Professional Documents
Culture Documents
Jurnal Mukositis Oral PDF
Jurnal Mukositis Oral PDF
ISSN 1693-9697
dapat mempengaruhi kualitas hidup KNF diawali sejak 3 tahun yang lalu timbul
pasien,1,3,4,8,11-14 meningkatkan risiko benjolan di leher kiri, mulanya sebesar jempol
infeksi,2,5,8,9,13-15 menyebabkan penundaan/ tangan lalu semakin membesar. Sekitar 2 tahun
interupsi bahkan kegagalan perawatan kanker yang lalu datang ke puskesmas diduga
itu sendiri,2-4,8,9,13-15 dan berakibat perlunya tuberkulosis kelenjar, berobat selama 3 bulan
hospitalisasi serta meningkatnya biaya tetapi kemudian berhenti. Sejak 4 bulan yang
perawatan.3,4,8,9,12,14 Insidensi mukositis oral lalu pasien berobat ke bedah tumor RSUPN-CM
diperkirakan 40% pada pasien yang menerima dan dikonsul ke poli THT untuk evaluasi dan
kemoterapi,1-4,9,15-17 70%-90% pada pasien yang tata laksana lebih lanjut. Kesimpulan masalah
menjalani transplantasi darah dan sel stem meliputi KNF derajat keganasan tinggi, keadaan
sumsum tulang,1-4,16,18 dan 80%-100% pada umum lemah, intake makan sulit, anemia e.c
pasien yang menjalani terapi radiasi yang perdarahan, dan leukositosis e.c tumor dengan
melibatkan daerah oro-faring.1,3,4,9,11,13,16 infeksi sekunder. Pengobatan yang diterimanya
Pada penatalaksanaan mukositis oral, berupa ceftriakson 1x2 gram, metronidazole
penting untuk menilai derajat keparahannya, drip 3x500 mg, metronidazole bubuk (tabur
umumnya digunakan sistem penyekoran World pada luka), parasetamol 3x500 mg dan Milanta
Health Organization (WHO) 1979, 1-4,12,16,18 dan syr 2xcth1 dan pemasangan naso-gaster tube
sistem penyekoran National Cancer Institute- (NGT). Pasien juga menderita hipertensi dan
Common Toxicity Criteria (NCI-CTC).1-5,9 gangguan lambung kronis. Pasien telah diterapi
Karena adanya kelemahan yang dirasakan dari radiasi eksterna 5 x 300 cGy (rencana 10 kali)
sistem penilaian derajat mukositis oral yang sito untuk menghentikan perdarahan. dari masa
ada, di tahun 2004 telah ditetapkan sistem tumor. Pasien mengeluh lidah, gigi geligi dan
penyekoran internasional baru yang disebut the tenggorokan sakit sejak 2 hari yang lalu.
Oral Mucositis Assesment Scale (OMS).4,9,12 Keadaan umum pasien terlihat lemah, tetapi
Jika membicarakan tentang efek samping cukup kooperatif dan komunikatif. Pada
dari terapi kanker, meninjau faktor-faktor risiko pemeriksaan ekstra oral dijumpai kelenjar limfe
adalah penting sehingga tenaga kesehatan dapat submandibula kanan teraba, kenyal, tidak sakit,
mengidentifikasi pasien mana yang berisiko, dan kelenjar submandibula kiri tidak dapat
kenapa mereka berisiko, dan bagaimana cara diraba. Pada leher kiri terdapat masa yang
terbaik mengurangi risiko tersebut.4 Kami ditutupi kain kasa (dari catatan medik diketahui
mencoba membahas identifikasi dan masa berukuran 8x8x6 cm, ulkus positif, pus
pengendalian faktor risiko terjadinya mukositis positif). Bibir kering, deskuamasi dan fisur pada
oral pada seorang wanita dengan kanker sudut bibir. Pada pemeriksaan intra oral
nasofaring yang sedang menjalani radioterapi, dijumpai kebersihan mulut buruk,disertai perada
sehingga dapat mengurangi keparahan ngan margin gingiva menyeluruh. Permukaan
mukositis oral tersebut dengan melakukan pena dorsal lidah tampak erosi dangkal dan bagian
tala- ksanaan yang tepat, sehingga dapat tengah tertutup lapisan putih kekuningan tebal
mencapai kualitas hidup pasien yang lebih baik. yang dapat diangkat dengan meninggalkan
dasar eritema (gambar 1a), pada lateral kanan-
kiri lidah terdapat plak putih yang sulit diangkat
Laporan Kasus dari anterior sampai pangkal lidah. Mukosa
bukal kanan tampak erosi dangkal dan ditutupi
Pada tanggal 26 September 2005, seorang pasien
bercak-bercak putih, menyebar, sebagian sulit
wanita berusia 33 tahun, berat badan 49 kg dan
diangkat dan sebagian dapat diangkat dengan
tinggi badan 155 cm, datang ke poli Penyakit
meninggalkan dasar eritema (gambar 1b).
