Menimbang Mengingat PT PLN (PERSERO) PERATURAN DIREKSI PT PLN (PERSERO) NOMOR :0250.P/DIR/2016 TENTANG PEDOMAN KESELAMATAN KERJA DI LINGKUNGAN PT PLN (PERSERO) DIREKSI PT PLN (PERSERO) a __bahwa Keselamatan Kerja di Lingkungan PT PLN (Persero) telah diatur dalam Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 092,K/DIR/2005 tanggal 19 Mei 2005; b. bahwa agar keselamatan kerja di lingkungan PT PLN (Persero) lebih terjamin dengan mewujudkan kondisi aman dari bahaya bagi pegawai dan tenaga kerjamaka PT PLN (Persero) wajib memberikan perlindungan, pencegahan dan penyelesaian terhadap terjadinya kecelakaan kerja, Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Penyakit Akibat Hubungan Kerja (PAHK) yang dapat dialami oleh pegawai dan tenaga kerja; —_bahwa untuk memenuhi maksud dalam huruf a dan b diatas, maka perlu dilakukan penyempurnaan atas Pedoman Keselamatan Kerja di Lingkungan PT PLN (Persero): d. _bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, b, dan c diatas, maka peru menetapkan Peraturan Direksi PT PLN (Persero) tentang Pedoman Keselamatan Kerja di Lingkungan PT PLN (Persero). 4. Undang-undang RI Nomor 01 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja; Undang-undang RI Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, 3. Undang-undang RI Nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milk Negara; 4, Undang-undang RI Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas, 5. _ Undang-undang RI Nomor 30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan 6. Undang-undang RI Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial; 7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 1994 tentang Pengalihan Bentuk Perusahaan Umum (Perum) Listrik Negara menjadi Perusahaan Perseroan (Persero); 8 Peraturan Pemerintah RI Nomor 102 Tahun 2000 tentang Standarisasi Nasional: 9. Peraturan Pemerintah RI Nomor 14 Tahun 2012 tentang Kegiatan Usaha Penyedizan Tenaga isk, ebagalmana telah dubah dengan Peraluran Pemerintah Fl Nomor 23 Tahun 2014, 10, Peratanf! Halaman 1 dari 19 yp ae40. Peraturan Pemerintah RI Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja; 14. Peraturan Pemerintah RI Nomor 62 Tahun 2012 tentang Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik; 42. Peraturan Pemerintah RI Nomor Nomor 44 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian; 43. Keputusan Presiden RI Nomor. 22 Tahun 1993 tentang Penyakit Yang Timbul Karena Hubungan Kerja; 14. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 045 Tahun 2005 tentang Instalasi Ketenagalistrikan, sebageimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 046 Tahun 2006; 15. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 26 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Penilaian Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja, 16. _Anggaran Dasar PT PLN (Persero); 47. Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI Nomor 609 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyelesaian Kasus Kecelakaan Kerja dan Penyakit Akibat Kerja; 48. _Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Nomor SK-179/MBU/2013 tentang pemberhentian, Perubahan Nomenklatur Jabatan dan Pengengkatan Anggota-Anggota Direksi Perusahaan Perseroan (Persero) PT Perusahaan Listrik Negara; 49. Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Nomor SK-272/MBU/2014 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota-anggota Direksi Perusahaan Perseroan (Persero) PT Perusahaan Listrik Negara, 21. Keputusan Menteri Badan Usaha Milk Negara Nomor SK- | 211/MBU/10/2015 tentang Pengangkatan Anggota-Anggota Direksi Perusahaan Perseroan (Persero) PT Perusahaan Listrik Negara; 22. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 304.K/DIR/2009 tentang Batasan Kewenangan Pengambilan Keputusan di Lingkungan PT PLN (Persero) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 0313.K/DIR/2014; 23. Peraturan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 0015.P/DIR/2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja PT PLN (Persero) Memperhatikan Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Di Luar Rapat (Sirkuler) Nomor 439/DIR/2015 tentang Pembagian Tugas dan Wewenang Serta Tempat Kedudukan Anggota Direksi PT PLN (Persero). MEMUTUSKAN : Menetapkan PERATURAN DIREKSI PT PLN (PERSERO) TENTANG PEDOMAN KESELAMATAN KERJA DI LINGKUNGAN PT PLN (PERSERO) vif Halaman 2 dari 19 PieBABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan 1 10. " 12 13. ‘Anak Perusahaan adalah Badan Usaha yang sahamnya dimiliki oleh Perusahaan lebih dari 50 % (lima puluh persen). Audit adalah suatu proses sistemetis, independen dan terdokumentasi untuk mendapatkan bukti audit dan evaluasi objektivitas untuk menetapkan sejaun mana kriteria audit terpenuhi, Cacat tetap total adalah cacat sehingga menyebabkan tenaga kerja tidak mampu bekerja sama sekali untuk selamanya, Cacat tetap sebagian adalah cacat yang mengakibatkan hilangnya sebagian atau beberapa bagian dari anggota tubuh Cacat kekurangan fungsi adalah cacat yang mengakibatkan berkurangnya fungsi sebagian atau beberapa bagian dari anggota tubuh untuk selamadlamanya Direksi Lapangan adalah pegawai yang ditunjuk oleh Manajemen yang bertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan di lapangan Direksi Pekerjaan adalah pegawai yang ditunjuk oleh Manajemen yang berperan sebagai penanggung jawab pekerjaan. Dokter Perseroan adalah dokter yang ditunjuk oleh Perseroan. Instalasi adalah ‘a. Instalasi tenaga listrk, yang meliputi instalasi pembangkit, transmisi dan distribusi. b. Instalasi bangunan/saranaiprasarana, dimana bangunan digunakan sebagai tempat kegiatan danfatau saranalprasarana sebagai penunjang Kegiatan usaha ketenagalistrikan yang dilaksanakan olen Perseroan. Kecelakaan Kerja adalah kecelakaan yang terjadi berhubung dengan hubungan kerja, termasuk enyakit yang timbul kerena hubungan kerja, demikian pula Kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat kerja dan pulang ke rumah melalui jalan yang biasa atau wajar dilalui Keselamatan Kerja adalah upaya untuk mewujudkan kondisi aman bagi pegawai dan tenaga kerja dari bahaya yang dapat ditimbulkan oleh adanya kegiatan/pekerjaan di instalasi atau kegiatan lain dari Perseroan, dengan memberikan perindungan, pencegahan dan penyelesaian terhadap kemungkinan terjadinya kecelakaan kerja dan PAK/PAHK yang menimpa pegawai dan/atau tenaga kerja Kondisi berbahaya (unsafe condition) adalah suatu kondisi tidak aman pada tempat kerja, lingkungan, alat, sifat dan cara kerja Luka ringan adalah - Luka yang mengakibatkanpenderita tidak dapat melakukan pekerjaan tidak lebin dari 1(satu) hari = Luka yang memerlukan perawatan medis namun tidak memeriukan perawatan inap di rumah sakit 14, Luka veal) Halaman 3 dari 19, Te14. 15, 16. 7 18. 19, 20 24 22, 23. 24, 25. 26 27. 28 29. 30, Luka berat adalah - Luka yang mengakibatkan cacat tetap, yaitu kehilangan atau tidak berfungsinya salah satu atau beberapa organ tubuh atau gangguan jiwa - Luka yang memerlukan perawatan medis 2 (dua) hari atau lebih dan tidak dapat metakukan pekerjaannya meskipun tidak mengakibatkan cacat tetap. ‘Manajemen Unit Perseroan adalah pegawai yang menduduki jabatan struktural di Unit Perseroan. Pesan teks adalah pesantertulis yang dikirimkan dari satu orang ke orang lain melalui alat komunikasi (seperti: sms, whatsapp messenger, Blackberry messenger dll) Pegawai adalah mereka yang setelah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan, diangkat dan diberi penghasilan menurut ketentuan yang berlaku di Perseroan. Pejabat Keselamatan Ketenagalistrikan atau yang disebut Pejabat K3 adalah pegawai yang menangani bidang K3, yang mempunyai wewenang, tugas, Kewajiban dan tanggung jawab untuk melaksanakan pembinaan dan pengawasan keselamatan ketenagalistrikan Pejabat SDM adalah pegawai yang menduduki jabatan struktural yang menangani bidang SDM di unit Perseroan Pekerjaan berpotensi bahaya adalah pekerjaan yang dilaksanakan pada tempat kerja berpotensi bahaya atau memiliki sifat pekerjaan (menggunakan materialiperalatan kerja/prosedur kerja) yang zpabila tidak dikendalikan memungkinkan