Laporan DDHB Bumil - Revisi

BULAN : april
PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN UMUR ALAMAT PEKERJAAN PNS 2. Swasta 3. PENDIDIKAN ( 1.
SD 2. SLTP 3. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN PERNAH PUNYA
GEJALA HEPATITIS
(Th) (Ya/Tdk) Pedangan 4. SLTA 4. PT PARTUS, SEKARANG PARTUS (Ya/Tdk)
lainnya) ABORTUS) (minggu)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 4/27/2017 Titin elis F titi890129 28 sumokembangsri tdk 2 G2P10001 32 mgg 6/2/2017 tdk
2 4/27/2017 E.Agustin Agus950712 22 sumokembangsri tdk 3 G1P00000 16 mgg 9/15/2017 tdk
3 4/27/2017 Ani. S Anis960523 22 sumokembangsri tdk 3 G1P00000 13 mgg 10/30/2017 tdk
4 4/27/2017 Eka A EkaA989081 28 sumokembangsri tdk 3 G2P10001 20 mgg 9/4/2017 tdk
5 4/27/2017 Uswatun H Uswa890518 28 sumokembangsri tdk 3 G2P10001 20 mgg 8/17/2017 tdk
6 4/27/2017 Wiji S Wiji850714 32 sumokembangsri tdk 2 G2P10001 6 mgg 12/20/2017 tdk
7 4/27/2017 Diana A Dian961027 21 sumokembangsri tdk 2 G1P00000 15 mgg 19/10/2017 tdk
8 4/27/2017 Hevy .P Hevy93417 24 sumokembangsri tdk 4 G1P00000 5 mgg 12/25/2017 tdk
9 4/27/2017 Susiana .A Susi860808 31 sumokembangsri tdk 3 G2P10001 28 mgg 6/15/2017 tdk
10 4/27/2017 Fitria D F Fitr950224 22 sumokembangsri tdk 3 G1P00000 29 mgg 7/12/2017 tdk
11 4/27/2017 Eka .Y EkaA900731 26 sumokembangsri tdk 3 G2P10001 30 mgg 6/15/2017 tdk
12 4/27/2017 Dian .R Dian920204 25 sumokembangsri tdk 3 G2P10001 30 mgg 7/12/2017 tdk
13 4/27/2017 Anniza A Anni950205 22 sumokembangsri tdk 3 G1P00000 15 mgg 10/17/2017 tdk
14 4/27/2017 Gini. W Gini880513 29 sumokembangsri tdk 2 G1P00000 8 mgg 11/27/2017 tdk
15 4/27/2017 Agustin D Agus960801 21 sumokembangsri tdk 2 G1P00000 10 mgg 10/28/2017 tdk
16 4/27/2017 Sri W Sriw830630 33 sumokembangsri tdk 3 G2P10001 34 mgg 6/4/2017 tdk
17 4/27/2017 Lilik S Lili940917 23 sumokembangsri tdk 3 G1P00000 21 mgg 9/11/2017 tdk
18 4/27/2017 Tini Tini880309 29 sumokembangsri tdk 2 G3P10011 26 mgg 7/16/2017 tdk
19 4/27/2017 Lisvia D lisv970120 20 sumokembangsri tdk 3 G1P00000 6 mgg 12/10/2017 tdk
20 4/27/2017 Sutiani Suti891013 28 sumokembangsri tdk 2 G2P10001 12 mgg 10/12/2017 tdk
21 4/27/2017 Delia M Deli880313 29 sumokembangsri tdk 2 G2P10001 16 mgg 9/17/2017 tdk
22 4/27/2017 Ida Nur Idan970317 20 sumokembangsri tdk 3 G1P00000 8 mgg 12/12/2017 tdk
23 4/27/2017 Sartika Sart900218 27 bakung temenggungan tdk 3 G2P10001 8 mgg 12/3/2017 tdk
24 4/27/2017 Suliswati Suli831011 34 sumokembangsri tdk 3 G2P10001 20 mgg 8/7/2017 tdk
25 4/27/2017 Sri wahyuni sriw850127 32 ciro kulon tdk 3 G2P10001 16 mgg 10/13/2017 tdk
26 4/27/2017 siti lara holila sitil950313 22 ciro kulon tdk 3 G1P00000 31 mgg 6/30/2017 tdk
27 4/27/2017 yanti noviana yant891111 28 ciro kulon tdk 3 G2P10001 30 mgg 6/10/2017 tdk
28
29
30
31
32
33
dst…. 1 : Tulis Nomor urut
2 : Tulis tgl registrasi klien
3 : Tulis nama lengkap klien
4 : Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen
5 : Tulis umur klien saat ini dengan angka
6 : Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti
7 : Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja
8 : Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor
9 : Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil
10 : Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang
11 : Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu
12 : Tulis taksiran partus bumil
13 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis
14 - 15 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 15
16 - 17 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17)
18 - 19 : Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif
20 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
21 - 22 : Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI IBU HAMIL Y
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA.................
TAHUN..........
PERNAH TEST HEP

GEJALA B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B
PERNAH PERNAH
HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA MENGGUNAKAN
PERNAH TRANSFUSI MENJALANI PUNYA PASANGAN NARKOBA/JARUM
DARAH ( Ya/Tdk) HEMODIALISA SEKS LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA BELUM
1 2 TEMPAT WAKTU (Ya/Tdk) PERNAH 1X 2X 3X
(Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v

tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v
tdk tdk tdk tdk v

24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
29 : Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
30 : Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
31 : Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
32 : Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
33 - 36 : Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [√] di kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya
37 : Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis
38 : Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll
39 : Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
40 - 41 : Contreng (√) bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng (√) bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41
42 : Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4
43 - 44 : Contreng (√) bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng (√) bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44
45 : Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
46 : Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS
IL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
............................. PROPINSI……………………………………
.....................
HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
HUB DG PERNAH HBsAg

PERNAH SERUMAH PERNAH PERNAH PERNAH HBsAg Konfirmasi ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV
DG PENDERITA HEP PENDERITA HEP TEST HIV PERIKSA CD4 DPT ARV MENDERITA GEJALA
B (Ya/Tdk) B SERUMAH (Ya/Tdk) NON (Ya/Tdk) <= 350 >350sel/ PMS DLM 1 BLN
(Ya/Tdk) TERAKHIR
(Ya/Tdk) REAKTIF REAKTIF sel/ml ml (Ya/Tdk)
R NR R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
tdk v
53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif
58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif
60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs
61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
63 Tulis tempat persalinan bumil
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi
65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian
66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif
73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling
75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan
Hep.03.Bumil_PKM
REKOMENDASI PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

JIKA HBsAg NON REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF
TES Sifilis REAKTIF TANGGAL & WAKTU HASIL PEMERIKSAAN
TEMPAT BAYI DILAHIRKAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL KET
PERSALINAN IMUNISASI TANGGAL
(JAM)
HB 0 (BAYI) HBIG (BAYI) IMUNISASI
DPT/HB1
IMUNISASI
DPT/HB2
IMUNISASI
DPT/HB3
HBsAg Anti HBs IMUNISASI IBU
(Ya/Tdk)
KONSELING
IBU(Ya/Tdk)
POSIT NEGATI PERIKSA ANTI HBs MONITOR TERAPI (PUKUL)
IF F (Ya/Tdk) (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Pengambil Spesimen
deteksi
(………………………………………………………..)
BULAN :mei