Mulut RSUPN Cipto Mangunkusumo dirujuk
Mukosa bukal kiri juga tampak erosi dangkal,
dari poli THT dengan diagnosis kerja karsinoma
terdapat plak putih kekuningan sepanjang garis
nasofaring (KNF) pro stagging untuk evaluasi
oklusal pada regio gigi kaninus kiri sampai
dan tata laksana gigi-mulut. Riwayat penyakit
molar ketiga kiri, terutama regio molar ketiga
yang sulit diangkat (gambar 1c). Palatum durum (kandidiasis pseudomembran dan keilitis
dan molle terdapat plak putih tipis pada regio angularis), Gingivitis Marginalis Kronis
posterior kiri dan kanan yang sulit diangkat. Generalisata, 3.8 Nekrosis Pulpa, gigi 3.7, 4.7,
Pada pemeriksaan gigi geligi ditemukan gigi 3.8 4.8 Iritasio Pulpa. Pasien diresepkan obat kumur
karies mencapai pulpa non vital, gigi 3.7, 4.7, yang mengandung klorheksidin glukonat 0,2 %
4.8 karies email, dan gigi anterior rahang bawah untuk diseka dengan menggunakan kassa steril
berjejal. Secara visual, saliva tampak sedikit dan ke seluruh mukosa mulut dan gigi geligi, dan
kental. Mycostatin oral suspension 2 botol ( 1ml
4x/hari), serta Boor lanolin 25 gram (obat oles
bibir) untuk mengatasi deskuamasi bibir. Untuk
perbaikan kondisi intra oral dan menghilangkan
fokus infeksi, direncanakan tindakan
pembersihan karang gigi, pencabutan 3.8, dan
1a. penambalan 3.7, 4.7, 4.8. Mengingat kondisi
pasien belum memungkinkan dan sedang
dilakukan radioterapi maka tindakan dental
ditunda terlebih dahulu.
Dua hari kemudian pasien datang untuk
kontrol, rasa sakit di rongga mulut sudah
berkurang. Pasien kurang teratur memakai obat
yang diberikan karena merasa tidak nyaman,
b. obat oles bibir tidak dipakai karena baunya
tidak enak sehingga pasien mengoleskan madu
pada bibirnya yang kering. Pada pemeriksaan
klinis tidak tampak perbaikan, semua mukosa
oral tampak erosi dangkal yang semakin meluas
dan terdapat daerah yang ulseratif, lapisan
pseudomembran yang semakin menebal, serta
c. sloughing area di posterior gigi molar ketiga
Gambar 1. Gambaran mukosa oral yang erosi, dangkal, kanan-kiri bawah (gambar 2a,b,c). Berdasarkan
sebagian tertutup lapisan putih kekuningan gambaran klinis tersebut tampak peningkatan
tebal yang dapat diangkat dengan
meninggalkan dasar eritema dan sebagian derajat keparahan mukositis oral, dapat
tidak dapat diangkat. (a. dorsum lidah, disimpulkan pasien menderita mukositis oral
b.mukosa bukal kanan, c. mukosa derajat III. Pasien diinstruksikan untuk
bukal kiri) melanjutkan pemakaian obat dengan benar dan
teratur.
Pasien dikonsul ke poli kulit-kelamin
untuk pemeriksaan mikologi langsung pada
dorsum lidah dan mukosa bukal, dan hasilnya
ditemukan blastospora dan pseudohifa positif
tiga. Hasil pemeriksaan hematologi tanggal 22
September 2005 yaitu kadar Hb 10,4 g/dl, Ht
2a.
32,5%, eritrosit 3,87 juta/µl, MCV 84 fl, MCH
27 pg, MCHC 32 g/dl, trombosit 489.000 µl,
leukosit 7.100 µl, menunjukkan kesan bahwa
pasien ini menderita anemia.
Berdasarkan hasil pemeriksaan di atas,
dibuat diagnosis kerja yaitu mukositis oral
derajat II e.c radioterapi disertai kandidiasis oral b.
c.
