นศภ.

อินทัช เหล่าบัณฑิต คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

ฝึ กปฏิบตั งิ านภาคบังคับ ambulatory care โรงพยาบาลสมุทรสาคร
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------

ACADEMIC IN SERVICE:
ยาทีใ่ ช้ในการรักษาภาวะโลหิตจาง (anemia) ในผูป
้ ่ วยโรคไตเรื้อรัง
(chronic kidney disease; CKD) พร้อมทัง้ กลไกการรักษา
ตามแนวทางการรักษา KDIGO Clinical Practice Guideline for
Anemia in Chronic Kidney Disease ปี 2012
ไตเป็ นอวัย วะที่มี ค วามส าคัญ ต่อ ร่างกาย ทัง้ ในด้านการก าจัด ของเสี ย
ก า ร รั ก ษ า ส ม ดุ ล ข อ ง น้ า แ ล ะ เ ก ลื อ แ ร่ ต่ า ง ๆ ใ น ร่ า ง ก า ย
รวมไปถึงอีกหนึ่ งหน้ าที่สาคัญคือการผลิตฮอร์ โมน erythropoietin (EPO)
ซึ่ ง ท าหน้ าที่ ส าคัญ ในกระบวนก ารสร้ า งเม็ ด เลื อ ดแดงจากไขกระดู ก
กรณี ทีไ่ ตมีความผิดปกติ หรือทางานบกพร่องไปก็จะส่งผลกระทบให้การผลิต
EPO ลดลงจนเกิดเป็ นภาวะโลหิตจางตามมาได้
ภาวะโลหิตจางในผูป้ ่ วยโรคไตเรื้อรังเป็ นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนซึ่งพบ
ได้บอ ่ ย การเกิดภาวะดังกล่าวมีความสัมพันธ์กบ ั คุณภาพชีวต
ิ ทีล่ ดลงของผูป
้ ่ วย
เ พิ่ ม อั ต ร า ก า ร เ กิ ด โ ร ค หั ว ใ จ แ ล ะ ห ล อ ด เ ลื อ ด
อั ต ร า ก า ร เ ข้ า รั บ ก า ร รั ก ษ า ใ น โ ร ง พ ย า บ า ล
ร ว ม ไ ป ถึ ง อั ต ร า ก า ร เ สี ย ชี วิ ต ข อ ง ผู้ ป่ ว ย ด้ ว ย
ตามคานิยามขององค์การอนามัยโลก ภาวะโลหิตจางในผูใ้ หญ่หมายถึง ระดับ
hemoglobin (Hb) <13.0 g/dL ในผู้ชาย และ Hb <12.0 g/dL ในผู้หญิง
อ ย่ า ง ไ ร ก็ ต า ม ส า ห รั บ ผู้ ป่ ว ย ใ น ก ลุ่ ม อื่ น ๆ
มี เ ก ณ ฑ์ ก า ร วิ นิ จ ฉั ย ดั ง แ ส ด ง ใ น ต า ร า ง ที่ 1
โดยพบว่าเมื่อค่าการทางานของไตลดลงจนมีระดับของ serum creatinine
สู ง ก ว่ า 2- 3 mg/ dL จ ะ เ ริ่ ม พ บ ภ า ว ะ ดั ง ก ล่ า ว ไ ด้
แ ล ะ เ มื่ อ ก า ร ท า ง า น ข อ ง ไ ต ล ด ต่ า ก ว่ า ร้ อ ย ล ะ 25. 0
ของภาวะปกติจะพบภาวะโลหิตจางได้ในผูป ้ ่ วยส่วนใหญ่

1
 ตารางที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะโลหิตจางในผูป
้ ่ วยกลุม
่ ต่าง ๆ