terjadinya Kecelakaan kerja dan/atau penyakit yang timbul karena hubungan kerja yang dialami oleh pegawai atau tenaga kerja, seperti pekerjaan dalam mengoperasikan atau memelihara instalasi penyediaan tenaga listrk dan sebagainya. Pelaksana Pekerjaan adalah pegawai atau tenaga kerja yang mempunyai tugas dan kewajiban melaksanakan suatu pekerjaan Pengawas K3 adalah pegawaiatau tenaga kerja yang ditunjuk dan bertugas memberikan informasi, melakukan pengawasan dan memastikan keselamatan bagi pelaksanaan pekerjaan sesuai kaidah k3. Pengawas Pekerjaan adalah pegawai atau pejabat yang mempunyai wewenang, tugas, kewajiban dan tanggung jawab untuk melaksanakan fungsi pengawasan suatu pekerjaan dan memastikan pekerjaan dilakukan denganbenar dan aman. Penyakit Akibat Kerja yang selanjutnya disingkat PAK (Occupational Disease) yaitu penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan atau lingkungan kerja yang dalam Keputusan Presiden Nomor 22 Tahun 1993 disebut Penyakit Yang Timbul Karena Hubungan Kerja Penyakit Akibat Hubungan Kerja yang selanjutnya disingkat PAHK (Work Related Disease) adalah penyakit yang dicetuskan atau diperberat oleh pekerjaan atau lingkungan Kerja tidak termasuk PAK, namun yang bersangkutan memperoleh Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK). Contoh: penyakit asma yang diakibatkan keturunan, penyakit hernia yang ada faktor bawaan Perilaku berbahaya (unsafe act) adalah tindakan/perilaku tidak aman dan berbahaya dari pekerja/masyarakat umum yang dilatarbelakangi oleh faktor-faktor internal seperti sikap dan tingkah laku yang tidak aman, kurang pengetahuan dan keterampilan, cacat tubuh yang tidak terlihat dan kelelahan. Perseroan adalah PT PLN (Persero) yang didirikan dengan Akta Notaris Soetjipto SH No.169 Tahun Halaman 4 dari 19 a31. Unit Pelaksana adalah unit organisasi dibawah Unit Induk. 32. Sub Unit Pelaksana adalah unit organisasi dibawah Unit Pelaksana. 33. Safety briefing adalah arahan lisan atau visual tentang keselamatan dalam bekerja yang disampaikan sebelum dimulainya pelaksanaan pekerjaan. 34, Sistem Manajemen Keselamatan den Kesehatan Kerja yang selanjutnya disingkat SMK3 adalah agian dari sistem manajemen perusahaan yang digunakan untuk mengembangkan dan menerapkan kebijakan K3 dan mengelola risiko K3. 35, ‘Tempat kerja adalah tiap ruangan (di permukaan tanah, diatas permukaan tanah, di dalam tanah, dipermukaan air, di dalam air, dan tempat kerja lainnya) atau lapangan tertutup atau terbuka, bergerak atau tetap, dimana tenaga kerja bekerja, atau yang sering dimasuki tenaga kerja untuk keperiuan suatu usaha dan dimana terdapat sumber atau sumber-sumber bahaya. 36. Tempat Kerja berpotensi bahaya adalah tempat Kerja yang memiliki kondisi kerja dan/atau lingkungan kerja yang memilki potensi bahaya dan apabila tidak dikendalikan memungkinkan terjadinya kecelakaan kerja dan/atau PAK/PAHK 37. Tenaga Kerja adalah tenaga alih daya, pekerja dari penyedia barang jasa dan tenagalainnya yang memiliki hubungan kerja langsung dengan Perseroan. 38. Tenaga Alih Daya adalah tenaga yang dipekerjakan pada Perseroan oleh perusahaan lain, di mana perusahaan Lain adalah perusahaan pemborong pekerjaan atau perusahaan penyedia tenaga kerja. 39, Tim Investigasi Pelanggaran Disiplin Pegawai adalah tim yang dibentuk oleh Perseroan atas dugaan pelanggaran disiplin sedeng dan berat yang dilakukan oleh pegawai, dengan keanggotaan terdiri dari unsur Perseroan dan Serikat Perkerja yang bertugas membantu Pejabat Yang Berwenang Menghukum (PYBM) dalam mencar fakta, bukti-bukti dan memeriksa pegawai dan/atau pihak-pinak yang terkait serta membuat rekomendasi. 40. Unit Perseroan adalah Kantor Pusat, Kantor Unit Induk Kantor Unit Pelaksana dan Kantor Sub Unit Pelaksana. BABII MAKSUD DAN TUJUAN Pasal2 (1) Maksud Peraturan ini adalah sebagai pedoman Keselamatan Kerja di lingkungan Perseroan. (2) Tyjuan Peraturan ini adalah untuk mewujudkan kondisi aman bagi pegawai dan tenaga kerja dari bahaya dalam melaksanakan tugas dan tanggungjawab di Perseroan. BABII RUANG LINGKUP Pasal3 Ruang lingkup dari Pedoman Keselamatan Kerja di lingkungan PT PLN (Persero) adalah peraturan keselamatan dan kesehatan kerja bagi pegawai dan tenaga kerja di semua tempat kerja di lingkungan Perseroan, dengan cara memberikan pencegahan, perlindungan dan penyelesaian terhadap terjadinya kecelakaan kerja, Penyakit Akibat Kerja (PAK) / Penyakit Akibat Hubungan Kerja (PAHK) wid Halaman 5 dari 19, apaceBABIV KECELAKAAN KERJA, PENYAKIT AKIBAT KERJA (PAK), PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN KERJA (PAHK)& MENINGGAL MENDADAK Bagian Pertama Kriteria Kecelakaan Kerja Pasal 4 (1) Bahwa suatu kasus dinyatakan kasus kecelakaan kerja apabila terdapat unsur ruda paksa, yaitu cedera pada tubuh manusia akibat suatu peristiwa atau kejadian (seperti tersengat aliran listrik, terbakar, terjepit, terpotong, terjatuh, terpukul, tertabrak dan lain-lain), dengan kriteria sebagai berikut: a. Kecelakaan terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat kerja atau sebaliknya melalui jalan yang biasa dilalui atau wajar dialui Pengertian kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat kerja adalah sejak tenaga kerja tersebut keluar dari halaman rumah dan berada di jalan umum. | ‘Sehingga untuk pembuktiannya harus dilengkapi dengan surat keterangan dari pihak kepolisian | atau 2 (dua) orang saksi yang mengetahui kejadian. . Kecelakaan terjadi dalam perjalanan pergi dan pulang dari Base Camp atau anjungan yang berada di tempat kerja menuju ke tempat tinggainya untuk menjalani istirahat (cibuktikan dengan keterangan dari Perseroan dan jadwal kerja). cc. Kecelakaan yang terjadi dalam perjatanan pergi dan pulang melalui jalan yang biasa dilalui atau wajar bagi tenaga kerja yang kembali ke rumah ke tempat tinggal yang sebenarnya (untuk tenaga kerja yang sehari-hari bertempat tinggal di rumah kostmess/asrama dll), 4. Kecelakaan berhubung dengan hubungan kerja Kecelakaan yang termasuk dengan hubungan kerja bila sekurang-kurangnya memenuhi salah satu dari kriteria sebagai berikut 1. Kecelakaan terjadi di tempat kerja 2. Adanya perintah kerja dari atasan/pemberi kerja/pengusaha untuk metakukan pekerjaan. 3. Melakukan pekerjaan yang berkaitan dengan kepentingan perseroan. 4, Melakukan hal-hal lain yang sangat penting dan mendesak dalam jam kerja atas izin atau sepengetahuan perseroan, e. Kecelakaan yang termasuk pada hari kerja bila sekurang-kurangnya memenuhi salah satu dari kriteria sebagai berikut 1. Kecelakaan yang terjadi pada waktu melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas, kewajiban dan tanggung jawab sehari — hari di tempat kerja atau di tempat kedudukan. 2. Kecelakaan yang terjadi pada waktu melakukan perjalanan dinas sepanjang kegiatan yang dilakukan ada kaitannya dengan pekerjaan dan/atau dinas untuk Kepentingan perseroan yang dibuktikan dengan surat perintah tugas, 3. Kecelakaan yang terjadi pada waktu melakukan kerja lembur yang harus dibuktikan dengan surat perintah lembur. f Kecelakaan yang termasuk diluar waktu/jam kerja bila sekurang-kurangnya memenuhi salah satu dari kriteria sebagai berikut 1. Kecelakaan yang terjadi pada waktu melaksanakan aktivitas lain yang berkaitan dengan kepentingan Perseroandan harus dibuktikan dengan surat tugas dari Perseroan. Melaksanakan Kegiatan olahraga dalam rangka peringatan 17 Agustus, pelatian, darmawisata dan outbond yang dilaksanakan Perseroan. 