Pembahasan
Pada kasus ini, saat kunjungan pertama
ditegakkan diagnosis mukositis oral derajat II
b. disertai kandidiasis oral tetapi kemudian tingkat
keparahannya meningkat hingga mencapai
derajat IV. Penilaian tingkat keparahan
mukositis oral tersebut sesuai skoring menurut
WHO yaitu mukositis derajat II berupa eritema
dan ulserasi di mukosa oral; sedangkan ulserasi
c. dengan eritema yang meluas menunjukkan
derajat III; dan mukositis yang meluas dimana
Gambar 3. Sloughing area pada lidah (a) dan mukosa
bukal kanan-kiri (b dan c) semakin banyak,
pasien tidak dapat makan melalui mulut
serta perdarahan spontan pada ventral menunjukkan derajat IV.1-4,12,16,18 Sedangkan
lidah. menurut NCI-CTC, adanya bercak ulserasi atau
Status kebersihan mulut pasien ini juga nutrisi. Keparahan malnutrisi ditentukan oleh
berkontribusi untuk keparahan mukositis oral, tempat dilakukan radiasi, dosis dan lama
sesuai literatur yang menyatakan bahwa radiasi.28 Mukositis oral yang parah
kebersihan mulut yang buruk seringkali menyebabkan rasa sakit, mengurangi
berhubungan dengan mukositis yang parah,1,2,5- kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan,
7,9,13,17,19,25
dimana jaringan mukosa yang sensitif dan berbicara, mengakibatkan malnutrisi,
dapat terinfeksi dengan mudah oleh dehidrasi, anoreksia, kaheksia, sehingga pasien
mikroorganisme, termasuk jamur, virus herpes makan melalui selang nasogaster,11,12 seperti
dan bakteri.23 pada kasus ini. Malnutrisi sendiri dapat
Pada pasien ini dijumpai saliva sedikit meningkatkan risiko keparahan mukositis,5-8,19
dan kental. Literatur menyebutkan sekresi saliva karena intake gula tinggi atau malnutrisi
cenderung menurun secara drastis pada daerah protein-kalori, sehingga menambah dehidrasi
yang terkena radiasi.26 Sebuah penelitian yang dapat mengiritasi mukosa dan
menunjukkan bahwa penggunaan radioterapi meningkatkan kerusakan gigi serta
dosis penuh yang melibatkan kelenjar saliva penyembuhan mukosa oral yang lambat.8
mayor untuk karsinoma sel skuamosa orofaring Dari hasil biopsi disimpulkan pasien
tahap lanjut menyebabkan hiposalivasi berat mengalami KNF jenis skuamosa derajat
dengan perubahan pH saliva dan kapasitas keganasan tinggi. Setelah dilakukan radiasi
buffer.26 Disfungsi kelenjar saliva merupakan eksterna diketahui tahapan kanker pasien adalah
komplikasi mayor jangka panjang setelah terapi TxN3M1. Keadaan ini mempengaruhi kondisi
kanker di daerah kepala-leher, terjadi secara umum pasien, yang memudahkan
progresif dikarenakan atrofi kelenjar yang perkembangan mukositis oral. Derajat
kronis, kemudian berhubungan dengan keparahan dan durasi mukositis oral pada pasien
kematian sel stem dan beberapa respon akibat ini juga dipengaruhi oleh sumber radiasi, dosis
radiasi dengan adanya stroma pada kumulatif, intensitas dosis, dan hiperfraksionasi
fibrovaskuler dan kerusakan vaskuler yang (diberikan dosis 300 cGy pada setiap terapi,
spesifik (endarteritis).26 Literatur lain dimana umumnya hanya diberikan 200 cGy).