SD 2. SLTP 3. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN
(Th) (Ya/Tdk) Pedangan 4. SLTA 4. PT PARTUS, SEKARANG PARTUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 5/3/2017 Andina suci indasri Andi980112 19 th wnkupang 10/5 tdk 3 G1P00000 33 mgg 6/19/2017
2 5/4/2017 Nur Wijayanti Nurw810413 36 th bkpringgondani 24/3 tdk 3 G4p30003 34 mgg 5/29/2017
3 5/4/2017 Rifa Arinta rifa900407 25th seketi 4/8 tdk 3 G2P10001 20 mgg 10/20/2017
4 5/6/2017 Khoirani Khumayroh khoi920504 24 th penambangan 1/1 tdk 4 G1P00000 20-21 mgg 9/20/2017
5 5/6/2017 rindi fs rind890212 28 th penambangan tdk 2 G2P10001 4 mgg
6 5/6/2017 aisyah aisy901030 25th bogempinggir tdk 3 G1P00000 34 mgg 6/21/2017
7 5/6/2017 Sepri Maharan sept950121 22th jabaran tdk 3 G1P00000 32 mgg 25/06/2017
8 5/6/2017 Ester Widya Sribudi Santati este880927 24 th wnkarang 9/5 tdk 3 G1P00000 31 mgg 7/2/2017
9 5/6/2017 Umi Habibah umih830915 33 th kdsukodani 7/2 tdk 3 G3 P20002 40 mgg 5/16/2017
10 5/6/2017 Sumiati sumi830918 33th jabaran 10/3 tdk 3 G2P10001 35 mgg 6/8/2017
11 5/6/2017 Leli leli970830 19 th seketi tdk 3 G1P00000 33 mgg 6/8/2017
12 5/6/2017 Hani hani940802 22 th kdsukodani tdk 1 G2P10001 33-34 mgg
13 5/6/2017 Widya widy800608 36th Krian tdk 3 G5p30013 23 mgg 9/7/2017
14 5/6/2017 Fayakun faya950219 22th wnkupang tdk 3 G1P00000 40-41 mgg 6/1/2017
15 5/6/2017 Imro'atus Zakiyah imro941006 22th bk temenggungan 21/5 tdk 3 G1P00000 25 mgg 7/29/2017
16 5/6/2017 Sri Maspiyah Srim800620 37th suwaluh 6/2 tdk 2 G4p30003 32-33 mgg 5/17/2017
17 5/6/2017 Ariyanti Restika ariy911122 25 th gagangkepuhsari 2/2 tdk 3 G2P10001 30-31 mgg 7/13/2017
18 5/6/2017 Umi Sholikah 29th balongbendo 7/1 tdk 3 G2P10001 19-20 mgg 9/21/2017
19 5/6/2017 Elis Fauzah elis880910 28th wnkupang 3/2 tdk 3 G1P00000
20 5/6/2017 Dian Ayu Anggraii dian941209 23 th gagangkepuhsari tdk 3 G2P10001 38-39 mgg 5/17/2017
21 5/6/2017 Nina S Nina960126 21th bogempinggir tdk 3 G1P00000 31 mgg 7/10/2017
22 5/6/2017 Siti Suheria siti860524 31 th kdsukodani tdk 3 G1P00000 32 mgg 6/21/2017
23 5/6/2017 Dian Puspita 23 th seduri tdk 3 G2P10001
24 5/6/2017 Elya 33th kdsukodani tdk 3 G2P10001 28 mgg 8/7/2017
25 5/6/2017 Ira Susanti iras960507 21th seketi tdk 3 G3P00020 18mgg
26 5/6/2017 Nina Purwatiningsih Nina850423 32th bkpringgondani 17/2 tdk 3 G2P10001 37 mgg 5/29/2017
27 5/6/2017 Siti Maimunah Siti911029 25th bktemenggungan 16/4 tdk 3 G2P10001 39 mgg 5/14/2017
28 5/6/2017 Mu'anah 18th seketi 4/6 tdk 1 G3 P20002 34 mgg 5/17/2017
29 5/6/2017 Nur M nurm800724 bogempinggir 3/1 tdk 3 G2P10001 16 mgg 9/24/2017
5/8/2017 Niken nike900313 27 suwaluh 05/02 tdk 3 G2P10001 7 mgg 1/3/2018
5/8/2017 retno dwi larasati retn860506 31 seduri 07/02 tdk 2 G2P10001 26 mgg 8/13/2017
30 5/9/2017 Lina Tasrifin lina820427 25th wnkupang 4/2 tdk 3 G2P10001 25-26 mgg 8/18/2017
31 5/9/2017 Kris Malasari kris860206 31 th wrberon 6/2 tdk 2 G2P10001 32 mgg 7/2/2017
32 5/9/2017 sumiah sumi890812 28th kemangsen tdk 2 G3P10011 21 mgg
33 5/10/2017 Asri Nur Rahayu asri891126 28th singkalan 15/6 tdk 2 21 mgg 9/10/2017
34 5/10/2017 Fitriyah Hidayati fitr870313 30th bogempinggir tdk 2 G1P00000 8mgg
35 5/10/2017 Rina Rilianti 33th balongbendo tdk 3 G2P10001 37-38mgg 5/27/2017
36 5/10/2017 Suliswati suli831011 33th sumokembangsri 20/2 tdk 3 27mgg 8/7/2017
37 5/10/2017 Ninik Amaliyah nini930816 23th sumokembangsri 5/1 tdk 3 G1P00000 7mgg 2/2/2018
38 5/12/2017 Dian Nurma Firlanda dian010611 16th balongbendo 7/1 tdk 2 G1P00000 39-40mgg 5/15/2017
39 5/12/2017 Sri Rahayu srir870707 30th jabaran 3/1 tdk 3 G3p20002 12 mgg 11/24/2017
40 5/15/2017 Devi Rani Atmawati devi841111 33th kdsukodani 2/1 tdk 3 G2P10001 32 mgg 5/9/2017
41 5/16/2017 Deshinta Nur Janna desh930314 24th suwaluh 26/4 tdk 2 G1P00000 20mgg 9/19/2017
42 5/16/2017 Suliana suli960617 21th kemangsen tdk 1 G1P00000 20-21 mgg 10/2/2017
43 5/17/2017 Siti Riswatin Chariroh siti880412 29th seduri 11/3 tdk 3 G2P10001 25-26 mgg 8/19/2017
44 5/17/2017 Kusrini kusr750511 42th kemangsen 16/6 tdk 1 G3p20002 23mgg 9/18/2017
45 5/17/2017 Indah Dwi Anisyah inda850516 32th penambangan 4/1 tdk 3 G3p20002 11-12 mgg 11/30/2017
46 5/18/2017 Ayun Wiyanti ayun800502 36th bogempinggir 3/1 tdk 3 G2P10001 19mgg 9/22/2017
47 5/18/2017 Yanik Andriani yani861228 30th kemangsen 14/5 tdk 3 G2P10001 36 mgg 6/27/2017
48 5/20/2017 Susan Parismale Devi susa861012 30th bktemenggungan 18/4 ya 4 G1P00000 8mgg 12/22/2017
49 5/20/2017 Maslakha masl880902 29th bk temenggungan 1/1 tdk 2 G2P10001 28mgg 8/24/2017
50 5/20/2017 Ariska Tri Lestiani aris940430 24th kemangsen tdk 3 G1P00000 28-29 mgg 8/8/2017
51 5/22/2017 Binti Malikah bint000329 17th wrberon 6/2 tdk 2 G1P00000 35mgg 6/14/2017
52 5/23/2017 Karwati karw790202 38th seduri 8/2 tdk 2 G3p20002 31mgg 7/24/2017
