Infektologija Usmeni

Infektologija usmeni-skripta
INFEKTOLOGIJA USMENI:
1.SEROZNI MENINGITIS _________________________________________________2
2.ENTEROVIROZE;POLIOMIJELITI______________________________________5
3.VIRUSNI ENCEFALITISI________________________________________________8
4.ENCEFALITICNI SINDROM___________________________________________17
5.RABIES_________________________________________________________________21
6.VIRUSNE I DR. NEBAKT. INF. RES.ORGANA_________________________25
7.RHINITIS KATARRHALIS_____________________________________________27
8.KATARRHUS FEBRILIS_______________________________________________30
9.INFLUENZA____________________________________________________________33
10.PARAINFLUENZA____________________________________________________36
11.BOLESTI UZROKOVANE RSV________________________________________38
12.INTERSTICIJUMSKE PNEUMONIJE__________________________________40
13.PAROTITIS EPIDEMICA______________________________________________49
14.HERPES VIRUSNE INFEKCIJE(VZC,CMV,EBV)______________________52
15.CITOMEGALOVIRUSNE INFEKCIJE__________________________________55
16.EBV INFEKCIJE_______________________________________________________57
17.VZV VIRUSNE INFEKCIJE____________________________________________59
18.HERPES ZOSTER INFEKCIJE_________________________________________62
19.VIRUSNE DIJAREJE___________________________________________________64
20.HEPATITIS ACUTA(HAV,HBV,HCV,HDV,HEV)______________________66
21.BOLESTI KOJE UZROKUJU HELMINTI______________________________80
28. HEMORAGICNE GROZNICE_________________________________________92
29.HEMORAGICNE GROZNICE UZR.BUNNAVIRIDAMA_______________94
30.HEMORAGICNE GROZNICE UZROKOVANE ARENAVIRIDAMA____101
31.HEMORAGICNA EBOLA-MARBURG VIRUS__________________________104
32.HEM.GR. UZROKOVANE FLAVIVIRIDAMA-DENGA_________________106
33.ZUTA GROZNICA_______________________________________________________108
34.INFEKCIJE NOVORODJENCADI________________________________________110
35.SEPSA U NOVORODJENCADI__________________________________________121
36. INFEKCIJA U BOLESNIKA SA MALIGNIM OBOLJENJIMA____________125
37.INF.BOLESNIKA SA TRANSP.ORGANIMA_____________________________127
37.INFEKCIJE PRIMALACA KOSTANE SRZI______________________________131
28.BOLESTI KOJE UZROKUJU GLJIVICE(DUBOKE)_______________________133
29.BOLESTI KOJE UZROKUJU PROTOZOE_______________________________140
30.TROVANJE GLJIVAMA-MICETYSMUS_________________________________146
31.TROVANJE ZIVOTINJAMA I NJIHOVIM TOKSINIMAOPHIDYSMUS__149
1
1.SEROZNI(VIRUSNI) MENINGITIS (MENINGITIS SEROSA)

DEFINICIJA :
Serozni meningitis je zapaljenje mekih mozdanica, koje je u vecini slucajeva uzrokovano
virusima. To je najcesce infektivno oboljenje centralnog nervnog sistema. Klinicki tok i
prognoza su obicno povoljni. To nije jedinstvena bolest, već klinički sindrom koji je
posljedica upalnog procesa mekih ovojnica mozga i kičmene moždine.
Najčešće nastaje zbog virusne infekcije, ali može biti uzrokovan i drugim
mikroorganizmima, kao i neinfektivnim činiocima.
Očituje se karakterističnom simptomatologijom, a za dijagnozu je presudan likvorski
nalaz s umjereno povišenim brojem ćelija, među kojima preovladavaju limfociti.
Serozni meningitis je česta bolest, a najčešći su mu uzročnici enterovirusi.
ETIOLOGIJA :
Najcesci uzrocnici seroznog meningitisa su virusi i to
enterovirusi(coxacki,Echo,poliovirus)odgovorni su za oko 85% slucajeva meningitisa, od
cega je coxackie virus grupe B sam odgovoran za oko 60% slucajeva kod djece mladje od
3 godine. ostali uzrocnici su:mumps virus, virus limfocitnog horiomeningitisa i
arbovirusi(virusi koje prenose krpelji). Serozni meningitis mogu izazvati i herpes
virusi(varicella zoster virus,CMV,EBV,i herpes simpleks virus), virus humane
imunodeficijencije, adenocirusi, virusi influenzae, morbili virus. Redji uzrocnici su
spirohete, rikecije, protozoe, gljivice ali i neki neinfektivni faktori(intoksikacija,trauma).
Posebni oblik seroznog meningitisa uzrokuje Mycobacterium tuberculosis.
EPIDEMIOLOGIJA :
Virusni meningitis je uobicajena pojava sirom svijeta. Moze se javiti u epidemijskom i
pojedinacnom obliku. Ima sezonsko javljanje u kasno ljeto i ranu jesen. Epidemije se
registruju u razmacima od oko 5 godina.
Od epidemioloških podataka važno je godišnje doba, jer se neki meningitisi češće javljaju
u rano proljeće (meningitis parotitica), drugi ljeti i u jesen (meningitisi uzrokovani
enterovirusima, leptospirozni, krpeljni meningoencefalitis), a treći u jesen i zimu
(limfocitni horiomeningitis, meningitis parotitica).
Neki meningitisi pogađaju češće djecu i mlađe dobne skupine (meningitisi uzrokovani
enterovirusima), a drugi se javljaju kod ljudi koji su bili izloženi krpeljima ili
leptospirama.
Neki se javljaju sporadično (npr. TBC meningitis i meningitis parotitica), a drugi se mogu
javiti i u većim epidemijama. Oboljevanje je ipak cesce u djetinjstvu izmedju 1 i 10
godine. rezervoar infekcije je covjek koji je bolestan ili virusonoša. Oboljenje se siri
prevashodno fakalno-oraolno, kontaktom(direktnim i indirektnim), respiratornim
putem i putem krpelja i komaraca. Iz organizma se virusi izlucuju sekretom zdrijela,
fecesom, a Coxackie virus i urinom. Imunitet nakon prelezane bolesti je dugotrajan, ali
tipski specifican. Ucestalost vorusnog meningitisa u svijetu je 10,9 slucajeva na 100 000
stanovnika, a 98% pacijenata se u potpunosti oporavi.
KOMPLIKACIJE:
Komplikacije virusnog meningitisa su rijetke. Ako se pojave to moze biti u vidu:ostecenja
sluha, mijelitisa,artritisa,mioperikarditisa, konvulzija,paralize, sljepoce,kome,itd.
Uzrocnici virusnog meningitisa su razliciti, ovisno o osobinama pacijenata, tj.da li se radi
o:nevakcinisanim, potpuno vakcinisanim,imunokompromitovanim,onim koji putuju,itd.
2
Uzrocnici virusnog meningitisa zavisno od stanja pacijenta:

Svi pacijenti: 1.Enterovirusi
2.Herpes simpleks virusi(HSV-2,HSV-1)
3.Varicella zoster virus(VZV)
4.Virus humane imunodeficijencije(HIV)
5.Epstein-Barr virus(EBV)
Nevakcinisani/potpuno Mumps virus
vakcinisani:
Imunokopromitovani: Citomegalovirus(CMV)
Podaci o putovanju: Kopnena Evropa i Azija(krpeljni encefalitis
virusi),
SAD(Saint Louis encephalitis virus)
Amerika,Afrika,Zapadna Azija,Australija,Kopnena
Evropa(West Nile virus)
Kontakt sa izlucevinama i Virus limfocitnog choriomeningitisa(LCMV)
urinom glodara:
PATOGENEZA I PATOLOGIJA:
Virusni uzrocnici dospijevaju do CNS-a na dva nacina:hematogenim i neurogenim
putem. Hematogeni nacin sirenja je najcesci. Neurogeni put podrazumjeva sirenje
infekcije duz korjenova nerava i na taj nacin se obicno sire herpes virusi(HSV-1,HSV-
2,VZV)i poneki od enterovirusa.
Osnovni je preduslov nastanka seroznog meningitisa da uzročnik dospije u središnji
živčani sistem i na mekim ovojnicama mozga i kičmene moždine izazove upalni
odgovor.Kako će se ova bolest klinički razvijati, najviše ovisi o uzročniku, pa će se o
pojedinim patogenetskim modelima govoriti vezano za pojedine bolesti.
Najčešće se bolest razvija ciklički, kroz 2 faze. Prva je faza bolesti, faza viremije, a očituje
se kao kratkotrajno febrilno stanje s nespecifičnim simptomima, dok je druga faza
bolesti označena zahvaćenošću mozga i moždanih ovojnica, a očituje se kliničkom slikom
seroznog meningitisa.Bifazičan tok bolesti karakterističan je za enterovirusni, krpeljni i
leptospirozni serozni meningitis.
Virus se prvobitno replicira u primarnom mjestu boravka(npr.respiratorna i
gastrointestinalna mukoza), a zatim ulazi u krvnu struju te nastaje primarna viremija.
Primarna viremija omogucava virusima ulazak u retikuloendotelne organe(jetra,slezena
i limfni cvorovi). Ako se replikacija virusa nastavi uprkos djelovanju imunoloskog
sistema, nastaje sekundarna viremija, za koju se smatra da je odgovorna za sirenje
virusa u CNS. Virusi prolaze krvno-mozdanu barijeru i ulaze u subarahnoidalni prostor.
Tada se javlja inflamatorni odgovor koji podrazumjeva pojavu pleocitoze(poviseni
limfociti).
KLINICKA SLIKA:
Serozni meningitis obično počinje naglo, opštim simptomima infekcije, kao što su
povišena T0, opšta slabost i algičnim sindromom . Ubrzo se razviju znaci podražaja
moždanih ovojnica, koji predstavljaju trijas simptoma karakterističnih za meningitis
(glavobolja, povraćanje, ukočen vrat), česta je i fotofobija.Bolest može biti blažeg,
srednjeg ili težeg oblika, bez obzira na etiologiju, ali najčešće ima dobru prognozu.
Ponekada, može imati tako blag oblik bolesti da klinički ostane neprepoznata.
Serozni je meningitis ponekada praćen i encefalitisom, koji može dovesti do trajnih
posljedica (epilepsija, oduzetosti mišića, gluhoća, sljepoća).
3
Inkubacija obicno traje 3-6 dana za enteroviruse i 2-15 dana za arboviruse.

Prvi stupanj bolesti(premeningealna faza):slabost,pospanost,razdrazljivost,gubitak
apetita,proliv,gusobolja. Nakon jednog dana javlja se povisena temperatura,glavobolja,
povracanje i bol u trbuhu.
Drugi stupanj bolesti(meningealna faza):nastaju znaci povisenog intrakranijalnog
pritiska u obliku glavobolje,povracanja, kod odojcadi je prisutna napetost fontanele,
meningealni znaci(ukocen vrat,Kerning,Brudzinski i Vujicev znak), znaci pojacanog
senzibiliteta(pacijentu smeta svjetlost,buka);neurovegetativni poremecaji(usporen rad
srca),opstipacija i poremecaj svijesti.
Nakon 7-10 dana svi simptomi nestaju i bolesnik se brzo oporavlja.
DIJAGNOZA :
Na osnovu kliničke slike i pozitivnog meningealnog sindroma može se samo postaviti
sumnja na serozni meningitis, dok se konačna dijagnoza postavlja lumbalnom punkcijom
i analizom likvora.
Likvor je pri seroznom meningitisu bistar, ili blaže zamućen, broj ćelija u likvoru je
povišen, od nekoliko desetaka, do nekoliko stotina, pa i hiljada, a među njima
prevladavaju limfociti(broj celija u likvoru se krece izmedju 50-1000/mm3).
Biohemijske pretrage likvora (nivo bjelančevina, šećera i hlorida), obično su uredne, s
tim da bjelancevine mogu biti i blago povisene)osim u TBC meningitisu za koji je
karakteristična smanjena koncentracija glukoze i hlorida.
Postavljanje tačne etiološke dijagnoze seroznog meningitisa ponekada je vrlo teško, jer
se uzročnik ne može uvijek izolirati iz likvora, pa u tome pomažu serološke i
molekularne pretrage. Koriste se kultura tkiva, imunoenzimski testovi, radioimunoesej
testovi,DNA probe,metoda PCR.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA:
Bakterijski meningitis, otitis media, sinusitis, mastoiditis, subduralni empijem, mozdani
apsces, akutni diseminirajuci encefalomijelitis.
LIJECENJE:
Terapija je obicno simptomatska i supstituciona. Preporucuje se mirovanje, primjenjuju
se infuzione otopune, analgetici, antipiretici. Antiedematozna i antiinflamatorna terapija
se rijetko primjenjuje u sklopu virusnih meningitisa. Samo kod meningitisa sa herpes
simpleks virusom izazvanim primjenjuje se aciklovir u dozi za odrasle 10mg/kg i.v. na
8h u toku 10-14 dana.
Virusima uzrokovani serozni meningitis liječi se samo simptomatski. Uz mirovanje i
analgetike primjenjuju se infuzione otopine koje smanjuju edem mozga (manitol,
diuretici, 10 % glukoza).
TBC meningitis zahtjeva dugotrajno liječenje antituberkuloznim lijekovima.
Nakon preboljele bolesti ne preporučuje se dulji boravak na suncu bez zaštite.
PREVENCIJA:
Ne postoje posebne profilaktičke mjere za sprječavanje seroznog meningitisa, a opšte su
uglavnom neefikasne. Mjere prevencije su opste higijensko epidemioloske, kao i kod
drugih fekalno oralnih infekcija. Potrebno je obezbjediti odgovarajuce higijenske uslove
zivota i rada. Takodje je bitna edukacija stanovnistva o znacaju pranja ruku nakon
svakog koristenja toaleta, prije jela i prije jela sa namirnicama. Od vakcina se primjenjuje
trovalentna vakcina protiv mumpsa, rubeole i morbila. Ova vakcina se nalazi u
kalendaru obavezne imunizacije. Postoji i vakcina protiv krpeljivog meningoencefalitis
4
2.ENTEROVIROZE
DEFINICIJA:
Enteroviroze su brojne bolesti uzrokovane enterovirusima. Enterovirusi su RNA virusi iz
grupe picornaviride, koju cine 2 roda:Enterovirusi i rhinovirusi.Ime su dobili po
sposobnosti da inficiraju epitelne ćelije probavnog i limfnog tkiva, te da se izlučuju
stolicom.Enterovirusi su uzročnici bolesti različite težine i s različitom kliničkom slikom.
Najvažniji su:
o poliomijelitis (dječija paraliza),
o serozni meningitis,
o enecefalitis,
o različiti osipi,
o angina,
o miokarditis i perikarditis, itd.
Međutim većina infekcija protiče bez simptoma ili kao vrlo blaga bolest.
ETIOLOGIJA :
Patogene vrste za covjeka iz roda Enterovirusi su:poliovirusi, humani Coxackie virusi A i
B, echovirusi i enterovirusi(medjusobno se razlikuju po domacinu i patogenom
potencijalu).
Na osnovu homologije RNA sekvence koja kodiraa kapsidni protein VP1 rod, enterovirus
se dijeli u 4 vrste oznacene od A do D, a do danas se razlikuje oko 100 serotipova.
To su izrazito mali virusi s promjerom od samo 28 nm.
Rod enterovirusa obuhvata više od 70 virusa, koji su razvrstani u tri skupine:
1. poliovirusi (3 tipa),
2. coxackie virusi (23 tipa), u podskupini A i 6 tipova u podskupini B,
3. te ECHO viruse (31 tip), a tu je i nekoliko novootkrvenih virusa(i virus hepatitisa
A).
PATOGENEZA:
Virusi se prenose primarno fekalno oralnim putem. Ulazno mjesto enterovirusa je usna
supljina, gdje nakon inicijalne replikacije u sluznici farinxa virusi prelaze u digestivni
trakt, prolaze kiseli medij zeluca i dolaze u distalne dijelove digestivnog trakta gdje se
virusi intenzivno umnozavaju. Posebno se intnzivno mnoze u limfaticnom tkivu tonzila i
payerovim plocama ileuma. Nakon intenzivne replikacije u limfaticnom tkivu sluznica,
virusi prelaze u limfne cvorove(cervikalne, mezenterijalne), nakon cega nastaje
kratkotrajna prolazna viremija(prelazak virusa u krv). Virusi se krvlju prenose u
udaljena retikuloendotelna tkiva(jetra,slezena,kostana srz i udaljeni limfni cvorovi).
Nakon toga virusi se i dalje intenzivno mnoze u zahvacenom tkivu, nakon cega nastaje
''velika viremija'', prodor vece kolicine virusa u krv, nakon cega virusi zahvataju velike
organe kao sto su:meninge,srce,koza.
U ovim tkivima virusi izazivaju inflamatorne promjene i nekrozu.
EPIDEMIOLOGIJA :
Enterovirusi su prošireni po cijelom svijetu i češći su u ljetnim mjesecima, pa se
epidemije uzrokovane tim virusima javljaju obično između maja i oktobra.
Obicno izazivaju bolest djece mladje od 1 godine, ali ucestalost pojave zavisi pored
godisnjeg doba i od geografske lokalizacije i socioekonomskoh statusa. Cesce se javljaju
u podrucjima sjeverne polulopte, kao i kod djece losijeg socioepidemioloskog
statusa(losa higijena i mogucnost fekalne kontaminacije). Pored djece, eksponirani su
najvise trudnice i imunokompromitovane osobe.
Prenose se uskim dodirom između ljudi, najvjerovatnije fekalno-oralnim putem. Kao
posljedica infekcije ostaje specifičan imunitet. Medjutim postoji i nekolicina koja se
5
prenosi respiratornim putem, to su uglavnom uzrocnici respiratornih