menyebutkan mekanisme kerusakan kelenjar Literatur menyebutkan bahwa pasien yang
yang dipicu oleh radiasi belum diketahui dengan menerima terapi radiasi kepala-leher cenderung
pasti, tetapi setidaknya ada tiga mekanisme terjadi eritema selama 2 minggu terapi, dengan
yang diduga dapat menjelaskan fenomena total dosis hampir mencapai 2.000 cGY, gejala
tersebut. Pertama, kerusakan langsung pada mencapai puncaknya pada minggu kelima atau
DNA sel kelenjar saliva oleh proses oksidatif keenam dari terapi radiasi. Keparahan
yang dipicu oleh radiasi. Kedua, kerusakan meningkat sesuai peningkatan dosis, reaksi
sitotoksik pada sel yang dipicu oleh pelepasan mukosa terburuk pada dosis total 5.000-6.000
bahan toksik dari sel itu sendiri. Ketiga, induksi cGy. Sebuah penelitian meta-analisis
radiasi apoptosis oleh mekanisme intraselular.27 menyatakan bahwa hiperfraksionasi
Status nutrisi pasien ini tampaknya buruk, mempengaruhi keparahan, sebanyak 56%
dimana berat badan tidak sesuai dengan tinggi pasien yang mendapat terapi radiasi fraksionasi
badan dan pasien terlihat kurus. Dari anamnesis mempunyai mukositis derajat 3-4, dibandingkan
dikatakan pasien mengalami penurunan berat dengan 34% pasien yang mendapat terapi
badan yang drastis selama menderita KNF. radiasi konvensional.4 Fraksionasi yang
Penderita kanker sering disertai kaheksia, yaitu dipercepat menghasilkan onset mukositis yang
suatu sindroma yang ditandai dengan gejala lebih cepat.11
klinik berupa anoreksia, perubahan ambang rasa Pengobatan berupa pemberian obat kumur
kecap, anemia, gangguan metabolisme klorheksidin glukonat 0,2% dengan cara diseka
karbohidrat, protein dan lemak, penurunan berat ke seluruh mukosa mulut dan gigi geligi, juga
badan. Disamping itu, terapi kanker pada daerah obat tetes Mycostatin oral supension (nistatin).
kepala-leher juga dapat mempengaruhi status Klorheksidin adalah obat kumur yang
15. Hsiao G, Sonis S. Oral Mucositis in Interactive 23. Barasch A, Peterson DE. Risk Factors for
Textbook on Clinical Symptom Research.. Ulcerative Oral Mucositis in Cancer Patients:
http://symptomresearch.nih.gov/Chapter_17.htm Unanswered Questions. Oral Oncol 2003;
. Diakses tanggal 1 Januari 2006. 39(2):91-100.
16. National Cancer Institute. Oral Complications of 24. Luo DH, Hong MH, Guo KJ, Deng MQ, Mo
Chemotherapy and Head/Neck Radiation. HY. Analysis of Oral Mucositis Risk Factors
http://www.nci. Last modified 18 Nov 2005. during Radiotherapy for Nasopharyngeal
Diakses 6 Januari 2006. Carcinoma Patients and Establishment of a
17. AMGEN. About Oral Mucositis. http://www. discriminant model. Zheng Ai 2005;24(7):850-4.
kepivance.com/oral_mucositis. Diakses 1Januari 25. Moller P, Perrier M, Ozsahin M, Monnier P. A
2006. Prospective Study of Salivary Gland Function in
18. Cancer Symptom.org. Mucositis. Factors Patients Undergoing Radiotherapy for
Affecting Mucositis. About Oral Mucositis. Squamous Cell Carcinoma of the Oropharynx.
http://www.cancersymptom.org/mucositis/factor Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
s.shtml. Diakses tgl 23 Maret 2006. Endod 2004; 97:137-89.
19. Rosenbau EH, et al. Mucositis-Oral Problems 26. Berk LB, Shivnani AT, Smali W.
and solutions. Available at http://www.cancersu Pathophysiology and Management of Radiation-
pportivecare.com/oral.php. Diakses 1 Februari induced Xerostomia. J Support Oncol
2006. 2005;3(3):191-200.
20. Belazi M, et al. Oral Candida Isolates in 27. Quade D. Nutrition in Cancer Care. The
Patients Undergoing Radiotherapy for Head and National Cancer Institute. http://imsdd.meb.uni-
Neck Cancer: Prevalence, Azole Susceptibility bonn.de/cancer.gov/html. Last modified on
Profiles and Response to Antifungal Treatment. Sonntag, 5 Feb 2006. Diakses 21 Feb 2006.
Oral Microbiology Immunology 2004; 19: 347- 28. Shih A, Miaskowski, Dood MJ, Sotts NA,
51. MacPhail L. A Research Review of the Current
21. Hancock PJ, Epstein JB, Sadler1 GR. Oral and Treatments for Radiation-Induced Oral
Dental Management Related to Radiation Mucositis in Patients With Head and Neck
Therapy for Head and Neck Cancer. J Can Dent Cancer. SHIH 2002; 29 (7):1063-78.
Assoc 2003; 69(9):585-90. 29. Epstein JB, Gorsky M, Caldwell J. Fluconazole
22. Sherman RG, Prusinski L, Ravenel MC, mouthrinses for Oral Candidiasis in
Joralmon RA. Oral Candidosis. Quintessence Int Postirradiation, Transplant, and Other Patients.
2002;33:521-32. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2002; 93:671-5.