เตียง ชื่อ อายุ ปี น้าหนัก kg ส่วนสูง cm

Admit date HN: สิทธิการรักษา : ☐ บัตรทอง ☐ ปกส ☐ ขรก. ☐ อื่นๆ................

U/D : Dx.
ประวัติการแพ้ยา/อาหาร : ☐ ปฏิเสธ ☐ มี :ระบุ.................................................................................................... BSA: m2
CC:

HPI:

PMH:

Med PTA :

SH: FH:

V/S: BT BP PR RR O2 sat CXR :

Physical examination

GA: LN :
HEENT : NS :
Heart : Ext :
Lung : Procedure อื่น ๆ:
Abd :
Problem list:

Date
time
BP (Max)
MAP
Vital sign

BT
PR
RR
I/O
Urine/stool
Laboratory
Chemistry
BUN (6-20%)
Cr (0.67-1.17mg %)
CrCl
+
Na (136-145 mmol/l)
K+ (3.4-4.5 mmol/l)
Cl- (98-107 mmol/l)
T-CO2 (22-29 mmol/l)
Ca (8.6-10.2mg %)
PO4 (2.7-4.5mg %)
D-billi (0-0.3mg %)
T-billi (0-1.2mg %)
SGOT/AST (≤40 U/L)
SGOT/ALT (≤41 U/L)
ALP (41-130 U/L)
TG (35-160mg/dl)
HDL (>35mg/dL)
LDL(<150mg/dL)
TP (6.4-8.3g %)
ALB (3.5-5.2g %)
eGFR
FBS/DTX
Hematology
WBC (4.5-10.0x103/µL)
Hb (13.0-18.0 g/dl)
Hct (40-54%)
RBC (4.5-6.30x106/µL)
MCV (83.0-97.0 fl)
MCH (27.0-33.0 pg)
MCHC (31.0-35.0 g/dl)
PLT (150-450x103/µL)
PMN (40-70%)
Band (0-5%)
ANC (/mm3)
Lymp (20-50%)
Mono (2-10%)
Eosi (1-7%)
Baso (0-1%)
Atypl (0-4 %)

อื่น ๆ:
Date Progress note
Drug