infekcija(Cocsackie virus A21)dok se enterovirus 70(uzrocnik hemoragickog
konjuktivitisa)prenosi prstima i oftamoloskim instrumentima.
Enterovirusi nastanjuju u prvom redu crijeva čovjeka, ali mogu odavde dospjeti i u krv i
u centralni nervni sistem, pa pojedini članovi svih skupina mogu izazvati sve one
kliničke sindrome koje izazivaju i poliovirusi.Osim kratkotrajne febrilne bolesti
(„morbus minor“), seroznog meningitisa, paralitičkog poliomijelitisa i encefalitisa mogu
neki članovi coxackie i ECHO-virusa izazvati i druge bolesti.
KLINICKA SLIKA:
Period inkubacije obicno traje od 2 dana do 2 sedmice(obicno 3-5 dana). Bolesnici
obicno izlucuju virus iz sekreta gornjih respiratornih puteva nekoliko dana prije pojave
simptoma, a nakon toga virusi se izlucuju stolicom nekoliko sedmica. Vecina infekcija
enterovirusima su asimptomatske, a i ome simptomatske obicno se javljaju kao
nedefinisano febrilno stanje, koje traje nekoliko dana, cesto udruzeno sa simptomima
infekcije gornjeg respiratornog trakta. Karakteristicni sindromi koje uzrokuju virusi iz
ove familije su asepticni meningitis i encefalitis, perikarditis,polimijelitis, akutni
hemoragicni konjuktivitis, razlicite kozne lezije(makulopapularni egzantem, hand-food-
mouth desease), miopatije.
POLIOVIRUS Neparaliticki poliomijelitis,
Spinalni paraliticki poliomijelitis,
Polioencefalitis.
COXACKIE VIRUS A Asimptomatska infekcija,
Febrilna bolest sa ili bez respiratornih simptoma,
Asepticni meningitis
Encefalitis,
Herpangina,
Hand-foot-mouth disease,
Limfonodularni faringitis,
Egzantem,
Epidemijski konjuktivitis,
Hemoliticko uremicki sindrom.
COXACKIE VIRUS B Asimptomatska infekcija,
Egzantem,
Pleurodinija,
Perikarditis,
Miokarditis.
ECHOVIRUSI Asimptomatska infekcija,
Asepticki meningitis,
Encefalitis,
Neonatalna dijareja.
NOVI Akutni hemoragicni konjuktivitis,
ENTEROVIRUSI Paralize.
6
POLIOMIJELITIS:
To je vrlo teška bolest koju uzrokuju poliovirusi.
Infekcije poliovirusima najčešće prolaze s blagim simptomima, ponekada kao
kratkotrajna febrilna bolest, ili kao serozni meningitis, a vrlo rijetko s razvijenom slikom
poliomijelitisa s odzuzetošću mišića.
Poliomijelitis se klinički manifestira na tri načina
 Prvi i najčešći oblik bolesti, nespecifična febrilna bolest (abortivni poliomijelitis)
koja traje 2 do 3 dana.
 Serozni meningitis, karakteriše se brzim i potpunim ozdravljenjem.
 Paralitična bolest, najteži je ishod infekcije s oduzetošću mišića i trajnim
posljedicama.
DIJAGNOZA ENTEROVIROZA :
Dijagnoza se postavlja izolacijom virusa(kultura celija,PCR) i seroloskim testovima kojim
se otkrivaju specificna antitijela; takodje se postavlja na osnovu karakteristične kliničke
slike pojedinih kliničkih oblika bolesti, bifazičnog toka i epidemioloških podataka
(infekcije u ljetno doba, epidemije).
Izolacija virusa iz sekreta gornjih respiratprnih puteva ili fecesa ne potvrdjuje dijagnozu
aktuelne bolesti, posto se moze raditi o prolaznoj asimptomatskoj infekciji koja nije u
vezi sa aktuelnom bolesti.
Etioloska dijagnoza se moze postaviti izolacijom virusa iz cerebrospinalne tecnosti,
perikardijalne tecnosti ili koznih lezija. Tačna etiološka dijagnoza utvrđuje se izolacijom
virusa iz nazofarinksa, stolice i likvora.
LIJEČENJE ENTEROVIROZA :
Ne postoje specifični antivirusni lijekovi koji djeluju na enteroviruse.
Liječenje je samo simptomatsko. Većina bolesnika ima blage simptome, pa ne zahtijevaju
posebno liječenje.
SPRJEČAVANJE:
Vrlo učinkovita zaštita od poliomijelitisa je aktivna imunizacija. Ona se sprovodi sa dvije
vrste vakcina: inaktivirana (mrtva) i atenuirana (živa) vakcina. Danas se uglavnom
koristi živa vakcina, a primjenjuje se peroralno (na usta).
Vakcina sadrži sva 3 tipa poliovirusa, nalazi se u kalendaru vakcinacije, tako je
poliomijelitis danas postao prava rijetkost.
Ne postoje djelotvorne vakcine, ili druge mjere za sprječavanje bolesti kojima su
uzročnici coxackie-virusi i ECHO-vir
7
3.VIRUSNI ENCEFALITISI:
DEFINICIJA:
Encefalitis je upala moždanog parenhima. To je akutni, cesto difuzni inflamatorni proces
koji zahvata mozdani parenhim. Najcesci uzrocnici su virusi, ali to mogu biti i bakterije,
gljivice, protozoe.
Vrlo se rijetko javlja izolirano, bez upale moždanih ovojnica. Dakle, češče govorimo o
meningoencefalitisu, odnosno o meningoencefalomijelitisu ako je upalom zahvaćena i
leđna moždina.
Encefalitisi se u načelu dijele na infektivne ili parainfektivne i postinfektivne odnosno
postvakcinalne.
Uzročnici encefalitisa su brojni, ali uobičajeno se podrazumijeva virusna etiologija jer su
mnogo češći.
Klinička slika im je vrlo slična.
Za neke viruse (npr. mumpsa) infekcija SŽS-a je čest, ali relativno benigni dio bolesti. U
drugim virusnim infekcijama neurološka je bolest glavno kliničko obilježje sistemske
infekcije (npr. japanski encefalitis). Treća su grupa česte infekcije koje samo iznimno
izazivaju encefalitis (HSV). I konačno, postoje virusne infekcije koje uvijek rezultiraju
infekcijom SŽS-a (rabies).
U pravilu se radi o akutnoj febrilnoj bolesti s kvantitativnim i kvalitativnim
poremećajem svijesti.
Mogu se vidjeti svi stupnjevi poremećaja svijesti, od pospanosti do kome.
Encefalitisi posjeduju čitav spektar kvalitativnih poremećaja svijesti. Bolesnici su
konfuzni, delirantni, dezorijentirani, mogu imati vidne i slušne halucinacije.
EPIDEMIOLOGIJA:
Encefalitis je bolest koja se javlja sirom svijeta. Incidenca je veca u djecijoj dobi,a krece
se zavisno od istrazivanja od 3,5 do 7,4 slucaja na 100 000 osoba. Najcesce se javlja kod
djece, starijih, te osoba oslabljenog imuniteta. Moze se javiti sporadicno ili u obliku
epidemija. Zavisno od uzrocnika put prenosa je razlicit. Moze biti fekalno oralni,
direktnim ili indirektnim kontaktom, respiratornim putem, te ubodom insekata(krpelja
ili komaraca). Smrtnost kod encefalitisa se krece od 3-15%. Ucestalost sekvela se klrece
od 20-40%, a to podrazumijeva kako kognitivne tako i motoricke poremecaje.
Etiologija:
Uzročnici encefalitisa drugačiji su u imunodeficijentnih osoba. Tako bolesnici s
hipogamaglobulinemijom mogu patiti od kroničnoga enterovirusnog encefalitisa.
Bolesnici sa staničnim tipom imunodeficijencije mogu imati neuobičajene oblike
encefalitisa uzrokovane herpes virusima, subakutni inkluzijski encefalitis s ospicama,
adenovirusni i amebni meningoencefalitis.U HIV-bolesnika uzročnici su Toxoplasma,
Pneumocystis, Cryptococcus, Histoplasma, CMV i papovavirus (PMLE). Moguće su i
koinfekcije.
Najcesci uzrocnici virusnih encefalitisa:arbovirusi,enterovirusi,VZV,HSV 1 i 2,mumps
virusi, rubella virus,EBV,adenovirusi,citomegalovirus,influenza i dr. Pored virusa kao
uzrocnici se mogu identifikovati jos:klamidije,rikecije,bakterije,protozoe,virusi,razliciti
toksini,alergeni,radioaktivni zraci.
Uzrocnici encefalitisa najcesce ulaze u CNS hematogenim putem ili neuralnim putem.
Mjesto ulaska i primarne replikacije mikroorganizma može biti respiratorni trakt
(ospice, mumps, varicela-zoster virus, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus
neoformans), gastrointestinalni trakt (poliovirus, echovirus, Listeria monocytogenes),
genitalni trakt (herpes simplex virus), ili supkutano tkivo [»arbovirusi« (arthropod-
8
borne), Rickettsia ricketsii, Rickettsia typhi, tripanosome), a sa tog mjesta odlaze u krv i
nastaje viremija. Prolaskom krvno mozdane barijere, ulaze u CNS.
Neki virusi ulaze u CNS kroz periferne zivce(tu spada virus bjesnoce). Herpes simpleks
virus i varicela zoster virus dolaze do CNS-a retrogradnim neuralnim transportnim
mehanizmom. Kada uzrocnici prodju krvno mozdanu barijeru,ulaze u neurone i dovode
do poremecaja u funkciji celije, perivaskularne kongestije,hemoragije i difuznog
inflamatornog odgovora koji disproporcionalno vise zahvata sivu masu nego bijelu.
Regionalni tropizam povezan sa odredjenim uzrocnikom je zbog postojanja receptora na
membranama neurona koji se nalaze samo u odredjenim djelovima mozga, sa
intenzivnijom fokalnom patologijom u tim podrucjima. Klasican primjer je HSV
predilekcija za inferiorni i medijalni temporalni lobus. Kao kontrast virusima koji
invandiraju sivu masu direktno, akutni diseminirajuci encefalitis i postinfektvni
encefalomijelitis uzrokovani najcesce nakon infekcije morbilima te EBV i CMV infekcijom
su imuno posredovani procesi koji rezultitraju multifokalnmom demijelinizacijom
perivenozne bijele mase.
Mikroorganizmi mogu oštetiti živčano tkivo direktno ili indirektno.
Retrogradnim neuralnim transportnim mehanizmom od kože i sluznica pa do senzornih
ganglija putuju HSV i VZV tijekom primoinfekcije. Tokom egzacerbacije virusi putuju
anterogradno. Katkad reaktivirani virusi mogu krenuti retrogradno do SŽS-a.
Često spominjani ulaz uzročnika kroz olfaktorni živac od važnosti je samo za slobodno
živuće amebe, uzročnike fatalnog amebnog meningoencefalitisa. Mikroorganizmi
napadaju samo određene stanice unutar SŽS-a zbog čega postoje različite kliničke
manifestacije.
Zahvaćenost neurona može izazvati fokalne ili generalizirane konvulzije (ovisno o
lokalizaciji).
Oštećenje oligodendroglije izaziva demijelinizaciju. Zahvačenost korteksa i edem
parenhima izazivaju poremećaj svijesti, dok infekcija moždanog debla izaziva komu i
centralnu respiratornu insuficijenciju.
U akutnom virusnom encefalitisu vaskulitis kortikalnih žila glavni je nalaz. Javlja se
primarno u sivoj tvari ili na granici između sive i bijele tvari mozga. Perivaskularna
infiltracija je u pravilu, ali ne i uvijek, mononuklearna. Progresijom bolesti astrocitoza i
glioza postaju glavni histopatološki nalaz.
U teškim encefalitisima upala zahvaća uvijek i moždane ovojnice.
Rikecije invadiraju kapilare, arteriole i male arterije u kojima izazivaju vaskulitis.
Mikroorganizmi mogu izazvati simptome iako direktno ne oštećuju parenhim.
Nekoliko je mogućih mehanizama. Jedan od njih je athezivni meningitis i vaskulitis koji
nastaju kao posljedica kroničnih ili subakutnih infekcija. Vaskulitis velikih moždanih
arterija s posljedičnim suženjem lumena sve do suptotalne stenoze nerijetko uzrokuje
cerebrovaskularni inzult s jasnim fokalnim neurološkim deficitom.
Kronična meningalna reakcija neovisno o etiologiji može rezultirati hidrocefalusom i
parezama kranijalnih živaca.
Intranuklearna inkluzijska tjelešca viđaju se u herpesvirusnom, adenovirusnom te
subakutnom i kroničnom encefalitisu uzrokovanom virusom ospica. CMV potiče
karakteristične promjene s indukcijom citomegaličnih stanica koje sadržavaju
inkluzijska tjelešca.
Patognomonični histopatološki nalaz predstavljaju Cowdryjev tip A intranuklearne
inkluzije (HSV) i Negrijeva tjelešca (okrugle ili ovalne eozinofilne citoplazmatske
inkluzije koje sadržavaju virusnu nukleokapsidu rabijesa, a locirane su obično i najčešće
u hipokampusu).
9
Patoanatomske promjene postinfektivnih i postvakcinalnih encefalomijelitisa

karakterizirane su perivaskularnom mononuklearnom infiltracijom i perivenskom
demijelinizacijom.
Najteži oblik postinfektivnog encefalomijelitisa akutni je hemoragični leukoencefalitis
(Hurst). U njega se osim perivenske demijelinizacije viđa i fibrinoidna nekroza arteriola
te krvarenja u parenhim. Vjeruje se da u spomenutim demijelinizacijskim sindromima
glavnu ulogu ima imuni odgovor na mijelin. Patogenetski mehanizam analogan je onomu
kod postvakcinalnoga rabičnog encefalitisa.
KLINICKA SLIKA:
Inkubacija virusnog encefalitisa se krece od nekoliko sati do 28 dana, kod bjesnila
ponekada i vise mjeseci. Encefalitis moze nastati naglo, ali ponekada je pocetak bolesti
postepen. Nekoliko dana prije pojave znakova bolesti, obicno su prisutni umor,
malaksalost,smanjena koncentracija,uznemirenost,preosjetljivost,poremecaj sna,strah.
Nakon ovog prodormalnog stadijuma, nastaje stadij akutne bolesti u kojem se javlja
nagli skok temperature, difuzna glavobolja, bolna ukocenost vrata,povracanje,poremecaj
govora ili hoda,uznemirenost ili pospanost. Poremecaj svijesti je cest pratilac encefalitisa
i krece se od blage dezorjentisanosti, preko somnolencije do duboke kome. Takodje se
mogu javiti fascikulacije misica, ili generalizovani epilepticki
napadi,hemipareze,hemiplegije, te odsustvo koznih trbusnih refleksa. Mogu se javiti i
lezije kranijalnih nerava i to najcesce III,IV,VI,VII,IX,X,XII.
Kao posledica njihovih lezija javljaju se bazilarni
znaci(ptoza,strabizam,anizokorija,diplopije,asimetrija nazolabijalnih brazdi,skretanje
jezika,dizartrija, smetnje prilikom gutanja,itd. Kod vecine encefalitisa ovaj akutni stadij
traje oko 1 sedmice, dok potpuni oporavak traje nekoliko sedmica a i duze.
Infekcija ograničena na meninge prezentira se znakovima i simptomima meningalnog
podražaja: glavobolja, ukočenost vrata te pleocitoza. Ako je upalni proces kroničan,
simptomi i znakovi mogu biti posljedica hidrocefalusa (glavobolja, mučnina i povraćanje,
spastična parapareza, mentalni poremećaji) ili infarkta.
Bolesnici s virusnim encefalitisom obično imaju znakove podražaja moždanih ovojnica
uz kvantitativni i kvalitativni poremećaj svijesti.
Tokom encefalitisa može biti zahvaćena hipotalamo-hipofizna os, što može rezultirati
hipertermijom ili poikilotermijom, centralnim diabetesom insipidusom te sindromom
neprimjerenog lučenja antidiuretskog hormona. Širenje infekcije na leđnu moždinu
izaziva mlohave kljenuti, oslabljene ili ugasle tetivne reflekse, retenciju stolice i urina.
Značajnije povišenje intrakranijalnog tlaka može se, između ostalog, manifestirati
paralizom trećeg i šestog kranijalnog živca uz edem papile očnog živca.
U HSV-encefalitisu češće su prisutne promjene u ponašanju, halucinacije i afazija, što
sugerira temporalnu lokalizaciju upalnog procesa tako karakterističnu, iz nepoznatog
razloga, za ovu bolest.
Bjesnoća počinje obično parestezijama na mjestu ugriza, odnosno u okolici ulaznog
mjesta virusa.
Parkinsonizam je vrlo čest u japanskom encefalitisu.
Akutna kontralateralna hemipareza može se javiti nakon oftalmičkog zostera zbog VZV
cerebralnog angitisa. Borelioza SŽS-a može se manifestirati na različite načine, od
izolirane faciopareze do teškog meningoencefalitisa. Početak bolesti u postinfektivnom
encefalitisu često je nagao s gubitkom svijesti ili konvulzijama, a javlja se 2 do 12 dana
nakon primarne infekcije.
Virusne infekcije mogu biti akutne, subakutne ili kronične.
10
Adenovirusni i enterovirusni encefalitis u imunokompetentnih osoba prezentiraju se

kao akutne bolesti, a subakutni tok imaju u imunokompromitiranih
(hipogamaglobulinemija).
Brojne infekcije SŽS-a odlikuju se podmuklim početkom, izostankom febriliteta te
sporim progresivnim tokom (Creutzfeld-Jakobova bolest, subakutni sklerozirajuči
panencefalitis, rubeolni panencefalitis, HIV-encefalopatija, progresivna multifokalna
leukoencefalopatija).
DIJAGNOZA:
Postavljanje etiološke dijagnoze encefalitisa može biti problem.
Važna je epidemiološka anamneza, podaci iz koje mogu značajno smanjiti broj mogućih
uzročnika. Korisni su podaci o godišnjem dobu, epidemiološkoj situaciji u općoj
populaciji, profesionalnoj izloženosti bolesnika, kontaktu sa životinjama (ubodi insekata
ili ugrizi životinja) te slobodnim aktivnostima. Klinički status najčešće nije od posebne
pomoći u postavljanju etiološke dijagnoze. Ipak, važno je uočiti fokalni neurološki nalaz
ako postoji.
Izvan epidemija, HSV je najčešći njegov uzrok. Postoji nadalje niz bolesti koje u takvih
bolesnika diferencijalnodijagnostički dolaze u obzir (tablica 8).
Najvažnije je razlučiti virusni encefalitis od postinfektivnog odnosno postvakcinalnog
encefalitisa.
Postinfektivni encefalitisi javljaju se najčešće nakon blagih respiratornih infekcija.
Demijelinizacija je glavni patološki nalaz. Kompletna krvna slika rijetko je korisna u
dijagnostici ovih bolesti. Obično je u granicama normale ili pokazuje umjerenu
leukocitozu ili pak leukopeniju. Uobičajena je reaktivna limfocitoza u EBV-infekciji.
Rendgenogram pluća: Plućni infiltrati mogu se naći uz limfocitni koriomeningitis,
infekcije legionelom, klamidijom, mikoplazmom.
Pregled cerebrospinalnog likvora bitan je za dijagnozu encefalitisa. Pleocitoza je
varijabilna (od 10 do 2000 stanica/mm3 uz predominaciju mononuklearnih stanica.
Međutim, u samom početku bolesti broj stanica u likvoru može biti u granicama normale
ili se nađe pretežno polimorfonuklearna pleocitoza. Kontrolni pregled likvora za 24-48
sati obično razjašnjava dileme.
Povećan broj eritrocita u likvoru može se naći u HSV-encefalitisu, akutnom
nekrotizirajućem hemoragičnom leukoencefalitisu i amebnom encefalitisu.
Proteinorahija je gotovo uvijek prisutna u encefalitisu. U kroničnim infekcijama
povećanje ide na račun imunoglobulina G koji se mogu sintetizirati unutar SŽS-a.
Uzimanje likvora za dokaz specifičnih protutijela rutinski je postupak u dijagnostici
encefalitisa.
Koncentracija glukoze u likvoru obično je u granicama normale tokom virusnih i
rikecijskih infekcija iako je moguća blaga hipoglikorahija.
Direktno mikroskopiranje preparata likvora može biti dijagnostičko (bojenje po
Gramu, Ziehl-Neelsenu, Giemsi, tuš preparat, nativni preparat).
Metode detekcije antigena - lateks aglutinacija (npr. LCAT, a posebno lančana reakcija
polimeraze (PCR) danas se sve više primjenjuje za detekciju sve većeg broja, ponajprije
virusnih uzročnika.
Kultivacija virusa iz likvora rijetko uspijeva i u rutinskom se radu ne izvodi.
EEG je funkcionalna pretraga kojom se bilježi bioelektrična aktivnost mozga.
EEG nalaz u upalnim bolestima SŽS-a jest karakterističan, ali nije specifičan.
Encefalitisi izazivaju teže promjene u EEG-u (neovisno o etiologiji): gubi se normalan
alfa-ritam, zamjenjuju ga theta-spori valovi, theta-valovi se grupiraju i šire preko cijelog
mozga (tendencija epileptičkim atakama).
11
U encefalitisima su promjene difuzne, ali u HSV-encefalitisu prisutne su i jače promjene

u temporalnim regijama (više sporih theta ili delta-valova) koji naginju epileptičkom
izbijanju. Praktički identične promjene izazivaju i postinfektivne i parainfektivne upale
SŽS-a.
U virusnom encefalitisu EEG nalaz je uvijek patološki. Dominira delta-aktivnost, a sporija
aktivnost može dominirati iznad okcipitalnih regija u djece i iznad frontalnih regija u
odraslih. Javljaju se i polimorfne i ritmične delta-aktivnosti.
Djeca općenito pokazuju teže EEG promjene nego odrasli bolesnici s encefalitisom.
Promjene u EEG-u u pravilu koreliraju s težinom kliničke slike.
Tempo kojim se EEG nalaz tijekom bolesti normalizira ima određeno prognostičko
značenje. Normalizacija za 2-5 tjedana javlja se u pravilu kod bolesnika s povoljnim
ishodom. Sporo poboljšanje ili perzistirajuće abnormalnosti upućuju na vjerovatni
nastanak trajnih neuroloških posljedica.
Kompjutorizirana tomografija (CT) mozga neuroradiološka je pretraga koja je u
akutnih infekcija SŽS-a ograničenih mogućnosti i više se koristi u dijagnostici njihovih
komplikacija te u isključivanju spaciokompresivnih procesa.
Tako je na primjer u HSV-encefalitisu hipodenzna temporalna lezija karakteristična, ali
se može ne vidjeti sve do sedmicu dana od početka bolesti.
Magnetska rezonancija (MRI) mozga pretraga je koja pruža najviše informacija kada je
riječ o akutnim encefalitisima.
U odnosu na CT metoda je znatno osjetljivija i neuroradiološka je metoda izbora u
bolesnika kod kojeg se sumnja na HSV-encefalitis.
MRI mozga bolje vizualizira leđnu moždinu, osjetljiviji je indikator demijelinizacije i
bolje prikazuje edem, koji je često prvo obilježje encefalitisa.
MRI nadalje može razlikovati apsces od cistične neoplazme te upalne od neupalnih
subduralnih kolekcija.
KOMPLIKACIJE:
Komplikacije encefalitisa mogu biti:sekundarne bakterijske infekcije respiratornog i
urinarnog sistema,akutna respiratorna insuficijencija,konvulzije i epilepticki
status,hipotenzija i sok, bakterijemija i sepsa, poremecaj sekrecije
ADH,psihoze,psihomotorni nemir,dekubitusi,kontrakture...
LIJECENJE:
Za vecinu virusa ne postoji specificna terapija.
Učinkovito antivirusno liječenje dostupno je za sada samo za nekoliko virusa.
Aciklovir se rabi u liječenju HSV-a, VZV-a i herpes B encefalitisa u dozi 10mg/kg svakih
8 sati od 14 do 21dan. Kod neonatusa ide doza 20mg/kg svakih 8h.
CMV-encefalitis i radikulomijelitis mogu se liječiti ganciklovirom ili toksičnijim
foskarnetom.
Virusne infekcije SŽS-a u HIV-bolesnika poboljšavaju se i na samu antiretrovirusnu
terapiju.
Unatoč spomenutim antivirusnim lijekovima čija efikasnost u indiciranim slučajevima
najčešće nije sporna, ipak nije moguće eliminirati, odnosno spriječiti latentnu infekciju
SŽS-a.
Svi teži oblici encefalitisa zahtijevaju intenzivnu medicinsku skrb i liječenje.
Često je potrebna mehanička ventilacija te široka simptomatska i suportivna terapija.
Brojne su moguće komplikacije vezane uz encefalitise, od kojih su neke i iatrogene.
Uz neke posebnosti, u većine encefalitisa problemi su vezani ponajprije uz edem mozga,
cerebralnu hipoperfuziju, konvulzije, elektrolitski disbalans, intoleranciju glukoze te
respiratornu insuficijenciju.
12
Bolesnici s teškim encefalitisom mogu preživjeti, pa i oporaviti se u značajnoj mjeri, čak i

nakon dugotrajna komatoznog stanja.
Kako su za to vrijeme izloženi brojnim invazivnim postupcima, nozokomijalne infekcije
potencijalni su problem. Od simptomatske terapije daju se:antipiretici, antikonvulzivi i
antiedematozna terapija.
PROFILAKSA:
Za sprecavanje encefalitisa vrsi se redovito vakcinacija djece protiv morbila,mumpsa i
poliomijelitisa.takodje postoji prevencija bjesnila,vakcinacijom pasa i macaka, te
postekspoziciono vakcinisanje ljudi. One vrste encefalitisa ciji se uzrocnici prenose
komarcima ili krpeljima, preveniraju se suzbijanjem komaraca ili krpelja, ili stiti se od
njihovih uboda. Postoji i vakcina protiv krpeljnog meningoemcefalitisa koja se daje
osobama koje su profesionalno ugrozene.
o ENCEFALITIS KOJI UZROKUJE HERPES SIMPLEX VIRUS:

HSV-encefalitis rijetka je bolest iako je infekcija HSV-om vrlo česta.
HSV najčešći je uzrok akutnoga fokalnog neepidemičnog encefalitisa u SAD-u. Javlja se
otprilike jedan bolesnik na 500.000 stanovnika na godinu.
Bolest nema sezonski karakter, javlja se podjednako tokom cijele godine. Trećina
bolesnika mlađa je od 20 godina, a polovica bolesnika starija je od 50 godina. Letalitet
neliječene bolesti prelazi 70 %, a preživjeli imaju teške neurološke posljedice. Letalitet
bolesnika liječenih aciklovirom iznosi i dalje visokih 28%.
Potrebno je razlikovati HSV-infekciju neonatusa od HSV-infekcije veće djece i odraslih.
Nakon neonatalnog perioda većina HSV-infekcija pripada tipu 1. Trećina tih slučajeva
posljedica je primoinfekcije, dok su dvije trećine posljedica reaktivacije latentnog virusa.
Studije na animalnim modelima pokazale su reaktivaciju virusa u trigeminalnom
gangliju.
Patogeneza HSV-encefalitisa još nije u cijelosti razjašnjena. Nije isključena mogućnost
reaktivacije virusa latentnog u mozgovini.
HSV-infekcija akvirirana tokom samog porođaja obično je tipa 2, a očituje se kao teška
bolest s multiorganskom prezentacijom (naravno i meningoencefalitisom). Posljedica
takvog encefalitisa obično je generalizirana encefalomalacija.
Povoljnija je situacija za novorođenče koje akvirira tip 1 HSV-encefalitis. U tom slučaju
ne radi se o generaliziranoj infekciji, već je zahvaćen »samo« mozak na vrlo sličan način
kao u starije djece i odraslih (temporalna, odnosno bitemporalna bolest). Takva djeca
imaju značajno bolju prognozu.
EEG u HSV-encefalitisu je karakterističan. U samom početku bolesti izražene su fokalne
abnormalnosti, obično je to iregularna polimorfna delta-aktivnost iznad jedne
temporalne regije. S progresijom bolesti promjene su više difuzne, obostrane, s
izraženom sporom delta-aktivnošću.
Najkarakterističnija EEG promjena je pojava pseudoperiodičkih, fokalnih ili unilateralnih
visokovoltažnih kompleksa koji se pojavljuju u prilično pravilnim intervalima. Najjače su
izraženi iznad zahvaćenih temporalnih režnjeva. Taj periodički obrazac obično se viđa 2-
15 dana od početka bolesti, ali se može javljati i kasnije, 24-30 dana od početka bolesti.
Periodički kompleksi viđaju se u oko dvije trećine dokazanih HSV-encefalitisa i povezani
su s visokim letalitetom odnosno nepovoljnim ishodom.
Ipak, takve promjene mogu se vidjeti i u drugim bolestima kao što su apsces, infarkt ili
neoplazma mozga. Slične promjene rijetko se mogu vidjeti i u drugim encefalitisima kao
na primjer u vrlo rijetkom EBV-encefalitisu.
13
LIJECENJE:
Aciklovir je lijek izbora za HSV-encefalitis. Daje se parenteralno u dnevnoj dozi od 30
mg/kg tokom 14 dana. Kraći se tretmani ne preporučuju zbog uočenih relapsa bolesti
(čak do 5 %).
U neonatalnom HSV-encefalitisu preporučuju se više dnevne doze (60 mg/kg) tokom 21
dan. Takvom praksom smanjen je letalitet u djece na 5 %.
o ENTEROVIRUSNI ENCEFALITISI:
Enterovirusi (poliovirusi, coxsackievirusi, echovirusi) uzrokuju širok spektar bolesti
uključujući miokarditis, perikarditis, egzanteme i enanteme, konjunktivitis, meningitis.
Većina tih bolesti je blaga i spontano prestaje. Međutim, neki tipovi enterovirusa mogu
izazvati teške pa i fatalne bolesti (npr. poliomyelitis).
Enterovirusi su najčešći uzročnici ljetnih seroznih meningitisa.
Enterovirusi izazivaju i meningoencefalitis, osobito u dojenčadi.
Klinička slika istovjetna je onoj u drugim encefalitisima.
Dijagnoza se može postaviti izolacijom virusa iz likvora, stolice i ždrijela. Moguć je i
dokaz virusnoga genoma u likvoru PCR-om, ali samo prvih dana bolesti.
EEG promjene ovise o zahvaćenosti i jačini promjena na mozgu.
Trajne neurološke posljedice i smrt rijetki su u enterovirusnih encefalitisa.
Međutim, 1998. god. na Tajvanu je izbila velika entero virusna epidemija (Hand, foot and
mouth disease i herpangina). Više od 60 % slučajeva bilo je uzrokovano enterovirusom
71. Za razliku od drugih epidemija uzrokovanih enterovirusima tokom te epidemije
zabilježen je neuobičajeno visok postotak neuroloških komplikacija.
Većina oboljelih bila je mlađa od 5 godina. Letalitet je iznosio 19.3 %. Rombencefalitis je
bio tipična klinička prezentacija s mioklonusom, tremorom, ataksijom, parezama
kranijalnih živaca.
Najteži oblici pokazivali su znakove zahvaćanja moždanog debla (uključujući neurogeni
šok i neurogeni edem pluća).
Za enteroviruse (osim za polio) ne postoji vakcina.
Pleconaril je lijek koji ublažava simptome i skraćuje trajanje bolesti.
U liječenju kroničnog enterovirusnog meningoencefalitisa kod imunodeficijentnih
bolesnika s hipogamaglobulinemijom korisnim su se pokazali imunoglobulini.
o KRPELJNI MENINGOENCEFALITIS(KME)
Uzrocnik ovog encefalitisa je virus krpeljnog meningoencefalitisa; vektor-rezervoar
ixodes ricinus.
Virus KME jest RNK virus, pripadnik porodice flavivirusa. Okrugla je oblika, u promjeru
mjeri 40-60 nm i obavijen je lipidnom ovojnicom. Lipidna ovojnica sadržava dvije vrste
glikoproteina (M i E-glikoproteini).
Virus je, kao i ostali virusi s lipidnom ovojnicom, nestabilan u vanjskoj sredini i osjetljiv
na toplinu, ultravioletne zrake, dezinficijense, uključujući etanol i jodne preparate.
Bolest izazvana ovim virusom opisana je 1930. godine u Rusiji kod radnika u tajgama.
Nazvan je krpeljnim meningoencefalitisom Dalekog istoka.
Slična bolest, izazvana identičnim virusom, kasnije je opisana i u Europi. Nazvana je
krpeljnim meningoencefalitisom srednjoeuropskog tipa. Ova bolest znatno je blaža od
dalekoistočnog tipa.
14
Epidemiologija
Krpeljni meningoencefalitis rasprostranjen je u različitim predjelima Europe i Azije.
U susjednoj Hrvatskoj ga ima najviše u sjeverozapadnim krajevima (okolica Koprivnice,
Zagreba, Varaždina, Bjelovara, Našica).
Bolest se javlja endemično s povremenim manjim epidemijama. Ima sezonski karakter,
javlja se od proljeća do jeseni (tokom aktivnosti krpelja - temperatura okoline treba biti
iznad 4° C).
Obolijevaju osobe koje dolaze u kontakt s krpeljima (kod nas Ixodes ricinus) koji su
vektori, ali i rezervoar infekta (zbog transovarijalnog prijenosa virusa).
Bolest se obično javlja u generativnoj dobi, rijetko u djece.
Prirodni su rezervoar šumski mali glodavci (žutogrli miš, riđa voluharica, šumski miš -
oni obolijevaju, nastaje viremija, ali ne ugibaju od bolesti) i ptice.
Krpelj se nalazi na niskom raslinju do 1 m visine. Svi razvojni oblici krpelja (ličinka,
nimfa i adultni ženski oblik) sišu krv. Odrasla ženka hrani se na većim životinjama, dok
se ličinke i nimfe hrane na mišolikim sisavcima. Odrasli krpelj živi oko 5 godina tokom
kojih se hrani tri puta. Zaražena ličinka ostaje infektivna sve do smrti.
Nakon što se nađe na žrtvi, krpelj obično nekoliko sati traži mjesto za sisanje. Nakon
toga rilom penetrira kožu, što traje 10-15 minuta i potpuno je bezbolno zbog anestetika
koji se nalazi u slini krpelja. U slini se nalazi i virus KME. Da bi se čovjek inficirao,
potrebna je veća količina sline. Prosječno je potrebno 24 sata sisanja da bi se stvorio
dovoljan inokulum virusa za bolest u čovjeka.
Osim ubodom krpelja, bolest se može akvirirati i ingestijom (virus je acidorezistentan)
nepasteriziranog mlijeka koza, krava, ovce (viremija u životinja) te udisanjem aerosola
(u laboratorijskim uslovima).
Treba znati da su krpelji deset puta češće zaraženi Borrelijom burgdorferi nego virusom
KME.
Bolest se razvije u jednog od 250 inficiranih.
Inkubacija iznosi od 4 do 28 dana. KME često ima bifazičan tok. Encefalitis se u drugoj
fazi javlja u svega 5-30 %. Prema tome, infekcija SŽS-a vrlo je rijetka u inficiranih
bolesnika.
Podatak o ubodu krpelja dobije se u samo polovice bolesnika!
Patogeneza i patologija
Virus u SŽS dospijeva hematogenim putem.
Unutar mozga širi se iz stanice u stanicu. Patološke promjene sastoje se od inflamacije i
kongestije meninga, edema mozga i difuznog encefalitisa s predilekcijom za hipokampus
i temporalni korteks, talamus, supstanciju nigru, cerebelum, periventrikularnu regiju
moždanog debla te vratnu i lumbalnu leđnu moždinu.
Destrukcija motoričkih neurona u moždanom deblu te vratnoj i slabinskoj leđnoj
moždini viđa se češće nego u drugim encefalitisima. Razvija se fokalna nekroza stanica s
neuronofagijom i posljedičnom gliozom te spongiformnim promjenama. Perivaskularni
infiltrati sastoje se od aktiviranih T-stanica i makrofaga. U likvoru su T-stanice
zastupljenije nego u serumu uz niži udio B i NK-stanica.
Virus se rijetko izolira iz likvora, uglavnom u fulminantnim slučajevima, i to zbog
nedostatka intratekalnih neutralizirajućih protutijela. Čini se da je stanični imuni
odgovor najvažniji u eliminaciji virusa.
15
Klinička slika
Nakon inkubacije koja najčešće iznosi 7-10 dana (4-28 dana) bolest počinje prvom
fazom. Ona je obilježena općim simptomima i traje obično 5-10 dana. Tokom te faze u
krvnoj se slici viđa leukopenija s relativnom limfocitozom. U dijela bolesnika s tom
fazom završava i sama bolest.
U drugih bolesnika nakon latencije od 2 do 8 dana (1-20 dana) razvija se druga faza
bolesti koja je obilježena znakovima infekcije SŽS-a. U nekih se bolesnika prva faza ne
mora manifestirati.
Druga faza bolesti počinje naglo s visokim febrilitetom, glavoboljom, povraćanjem. U
krvnoj se slici tada viđa leukocitoza, CRP je povišen, a SE je ubrzana.
Infekcija SŽS-a može se manifestirati kao serozni meningitis (posebno u djece) ili kao
encefalitis, mijelitis, radikularni neuritis ili pak kao njihova kombinacija.
Najteži se slučajevi javljaju u starijoj životnoj dobi. U djece prodromalni simptomi mogu
biti sasvim blagi, a bolest se rijetko komplicira encefalitisom.
Nastup encefalitisa karakteriziran je ataksijom, parestezijama, tremorom, poremećajem
svijesti i rijetko konvulzijama. Javljaju se i slabosti kao izraz oštećenja donjega
motoričkog neurona. One mogu biti tranzitorne ali i trajne. Najčešće su zahvaćeni mišići
ramenog obruča. Česta je retencija urina i opstipacija. Često su zahvaćeni i kranijalni
živci, pogotovo III, VII, IX, X i XI, a to se prezentira perifernom facioparezom, disfagijom i
disartrijom. Rijetka je respiratorna insuficijencija.
Ishod je bolesti općenito dobar, pogotovo u dječjoj dobi, ali prognoza je ipak ovisna o
dobi. Letalitet iznosi 1 %. Smrtni slučajevi i trajne neurološke posljedice (do 40 %)
viđaju se samo u starijoj dobi.
Nakon bolesti katkad zaostaju psihološke teškoće, najčešće astenija, glavobolje, otežano
pamćenje, smanjena koncentracija, anksioznost i emocionalna labilnost. KME za razliku
od drugih virusnih encefalitisa u pravilu duže traje, a rekonvalescencija je znatno duža.
Moguća je koinfekcija Borrelijom burgdorferi. Tada je riječ o težoj bolesti.
U likvoru se nađe umjerena pleocitoza (ali nekada i vrlo visoka!) s limfocitnom
predominacijom krajem prve sedmice bolesti, kao i umjerena proteinorahija.
Dalekoistočni KME teža je bolest s letalitetom od 20 %, a u preživjelih su neurološke
trajne posljedice prisutne u čak 60 % slučajeva.
Dijagnoza se postavlja dokazom specifičnih protutijela u likvoru odnosno dokazom
virusnog genoma (PCR).
Liječenje je simptomatsko kao i kod većine ostalih virusnih encefalitisa.
Prevencija:
Najbolja prevencija jest izbjegavati šume i šikare. Korisni su i repelenti u različitim
oblicima. Obavezan je detaljan pregled tijela nakon boravka u rizičnom području i
uklanjanje krpelja prije nego što se učvrstio.
Uklanjanje krpelja radi se mehanički, a premazivanje krpelja uljem, benzinom, kremama
i slično ne preporučuje se jer krpelj u takvoj situaciji počne povraćati, što povećava rizik
od inokulacije virusa.
Efikasna je i mrtva vakcina (FSME) koja se primjenjuje i.m. (0.5 ml) po shemi 0+3+12
mjeseci ili 0+7+21 dan. Revakcinacija je potrebna nakon 3-5 godina (1 doza). Djeca
mlađa od 3 godine se ne cijepe. Kad navrše tri godine, mogu se cijepiti, s tim da je prva
doza 0,25 ml, a ostale dvije su pune doze.
Postekspozicijska profilaksa i.m. imunoglobulinom više se ne provodi jer su opisani teški
meningoencefalitisi povezani s njegovom primjenom. Uz aktivnu imunizaciju mrtvom
vakcinom vezani su slučajevi Guillain-Barreova sindroma (GBS).
16
4.ENCEFALITICNI SINDROM:
DEFINICIJA:
Encefalitični sindrom je skupina simptoma koji mogu biti uzrokovani različitim
etiološkim agensima. U većini slučajeva uzročnici su poznati. Ukoliko se radi o
infektivnom agensu, to su u prvom redu virusi. Klinički encefalitični sindrom se
manifestira polimorfnim simptomima, od kojih prevaliraju, nekada mentalni, a nekada
neurološki. Čisti encefalitični simptomi nisu uvijek prisutni, te se u kliničkoj slici jave
simptomi oboljelih meninga i medule.
EPIDEMIOLOGIJA
Najčešći uzročnici encefalitisa i encefalitičnog sindroma su virusi. Neki od njih se
javljaju endemski, a rjeđe epidemijski (endemski krpeljni encefalitis). Daleko češća
pojava ovih oboljenja je sporadična. Veliku skupinu encefalitisa sačinjavaju tzv.
»arboencefalitisi« kod kojih su rasadnik infekcije životinje kao npr. glodari, ptice, ovce,
konji, a od životinja prenose se vektorima. Jedna grupa encefalitisa i encefalomeningitisa
se javlja u toku nekih poznatih zaraznih bolesti kao što su enteroviroze (polio ECHO i
Coxacie), zatim u toku epidemičnog parotitisa, morbila, varičela, rubeole, te je njihova
epidemiologija opisana kod ovih pomenutih bolesti. Najčešći je od svih herpes encefalitis
i zastupIjen je u 5 do 7% svih encefalitisa.
ETIOLOGIJA:
Pošto encefalitični sindrom nije etiološki jedinstven, to su njegovi uzročnici različiti.
Encefalitični sindrom može biti izazvan infektivnim agensima i njihovim toksinima, kao
alergijska manifestacija u nekim slučajevima, zatim u različitim hemijskim i fizičkim
procesima.
Najčešci infektivni agensi su:
1. VIRUSI: arbovirusi, enterovirusi, virus rabiesa, herpes simpleks, herpes zoster,
parotitis epidemica, infektivna mononukleoza, zatim čitava grupa
postinfekcioznih ili demijelinizirajućih encefalitisa nakon morbila, varičele,
rubeole, hepatitisa, febris flave. variole i nakon aktivne imunizacije protiv rabiesa
i variole. Virusi kao uzročnici mogu biti visoko neurotropni kao što je virus
rabiesa. Neki su može se reći najčešće neurotropni kao npr. arbovirusi a ueki
samo fakultativno neurotropni.
2. BAKTERIJE kao uzročnici encefalitičnog sindroma su po frekvenciji daleko iza
virusa.
a. U toku septikemije sa gramnegativnim i grampozitivnim uzročnicima mogu se javiti
encefalitični simptomi.
b. U toku pertusisa se javlja encefalitis, ali bez perivaskularne infiltracije uz edem,
hiperemiju i mikrohemoragije kore mozga i pontobulbarne regije. Iz tih razloga se
smatra da nastaje pod dejstvom resorbiranog endotoksina, gdje svoj doprinos imaju
hipoksija mozga i petehijalna krvarenja usljed povećanog intrakranijalnog tlaka.
c. Encefalitisi izazvani treponemama.
d. Meningoencefalitis specifica tuberculosa.
e. Leptospirozni encefalitisi i
f. U toku difterije, šarlaha i bruceloza kao komplikacija osnovne bolesti.
3. RICKETSIAE mogu dati encefalitični sindrom. a. Ricketsia prowazeki daje
određene promjene u mozgu koje se reflektiraju sa encefalitičnim smdromom. b.
Coxiella Burneti, u toku koje se encefalitični sindrom javlja kao komplikacija
osnovne bolesti. c. Ricketsia ricketsi d. R. Tschutsehugamuschi uzročnik »Scrub«
tifusa daje u svojoj simptomatologiji encefalitične simptome.
4. PROTOZOE kao uzročnici encefalitičnog sindroma su vrlo rijetko zastupljene.
17
a. Toxaplasma Gondii.
b. Trypanosoma gambiense i rodesiense.
c. Plazmodiji malarije.
5. GLJIVICE kao uzročnici encefalitičnog sidroma su također vrlo rijetko nađene. a.
Cryptococcus neoformans (Torula). b. Monillia albicans (Candida).
PATOGENEZA:
Virus dospijeva do centralnog nervnog sistema putevima koji su svojstveni pojedinim
vrstarna virusa.
 Virus rabiesa sa kože se širi centripetalno i pokazuje najveći afinitet prema sivoj
supstanci, Amonovom rogu i bazalnim ganglijama, te meduli oblongati.
 Kod krpeljnog encefalitisa dolazi do viremije i generalizacije infekta. Najčešće
promjene su u menzencefalonu, ponsu i bazalnim ganglijama, te se prezentiraju
kao kongestija, sitna krvarenja, infiltracije upalnim ćelijama, degeneracija i
nekroza neurona, te neuronofagija. Oko krvnih sudova nalazi se infiltracija u
obliku manžete »Cuffing« i proliferacija glije. U ganglijskim ćelijama kod rabiesa
se nalaze Negrijeva tjelašca, a kod encefalitisa izazvanog virusom herpes
simplexa inkluzije.
 Kod postinfekcioznih encefalitisa histološka slika je nešto drugačija, te se vidi
perivaskularna infiltracija i isčezavanje mijelina iz mijelinskih ovojnica
(demijelmizirajući encefalitis), dok su ganglijske ćelije uglavnom, pošteđene.
Patogeneza demijelinizirajućih encefalitisa (akutni disemenirani) nije sasvim
jasna, ali postoje određena tumačenja koja se mogu uzeti sa izvjesnom rezervom.
Ovaj encefalitis nastaje kao posljedica određenih enzimatskih poremećaja u
mozgu. Oni su vjerovatno posljedica toksičnih oštećenja. Mogu biti posljedica
aktivizacije nekog drugog hipotetič” nog virusa koji je dotle bio inaktivan.
Stvaranje vaskularnih tromba u mozgu može nastati pod uplivom raznih faktora,
a konstitucionalna opterećenja stvaraju kod pojedinih osoba dispoziciza češće
stvaranje pomenutih tromba. Nije isključeno da je bolest bila latentna, pa da
usljed poremećenog imunobiološkog statusa dođe do egzacerbacije.
 4. Herpes-encefalitis se najčešće lokalizira u regio temporosphenoidalis i gyrus
hippocampi, nešto rjeđe u ponsu, meduli i malom mozgu. U stvari on spada u
akutne hemoragične encefalitise kao što su zapadni i istočni ekvini i japanski B
encefalitis. Na osnovu virusoloških pretraga herpes virus dopire do mozga, ili
hematogeno, ili centripetalno nervnim putem (Neuroprobasia). Ne može se
isključiti ni kombinacija ova dva puta. Virus se od ćelije do ćelije širi kontinuirano
u mozgu, što je dokazano pregledom moždanih šnitova na obdukciji. Virus herpes
simpleksa može se širiti sa korneje ili sluznice nosa kontinuirano prema mozgu,
usput izazivajući periartritis herpetica. Zapravo na ovim mjestima se stvaraju
nova žarišta i preko njih virus dopire do dure na bazi lubanje. Preko ductus
nasolacrimalisa dopire infekcija do sluznice nosa gdje dovodi do herpetičnog
rinitisa. Nervus supraorbitalis je na velikom dijelu obavijen perineuralnim
infiltratom. Nakon prodora u likvorni prostor razmnožava se virus u ćelijama
subarahnoidalnog tkiva u kome se nalaze mnogobrojne inkluzije. Odavde se virus
preko cerebrospinalnog likvora prenosi ne samo na veliki mozak, već i u likvorni
prostor zadnje lubanjske jame i spinalni likvorni prostor. Prema tome može se
reći da je karakteristika herpes encefalitisa pojava primarne herpes infekcije sa
viremijom i pojavom upalnih procesa sa nekrozom i inkluzijama, te
kontinuiranim širenjem virusa sa jedne ćelije na drugu.
18
KIINIČKA SLIKA:
Inkubacija kod svih slučajeva nije ista, različita, je što ovisi o čitavom nizu faktora, a
među njima o vrsti uzročnika. Kod krpeljnog encefalitisa inkubacija traje u prosjeku 7 do
10 dana, drugi virusni encefalitisi 4 do 21 dan, a kod postinfekcioznih varira prema vrsti
oboljenja. Klinička simptomatologija zavisi od svojstva uzročnika s jedne strane i
reakcije oboljelog s druge strane. Prema tome može pokazivati različite varijacije, od
inaparentnog oblika preko težih i sve do letalnih formi. Međutim, svi oni mogu imati
čitav niz zajedničkih simptoma, te se mogu očitovati sličnim kliničkim slikama. Neke
grupe virusa kao enterovirusi daju uglavnom, blaže i benignije kliničke oblike, dok
ARBO-virusi, tj. infekcija sa njima imaju daleko teže forme. Bolest počinje ili postepeno
sa nekarakterističnim simptomima, znatno rjeđe naglo sa psihičkim i neurološkim
ispadima. Kod virusnih encefalitisa i meningoencefalitisa, tok bolesti najčešće ima
bifazični tok, gdje prva faza odgovara viremiji, a druga invaziji cns-a. Ponekad može biti
prisutna samo prva faza bolesti, a druga izostane, tj. da nema znakova lezije centralnog
nervnog sistema, ili pak da prva faza izostane, pa se bolest manifestira kao encefalitis,
meningoencefalitis i encefalomijelitis.
KOMPLIKACIJE I SEKVELE
Neki encefalitisi prolaze bez sekvela, dok kod drugih ostaju trajni ispadi sa strane
psihičke i
i nervne sfere. U trajne posljedice ubrajaju se: oštećenja vida, sluha, paralize, ataksije,
mentalna retardacija i dr.
DIJAGNOZA
Dijagnoza encefalitičnog sindroma se postavlja najprije na osnovu kliničke slike ukoliko
je tipična, tj. ako su prisutni opšti infektivni sindrom i simptomi oštećenja centralnog
nervnog sistema. Pogotovo kod postinfekcioznih encefalitisa klinička dijagnoza se lakše
postavlja, ukoliko se encefalitis javio u toku nekih virusnih bolesti, ili nakon vakcinacije.
Etiološka dijagnoza primarnih encefalitisa zahtijeva osim laboratorijskih pretraga
cerebrospinalnog likvora i virusološke i serološke pretrage. Diferencijalna dijagnoza
U diferencijalnoj dijagnozi encefalitičnog sindroma, dolaze u prvom redu bolesti i
oštećenja centralnog nervnog sistema koja mogu ličiti na encefalitis, a to su:
Intoksikacije sa barbituratima kod kojih mogu da se jave cerebralni simptomi, ali
anamneza u kojoj se doznaje za upotrebu luminala, fenobarbitonnatrija i drugih
preparata uz duboko komatozno stanje sa uskim zjenicama (pred egzitus mogu biti
midrijatične), cijanoza, normalna temperatura, pozitivan test u urinu na barbiturate
upućuju na ovo oboljenje. Psihomotorni nemir u toku fulmmantne insuficijencije jetre se
karakterizira jakim mentalnim poremećajima, konfuzijom te brzim napredovanjem
prema stuporu i komi. Prisutan je »flapping« i ikterus te su to vodeći simptomi za tačnu
dijagnozu. Trovanje ugljenmonoksidom pokazuje određene kliničke karakteristike a to
su: povišen tonus mišića, disanje površno i ubrzano, zjenice široke, anizokorija, ne
reagiraju na svijetlo, refleksi otsutni, pozitivan BabinskV, a u krvi
karboksihemoglobinemija preko 15%. Apopleksija pokazuje određene simptome kao
asimetriju lica, devijaciju očiju, zjenice normalne ili široke, rijetko sužene, duboka koma,
krv u likvoru (jednaka boja u najmanje tri epruvete). Konvulzije u toku visoke febrilnosti
a naročito kod djece mogu na prvi pogled imponirati kao encefalitični sindrom. Multipla
skleroza, ali dugotrajni tok bolesti uvijek uputi na pravu dijagnozu. Neurolues, može
ponekada imati pojedine simptome iz encefalitičnog sindroma, ali anamneza i serološke
reakcije upućuju na pravu dijagnozu. Trovanje gljivama, može ponekada ići sa
cerebralnim simptomima, ali anamnestički podatak (konzumiranje gljiva) upućuje na
pravu dijagnozu. Ovakve simptome daje amanita muskaria i panterina. PROGNOZA Ona
19
je ovisna o etiologiji, te je kod nekih bolja, kao na primjer infekcije enterovirusima, dok
je znatno lošija kod infekcije ARBO virusima. Postvakcinalni encefalitisi imaju znatno
teži tok i lošiji ishod te se letalitet kod njih kreće do 50%, a ozdravljenje nije potpuno.
Letalitet kod encefalitisa nakon morbila iznosi oko 10%.
TERAPIJA
Specifična terapija ne postoji kod virusnih infekcija. Prema tome ostaje samo
simptomatska. Kod bolesnika gdje je došlo do paralize muskulature za disanje mogu se
veoma uspješno primijeniti uređaji za vještačko disanje. Da bi se izbjegle sekundarne
infekcije primjena antibiotika ima svog punog opravdanja.
PROFILAKSA
Zaštita se za sada jedino sprovodi kod krpeljnih encefalitisa. Eksponiranim osobama
(lovci, šumari, planinari, šumski radnici) daje se hiperemični gamaglobulin u dozi 0,3 do
0,5 ml/ 1 kg. Ukoliko je došlo do uboda krpelja, onda se unutar prva tri dana aplicira 0,1
ml/1 kg tjelesne težine i.m.
20
5.RABIES(BJESNILO,LYSSA)
DEFINICIJA:
Bjesnilo je akutna virusna smrtonosna bolest centrlnog nervnog sistema iz grupe
zoonoza koja se prenosi ugrizom životinja(prenosi se na covjeka slinom zarazene
zivotinje, najcesce pri ugrizu, a manifestira se klinickom slikom encefalitisa i
encefalomijelitisa).
ETIOLOGIJA:
Uzročnik bjesnoće je neurotropni virus oblika metka, građen od jednostruke savijene
ribonukleurske kiseline (RNK), promjera 75-80mm varijabilna dužina, a spada u
skupinu rabdovirusa. Nukleokapsida virsa sadrzi jednolancanu RNK, te specificne
enzime:RNK transkriptazu i RNK polimerazu. Nukleokapsidni antigen potice stvaranje
antitijela koja vezu komplement kao i produkciju interferona. Razmnozava se u zivim
celijama a kultivise u mozdanom tkivu i pilecem embriju. Za kultivaciju virusa u
proizvodnji vakcine se upotrebljavaju pileci i paciji embriji.
Sojevi virusa koji se nalaze u životinja u prirodi nazivaju se ‘’Ulični virus’’. Paster je
otkrio da se uzastopnim pasažama na kuniću takav virus mijenja i postupno gubi
patogenost za čovjeka i psa. Ta je promjena trajne naravi pa se tako modificiran virus
fixe i služi kao polazni materijal za vakcinu.
Virus je vrlo osjetljiv na toplotu, alkohol, hlorne dezinficijense i deterdzente.
Ultraljubicaste zrake inaktivirsaju virus nakon 5 minuta, a sunceva svjetlost nakon 2
sata. Dobro podnosi hladnocu. Ima tropizam na mozdano i zljezdano tkivo.
EPIDEMIOLOGIJA:
Iako je SZO registrirala 1996.g. 33.209 smrtnih slučajeva bjesnoće u ljudi, smatra se da je
godišnja incidencija ove bolesti oko 100.000.
Bjesnoća je najrasprostranjenija u Jugoistočnoj Aziji, Filipinima, Indiji, Africi i tropskim
predjelima Južne Amerike. To je cesto profesionalna bolest veterinara, lovaca i stocara.
Interhumani prenos je moguc preko sline oboljelog.
Ovisno o životinjskoj vrsti, glavnom nosiocu virusa bjesnoća i životnom prostoru u
kojem se održava infekcija mogu se razlikovati 4 epizootiološka tipa bjesnoće:
1. Urbana bjesnoća
2. Silvatična (šumska bjesnoća)
3. Bjesnoća u ptica
4. Bjesnoća u šišmiša
 Urbana bjesnoća:
Uglavnom šire psi, manje mačke. Pojavljuje se u onim zemljama gdje je veterinarska
kontrola pasa slaba. U uslovima postojanja silvatične bjesnoće, ako kontrola populacije
pasa bude slaba, moguć je prijelaz silvatične u urbanu bjesnoću.
Zato ona predstavlja ‘’most’’ prijenosa infekcije od silvatičkog rezervoara i
karakterizirana je obolijevanjem ljudi.
U većini predjela u svijetu pas je najvažniji vektor (oko 54%) virusa bjesnoće za ljude.
Bolest se prenosi najčešće ugrizom životinje, ali u obzir dolazi i kontakt sa slinom
zaražene životinje. Slina životinje je infektivna već 10 dana prije pojave simptoma
bolesti.Interhumani prijenos je rijedak, ali moguć.
 Silvatička (šumska) bjesnoća:
Pojavljuje se u onim zemljama u kojima je populacija pasa pod kontrolom. Čini se da je u
određenom ekosistemu samo 1 ili 2 vrste divljači odgovorno za vjesnoću (crvena lisica,
kuna, vuk i dr.).
 Bjesnoća u ptica se javlja rijetko.
21
 Bjesnoća u šišmiša dokazana je u obje Amerike i Africi, ali se može javiti i u