น อ ก เ ห นื อ จ า ก ก า ร ล ด ล ง ข อ ง EPO แ ล้ ว
สาเหตุของการเกิดภาวะโลหิตจางในผูป ้ ่ วยโรคไตเรื้อรัง (anemia in CKD)
ยังเกิด ได้จากอี ก หลายสาเหตุด้วยกัน เช่น uremic-induced inhibitors of
erythropoiesis, shortened erythrocyte survival แ ล ะ disordered
iron homeostasis ดั ง แ ส ด ง ใ น
รูปที่ 1
จ ะ เ ห็ น ไ ด้ ว่ า ทั้ ง เ ห ล็ ก ( iron) แ ล ะ EPO
ต่า งมี ค วามส าคัญ ต่อ กระบวนการสร้า งเม็ ด เลื อ ดแดงที่ บ ริ เ วณไขกระดู ก
โดย ปริ ม าณขอ ง iron ในเลื อ ดจ ะถู ก ค วบคุ ม ด้ ว ย ฮ อ ร์ โ ม น hepcidin
ซึ่ ง มี ห น้ า ที่ ใ น ก า ร ยับ ยั้ง ก า ร ดู ด ซึ ม เ ห ล็ ก จ า ก บ ริ เ ว ณ ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร
และควบคุ ม การท างานของ macrophage ในกระบวนการ iron recycle
ของเม็ ด เลื อ ดแดงที่ ห มดอายุ โดยฮอร์ โ มน hepcidin จะถู ก ควบคุ ม ด้ ว ย
feedback หลายชนิ ด เช่น ภาวะการอัก เสบ, hypoxia, oxidative stress
รวมไปถึงปริมาณของ EPO และ iron เองด้วย
รูปที่ 1 mechanisms ของการเกิด anemia in CKD

2
 ในสภาวะทีร่ า่ งกายมีการทางานของไตบกพร่อง จะมีการกระตุน ้ การหลั่ง
inflammatory cytokine ซึ่ ง ส่ ง ผ ล ใ ห้ มี ก า ร ผ ลิ ต hepcidin ที่ ต ับ สู ง ขึ้ น
แ ล ะ เ มื่ อ ป ริ ม า ณ hepcidin ซึ่ ง เ ป็ น ฮ อ ร์ โ ม น ยั บ ยั้ ง ก า ร ดู ด ซึ ม iron
จ า ก บ ริ เ ว ณ ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ยั บ ยั้ ง ก า ร ป ล ด ป ล่ อ ย stored iron
ออกจากตับมีปริมาณเพิม ้ ปริมาณ iron ทีจ่ ะถูกนาไปใช้ในการสร้าง RBC
่ ขึน
ในร่างกายจึงลดลงตามไปด้วย โดย iron เป็ นหนึ่งในองค์ประกอบสาคัญของ
heme สภาวะดัง กล่ า วจึ ง ท าให้ เ กิ ด ความผิ ด ปกติ ข อง heme formation
ยั ง ผ ล ใ ห้ ก า ร ส ร้ า ง hemoglobin ล ด ล ง เ กิ ด เ ป็ น ภ า ว ะ anemia
ตามมาได้ดงั แสดงในรูปที่ 2

รูปที่ 2 mechanism of anemia of inflammation

3
 ตามคาแนะนาทีร่ ะบุไว้ในแนวทางการรักษา KDIGO Clinical
Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease ปี
2012 จาแนกการรักษาภาวะ anemia in CKD ไว้เป็ น 3 รูปแบบ คือ iron
treatment, erythropoietin-stimulating agents (ESAs) และ red cell
transfusion

4
1. Use of iron to treat anemia in CKD
แผนภาพที่ 1 แนวทางการพิจารณาการให้ iron therapy

Iron therapy

Consider
benefit & risk

Patient NOT on Patient taking

ESA ESA and NOT
or iron therapy on iron therapy

Pediatrics Adult Pediatrics Adult

TSAT is ≤ Increase in Increase in TSAT is ≤

20% and Hb Hb 20% and
ferritin is concentrati concentrati ferritin is
≤ 100 ng/ml on without on or a ≤ 100 ng/ml
starting decrease in
ESA ESA dose
treatment is is desired,
desired, AND if
AND if TSAT ≤
TSAT ≤ 30% and
IV
30%ironand
(or IV iron (or
Ferritin ≤
PO iron (or PO iron for
Ferritin ≤ PO
500iron for
ng/mL PO iron (or
IV iron in 1-3 mo.
500 ng/mL in 1-3 mo. in IV iron in
CKD HD) CKD ND) CKD ND) CKD HD)