2 necestaad, Halaman 6 dari 19 yan I a2. Kecelakaan yang terjadi pada waktu yang bersangkutan sedang menjalankan cut mendapat panggilan atau tugas dari Perseroan, maka perindungannya adalah dalam perjalanan pergi dan pulang untuk memenuhi panggilan tersebut (2) Terjadinya kecelakaan kerja yang dialami oleh pegawal atau tenaga kerja sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini harus dibuktikan dengan laporan Berita Acara Investigasi dari P2K3 (sesuai lampiran | formulir 3A) yang dilampiri surat keterangan dokter dan surat tugas atau surat perintah perjalanan dinas (bagi pegawai atau tenaga kerja yang melaksanakan tugas di luar tempat kedudukannya), kriteria Penyakit Akibat Kerja (PAK) / Penyakit Akibat Hubungan Kerja (PAHK) Pasal 5 (1) Pegawai atau tenaga kerja yang menderita PAK/PAHK diberikan jaminan kesehatan sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku, (2) Dokumen yang diperlukan sebagai bahan pertimbangan dalam menganalisis dan menetapkan PAK atau PAHK antara lain: a. Data hasil pemeriksaan kesehatan awal (sebelum tenaga kerja dipekerjakan di Perseroan yang bersangkutan). b. Data hasil pemeriksaan kesehatan berkala (pemeriksaan yang dilakukan secara periodik selama tenaga kerja bekerja di Perseroan yang bersangkutan). cc. Data hasil pemeriksaan khusus (pemeriksaan dokter yang merawat tenaga kerja tentang riwayat penyakit yang di deritanya). d. Data hasil pengujian lingkungan kerja oleh Pusat Keselamatan dan Kesehatan Kerja beserta bala-balainya atau lembaga-lembaga lain yang ditunjuk oleh Menteri pada Kementerian Ketenagakerjaan. Data hasil pemeriksaan kesehatan tenaga kerja secara umum di bagian tersebut Riwayat pekerjaan tenaga kerja Riwayat kesehatan tenaga kerja. Data medis/rekam medis tenaga kerja ‘Analisis hasil pemeriksaan lapangan oleh Pengawas Ketenagakerjaan. Pertimbangan medi dokter perseroan, vr ze7e Kriteria ‘Meninggal Mendadak Pasalé (1). Meninggal mendadak di tempat kerja adalah kejadian dimana pegawai atau tenaga kerja meninggal ‘secara mendadak ditempat kerja yang penyebabnya tidak ada hubungan dengan pekerjaannya Meninggal mendadak pada hakekatnya bukan kecelakaan kerja, namun karena kejadiannya sedang bekerja di tempat kerja, maka pemerintah memberikan suatu kebijakan perluasan perlindungan, sehingga meninggal mendadak di tempat kerja dianggap sebagai kecelakaan kerja (2) Pegawai atau tenaga kerja yang meninggal mendadak diteripat kerja diberikan jaminan kecelakaan kerja sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku, (3) eerste Halaman 7 dari 19 yawn des(3) Persyaratan yang harus dipenuhi untuk memperoleh jaminan kecelakaan kerja akibat meninggal mendadak di tempat kerja sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini adalan sebagai berikut a. Pegawai atau tenaga kerja pada saat bekerja ci tempat kerja tiba-tiba meninggal dunia tanpa ‘melihat penyebab dari penyakit yang dideritanya, b. Pegawai atau tenaga kerja pada saat bekerja di tempat kerja mendapat serangan penyakit, kemudian langsung dibawa ke dokter/unit pelayanan kesehatan/rumah sakit dan tidak lebih dari 24 (dua puluh empat) jam kemudian meninggal dunia. Bagian Kedua Penyebab Kecelakaan Kerja dan PAK / PAHK ‘Sub Bagian Pertama Penyebab Dasar Terjadinya Kecelakaan Kerja dan PAK / PAHK Pasal7 (1) Penyebab dasar terjadinya kecelakaan kerja dan PAK / PAHK adalah perilaku berbahaya (unsafe act) yang merupakan kelalaian dari Pelaksana Pekerjaan dan/atau Pengawas Pekerjaan, antara fain: a. Tidak memiliki kompetensi sesuai dengan pekerjaan yang dilaksanakan. . Tidak mengikuti Standard Operation Procedure (SOP) dalam melaksanakan pekerjaan. c. Tidak menggunakan peralatan keselamatan kerja dan/atau alat pelindung diri (APD) sesuai standard dalam melaksanakan pekerjaan, d. Tidak memperhatikan tanda peringatan/larangan atau rambu-rambu tanda bahaya pada saat ‘melaksanakan pekerjaan atau berada di tempat kerja yang berpotensi bahaya. . Tidak berdisiplin (lalai, ogah-ogahan, bersenda-gurau, saling mengejek dengan teman sekerja ddan lain-lain yang dapat digolongkan sebagai perilaku tidak disiplin) pada saat melaksanaken pekerjaan, f. Tidak mengikuti petunjuk atau arahan keselamatan yang diberikan olen Pengawas Pekerjaan atau pejabat yang berwenang g. Melakukan perbuatan yang membahayakan bagi diri sendiri dan/atau orang lain, yang dapat menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja. h. Pengawas Pekerjaan atau Pengawas K3 tidak memberikan petunjuk atau arahan keselamatan (safety briefing) kepada Pelaksana Pekerjaan sebelum melaksanakan pekerjaan yang berpotensi bahaya i. Pengawas Pekerjaan atau Pengawas K3 memberikan petunjuk atau arahan yang salah, ‘sehingga berpotensi terjadinya kecelakaan kerja (2) Penyebab dasar terjadinya kecelakaan kerja dan PAK / PAHK adalah kondisi berbahaya (unsafe condition) yang merupakan kelalaian Manajemen Unit Perseroan, antara lain ‘a. Tidak menunjuk dan menetapkan Pengawas Pekerjaan dan/atau Pengawas K3 yang memilii kompetensi di bidang pekerjaannya b. Tidak melengkapi Standing Operation Procedure (SOP) untuk setiap pelaksanaan pekerjean cc. Tidak melengkapi peralatan kerja dan APD sesuai standard bagi Pelaksana Pekerjaan dan/atau Pengawas Pekerjaanuntuk pekerjaan yang berpotensi bahaya 6. Tek melosanakad Halaman 8 dari 19 yen I ta EEE EEE Eta t lqa) d. Tidak melaksanakan inspeksi keselamatan ketenagalistrixan secara berkala pada tempat-tempat kerja berpotensi bahaya , Tidak memberikan pendidikan dan pelatinan keselamatan ketenagalistrikan kepada Pelaksana Pekerjaan dan Pengawas Pekerjaan 1. Mempekerjakan Pelaksana Pekerjaan dan Pengawas pekerjaan yang tidak memiliki kompetensi atau tidak sesuai Kompetensi pada bidang pekerjaannya 9g. Tidak melakukan identifikasi bahaya, penilaian risiko, pengendalian risiko dan tidak membuat Job Safety Analysis (JSA) di tempat kerja yang berpotensi bahaya, h. Tidak melaksanakan penilaian dan pengendalian risiko pada tempat-tempat kerja yang berpotensi baaya terhadap terjadinya PAK / PAHK, sesuai dengan Nilai Ambang Batas (NAB) sebagaimana peraturan PERMENAKER NOMOR PER 13/MEN/X/2011 tanggal 28 Oktober 2011 dan atau perubahannya i. Tidak memasang tanda peringatan/larangan atau rambu-rambu tanda bahaya pada tempat- tempat kerja yang berpotensi bahaya. j. Tidak melakukan pengujian/melengkapi sertifkasi untuk peralataniinstalasi yang berpotensi bahaya (ketel, bejana tekan, alat angkat, dan sebagainya) k. Tidak melakukan pengujian/melengkapi sertifikat laik operasi (SLO)untuk instalasi tenaga listrik yang beroperasi |. Tidak melaksanakan pemeriksaan kesehatan secara berkala bagi Pelaksana Pekerjaan dan Pengawas Pekerjaan yang bekerja pada tempat yang berpotensi terjadinya PAK dan/atau PAHK, 1m. Tidak memberikan extra voeding kepada Pelaksana pekerjaan dan Pengawas pekerjaan yang bekerja pada tempat yang berpotensi terjadinya PAK/PAHK. 1. Tidak memasang instalasi sistem pencegahan kebakaran (Fire Protection System) sesuai standard. ©. Tidak menyediakan APAR (alat pemadam api ringan), APAT (alat pemadam api tradisional), system hydrant, mobil pemadam kebakaran, mobil vacuum cleaner. . Tidak menunjuk dan menetapkan Tim pencegahan kebakaran di instalasi Sub Bagian Kedua Penyebab Perantara ‘Terjadinya Kecelakaan Kerja dan PAK | PAHK Pasal 8 Penyebab perantara terjadinya kecelakaan kerja antara lain Listrk, Mekanis. Terjatuh Tertimpa Teriepit Tertabrak Kimia Kebakaran/ledakan Lal lintas. zer>eaoce (2) Penyebab perantaral, Halaman 9 dari 19 yp me| @) (3) (4) (1) (2) a) Penyebab perantara terjadinya PAK/PAHK antara lain: a. Faktor fisika, terkena pencemaran melebini NAB (Nilai Abang Batas) dari kebisingan, getaran, tekanan lebih, suhu iklim kerja, penerangan, radiasi elektro-magnetis, dan sebagainya; b. Faktor kimia, terkena pencemaran melebihi NAB dari udara yang mengandung debu mineralibahan kimia berbahaya; cc. Faktor biologis, seperti kontak/bersentuhan dengan binatang atau tanaman yang berbahaya (bagi pekerja lapangan); d. Faktor tidak ergonomis, yaitu bekerja dengan waktu relatif lama dengan posisi tubuh yang tidak ‘sesuai dengan kesehatan, atau bekerja dalam ruang kerja yang tidak sehat atau sirkulasi udara tidak sehat; . Faktor psikologis, seperti penyakit karena faktor-faktor psikologis yang berhubungan dengan pekerjaan Jenis-jenis penyakit yang timbul karena PAK/PAHK sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini tertuang dalam KEPRES RI NO.22 tahun 1993 dan/atau perubahannya, Pelaksana Pekerjaan, Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Manajemen Unit Perseroan wajib melakukan identifixasi risiko, mitigasi risiko dan menghindari terjadinya penyebab perantara terjadinya kecelakaan kerja dan PAK/PAHK. Bagian Ketiga Akibat Terjadinya Kecolakaan Kerja dan PAK/PAHK Pasal 9 ‘Akibat kecelakaan kerja dan PAK/PAHK bagi