Socioeconomic Inequalities

in Health

Those asstgned to the treatment group receæ

immediateaccess to housing without condition.This
housing-first approach is radical because most
programs require homeless people to be stabilizedon
medication or have substance abuse under contrd
before they are given access to housing. In contra* a
housing-firstapproach assumes that once a personha
a place to live. they can then begin to work on ther pee-
sonal tssues. The treatment group also receives
focused servicesfrom a dedicated team of professaub
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Ntute«...etty that are offered to participants on a voluntary. indwe-
8.
ized. and culturally appropnate basis
As of December 2011. there were 2.234
1.254 in the housing-first intervention group and 980
the treatment-as-usual group. The typjcal participant a
middle-aged male who has been homeless for an
of years. Approximately 7% of participants had been
At Home/Chez Soi: Project
in a psychiatnchospital in the past years and mae
A Research Demonstration than 90% reported at least one chromc health probem.
At intervalsthroughout and again at the end of the
2009. At Horne/ChezSoi is a
Launched in November study. researchersWill evaluate whether the housi*
demonstration propct that Wili tun in
national research first approach produces better outcomes relatræto be
until the spnng of 2013 (Goenng
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The purpose of the profect are housing stability and social functtontng:mentd and
et al. 2011). With homelessness and
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the best ways to Researchersused ngotous research
physjcal health; quality of life: ability to respond to st'S
mental health issuespart»ctpantsfrom community
aqenoes and use of health care semces. including vtsits to a hö-
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provide serv•ces to the one of It is hoped that if a housing-firstapproach to
that were randomly asstgned to
participants better outcomes for those who are homeless and mo
the study, recetve the treatment condition
those who offered tally ill. this will provide needed evidence to change tree
servtces normally
group that js grven ment approaches for the estimated 150.000 to
and a control (called the treatment-as-
ate homeless
to those who
nosable mental illness and senous physical
usual group)
 Socioeconomic Inequalities in Health 73

In this chapter. students should be able to:
LO-1 Understand what it means to say that there is a
soooeconomicgradientin healthoutcomes
8 LO.2 Describe the patterningof mortality,morbidity,
and health beha•aoursby soooeconornic position
in the Canadian populaton.
LO-3 Evaluate explanations for the association between
socioeconomtc position and health outcornes
Describe the pnnciplesof a hfe course approach
and recognize the contributionof a life course
approach to understandingsocioeconomic differ.
ences jn health.
LC)-5 Recognize association between income
inequalityand poor health.
Understand that differences in øcioecomm« pos-
itton, age, sex gender. and race/ethnicitynter.
sect in different ways to Influence health outcܕnes.

The link betweensocioeconomicposition and ill health is wellknown.Indeed.as noted

in Chapter 2, some sociologistslabel socioeconomicposition a "fundamental cause" Of ill-
ness(Linkand Phelan,1995)becauseit is an upstreamrisk factorthat continuesto intlu•
ence health outcomeseven when patterns of illnessand the intervening mechanisms change.
In this chapter. we present evidence for the association between socioeconomic position
and health in Canada betöre exploring the different explanations researchers draw upon to
understand why the relationship exists. We then evaluate the income inequality hypothesis,
which suggests that it is the amount of inequality in a given society that matters for health.
Finally,we discuss how age. sex and gender, and race/ethnicity combine with socioeconomic
position to create different risks to

SOCIOECONOMIC INEQUALITIES IN HEALTH

Awarenessof the associationbetween poverty and health is not new In the nineteenth cen-
tury. sociallyminded reformers. such as Engels in Britain. Virchow in Germany. and Allende
in Chile. drew public attention to the uneven concentration of death and disease among
the poor. Each argued that the origins of disease and death could be found in the power
inequalitiesof a hierarchicallyorganized societythat protected the privilegedat the expense
of the disadvantaged. Thus. exposed to toxic substances in the workplace.weakened from
inadequate nutrition, and crowded into inferior housing, the poor lacked the resources to
protect their health and the power to change their livingconditions.
In the twentiethcentury.researchersin the UnitedStatessystematically documentedand
drew attention to the relationship between social class and mental illness (e.g.. Faris and
Dunham, 1939;Hollingsheadand Redlich, 1958). It was not until the 1980s, however,that
researchers began to give sustained attention to the patterning of mortality and morbidity
by socialclass and other indicatorsof socioeconomicposition. Indeed, the emergence of the
current field of socioeconomicinequalitiesin health owes much to a landmark government
report called the Black Report.