drugim dijelovima svijeta.
Inkubacija zavisi od daljine mjesta ulaska virusa do mozga, i sto je ona duza inkubacija
boleszi je duza, zatim od kolicine i virulencije virusa, velicini rane i imunoloskog stanja
organizma(vakcinisan ili nevakcinisan).
Virus bjesnoće ulazi u organizam najčešće iz ugrizne rane, ili preko intaktne sluznice.
Početna replikacija virusa zbiva se unutar stanica poprečnoprugastih mišića na mjestu
inokulacije već nakon 36 do 40 sati, gdje se virus može zadržati i do 18 dana.
Infekcija se dalje progresivno širi na neuromuskularne pločice gdje se virus veže za
acetilholinske receptore mišićnih vretena te dalje napreduje retrogradnim aksonalnim
transportom centripetalno kroz aksoplazmu perifernih živaca do SŽS-a. Znaci, virus
najcesce ugrizom bijesne zivotinje dolazi do koze i misica povrijedjene osobe a zatim se
nervnim vlaknima dalje prenosi do centralnog nervnog sistema brzinom od 3mm na sat.
Dospjevsi do cns-a virus se iskljucivo replicira u sivoj supstanciji,siri se sa neurona na
neuron i duz senzornih i autonomnih nervnih vlakana dospjeva u sva ostala tkiva,
pljuvacne zlijezde, nadbubrezne zlijezde,bubrege,pluca,jetru,srce,misice i kozu. Upalne i
nekroticne promjene uzrokovane virusom su najvise izrazene u kicmenoj mozdini.
Neuropatološki nalaz u bjesnoći sličan je onom u drugim virusnim bolestima SŽS-a.
Nalazi se hiperemija, edem, različiti stepeni hromatolize, piknoza jezgora, neuronofagija,
infiltracija Virchow-Robinovih prostora limfocitima i plazma stanicama, mikroglijalna
infiltracija i destrukcija živčanih stanica dijelova mozga.
Za bjesnoću je patognomičan nalaz NEGRIJEVIH tjelašaca, eozinofilnih, okruglih ili
ovalnih inkluzija u citoplazmi ganglijskih stanica, veličine između 1-7nm. Najčešće se
nalaze u Amonovu rogu, moždanoj kori, moždanom stablu, malom mozgu i spinalnim
ganglijima. Nalaze se u oko 80% oboljelih od bjesnoće, tako da njihova odsutnost ne
isključuje dijagnozu.
KLINICKA SLIKA:
Klinički tok rabiesa može se podijeliti u 5 stadijuma:
1. Inkubacija
2. Prodromalni stadijum
3. Encefalitički stadijum sa znakovima disfunkcije moždanog stabla
4. Komatozni stadijum
5. Smrt, ili iznimno rijetko oporavak
1.Inkubacija je obično 21-60 dana, varirajući od 6 dana do 19 godina.
Dužina inkubacije ovisi o količini i virulenciji unesenog virusa, veličini rane, udaljenosti
koju virus mora prijeći od mjesta inokulacije do SŽS i odbrambeno-imunološkim
sposobnostima domaćina.
2. Prodromalni stadijum 2 do 4 (10 dana) i počinje opštim simptomima infektivne
bolesti.(temperatura,mijalgije,nesanice,parestezije i fascikulacije na mjestu inokulacije
virusa). Uz temperaturu koja obično prelazi 38,3°C javljaju se glavobolja, klonulost,
mialgije, povraćanje, proljev, grčevi u trbuhu, suhi kašalj i razdražljivost.
Glavobolja i teškoće pri gutanju mogu biti početni znaci hidrofobije.
Prodromalni simptom na bjesnoću je pojava parestezija, ponekada i fascikulacija na
mjestu, ili oko mjesta inokulacije virusa.
3.Encefalitični stadij bolesti sa znakovima disfunkcije moždanog stabla može imati 3
oblika: furiozni (mahniti), paralitički (tihi, depresivni) i miješani.
Furiozni oblik manifestira se visokom temperaturom, jakom motorickom aktivacijom,
ekscitacijom i agitacijom i pojavom konfuzije,dezorjentacije,halucinacija,agresivnosti,
22
epinapada, hipersalivacije,hiperventilacije i patognomonicne hidrofobije. Cesto je

prisutna i fotofobija, aerofobija i hiperakuzija. Ovakvo stanje traje 2-3 dana, a zatim
dolazi do paralize kranijalnih nerava,potom udova, i konacno dijafragme i misica
grudnog kosa. Bolesnici umiru zbog respiratorne insuficijencije i kardijalnog aresta.
Za ovaj stadij znakoviti su i neki specifični simptomi, kao izrazita preosjetljivost na
svjetlo (fotofobija), vodu (hidrofobija), buku (hiperakuzija) i strujanje zraka (aerofobija).
I na sam pregled, ili pomisao na vodu bolesnik dobija jake bolne frčeve ždrijelne
muskulature, što onemogućava gutanje, zbog čega dolazi do hipersalivacije, ali i
nemogućnosti disanja.
Paralitični stadijum bolesti je konačno stanje u kojem nastaju spastične paralize mišića
praćene konvulzijama. Ovahj oblik se cesce javlja kod bolesnika ugrizenih od sismisa
vampira ili koji imaju djelimican imunitet. Manifestira se progresivnim paralizama svih
misica, i obicno zapiocinje kao ascedentna simetricna paraliza koja slici Landry-Guillain
Barreovom sindromu.
Zahvatanjem dišne muskulature disanje postaje sve nepravilnije i teže, bolesnik zapada
u komu.
Kombinirani oblik bjesnila ima simptome i znake i furioznog i paralitickog bjesnila.
4. Komatozni stadijum nastupa između 2 i 14 dana bolesti.
Kako bolest napreduje lucidni periodi bivaju sve kraći, dok bolesnik konačno, obično
iznenada ne zapadne u komatozno stanje.
Ako se ne primjene metode intenzivne njege u savladavanju respiratornih, cirkulatornih
i drugih komplikacija, bolesnici umiru od 4 do 20 dana od početka simptoma. Ovaj
stadijum se nadovezuje na encefaliticni stadij, i u njemu se razvijaju kombinacije kao sto
su diabetes insipidus, srcana dekompenzacija,elektrolitski disbalans, plucni
edem,respiratorni distres sindrom, gastrointestinalna krvarenja, paralitricki illeus i
mnoge druge. I pored ordiniranja intenzivne terapije bolesnici sa furioznim bjesnilom
umiru nakon 2-3 sedmice uglavnom zbog miokarditisa i srcane dekompenzacije. Postoji
mogucnost prezivljavanja bolesnika sa paralitickim oblikom bolesti koji su primili
antirabicnu zastitu.
5. Smrt ili iznimno rijetko oporavak
Nije poznato da je iko preživio furiozni oblik rabijesnog encefalitisa.
Do sada su preživjela samo 3 dobro dokumentirana slučaja bjesnoće, ali sva 3x su imala
paralitički oblik bolesti/ 2 je primilo postekspozicijski, a 1x i preekspozicijsku
profilaksu.
DIJAGNOZA:
Anamnestički podatak o ugrizu životinje najvažniji je putokaz koji razdvaja bjesnoću od
ostalih virusnih encefalitisa. Za etiološku dijagnozu koriste se izolacija virusa iz sline i
likvora kao i serološki testovi za dokaz specifičnih antitijela u krvi.
Nakon ugriza obavezna je, ako je moguća, veterinarska opservacija i izolacija životinje
tokom 10 dana. Ako se u životinje pojave simptomi bjesnoće treba životinju žrtvovati. U
njezinom se mozgu može dokazati prisutnost virusa nalazom karakterističnih inkluzija
(NEGRIJEVA tjelašca).
DD dolaze u obzir Landry-Guillain-Barreov sindrom, poliomijelitis, tetanus, histerične
reakcije na ugriz životinje i alergijski encefalomijelitis nakon vakcinacije protiv bjesnoće.
PREVENCIJA:
Prevenciji rabijesa treba posvetiti osobitu pažnju zbog redovitog smrtnog ishoda bolesti.
23
Tri su važna aspekta prevencije bolesti:

1. prevencija ekspozicije inficiranim životinjama
2. preekspozicijska profilaksa osoba izloženih pojačanom riziku od ekspozicije
virusu
3. prevencija infekcije u osoba koje su izložene virusu (postekspozicijska
profilaksa).
 Preekspozicijska profilaksa
Primjenjuje se u osoba s visokim rizikom od kontakta s virusom bjesnoće (veterinari,
laboratorijski radnici, speleolozi, med.osoblje koje će liječiti oboljelo u endemskim
područjima).
Daju se intramuskularne ili intradermalne doze vakcine 0,7 i 21-28. dan. Dopunske
(bosster) doze preporučuju se svake 2-3 godine.
 Postekspozicijska profilaksa
Kada se donese odluka o potrebi postekspozicijske profilakse bjesnoće, čija je svrha
lokalnom obradom mjesto mokulacijske rane što više smanjiti količinu virusa i postići
što dugotrajniji titar antitijela protiv virusa bjesnoće potrebno je provesti terapijski
postupak koji obuhvata:
 lokalnu obradu rane
 pasivnu imunizaciju
 aktivnu imunizaciju
a)Lokalna obrada rane
Obavlja se energičnim trljanjem sapunom i vodom prije dolaska u zdravstvenu ustanovu.
U zdravstvenoj ustanovi se čišćenje rane može izvršiti vodom, sapunom ili nekim
dezinfekcijskim sredstvom, te sterilno poviti.
Ugriznu ranu potrebno je hirurški obraditi, ali ne zatvoriti primarnim šavom.
U slučaju potrebe provodi se profilaksa tetanusa i daju antibiotici .
b) Pasivna imunizacija davanjem rabiesnog imunoglobulina (HRIG) provodi se neovisno
o intervalu proteklom od ekspozicije (HRIG 20 ij/kg) tj./t infiltrirati okolicu rane, a
ostatak ako to nije anatomski moguće dati intramuskularno.
c) Aktivna imunizacija antirabičnom vakcinom se treba započeti što prije nakon ugriza.
Daje se ukupno 5 doza HDC vakcine 0,3,7,14 i 28. dan intramuskularno. Prva se doza
daje istovremeno sa HRIG imunoglobulinomb) Pasivna imunizacija davanjem rabiesnog
imunoglobulina (HRIG) provodi se neovisno o intervalu proteklom od ekspozicije (HRIG
20 ij/kg) tj./t infiltrirati okolicu rane, a ostatak ako to nije anatomski moguće dati
intramuskularno.
U mjere zaštite zdravstvenog osoblja spadaju izolacija bolesnika primjena zaštitnih
rukavica, maski, pregača i naočala pri dodiru s bolesnikom i njegovim izlučevinama
(slinom), prevencije ugriza samog bolesnika kad je u ekscitiranom stanju, te obavezna
vakcinacija osoblja koje liječi i njeguje bolesnika.
-
24
6.VIRUSNE I DRUGE NEBAKTERIJSKE INFEKCIJE RESPIRATORNIH ORGANA:

Uzrocnici respiratornih bolesti su virusi i bakterije. Jedan te isti uzrocnik moze izazvati
razlicite klinicke slike, ali isto tako razliciti oblici infekcija, npr.prehlada mogu biti
izazvani razlicitim uzrocnicima. Razlozi velike ucestalosti respiratornih bolesti nalaze se
u brojnosti i prirodi uzrocnika. Medju njima su najbrojniji i najzastupljeniji respiratorni
virusi koji su odgovorni za vise od 80% svih respiratornih infekcija i vrlo lako se
prenose(kapljicnim putem i dodirom). Neki od razloga za cesto oboljevanje su velik broj
uzrocnika i kratkotrajnost imuniteta nakon preboljele respiratorne infekcije, koji uz
virusnog uzrocnika obicno traje samo nekoliko mjeseci. Sledeca infekcija istim virusom
obicno ima blazu klinicku sliku. Tako npr.prva infekcija RSV kod male djece moze
izazvati tesku i za zivot opasnu bolest(bronhiolitis, croop), a sledece infekcije mogu biti
lakse prehlade.
ETIOLOGIJA:
Vecina infekcija respiratornog sistema su virusnog porijekla. Tipicni virusni uzrocnici
su:
 Rinovirusi,
 Koronavirusi,
 Adenovirusi,
 Coxsackie virusi.
Slicni agensi uzrokuju infekcije respiratornog sistema u odraslih i djece. Ostali virusi koji
su odgovorni za mnoge infekcije respiratornog sistema ukljucuju sledece:
 Miksovirusi(ukljucuju viruse influenzae A i B)
 Paramyxovirusi(virus parainfluenzae)
 RSV
 EBV
 Humani metapneumovirus,
 Bocavirus.
EPIDEMIOLOGIJA:
Virusima uzrokovane infekcije gornjeg dijela respiratornog sistema imaju sva obiljezja
masovnih infekcija, zbog vrlo lakog nacina prenosa(kapljicnim putem i dodirom),
brojnih virusnih uzrocnika i nemogucnosti sprecavanja bolesti. Sve se respiratorne
virusne infekcije mogu pojaviti u obliku manjih ili vecih epidemija.
Akutne respiratorne infekcije prenose se cesticama i kapljicama iskasljanim iz
respiratornog trakta inficiranih osoba(kapljicne infekcije). Takodje se mogu prenijeti
preko ruku ili predmeta kontaminiranih sekretom iz disajnih puteva inficiranih osoba. U
prenosenju virusnih respiratornih infekcija znacajnu ulogu imaju odrasli clanovi
porodice sa relativno blagom upalom gornjih disajnih puteva.
Djeca imaju oko 3-8 virusnih respiratornih bolesti godisnje dok adolescenti i odrasli
imaju oko 2-4 puta godisnje, a osobe starije od 60 godina imaju manje od 1 prehlade
godisnje. Rinovirusi, su najaktivniji u proljece, ljeto i ranu jesen i oni cine znacajan
postotak virusnih respiratornih bolesti, dok Corona virusi se javljaju prvenstveno zimi i
u rano proljece. Enterovirusi su najaktivniji u ljeto i ranu jesen, a adenovirusi se mogu
pojaviti tokom cijele godine, ali su najcesci u kasnu zimu,proljece i rano ljeto.
PATOGENEZA:
Nakon infekcije virusi se zadrzavaju i razmnozavaju u epitelnim celijama stvarajuci
lokalne upalne promjene. Zato je stanje respiratorne sluznice najvazniji i odlucujuci
faktor u nastanku i tezini bolesti, odnosno otpornosti i podloznosti bolesti. Tezina
bolesti i simptomi ovise i o vrsti i patogenosti uzrocnika, te opstoj i specificnoj
otpornosti covjeka.
25
KLINICKA SLIKA:
Virusi izazivaci ovih infekcija su vrlo otporni i daju jasnu klinicku sliku koju
karakterisu:skok temperature, jaki bolovi u misicima i
zglobovima,glavobolja,malaksalost i kasalj. Virusne infekcije cesto zahvataju gornji ili
donji dio respiratornog sistema. Premda se mogu podijeliti prema uzrocniku, obicno se
dijele klinicki, ovisno o sindromu koji izazivaju(npr.obicna prehlada, bronhiolitis,krup).
Specificni patogeni obicno izazivaju karakteristicne klinicke manifestacije(rinovirusi i
obicna prehlada ili respiratorsni sincicijumski virus i bronhiolitis) ipak svaki od njih
moze izazvati bilo koji od virusnih respiratornih sindroma.
Izrazenost virusne respiratorne bolesti se znacajno razlikuje, a teska je bolest najcesca u
staraca i djece. Komplikacija moze biti posledica neposredne virusne infekcije ili moze
biti posredna, usled pogorsanja osnovnih kardiopulmonalnih bolesti ili bakterijske
superinfekcije pluca, paranazalnih sinusa ili srednjeg uha.
DIJAGNOZA:
Infekcije gornjih respiratornih puteva uglavnom su kratkotrajne virusne bolesti,
najcesce samoizljecive i sa vrlo dobrom prognozom. Dijagnoza se obicno postavlja samo
na osnovu klinickih simptoma i epidemioloskih podataka. Tacna
uzrocna(etioloska)dijagnoza vrlo se tesko i rijetko postavlja. To je neizvodljivo zbog
brojnosti razlicitih virusnih uzrocnika i drugih objektivnih poteskoca(dugotrajnost
postupkaa, veliki troskovu,nedostupnost laboratorija)pa se u svakodnevnom radu
zadovoljavamo samo klinickom dijagnozom.
TERAPIJA:
U lijecenju virusnih respiratornih bolesti najvazniji su simptomatski i postupci
usmjereni na snizavanje visoke temperature i ublazavanje drugih popratnih simptom
ako su jace istaknuti:glavobolja,grlobolja,mijalgije,otezano disanje na nos,kasalj. Ovi se
simptomi uspjesno ublazavaju antipireticima(paracetamol, acetilsalicilna kiselina).
Koriste se i kapi za nos, dekongestivi, kojima se smanjuju otok nosne sluznice i sekrecija
a pri upornom suhom kaslju koriste se lijekovi koji suprimiraju refleks kaslja(antitusici),
a kod produktivnog kaslja vaznija ja dobra hidratacija bolesnika(uzimanje vece kolicine
tekucine)od primjene lijekova koji pospjesuju iskasljavanje(ekspektoransi, mukolitici).
Nepotrebna primjena antibiotika u virusnim respiratornim infekcijama je visestruko
stetna, uz velike troskove povezana je i sa cestim nezeljenim nuspojavama. One se cesce
zapazaju u djece nego u odraslih, a najucestalija je pojava osipa, smetnje u probavnom
sistemu(mucnina, povracanje, proliv, ostecenje jetre.)
PREVENCIJA:
Najznacajnije preventivne mjere u cilju sprecavanja oboljevanja od virusnih
respiratornih bolesti jesu u domenu u odrzavanja mjera licne higijene. Prevencija
podrazumjeva u prvom redu redovno pranje ruku, pokrivanje usta maramicom pri
kihanju i kasljanju, higijenski nacin odlaganja izlucevina iz nosa, prestanak pusenja,
vakcinacija protiv gripa(kod osoba starijih od 65 godina radi prevencije od mogucih
komplikacija), cesto ventiliranje prostorija u kojima se boravi, odrzavanje
klimatizacijskih uredjaja, pravilna ishrana bogata vocem i povrcem(jaca imunoloski
sistem), uzimanje dovoljno tecnosti i slicno.
26
7.RHINITIS CATARRHALIS (OBIČNA PREHLADA, COMMON COLD)

DEFINICIJA:
Obična prehlada je akutna kataralna, uglavnom virusna, upala sluznice nosa koja katkad
zahvaća i ždrije, vrlo je blaga bolest u kojoj povišena temperatura i drugi opći simptomi
nisu izraženi. Klinički je karakterizirana hunjavicom i kihanjem, začepljenošcu nosa te
osjećajem suhoće ždrijela. Obična prehlada najčešća je bolest čovjeka uopće, od koje
odrasli obole 3 do 5 puta na godinu, a djeca i do 10 puta. To je zapravo infekcija gornjih
djelova respiratornog sistema, uzrokovana virusima, najcesce blagog toka I trajanja do 7
dana. Klinicki znacaj prehlade proizilazi prvenstveno iz ucestalosti tih bolesti u opstoj
populaciji.
ETIOLOGIJA:
Uzročnici obične prehlade jesu različiti respiratorni virusi, u pravilu, oni slabije
virulencije. Najvažniji i najbrojniji su rinovirusi, a poznato je više od 100 različitih
antigenskih tipova. To su maleni virusi (20-27 nm), pripadnici porodice Picornaviridae,
a sadržavaju jednolančanu RNK. Zatim, po učestalosti dolaze koronavirusi, virusi
parainfluence i adenovirusi te reovirusi, dok je u male djece osobito važan respiratorni
sincicijski virus (RSV). Ovu bolest sezonski uzrokuju i virusi influence (zima) te
enterovirusi (ljeto).
Uzrocnici obicne prehlade, i njihovo sezonsko pojavljivanje:

Virusi Broj serotipova: Sezonstvo :
Najucestaliji:
Rinovirusi Vise od 100 Jesen i proljece
Koronavirusi 3 Zima
Cesti:
Virusi parainfluenzae 4 Jesen, proljece
Respiratorni sincicijalni 2 Zima i rano proljece
virus
Virus influenzae 3 Zima
Rijetki:
Adenovirusi 47 Tokom cijele godine
Enterovirusi Vise od 60 Ljeto
Reovirusi: 3 Tokom cijele godine
EPIDEMIOLOGIJA:
Opcenito, respiratorni virusi se sire pomocu 3 mehanizma:
-male cestice aerosola,
-velike cestice aerosola,
-izravni kontakt.
Izravan kontakt se odnosi na kontakt sa kontaminiranom povrsinom, kao i izravni
kontakt sa osobe na osobu. Izrazito rizicno ponasanje ukljucuje puhanje nosa, kihanje, i
fizicki prenos zarazene izlucevine na okolne povrsine.
Obična prehlada je najčešća čovjekova bolest, proširena u cijelom svijetu, stalno se
pojavljuje i zahvaća sve dobne skupine. Budući da postoji mnoštvo različitih antigenskih
tipova rinovirusa, a i ostalih respiratornih virusa, te da poslije infekcije ne ostaje trajna
imunost, infekcije su vrlo učestale i stalno se ponavljaju. Osim toga, virusi se prenose s
čovjeka na čovjeka vrlo lako kapljičnim putem, ali i izravnim dodirom te posredno preko
ruku i s predmeta iz okolice s inokulacijom u konjunktive i nosnu sluznicu. Obična se
prehlada pojavljuje tokom cijele godine, ali je češća zimi, zbog slabije otpornosti
27
respiratorne sluznice, češćih i bližih međusobnih dodira ljudi i neprovjetravanja

prostorija.
Učestalost obične prehlade posebno je velika u male djece, posebno u one u dječjim
vrtićima, koja u prosjeku gotovo svaki mjesec obolijevaju od prehlade. Bolest je vrlo
česta i među učenicima, studentima i vojnicima, u kojih se može pojaviti i epidemijski.
Općenito, broj prehlada u jednoj godini smanjuje se tokom života.
U podrucju umjerene klime, prehlada se javla tokom cijele godine ali incidencija se
smanjuje tokom ljetnjih mjeseci, a najvisa je u jesen i proljece, sezona respiratornih
virusa u sjevernoj hemisferi pocinje u avgustu ili septembru a zavrsava u aprilu ili maju.
Sezonaska pojava parainfluenza virusa je obicno kasna jesen i kasno prolece, a za RSV i
viruse grupe, javlja se izmedju decembra i aprila.
PATOGENEZA:
Osnovni patološki proces u prehladi je kataralna upala sluznice nosa i ždrijela.
Zbog umnožavanja virusa u epitelnim stanicama sluznica je otečena i hiperemična s
pojačanom sekrecijom sluzi.Upalni proces je čitavo vrijeme trajanja bolesti lokaliziran u
respiratornom epitelu, a viremija se ne pojavljuje.
Tokom upale nastaje oštećenje i ljuštenje epitelnih stanica, ali se nakon upale epitel vrlo
brzo regenerira. Izlučivanje i širenje virusa prati početak bolesti ili počinje ubrzo nakon
pojave simptoma.
KLINICKA SLIKA:
Inkubacija obične prehlade vrlo je kratka, iznosi samo 1 do 3 dana. Prvi simptom je
najcesce grebanje u grlu, nakon toga zacepljenost nosa i sekrecija iz nosa. Potom se javlja
gusobolja, dok temperatura uglavnom nije povecana. Gotovo uvijek je pracena kihanjem.
Bolest je vrlo blaga, a ističu se lokalni respiratorni simptomi hunjavica, kihanje, osjećaj
punoće i začepljenosti nosa, pečenje očiju, a katkad i blaža grlobolja. Uz to se pojavljuje
sekrecija bistrog, tekućeg ili sluzavog iscjetka iz nosa. U manjeg broja oboljelih pojavljuje
se i nadražajni kašalj, koji nije dugotrajan. Osjet mirisa je obično oslabljen.
Zbog edema i začepljenosti Eustachijeve cijevi može se pojaviti i zaglušenost s blažim
bolima u uhu, što je osobito karakteristično kod male djece.
Povišena temperatura i drugi opći simptomi obično izostaju, ali pri infekciji
virulentnijim uzročnicima na početku bolesti mogu biti izraženi osjećaj umora,
glavobolja ili mialgije. Bolest je samoizlječiva, nakon prosječnog trajanja od 4 do 6 dana.
Nekad moze potrajati i vise od dvije sedmice u 25% bolesnika.
Komplikacije su vrlo rijetke, a ako se pojave, to su najčešće sekundarne bakterijske
infekcije susjednih organa ili bakterijemija, uzrokovane bakterijama koje se inače nalaze
u nazofarinksu (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis). Sinusitis kao bakterijska komplikacija obične prehlade pojavljuje se u 0,5 %,
a otitis u 2 % bolesnika.
KOMPLIKACIJE:
Komplikacije mogu biti izravna posledica virusne infekcije ili zbog bakterijske
superinfekcije. Komplikacije prehlade ukljucuju upalu srednjeg uha, u 30%
slucajeva(posebno kod djece),upalu sinusa, hronicni bronchitis I egzacerbacije
reaktivnih bolesti u djece I odraslih.
DIJAGNOZA:
Dijagnoza se uglavnom postavlja samo na temelju kliničke slike bolesti.
Budući da običnu prehladu uzrokuju različiti virusi, etiološku dijagnozu nije moguće
postaviti na temelju kliničke slike. Zbog blage naravi bolesti, u svakodnevnom se radu ne
prakticiraju komplicirane i skupe pretrage dokazivanja i izolacije virusa.
28
LIJECENJE:
Liječenje obične prehlade samo je simptomatsko, odmaranje u krevetz, uzimanje
tekucine i vode sa puno vitamina c, zatim nesteroidni antiinflamatorni lijekovi,
antihistaminici i dekongestivi.
Upotrebljavaju se kapi za nos (dekongestivi) koje smanjuju otok nosne sluznice i
sekreciju. Antibiotici se daju samo za liječenje bakterijskih komplikacija, kao što su upala
sinusa ili srednjeg uha.
SPRECAVANJE:
Zbog posvemašnje izloženosti i vrlo lakog prijenosa virusa, prehladu u pravilu, nije
moguće spriječiti. Specifična antivirusna profilaksa ne postoji, a opće mjere nisu
učinkovite. Međutim, redovitim pranjem ruku može se smanjiti prenošenje infekcije.
Treba izbjegavati duze i bliske kontakte sa prehladjenim osobama.
AKUTNI FARINGITIS(TONSILOFARINGITIS)
Akutna upala ždrijela i tonzila. Izazvani virusnim uzročnici: rinovirusi, koronavirusi,
adenovirusi, HSV tip 1 i 2, virus influence i parainfluence, Coxackievirus A, EBV, CMV i
HIV.
Najčešće bolest djece i mlađih osoba, prenosi se kapljičnim putem. Glavni simptomi
su:opća slabost i malaksalost, povišena temperatura, grlobolja, otežano gutanje.
U lijecenju se upotrebljava:simptomatska terapija, mirovanje, izolacija, antimikrobna
terapija samo u slučaju bakterijskih komplikacija.
AKUTNI LARINGITIS:
Javlja se samostalno ili u sklopu akutnih virusnih infekcija gornjih respiratornih puteva.
Manifestira se promuklošću ili gubitkom glasa do afonije, grloboljom, sekrecijom iz nosa
i kašljem. Kod djece je teža klinička slika.
Uzročnici: rinovirusi, v. influence i parainfluence, adenovirusi, koronavirusi, ali i
određene bakterije (C. i M. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae).
Kod imunokompromitiranih bolesnika česti su Candida, Cryptococcus, Blastomyces,
Histoplasma, M. TBC.
Dijagnoza sa laringoskopom: hiperemija i edem glasnica.
Terapija: simptomatska, pošteda glasa, vlaženje zraka, pp. antibiotici.
AKUTNI LARINGOTRAHEOBRONHITIS(KRUP)
Rabe 1948. g. prva klasifikacija krupa na: bakterijski (H. influenzae tip B i C. diphteriae) i
nebakterijski ili virusni.U djece su česte infekcije, a najčešće ga uzrokuje v. parainflunzae
tip 1 i 3, virus influnezae tip A, RSV, rijetko rinovirusi, virus morbila prije često sada ne
(zbog obavezne vakcinacije).Djeca uglavnom imaju u toku života 1 epizodu bolesti, dok
neka djeca i više epizoda u toku svake virusne infekcije –PSEUDOKRUP.
Zbog opstrukcije subglotičkog područja i porasta otpora zračnih puteva uz simptome
infekcije respiratornog trakta i simptomi inspiratornog stridora i lavežnog kašlja.
Dijete koristi pomoćnu muskulaturu za disanje, uvlači supraklavikularnu i interkostalnu
muskulaturu.U težim slučajevima dolazi do respiratorne insuficijencije, te do potrebe
intenzivnog liječenja, intubacije, traheotomije ili mehaničke ventilacije.Pneumonije su
česte komplikacije, dok su pneumotoraks, aspiracijska pneumonija i edem pluća rjeđi.
Dijagnoza na osnovu kliničke slike, etiološka dijagnoza serološkim metodama.
Terapija: uglavnom je simptomatska, hladan i suh zrak smanjuje simptome krupa u
odnosu na vlažan zrak (novija istraživanja!), oksigenoterapija, inhalacije sa epinefrinom
(alfa-adrenergično djelovanje) i kortikosteroidima.
29
8.CATARRHUS FEBRILIS (FEBRILNI RESPIRATORNI KATAR)

