Deca i mladi sa IO i mentalnim

poremećajima
Ivona Milačić Vidojević
 Uvod
• U svakom društvu rađa se oko 3% dece koja ne
dostignu kognitivni razvoj viši od IQ 70.
• Oko 2% takve dece uspeva da se na neki način
uklopi u svakodnevni život okoline i ne zahteva
specijalnu pomoć društva.
Oko 1% te dece ima, uz smanjenu inteligenciju,
i probleme s prilagođavanjem na društvenu
sredinu i potrebna im je specijalna pomoć
 ...
• Čest problem dece s IO je njihovo problematično ponašanje.
• Uz teškoće u ponašanju, takva deca često boluju od problema
mentalnog zdravlja
• Probleme MZ i izazivajućeg ponašanja je teško razdvojiti
• Ovi problemi utiču na somatsko zdravlje- loša ishrana,
nepridržavanje medikamentne th, ponašanje koje utiče na
somatsko zdravlje
• Razna epidemiološka istraživanja pokazuju da teškoće u
ponašanju i mentalne bolesti nastaju čak u 30 do 60%
slučajeva dece s IO.
 …
Najčešće teškoće u ponašanju su
hiperaktivnost, agresivnost i destruktivnost.
• Od psihičkih bolesti, separaciona
anksioznost, depresija i psihotična stanja.
 …
• Kod osoba s težom i teškom IO (IQ do 35) nalaze se
najčešće tzv. eksternalizujući problemi
• kao što su motorni nemir, stereotipije, napadi besa,
agresivnost i autoagresivnost
• Vegetativne funkcije kao spavanje, ishrana, probava i
druge, često su poremećene.
• Brze promene raspoloženja i impulsivne reakcije, isto
su tako česta pojava.
• Svi ti fenomeni mogu biti simptomi maladaptivnog
ponašanja,
• kao i simptomi psihičke bolesti.
 …
• Kod dece s UIO (IQ 35– 50), eksternalizujući
problemi su naglašeniji,
• Veća raznovrsnost simptoma omogućava veću
dijagnostičku diferencijaciju.
• mogu se postaviti dijagnoze specifičnih
psihotičnih stanja (npr. shizofrenija), anksioznih
stanja, opozicijsko ponašanje itd.
 …
• Kod osoba s lakom IO mogu se
• naći simptomi svih mentalnih bolesti i
postaviti sve dijagnoze koje se nalaze kod dece
i odraslih bez IO
• Najčešće mentalne bolesti su depresija,
psihotična i anksiozna stanja
• Od teškoća u ponašanju često se spominju
agresivnost, impulsivne reakcije, motorički
nemir i ADHD
 Koje se psihijatrijske dijagnoze mogu naći
kod dece sa IO?
• Sve psihijatrijske dg koje se mogu naći kod
dece TR se mogu naći i kod dece sa IO.
• Neke dg kao što su hiperaktivnost, poremećaji
ponašanja i poremećaji prilagođavanja su
češći kod dece sa IO
• Deca sa IO su takođe osetljivija na stresogene
događaje, gubitak i na promene u sredini.
 …
• Faktori koji predisponiraju probleme MZ kod dece
sa IO su:
• Slaba komunikacija
• Senzorna oštećenja
• Epilepsija
• Fizička bolest
• Ograničen opseg strategija prevladavanja stresa
• Zloupotreba
• Bihejvioralni fenotip
• Medikamenti
 Poremećaji MZ koji zahtevaju
specijalističke intervencije
• Razvojni poremećaji (ASP, ADHD, dispraksija, tikovi)
• Mentalne bolesti (SCH, depresija i bipolarni poremećaji,
OKP, anksioznost i fobije, teškoće prilagođavanja, reakcije
somatizacije ili konverzije)
• Poremećaji fizioloških obrazaca (poremećaji obrasca
spavanja,ishrane)
• Izazivajuće ponašanje, agresivno, autoagresivno ponašanje,
• Ozbiljne reakcije na teške životne događaje (PTSS, reakcije
na zlostavljanje, reakcije prilagođavanja)
• Forenzički psihijatrijski problemi (krađa, seksualno
prestupništvo, agresivnost)
• Zloupotreba supstanci (alkohol, droga).
 …
• Prepoznavanje simptoma mentalnih bolesti i
dijagnostika, kao i tretman, traže specijalno
psihijatrijsko znanje.
• Psihijatri koji nemaju iskustva s takvom decom,
najčešće ne prepoznaju simptome i greše u
postavljanju dijagnoze, ili se uzdržavaju od
postavljanja dijagnoze
 Deca i mladi sa IO i mentalnim
poremećajima