Iron status Subsequen

evaluation t iron
administrati
on

5
 ดั ง ที่ ก ล่ า ว ไ ป ก่ อ น ห น้ า ว่ า ภ า ว ะ anemia in CKD
มี ค ว า ม สั ม พั น ธ์ กั บ ร ะ ดั บ ข อ ง เ ห ล็ ก ใ น ร่ า ง ก า ย ที่ ล ด ล ง
ดังนัน ้ การรักษาอย่างหนึ่งของภาวะดังกล่าวคือการให้เหล็กทดแทนเข้าไปในร่
างกายโดยตรง โดยสามารถให้ ไ ด้ ท ้งั ในรู ป แบบของ oral และ IV iron
โดยจะมี ค วามแตกต่า งกัน บ้ า งในการเลื อ ก route of administration คื อ
กรณี ผู้ป่วยทา HD แนะนาให้บริหารผ่านทาง IV เนื่องจากข้อมูลจาก meta-
analysis 3 ชิ้ น ร ะ บุ ว่ า ผู้ ที่ ใ ช้ IV iron ส า ม า ร ถ เ พิ่ ม Hb ไ ด้ >1 g/ dL
ซึง่ คิดเป็ น 2.14 เท่าเมือ่ เทียบกับ oral iron
อ ย่ า ง ไ ร ก็ ต า ม ก่ อ น ที่ จ ะ มี ก า ร เ ริ่ ม iron therapy
จ าเป็ นที่จ ะต้อ งมี ก ารพิจ ารณาถึง risk และ benefit ของการใช้ย าดัง กล่า ว
ดังนี้
Benefits: - Avoiding or minimizing blood transfusions
- Avoiding or minimizing ESA therapy
- Decrease anemia-related symptoms
- Improve quality of life
Risks: - Harm in individual patients (e.g. anaphylactoid and
other acute reactions)
- Risk of infections
- GI side effects (e.g. N/V, epigastric discomfort, and
constipation)
อี ก ทั้ ง ก ร ณี พิ จ า ร ณ า เ ลื อ ก ใ ช้ iron ช นิ ด รั บ ป ร ะ ท า น
จะต้ อ งค านึ ง ถึ ง ปริ ม าณ elemental iron ที่ ผู้ ป่ วยจะได้ ร บ
ั จาก product
แต่ละชนิดด้วย ดังนี้
ตารางที่ 2 elemental iron

6
 โดยจะเห็นได้วา่ elemental iron ในแต่ละรูปแบบมีความแตกต่างกัน
โดยเรียงจากสูงไปต่าได้คอ
ื ferrous fumarate > ferrous sulfate >
ferrous aspartate > ferrous gluconate

7
2. Use of ESAs and other agents to treat anemia in CKD
แผนภาพที่ 2 แนวทางการพิจารณาการให้ ESA therapy
ESA therapy

Initiating & Treatment

maintaining ESA issues &
therapy cautions
Adult CKD Adult CKD Adult CKD Pediatric
ND with Hb ND with Hb 5D CKD
≥10 g/dL ≤10 g/dL
Suggest not Suggest Suggest Suggest
to initiate decision on ESA to decision on
ESA initiating avoid Hb <9 initiating
ESA g/dL ESA
Individualiz ESA dosing
ed therapy &
administrati
Initial ESA on of
Type ESA route
dosing ESA
ESA dosing
adjustment

Iron status ESA

evaluation maintenanc
e

Failure to
reach or
maintain
target Hb

8
 ในผู้ ป่ วยที่ มี ก ารท างานของไตบกพร่ อ งจะมี ก ารสร้า ง EPO ลดลง
ก า ร ใ ห้ ESA เ ข้ า ไ ป จ ะ ส า ม า ร ถ ท ด แ ท น ก า ร พ ร่ อ ง ข อ ง EPO
ใ น ส่ ว น ดั ง ก ล่ า ว ไ ป ไ ด้ โ ด ย ESA
ที่ ผู้ ป่ ว ย ไ ด้ จ ะ เ ข้ า ไ ป ใ น ร่ า ง ก า ย แ ล ะ มี ก า ร ท า ง า น ค ล้ า ย กั บ EPO
ในร่างกายของมนุษย์ คือ กระตุน ้ ไขกระดูกให้มีการสร้างเม็ดเลือดแดง
อ ย่ า ง ไ ร ก็ ต า ม ก่ อ น ที่ จ ะ มี ก า ร เ ริ่ ม iron therapy
จ าเป็ นที่จ ะต้อ งมี ก ารพิจ ารณาถึง risk และ benefit ของการใช้ย าดัง กล่า ว
ดังนี้
Benefits: - Avoiding or minimizing blood transfusions
- Decrease anemia-related symptoms
- Improve quality of life
Risks: - Risk of thrombosis - stroke, PE, DVT
- Tumor progression
- Hypertension
- Pure red cell aplasia (PRCA)
- Treatment failure
จากนั้นพิจารณาถึงความสมควรในการได้รบ ั ESA ในผูป้ ่ วยแต่ละราย
ดังแสดงในแผนภาพที่ 2 โดยสาหรับผูป ้ ่ วยทีเ่ ป็ น Adult CKD ND with Hb
≤10 g/dL การพิ จ ารณาใช้ ห รื อ ไม่ ใ ช้ ESA จะขึ้ น อยู่ ก บ ั แพทย์ ผู้ ร ัก ษา
โ ด ย อ้ า ง อิ ง ต า ม rate of fall of Hb concentration, prior response to
iron therapy, risk of needing a transfusion risk related to ESA
therapy แ ล ะ symptom of anemia แ ล ะ ส า ห รั บ pediatric CKD
ให้พจิ ารณาจาก potential benefits เช่น improvement in quality of life,
school attendance/performance แ ล ะ avoidance of transfusion
รวมไปถึง potential harms
น อ ก จ า ก นั้ น ก า ร พิ จ า ร ณ า ถึ ง ช นิ ด
แ ล ะ วิ ธี ก า ร บ ริ ห า ร ย า ก็ มี ค ว า ม ส า คั ญ ไ ม่ แ พ้ กั น โ ด ย EPO
ทีม ่ ีจาหน่ ายในท้องตลาดในปัจจุบน ั มีอยูด
่ ว้ ยกัน 3 รูปแบบ คือ epoietin-alfa,
epoietin-beta แ ล ะ darbepoeitin-alfa
ซึง่ แต่ละชนิดก็จะมีความแตกต่างกันของไป ดังแสดงในตารางที่ 3
ตารางที่ 3 ชนิดของ ESA และความแตกต่าง