pegawai atau tenaga kerja dapat berupa : ‘a. Tanpa luka atau luka (luka ringan/luka berat) atau tewas. . Cacat tetap total atau cacat tetap sebagian atau cacat kekurangan fungsi atau meninggal dunia setelah memperoleh perawatan medis, ‘Akibat kecelakaan kerja bagi Perseroan dapat berupa a. Kerusakan pada instalasi tenaga listrik yang dimiliki/dikelola Perseroan,sehingga mengakibatkan terganggunya penyaluran/penyediaan tenaga listrik; b. Kerusakan pada bangunar/saranalprasarana yang dimiiki/dikelola_Perseroan,sehingga mengakibatkan terganggunya pelayanan kepada masyarakat, BABV PENCEGAHAN DAN PERLINDUNGAN TERHADAP TERJADINYA KECELAKAAN KERJA DAN PAK / PAHK Bagian Pertama Kegiatan Pencegahan Terjadinya Kecelakaan Kerja dan PAK / PAHK Pasal 10 ‘Manajemen Unit Perseroan wajib melakukan kegiatan pencegahan terjadinya kecelakaan kerja dan PAKIPAHK dengan melakukan pengendalian personel terhadap perilaku berbahaya (unsafe act) dari Pelaksana dan Pengawas pekerjaan, antara lain namun tidak terbatas pada @. Memiliki kompetensi sesuai dengan pekerjaan yang dilaksanakan, b. Morbacalf Halaman 10 dari 19 rionb. Membaca dan mematuhi Standing Operation Procedure (SOP) dan Job safety analysis (JSA) untuk setiap pelaksaaan pekerjaan & Mewaiibkan penggunaan peralatan keselamatan kerja danlatau APD sesuai standar pada pelaksanaan pekerjaan yang berpotensi bahaya d. Memperhatikan tanda peringatanllarangan atau rambu-rambu tanda bahaya pada saat melaksanakan pekerjaan atau berada di tempat kerja yang berpotensi bahaya. fe. Berdisiplin pada saat melakukan pekerjaan Memberikan petunjuk dan arahan keselamatan (safety briefing) kepada Pelaksana Pekerjaan dan Pengawas Pekerjaan sebelum metaksanakan pekerjaan yang berpotensi bahaya. 9. Melakukan pengawasan terhadap perbuatan yang membahayakan bagi diri sendiri dan orang lain, yang dapat menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja (2) Manajemen Unit Perseroan wajib melakukan kegiatan pencegahan terjadinya kecelakaan kerja dan PAKIPAHK dengan melakukan pengendalian teknis terhadap adanya kondisi berbahaya (unsafe condition) pada tempat-tempat kerja, antara lain namun tidak terbatas pada 2. Menunjuk/menetapkan Pelaksana pekerjaan, Pengawas pekerjaan dan pengawas K3 yang ‘memilki kompetensi di bidang pekerjaannya b. Melengkapi Standing Operation Procedure (SOP) untuk setiap pelaksaaan pekerjaan Melengkapi Alat Pelindung Diri (APD) pada setiap pelaksanaan pekerjaan. 4. Melaksanakan pemeriksaan kesehatan kerja khusus secara berkala bagi para pegawai atau tenaga kerja yang bekerja pada pekerjaan yang berpotensi terjadinya kecelakaan kerja atau PAKIPAHK. e. Memberikan extra voeding kepada Pelaksana pekerjaan dan Pengawas pekerjaan yang bekerja pada tempat yang berpotens' terjadinya PAKIPAHK. | {. Melakukan inspeksi keselamatan ketenagalistrikan pada tempat-tempat kerja berpotensi bahaya | secara berkala, | g. Memberikan pendidikan dan pelatinan bagi Pelaksana Pekerjaan, Pengawas Pekerjaan dan | Pengawas K3, | h. Mempekerjakan pelaksana dan pengawas pekerjaan yang memilki sertfkasi kompetensi i. Melakukan identifikasi bahaya, penilaian risiko, pengendalian risiko dan membuat Job Safety Analysis (JSA) pada tempat-tempat kerja yang berpotensi terjadinya kecelakaan kerja |. Metakukan identifixasi bahaya, penilaian risiko dan pengendalian risiko pada tempat-tempat kerja yang berpotensi terjadinya PAK/PAHK (meliputi : penataan ruang kerja, pengendalian | Pencemaran dan/atau pengelolaan limbah), dengan menerapkan NAB dan melakukan pengukuran faktor-faktor fisika dan kimia (unsur-unsur dari NAB) secara berkala. k. Melengkapi Sertifikat Laik Operasi (SLO) bagi peralatan yang berpotensi bahaya (ketel, bejana tekan, alat angkat, dan sebagainya) |. Melengkapi Sertifikat Laik Operasi (SLO) bagi instalasi penyediaan tenaga listrk yang dioperasikan m. Memasang tanda peringatanilerangan dan ramibu-rambu tanda bahaya pada tempat-tempat kerja yang berpotensi bahaya. Memasang instalasi sistem pencegahan kebakaran (Fire Protection System) sesuai standard ‘0. Menyediakan APAR (alat pemadam api ringan), APAT (alat pemadam api tradisional), system hydrant, mobil pemadam kebakaran, mobil vacuum cleaner. . Menunjuk dan menetapkan Tim pencegahan kebakaran di instalasi. (3) Koersopl Halaman 11 dari 19 vie Re eb et SEG GL EEG EGE EERE EEE EEE EEE oo mee ay(3) Kegiatan-kegiatan Iain yang bertujuan memberikan pencegahan dan perlindungan terhadap kemungkinan terjadinya kecelakaan yang dialami pegawai dan tenaga kerja antara lain memasukan klausul Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) beserta sanksi (berupa surat peringatan sampai pemutusan kontrak secara sepihak) di dalam kontrak pengadaan barang dan jasa antara Perseroan dengan perusahaan penyedia barang dan jasa, melakukan pembinaan fisik dan mental melalui kegiatan spiritual, budaya dan olah raga (SBO). Bagian Kedua Kegiatan Perlindungan jadinya Kecelakaan Kerja dan PAK / PAHK Pasal 11 (1) Pelaksana pekerjaan dan Pengawas pekerjaan pada pekerjaan yang berpotensi bahaya walib ‘memilki sertiikat kompetensi di bidangnya, (2) Pengawas pekerjaan dapat berperan sebagai pengawas K3 dan pengawas manuver tegangan (khusus pekerjaan pada instalasi bertegangan list). (3) Sebagai pengawas K3, Pengawas pekerjaan wajib memiliki kompetensi di bidang K3 yang dibuktikan dengan sertifkat kompetensi K3, (4) Pelaksana pekerjaan wajib memiliki izin kerja(working permit) termasuk Dokumen Keselamatan Kerja yang diterbitkan oleh pemilikipengelola instalasi dan digunakan pada setiap pelaksanaan pekerjaan berpotensi bahaya, yang sekurang-kurangnya memuat Surat tugas. Daftar nama penanggung jawab pekerjaan, pelaksana pekerjaandan pengawas pekerjaan. Permintaan jin pelaksanaan pekerjaan. ‘SOP (Standing Operating Procedure) pekerjaan. ISA (Job Safety Analysis) Daftar periksa (check list) pengamanan instalasi. Pemeriksaan kesiapan pelaksana pekerjaan sebelum melaksanakan pekerjaan (kondisi jasmani/ fisik dan rohani/mental) Pembagian tugas pelaksana pekerjaan dan penggunaan APD. i. Kondisi perkembangan/kemajuan pekerjaan harian (pada waktu akan memulai atau mengakhiri pekerjaan harian). Apabila pekerjaan memerlukan beberapa regu Pelaksana secara bergantian, maka harus dilengkapi dengan dokumen serah terima pelaksanaan pekerjaan antar regu pelaksana j, Pemyataan pekerjaan selesai (oleh regu pelaksana pekerjaan terakhir) k. Tindakan masuk ke operasi/manuver pemberian tegangan, |. Evaluasi keselamatan pelaksanaan pekerjaan BAB VI PENYELESAIAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA DAN PAK / PAHK Investigasi Terjadinya Kecelakaan Kerja dan PAK / PAHK Pasal 12, (1) Kegiatan investigasi terjadinya kecelakaan dilakukan sebagai berikut (sesuai lampiran 2.A) a Apabila terjadi kecelakaan sebagaimana dimaksud pada pasal 4 ayat (1) huruf b, maka Papa potent lar tiaa yaw Eee EEE Eee EEE Ee EEE SEE EEE EEE EEE EEE EEE EEE EEE EEE EEE EME EEE EEE IiPE CPSC e eectPengawas Pekerjaan atau Direksi Lapangan wajib membuat Laporan Kecelakaan (sesual Lampiran-| : Formulir 1A) dan dilaporkan kepada Pimpinan Unit Perseroan, dengan tembusan Direksi Pekerjaan, Ketua Tim P2K3 Unit dan Pejabat K2 Unit selambat-lambatnya 2 (dua) hari kalender setelah terjadinya kecelakaan. ‘Apabila terjadi kecelakaan sebagaimana dimaksud pada pasal 4 ayat (1) huruf a, c, d, e dan f, maka Pejabat SDM wajib membuat Laporan Kecelakaan (sesuai Lampiran-t : Formulir 1A) dan dilaporkan kepada Pimpinan Unit Perseroan, dengan tembusan P2K3 Unit dan Pejabat K2, selambat-lambatnya 2 (dua) hari Kalender setelah terjadinya kecelakaan. Pimpinan Unit Perseroan wajib meneruskan informasi adanya kecelakaan kerja di unitnya kepada Divisi K3L c.q P2K3 Kantor Pusat melalui media komunikasi elektronik (pesan teks dan/atau email) selambat-lambatnya 2 (dua) hari kalender setelah terjadinya kecelakaan Investigasi olen Tim P2K3 Unit Pelaksana Kecelakaan yang menyebabkan pegawai atau tenaga kerja tanpa luka/menderita Iuka ringan dengan jumiah korban sebanyak-banyaknya 3 (tiga) orang, maka Pimpinan Unit Pelaksana wajib menugaskan P2K3 Unit Pelaksana (sesuai Lampiran- : Formulir 