• Prisustvo IO stavlja dete pod povećan rizik

od:
1. zavisnosti od drugih u postizanju bazičnih
veština
2. prisustva fizičkih teškoća
3. mentalnih i bihejvioralnih poremećaja
4. socijalne stigmatizacije i njenih posledica
Koje su potrebe mlade osobe sa IO
Mlade osobe sa IO imaju višestruke potrebe:
• Potrebe povezane sa IO – medicinske,
kognitivne i bihejvioralne
• Povezane sa uzrastom – edukativne,
emocionalne, socijalne
• Povezane sa uticajem IO na porodicu
 Implikacije za porodicu

• Psihološke teškoće kod braće/sestara i roditelja

• Bračna disharmonija

• Emocionalne potrebe i zaštita MZ su često manje

važne porodici jer je ona više okrenuta
problemima prevazilaženja IO i drugih
zdravstvenih problema.
• Vreme tranzicije je posebno teško za porodicu.
 ...
• Prepoznaju uticaj nepovoljnih životnih
događaja
• Podstiču procese adaptacije npr. prihvatanje
ograničenja i razvoj samopouzdanja
• Prepoznaju emocionalnu patnju kod mladih
osoba
 Stres I mentalno zdravlje
• Savremena nauka proučava faktore koji
nepovoljno utiču na mentalno zdravlje.
• U ovim analizama stres se skoro neizostavno
navodi kao faktor potencijalnog remećenja
mentalnog zdravlja
• Stres predstavlja stimulus (događaj, osećanje,
situaciju) koji je za pojedinca objektivno ili
subjektivno preteći ili opasan, na koji on
reaguje psihofizičkim reakcijama.
 …
• Spoljašnji uzroci su npr. pritisci roditelja ili
vršnjačke grupe, odbacivanje vršnjaka,
autoritarni stil nastavnika,
• a unutrašnji npr. strepnja vezana za
postignuće u školi, perfekcionizam, stroga
savest, nemogućnost odlaganja zadovoljenja
potreba i sl.
 ...
• Istraživanja pokazuju da se može utvrditi rangovanje
izvora stresa kod učenika:
• 1. Gubitak (smrt člana porodice, razvod braka roditelja)
• 2. Akademski problemi (strah od ispita, frustracija zbog
slabih ocena, ponavljanje razreda, konflikt sa
nastavnicima)
• 3. Psihosocijalni problemi (opšta anksioznost, osećanje
krivice, pritisak vršnjaka, neuspeh da se živi u skladu sa
roditeljskim očekivanjima)
• 4. Seksualni problemi (pritisak da se stupi u seksualne
odnose, strah od trudnoće)
 ...
• Nezavisno od vrste smetnje u razvoju, mnoga
istraživanja potvrđuju učestalost trpljenja vršnjačkog
nasilja od strane dece sa ometenošću , mada nalazi
nisu jednoznačni.
• Istraživanja pokazuju da deca sa smetnjama u razvoju
koja prate specijalne programe školovanja trpe više
vršnjačkog nasilja od dece sa smetnjama koja prate
redovne školske programe, ali i
• da deca sa smetanjama u razvoju u redovnim školskim
programim trpe nasilje vršnjaka u većem obimu od
druge dece
 Prevalencija mentalnih/bihejvioralnih
problema kod mladih sa IO

• Povećana je prevalencija mentalnih i bihejvioralnih

poremećaja kod dece sa IO u odnosu na neometenu
decu zbog dejstva bio-psiho-socijalnih faktora.
Procenat dece koja imaju psihijatrijske poremećaje:
• 7% dece opšte populacije
• 12% dece sa fizičkom ometenošću
• 33% dece sa moždanom disfunkcijom
• 50% dece sa TIO
Koje su intervencije potrebne za decu sa IO i mentalnim
& bihejvioralnim problemima