The Black Report

In 1977.the Labour government in the United Kingdom commissioned a report to explore
differences in health between the social classes and to provide potential explanations for
any observed relationships. The committee appointed to undertake the report comprised
two medicaldoctorsand two sociologists.In 1980.the committee'sworkculminatedin a
document of more than four hundred pages called the BlackReport, named after the chair
of the committee. Sir DouglasBlack The report made clear that for every condition and
74 Chapter 4 Socioeconomic Inequalitiesin Health

socioeconomic cause of death, there was a socioeconomic gradient in health, such that as one progressed
gradient in health: down the occupational scale, moving from the professional occupations at the top of the
The graded relationship hierarchy to the class of unskilled manual labourers at the bottom, the risk for death and
between socioeconomic disease increased in a monotonic fashion. Thus, the differences were not just between the
position and health in wealthiest and the poorest, but rather there was a stepwise improvement in health as one
which an improvement moved one rung up the occupational structure. Ihis gradient association has since been
in socioeconomic posi-
tion is associated with a
replicated using measures of income and education. In each case, those who have low
corresponding increase in income or have low levelsof education are in worse health than those with a middle-class
health (i.e., lower risk for income and averagelevelsof education, who in turn are in worse health than those with
death and disease). high incomes and high levels of education.
Ibe BlackReport might have been relegatedto a dusty shelf along with countless other
government reports, where policymakersand politicians could safely ignore its findings.
Indeed, the "Ihatchergovernmentthat had swept to power a year before the report was
released expressed very little interest in pursuing its findings. To minimize its impact, the
government released the report in the middle of the summer, on the Friday before a long
weekend, a nearly guaranteed tactic that the report would receive little public attention. In
addition, they printed a limited number of copies of the report, making it difficult for others
to learn about the committee' findings. Finally, the Thatcher government openly discredited
the findings of the report and made it clear that the government would not follow any of its
recommendations (Gray, 1982).
As sometimes happens when one tries too hard to bury a report,
these efforts backfired.
The Black Report began to generate enormous interest both in
Britain and around the world'
as other scholars began to ask whether the same gradient relationship
in mortality and mor•
bidity could also be observed in their own countries. A few
years later, the Black Report
published as a book, making the findings accessible to an even larger
audience. Its wide dis-
semination did contribute to establishing its place at the
forefront of socioeconomic inequali-
ties in health research. But its legacy
is also due to the careful work
Report was so comprehensive,in its attempts both to of its authors. The Black
document social class inequalities in
health and to explain these associations,that it had a
profound influence on all subsequent
In the next section, we present evidence to show
that in
Canada, as in every other country
that has investigatedsocial class differencesin
health, health is patterned
income, occupation, and education, as well as by one's level Of
other measures that
represent one's position in

EVIDENCE IN CANADA
The association of socioeconomic position with
illness and death is
elsewhere, at each age, within each category obvious: In Canada as
of race/ethnicity,
those with higher status in a given society and for both men and women'
have lower rates of
those with a lower position in society. lhe mortality and morbidity than
nature of the relationship
to a gradient pattern, such that the risk for nearly always conforms
mortality and morbidity
increases as one's socio-
Whereas the Black Report focused
only on social class
according to the characteristics oftheir differences that ranked individuals
occupation, subsequent
the ways in which socioeconomic position
is measured. we research has greatly expanded
these different measures when we evaluate will examine the implications Of
explanations for the associations we observe, but
for now our review will draw on a range
of measures of
associations with mortality, morbidity, and socioeconomic position. We
health behaviours examine
in turn.
 Evidence in Canada 75

Mortality
Ihe relationship between socioeconomic position and mortality begins at birth, with infant
i
mortality significantly lower among the wealthiest (Wilkins, Berthelot, and Ng, 2002). As
Figure 4.1 demonstrates, despite overall declines in the infant mortality rate in Canada
between 1971 and 1996, rates were consistently lowest for those living in the richest neigh-
bourhoods. Over this period of time, infant mortality rates fell most sharply for those living
in the poorest neighbourhoods; however,infant mortality rates in the poorest neighbour-
hoods still 61% higher than for those in the wealthiest neighbourhoods by 1996.
As we have previously noted, deaths in childhood are rare events. Even so, children from
poor households are more likely to die than children from wealthier households. For example,
Birken and her colleagues (2006) found that even though childhood deaths due to unintentional
injury decreased dramatically in Canada between 1971and 1998,there was a consistent gradient
in the risk for death by income. That is, more than twice as many poor children died as a result
ofunintentional injury than children in the highest income group throughout this time period.
More recently, Birken has extended her investigation to child homicide, an even rarer occur-
rnce. These findings also show that children who die as a result of intentional injury are sig-
nifiantly more likely to come from poor than from wealthier households (Birken et aL, 20(B).
Income, education, and occupation also influence mortality risk during adulthood.
Veugelers and his colleagues (2001) found that both education and income predicted mor-
tality in the province of Nova Scotia, with risk increasing as levels of education and income
decreased. Burrows and her colleagues (2011) found a gradient relationship between educa-
tion and suicide between 1991 and 2001 for Canadian men, but not women. More specifically,
mmpared to men who had a university degree, the odds of suicide were approximately 57%
higher among men who had not completed high school and 36% higher among men who had

FiCURE 4.1 Infant

20 Mortality Rates,
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