2A) untuk melakukan investigasi, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah menerima informasi adanya kecelakaan dari Pengawas Pekerjaan atau Direksi Lapangan dan P2K3 Unit Pelaksana wajib membuat Berita Acara Investigasi Kecelakaan (sesuai Lampiran-| : Formulir 3A), Investigasi oleh Tim P2K3 Unit Induk Kecelakaan yang menyebabkan pegawai atau tenaga kerja menderita luka ringan dengan jumiah korban lebih dari 3 (tiga) orang atau mengalami luka berat / cacatitewas / meninggal setelah memperoleh perawatan medis, maka Pimpinan Unit Induk wajib menugaskan P2K3 Unit Induk (sesuai Lampiran-! : Formulir 2A) untuk melakukan investigasi, selambat-ambatnya 5 (lima) hari kerja setelah menerima informasi adanya kecelakaan dari Pengawas Pekerjaan atau Direksi Lapangan dan P2K3 Unit Induk wajib membuat Berita Acara Investigasi Kecelakaan (sesuai Lampiran-| : Formulir 3A). Tugas Tim P2K3 dalam melakukan investigasi sebagaimana dimaksud pada huruf d dan huruf ayat ini antara lain - Mengumpulkan data dan informasi yang lengkap terkait kecelakaan. Mengidentifixasi penyebab dasar dan penyebab perantara terjadinya kecelakaan Membuat usulan kesimpulan terkait kasus kecelakaan, Membuat rekomendasi perbaikan dalam hal menyempumakan persyaratan, sistem dan prosedur kerja agar kecelakaan serupa tidak terulang lagi Berita Acara Investigasi Kecelakaan sebagaimana dimaksud huruf d dan huruf e pada ayat ini wajib dilaporkan kepada Pimpinan Unit Perseroan untuk bahan evaluasi dan Pimpinan Unit Perseroan wajib menerbitkan Surat Penetapan Kecelakaan (sesuai Lampiran-I : Formulit 4A), selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) hari kerja setelah menerima laporan dari P2K3 Unit. Surat Penetapan Kecelakaan sebagaimana dimaksud huruf g pada ayat ini yang diampiri dengan Berita Acara Investigasi Kecelakaan wajib dilaporkan oleh Pimpinan Unit Induk kepada PLN Kantor Pusat cq. Kepala Divisi Keselamatan, Kesehatan Kerja, Keamanan dan Lingkungan (KDIV K3L), dengan tembusan Kepala Divisi Operasi Regional (KDIV OR) terkait dan P2K3 Kantor Pusat, selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja setelah Penetapan Kecelakaan Apabila pada Surat Penetapan Kecelakaan sebagaiman dimaksud huruf g pada ayat ini dan berdasarkan hasil investigasi sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Investigasi terbukti bahwa kecelakaan tersebut disebabkan oleh kelalaian Pengawas Pekerjaan dan/atau kelalaian Manajemen Unit Perseroan, maka hasil investigasi tersebut oleh KDIV K3L akan disampaikan kepada KDIV Talenta untuk dapat diproses pemberian sanksi disiplin pegawai Sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Perseroan. | Aeabia tecetstaan(/ Halaman 13 dari 19 weeApabila kecelakaan sebagaimana dimaksud pada pasal 4 ayat (1) menimpa pegawai PLN, maka Surat Penetapan Kecelakaan sebagaimana dimaksud huruf g pada ayat ini dipergunakan oleh Pejabat SDM untuk keperluan pemberian perawatan medis dan/atau penyelesaian kompensasi terhadap pegawai korban yang menderita kecelakaan, ‘Apabila kecelakaan sebagaimana dimaksud pada pasal 4 ayat (1) menimpa tenaga alin daya ‘atau pekerja dari penyedia barang dan jasa, maka Surat Penetapan Kecelakaan sebagaimana dimaksud huruf g pada ayat ini oleh Pimpinan Unit Perseroan disampaikan kepada Pimpinan Perusahaan penyedia barang dan jasa Proses penyelesaian kecelakaan yang menimpa tenaga alih daya atau pekerja dari penyedia barang dan jasa merupakan hak normatif yang diatur dalam program jaminan sosial tenaga kerja yang wajib dilaksanakan oleh Perusahaan tersebut. (2) Kegiatan Investigasi terjadinya PAK / PAHK dilakukan sebagai berikut (sesuai lampiran 2.B) ‘Atasan langsung pegawai atau Pejabat SDM setelah menerima informasi terdapatnya PAK / PAHK yang diderta pegawai dan/atau tenaga lain yang memiliki hubungan kerja langsung dengan PT PLN (Persero) wajib membuat Laporan PAK / PAHK (sesuai Lampiran-I : Formulir 1B) untuk dilaporkan kepada Pimpinan Unit Perseroan dengan tembusan kepada P2K3 Unit selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja setelah menerima informasi Pimpinan Unit Perseroan wajib menugaskan P2K3 Unit (sesuai Lampiran-I : Formulir 28) untuk ‘melakukan investigasi di tempat kerja atas terdapatnya PAK / PAHK, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah menerima informasi adanya PAK / PAHK dari Atasan langsung atau Pejabat SDM dan P2k3 wajib membuat Berita Acara Investigasi PAKIPAHK (sesuai Lampiran-| Formulir 38) yang dilampiri dengan Surat Keterangan Dokter yang dibuat oleh Dokter yang ditunjuk Perseroan. Tugas P2K3 dalam melakukan investigasi sebagaimana dimaksud pada huruf b ayat ini antara fain = Mengumpulkan data dan informasi yang lengkap terkait PAKIPAHK = Mengidentifikasi penyebab dasar dan penyebab perantara terjadinya PAKIPAHK = Membuat usulan kesimpulan terkait kasus PAK/PAHK = Membuat rekomendasi perbaikan dalam hal menyempumakan persyaratan, sistem dan prosedur kerja agar PAK/PAHK serupa tidak terulang lagi Berita Acara Investigasi PAK / PAHK sebagaimana dimaksud huruf b pada ayat ini wajib diiaporkan kepada Pimpinan Unit Perseroan untuk bahan evaluasi dan Pimpinan Unit Perseroan wajib menerbitkan Surat Penetapan PAK / PAHK (sesuai Lampiran-| : Formulir 4B), selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) hari kerja setelah menerima laporan dari P2K3 Unit. ‘Surat Penetapan PAK/PAHK sebagaimana dimaksud huruf d pada ayat ini yang dilampiri dengan Berita Acara Investigasi PAK/PAHK waiib dilaporkan oleh Pimpinan Unit Induk kepada PLN Kantor Pusat cq. Kepala Divisi Keselamatan, Kesehatan Kerja, Keamanan dan Lingkungan (KDIV K3L), dengan tembusan Kepala Divisi Operasi Regional (KDIV OR) terkait dan P2K3 Kantor Pusat, selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja setelah Penetapan Kecelakaan, Apabila pada Surat Penetapan PAKIPAHK sebagaiman dimaksud huruf d pada ayat ini dan berdasarkan hasil investigasi sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Investigasi terbukti bahwa terjadinya PAK/PAHK tersebut disebabkan oleh Kelalaian Manajemen Unit Perseroan, maka hasil investigasi tersebut oleh KDIV K3L akan disampaikan kepada KDIV Talenta untuk dapat diproses pemberian sanksi disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan yang beriaku di Perseroan. os subipenntael Halaman 14 dari 19 ges9. Surat Penetapan PAK / PAHK sebagaimana dimaksud huruf d pada ayat ini disampaikan kepada Pejabat SDM setempat untuk keperluan pemberian perawatan medis dar/atau penyelesaian kompensasi terhadap pegawai yang menderita PAK/PAHK. h. Apabila terdapat PAK/PAHK yang dialami tenaga alih daya, maka Surat Penetapan PAK / PAHK sebagaimana dimaksud huruf d pada ayat ini oleh Pimpinan Unit Perseroan disampaikan kepada Pimpinan perusahaan penyedia barang dan jasa i. roses penyelesaian PAK / PAHK yang menimpa tenaga alih daya atau pekerja dari penyedia barang dan/atau penyedia jasa merupakan hak normatif yang diatur dalam program jaminan sosial tenaga kerja yang wajib dilaksanakan oleh Perusahaan tersebut. Bagian Kedua Hak-hak Pegawai dan Tenaga Kerja ‘Atas terjadinya Kecelakaan Kerja dan PAK / PAHK Pasal 13, (1) Pegawai atau tenaga kerja yang mengalami kecelakaan kerja atau mengalami PAK / PAHK diverikan jaminan kecelakaan kerja oleh BPJS Ketenagakerjaan berdasarkan kepesertaan Perseroan pada BPJS Ketenagakerjaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku (2) Khusus pegawai Perseroan, apabila terdapat selisin kurang dari besaran manfaat yang diberikan oleh BPJS Ketenagakerjaan dengan ketentuan yang diatur dalam PKB yang berlaku, maka menjadi beban Perseroan, (8) Hak untuk menuntut manfaat jaminan kecelakaan Kerja menjadi gugur apabila telah lewat waktu 2 (cua) tahun sejak kecelakaan terjadi BAB VIL STATISTIK KECELAKAAN KERJA, PAK / PAHK & PELAPORANNYA. Pasal 14 (1). Unit Pelaksana wajib membuat laporan kecelakaan kerja dan PAK | PAHK yang terjadi di unitnya pada setiap bulan berjalan dan dilaporkan kepada unit induk pada awal bulan berikutnya (sesuai Lampiran-1 Formulir 5). (2). Unit Induk wajib membuat laporan kecelakaan kerja dan PAK / PAHK yang terjadi di unitnya pada bulan berjalan dan dilaporkan kepada PLN Kantor Pusat c.q Kepala Divisi Keselamatan, Kesehatan Kerja, Keamanan dan Lingkungan (KDIV K3L), selambatlambatnya pada pertengahan bulan berikutnya (sesuai Lampiran-1 Formulir 6). (3) Unit Induk wajib membuat Laporan Statistik Kecelakaan Kerja dan PAK! PAHK Triwulanandan Tahunan serta dilaporkan kepada PLN Kantor Pusat c.q Kepala Divisi Keselamatan, Kesehatan Kerja, Keamanan dan Lingkungan (KDIV K3L), selambat-lambatnya pada pertengahan bulan berikutnya, (4) Laporan Statistik sebagaimana dimaksud ayat (3) pasal ini memuat antara lain Narasi, Tabel dan Grafik dan analisa sebagai berikut a. Penyebab Kecelakaan Kerja(listik, mekanis, terjatuh, tertimpa, terjepit, tertabrak, kimia, kebakaran /ledakan, meninggal di tempat kerja, lalu lintas dan sebagainya). nA ac Halaman 15 dari 19 yea 2 qa) (2) b. Akibat kecelakaan kerjapada saat terjadi kecelakaan (tanpa Iuka, luka ringan, luka berat, tewas). . Akibat kecelakaan kerjasetelah memperoleh perawatan (cacat kekurangan fungsi, cacat tetap sebagian, cacat tetap total, meninggal dunia). 