• Intervencije treba da su multidisciplinarne i

uključuju:
• Medicinske – EPI može da pogorša IO kao i
bihejvioralne probleme. Antikonvulzanti se
kombinuju sa psihološkim pristupom.
• Psihološke – uticaj na porodično funkcionisanje
deteta sa IO može biti snažan i povratno može da
pogorša detetove probleme. Porodična PT je
indikovana.
• Edukativne- specijalna edukacija u specijalnoj
školi ili inkluzivnoj. Program mora biti primeren
sposobnostima deteta
 Adolescenti sa IO
• Separacija i individuacija su veliki problemi za
adolescente sa IO (isti razvojni zadaci, sa
uzrastom izraženija bespomoćnost, razumni
rizici?)
• Borba između autonomije i zavisnosti koegzistira
sa praktičnim pitanjima kao što su razvoj
seksualne svesnosti i nagona i potreba da se osobe
zaštite od zloupotrebe.
• Nemogućnost postizanja prave nezavisnosti od
porodice može uzrokovati depresiju i bes i druge
psihološke probleme uključujući delinkvenciju.
 Lekari opšte prakse i poznavanje
problema osoba sa IO
• Istraživanja pokazuju da se lekari rukovode
praksom zasnovanom na iskustvu (individualna
mišljenja i načini rada) umesto zasnovanom na
dokazima (evidence-based knowledge),
kombinacija kliničkog iskustva, spoljašnjih dokaza
i individualnih potreba i izbora osobe koja je u
pitanju.
• Lekari imaju ograničena znanja o IO, malo čitaju o
ovoj temi,
• Potreban je dodatni medicinski trening
 …
• Korisnici traže lekara koji će ih saslušati, ozbiljno
shvatiti i izdvojiti vreme za pregled
• Lekari nisu voljni da izdvoje dodatno vreme za
pregled
• Istraživanja pokazuju da većina lekara opšte
prakse nije pohađala kurseve za lečenje osoba sa
IO,čitala o IO osobama koje imaju probleme MZ,
o tome se ne uči u medicinskim školama,
tretmani se zasnivaju na iskustvu, istraživanja
ukazuju da većinu psihijatrijskih lekova (70%)
prepisuju lekari opšte prakse
 Potreba za učenjem o IO
• Primer - pedijatar NN je tokom ambulantnog
pregleda primio majku sa detetom koje
zaostaje u razvoju. Majka je bila uznemirena.
Dete nije znalo ni jednu reč, imalo je teškoće u
hodanju.
• Šta je sa detetom?Kako da pruži podršku
majci? Da li je to posao doktora? Kako da se
poveže sa vrtićem i ustanovama socijalne
zaštite?
 …
U zahtevnijim socijalnim situacijama ovu decu
čini vulnerabilnom:
• činjenica da oni ne prepoznaju i sasvim obične
socijalne situacije prema kojima se druga deca
adekvatno postavljaju.
• Ova deca imaju pri tome doživljaj odbačenosti
i agresivnosti sredine.
 …
• Dečak, star 5 godina, je doveden jer u poslednjih
nekoliko meseci sedi sam u uglu, defecira gde stigne,
govori za sebe, zagleda u svoje šake i ne uspostavlja
kontakt s okolinom.
Sve je počelo prvih nedelja polaska u predškolsku
ustanovu.
Upućen je pod dijagnozom rane dečje psihoze.
Posle 2 nedelje boravka na odeljenju za decu i omladinu
uz medikamentnu terapiju i prilagođenim
reedukativnim tretmanom otvara se u ponašanju
prema deci, razmenjuje poglede sa decom
 …
i odraslima, te pokazuje oblike hiperkinetičnog ponašanja i
disleksiju. Procenom inteligencije ustanovljeno je da je IQ u
ravni lake IO.
Klinička slika je objašnjena kao reaktivno psihotično
ponašanje na povećane zahteve i roditelja i predškolske
ustanove.
Majka dečaka, iako je znala da dečak ima usporen razvoj
govora, nije sumnjala na snižene intelektualne sposobnosti i
postavljala mu je zahteve kao i drugoj deci.
Dijagnozu lake IO je prihvatila sa dubokim negodovanjem i