53 5/23/2017 Susi andriani susi960617 21th watessari 1/1 tdk 3 G1P00000 32mgg 7/9/2017
54 5/23/2017 Yosia Chris febrianti yosi880228 42th seketi tdk 2 G2P10001 13 mgg 11/19/2017
55 5/23/2017 Retno Retn940919 23th Kemangsen 05/02 ya 2 3 G1P00000 22 mgg 9/21/2017
56 5/23/2017 Pipit Aprilia Pipi980402 19th Kemangsen 04/02 tdk 2 G2p10001 18 mgg 10/3/2017
57 5/23/2017 Asmiati Asmi740214 43th Kemangsen 06/02 ya 4 1 G4P20012 15 mgg 10/19/2017
58 5/23/2017 Kurotin Kuro870201 30th Kemangsen o3/01 ya 3 4 G3P20002 27 mgg 8/2/2017
59 5/23/2017 Endang Wati Ningsih Enda780303 39th kdsukodani 01/01 ya 4 2 G3p20002 34mgg 6/18/2017
60 5/23/2017 Amita wardani amit950224 22th gagangkepuhsri 03/01 tdk 3 G1P00000 8mgg 12/7/2017
61 5/23/2017 Lik'anah lika890508 28th sebani 02/01 ya 2 3 G2P10001 33mgg 7/14/2017
62 5/23/2017 Nur aini muliyati nura980707 19th kedunggalih 06/03 tdk 3 G1P00000 8mgg 1/11/2017
63 5/23/2017 Lilis Setiani lili871202 30th kdbocok 07/04 ya 2 2 G2P10001 33mgg 7/10/2017
64 5/23/2017 Deti Mutaqoljanah deti950212 22th kdsukodani 09/03 tdk 3 G1P00000 34mgg 7/11/2017
65 5/23/2017 Resti indriani rest880117 29th mojolebak 02/03 ya 2 3 G2P10001 12mgg 12/5/2017
66 5/23/2017 Riyanah riya780904 39th kdsukodani03/01 ya 2 3 G3p20002 12mgg 11/9/2017
67 5/23/2017 Lidia Diana lidi920319 25th kdsukodani 06/02 ya 2 3 G2P10001 12mgg 11/22/2017
68 5/23/2017 Atik Sulistio Rahma atik940702 23th kdsukodani 03/01 tdk 3 G1P00000 18 mgg 10/26/2017
69 5/23/2017 Luluk Nur Rochma N lulu860713 31th kdsukodani 11/04 tdk 2 G2P10001 22mgg 9/29/2017
70 5/23/2017 Angga Tawangsari angg820820 35th kdsukodani 13/05 ya 2 4 G1P00000 20mgg 10/15/2017
71 5/23/2017 Mufidah Hanum mufi890222 28th kemangsen 07/03 tdk 3 G2P10001 27mgg 8/16/2017
72 5/23/2017 Nining Yulianti nini811113 35th kdsukodani 05/02 tdk 3 G3p20002 12mgg 10/30/2017
73 5/23/2017 Maryana Arya Michrotin mary920124 25th kdsukodani 05/02 tdk 4 G1P00000 37mgg 6/14/2017
74 5/23/2017 Anis Setya ningsih anis890119 25th kdsukodani 15/05 tdk 2 G2P10001 34mgg 7/8/2017
75 5/23/2017 Mega Fitriyanti mega840701 32th kemangsen 02/01 tdk 3 G2P10001
76 5/23/2017 Siti Chumaidah siti800808 37th kemangsen 09/03 tdk 2 G4P20012 15mgg 11/4/2017
77 5/23/2017 Nurul Nur Fadilah nuru950118 22th kemangsen 15/06 tdk 3 G2P10001 28mgg 8/2/2017
78 5/23/2017 Anita Khirstiana anit890316 28th kemangsen 15/06 tdk 3 G2P10001 39mgg 5/27/2017
79 5/23/2017 Fitria 20th tdk 2 G1P00000 39mgg 5/28/2017
80 5/23/2017 Ayu Triwahyuni ayut870402 30th Kemangsen 04/02 tdk 3 G2P10001 33mgg 7/1/2017
81 5/23/2017 Devi Ayu Lestari devi911211 26th kemangsen 153/05 tdk 3 G1P00000 7mgg 1/5/2018
82 5/23/2017 Sischa Nur Fitrianingsih Sisc930323 24th Kemangsen 06/02 tdk 3 G1P00000 12mgg 11/29/2017
83 5/23/2017 Anita Kristianingrum anit920827 25th kemangsen 13/05 tdk 3 G2P10001 34mgg 6/26/2017
84 5/23/2017 duwi Maisaroh duwi901223 27th kemangsen 18/07 tdk 3 G2P10001 11mgg 12/12/2017
85 5/23/2017 Indah Dwi Puspitasari inda820907 35th kemangsen 15/06 tdk 3 G3p20002 28mgg
86 5/23/2017 Vina Anggraeni Vina860414 31th kemangsen 07/03 tdk 3 G2P10001 19mgg 9/22/2017
87 5/23/2017 Bitul Desi Mirandasari bitu851217 32th kemangsen 13/05 tdk 3 G2P10001 21mgg 9/29/2017
88 5/23/2017 Endang Febriyanti enda850212 32th kemangsen 15/06 tdk 2 G2P10001 26mgg 8/17/2017
89 5/23/2017 Siti Rhoudotul N Siti 930414 24th kemangsen 07/03 tdk 3 G1P00000 19mgg 10/7/2017
90 5/23/2017 Monita moni841123 33th kemangsen 09/03 tdk 3 G3p20002 39mgg 5/7/2017
91 5/24/2017 Nilam Sari Rahayu nila920421 21th bakalanwringinpitu 3/2 tdk 2 G2P10001 37-38mgg 5/27/2017
92 5/24/2017 Desi Ernawati desi831206 34th singkalan 12/5 tdk 3 G3p20002 5mgg 2/12/2018
93 5/26/2017 Nur Dwi Ayu Umninggar nurd941023 23th suwaluh 2/3 tdk 3 G1P00000 16 mgg 27/20/2017
94 5/26/2017 Mujianah muji911212 25th seketi 4/6 tdk 1 G2P10001 24mgg 9/29/2017
95 5/27/2017 Inayah inay770527 40th balongbendo 9/3 ya 3 1 G4p20012 21 mgg 12/1/2017
96 5/27/2017 Yunike yuni960723 21th wnkupang3/2 tdk 2 G1P00000 8 mgg 12/14/2017
97 5/27/2017 Jumaidah juma800105 37th watessari 11/2 tdk 3 G4p30003 9mgg 1/27/2017
98 5/29/2017 Fatimah 39th watessari 13/3 tdk 1 G3p20002 29mgg 8/4/2017
99 5/27/2017 Eva Marta Mardiana evam951108 22th singkalan ya 2 3 G1P00000 28mgg 9/2/2017
100 5/27/2017 Purwatiningsih purw811113 20th suwaluh tdk 2 G2P10001 20 mgg 10/14/2017
101 5/27/2017 Ella Armia ella900925 26th penambangan 5/1 ya 2 4 G1P00000 19mgg 12/20/2017
102 5/27/2017 Tri Iswati trii821018 34th wnkupang 1/1 tdk 2 G3p20002 38 mgg 6/9/2017
103 5/27/2017 Dwi Iswati dwii880111 29th suwaluh 18/5 tdk 2 G2P10001 28 mgg 7/1/2017
104 5/27/2017 Dwi susanti Pratiwi dwii901212 26th suwaluh 12/3 ya 2 3 27 mgg 9/14/2017
105 5/27/2017 Fitriya fitr940311 23th suwaluh ya 2 3 G1P00000 31 mgg 7/12/2017
