Document No FML-HRD-004-R00

PT. CHENGTIAN WEIYE INDONESIA

Page 1 of 6
Effective Date 19-Dec-18
APPLICATION FORM / Review Date 19-Dec-19
FORMULIR APLIKASI
Clasification Internal
POSITION APPLIED FOR : Date : / /
(Posisi yang dilamar) (Tanggal)

PERSONAL DATA
(Data Pribadi)

Full Name :
Potograph
(Nama lengkap) (Pasfoto)
Nick Name : size : 4x6 or 3x4

(Nama alias)

Telephone Home (Rumah) :

(Telepon)
Mobile (HP) :
Ofice (Kantor) :
Parents (Orang tua) :
E-Mail Address :
(Alamat E-Mail)

Sex : Male Female Height : cm

(Jenis Kelamin) (Pria) (Wanita) (Tinggi Badan)

Civil Status : Single Married Widower/Widow Weight : kg

(Status Sosial) (Lajang) (Menikah) (Janda/Duda) (Berat Badan)

Place/Date of Birth : Age :

(Tempat/Tgl Lahir) (Usia)

No. Identification Card :

(No. KTP)
Driving License : SIM A SIM B SIM C Others Expired :
(Surat Ijin Mengemudi) (berlaku s.d)
Vehicle owned : Motorcycle Car
(Kendaraan Yang dimiliki) (Motor) (Mobil)

Tax ID :
 
Nomor Pokok Wajib Pajak
Hobbies :
(Kegemaran)
Religion :
(Agama)
Nationality :
(Kewarganegaraan)
Blood type : A B AB O
(Golongan Darah)
 
What kind do you live in : Own Home (Rumah Pribadi) Rented House (Kontrakan)
(Jenis Tempat Tinggal Anda) With Parents (Dengan Orang Tua) Others (Jenis Lain)
Address as per ID :
(Alamat sesuai KTP)
RT/RW
Kel / Desa
Kec (Sub-district)
Kab (District)

Page 1 of 12
Provinsi (Provice)
Kode Pos (Zip Code)

Page 2 of 12
Address of the Last 7 Years (Alamat 7 Tahun Terakhir)
Date/Month/Year Address
(Tgl/Bln/Tahun) (Alamat)

FAMILY RELATION (INCLUDE YOURSELF)

(Hubungan Keluarga - Termasuk Diri Sendiri)

Education
Relation Name Place & Date of Birth Age M/F (Pendidika
Occupation
(Hubungan) (Nama) (Tempat & Tangal Lahir) (Usia) (L/P) n) (Pekerjaan)

Spouse - Pasangan
Children 1 - Anak 1
Children 2 - Anak 2
Children 3 - Anak 3
Father - Ayah
Mother - Ibu
1st
2nd
3th
4th
5th

Parent Data (Data Orang Tua)

Page 3 of 12
 Curent Address Phone Number
(Alamat Tempat Tinggal) (No Telepon)

Page 4 of 12
FORMAL EDUCATION
(Pendidikan Formal)

Education Name of School Major Year (Tahun) GPA

(Penndidikan) (Nama Sekolah) (Jurusan) From To (IPK)

Elementary School (SD)

Junior High School (SMP)

Senior High School (SMU)

University - Diploma (D3)

University - Bachelor (S1)

Universiry - Master (S2)

Universirty - Doctor (S3)

LANGUAGES
(Kemampuan Bahasa)

Speaking Listening Reading & Writing

Foreign Language (Berbicara) (Mendengar) (Baca & Tulis) Sertificate
(Sertifikat)
(Bahasa Asing) Excellent Excellent Excellent *Yes/No
Fair (cukup) Good (Baik) Fair (cukup) Good (Baik) Fair (cukup) Good (Baik)
(Sangat) (Sangat) (Sangat)

English - Bahasa Inggris

Chinese - Mandarin
Japanese - Jepang

INFORMAL EDUCATION (Training/Course/Seminar)

(Pendidikan informal - Pelatihan/Kursus/Seminar)

Type Name of Institution Subject Tempat Sertificate

(Tipe) (Nama Institusi) (Materi) (Place) (Sertifikat)

Page 5 of 12
Page 6 of 12
WORKING EXPERIENCE (Please list your work experience beginning with your most recent job held)
Riwayat Pekerjaan ( Silakan tuliskan pengalaman kerja Anda dimulai dengan pekerjaan terbaru Anda )
Current Job (Pekerjaan Sekarang)
Company Name Last Position
(Nama Perusahaan) (Posisi Terakhir)

Type of Industry Last Salary

(Jenis Usaha) (Gaji Terakhir)

Employment Period (Lama Bekerja)

* dd/mm/yy
Company Adress
(Alamat Perusahaan)
To

Reason for Leaving

(Alasan Berhenti)

Job Description (Uraian Tugas) :

Previous 1 (sebelumnya 1)
Company Name Last Position
(Nama Perusahaan) (Posisi Terakhir)

Type of Industry Last Salary

(Jenis Usaha) (Gaji Terakhir)

Employment Period (Lama Bekerja)