DEFINICIJA:
Febrilni respiratorni katar (lat. catarrhus febrilis respiratorius, CFR) klinički je sindrom
koji označuje akutnu respiratornu bolest gornjeg dijela dišnog sistema s povišenom
temperaturom i drugim općim i respiratornim simptomima.
Uzročnici su mu različiti respiratorni virusi, koji imaju jaču virulenciju od uzročnika
obične prehlade. Virusi oštećuju respiratornu sluznicu i uzrokuju lokalne infekcije.
Međutim, klinička očitovanja bolesti su različita, a ovise o vrsti i patogenosti uzročnika,
mjestu najjačeg intenziteta upale i sklonosti, odnosno otpornosti čovjeka. Za razliku od
obicne prehlade, febrilni respiratorni katar je teza prehlada I teza bolest sa mogucim
komplikacijama.
ETIOLOGIJA:
Uzročnici febrilnog respiratornog katara uglavnom su virusi koji imaju jacu patogenost
od virusa koji uzrokuju obicnu prehladu.
Najvažniji su virusi parainfluence (tipovi 1, 2 i 3) i adenovirusi (najučestaliji tipovi su 3,
4 i 7), a u male djece osobito je čest respiratorni sincicijski virus (RSV).
I neki enterovirusi (coxsackievirus tip A, te ECHO virusi), mogu biti uzročnici CFR-a,
uglavnom u ljetnim mjesecima. Klinicke manifestacije bolesti su razlicite, a ovise o vrsti
i patogenosti uzrocnika, o mjestu najjaceg intenziteta upale i sklonosti, odnosno
otpornosti covjeka.
EPIDEMIOLOGIJA:
Infekcije gornjeg dijela dišnog sistema prouzročene virusima najčešće su bolesti u ljudi
uopće.Imaju sva obilježja masovnih infekcija, zbog brojnih i različitih uzročnika, vrlo
lakog načina prijenosa (kapljičnim putem i dodirom) i nemogućnosti specifične
profilakse. Zato se često pojavljuju u obliku manjih ili većih epidemija. Svi respiratorni
virusi mogu uzrokovati i epidemijsku pojavu bolesti.
RSV se pojavljuje epidemijski svake godine, obično krajem zime i u proljeće. Epidemije
su najčešće u dječjim vrtićima, ali se pojavljuju i u bolnicama na dječjim odjelima.
Slično se ponašaju i virusi parainfluence, koji također, mnogo češće uzrokuju bolest u
djece nego u odraslih. Za razliku od njih, adenovirusi uzrokuju bolest i u odraslih, a
pojavljuju se tokom cijele godine. Epidemije se najčešće događaju u vojnim kolektivima i
u školama.
Enterovirusi tokom ljeta uzrokuju različite kliničke oblike bolesti, a među njima i
karakteristične infekcije gornjeg dijela dišnog sistema.
Coxsackievirus A uzrokuje poseban oblik angine s vezikulama na nepčanim lukovima
(herpangina) koja se katkad pojavljuje i epidemijski, samo u ljetnim mjesecima.
PATOGENEZA:
Nakon infekcije, virusi se zadržavaju i umnožavaju u epitelnim stanicama, stvarajući
lokalne upalne promjene. U pravilu, ne dolazi do viremije.
Dakle, virusi napadaju i oštećuju samo sluznicu gornjeg dijela dišnog sistema s
posljedičnim pojavljivanjem simptoma i znakova bolesti. Zato je stanje respiratorne
sluznice najvažniji i odlučujući faktor u nastanku i težini bolesti, odnosno otpornosti ili
podložnosti bolesti. Upalni procesi u gornjem dijelu dišnog sistema prouzročeni
različitim virusima pokazuju istovjetne ili vrlo slične patološke promjene.
To je uglavnom kataralni oblik upale, a samo neki virulentniji uzročnici (u male djece
RSV te neki tipovi adenovirusa) mogu prouzročiti hemoragijsku ili nekrotičnu upalu.
U toku i nakon virusnih respiratornih infekcija općenito je smanjena otpornost
organizma. Posljedica toga je češća pojava komplikacija, posebno sekundarnih
bakterijskih infekcija u dišnome sistemu.
30
KLINICKA SLIKA:
Febrilni respiratorni katar klinički je karakteriziran pojavom različitih respiratornih
simptoma, koji su posljedica katarakte upale respiratornog epitela svih ili samo
pojedinih dijelova dišnog sistema.
Istovremeno se pojavljuje i povišena temperatura s drugim općim simptomima, za
razliku od obične prehlade, kad ih uopće nema, i influence, kada oni dominiraju
kliničkom slikom bolesti.
U pravilu, CFR je kratkotrajna virusna bolest dišnog sistema s povišenom temperaturom
i različitim respiratornim simptomima te mogućim bakterijskim komplikacijama.
Težina bolesti i simptomi ovise o vrsti i patogenosti uzročnika te općoj i specifičnoj
otpornosti čovjeka, a pojavljuju se u čitavom spektru, od konjunktivitisa, hunjavice,
začepljenosti nosa, grlobolje, promuklosti i kašlja, do znakova karakterističnih za krup.
Najteže simptome u male djece uzrokuje RSV, a u starije djece i odraslih adenovirusi.
Klinički sindrom CFR-a obuhvaća više oblika bolesti, koji se klinički različito očituju, što
podjednako ovisi o uzročniku i dobi, odnosno otpornosti bolesnika. Osim
nediferencirane akutne respiratorne bolesti, s jače istaknutim respiratornim
simptomima i srednje izraženim općim simptomima, klinički se razlikuju još i ovi
entiteti: eksudativni faringitis (virusna angina), faringokonjunktivalna groznica i
opstruktivni traheobronhitis (krup).
• Akutna respiratorna bolest kratkotrajna je upala u dišnom sistemu slična
influenci. Za razliku od influence, uz opće simptome, već od samog početka
bolesti istaknuti su i kataralni respiratorni simptomi. Tok bolesti je blaži od toka
influence, trajanje kraće, a komplikacije mnogo rjeđe. Najčešći su uzročnici
adenovirusi (tipovi 4 i 7) i virusi parainfluence, a u male djece RSV.
• Eksudativni faringitis, odnosno virusna angina, počinje naglo, povišenom
temperaturom i općim simptomima te grloboljom i drugim respiratornim
simptomima (konjunktivitis, hunjavica, promuklost, kašalj), koji se ne susreću u
streptokoknoj angini. Za razliku od streptokokne angine, eksudat u ždrijelu i na
tonzilama nije gnojan nego sluzav, limfni čvorovi na vratu nisu bolno osjetljivi, a
broj leukocita je obično normalan. Adenovirusi su najvažniji uzročnici
eksudativnog faringitisa. Coxsackie A virus uzrokuje poseban oblik angine s
mjehurićima na nepčanim lukovima koji brzo pucaju (herpangina).
• Faringokonjunktivalna groznica karakteristična je ljetna adenovirusna
infekcija, a pojavljuje se sporadično ili u manjim epidemijama, uglavnom među
djecom. Bolest ima izrazito ljetno sezonstvo, a najčešće se pojavljuje nakon
kupanja u bazenima. Uz povišenu temperaturu i opće simptome, bolest je praćena
upalom ždrijela s jednostranim ili obostranim konjunktivitisom i otokom limfnih
čvorova na vratu.
• Akutni laringitis:je blaza i cesta bolest u toku virusnih infekcija gornjih
respiratornih puteva, a promuklost joj je vodeci simptom.
• Opstruktivni laringotraheobronhitis, odnosno krup isključivo je bolest male
djece. Praćen je znakovima stenoze larinksa, s promuklim kašljem, stridoroznim
disanjem i dispnejom, povisenom temperaturom. Uzročnici krupa su uglavnom
virusi parainfluence i RSV, a mogu biti i drugi respiratorni virusi.
Opstrukcija larinksa i bronha nastaje zbog obilnog i zilavog sekreta koji je u
pocetku sluzav a kasnije gnojan.
KOMPLIKACIJE:
U toku febrilnog respiratornog katara, moguć je nastanak komplikacija, a to su prije
svega sekundarne bakterijske infekcije u dišnom sistemu (otitis, sinusitis, pneumonija)
31
ili bakterijemija. Komplikacije su češće u djece nego u odraslih. Komplikacije se

pojavljuju mnogo redje nego u influenci, ali su mnogo cesce nego pri obicnoj prehladi.
DIJAGNOZA:
Budući da klinički sindrom CFR-a uzrokuju različiti virusi te mikoplazma pneumonije i
klamidofila pneumonije, a simptomi su im vrlo slični ili istovjetni, klinički se ne može
postaviti etiološka dijagnoza.
Izolacijom i serološkim testovima mogu se dokazati pojedini uzročnici.
Za kliničku praksu vrlo su dobri i prihvatljivi brzi postupci dokazivanja virusnih
antigena iz ispirka ili brisa nazofarinksa.
Razvijene su i pouzdane metode (imumofluorescencija, ELISA) za dokazivanje RSV-a,
virusa parainfluence i adenovirusa, pri čemu se etiološka dijagnoza može postaviti za
nekoliko sati.
LIJECENJE:
Liječenje CFR-a je samo simptomatsko. Koriste se sredstva za snižavanje temperature i
ublažavanje respiratornih simptoma. To su antipiretici te topli napici, kapi za
dekongestiju nosne sluznice i po potrebi antitusici. Antibiotici se primjenjuju samo pri
pojavi sekundarnih bakterijskih komplikacija.
SPRECAVANJE:
Nema sigurnog i učinkovitog profilaktičnog postupka za sprečavanje virusnih
respiratornih infekcija, a opće mjere nisu učinkovite.
Iako se ulažu veliki napori za pronalazak dobrog cjepiva protiv RSV-a, oni još nisu
urodili plodom, a nekoliko je cjepiva sada u eksperimentalnoj ili kliničkoj fazi
istraživanja. Danas, doduše, postoji živo adenovirusno cjepivo protiv najčešćih tipova
virusa (3, 4 i 7). Primjenjuje se u obliku kapsula koje se uzimaju na usta, a koristi se
samo ponekad za cijepljenje vojnika.
32
9.INFLUENZA:
DEFINICIJA:
Gripa(influenza) je najteza infekcija respiratornog sistema. Takodje, to je akutna, lako
prenosiva respiratorna bolest uzrokovana virusima influenzae A,B i C. Javlja se svake
godine u zimskim mjesecima, od novembra do aprila, u obliku epidemije, koja obicno
traje od 5 do 7 sedmica. Na pocetku bolesti, su izrazeni opsti simptomi:povisena
temperatura, tresavica, glavobolja, bolovi u misicima i malaksalost. Respiratorni
simptomi se javljaju kasnije. Gripa je bolest koja se javlja cesto, obicno epidemijski a
povremeno i pandemijski.
KARAKTERISTIKE:
 Manifestira se izraženim općim infektivnim sindromom i znacima komplikacija.
 Lako se prenosi.
 Javlja se u manjim ili većim epidemijama.
 Obično se javlja zimi.
ETIOLOGIJA:
Virus koji uzrokuje gripu spada u porodicu miksovirusa. Taj virus ne podnosi
temperaturu iznad 56*C, a na sobnoj temperaturi moze prezivjeti vise dana. Postoje 3
tipa virusa A,B i C. Oni uzrokuju iste simptome, ali razlicite tezine. Prirodni izvor
infekcije virusom gripe je covjek, al,i istovremeno oboljevanje od gripe razlicitih
zivotinja i njegovo nestajanje iz ljudske populacije na duze periode, upucuje na
mogucnost odrzavanja virusa i izvan ljudi. Virus influence A se dalje dijeli u podtipove,
na osnovu njihovog vanjskog glikoproteina, hemaglutinin(HA ili H) i neuroaminidaze(N
ili NA),npr.H1N1 ili H3N2.
EPIDEMIOLOGIJA:
Gripa je bolest koja se obicno javlja epidemijski a povremeno i pandemijski. Najcesce su
epidemije uzrokovane tipom A virusa. Virus influenzae tip C ne uzrokuje epidemiju.
Jedinstvena i najznacajnija odlika virusa influence je ucestalost kojom se mijenja njegova
struktura antigena, sto posledicno uzrokuje infekcije u populaciji koja ima malu ili
nikakvu otpornost prema novom soju virusa. Pandemije su povezane sa pojavom novog
virusa, na koji populacija ne posjeduje imunitet. Karakteristike pandemije su:
-izuzetno brz prenos s istovremenim epidemijama sirom svijeta,
-pojava bolesti i izvan uobicajene sezone,
-pojava bolesti i u toku ljetnje sezone,
-visok udar stope u svim dobnim skupinama,
-visok nivo smrtnosti osobito u zdravih i mladih ljudi.
Bolest se siri kapljicnim putem. Virusi influence se prenose velikim cesticama(tj.one koje
putuju relativno kratke udaljenosti kroz vazduh.)
Virus se nalazi u slini te se siri kapljicama, dok covjek razgovara,kaslje, smije se, kise...
sirenju infekcije pogoduje neotpornost covjeka prema virusu gripe, kratko vrijeme
izmedju infekcije virusom i pojave simptoma, otpornost virusa i savremeni nacin zivota.
Gripa se cesce javlja za vrijeme hladnijih mjeseci, u jesen i pocetkom zime. Najvazniji
izvor infekcije je covjek. Bolest pogadja sve dobne skupine, ali najcesce i najteze
oboljevaju djeca.
PATOFIZIOLOGIJA:
Virus gripe zadrzava se iskljucivo u povrsnim celijama respiratornog trakta. Rezultat
replikacija virusa je nekroza i smrt tih celija i nastajanje kataralnih promjena na
sluznicama. Ako nema komplikacija vec posle 5og dana infekcije dolazi do oporavka
sluznice. Vazna je uloga IgA antitijela u visokim koncentracijama, u otpornosti na
infekcije, osobito u zastiti u gornjem respiratornom traktu
33
U toku gripe cesto nastaju dodatne bakterisjke infekcije jer virus gripe smanjuje
otpornost organizma. Ako dodje do toga, prisutna je submukozna hiperemija, zarisna
krvarenja,edem i celijski infiltrat ali je time tok bolesti tezi i duzi. Iako je viralna
replikacija ogranicena na respiratorni trakt, u klinickoj manifestaciji dominiraju
sistemski simptomi koji su rezultat oslobadjanja snaznih citokina, kao sto su:interferoni
tip1, tumor nekrozirajuci faktori, interleukini od strane ificiranih celija i odgovarajucih
limfocita.
KLINICKA SLIKA:
Inkubacioni period je veoma kratak 1-2 dana. U pocetku preovladavaju sistemski
simptomi, sto je glavna karakterustika kojom se gripa razlikuje od drugih virusnih
respiratornih infekcija. Bolest pocinje naglo, s izrazenom hladnocom i groznicom,
povisenom temperaturom, glavoboljom, jakim bolovima u misicima, najcesce ledja i
ekstremiteta, kostima i zglobovima, a mogu se javiti i povracanje i proliv.
Sistemski simptomi obicno traju 3 dana, sto je tipicno za trajanje groznice, ali moze
trajati i 4-8 dana. Temperatura je obicno 38-40*C. Bolesnici su bezvoljni i pospani,
osjecaju jaku nemoc, nemaju apetit. Nakon par dana bolesti pocinju se javljati simptomi
od strane respiratornog sistema, peckanje i stezanje u nosu, sekrecija iz nosa, suhoca i
bolovi u grlu, suh, podrazajan kasalj, nekad promuklost i bolovi u prsima. Javlja se i
konjuktivitis, koji se manifestira suzenjem, osjetljivoscu ociju na svjetlo te bolovima u
oku. Bolesniuk ima osjecaj d mu je pijesak u ocima. Takav oblik bolesti, potpuno
razvijen, javlja se najcesce u djece i omladine. Razdoblje oporavka traje 1-2 sedmice, a
moze i vise sedmica.
Kasalj, umor i slabost su najcesci simptomi u tom periodu. Kod odraslih je tezak tok
bolesti obicno kompliciran dodatnim bakterijskim infekcijama. Nekad su simptomi
gripe su vrlo blagi te nalikuju na obicnu prehladu.
KOMPLIKACIJE:
Najcesca komplikacija je pojava bakterijskih infekcija. Najvise su izlozene starije osobe
ili osobe sa hronicnim plucnim, srcanim i metabolickim ili drugim bolestima. Kod starijih
osoba u toku gripe moze doci do pogorsanja HOBP. Najcesca i najteza komplikacija je
upala pluca izazvana istovremeno virusima i bakterijama. Na upalu pluca treba pomisliti
kada se ponovo javi povisena temperatura i otezano disanje. Moguce ekstrapulmonalne
kompčlikacije kod gripe su:Reyov sindrom, myocarditis, miozitis,Guillain Bareov
sindrom, encefalitis.
DIJAGNOZA:
Dijagnoza gripe nije teska, a temelji se na anamnestickim podacima, fizikalnom
pregledu,podacima o pocetku i toku bolesti, sezoni javljanja te labaratorijskim nalazima.
Virusoloske pretrage(koje sluze za dokazivanje virusa su:
 Izolacija virusa iz brisa nosa i grla,
 Seroloske pretrage
Razne tehnike se koriste za brzu dijagnozu.
Najvise se koriste testovi koji se baziraju na imunoloskom otkrivanju virusnog antigena
u respiratornim sekretima. Brzi testovi relativno jednostavno se izvode i mogu dati
rezultate u toku 30 minuta. Prijavljena osjetljivost svakog testa u odnosu na kulturu
celije stanica je u rasponu izmedju 40% i 80% a PCR posebno ima prednost sto ima
potencijalno osjetljiviji, i moze omoguciti detekciju virusa u uzorku u kojem su virusi
izgubili odrzivost.
Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir infekcije drugim respiratornim virusima,
mikoplazmom, streptokokne infekcije gornjih disajnih puteva kao i druga febrilna stanja.
34
PROGNOZA:
Prognoza je dobra. Bolesnik obolio od gripe najcesce posebno ozdravi. Komplikacije i
smrtni ishod bolesti moguci su kod osoba oslabljenog imuniteta:djece, starijih osoba i
osoba koji boluju od hronicnih bolesti.
TERAPIJA:
Lijecenje je simptomatsko. Postoje i antivirusni lijekovi, dati u prvih 48h od pocetka
simptoma, djelotvorni su u lijecenju influenzae A(oseltamivir,zanamivir). Preporucuje se
mirovanje, uzimanje dovoljne kolicine tekucine, vitamin C, te antipiretici i analgetici.
Antibiotici su potrebni jedino ako postoji dodatna bakterijska infekcija.
PROFILAKSA:
Vakcinacija je jedan od oblika sprecavanja bolesti, ali vakcina protiv gripa pruza
odg.stepen zastite samo protiv virusa gripa a ne i protiv ostalih vrsta virusa.
Virus gripe mutira, tako da niko ne moze postati imun. Zbog toga je vakcina svake
godine nova i razlicita, i sastavlja se po preporuci SZO. Vakcina sadrzi oslabljeni, zivi, ili
umrtvljani virus gripe koji ne moze uzrokovati bolest ali podstice stvaranje zastitnih
antitijela.
Vakcinacijom protiv gripa se stice imunitet nakon 2-3 nedelje a postvakcioni imunitet
trajwe od 6 do 12 mjeseci.
Vakcinacija se preporucuje:
o Licima koji boluju od neke hronicne bolesti,
o Starijim od 65 godina,
o Osobama sa oslabljenom plucnom funkcijom,
o Sa hronicnim bolestima bubrega,
o Djeci i adolescentima(od 6 mjeseci do 18 godina)itd.
Mjere profilakse se dijele u 2 grupe:
 Opće mjere:
1. izbjegavanje okupljanja i visokofrekventnih prostorija,
2. zatvaranje škola i vrtića,
3. zabrana posjeta u bolnicama...
 Specifične mjere:
1. aktivna imunizacija – rizičnih skupina (>65 g., hronični bolesnici),
Imunizacija se provodi u jesen nekoliko sedmica prije očekivane sezone gripe.
35
10.PARAINFLUENZA:
DEFINICIJA:
Parainfluenca je akutna infektivna bolest respiratornog sistema, koja ukljucuje infekcije
gornjih i donjih respiratornih puteva. Parainfluenza virusi su odgovorni za 30-40% svih
akutnih infekcija respiratornog sistema dojencadi i djece. Klinicki se moze manifestirati
kao laksa bolest u vidu prehlade, ili teza kao krup(laringotraheobronhitis) bronhiolitis ili
pneumonija.
Parainfluenca je kutna virusna infekcija respiratornog sistema uzrokovana virusima iz
porodice Paramyxoviridae i roda paramiksovirusa. Infekcija u odraslih i starije djece
zahvaća uglavnom gornji respiratorni trakt, dok u male djece uglavnom zahvata donji
respiratorni trakt te prema tome i klinički teže infekcije.
ETIOLOGIJA:
Virusi parainfluenzae su RNA virusi koji pripadaju paramiksovirusima. Razlikujemo 5
serotipova parainfluenca virusa:
I. humani parainfluenza virus HPIV-1(najcesce povezan sa krupom)
II. humani parainfluenza virus HPIV-2(takodjer povezan sa krupom)
III. 3-HPIV(uzrocnik upale pluca i bronhitisa u dojencadi i male djece)
IV. HPIV-4a-redje je otkrivena kod polesnika, zato sto HPIV-4 uzrokuje manje teske
bolesti)
V. 4b-HPIV
Sve vrste HPIV su povezane sa odredjenim klinickim sindromima, dobi bolesnika i
godisnjim dobima.
EPIDEMIOLOGIJA:
Virusi parainfluenze su odgovorni za bolesti tokom cijele godine ali zimske epidemije
respiratornih infekcija pogotovo krup u djece sirom umjerenih zona sjeverne i juzne
hemisfere predstavljaju vrhunac razdoblja ucestalosti.
Djeca(<6 mjeseci) su posebno osjetljiva na infekcijr HPIV-3 koji je povezan sa znacajnim
morbiditetom i mortalitetom. Za razliku od drugih HPIV infekcija, 40% HPIV-3 infekcija
dogadjaju se u 1 godini zivota. Epidemije HPIV-3 infekcije se javljaju u proljece i u ljeto.
HPIV-2 uzrokuje 60% svih infekcija u djece mladje od 5 godina.
Izvor infekcije je respiratorni sekret zarazenih osoba. Prenosi se kapljicnim putem ili
kontaktom sa zarazenim izlucevinama. Do dobi 5 godina gotovo sva djeca su dozivjela
infekcije sa sve 3 virusa parainfluenzae.
PATOGENEZA:
Virusi parainfluenzae iskljucivo se repliciraju u celijama respiratornog epitela. U zastiti
od virusa veliku ulogu imaju sekretorna IgA antitijela. Ozbiljnost bolesti u osoba sa
deficitom T celija ukazuje na vaznost imuniteta u vrijeme infekcije. Patoloske znacajke
ukljucuju upalu respiratornih puteva, nekrozu respiratornog epitela, edem, prekomjernu
proizvodnju sluzi i infiltraciju pluca. Edem sluznice uzrokuje oticanje u glasnicama,
grkljana, dusnika i bronha. Ove promjene dovode do opstrukcije respiratornih puteva i
stridora, sto je karakteristicno za krup.
KLINICKA SLIKA:
Parainfluenza virusi uzrokuju sirok spektar respiratornih bolesti. To su vecinom bolesti
gornjeg respiratornog sistema kod djece, iako je 30-50% povezano sa otitis media.
Nakon inkubacije koja traje 1-7 dana javljaju se znaci prehlade, sa ili bez
temperature,kijavicom i kasljem. Mogu se javiti znaci krupa kod male djece, sa
promukloscu, kasljem i lavezima slicnim lavezu psa, i veoma rijetko stridoroznim
disanjem. U 60% slucajeva krupa uzrocnici su virusi parainfluenzae a najcesce HPIV-1.
Moze izazvati upalu pluca i pneumoniju, a veoma rijetko i meningoencefalitis. Svih 5
36
serotipova HPIV moze uzrokovati bronhiolitis, a najcesce tip 1 i tip 3. Preovladavajuce

znacajke ukljucuju groznicu, ekspiratorno tesko disanje i tahipneu.
HPIV 1 i HPIV3 svaki uzrokuju oko 10% ambulantno upale pluca, ali kao i sa
bronhiolitisom, HPIV 3 uzrokuje veci postotak slucajeva u hospitaliziranih bolesnika.
Puls oksimetrija moze biti korisna u ocjenjivanju tezine bolesti.
Komplikacije HPIV infekcije mogu ukljucivati sledece:ARDS i egzacerbaciju nefrotskog
sindroma. Rijetke komplikacije su Guillain Barreov sindrom i meningitis.
DIJAGNOZA:
Dijagnoza se postavlja na osnovu seroloskih pretraga. Kao i kod mnogih virusa tri su
pristupa dijagnostici parainfluenzae, te se koriste:kultura virusa, otkrivanje virusnog
antigena i nukleinske kiseline te seroloska analiza. Zlatni standard ostaje izolacija virusa
u kulturi tkiva.
TERAPIJA:
Terapija je simptomatska. Kod krupa je potrebno ordinirati inhalacije, a nekad i
kortikosteroide. Kod imunodeficijentnih bolesnika dobre rezultate je pokazalo i lijecenje
ribavarinom. Ucinak specificnih antivirusnih lijekova za infekciju parainfluenca virusom
nije utvrdjen.
PROFILAKSA:
Postoji ziva, atenuirana vakcina sa 3 tipa virusa. Trenutno nema uspjesne vakcine za
prevenciju infekcije. Trovalentna vakcina nije poboljsala bolest.
37
11.BOLESTI IZAZVANE RESPIRATORNIM SINCICIJALNIM VIRUSOM:

DEFINICIJA:
Respiratorni sincicijski virus je vodeci uzrok infekcija donjeg respiratornog sistema u
dojencadi i u male djece. Klinicki se moze manifestiratati i blagim simptomima prehlade
ali i ozbiljnim bronhiolitisima i upalama pluca.
Kod vecine zdrave djece i odraslih osoba RSV uzrokuje blagu infekciju gornjih disajnih
puteva, koja se manifestira simptomima prehlade i ne ostavljha posledice. Ali kod
nedonoscadi, male djece do 2 godine zivota moze izazvati veoma ozbiljnu bolest donjeg
djela disajnog sistema-bronhiolitis i upalu pluca, koji cesto zahtjevaju hospitalizaciju
dojencadi i male djece.
ETIOLOGIJA:
Respiratorni sincicijumski virus je RNA virus i pripada grupi paramixovirida. Na sobnoj
temperaturi RSV moze opstati u izlucevinama bolesnika, na neporoznim povrsinama 3-
30 sati. RSV slabo podnosi zamrzavanja i odmrzavanja te promjene pH i temperature.
Faktori povezani s povecanim rizikom od dobijanja RSV bolesti ukljucuju sledece:niska
porodjajna tezina, koja je tipicna za nedonoscad, izostanak dojenja, izlozenost
duhanskom dimu, nizi socioekonomski status i dr.
EPIDEMIOLOGIJA:
Teska RSV bolest je prvenstveno bolest dojencadi i djece, s maksimalnom pojavom u
dobi od 2-8 mjeseci. Ponovna infekcija s RSV dogadja se tokom cijelog zivota, a
starenjem bolest postaje ogranicena na gornji respiratorni sistem. Najveca vjerovatnost
infekcije je od oktobra do aprila. RSV je najcesci uzrok bronhiolitisa i procjenjuje se da
uzrokuje 40% do 90% hospitalizacija zbog bronhiolitisa, a do 50% pneumonija
nedonoscadi. Infekcija RSV virusom se desava prvenstveno bliskim kontaktom sa
zarazenom osobom ili izravnom inokulacijom u oci i nos zarazenih sekreta. Vazan nacin
prijenosa je preko velikih cestica aerosola izazvanih kasljanjem i kihanjem te preko
kontaminiranih povrsina.
PATOGENEZA:
RSV se replicira u epitelu respiratornog trakta, prvenstveno ukljucujuci trepljaste celije
kao i intraepitelne dendritske celije. Tokom primarne infekcije manja infekcija
respiratornih puteva se ocituje patoloskim nalazom limfocitne peribronhialne
infiltracije, s edemom zidova i okolnog tkiva. Potom se razvija karakteristicna
proliferacija i nekroza epitela bronhiola. Lumen ovih malih disajnih puteva biva
opstruiran ostecenim epitelom i povecanim lucenjem sluzi. Dojence je posebno osjetljivo
na bilo koji stepen upale i opstrukcije, te ove promjene rezultiraju povecanjem
volumena pluca i otporom pri izdisaju.
KLINICKA SLIKA:
Inkubacija traje 3-8 dana, s prosjekom od 5 dana. Bolest karakterise nagli pocetak,
visoka temperatura, otezano disanje, kasalj, ubrzani rad srca i RDS. Primarna infekcija s
RSV cesto ukljucuje donji respiratorni trakt, osobito medju dojencadi tokom prvih
nekoliko mjeseci zivota. Najcesce se manifestuje kao bronhiolitis, zatim upala pluca i
tracheobronhitis. Krup je najredji oblik klinicke bolesti i obicno se javlja od 2-10%
slucajeva. Upalui pluca ili bronhiolitis se javljaju u 30-71% odnosno dobi i populaciji.
RSV infekcije kod male djece i starijih osoba najcesce pocinju znacima infekcije gornjih
disajnih puteva, sa zapusenosti nosa i kasljem. Groznica u trajanju 2-4 dana se javlja u
vecini djece rano u toku bolesti. Visina i trajanje groznice ne korelira s ozbiljnoscu
bolesti.S napredovanjem bolesti u donji respiratorni trakt kasalj moze postati izrazajniji,
a slede otezano disanje, dispneja i uvlacenje prostora izmedju interkostalnih misica. Kod
vecine dojencadi, trajanje akutne bolesti je 3-10 dana, ali respiratorni simptomi,
38
pogotovo kasalj mogu biti prisutni u 4 ili vise sedmica. Abnormalnosti uocene na rengen
snimcima mogu biti minimalne bez obzira na tezinu bolesti djeteta.
Oko 20-35% djece sa RSV infekcijkom u donjim disajnim putevima pokazuju zamucenja,
koja su dijagnosticirana kao bakterijske upale pluca. Ponovljene infekcije su ceste, ali
tezi oblik bolesti se rijetko javlja nakon primarne infekcije.
KOMPLIKACIJE:
Akutna upala srednjeg uha je cesta komplikacija RSV infekcije medju mladjom djecom.
Medju djecom u prve 3 godine zivota, koji su imali akutnu upalu srednjeg uha cak kod
74% slucajeva je otkriven RSV u tekucini u srednjem uhu. Akutna upala srednjeg uha
obicno se razvija oko 5 dana nakon pocetka bolesti. Apnea je jedna od teskih akutnih
kompolikacija mladje djece sa RSV infekcijom. Do 20% djece hospitalizirane sa RSV
infekcijom su primljeni sa apnejom. Najveci rizik za razvoj apneje imaju nedonoscadi sa
gestacijskom dobi od 32 sedmice. Kako gestacijska dob opada ispod 32 sedmice, sansa sa
RSV infekciju raste i potreba za intenzivnom njegom se povecava.
Ceste su koinfekcije s drugim virusnim ili bakterisjkim uzrocnicima, a najcesci su drugi
respiratorni virusi:adenovirusi,parainfluenza,influenza, ljudski metapneumovirus i
bocavirus. U zemljama u razvoju komplikacija bakterijske infekcije su ceste i mogu
pridonijeti visokoj smrtnosti od RSV.
DIJAGNOZA:
RSV infekcije kod male djece se najcesce dijagnosticiraju klinicki u sezoni infekcije RSV-
om. Laboratorijska dijagnostuka se zasniva na izolaciji virusa, RT-PCR za dijagnozu
infekcije RSV-om, je pokazao mnogo vece stope specificnosti i osjetljivosti nego brzi
antigen dijagnosticki test. Seroloska dijagnoza infekcije RSV-om je prije svega korisna za
epidemioloske studije.
TERAPIJA:
Vecina djece i odraslih osoba zahtjeva ne vise od uobicajene njege da bi se osigurala
kontrola groznice i odgovarajuci unos tecnosti. Za bronhiolitis, najcesce se primjenjuju
lijekovi, prvenstveno bronhodilatatori i kortikosteroidi, ali i antibiotici. Znacajna je
suportivna terapija za infekcije sa RSV-om. Takva terapija moze ukljucivati davanje
dodatnog kisika i mehanicku ventilaciju. Iako se kortikosteroidi ponekad daju, dostuponi
klinicki podaci ne podrzavaju njihovu upotrebu u lijecenju tipicnog RSV bronhiolitisa.
PREVENCIJA:
Opste mjere opreza su korisne protiv sirenja zarazenih sekreta. Te ukljucuju higijenu
ruku, koristenje antiseptickih proizvoda i ciscenje kontaminiranih povrsina i predmeta
koji bi mogli biti kontaminirani.
PROFILAKSA:
Osim higijenskih mjera koje smanjuju mogucnost sirenja infekcije medju ljudima,
uspjesnom se pokazala i pasivna imunizacija(imunoprofilaksa) koja se provodi
primjenom palivizumaba. Palivizumab je FDA odobrila za profilaksu u djece s visokim
rizikom za tesku RSV bolest. Imunizacija se kod djeteta proizvodi u sezoni infekcija sa
RSV-om, davanjem mjesecnih injekcija humaniziranog monoklonskoh RSV palivizumab
antitijela u dozi od 15mg/kg mjesecno intramuskularno. Pokusaji razvoja vakcinacije
protiv RSV su bezuspjesni.
39
12.INTERSTICIJUMSKE PNEUMONIJE (MYCOPLASMA PNEUMONIAE,PSITACOSIS) :
MYCOPLASMA PNEUMONIAE I ATIPIČNA PNEUMONIJA

DEFINICIJA:
Mycoplasma pneumoniae uzrokuje različite respiratorne infekcije koje su vrlo učestale i
široko rasprostranjene u cijelom svijetu.
Pneumonija je najvažnija i najteža bolest, iako se infekcije gornjeg dijela dišnog sistema
pojavljuju mnogo češće. U male djece infekcija se uglavnom očituje kao akutna
respiratorna bolest s faringitisom i bronhitisom.
M. pneumoniae je najčešći uzročnik u sindromu atipične upale pluća, a najvažniji je
uzročnik pneumonija u školske djece i mladeži te mlađih odrasih ljudi.
Mikoplazma je stalno prisutna u određenoj populaciji, a velike se epidemije pojavljuju
svake 4 do 6 godina.
Etiologija
Mikoplazme su najmanji do sada poznati mikroorganizmi koji se razmnožavaju
samostalno, bez žive stanice.
Od drugih se bakterija razlikuju po tome što nemaju stabilnu staničnu stijenku, pa je
Mycoplasma pneumoniae, kao i ostale mikoplazme pleomorfni prokariotski
mikroorganizam. Stanica je obavijena samo troslojnom citoplazmatskom membranom,
koja je građena od lipida i proteina. Živi na sluznicama, atherirajući na epitelne stanice
uz koje je čvrsto priljubljena. Budući da nema staničnu stijenku, teško se prikazuje po
Gramu, ali se boji po Giemsi.
Elektronskom je mikroskopijom na jednome kraju pleomorfne stanice otkrivena jedna
terminalna tvorba, koja se prikazuje kao izbočena nepravilna struktura. To je mjesto
kojim mikoplazma atherira i priljubljuje se na epitelne stanice čovjekova dišnog sistema.
Na vršku te strukture otkriveni su površinski proteini (P-l i P-2) koji omogućuju
atherenciju. Površinski protein molekularne težine 190.000 označen kao P-l vrlo je
važan antigen. On čini značajnu virulentnu komponentu mikoplazme, posredujući u
inicijalnom atheriranju na staničnu membranu domaćina.
M. pneumoniae raste na umjetnim podlogama obogaćenim kolesterolom i ekstraktom
kvasca (s prekursorima nukleinskih kiselina). Isto tako raste i razmnožava se i na
pilećem embriju i u staničnoj kulturi. Raste aerobno i anaerobno, a rast pospješuje
povećana koncentracija ugljičnog dioksida.
U vanjskoj sredini brzo ugiba.
Na krutim podlogama, u vlažnoj atmosferi i na temperaturi od 35 °C oblikuje sitne,
okrugle, zrnate kolonije, koje su u sredini nešto gušće. Zato su slične jajetu pečenom »na
oko,« a vide se pod malim povećanjem (povećalo, mikroskop).
Kultivacija iz bolesničkih uzoraka traje dugo, kolonije se pojavljuju tek za 4 do 10 dana,
katkad i kasnije.
Za rast i razmnožavanje optimalni je pH podloge 7,8 do 8,0.
EPIDEMIOLOGIJA:
Akutne infekcije dišnog sistema koje uzrokuje M. pneumoniae široko su rasprostranjene
i vrlo učestale u cijelome svijetu. Infekcija je stalno prisutna u jednoj populaciji, dakle,
endemična je i bez znatnijeg sezonstva u toku godine. Velike se epidemije pojavljuju u
dosta pravilnim vremenskim razmacima od 4 do 6 godina. One najčešće počinju
neopaženo u jesen, razvijaju se postupno i traju više mjeseci, obično sve do proljeća
imaju obilježja sezonstva.
U epidemijskom razdoblju učestalost pneumonija koje uzrokuje M. pneumoniae obično
je 3 do 5 puta veća nego u izvanepidemijskom vremenu. U epidemijama najčešće
40
obolijevaju školska djeca i mlađe odrasle osobe. Bolesti uzrokovane mikoplazmom prava
su rijetkost u novorođenčadi i u dojenčadi do šest mjeseci života, a to je vjerovatno
rezultat transplacentarno prenesenih protutijela od majke.
Udio M. pneumoniae u ukupnom broju pneumonija različit je, a najviše ovisi o dobnoj
strukturi promatrane populacije skupine. Stopa se inače kreće od 10 % do vrlo visokih
50 % među vojnicima i među studentima u koledžima.
M. pnemoniae svakako je najučestaliji uzročnik pneumonija u dobnoj skupini od 5 do 20
godina. U njih uzrokuje 30 do 60 % svih pneumonija, a u epidemijskim se godinama ta
stopa još povećava.
Iako M. pneumoniae nije visoko kontagiozan uzročnik, istraživanja upućuju na vrlo visok
postotak inficiranih, ali se klinički simptomi bolesti zapažaju samo u manjeg broja
inficiranih.
Smatra se da samo 5 do 10 % inficiranih osoba oboli od pneumonije, iako je pneumonija
najvažnija bolest koju uzrokuje mikoplazma. Pneumonija se najčešće pojavljuje
epidemijski, u školama, dječjim ustanovama, u vojarnama, među studentima, u
obiteljima i u sličnim zatvorenim populacijskim skupinama. Širenje je epidemije sporo,
jer je potreban opetovani bliski dodir s oboljelim. Prijenos je uzročnika moguć i putem
aerosola.
Patogeneza
M. pneumoniae je primarno patogena za dišni sistem. U respiratornom sekretu nalazi se
2 do 8 dana prije pojave kliničkih znakova bolesti. Koncentracija se progresivno povisuje
u inkubacijskom razdoblju i najviša je pri pojavi same bolesti.
I nakon ozdravljenja mikoplazma dugo obitava u respiratornom ssistemu, nekoliko
sedmica, pa i do tri mjeseca. Ima posebnu sklonost uzrokovanja upalnih promjena u
donjem dijelu dišnog sistema.
M. pneumoniae ne živi u stanici, ona je izvanstanični mikroorganizam, ali se vrlo usko
priljubljuje uz stanice respiratornoga epitela i za svoj razvoj koristi se staničnim
metabolitima. Ima sposobnost klizne pokretljivosti, pa se tako probija kroz mukocilijarni
sloj koji pokriva respiratorne sluznice.
Prvi i odlučujući korak u patogenezi je atherencija mikoplazme na površinske epitelne
stanice. Ta se atherencija ostvaruje preko posebno strukturirane terminalne tvorbe
mikoplazme, a za nju je odgovoran jedan površinski protein (athezin), molekularne
težine 190.000, nazvan protein P-l.
Kada dospije, M. pneumoniae ostaje na površini stanice čvrsto prianjajući uz nju.
Tačni patogenetski mehanizmi oštećenja stanica i tkiva nisu još sasvim upoznati. No,
najvažnija se uloga pripisuje vodikovu peroksidu, koji je metabolički produkt
mikoplazme. Taj »toksični faktor« nakon atherencije ulazi u stanicu i dovodi do
postupne inhibicije njezinih enzima, posebno stanične katalaze. Posljedica je toga
zaustavljanje staničnih funkcija, što dovodi do destrukcije i deskvamacije epitela.
M. pneumoniae je jedina mikoplazmatska vrsta izolirana iz čovjekova respiratornoga
sistema koja proizvodi vodikov peroksid. To se svojstvo iskorištava za njezinu
identifikaciju.
Oštećenje stanica površinskog epitela dovodi do ciliostaze i disfunkcije mukocilijarnog
aparata. Time se objašnjava nerijetko prisutan paroksizmalni kašalj u toku bolesti.
Mikoplazma također izlučuje i druge enzime, odnosno toksine, a i različiti imunološki
mehanizmi imaju važnu ulogu u patogenezi bolesti i određivanju kliničke slike, posebno
u nastanku izvanrespiratornih manifestacija.
M. pneumoniae ima posebno naglašenu sklonost prema donjem dijelu dišnoga sustava,
gdje uzrokuje destrukciju epitela. Uz edem alveolarne stijenke, karakteristični
41
intersticijski infiltrati nalaze se peribronhiolarno i peribronhalno, a sastoje se pretežno

od limfocita i plazma stanica.
Patogenetski mehanizmi koje potiče M. Pneumoniae:
1. Atherencija na epitelne stanice
2. Oslobađanje vodikova peroksida i drugih toksičnih proizvoda
3. Inhibicija staničnih enzima (katalaza)
4. Ciliostaza
5. Poliklonska aktivacija limfocita
6. Aktivacija komplementa alternativnim putem
7. Stvaranje cirkulirajućih imunih kompleksa
8. Poticanje autoimunosnih reakcija
9. Promijenjen imunosni odgovor domaćina
IMUNOST:
Nakon infekcija uzrokovanih mikoplazmom pneumonije pojavljuju se specifična
serumska protutijela i sekretorna protutijela na respiratornim sluznicama u frakciji IgA i
IgG, a važnu ulogu ima i stanična imunost. Trajanje imunosti nije poznato.
Poznato je da su infekcije uzrokovane mikoplazmom vrlo učestale. Općenito su češće i
teže u starije djece i u mlađih odraslih osoba nego u djece do pet godina.
Specifična serumska protutijela u dojenčadi i male djece imaju niži titar i kraće
perzistiraju nego u odraslih, dakle, ta djeca imaju samo djelomičnu imunost. Ponovna
infekcija obično uslijedi nakon nekoliko godina, kada već otprije »senzibiliziran«
organizam reagira jačom upalom i imunosnom reakcijom, koja se uglavnom očituje kao
pneumonija. Tek nakon toga razvije se solidna i dugotrajna imunost. Dojenčad i mala
djeca s prisutnim serumskim protutijelima mogu ponovno oboljeti. Stanična imunost u
djeteta se razvija s godinama i najvjerovatnije ovisi o opetovanim infekcijama
mikoplazmom. Iz svega se zaključuje da je upala pluća koju uzrokuje M. pneumoniae u
izrazito dobroj korelaciji s porastom životne dobi djeteta i da je rezultat zrelog
imunosnog odgovora na reinfekciju.
Sekretorna protutijela na respiratornim sluznicama imaju veće značenje u zaštiti od
ponovne infekcije od serumskih, ali su kratka vijeka. Njihova se uloga očituje u
sprečavanju atherencije mikoplazme na površinski epitel.
KLINIKA:
M. pneumoniae je uzročnik brojnih i različitih infekcija u dišnome sistemu, koje se
očituju cijelim spektrom kliničkih simptoma, od obične prehlade, faringitisa i
traheobronhitisa te otitisa i sinusitisa do vrlo karakteristične atipične pneumonije.
Infekcije gornjeg dijela dišnog sistema uobičajeno se pojavljuju u male djece, a
pneumonija u starije djece i mlađih odraslih ljudi.
PNEUMONIJA:
Pneumonija je najvažnija bolest koju uzrokuje M. pneumoniae, iako se razvija samo u 5
do 10 % inficiranih osoba. Bolest počinje postupno, nakon relativno dugog inkubacijskog
razdoblja od 2 do 3 sedmice. Na početku bolesti obično su izraženi samo opći simptomi:
vrućica, glavobolja i opća slabost. Nakon nekoliko dana pojavljuju se i respiratorni
simptomi, kao hunjavica, grlobolja, suhi kašalj, katkad i promuklost, te boli u prsima.
Temperatura obično iznosi 38,5 do 39,5 °C, ali može biti i vrlo visoka. Uobičajena je
zimica, dok je tresavica izuzetno rijetka pojava. Glavobolja je redovito prisutna u starije
djece i u odraslih, a česte su mialgije i artralgije. Suhi nadražajni kašalj obično se
pojavljuje nakon 2 do 6 dana od početka bolesti, a trajanjem bolesti, u drugoj sedmici
obično postaje produktivan s oskudnim mukopurulentnim iskašljajem.
42
I drugi respiratorni simptomi, kao grlobolja, hunjavica, promuklost i uhobolja, pojavljuju