106 5/27/2017 Evi Ratnasari evir920908 24th wrberon 3/1 ya 2 3 G2P10001 32 mgg 7/14/2017
107 5/27/2017 Yuli Kurnia Wati yuli850704 32th wrberon ya 4 4 31mgg
108 5/27/2017 Nurul Amilia nuru851126 31th wrberon 5/1 ya 4 3 G2P10001 32 mgg 7/20/2017
109 5/27/2017 Ria ariyanti R riaa950302 22th wnkarang 9/2 tdk 3 30 mgg 7/29/2017
110 5/27/2017 Ayuk Intan Sari ayu930716 24th sumokembangsri tdk 3 18mgg 10/16/2017
111 5/27/2017 Rully Agustina Saputra Rull870831 30th penambangan 16/4 ya 2 3 G1P00000
112 5/27/2017 Ainin Rosi Susanto aini940105 23th jabaran 8/3 tdk 3 37 mgg 6/23/2017
113 5/27/2017 Nurfaizah Hanim nurf890208 28th jabaran 2/1 tdk 4 35 mgg 6/23/2017
114 5/27/2017 Dwi Wiji Ariyanti dwiw960427 21th suwaluh 2/1 tdk 3 7/6/2017
115 5/27/2017 Elis Fatmawati elis861222 31th bktemenggungan 17/ tdk 3 G4P10021 36 mgg 6/22/2017
116 5/27/2017 Masamahwati masa960921 21th wnkupang tdk 2 G2P10001
117 5/27/2017 Ririn Biarah riri850211 32th jabaran 3/1 ya 4 3 G2P10001 37mgg 6/19/2017
118 5/27/2017 Ema Triningsih emat820621 34th seketi 1/9 tdk 3 G2P10001 31-32 mgg 7/14/2017
119 5/27/2017 Silvi yunia Indarti silv950604 22th penambangan 18/4 tdk 3 G1P00000 7/7/2017
120 5/27/2017 Yesi Vindasari yesi960802 21th kdsukodani 3/1 tdk 3 G1P00000 23mgg 9/11/2017
121 5/27/2017 Hanifah 28th balongbendo tdk 3 G2P10001 35mgg 6/29/2017
122 siti maisaroh siti760505 41th balongbendo5/2 tdk 2 G4p20012 19mgg 9/12/2017
123 5/27/2017 Alfiana alfi840223 33th suwaluh 3/1 tdk 3 G3p20002 20th 15/20/2017
124 5/27/2017 Nurul Hidayati nuru910827 26th seduri13/4 ya 2 2 G2P10001 21mgg 9/30/2017
125 5/27/2017 Zainul Ulfa zain801205 35th seduri3/1 tdk 3 G3p20002 36mgg 6/17/2017
126 5/27/2017 Kartatik kart840606 31th gagangkepuhsari2/1 tdk 2 G3p20002 30mgg 7/17/2017
127 5/27/2017 fitria 20th tdk G1P00000 39mgg 5/28/2017
128 5/27/2017 Rosyidatul m rosy920512 25th tarik tdk 3 G2P10001 28mgg 8/6/2017
129 5/29/2017 Lilik Purwani lili871225 30th sumokembangsri tdk 2 G1P00000 19mgg 11/9/2017
130 5/29/2017 Fitria Ningsih fitr960713 22th seketi tdk 2 G1P00000 8mgg
131 5/27/2017 Dianita Agustin dian900826 27th tdk 3 G1P00000
132 5/27/2017 Eka Agustina ekaa890801 28th sumokembangsri ya 2 3 20mgg 9/4/2017
133 5/27/2017 uswatun Chasanah uswa890518 28th sumokembangsri 7/1 tdk 3 20mgg 8/17/2017
134 5/27/2017 Hevy Pravitasari hevy930417 24th sumokembangsri 32/4 tdk 4 G1P00000 5mgg 12/25/2017
135 5/27/2017 Diana Arista dian961027 21th tdk 3 15mgg 19/20/2017
136 5/27/2017 Wiji susanti wiji850714 32th sumokembangsri 30/ tdk 3 6mgg 12/20/2017
137 5/27/2017 susiana arlika susi860808 31th tdk 3 G2P10001 28mgg 6/15/2017
138 5/27/2017 Fitria dwi febiana fitr950224 22th tdk 3 G1P00000 29mgg 7/12/2017
139 5/27/2017 Eka yulia ekay900731 26th sumokembangsri 8/1 tdk 2 30mgg 6/15/2017
140 5/27/2017 Dian Resti dian920204 25th sumokembangsri 27/4 tdk 2 7/12/2017
141 5/27/2017 Annizaamar'athus s anni950205 22th luwung tdk 3 G1P00000 15mgg 10/17/2017
142 5/27/2017 Gini Wati N gini880513 29th tdk 2 G1P00000 8mgg 11/27/2017
143 5/27/2017 Agustin Dwi P agus960801 21th sumokembangsri 20/3 tdk 3 G1P00000 10mgg 10/18/2017
144 5/27/2017 Sri Wahyuni sriw830610 33th tdk G2P10001 34mgg 6/4/2017
145 5/27/2017 Lilik Suriyani lili940917 23th tdk 3 G1P00000 21mgg 9/11/2017
146 5/27/2017 Tini tini880309 29th tdk G4p10011 26mgg 7/16/2017
147 5/27/2017 Lisva Disti Sari lisv970120 20th sumokembangsri 8/1 tdk 3 6mgg 12/10/2017
148 5/27/2017 Suliani suli891013 28th sumokembangsri 37/8 tdk 3 G2P10001 12mgg 10/12/2017
149 5/27/2017 Delia Minarsih deli880313 29th sumokembangsri 35/5 tdk 2 G2P10001 16mgg 9/17/2017
150 5/27/2017 Ida Nur Kumalasri idan970317 20th sumokembangsri 27/4 tdk 3 8mgg 12/12/2017
151 5/27/2017 Sartika sart900218 27th bktemenggungan ya 2 3 G1P00000 8mgg 12/3/2017
152 5/27/2017 Sulis wati sili831011 34th sumokembangsri tdk 2 G2P10001 20mgg 8/7/2017
153 5/27/2017 Sri Wahyuni sriw850127 32th bktemenggungan tdk 2 16mgg 10/13/2017
154 5/27/2017 Siti Lara Holila siti950313 22th bktemenggungan 23/5 tdk 3 G1P00000 31mgg 10/20/2017
155 5/27/2017 Yanti Noviana yant891111 28th tdk 6/10/2017
156 5/27/2017 Eva Agustin evaa950712 22th tdk 3 16mgg 9/15/2017
157 5/27/2017 Titin Elis farida Titi890129 28th tdk 2 G1P00000 32mgg 6/2/2017
158 5/27/2017 Ani susanti anis960523 21th luwung tdk 13mgg 10/30/2017
159 Yeni Riski yeni960123 21th tdk 3 G1P00000 9/24/2017
160 5/29/2017 Lilik Purwani lili871225 30th sumokembangsri tdk 2 G1P00000 14mgg 11/9/2017
161 5/29/2017 Fitria Ningsih fitr960713 21th seketi tdk 2 G1P00000 8mgg
162 5/30/2017 Dianita Agustin dian900826 27th bakung pringgodani tdk 4 G1P00000
163 5/31/2017 Sriati 35th gagangkepuhsari2/1 tdk 3 G2P10001 15mgg 27/20/2017
164 5/31/2017 Ellen Carey kaltika elle900330 27th wnkupang04/02 tdk G1P00000 22mgg 10/7/2017
1 : Tulis Nomor urut