* dd/mm/yy
Company Adress
(Alamat Perusahaan)
To

Reason for Leaving

(Alasan Berhenti)

Job Description (Uraian Tugas) :

Previous 2 (sebelumnya 2)
Company Name Last Position
(Nama Perusahaan) (Posisi Terakhir)

Type of Industry Last Salary

(Jenis Usaha) (Gaji Terakhir)

Employment Period (Lama Bekerja)

* dd/mm/yy
Company Adress
(Alamat Perusahaan)
To

Reason for Leaving

(Alasan Berhenti)

Job Description (Uraian Tugas) :

Page 7 of 12
Page 8 of 12
Previous 3 (sebelumnya 3)
Company Name Last Position
(Nama Perusahaan) (Posisi Terakhir)

Type of Industry Last Salary

(Jenis Usaha) (Gaji Terakhir)

Employment Period (Lama Bekerja)

* dd/mm/yy
Company Adress
(Alamat Perusahaan)
To

Reason for Leaving

(Alasan Berhenti)

Job Description (Uraian Tugas) :

Previous 4 (sebelumnya 4)
Company Name Last Position
(Nama Perusahaan) (Posisi Terakhir)

Type of Industry Last Salary

(Jenis Usaha) (Gaji Terakhir)

Employment Period (Lama Bekerja)

* dd/mm/yy
Company Adress
(Alamat Perusahaan)
To

Reason for Leaving

(Alasan Berhenti)

Job Description (Uraian Tugas) :

Please explain what you do, if you ever don't work in the last 7 years
Jelaskan apa yang anda kerjakan, apabila anda pernah tidak bekerja dalam 7 tahun terakhir

Page 9 of 12
MEMBERSHIP IN ORGANIZATIONS
(Keanggotaan Suatu Organisasi / Partai)
Name of Activities or Organization/Party Position Place Inclusive Date
(Nama kegiatan yg diikuti atau Organisasi/Partai) (Jabatan) (Tempat) (Lamanya bergabung)

To

To

To

REFERENCE (PLEASE PROVIDE THREE NAMES THAT ARE YOU NOT YOUR FAMILY
Referensi (Sebutkan tiga nama yang bukan keluarga Anda)

Name Address Occupation Telephone Relation

(Nama) (Alamat) (Pekerjaan) (Telepon) (Hubungan)

   
 
Do you  
  have   if we contact
any objections the  name above for reference  checking : Yes No
Apakah Anda keberatan seandainya kami menghubungi nama di atas untuk mendapatkan referensi :
Are you related to any partner or employer of this firm :
(Apakah anda mempunyai rekanan pada perusahann ini)
If so, mention (name & position) :
(Jika ada, sebutkan Nama & Jabatan) :
Do you have any history of illness or are you being treated for any illness or disability : Yes, please specify
(including: epilepsy, hepatitis, deafness, vertigo, asthma, etc) Ya, sebutkan
Apakah Anda mempunyai catatan tentang penyakit yang pernah diderita atau apakah Anda sedang dirawat karena suatu penyakit :
(termasuk: ayan, hepatitis, tuli, vertigo, asma, dan lainnya)
No
State your current benefit and facilities :
Sebutkan benefit dan fasilitas yang Anda peroleh sekarang :
What is your expected salary and facilities :
Sebutkan gaji dan fasilitas yang Anda harapkan :
Please list type of work that is in relation with your interests :
Sebutkan jenis pekerjaan yang sesuai dengan minat anda :
Please list type of work that you do not like :
Sebutkan jenis pekerjaan yang tidak Anda sukai :
When can you get start to work :
Kapan Anda dapat mulai bekerja :

Herewith, I state that the information given above are accurate. In the event of PT Chengtian Weiye Indonesia find
inaccuracy in the given information, CTWY have the right to canceled all the process and terminate me and if
necessary will be given some action.
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi tersebut di atas adalah benar. Apabila PT Chengtian Weiye Indonesia menemukan bahwa informasi yang disampaikan tidak benar, maka
CTWY berhak untuk membatalkan atau melakukan pemutusan hubungan kerja dan bilamana perlu akan diikuti dengan tindakan lainnya.

, / /

Aplicant - Pelamar

Page 10 of 12
 Document No FML-HRD-005-R00
PT. CHENGTIAN WEIYE INDONESIA
Page 1 of 1
Effective Date 19-Dec-18
ASSESSMENT RESULT / Review Date 19-Dec-19
HASIL PENILAIAN
Clasification Internal
       
The following Statement are only filled by the interviewer and decision maker
(Isian berikut hanya di isi oleh pewawancara dan pembuat keputusan)
Position Applied For
Candidate Name
Departement

Inteviewed by Comments Signed

No.
(Diwawancara oleh) (Komentar) (Paraf)

Dicision Approved by Comments Signed

No.
(Disetujui oleh) (Komentar) (Paraf)

Page 11 of 12
 Overall Result Remark
Pass
Failed
Considered

* References Approved
CFIT DISC
IQ Category Mask Core Mirror

Page 12 of 12