9
 ESA epoetin-alpha epoetin-beta darbepoietin-
alpha
half-life SC 24 hr SC no data SC 73 hr
IV 4-6 hr IV 4-12 hr IV 21 hr
excipient with or with albumin with albumin
without
albumin
median time 9 months 18 months no data
to onset of
PRCA

โดยขนาดยาของ ESA เป็ นดังนี้

- CKD patients ON dialysis: Initial dose: 50 to 100 units/kg 3
times a week.
- CKD patients NOT on dialysis: Initial dose: 50 to 100
units/kg once weekly. May also consider administering
10,000 to 20,000 units every other
และมีการปรับขนาดยาตามการตอบสนองของผูป ้ ่ วยทัง้ ในผูป้ ่ วยทีไ่ ด้รบ
ั
และไม่ ไ ด้ ร ับ การท า HD โดยไม่ ค วรปรับ ขนาดยา เพิ่ ม เร็ ว เกิ น กว่ า 4
สัปดาห์/ครัง้ แต่การลดขนาดยาอาจทาได้ถีก
่ ว่า
- If Hb does not increase by >1 g/dL after 4 weeks: Increase
dose by 25%.
- If Hb increases >1 g/dL in any 2-week period: Reduce dose
by ≥25%.
ก า ร ใ ช้ ESA therapy มี โ อ ก า ส ก า ร เ กิ ด treatment failure
ไ ด้ ใ น ผู้ ป่ ว ย ป ร ะ ม า ณ 10-20% ข อ ง ผู้ ป่ ว ย ทั้ง ห ม ด ที่ ไ ด้ ร ับ ก า ร รัก ษ า
โ ด ย มี แ น ว ท า ง ก า ร จั ด ก า ร ส า ห รั บ ผู้ ป่ ว ย ที่ เ กิ ด treatment failure
ดังแสดงในแผนภาพที่ 3

10
 แผนภาพที่ 3 แนวทางการพิจารณากรณี ESA treatment failure

ESA treatment
failure
Has the patient
failed to reach or
maintain
intended Hb
level
New to ESA (<1 Continue
month)? monitoring of Hb
concentration

Initial ESA Acquired ESA

hyporesponsiven hyporesponsiven
ess ess

Evaluate cause Assess for

of ESA PRCA as
hyporesponsiven appropriate
ess
Individualize
therapy

11
3. Red cell transfusion to treat anemia in CKD
แผนภาพที่ 4 แนวทางการพิจารณาการให้ RBC transfusion
RBC transfusion

Avoid
transfusion if
possible

Avoid
transfusion in
patient eligible
for kidney
transplantation
Consider benefit
& risk
Acute clinical Chronic clinical Special chronic
situations situations clinical situations

Transfuse Potential
transplant
yes recipient?
no

Risk of Transfuse
allosensitization?
High risk Low risk

Assess benefit &

risk before
transfusion

12
 อีกหนึ่งการรักษาทีร่ ะบุไว้ในแนวทางการรักษา anemia in CKD
คือการให้เลือด

13
 ภาคผนวก ก
บัญชียา

14
References

15