LAPORAN BULANAN REKAPITULASI IBU H
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA.....
TAHU
PERNAH TEST HEP

GEJALA B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISA
PERNAH PERNAH
PERNAH PUNYA HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA MENGGUNAKAN
GEJALA HEPATITIS PERNAH TRANSFUSI MENJALANI PUNYA PASANGAN NARKOBA/JARUM
(Ya/Tdk) DARAH ( Ya/Tdk) HEMODIALISA SEKS LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA BELUM
1 2 TEMPAT WAKTU (Ya/Tdk) PERNAH 1X
(Ya/Tdk)
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
tdk tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √

tdk
tdk tdk tdk tdk tdk v

U HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
........................................ PROPINSI……………………………………
HUN..........................
NISASI HEP B HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
HUB DG PERNAH HBsAg

PERNAH SERUMAH PERNAH PERNAH PERNAH HBsAg Konfirmasi ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA
(Ya/Tdk) TERAKHIR
2X 3X (Ya/Tdk) REAKTIF REAKTIF sel/ml ml (Ya/Tdk)
R NR R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk R
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk R
tdk tdk R NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND)
61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutn
Hep.03.Bumil_PKM

HBSAg REAKTIF
TES HIV TES Sifilis REAKTIF TANGGAL & WAKTU HASIL PEMERIKSAAN
TEMPAT BAYI DILAHIRKAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
PERSALINAN TANGGAL IMUNISASI
IMUNISASI HBIG IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IBU KONSELING
(JAM) (BAYI) HBsAg Anti HBs
POSIT NEGATI PERIKSA ANTI HBs MONITOR HB 0 (BAYI) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
R NR TERAPI (PUKUL) (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
IF F (Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l)
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
……………………………., ……..tgl……tahun…….

le (ND) bila tidak terdeteksi
erikutnya)
(………………………………………………………..)
eaktif
Hep.03.Bumil_PKM
KET
77
BULAN juni

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/2/2017 Wulan suci Mardiyastutik Wula960202 21th seketi 2/8 ya 2 3 G1P00000 30 mgg 7/30/2017
2 6/2/2017 Muji Hartini Muji900318 27th sumokembangsri ya 4 3 G1P00000 33 mgg 7/23/2017
3 6/2/2017 Ima Agustiningsih ImaA860830 31th BkTemenggungan ya 4 3 G2P10001 38 mgg 6/20/2017
4 6/3/2017 Candra Susilowati Cand850913 32th suwaluh 6/2 tdk 3 G3P20002 37 mgg 6/25/2017
5 6/3/2017 Kholifah Umami khol810404 36th Bogem Pinggir ya 2 3 G2P10001 38 mgg 6/22/2017
6 6/3/2017 Hany Novita Hany821102 39th BkTemenggungan 14/04 tdk 3 G6P40014 37 mgg 6/23/2017
7 6/3/2017 Indrawati Indr820710 35th Singkalan 5/3 tdk 2 G2P10001 37 mgg 25/06/2017
8 6/5/2017 Liya Inayati Liya950508 22th Seduri 1/1 tdk 3 G1P00000 16 mgg 11/28/2017
9 6/5/2017 Nurul Diyah Nuru940212 23th Wrberon tdk 3 G1P00000 8 mgg
10 6/5/2017 Prihatin Prih890625 37th Blbendo tdk 3 G2P10001 22 mgg 10/15/2017
11 6/5/2017 Etik Margarani etik820911 35th Wnkarang 7/4 tdk 2 G2P10001 38 mgg 6/22/2017
12 6/7/2017 Luuna Anirah 29 th Singkalan ya 2 3 G1P00000 25 mgg 7/10/2017
13 6/7/2017 Bariatus Sholikhah bari900630 27th malang ya 2 3 12 mgg 12/5/2017
14 6/8/2017 Munawaroh Muna780610 39TH bogem 02/01 ya 2 2 G3P20002 23 mgg 9/12/2017
15 6/8/2017 Istikhomah isti830312 34th seketi 4/6 tdk 1 G3P20002 39 mgg
16 6/9/2017 Indarti Ningsih inda800515 37th Wnkupang 9/4 tdk 2 G3P20002 20 mgg 10/12/2017
17 6/9/2017 Wahyu Nur Budiarti Wahy860206 31th Jabaran 2/1 tdk 4 G3P10011 36 mgg 7/8/2017
18 6/10/2017 Danis Maharani Dani950516 22th Suwaluh 10/3 ya 2 3 G1P00000 42 mgg 6/14/2017
19 6/10/2017 Dina Marianai Dina841115 32th wnkarang 10/5 tdk 2 G2P10001 23mgg 10/13/2017
20 6/10/2017 Resa Fardillace resa870714 30th Singkalan 5/3 tdk 3 G4P30003 34 mgg 7/23/2017
21 6/10/2017 Sri Wahyuni sriw770405 40th sumokembangsri 41/6 ya 2 3 G3P20002 20 mgg
22 6/10/2017 Lulus Harianti hlulu901012 28th Suwaluh 10/3 tdk 2 G1P00000 37 mgg 6/19/2017
23 6/12/2017 Siti Maudu'ah siti800515 37th kemangsen 21/2 ya 3 2 G5P00040 8 mgg 1/28/2017
24 6/12/2017 Evi Wijayanti eviw921215 23th Singkalan 5/3 ya 2 4 G1P00000 12 mgg 1/10/2018
25 6/12/2017 Virnanda Nindia Putri L Virna940503 23th watesari 14/3 tdk 2 3 G1P00000 19 mgg 11/2/2017
26 6/13/2017 Lia Rahmawati Liar891220 28th bktemenggungan 13/3 tdk 2 G3P20002 38 mgg 6/24/2017
27 6/14/2017 Anis Rachmawati Anis940221 23th wonokupang 6/5 tdk 3 G3P10011 12/23/2017
28 6/14/2017 Feni Amelia Wati Feni940826 23th bogem pinggir 5/2 ya 4 4 G2P10001 24 mgg 9/18/2017
29 6/14/2017 Fina Lita Mutmaidah Fina851229 22th singkalan 4/3 tdk 3 G2P10001 28mgg
30 6/17/2017 Heni Setyowati heni870221 31 th bakungpringgodani tdk 2 G1P00000 30 mgg 7/9/2017
31 6/17/2017 Devi eka Rusdianti Devi970221 20 th bakungpringgodani 10/1 tdk 3 G1P00000 30 mgg 8/5/2017
32 6/17/2017 Sugieni sugi730615 44th penambangan 6/1 tdk 1 G3P20002 36 mgg 7/28/2017
33 6/17/2017 Sriwahyuni Sriw860222 31 th penambangan 8/2 tdk 2 G2P10001 8 mgg
34 6/17/2017 Lilis Sulistyowati lili911122 26th bogem 4/1 tdk 3 G1P00000 20 mgg 8/13/2017
35 6/17/2017 Eka Yuni Arista Ekay880603 29th penambangan 14/3 tdk 3 G2P10001 8 mgg 1/26/2017
36 6/17/2017 Sinta Kartikasari sint920726 25 th bakung pringgodani 4/1 ya 2 4 G1P00000
37 6/17/2017 Vivin Dwi muji i vivi880218 29 th singkalan 2/1 tdk 3 G2P10001 28 mgg 7/14/2017
38 6/17/2017 Laminah Lami811016 31 th singkalan 5/31 tdk 2 G3P20002 28 mgg 9/28/2017
39 6/17/2017 weni ilya weni901223 26th sidomukti tdk 3 G1P00000 16 mgg 11/28/2017
40 6/17/2017 Dewi wiranti Dewi830613 34th suwaluh 18/5 tdk 3 G2P10001 8 mgg
41 6/17/2017 Noviatu Nurul Sa'diyah Novi821115 35th suwaluh 11/3 ya 1 4 G2P10001
42 6/17/2017 Diana Febrianti Dian870222 30th Jabaran tdk 3 G3P10011 36 mgg 7/9/2017
43 6/17/2017 Winda Dwi n wind921121 24th bakalan wringinpitu 5/2 ya 2 4 G2P10001 33 mgg 6/27/2017
44 6/17/2017 Wiji Rahayu wiji730218 43 th wonokupang 2/1 tdk 3 G2P10001 27 mgg 8/30/2017
45 6/17/2017 Sri Rahayu Srir850404 32th balongbendo 7/1 tdk 2 6 mgg 2/12/2018
46 6/17/2017 Yunita Nurmala yuni870604 29th bakungtemenggungan 3/1 tdk 3 G2P10001 38 mgg 7/8/2017
47 6/17/2017 Faula Loviana Faul920901 25th penambangan 15/3 tdk 2 G2P10001 29 mgg 8/27/2017
48 6/17/2017 Winarti Wina831110 34th tdk G5P40004 36 mgg 7/5/2017
49 6/17/2017 Rahmatia Purwitasari Rahm940831 23th bakungtemenggungan 14/4 tdk 4 G1P00000 20 mgg 11/8/2017
50 6/17/2017 Sulastri sula870411 31th seketi 3/9 tdk 2 G2P10001 28 mgg
51 6/17/2017 Siti Umul Latifah siti970505 20th wonokarang 8/4 ya 2 3 G1P00000 7 mgg 1/22/2018
52 6/17/2017 Dwi Puji Hastutik dwip890523 28th watesari 6/2 tdk G2P10001 34 mgg 7/27/2017
53 6/17/2017 Binti Chusnul Chotimah bint970412 20th balongbendo 6/1 tdk 3 G1P00000 28mgg 8/16/2017
54 6/17/2017 mujiah muji940125 23th bktemenggungan 12/1 tdk 2 G1P00000 37 mgg 8/2/2017
55 6/17/2017 Nurul Masrurotin Nuru810824 36th balongbendo 8/3 tdk 3 G2P10001 20 mgg 11/18/2017
56 6/17/2017 Chusnul Chotimah chus830517 34th balongbendo 13/3 tdk 4 G2P10001 32 mgg 8/15/2017
57 6/17/2017 Chusnul Chotimah chus760805 40th bakungpringgodani 23/3 tdk 3 G3P20002 34 mgg 7/31/2017
58 6/19/2017 Neni Eka Deliana Neni940331 23th seduri 7/2 tdk 3 G1P00000 32mgg 8/4/2017
59 6/19/2017 siti zulfatun Naimah siti870412 29th bakungtemenggungan 22/5 tdk 3 G2P10001 41 mgg 6/15/2017
60 6/19/2017 Menik Wahyuni meni940424 23th bakung temenggungan tdk 3 G1P00000 4 mgg 2/20/2018
61 6/20/2017 Khusnul Aisyah khus830313 34th watesari 1/1 ya 2 2 G2P10001 33 mgg 8/7/2017
62 6/21/2017 Rahayu Astutik raha931001 23th balongbendo 4/2 tdk 3 30 mgg 8/30/2017
63 6/21/2017 Eni Sulistiawati enis890225 29th suwaluh 15/4 tdk 3 G2P10001 8 mgg 11/27/2017
64 6/22/2017 Lusi Milasari Lusi880418 34th seduri 5/2 tdk G2P10001 9 mgg 1/27/2018
65 6/22/2017 Sri Hidayati srih940521 23th penambangan 15/3 ya 2 3 G2P10001 37 mgg 7/1/2017
66 6/23/2017 INDAH MUFIDAH inda780320 39th watesari ya 4 4 G4P30003 30mgg 7/12/2017
67 6/23/2017 nidia cahyani nidi981223 19th kemangsen tdk 2 G1P00000 8 mgg 1/4/2018
68
69
70
71
72
73
74
75
76
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI IBU
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA....
TAHU
PERNAH TEST HEP