fazom depresivnog raspoloženja.
 ...
• U urgentni centar je došao mladić koji je vikao, ali
je govor bio nerazumljiv, klatio se i nervozno
gledao u doktora.
• Doktor je utvrdio da mladić ima IO, da živi u
obližnjoj ustanovi za osobe sa IO, da je tog dana
odbio da ide u dnevni boravak, vikao je, trčao,
udarao članove osoblja.
• Doveden je u urgentni centar.
• Doktor se setio da ovakvi problemi mogu biti
izazvani fizičkim uzrokom.
 ...
• Kod psihijatra je došla žena, posle pokušaja
samoubistva, majka dvoje dece, od koje je
jedno sa ASP.
• Doktorka je kontaktirala socijalnog radnika da
uspostavi kontakt sa školskim ustanovama.
• Roditelje je uputila na porodičnu terapiju. Dete
s ASP je uputila kod defektologa.
 ...
• Ključno je da studenti medicine treba da budu
upoznati sa odnosom lekar-pacijent, psiho-
socijalnim pitanjima koja mogu biti važna za
pacijente.
• Pedijatri imaju ključnu ulogu u dijagnostici
razvojnih smetnji
• Dečji psihijatri imaju ulogu u dg i tretmanu
bihejvioralnih i mentalnih poremećaja.
 Strategije učenja o IO
• Stavovi – ophoditi se sa osobama sa IO kao i
prema svim drugim ljudima
• Videti prvo osobu, a ne ometenost
• Poštovati prava osoba sa IO
• Biti otvoren prema ispitivanju sopstvenih stavova
• Uvažavati informacije i mišljenja
roditelja/staratelja
• Poštovati želje i uverenja osoba sa IO
 ...
• Veštine – veštine komunikacije sa osobama sa
IO i njihovim porodicama
• Ispitivanje, procena i dg osoba sa IO
• Povezivanje sa stručnjacima drugih
specijalnosti i organizacijama
• Dobijanje informacija od osoblja i drugih
izvora
 ...
• Znanja – o prirodi, učestalosti i uzrocima IO
• Zdravstvenim i bihejvioralnim problemima
osoba sa IO
• Uticaju IO na osobu i njenu porodicu
• Medicinski i ne-medicinski servisi za osobe sa
IO
• Principi i filozofija zdravstvene brige za osobe
sa IO
 Diskriminacija u zdravstvu
• Stigma igra veliku ulogu u slaboj zdravstvenoj zaštiti
osoba sa IO.
• Ove osobe češće doživljavaju nepogodnosti u
zdravstvenoj zaštiti i češće umiru od bolesti koje su se
mogle sprečiti, što može da predstavlja posledicu
institucionalne diskriminacije
• Kod osoba sa IO medijana uzrasta smrti je za dvadeset
pet godina niža nego u opštoj populaciji
• od 244 smrtna ishoda, kada su u pitanju bile osobe sa
IO, 99 moglo da bude sprečeno efikasnim delovanjem
zdravstvene službe.
 ...
• Rezultati istraživanja su pokazali da lekari
opšte prakse nemaju dovoljno znanja o
zdravstvenim potrebama osoba s IO što je
dovodilo do dijagnostičkog prepokrivanja,
zakasnele dijagnostike i tretmana
• Sledeći problem koji se navodi je da lekari,
zbog teškoća u komunikaciji sa osobama sa IO
nisu mogli da obavljaju konsultacije, sprovode
kontrolne preglede i skrininge
 ...
• U istraživanju zdravstvene zaštite osoba sa IO iz
perspektive samih korisnika, prisutne su tri teme.
• Prva se odnosila na problem u komunikaciji i pristupu
zdravstvenim službama, kao i na problem odnosa
zdravstvenih radnika i roditelja osoba sa IO.
• Druga tema se ticala diskriminacije, odn. zdravstvene
zaštite koja je bila ispod standarda određenog za
osobe opšte populacije.
• Treća tema se odnosila na primere dobre prakse kao
što su pozivanje na godišnje preglede, poboljšanje
zdravstvenih usluga, edukacija stručnjaka o potrebama
osoba sa IO
 ...
• U istraživanju sprovedenom u Srbiji (Forum mladih sa
invaliditetom, 2009) osobe s ometenošću su pokazale