4. Penyakit Yang Timbul karena PAK / PAHK (faktor-faktor fisika, kimia, biologis, unergonomik, psikologis) e. Korban kecelakaan kerja berdasarkan Umur (20-24 tahun, 25-29 tahun, 30-34 tahun, 35-39 tahun, 40-44 tahun, 45-49 tahun, 50-66 tahun) 1. Kecelakaan kerja berdasarkan Waktu Terjadi Kecelakaan (jam 06-08, jam 08-12, jam 12-19, jam 13-16, jam 16-18, jam 18-22, jam 22-06); 9. Kecelakaan kerja berdasarkan lokasi instalasi (pembangkit, transmisi, gardu induk, distrbus, konstruksi) h. Kerugian akibat kecelakaan kerja berdasarkan kerugian material dan imaterial i. Rasio Kecelakaan (accident ratio) = Jumiah korban/Jumiah pegawai&tenaga alih daya. Jumlah kecelakaan X 1.000.000 |. Tingkat Kekerapan (frequency rate) = ——-—- a Jumiah jam orang Perhitungan kekerapan (frequency rate ) sebagaimana pada lampiran — I Jumiah jam kerja hilang X 1.000.000 k.Tingkat Keparahan (severity rate) = Jumiah jam orang Perhitungan kekerapan (frequency rate ) sebagaimana pada lampiran ~ lI BAB VII STANDARISASI SISTEM MANAJEMEN Pasal 15 Manajemen Unit Perseroan wajib menerapkan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja sesuai dengan standard Nasional maupun Internasional guna mendukung program Kecelakaan Nihil (Zero Accident) Manajemen Unit Perseroan wajib menerapkan program Kecelakaan Nihil (Zero Accident) untuk kecelakaan kerja dan PAK / PAHK bagi seluruh Pegawai dan tenaga kerja. BAB IX KINERJA KESELAMATAN KERJA Pasal 16 Kinerja keselamatan kerja merupakan bagian dari kinerja Keselamatan Ketenagalistrikan (kinerja 2) pada kontrak kinerja unit. Perhitungan Nilai Kinerja Unit sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dalam cox? Halaman 16 dari 19, ria) (2) (3) 0) (2) (3) a @ (3) BAB X PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) DAN KOMITE KESELAMATAN KETENAGALISTRIKAN (KOMITE K2) Pasal 17 PLN Kantor Pusat, PLN Unit Induk dan PLN Unit Pelaksana wajib membentuk P2K3_ yang merangkap sebagai Komite K2. P2k3 sebagaimana ayat (1) pasal ini dibentuk sesuai dengan ketentuan perundangan yang beriaku P2K3 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini antara lain: @. Melaksanakan peran dan fungsi P2K3 sebagaiman ketentuan perundangan yang bertaku. b. Membantu manajemen dalam hal perencanaan, pembinaan, analisa dan evaluasi ates implementasi program keselamatan ketenagalistrkan. cc. Melakukan investigasi atas kecelakaan yang terjadi untuk Kepentingan perbaikan sistem keselamatan ketenagalistrikan, BAB XI PENERAPAN SISTEM MANAJEMEN K3 Pasal 18 Seluruh Unit PLN wajib menerapkan SMK3 sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku, Seluruh Unit PLN dapat meningkatkan penerapan sistem manajemen keselamatan sesual dengan standard internasional. Untuk memastikan keberhasilan dalam pelaksanaan SMK3 atau Standard Internasional yang lain, unit wajib melaksanakan ‘a. Audit Internal, yaitu audit yang dilaksanakan oleh internal Perseroan yang dilakukan minimal satu kali dalam kurun waktu satu tahun dari audit internal sebelumnya, dengan tujuan untuk meninjau, merilai kinerja dan persiapan audit eksternal b. Audit Ekstemal, yaitu audit yang dilakukan olen badan audit eksternal untuk mengukur penerapan SMK3 atau sesuai Standar Intemasional di Perseroan yang hasilnya digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam penilaian tingkat pencapaian penerapan SMK3 atau sesuai standar intermasional yang diterapkan. BAB Xil PENGAWASAN DAN PEMBINAAN KESELAMATAN KERJA Pasal 19 Pengawasan dan pembinaan keselamatan kerja pada Unit Pelaksana dilaksanakan oleh Pimpinan Unit Pelaksana. Pengawasan dan pembinaan keselamatan kerja pada Unit Induk dilaksanakan oleh Pimpinan Unit Induk. Pengawasan dan pembinaan pelaksanaan keselamatan kerja pada tingkat Perseroan dilaksanakan oleh KDIV K3L, KDIV Operasi Regional dan KDIV Konstruksi Regional. BAB Xill 0 Halaman 17 dari 19 yora) (2) @ BAB Xill SANKSI Pasal 20 Manajemen Unit Induk atau Unit Pelaksana atau Sub Unit Pelaksana yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud pada pasal 10 dikenai sanksi disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan Peraturan yang berlaku. Pengenaan sanksi bagi pelanggar ketentuan pasal 12 ayat (1) diatur sebagai berikut ‘a. Pegawai Pelaksana pekerjaan atau Pegawai Pengawas Pekerjaan atau Manajemen Unit Perseroan yang tidak melaksanakan pedoman keselamatan kerja ini, sehingga mengakibatkan kecelakaan kerja dikenai sanksi berupa hukuman disiplin pegawai berdasarkan bukti dari hasil pemeriksaan yang ditakukan oleh Tim Investigasi Kecelakaan yang selanjutnya diproses oleh Tim Investigasi Pelanggaran Disiplin Pegawai dan diputuskan oleh Pimpinan Unit Perseroan ‘sesuai dengan ketentuan Peraturan yang berlaku. b. Apabila kecelakaan kerja sebagaimana dimaksud huruf a ayat ini disebabkan oleh kelalaian dari tenaga alih daya sebagai Pelaksana Pekerjaan, maka Manajemen perusahaan tenaga alih daya dikenai sanksi oleh Perseroan sesuai dengan perjanjian antara Perseroan dengan Manajemen Perusahaan alih daya. ¢. Pengawas Pekerjaan atau Direksi Lapangan yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf a dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan Peraturan yang berlaku. d. Pejabat SDM Unit yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf b dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan Peraturan yang berlaku. e. Pejabat K2 Unit yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf c. dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan Peraturan yang berlaku f. Pimpinan Unit Pelaksana atau P2K3 Unit Pelaksana yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf d dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan Peraturan yang beriaku. 9. Pimpinan Unit Induk atau P2K3 Unit Induk yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf e dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan Peraturan yang berlaku: h. Pimpinan Unit Perseroan yang metanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12, ayat (1) huruf g dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan Peraturan yang bertaku. i. Pimpinan Unit Perseroan yang metanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12, ayat (1) huruf h dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan Peraturan yang beriaku. Pengenaan sanksi bagi pelanggar ketentuan pasal 12 ayat (2) diatur sebagai berikut a. Atasan langsung pegawai atau Pejabat SDM yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2) huruf a dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan Peraturan yang berlaku. b. Pimpinan Unit Perseroan atau P2K3 Unit yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2) huruf b dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin pegawai sesual dengan ketentuan Peraturan yang berlaku . Pimpinan voi Halaman 18 dari 19 acc Pimpinan Unit Perseroan yang melanggar Ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf d dan huruf e dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan Peraturan yang berlaku BAB XIV LAIN-LAIN Pasal 21 (1). Formulir-formulir yang digunakan