PERNAH PERNAH
(Ya/Tdk)
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
tdk tdk tdk tdk √
......................................... PROPINSI……………………………………
HUN..........................
HUB DG PERNAH HBsAg

(Ya/Tdk) TERAKHIR
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk R
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk R
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk R
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
Hep.03.Bumil_PKM

HBSAg REAKTIF
(JAM)
DPT/HB1
IMUNISASI
DPT/HB2
IMUNISASI
DPT/HB3
(Ya/Tdk)
KONSELING
IBU(Ya/Tdk)
R NR POSIT NEGATI PERIKSA ANTI HBs MONITOR TERAPI (PUKUL)
R NR (Titer IU/l)
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
rs citra medika 02/06/2017 jam 16.00

……………………………., ……..tgl……tahun…….

(ND) bila tidak terdeteksi
ikutnya)
(………………………………………………………..)
Hep.03.Bumil_PKM
KET
77
vaksin beli sendiri

BULAN :juli

SD 2. SLTP 3. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN PARTUS
(Th) (Ya/Tdk) Pedangan 4. SLTA 4. PT PARTUS, SEKARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 7/1/2017 timah tima901127 27th kediri tdk 3 GIIP10001 36 mgg 7/25/2017
2 7/1/2017 sri astutik sria830920 34th lamongan tdk 2 GIIIP20002 33 MGG 8/22/2017
3 7/3/2017 KUSLIA KUSL940801 22TH GAGANG KEPUHSARI 3/1 tdk GIIP10001 37MGG 2/8/2017
4 7/3/2017 indra anita rahayu indr930313 24th wonokupang 5/3 tdk 3 GIIP10001 23 mgg 11/11/2017
5 7/3/2017 nurul novianti W nuru901111 25th kemangsen 11/4 tdk 3 GIP00000 32 mgg 7/31/2017
6 7/3/2017 helly lusiya atutik hell940730 23th sumokembangsri 3/1 34 mgg 9/13/2017
7 7/4/2017 ainun siti rahayu ainu980626 19th wono kupang tdk 3 G1P00000
8 7/4/2017 Sulis setyowati suli850819 30th watesari 8/2 tdk 2 GIIP10001 8 mgg 2/8/2017
9 7/4/2017 nur cholifah nurc881225 29th penambangan 4/1 tdk GIIP10001 12 mgg 1/10/2018
10 7/4/2017 febri tri andriani febr950220 22th bkpringgodani 24/3 tdk 3 GIP00000 10 mgg 1/29/2018
11 7/4/2017 ainun siti rahayu ain980526 19th wn kupang 5/3 35 mgg 8/8/2017
12 7/5/2017 KARTINI KART780519 39TH SUWALUH UTARA 1/1 tdk
13 7/6/2017 alfiyah alfi920308 35th bogem pinggir 1/1 tdk 3 GIIIP20002 38 mgg 7/22/2017
14 7/6/2017 mufarum farida mufa851023 32 th seketi 4/4 tdk 3 GIIP10001 27mgg 1/1/2018
15 7/7/2017 dita novita sari dita921128 25th bakung temenggungan 23/5 tdk 3 GIP0000 32 mgg 9/5/2017
16 7/7/2017 elys rokhmawati elys880301 29th sumokembangsri 23/3 tdk 3 GIIIP20002 33 mgg 30/08/2017
17 7/7/2017 yovita fefi marinda yofi890223 31th wono kupang 12/2 ya 2 4 GIIP10001 23 mgg 11/6/2017
18 7/7/2017 yuli susanti yuli940729 23th bogem 6/2 tdk 3 GIIP10001 22 mgg 11/18/2017
19 7/7/2017 rosiana umiati rosi911020 26 th bakung temnggungan 15/04 ya 2 4 GIP0000 31 mgg 9/2/2017
20 7/8/2017 desi anisa mita sari desi921220 24th wonokupang 4/4 tdk 3 GIP00000 36 mgg 8/1/2017
21 7/8/2017 evi dian sari evid891225 28 th gagagng kepuh sari 3/3 ya 2 4 GIP00000 10 mgg 1/26/2017
22 7/8/2017 elly fatmawati elly930116 24th bakung temenggungan 23/5 tdk 4 GIP00000 28 mgg 9/28/2017
23 7/8/2017 ulailing ulai950227 22 th kd sukodani 12/4 tdk 3 GIP0000 33 mgg 8/21/2017
24 7/8/2017 su'ayah suay820108 35 th suwaluh 3/1 tdk 3 GIIIP20002 38 mgg 7/21/2017
25 7/8/2017 ituk hariani ituk881115 20th watesari 18/2 tdk 3 GIVP10021 38 mgg 7/18/2017
26 7/8/2017 pia rifa'atul mahmudah piar930415 24th wonokupang 10/05 ya 2 3 GIP00000 23 mgg 11/3/2017
27 7/8/2017 siti muamanah siti930425 24th waruberon 6/2 tdk 3 GIP00000 28 mgg
28 7/8/2017 kasiamah kasi790813 38th penambangan 3/1 tdk GIP00000 24mgg
29 7/8/2017 suci ayu maharani suci930820 24th bogem pinggir 1/1 ya 2 3 GIIP10001 38 mgg 7/12/2017
30 7/8/2017 siti maisaroh siti851124 32 th sumokembangsri 35/5 ya 2 3 GIIP10001 6 mgg 3/4/2018
31 7/8/2017 lilik sri rahayuningsih lili880615 29th balongmacekan 16/5 ya 4 4 GIIP10001 40 mgg 6/28/2017
32 7/8/2017 nina lo betty nina841029 33 th bakung temenggungan 13/03 tdk 3 GIIP10001 28 mgg 9/24/2017
33 7/10/2017 deno wahyuni deni811114 36th balongbendo 11/4 tdk 3 GIIP10001 11 mgg 2/15/2018
34 7/11/2017 rifa'attul mahmudah rifa971124 20th seduri 5/2 tdk 3 GIP00000 35 mgg 8/19/2017
35 7/11/2017 evita cristian evit840523 33 th sido mulyo tdk 3 GIIP10001 32 mgg 9/8/2017
36 7/11/2017 amilus sholikati amil900525 27 th seketi 4/6 tdk 2 GIIP10001 37 mgg 8/9/2017
37 7/11/2017 rizky arum sari rizk940723 23th kencong jember 2/14 tdk 4 GIP00000 23 mgg 11/15/2017
38 7/11/2017 fitriyah hidayah fitr870313 30th kebon sari 01/01 ya 2 3 GIP00000 23 mgg 11/16/2017
39 7/12/2017 nina roihana huda nina920615 24th kemangsen 15/.6 ya 4 4 GIP00000 26 mgg 10/8/2017
40 7/12/2017 fathonah fath770116 38TH penambangan 14/3 tdk GVIIIP70007 24 mgg 11/8/2017
41 7/12/2017 siti ma'ani siti870810 30th watesari 18/3 tdk GIIP10001 27mgg 10/8/2017
42 7/12/2017 fitria dwi febriana fitr950224 22th sumokembangsri 39/6 tdk 3 GIP00000 40 mgg 7/12/2017
43 7/12/2017 luluk hidayati n lulu970921 20th tdk GIP00000 23 mgg 11/15/2017
44 7/12/2017 suci rahayu suci880825 29th seketi 3/3 tdk 2 12 mgg 1/5/2018
45 7/13/2017 nurul faridah nuru851229 32th seketi tdk 2 GIIIP20002 26 mgg 10/17/2017
46 7/13/2017 sri mulyani srim821019 35th bk temenggungan 6/2 tdk 3 GIIP10001 35 mgg 8/20/2017
47 7/15/2017 pratama yuniarti prat870621 30 th kemangsen ya 4 3 GIIP10001 30 mgg 10/1/2017
48 7/15/2017 siti nurhayati siti831017 35 th watesari 7/2 ya 4 1 GVP40004 37 mgg 10/14/2017
49 7/15/2017 suparmi supa820519 24 th balongbendo 11/4 ya 2 3 GIIIP20002 32 mgg
50 7/15/2017 eny jayanti enyj850428 31 th watesari tdk 3 GIP00000 24 mgg 11/17/2017
51 7/15/2017 siti mahmudah siti820505 35th wonokarang ya 2 2 GIIIP20002 18 mgg 12/12/2017
52 7/17/2017 murdiyanti endah w murd780525 39th penambangan 16/4 tdk 3 GVP10031 27mgg 10/14/2017
53 7/17/2017 ely minarsih elym770716 40th seketi 1/7 ya 2 3 GIIIP20002 20 mgg 1/1/2018
54 7/17/2017 ayu fitria ayuf970624 20th seketi 4/7 tdk 3 GIP00000 27 mgg 10/30/2018
55 7/17/2017 laily diah ratnasari lail910530 26th sekti 3/6 tdk 1 GIIP10001 19 mgg 11/12/2017
56 7/1/2017 timah tima901128 41st kediri tdk 2 GIIP10002 30 mgg 7/25/2017
57 7/1/2017 sri astutik sria830921 48th lamongan tdk 2 GIIIP20003 27 mgg 8/22/2017
58 7/27/2017 santi yuliyanti sant950705 22TH wonokupang 12/2 tdk 3 GIP00000 36 mgg 8/25/2017
59 juni kurnia dewi juni920601 25th penambangan 5/1 tdk 4 GIP00000 14 mgg 12/26/2017
60 7/25/2017 diyastri diya910411 25th 8 mgg 2/22/2018
61 7/25/2017 etik aprilia sari etik890410 28 th warun beron 5/1 4 10 mgg 2/24/2017
62 7/20/2017 nining yulianti nini811113 35 th kd sukodani 5/2 3 GIIIP20002 20 mgg
63 7/20/2017 meta kusfatmawati meta890118 30 th waruberon 1/1 3 GIIP10001 30 mgg 10/10/2017
64 7/22/2017 yesika kristiana yesi890630 28 th penambangan 15/3 2 GIIIP10011 21 mgg 10/14/2017
65 22/047/2017 yeni fitriati yeni940315 23th kraton 16/4 ya 2 3 GIP00000 26 mgg 10/23/2017
66 7/22/2017 alfiyah alfi800307 37 th watesari 15/3 1 GIVP20012 32 mgg 9/6/2017
67 7/22/2017 eny listianingrum eny931205 23th bk pringgodani 15/2 3 37gg 8/17/2017
68 7/24/2017 eliyana dwi puji eliy890808 seketi 2/9 ya 4 GIIP10001 24 mgg 8/20/2017
69 7/25/2017 iga win ramadani idaw930228 24th sumokembangsri 1/1 ya 2 3 GIP00000 35 mgg 8/23/2017
70 7/26/2017 nita lia sari nita970124 21 th kd sukodani 1/1 tdk 3 GIP00000 28 mgg 10/22/2017
71 7/26/2017 dini wahyuningsih dini920130 25th wruberon 2/1 GIP00000 24 mgg 11/18/2017
72 7/26/2017 indra ningsih indr870908 30 th jabaran 1/1 2 GIVP20012 35 mgg 7/14/2017
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI IBU HA
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA........
TAHUN.
PERNAH TEST HEP

PERNAH PERNAH
(Ya/Tdk)
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
..................................... PROPINSI……………………………………
N..........................
HUB DG PERNAH HBsAg

(Ya/Tdk) TERAKHIR
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk NR
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
Hep.03.Bumil_PKM