nezadovoljstvo pristupačnošću zdravstvenim
ustanovama (63.3%), uslugama kućne nege i uslovima
dodatnog zdravstvenog i socijalnog osiguranja (71.3%).
• Šestina ispitanika je izjavila da je bila svedok situacije
da je zbog nepristupačnosti zdravstvenih ustanova
moglo doći do životne ugroženosti ili zdravstvenih
komplikacija osobe s ometenošću.
• Nešto manje od trećine ispitanika je doživelo situaciju u
kojoj je lekar pokazao neku vrstu nelagode prilikom
pregleda osobe sa invaliditetom.
 ...
• Veliki problem predstavljaju stavovi
zdravstvenih radnika prema osobama s
ometenošću koji su uglavnom negativniji od
onih koji su se mogli očekivati od osoba u
„pomagačkim“ profesijama.
Preporuke za rad sa osobama sa IO
• da se naprave razumne akomodacije u pristupu uslugama
za osobe sa IO,
• da se osobe sa IO upoznaju sa informacijama o tretmanu,
• mogućnostima žalbe,
• procedurama zakazivanja.
• Lekari opšte prakse su u obavezi da urade godišnji
zdravstveni pregled za osobe sa IO.
• Zdravstveni pregledi povećavaju detekciju otkrivanja
ozbiljnih zdravstvenih problema kao što su kancer,
demencija, bolesti srca, i manjih problema kao što su
senzorna oštećenja čije poboljšanje povećava kvalitet života
osoba sa IO
 Servisi MZ
• Osobe sa IO i problemima mentalnog zdravlja i ponašanja
zahtevaju specijalizovane psihijatrijske servise sa
adekvatno obučenim lekarima, sestrama itd. Ovi servisi su
potrebni jer:
1. Dg mentalnog poremećaja predstavlja problem i zahteva
posebne veštine i iskustvo
2. Procena i adekvatan tretman su potrebni u rešavanju
navedenih problema
3. Terapijske intervencije zahtevaju modifikaciju zbog
intelektualnih ograničenja korisnika
4. Monitoring korišćenja lekova je neophodan zbog brojnih
nuz efekata i neuobičajenih reakcija na lekove.
5. Potrebno je uzeti u obzir fizičku ometenost koja prati IO
 Zašto nisu dovoljni redovni servisi MZ
• Pokazali su se kao neuspešni:
1. Osoblje nema potrebne veštine da proceni i rukovodi
brigom u zajednici
2. Ukoliko se zahteva prijem, osoba sa IO se neće dobro
uklopiti sa ostalim pacijentima
3. Pacijenti sa IO su veoma ranjivi u takvom setingu
4. Ritam života na odeljenjima je za njih previše brz
5. Teško je sprovoditi terapijske intervencije zbog malog
broja osoblja, teško je za njih da steknu ekspertizu i
iskustvo.
6. Dešava se da ove osobe često ostanu na putu između
servisa za IO i servisa za mentalno zdravlje i ostaju bez
tretmana.
 Ukoliko su dostupni samo redovni
servisi:
• Osoblje mora da stekne odgovarajuću obuku
• Procedure tj. način rada moraju biti dostupne
osoblju
• Mora postojati tim u lokalnoj zajednici za
specijalizvanu procenu i tretman.
 Servisi treba da obezbede:

• Dostupnost svim kliničkim i dg grupama

uključujući osobe sa bihejvioralnim
problemima i prestupnike.
• Svim uzrasnim grupama
• Svim nivoima IO
• Spektar usluga – dijagnostika, tretman,
odeljenja za akutni tretman i kontinuiranu
brigu i rehabilitaciju
 ...
• Spektar tretmana uključujući lekove, savetovanje
i psihoterapiju.
• Odeljenje: dovoljan broj mesta da bi se
omogućio tretman za svaku kliničku grupu.
• Najmanji zahtev je odvojen tretman onih sa
mentalnim poremećajima i bihejvioralnim
problemima i prestupnika.
• Mešanjem ovih grupa ne može se sprovoditi
adekvatan tretman.
• Specijalizovani servisi, rezidencijalni tretman sa
odgovarajućim nivoom sigurnosti se zahteva za
prestupnike sa IO.