sebagaimane tercantum pada Lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini (2) Segala biaya yang timbul dari pelaksanaan Peraturan ini dibebankan pada Anggaran Perseroan (3) Anak Perusahaan dalam pelaksanaan keselamatan kerja _dapatmenerapkanPeraturan ini berdasarkan Keputusan Rapat Umum Pemegang Saham Anak Perusahaan atau mengatur sendiri tata cara pelaksanaan keselamatan kerja BAB XV PENUTUP Pasal 22 (1) Pada saat Peraturan ini mulai berlaku, maka Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor (092.K/DIR/2008 tentang Pedoman Keselamatan Kerja di Lingkungan PT PLN (Persero)dicabutdan dinyatakan tidak berlaku lagi (2) Peraturan ini mulai berlaku terhitung sejak ditetapkan Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 10 Juni 2016 errr \ pa FYAN BASIR. Halaman 19 dari 19 SonaLampiran | Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor Fornulir 1A: Laporan Kecelakaan Kerja PTPLN (PERSERO) LAPORAN KECELAKAAN KERJA | Nomor Dengan ini kami laporkan bahwa telah terjadi Kecelakaan sebagai berkut 1. DATAKECELAKAAN | LLokasi kejadian Kecelakasn “Tanggal kejadian Kecelakaan Waktu kejadian Kecelakaan Perkiraen Penyebab teradinya Kecelakaan Kondisi Korban IL DATAKORBAN a. Korban 1 ~ Nama = No, Identitas (NIP / No. KTP ) oo. I, INFORMAS! TAMBAHAN (bers! informasi seputartejadinya kecelakaan) Demikian laporan Kecelakaan ii dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (Pengawas Pekerjaan / Direksi Pekerjaan ) *) Corot yang tidak pertu >) Ditanda tangani oleh Pengawas Pekerjaan / Direksi Pekeriaan yeLampiran | Keputusan Direksi PT PLN (Persero) ‘Nomor Formulir 1B : Laporan PAK / PAHK PT PLN (PERSERO) APORAN PAK | PAHK Nomer Dengan ini kami laporkan bahw telah terjadl PAK / PAHK yang dialami Pegawai sebagai benkut |. DATAKECELAKAAN Lokasi kejadian Kecelakaan Tanggal kejadian Kecelakaan Waktu kejadian Kecetakaan Perkiraan Penyebab terjadinya Kecolakaan Kondis! Korban DATA KORBAN a Korban-1 = Nama = No. Identitas( NIP /No. KTP ) = Tempat / Tanggal Lani ’ Joris Kelamin Lak lak Perempuan *) + Unit Kerja /Bidang = Kondisi Korban b. Korban-2 Nama No, Identitas ( NIP/ No. KTP ) = Tempat / Tanggal Lahir 1 = Jenis Kelamin Lak -lakiPerempuan *) | Unit Kerja /Bidang | = Kondisi Korban | 3 dst Il INFORMASI TAMBAHAN (borisiinformasi seputarterjadinya kecelakaan) Demikian laporan PAK / PAHK ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, 20. (Atasan langsung pegawai/ Pejabat SDM ) *) Coret yang tidak pertu >) atasan langsung pegawai /Pejabat SOM aes a ee | laLampiran | Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor | Formulir 2A : Surat Tugas Investigasi Kecelakaan | PT PLN (PERSERO) ‘SURAT TUGAS INVESTIGAS! KECELAKAAN Nomor | Menindaklanjuti Laporan Kecelakaan Nomor. dengan ini, anggota P2K3 tersebut dibawah ini dtunjuk untuk melakukan Investigasi, dengan susunan sebagai berikut 1. Ketua Jabatan 2. Anggota Jabatan 3. Anggota Jabatan 4. dst ‘Tugas - tugas Tim Investigasi Kecelakaan sebagaimana terdapat dalam Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor. 2000 10x / occ / 00x Pasal 12 ayat (1) huruff Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. ~) | *)bitanda tangani oleh Pimpinan Unit PerseroanLampiran | Keputusan Direksi PT PLN (Persero) ‘Nomor. . Formulir 28 : Surat Tugas Investigasi PAK / PAHK | PTPLN (PERSERO) sui INVESTIGASI PAK / PAHK Nomor Menindaklanjuti Laporan PAK | PAHK dengan ini maka pejabat / pegawai tersebut dibawah ini ditunjuk sebagai Tim Investigasi PAK / PAHK dengan susunan sebagai berikut 1. Ketua Jabatan 2. Anggota Jabatan 3. Anggota Jabatan Tugas - tugas Tim Investigasi PAK / PAHK sebagaimana terdapat dalam Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor. 100«x 300 / vox / 3000 Pasal 12 ayat (2) huruf c. Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. 20. ”) |) Ditanda tangani oleh Pimpinan Unit PerseroanLampiran | Keputusan Direksi PT PLN (Persero) ‘Nomor Formulir 3A : Berta Acara Investigasi BERITA ACARA INVESTIGASI KECELAKAAN NO. BAI 072 / P2K3/ 2 Pada hari ini tanggal bulan ...... Tahun (Tol - Bulan - Tahun), telah dilakukan Investigasi atas Kecelakaan Kerja, dengan data sebagai berikut 1 DATA KECELAKAAN 4.4 LOKASI KEJADIAN Unit Perseroan ‘Sub unit - Unit Pelaksana — Unit Induk b. Pimpinan Unit Nama Pimpinan Unit dimana kecelakaan tersebut terjadi 12 DATAKORBAN a. Korban-1 - Nama ~ No. Identitas ( NIP / No. KTP ) = Tempat / Tanggal Lahir 1 - Usia Tahun > denis Kelamin Laki—laki/ Perempuan *) ~ Status Ketenagakerjaan Pegawai / Tenaga alin daya *) - Kondisi Korban Luka ringan / Luka berat / Meninggal *) b. Korban -2 Nama = No. Identitas ( NIP / No. KTP ) ~ Tempat / Tanggal Lahir 1 = Usia Tahun = denis Kelamin Laki—laki/ Perempuan *) ~ Status Ketenagakerjaan Pegawai / Tenaga alin daya *) - Kondisi Korban ‘Luka ringan / Luka berat / Meninggal © Korban-3 Nama ~ No, Identitas ( NIP / No. KTP ) = Tempat / Tanggal Lahir 1 - Usia Tahun ~ denis Kelamin Laki—laki/ Perempuan *) ~ Status Ketenagakerjaan Pegawai / Tenaga alin daya *) = Kondisi Korban Luka ringan / Luka berat / Meninggal *) +) Coret yang tidak pert *) Apabila jumlah korban > 3 orang, maka dilampirkan terpisah dari Berita Acara Investigasi4.3 DATA TEKNIK a. Tanggal Kejadian Titk Lokasi Kejadian Single line diagram Kegiatan Pekerjaan Penyebab dasar Kecelakaan *) beri tanda silang . Keterangan Tambahan Il. KRONOLOGIS KEJADIAN *) teriampir (_)DISTRIBUS! SR (_) TRANSMIS! (_) DISTRIBUSI JTR (_) PEMBANGKIT (_) DISTRIBUS! JTM (_) KONSTRUKSI (_) TRAFO / GARDU () KUBIKEL ( ) KEBAKARAN INSTALASI (_) LALU LINTAS (LAIN =LAIN. Tanggal Kejadian (hari/bulanitanggal) Jam (amimenitdetik) | Uraian Kejadian ‘Jam (jamimenitidetik) | Uraian Kejadian Jam (jamimenitidetik) | Uraian Kejadian Tanggal Kejadian (hari/bulanitanggal) Jam (jam:menit:detik) | Uraian Kejadian Jam Gamimenitdetik) | Uraian Kejadian Jam (jamimenitidetik) | Uraian Kejadian DstmM. N. ANALISA 3.1. Penyebab Langsung a. Kondisi Berbahaya (Unsafe Condition) yang ditemukan dimana merupakan faktor penyebab terjadinya kecelakaan b. Tindakan Berbahaya (Unsafe Act) yang dilakukan oleh korban dimana merupakan faktor penyebab terjadinya kecelakaan enone 3.2 Upaya Pencegahan Yang Sudah Dilakukan Manajemen Sebelum Terjadinya Kecelakaan 1 2 3 4 KERUGIAN PERSEROAN Akibat terjadinya kecelakaan tersebut Perseroan menderita kerugian sebesar Rp. dengan rincian sebagai berikut a. Kerugian akibat Kwh tidak tersalur b. Kerugian akibat kerusakan asset cc. Kerugian akibat biaya perawatan Kegiatan akibat tuntutan ganti rugi / kompensasiREKOMENDAS! PERBAIKAN No) Tindakan Perbaikan (What) PIC (Who) Kapan (When) dst Machine dst ‘dst ‘Money Vi LAMPIRAN Lampiran ini berisi evidence atau bukti-bukti terkait terjadinya Kecelakaan Kerja, yang berupa foto dan dokumen lainnya yang terkait. Demikian Berita Acara Investigasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. P2K3 PT PLN (Persero) KANTOR PUSAT 4. KETUATIM NAMA JABATAN, TD 2. ANGGOTA TIM NAMA. JABATAN Tm , tgvbinvthn TIM INVESTIGAS! PERWAKILAN MANAJEMEN SETEMPAT 1 NAMA JABATAN TD 2 NAMA JABATAN ToLampiran | Keputusan Diroksi PT PLN (Persero) ‘Nomor Formulir 38 : Berta Acara Investigasi BERITA ACARA INVESTIGAS! PAK/PAHK BAI/072/ P2K3/... NO. sera Pada hari ini tanggal bulan ...... Tahun (Tl - Bulan - Tahun), telah dilakukan Investigasi atas PAKIPAHK, dengan data sebagai berikut DATA KECELAKAAN 4.1. LOKASI KEJADIAN a. Unit Perseroan ‘Sub unit - Unit Pelaksana ~ Unit Induk b. Pimpinan Unit Nama Pimpinan Unit dimana kecelakaan tersebut terjadi 1.2 DATAKORBAN a Korban-1 - Nama - No. Identitas ( NIP / No. KTP ) - Tempat / Tanggal Lahir 1 - Usia Tahun = Jenis Kelamin Laki-laki/ Perempuan *) ~ Status Ketenagakerjaan Pegawai / Tenaga alin daya *) - Kondisi Korban Luka ringan / Luka berat / Meninggal *) b. Korban -2 - Nama = No. Identitas ( NIP / No. KTP ) = Tempat / Tanggal Lahir | > Usia Tahun = denis Kelamin Laki—laki/ Perempuan *) - Status Ketenagakerjaan Pegawai / Tenaga alin daya *) - Kondisi Korban Luka ringan / Luka berat / Meninggal *) © Korban-3 - Nama ~ No. Identitas ( NIP / No. KTP ) - Tempat / Tanggal Lahir . 