HBSAg REAKTIF
(JAM)
DPT/HB1
IMUNISASI
DPT/HB2
IMUNISASI
DPT/HB3
(Ya/Tdk)
KONSELING
IBU(Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l)
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
……………………………., ……..tgl……tahun…….
ikutnya)
(………………………………………………………..)
Hep.03.Bumil_PKM
KET
77
BULAN :agustus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 8/1/2017 emilia nurmayani emil950313 22 th bk pringgodani 23/03 tdk 3 GIP00000 33-34 mgg 9/19/2017
2 8/1/2017 dwi bella fridaningsih dwib930802 25th wonokarang 06/04 tdk 3 GIIP10001 31 mgg 9/2/2017
3 penambangan 18/04
8/1/2017 umi solihatin umis860302 31 th tdk GIVP20002 15 mgg 1/30/2018
4 bk temenggungan 15/04
8/1/2017 neneng khoirun nisak nene901016 27 th tdk GIIP10001 8 mgg 2/7/2017
5 suwaluh 16/04
8/4/2017 siti mu'awanah siti840227 33 th tdk GIIIP 8 mgg 3/12/2017
6
8/5/2017 dwi sutantiyas dwis890811 wonokarang 05/03 ya 2 GIIP10001 24 mgg 10/25/2017
7
8/5/2017 lusiana lusi960531 21 th kemangsen 02/01 tdk 2 GIP00000 32 mgg 9/8/2017
8
8/7/2017 selvia setianingrum selv920507 25 th bk temenggungan 18/04 tdk 3 GIP00000 39/40 mgg 12/08/2017
9
8/7/2017 jamaliyah jama880309 29 th balongendo 12/04 tdk 3 35 mgg 9/15/2017
10
8/7/2017 sri endang setiyaningsih srie790504 38 th suwaluh 03/01 tdk 3 GIIIP20002 7 mgg 3/23/2018
11
8/8/2017 wuji susanti wiji850714 32 th sumokembangsri 30/04 tdk 3 20 mgg 12/20/2017
12
8/8/2017 sunariati suna911227 bogempinggir 06/02 tdk GIP00000
13
8/9/2017 yuni purnaningsih yuni930628 24 th bakalan 01/02 tdk 3 GIP00000 23 mgg 12/14/2017
14
8/10/2017 rindhi febrita sari rind890212 28 th penambangan 15/03 tdk 2 GIIP10001 23 mgg 12/11/2017
15
8/12/2017 intan agustia inta960413 21 th suwaluh tdk 3 GIP00000 28 mgg 11/5/2017
16
8/12/2017 sri setyowati sris850428 32 th seketi 03/05 tdk 2 GIIP10001 30 mgg 10/7/2017
17
8/12/2017 solikatin soli941206 23 th nganjuk tdk 3 GIIP10001 22 mgg 12/14/2017
18
8/12/2017 sri suliani sris870218 30 th waruberon 04/01 tdk 3 GIIP10001 26 mgg 11/12/2017
19
8/12/2017 serli ika nurwahyunita serl980403 19 th kd sukodani 07/02 tdk 2 GIIP10001 40 mgg 8/12/2017
20
8/12/2017 lidya ratih infra c lidy900201 27 th bk pringgodani 01/01 tdk
21
8/12/2017 kusnipah kusn921222 25 th penambangan 03/01 tdk 2 GIIP10001 20 mgg 12/8/2017
22
8/12/2017 niken puji ismanti nike860822 30 th kd sukodani 06/02 tdk GIIP10001 28 mgg 10/22/2017
23
8/12/2017 nanik wibuana nani750424 32 th balongbendo 10/04 tdk GIVP30003 30 mgg 10/12/2017
24
8/12/2017 ida ratnawati idar781227 39 th wonokarang 08/04 tdk 1 GIIIP20002 30 mgg 10/14/2017
25
8/14/2017 nur aini nur970102 20 th bk temenggungan 18/04 tdk 2 GIP00000 11 mgg 3/9/2017
26
8/14/2017 siti mu'awanah siti880108 29th gagang kepuhsari 01/02 tdk 2 GIIP10001 16 mgg 1/12/2018
27
8/14/2017 sri wahyuni sriw850127 22 th bk temenggungan 23/05 tdk 2 GIIP10001 30 mgg 10/13/2017
28
8/15/2017 nur azizah nura890505 28 th watesari 02/01 tdk 3 GIIP10001 32 mgg 10/17/2017
29
8/16/2017 siti kholifah siti771209 40 th jabaran 09/03 ya 2 1 GIV P30002 34 mgg 9/21/2017
30
8/18/2017 istiyowati isti960427 21 th gagang tdk 3 GIP00000 28 mgg 10/1/2017
31
8/18/2017 wiwit adis 21 th watesari 14/03 tdk 3 GIP00000 33 mgg 10/1/2017
32
8/18/2017 cicih cici880118 29 th bogempinggir tdk 2 GIIP10001 26 mgg 11/18/2017
33
8/19/2017 sumartin suma930528 24 th suwaluh 10/03 tdk 3 GIP00000 19 mgg 12/25/2017
34
8/19/2017 siti fatimah siti870527 30 th wonokupang 01/01 tdk 3 GIIIP20002 35 mgg 9/17/2017
35
8/21/2017 devi kurnia wati devi980315 19 th seketi 05/02 tdk GIP00000 31 mgg 10/22/2017
36
8/21/2017 ana rosidah Anar900619 27 th seketi 04/06 tdk 2 GIIP10001 11 mgg 3/5/2017
37
8/22/2017 anita setia rahayu anit811020 36 th bakalan wringinpitu 04/01 tdk 3 GIIIP20002 35 mgg
38
8/22/2017 wagiyanti wagi900505 27 th wonokupang tdk 3 GIP00000 17 mgg 2/3/2018
39
8/23/2017 sutyanah suty810926 35 th kemangsen 19/07 ya 4 3 GIIP10001 16 mgg 2/13/2017
40
8/24/2017 khoirun nisa' khoi920229 25 th kd sukodani 04/01 tdk 3 GIP00000 3/26/2017
41
8/24/2017 eni susanti enis920220 25th penambangan tdk 3 GIIIP20002 24 mgg
42
8/24/2017 wati wati980611 19 th penambangan 11/03 tdk 2 GIIP00010 31 mgg 10/27/2017
43
8/25/2017 siti ainur rif'ah siti970410 20 th bk temenggungan 22/05 tdk 2 GIP00000 28 mgg 11/19/2017
44
8/25/2017 putri nur faidah putr900908 26 th balongbendo 08/03 tdk 3 GIP00000 35 mgg 9/20/2017
45
8/25/2017 candra desy wulandari cand860722 31 th suwaluh 05/02 tdk 3 GIIP10001 26 mgg 11/27/2017
46
8/25/2017 dhevy eka rusdiana dhev900829 27 th bk pringgodani 23/03 tdk 4 34 mgg
47
8/26/2017 dwi nurul hidayah dwin911011 kemangsen 11/04 tdk 4 GIP00000 26 mgg 12/5/2017
48
8/26/2017 nina ulifatin nina850430 watesari 01/10 ya 2 4 GIIP10001 30 mgg 10/14/2017
49
8/28/2017 indah ariskah inda881026 29 th seketi 01/03 ya 2 2 GIIP10001 15 mgg 2/15/2018
50
8/28/2017 hikmatu dzikriyah hikm891017 27 th suwaluh 01/01 ya 4 4 GIP00000 36 mgg 10/1/2017
51
8/28/2017 yuni astutik yuni770112 40 th kemangsen 11/04 tdk 2 GIVP10021 14 mgg 2/14/2017
52
8/28/2017 ida sumarsih idas950803 22 th bk pringgodani 03/01 ya 2 3 GIP00000 29 mgg 11/11/2017
53
8/30/2017 melda zintya hadi meld960727 21 th seketi 02/08 ya 2 3 GIP00000 12 mgg 3/8/2017
54
8/31/2017 indah rizkiyah inda831223 33 th gagang 03/01 tdk 4 GIVP20012 30 mgg 11/1/2017
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA....
TAHU
PERNAH TEST HEP

PERNAH PERNAH
(Ya/Tdk)
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34




......................................... PROPINSI……………………………………
HUN..........................
HUB DG PERNAH HBsAg

(Ya/Tdk) TERAKHIR
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk
R
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk
R
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk
R
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk
R
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk
Hep.03.Bumil_PKM

HBSAg REAKTIF
(JAM)
DPT/HB1
IMUNISASI
DPT/HB2
IMUNISASI
DPT/HB3
(Ya/Tdk)
KONSELING
IBU(Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l)
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
……………………………., ……..tgl……tahun…….