1 ~ Usia Tahun = Jenis Kelamin Laki—laki/ Perempuan *) = Status Ketenagakerjaan Pegawai / Tenaga alih daya *) - Kondisi Korban Luka ringan / Luka berat / Meninggal *) +) Coret yang tidak pert *) Apabila jumlah korban > 3 orang, maka dilampirkan terpisah dari Berita Acara Investigasi1.3 DATA TEKNIK a. Tanggal Kejadian Titik Lokasi Kejadian Single line diagram Kegiatan Pekerjaan Penyebab dasar Kecelakaan *) beri tanda silang f. Keterangan Tambahan Il KRONOLOGIS KEJADIAN *) teriampir (_) DISTRIBUS! SR (_) TRANSMIS! (_) DISTRIBUS! JTR (_) PEMBANGKIT (_) DISTRIBUSI JTM (_) KONSTRUKSI (_) TRAFO/ GARDU () KUBIKEL ( ) KEBAKARAN INSTALASI (_) LALU LINTAS () LAIN — LAIN. Tanggal Kejadian (hari/bulan/tanggal) Jam (amimenittdetik) | Uraian Kejadian Jam Gamimenitdetik) | Uraian Kejadian Jam (jamimenitdetik) | Uraian Kejadian Tanggal Kejadian (hari/bulan/tanggal) ‘Jam (amimenitdetk) | Uraian Kejadian Jam (jam'menitidetik) | Uraian Kejadian ‘Jam (jamimenit:detik) | Uraian Kejadian Deter, ANALISA 3.1 Penyebab Langsung a. Kondisi Berbahaya (Unsafe Condition) yang ditemukan dimana merupakan faktor penyebab terjadinya kecelakaan .Tindakan Berbahaya (Unsafe Act) yang dilakukan oleh korban dimana merupakan faktor penyebab terjadinya kecelakaan 3.2 Upaya Pencegahan Yang Sudah Dilakukan Manajemen Sebelum Terjadinya Kecelakaan 1 2 J i IV. KERUGIAN PERSEROAN ‘Akibat terjadinya kecelakaan tersebut Perseroan menderita kerugian sebesar Rp. dengan rincian sebagai berikut a. Kerugian akibat Kwh tidak tersalur Kerugian akibat kerusakan asset Kerugian akibat biaya perawatan Kegiatan akibat tuntutan ganti rugi/ kompensasiVv. REKOMENDASI PERBAIKAN [No ‘Tindakan Perbaikan PIC | (What) (Who) Kapan (When) dst Method ‘dst Machine dst Material dst Money ‘ast Vi. LAMPIRAN Lampiran ini berisi evidence atau bukti-bukti terkait terjadinya PAKIPAHK, yang berupa foto dan dokumen lainnya yang terkait. Demikian Berita Acara Investigasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. , tgvbinvthn TIMINVESTIGAS! P2K3 PT PLN (Persero) KANTOR PUSAT NAMA si | NAMA JABATAN JABATAN - | = 2. ANGGOTATIM 2 NAMA NAMA JABATAN JABATAN m7 11D PERWAKILAN MANAJEMEN SETEMPATLampiran | Keputusan Direksi PT PLN (Persero) ‘Nomor : Formulir 4A : Surat Penetapan Kecelakaan PT PLN (PERSERO) ‘SURAT PENETAPAN KECELAKAAN Nomor Menunjuk Berita Acara Investigasi Kecelakaan Nomor : Tanggal atas kecelakaan yang menyebabkan ...... dengan ini kami tetapkan sebagai berikut 1. Kecelakaan yang dialami olen Pegawai ! Tenaga Kerja *) adalah: Kecelakaan Kerja / Bukan Kecelakaan Kerja *) 2. Kecelakaan ini mengakibatkan kerugian perseroan sebesar (dalam rupiah) 3. Kecelakaan ini mengakibatkan korban jiwa sebanyak, (orang) Demikian surat Penetapan Kecelakaan ini dibuat untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya. 20. *) *) Coret yang tidak periu **) Ditanda tangani oleh Pimpinan Unit PerseroanLampiran | Keputusan Direksi PT PLN (Persero) ‘Nomor Formulir 4B : Surat Penetapan PAK / PAHK PT PLN (PERSERO) ‘SURAT PENETAPAN KECELAKAAN PAK | PAHK Nomor Menunjuk Berita Acara Investigasi PAK / PAHK Nomor Tanggal atas PAK / PAHK yang menyebabkan dengan ini kami tetapkan sebagai berikut 1. PAK/ PAHK yang dialami oleh Pegawai adalah merupakan: ‘Termasuk / Bukan Termasuk *) PAK PAHK 2. PAK/ PAHK ini mengakibatkan pegawai menderita 3, PAK/ PAHK ini mengakibatkan korban PAK / PAHK sebanyak (orang) Demikian surat Penetapan PAK / PAHK ini dibuat untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya 20. “) *) Coret yang tidak perlu “") Ditanda tangani olen Pimpinan Unit Perseroan nanLLampiran | Keputusan Diroksi PT PLN (Persero) Nomor Form: Laporan Dari Unt Pelaksana kepada Unit Induk PT. PLN (PERSERO) LAPORAN BULANAN KECELAKAAN KERJA & PAK / PAHK BULAN... sveees TAHUN "AKIBAT YANG DITIMBULKAN TANGGAL, q LOKAS! KEJADIAN, KEJADIAN = LUKARINGAN LUKABERAT MENINGGAL ee MATERIAL vaicen ‘mime / Did / Tammi Ate eat nan rmbt tan oan mn hota nan bye portant : ‘yon ator Soba repos J J GENERAL MANAGER / MANAJER AREA / MANAJER SEKTOR NAMA ae=f ki vwvn MOLMAS HSTYNVIN/ VaMY MBPYNYN / UZOVNVINTVEINIO r r sen wees ere thio 10 ploy ewan 9 _veseyeney em NeT/ eS omy ueuunr — OY YeRUnY——_veRoN Yan eptoyteduel ewer / suet, 7 ene eueg jens Guek nwo oreywrboy — ee TWwhiaivw — TWOONINSA. LVU3a VAN NVONRE INT areas biel wenavran NW INGWILIG ONVA.LVEIDNY “NOV “= NYTNE SIV vd 2 VRAD NYYYTSO3Y NYNVINg NvdoavT yesng soqwey epedey ynpul yun ued UeIOde) : 9 MUO s0woN (ovesied) Nid.1d !8¥0NG wesrundey j vexdwey (owaseiad) Nid ‘LdLampiran II Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor ate Formulir : 2.4 Flowchart Investigasi Kecelakaan Kerja PIC Pengawas Pekeraan aw ieks \apangan Pimpinan Unit Perseroan Pimplean unit Perseraan P28 Unit induc Unit Pelaksana Pimpinan unt Perseroan vast own Pimpinan Unit induk Anau Unit etasana Pepin oi rdak embun suat gas BAGAN ALIR — Tembist open Keataan Unum smu diapotan kepds Pimonan Unit Tianporan warms cane Um unt Tues Hpac PS nn ntasenkan vee Tin POG mettanatan investiga tora Tenet saat penelapan receataay eraasrkan A Berna Aer} Invest {on lamp 8 mesa hepa KON FBLtemovaen ROW OR oath TidakLampiran il Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 2 Formuli : 2.8 Flowchart Investigasi PAK / PAHK PIC BAGAN ALIR Jason Terad PAK / PAN, Langsung Pegawai/ Peja som Tertust lporan PAC PARE ork Glaprion pad Penpinen Unt Pinpinan lun ing Priam ot Peano meni et | atau waa kepada wit unt Jun Pelaksana Ielekronotan nesta re eae | terion Tara eas ae | ess tcp tonne Taran srt peneapan PARTPANE verdasran BA ert Ae ‘Weapon surat penetapan PAK/PANE Perseoan tembuni (VOR ovat eottan evs BA vests Manaemen? ‘DIG enya Kepde KDI TAN untae roves sant pelnggaan ésipin a OW TAN memories sash pehgsaran me ‘inte prema Pipnan Unit Indu Unit elaksanaLampiran Ko iroksi PT PLN (Perse) (Atri tnd PERHITUNGAN TING! :KERAPAN (FR) TINGKAT KEPARAHAN (SI KAAN |. Tingkat Kekerapan / Frequency Rate (FR) dapat dihitung dengan menggunakan rumus Jumlah Kecelakaan x 1.000.000 Jumlah Jam Orang Il, Tingkat Kekerapan / Severety Rate (SR) dapat dihitung menggunakan rumus Jumlah Hari Kerja Hilang x 1.000.000 Jumlah Jam Orang Ill, Jumian Jam Orang ‘Waktu kerja per orang diambil rata-rata 8 jarvhari atau 40 jam/minggu 4 (satu) tahun = 52 minggu = (62 X 40) jam kerja = 2080 jam kerja Hak cuti dalam 1 (satu) tahun = 12 hari kerja = (12 X 8) jam kerja = 96 jam kerja Jam kerja efektif dalam 1 (satu) tahun = (2080 - 96) jam = 1984 jam atau dalam 4 (satu ) triwulan = (1984 : 4) jam = 496 jam Jumlah jam orang untuk 1 (satu) triwulan = Jumlah pegawai X 496 Jumiah jam orang untuk 1 (satu) tahun = Jumlah pegawai X 1984IV. Jumish Hari Kerja Hilang 4, Tangan dan Jari — jari ‘TABEL-TABEL KERUGIAN HARI KERJA YANG HILANG am Pr PUN Disebabkan karena sejumiah pegawai menderita sakit, berhalangan masuk kerja, izin tidak masuk kerja atau dinyatakan cacat (setelah memperoleh perawatan akibat kecelakaan) pada periode waktu pengamatan (triwulanan & tahunan), ‘A. Anggota badan karena cacat sebagian / total atau menurut ilmu bedah ‘Amputasi Seluruh atau Jari=jari | Sebagian dari Tulang Ibu Jari ~Telunjuk Tengah Manis Kelingking Ruas Ujung 300 100 75 ac 50 | Ruas Tengah oe 200 150 720 400 Ruas Pangkal 600 =| ~=—400 300 240 200 | Telapak (antara jarijari dan 200 600 500 450 - pergelangan = Tangan sampai pergelangan 3000 | 2. Kaki dan Jari — jari “Amputasi Seluruh atau Sebagian dari Tulang Tou Jari Jarijarilainnya Ruas Ujung a 150° 35 | Ruas Tengah - T° | Telapak (antara jar-jari pangkal kaki) 600 350 | Tangan sampai pergelangan 2400amoicen Il! Keputusan Dreksi PT PLN (Porsero ‘Nomor 3.Lengan Tiap bagian dari pergelangan sampai siku a 3600 Tiap bagian dari atas siku sampai sambungan bahu A 45002 B. — Kehilangan Fungsi Satu mata 7800 Kedua mata dalam satu kasus kecelakaan 6000 Satu telinga 600 Dua telinga dalam satu kasus kecelakaan | 3000 Kehilangan Fungsi Tumpuh total yang menetap 000 Tewas a ~~ 6000 Catatan Untuk setiap Iuka ringan dengan tidak ada amputasi tulang, Kerugian hari kerja yang hilang adalah sebesar jumiah hari sesungguhnya \V. PERHITUNGAN RASIO KECELAKAAN (ACCIDENT RATIO) Jumlah Kecelakaan Rasio Kecelakaan = Jumlah Pegawai