ikutnya)
(………………………………………………………..)
Hep.03.Bumil_PKM
KET
77
BULAN :oktober

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN UMUR (Th) ALAMAT PEKERJAAN PNS 2. Swasta 3. PENDIDIKAN ( 1.
(Ya/Tdk) Pedangan 4. SLTA 4. PT PARTUS, SEKARANG PARTUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 10/2/2017 supriatin supr800805 37 seketi 4/2 tdk 2 GIIP10001 35mgg 11/8/2017
2 10/2/2017 rina maulita rina881029 29 bk temenggungan 2/1 ya 2 3 GIIP10001 22mgg 1/20/2018
3 singkalan 14/6
10/3/2017 kristin ratna dewi kris900203 27 tdk 3 GIIP10001 30mgg
4 bk pringgodani 21/3
10/3/2017 laeli milawati dewi lael971030 19 tdk GIP00000 36mgg 11/8/2017
5
10/3/2017 husnul hotimah husn930204 25 kemangsen 4/2 tdk 1 GIIP10001 39mgg 10/8/2017
6
10/3/2017 putri dwi astutik putr860128 31 bk temenggungan 9/2 tdk 3 GIVP20012 25mgg 1/27/2018
7
10/4/2017 lilis juniati lili850603 32 bk pringgodani 26/3 tdk 2 GIIP10001 8mgg 27/04/2018
8
10/4/2017 santi mujaini sant940407 23 bk temenggungan 4/1 tdk 3 GIIP10001 32mgg 11/23/2017
9
10/4/2017 elylla oktaviana elyl921018 25 seduri 6/2 tdk 4 GIP00000 43mgg 11/15/2017
10
10/5/2017 dwi nursasanti dwin780416 38 bakalan 2/2 tdk 4 32mgg
11
10/5/2017 diona aisyah rosita dion920908 25 bakalan 9/1 tdk 4 GIP00000 31mgg 12/17/2017
12
10/5/2017 nur rismiliana nurr880717 29 bk temenggungan 19/05 ya 2 4 28mgg 12/22/2017
13
10/6/2017 winda agustin wind90105 27 bk pringgodani 4/1 tdk 3 GIP00000 33mgg 11/12/2017
14
10/6/2017 mei fatmalasari meif910510 26 bogem 1/1 tdk 3 GIIP10001 34mgg 11/21/2017
15
10/6/2017 ita rizka amelia itar901209 27 seduri 7/2 tdk 4 GIIP10001 10mgg 5/5/2018
16
10/6/2017 dwi yumaningsih dwiy920624 25 bogem 1/1 ya 2 3 GIIP10001 28 mgg 11/2/2018
17
10/7/2017 nur novita dewi nurn950119 22 bakalan tdk 3 32mgg 12/31/2017
18
10/7/2017 awanda silvia awan920302 25 bk temenggungan 14/4 ya 2 4 GIP00000 28mgg 12/28/2017
19
10/7/2017 anis sulfia anis860927 31 bk temenggungan 6/2 tdk 3 GIIP10001 33mgg 11/11/2017
20
10/7/2017 titik rahayu titi871129 30 bk pringgodani 20/6 tdk 3 GIIP10001 30mgg 2/12/2017
21
10/9/2017 reni lailasari reni200927 17 bk pringgodani 7/1 tdk GIP00000 40mgg
22
10/9/2017 rochimah roch780424 39 jabaran 9/3 tdk 2 GVP40004 34mgg 11/18/2017
23
10/9/2017 ema lisdiana emal800911 37 penambangan 17/4 tdk 3 GIVP30003 8mgg 5/12/2018
24
10/9/2017 enik yuliatin enik740628 43 seduri 7/2 tdk GVP20022 18mgg 4/1/2018
25
10/10/2017 purwati purw900212 27 jeruklegi 3/1 tdk 3 GIP00000 14mgg 4/10/2018
26
10/10/2017 ewi renatasari ewir980715 20 suwaluh ya 2 2 GIP00000 5mgg 6/9/2018
27
10/13/2017 rusmiati rusm791020 37 penambangan 17/4 tdk GIIIP20002 9mgg
28
10/14/2017 etik ludiartini etik900112 27 bk pringgodani 6/1 tdk 3 GIIIP20002 33mgg 12/1/2017
29
10/14/2017 yuni purwatiningsih yunip960606 watesari 6/2 tdk 3 GIIP10001 13mgg 4/21/2018
30
10/16/2017 ria windi safitri riaw940120 23 seduri 7/2 ya 2 4 GIP00000 6mgg 6/13/2018
31
10/16/2017 arifatur rohmanah arif790704 39 bk pringgodani 1/1 tdk 3 GIIIP20002 29mgg 1/8/2018
32
10/16/2017 melinda agustina meli920825 25 jabaran 4/2 ya 2 3 GIIP10001 15mgg 4/13/2018
33
17/10/2017 isnaini halimatus sa'diyah isna860401 31 kd sukodani 07/02 tdk GIIIP20002 27 mgg 21/01/2018
34
17/10/2017 nur saudah nurs811019 36 kd sukodani 15/05 tdk 2 GIIP10001 24 mgg 24/02/2018
35
18/10/2017 rizka nuzulul quriyati rizk940228 23 suwaluh tdk 3 GIP00000 10 mgg 24/03/2018
36
20/11/2017 duwi eliana duwi880309 29 seduri 03/01 tdk GIIP10001 30 mgg 22/12/2017
37
20/11/2017 luluk ariska lulu920527 24 seketi 6/2 tdk 2 GIIP10001 24 mgg 12/2/2018
38
20/11/2017 warda nurul firdausi ward870629 30 bogem 03/01 tdk GIP00000 27 mgg 22/12/2017
39
20/11/2017 fatmasari fatm901110 27 jabaran 3/1 tdk 3 GIIP10001 20 mgg 28/03/2018
40
20/11/2017 rahma tia rahm940831 23 bk temenggungan tdk GIP00000 37 mgg 8/11/2017
41
20/11/2017 suerfiati suer850712 32 penambangan 17/4 tdk GIIP10001 6 mgg 21/06/2018
42
20/11/2017 ismi nurcahyani ismi870812 30 penambangan 1/1 tdk GIIP10001 31 mgg 22/12/2017
43
20/11/2017 irin mei anggelina irin920518 25 jabaran 8/3 tdk GIIP10001 18 mgg 23/03/2018
44
20/11/2017 khusnul khotimah khus970703 20 seketi 3/6 tdk GIP00000 29 mgg 27/12/2017
45
21/10/2017 mujiati muji810710 36 kemangsen 11/04 tdk 3 GIIP10001 30 mgg 25/12/2017
46
23/10/2017 maya merina maya880204 29 bogem tdk 3 GIIP10001 12 mgg 28/04/2018
47
23/10/2017 nurul ulfa nuru941130 23 singkalan 11/5 tdk 3 GIP00000 20 mgg 22/03/2018
48
23/10/2017 dwi agustiningsih dwia910825 26 suwaluh tdk 3 GIP00000 22 mgg 6/3/2018
49
23/10/2017 adik ratna dwi jayanti adik800801 28 bk pringgodani 25/3 tdk 24mgg 22/02/2018
50
25/10/2017 rodiyah rodi810605 36 wn kupang 05/03 tdk GIIP10001 35 mgg 27/11/2017
51
25/10/2017 anita sulastri anit900411 27 kemangsen 15/6 tdk 2 GIIP10001 15 mgg 17/03/2018
52
25/10/2017 artic poppy tiola permanasari arti920327 25 kd sukodani 07/02 tdk 3 GIP00000 14 mgg 30/04/2018
53
26/10/2017 nia arosa niar941104 23 waru beron 8/2 tdk 3 GIP00000 37 mgg 24/11/2017
54
26/10/2017 titik idayati titi950203 22 waru beron 8/2 tdk 3 GIP00000 19 mgg 27/03/2018
55
28/10/2017 isnaini zulfiyah isna860401 22 seduri 6/2 tdk 3 GIIIP20002 37 mgg
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI IBU HA
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA........
TAHUN.
PERNAH TEST HEP

PERNAH PERNAH
(Ya/Tdk)
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34




HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
.................................... PROPINSI……………………………………
N..........................
HUB DG PERNAH HBsAg

(Ya/Tdk) TERAKHIR
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk R
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
tdk tdk NR
Hep.03.Bumil_PKM

HBSAg REAKTIF
(JAM)
DPT/HB1
IMUNISASI
DPT/HB2
IMUNISASI
DPT/HB3
(Ya/Tdk)
KONSELING
IBU(Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l)
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
……………………………., ……..tgl……tahun…….
ikutnya)
(………………………………………………………..)
Hep.03.Bumil_PKM
KET
77
BULAN :oktober

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN UMUR (Th) ALAMAT PEKERJAAN PNS 2. Swasta 3. PENDIDIKAN ( 1.
(Ya/Tdk) Pedangan 4. SLTA 4. PT PARTUS, SEKARANG PARTUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA.....
TAHU
PERNAH TEST HEP

PERNAH PERNAH
(Ya/Tdk)
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
........................................ PROPINSI……………………………………
HUN..........................
HUB DG PERNAH HBsAg

(Ya/Tdk) TERAKHIR
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
Hep.03.Bumil_PKM

HBSAg REAKTIF
(JAM)
DPT/HB1
IMUNISASI
DPT/HB2
IMUNISASI
DPT/HB3
(Ya/Tdk)
KONSELING
IBU(Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l)
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
……………………………., ……..tgl……tahun…….
ikutnya)
(………………………………………………………..)
Hep.03.Bumil_PKM
KET
77
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PAD
KABUPATEN :
TRIWULAN/TAHUN :
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg
NAMA PUSKESMAS Reaktif
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 > 40 THN BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
16 ∑ Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
PATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Kab/Kota
LAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa
BULAN INI 12 JAM HBIG (IBU) (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlahhasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P
PROVINSI :
TRIWULAN/TAHUN :
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe
NAMA KABUPATEN Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectabl
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa A
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
16 ∑ Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini
17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
34 Keterangan
PATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Prov
EKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
G LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISAS ∑KONSELIN KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs
∑ Yg Diterapi
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
....................................................
be Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.....................
eAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
eAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
A yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
A yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif
Non Reaktif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
filis Positif : Tulis jumlahhasil tes Sifilis yang Positif
filis Negatif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
endasi Yg diperiksa Anti HBs: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
endasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
endasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
hir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
unisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
pat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL D
TAHUN :
SEMESTER :
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETE

∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT ∑ Anti H
∑ HBsAg ∑ Anti HBe
NAMA PROVINSI Reaktif G
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kolom Keterangan : 17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif

1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 20 ∑HBV DNA yg Detectable
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 29 ∑ bayi lahir bulan ini
16 ∑ Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
34 Keterangan
MIL DI INDONESIA
Hep.03.Bumil_Nas
AH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
G LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISAS ∑KONSELIN KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs
∑ Yg Diterapi
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif .....................................................

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kasubdit Diare dan ISP
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif ......................................................................

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlahhasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
Compatibility Report for 03. Laporan DDHB Bumil_revisi.xls
Run on 29/05/2017 14.44
The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook
in an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file
format.
Minor loss of fidelity # of occurrences
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 13
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
Version
Excel 97-2003

Laporan DDHB Bumil - Revisi

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Laporan DDHB Bumil - Revisi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BULAN : april

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

PERNAH TEST HEP

tdk tdk tdk tdk v

tdk tdk tdk tdk v

23 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

HUB DG PERNAH HBsAg

REKOMENDASI PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

Petugas Pengambil Spesimen

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

1 : Tulis Nomor urut

PERNAH TEST HEP

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk √

23 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

HUB DG PERNAH HBsAg

REKOMENDASI PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

Petugas Pengambil Spesimen

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

PERNAH TEST HEP

tdk tdk tdk tdk tdk √

HUB DG PERNAH HBsAg

REKOMENDASI PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

rs citra medika 02/06/2017 jam 16.00

Petugas Pengambil Spesimen

vaksin beli sendiri

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

PERNAH TEST HEP

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

HUB DG PERNAH HBsAg

REKOMENDASI PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

Petugas Pengambil Spesimen

(ND) bila tidak terdeteksi

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

PERNAH TEST HEP

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √

tdk tdk tdk tdk tdk √