se zajedno s kašljem, a češći su u djece nego u odraslih.
Katkad su prisutne i supsternalne boli, odnosno osjećaj žarenja ispod prsne kosti, zbog
popratnog traheitisa, dok se pleuralne boli pojavljuju vrlo rijetko. Mučnina, povraćanje i
proljev mogu pridonositi težini kliničke slike bolesti. U toku pneumonije često se
registrira faringitis, a rjeđe povećanje limfnih čvorova na vratu, sinusitis, konjunktivitis,
otitis, bulozni miringitis ili osip te promjene na koži i sluznicama (Stevens-Johnsonov
sindrom).
Auskultacijski nalaz na plućima ovisi o opsežnosti upalnog procesa, odnosno o trajanju
bolesti. U početku se obično registriraju znakovi difuznog bronhitisa, a s razvojem
bolesti i fenomeni karakteristični za upalu pluća (hropci na ograničenom području,
krepitacije). U velikog je broja bolesnika prvih nekoliko dana auskultacijski nalaz posve
uredan.
Klinički tok, trajanje i težina bolesti različiti su, ali, u pravilu, dolazi do potpunog
ozdravljenja. Prema simptomima i kliničkim značajkama, pneumonija najčešće nije
teška. Smrtni su slučajevi izuzetna rijetkost.
U neliječenih bolesnika temperatura može biti povišena dva dana do dvije sedmice,
kašalj obično traje 2 do 6 sedmica, također patološki rendgenski nalaz na plućima, a
odgovarajuće liječenje skraćuje trajanje svih simptoma i ubrzava ozdravljenje. Relapsi
bolesti mogu se pojaviti u 10 % bolesnika, a obično se otkrivaju rendgenski u drugoj ili
trećoj sedmici bolesti.
Iako nisu uobičajene, teške se pneumonije mogu razviti i u dotad zdrave djece i odraslih,
a posebno često u bolesnika sa srpastom anemijom, hipogamaglobulinemijom i drugim
imunodeficijentnim sindromima i kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću.
Opisane se i komplikacije u dišnom sistemu, kao masivna lobarna pneumonija, plućni
apsces, pleuralni izljev s empijemom, atelektaze, pneumatocele, bronhiektazije, adultni
respiratorni distresni sindrom (ARDS) te povezanost s razvojem intersticijske fibroze i
respiratornom insuficijencijom.
Rendgenski pregled pluća, u pravilu, otkriva mnogo veći patološki nalaz nego što bi se
očekivao na osnovi bolesnikova općeg stanja i auskultacijskog pregleda pluća. U svim
klasičnim prikazima atipične pneumonije opisuje se taj nerazmjer između velikog
rendgenskog i malog auskultacijskog nalaza pluća.
Upalni je proces zapravo u intersticiju, peribronhalno i peribronhiolarno. Sjena infiltrata
obično je najintenzivnija oko hilusa, a neoštro se širi prema periferiji. Infiltrati su
inhomogeni, u početku bolesti mrežoliki, a poslije mrljasti, neoštro ograničeni (slika 2 i
3). Zahvaćaju uglavnom jedan režanj, mnogo češće donje plućne režnjeve, a katkad su i
multifokalni. Opisuje se i povećanje limfnih čvorova hilusa.
Mali pleuralni izljevi se nalaze u oko 25 % bolesnika sa pneumonijom, a otkrivaju se
pažljivom rendgenskom obradom. Izljevi su benigne naravi, povlače se spontano i brzo,
čak prije regresije pneumoničnog infiltrata.
Nema karakterističnih hematoloških ili biokemijskih laboratorijskih nalaza koji su
specifični za pneumoniju koju uzrokuje M. pneumoniae. Leukociti su uglavnom u
granicama normalnih vrijednosti. Diferencijalna krvna slika u početku bolesti najčešće
pokazuje neutrofiliju od 60 do 80%, bez znatnijeg udjela nezrelih oblika. Sedimentacija
je eritrocita umjereno ubrzana u akutnoj fazi, a katkad se i znatnije ubrzava s trajanjem
bolesti.
Zaključno, pneumonija u predškolskog i školskog djeteta te mlađih odraslih osoba,
najvjerovatnije je uzrokovana mikoplazmom, ako je karakterizirana postupnim
nastupom s nešto dužim trajanjem vrućice, kašlja i kataralnih simptoma, kada
43
auskultacijski nalaz upućuje na bronhitis, a rendgenska slika pluća otkriva nježni

mrljasti infiltrat, bez bitnih promjena osnovnih laboratorijskih nalaza. Prisutnost osipa
i/ili manjeg pleuralnog izljeva više podupire nego opovrgava ovu tvrdnju.
FEBRILNI RESPIRATORNI KATAR:

Osim pneumonije, koja je osnovna bolest, M. pneumoniae uzrokuje i druge infekcije u
dišnom sistemu. Njih klinički najčešće ujedinjujemo u sindrom febrilnoga respiratornog
katara (CFR), a predstavljene su faringitisom i traheobronhitisom kao najvažnijim
kliničkim manifestacijama. Često se pojavljuje i blaga nediferencirana respiratorna
bolest tipa obične prehlade. Infekcije u gornjem dijelu dišnoga sistema mnogo su
učestalije u male djece nego u starije djece i u odraslih. Zapravo se tako očituje prva
infekcija mikoplazmom u malog djeteta. Ovi se sindromi pojavlju kao samostalni klinički
entiteti, a i u sklopu upale pluća.
Bronhitis je, zapravo, osnovni patološki proces u infekcijama koje uzrokuje mikoplazma.
Ako su peribronhalni infiltrati veći, rendgenskom ih slikom dijagnosticiramo kao
pneumoniju. Tako se u praksi mnogi slučajevi pneumonije dijagnosticiraju kao
traheobronhitis, a tek se rendgenskom obradom postavlja dijagnoza upale pluća.
Traheobronhitis s normalnom rendgenskom slikom pluća pokazuje blaže simptome,
kraće trajanje vrućice i kašlja i rjeđe komplikacije.
Uloga M. pneumoniae u otitisu i buloznom miningitisu još nije dovoljno istražena.
U bolesnika sa sinusitisom pokušaji izolacije mikoplazme uglavnom ostaju neuspješni,
iako se sinusitis često rendgenski i klinički dijagnosticira zajedno sa pneumonijom.
Iz ovoga se vidi da je veoma teško egzaktno dokazati osnovni etiološki faktor u
popratnim kliničkim manifestacijama koje nastaju u toku infekcija uzrokovanih
mikoplazmom.
U literaturi se navode različiti podaci, ali se M. pneumoniae najčeše i povezuje s oko 2 %
laringitisa, 10 do 20 % akutnih bronhitisa, 4 do 5 % bronhiolitisa i 2 % običnih prehlada.
KLINICKE MANIFESTACIJE IZVAN RESPIRATORNOG SISTEMA:

M. pneumoniae se povezuje i s brojnim kliničkim sindromima izvan respiratornog
sistema (tablica 5). Te se manifestacije obično opažaju nakon respiratorne infekcije, u
vremenskom razmaku od jednog dana do nekoliko sedmica. No, katkad se registriraju i
za vrijeme same upale u dišnom sistemu, ali i bez prethodne respiratorne bolesti, kao
samostalni klinički entiteti. Mogu biti zahvaćeni svi organski sistemi.
Iako se M. pneumoniae povremeno izolira izvan respiratornog sistema, dijagnoza se
uglavnom postavlja na osnovu seroloških nalaza, a u tumačenju tih nalaza treba biti vrlo
oprezan.
U toku infekcija koje uzrokuje M. pneumoniae često se pojavljuju različiti osipi. Najčešće
je to makulopapulozni, ali i vezikulozni, urtikarijski ili petehijalni osip, te erythema
exsudativum multiforme, erythema nodosum i sl. Najozbiljniji je mukokutani, odnosno
Stevens-Johnsonov sindrom.
Od neuroloških se sindroma najčešće opisuje meningoencefalitis, zatim transverzalni
mijelitis, neuropatije, Guillain-Barreov sindrom itd.
Često se registriraju supklinički, a rjeđe klinički oblici miokarditisa i perikarditisa.
Uobičajene su mialgije i artralgije, dok je akutni artritis rijetka pojava.
M. pneumoniae se povezuje i s glomerulonefritisom, hepatitisom, pankreatitisom,
autoimunom hemolitičkom anemijom, diseminiranom intravaskularnom
koagulopatijom, trombocitopenijom, supresijom stanične imunosti itd.
44
DIJAGNOZA:
U praksi se dijagnoza pneumonije uzrokovane mikoplazmom primarno temelji na
kliničkim i epidemiološkim podacima.
Definitivna se dijagnoza postavlja izolacijom uzročnika ili dokazom porasta titra
specifičnih protutijela. Zbog vrlo sporog rasta i razmnožavanja, često je prije dostupan
serološki nalaz protutijela nego kultivacija mikoplazme. Zbog toga i zbog
kompliciranosti postupka izvođenja u svakodnevnom praktičnom radu izolacija M.
pneumoniae izuzetno se rijetko rabi. Inače je najuspješnija iz iskašljaja, ali i iz obriska ili
ispirka nazofarinksa.
M. pneumoniae je za kultivaciju vrlo zahtjevan mikroorganizam, jer raste samo na
specijalnim (obogaćenim) hranilištima. Kolonije se pojavljuju nakon 7 do 10 dana.
Postupak je identifikacije također kompliciran i dugotrajan, metodama hemadsorpcije
eritrocita, odnosno specifičnom izravnom imunofluorescencijom. U najboljem slučaju, za
izolaciju su potrebne barem dvije sedmice.
Etiološka se dijagnoza u kliničkoj praksi zasniva na dokazivanju specifičnih protutijela u
inficirane osobe. Koriste se brojni serološki postupci: reakcija vezanja komplementa
(RVK), indirektna hemaglutinacija (IHA), imunofluorescencija (IF), mikoplazmacidni test
te imunoenzimski test (ELISA) i radioimunoprecipitacija (RIP).
Dijagnoza je sigurna kada se utvrdi četverostruki porast (ili sniženje) titra protutijela u
parnim uzorcima bolesnikova seruma. Titar je protutijela u djece obično niži nego u
odraslih, posebno pri klinički blagim infekcijama.
M. pneumoniae se može dokazati i elektronskom mikroskopijom.
LIJECENJE:
M. pneumoniae je in vitro dobro osjetljiva na eritromicin i druge makrolide, kao i
tetracikline, kudikamo slabije na kloramfenikol i aminoglikozide, a potpuno je
rezistentna na peniciline i cefalosporine jer nema staničnu stijenku. Od tetraciklina je
doksiciklin najprikladniji za upotrebu. Azitromicin, prvi antibiotik iz skupine azalida koji
je sličan eritromicinu, ima bolju aktivnost prema M. pneumoniae (MIK 0,001 mg/L) od
eritromicina (MIK 0,008 mg/L) i doksiciklina (MIK 0,25 mg/L).
Liječenje prikladnim antibiotikom ubrzava ozdravljenje, bitno skraćujući trajanje
vrućice i kašlja, a pospješuje i regresiju pneumoničnih infiltrata. Većina bolesnika
postaje afebrilna unutar 48 sati od početka liječenja.
DOB ANTIBIOTIK DNEVNA DOZA TRAJANJE
ODRASLI: 1. Eritromicin 4x500 mg 10-14 Dana

2.Doksiciklin 2x100 mg 10-14 dana
3. Azitromicin 1x500 mg 3 dana
DJECA
TEZA OD 1. Eritromicin 4x250 mg 10-14 dana
25KG: 2.Azitromicin 1x250 mg 3 dana
DJECA
LAKSA OD 1.Eritromicin 4x30-50 mg/kg 10-14 dana
25KG: 2.Azitromicin 1x10 mg/kg 3 dana
45
SPRECAVANJE:
Ne postoji siguran postupak za sprečavanje i suzbijanje bolesti koje uzrokuje M.
pneumoniae.
Cijepljenje je jedina mogućnost u zaštiti i kontroli infekcije.
No, do danas nije proizvedeno cjepivo koje bi zadovoljavalo sve kriterije sigurnosti i
učinkovitosti. Pokušaji u istraživanju i razvoju imunizacije temelje se na trima osnovnim
mogućnostima: primjeni inaktiviranog (mrtvog) cjepiva, živog atenuiranog cjepiva i
cjepiva od dijela stanice (antigena mikoplazme).
Pročišćene komponente, odnosno antigeni M. pneumoniae (»subunit«) cjepiva, nova su
savremena mogućnost zaštite, jer su dobar imunogeni materijal. Najvažniji virulentni
čimbenik, odnosno imunogen mikoplazme jest površinski protein P-l, koji se može
upotrijebiti kao cjepivo. U infekcijama koje uzrokuje mikoplazma serološkim je
metodama dokazano stvaranje specifičnih monoklonskih protutijela na protein P-l.
Apliciranjem toga proteina kao cjepiva onemogućavala bi se atherencija mikoplazme na
stanice površinskog epitela, a time bi se sigurno spriječila bolest. Ispitivanja u ljudi još
su u eksperimentalnoj fazi.
PSITAKOZA I ORNITOZA:
UVOD:
Psitakoza-ornitoza je primarno zoonoza, bolest mnogih ptica i peradi, koja se ponekad
prenosi na čovjeka.
Uzročnik psitakoze-ornitoze je Chlamidophyla psittaci.
Rezervoari i prenositelji bolesti su ptice, a čovjek se inficira slučajno, uglavnom u dodiru
sa zaraženim pticama. Naziv psitakoza podrazumjeva bolest koja se prenosi s papiga na
čovjeka (grčki: psittakos = papiga), dok se za bolest u drugih ptica koristi naziv ornitoza.
Čovjek se inficira udisanjem zaraženog aerosola, a kao mogući prijenos infekcije
spominje se i ugriz ptice.
Interhumani prijenos psitakoze-ornitoze je moguć, ali je rijedak.
Bolest se najčešće pojavljuje kao profesionalna bolest, u ljudi koji su zbog profesije ili
hobija u dodiru s pticama.
Prva veća epidemija psitakoze opisana je kasnih 1920-tih u Latinskoj Americi, a odatle
se proširila na Europu.
KLINICKE OSOBITOSTI:
Psitakoza-ornitoza se očituje cijelim nizom kliničkih pojava, od posve blagih subkliničkih
oblika, do pneumonija različite težine.
Inkubacija bolesti obično iznosi oko 10 dana. Bolest u pravilu počinje vrlo naglo s
vrućicom, glavoboljom i bolima u mišićima. Krajem prve sedmice tim simptomima
pridružuje se i suhi nadražajni kašalj.
Fizikalni nalaz na plućima u početku bolesti je obično normalan, a tek nakon nekoliko
dana mogu se auskultacijom otkriti sitni hropčići ili krepitacije.
Suprotno tome, rendgenska slika pluća pokazuje neočekivano veliki nalaz. Upalni
infiltrati su intersticijskog karaktera, mrljasti i neoštro ograničeni.
Broj leukocita je najčešće normalan. Sedimentacija u početku nije ubrzana, ali se tokom
bolesti redovno ubrzava. C-reaktivni protein od početka pokazuje visoke vrijednosti.
Komplikacije bolesti su vrlo rijetke, ako se bolest na vrijeme dijagnosticira i ispravno
liječi.
No, u nekih bolesnika osim pluća, mogu biti zahvaćeni i drugi organski sistemi. Relativno
se često registrira granulomatozni hepatitis, a ponekad miokarditis, perikarditis, serozni
meningitis i drugi neurološki simptomi.
46
PATOLOGIJA:
Na obdukciji se nađe opsežni pneumonitis. Alveole su natečene i krcate eksudatom koji
sadržava eritrocite, mononukleare i polimorfonukleare. U jetri i slezeni se nalazi fokalna
nekroza, a mogu se otkriti i oštećenja drugih organa (srce, središnji živčani sistem,
bubrezi).
LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA:
Klinička slika, laboratorijski nalazi i rendgenska slika pluća ne daju dovoljno specifičnih
podataka za tačnu dijagnozu psitakoze.
Epidemiološki podaci o kontaktu s papigama ili sličnim pticama ili o pojavi slične bolesti
u okolici pružaju čvršće uporište za radnu dijagnozu psitakoze.
Klinička se dijagnoza potvrđuje izolacijom i kultivacijom C. psittaci, ili dokazom porasta
titra specifičnih protutijela u serumu bolesnika. Budući da je kultivacija C. psittaci
komplicirana i opasna za laboratorijsko osoblje, u svakodnevnom se kliničkom radu
primjenjuju samo serološke pretrage.
Za potvrdu infekcije potrebno je uzeti dva uzorka seruma bolesnika u razmaku od dvije
do tri sedmice.
Reakcija vezanja komplementa (RVK) koristi zajednički antigen za sve klamidije, pa ne
može razlikovati psitakozu od drugih klamidijskih infekcija.
Mikroimunofluorescencija omogućuje razlikovanje klamidijskih vrsta, jer koristi za vrstu
specifične antigene svih triju klamidija.
LIJECENJE:
Liječenje psitakoze obuhvaća opće i simptomatske mjere, te primjenu antibiotika.
Od antibiotika su učinkoviti tetraciklini, makrolidi, te kinoloni.
Antibiotici se primjenjuju 10-14 dana, a liječenje azitromicinom traje tri dana.
Standardna se terapija provodi peroralnim doksiciklinom (2x 100 mg/dan) 10-14 dana.
Kraća primjena može dovesti do relapsa bolesti.
CHLAMYDOPHILA (CHLAMYDIA) PNEUMONIAE

UVOD:
Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae je vrlo važan uzročnik respiratornih infekcija,
posebno pneumonija, po čemu je i dobila ime. C. pneumoniae je ranije imala naziv TWAR
što predstavlja akronim, sastavljen od laboratorijskih oznaka prvih dvaju izolata ovog
uzročnika, TW-185 i AR-39 (TaiWan Akutni Respiratorni). TW-183 izoliranje godine
1965. iz spojnice oka jednog dječaka na Taiwanu. AR-39 je izoliran godine 1983. u SAD-
u, iz obriska ždrijela jednog studenta s akutnom respiratornom infekcijom. U početku je
smatrana neuobičajenom vrstom C. psittaci, da bi godine 1989. bila klasificirana kao
zasebna vrsta. Serološkim testiranjem zamrznutih seruma retrospektivno je dokazana C.
pneumoniae kao uzročnik u oko 50 % bolesnika koji su početkom osamdesetih godina
prošlog vijeka dijagnosticirani kao psitakoza.
INFEKCIJE DISNOG SISTEMA:
Jedini prirodni domaćin C. pneumoniae je čovjek.
Prenosi se kapljičnim putem i izravnim dodirom ili infektivnim aerosolom, preko
sluznica dišnog sistema. Uzročnik je 10 do 15 % pneumonija iz opće populacije, a katkad
se stječe i hospitalno.
Inkubacijsko razdoblje za C. pneumoniae iznosi u prosjeku 3 sedmice.
Kliničke manifestacije akutne infekcije mogu varirati od asimptomatske infekcije do
teške i pogibeljne bolesti. U mladih, prethodno zdravih osoba pneumonija uzrokovana C.
pneumoniae je u pravilu blaga bolest bez komplikacija. Za razliku od toga, u starijih
osoba pneumonija je teška, nerijetko i smrtonosna. Takvi bolesnici imaju uvijek
47
poticajna kronična stanja i komplikacije, među kojima je pneumokokna bakterijemija

vrlo česta. Iako pneumonija ima akutan početak s respiratornim simptomima, uobičajen
je postupan početak bolesti.
U početku se obično registriraju simptomi gornjeg dijela dišnog sistema, obično
faringitis s povišenom temperaturom, bez znakova zahvaćenosti donjeg dijela dišnog
sistema. Simptomi gornjeg dijela dišnog sistema mogu spontano regredirati, a zatim se
pojavljuje kašalj, unutar nekoliko dana ili sedmica od pojave prvih znakova bolesti.
Kašalj je u pravilu neproduktivan. Tako se bolest može prezentirati bifazičnim tokom.
C. pneumoniae se nerijetko opisuje kao uzročnik pneumonije zajedno s još nekim
drugim mikroorganizmom. Zabilježena je i dugotrajna prisutnost simptoma, posebno
kašalj i dugo razdoblje rekonvalescencije. Auskultacijski nalaz pluća može otkriti razne
fenomene, bez indikativnog značenja.
Rendgenska slika pluća pokazuje različite infiltrate, od nježnih intersticijskih do gustih
homogenih sjena, koje mogu biti bilateralno ili multifokalno raspoređene. Pleuralni
izljev se rijetko registrira.
Broj leukocita najčešće je u granicama normale, a sedimentacija je obično ubrzana.
Povišena je vrijednost C-reaktivnog proteina.
U bolesnika s pneumonijom opisane su i različite komplikacije, slične onima u psitakozi.
Tako su opisani artritis, meningoencefalitis, miokarditis, perikarditis, hepatitis, nodozni
eritem itd.
C. pneumoniae ima ulogu i u kroničnim respiratornim infekcijama.
LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA:
Iako postoji nekoliko različitih metoda, do danas nije utemeljen »zlatni« dijagnostički
standard za mikrobiološku potvrdu infekcija uzrokovanih C. pneumoniae.
Kultivacija je moguća samo na staničnoj kulturi i pilećem embriju, ali je vrlo teška i u
praktičnom kliničkom radu se rijetko primjenjuje.
Otkrivanje antigena u obrisku ždrijela ili iskašljaju metodom izravne
imunorluorescencije brza je metoda, ali niske osjetljivosti i specifičnosti.
Lančana reakcija polimeraze (PCR) je visoko specifična metoda sa zadovoljavajućom
osjetljivosti, no zahtjeva posebno opremljen laboratorij i educirano medicinsko osoblje.
U svakodnevnom radu uglavnom se koriste serološke metode za dokaz infekcije
prouzročene C. pneumoniae. Uzimaju se parni uzorci seruma u razmaku od dvije do
četiri sedmice. Reakcija vezanja komplementa (RVK) je nespecifična, jer koristi antigen
koji je zajednički svim klamidijama.
Mikroimunofluorescentni test (MIF) koristi se antigenom specifičnim za vrstu klamidije,
a razlikuje protutijela IgG, IgA i IgM klase. Kriteriji za akutnu infekciju su serokonverzija
titra protutijela, četverostruki ili veći porast titra protutijela u parnim uzorcima seruma,
te visoki titar specifičnih IgG protutijela u bilo kojem uzorku seruma (1:512).
Idealan pokazatelj akutne infekcije prouzročene C. pneumoniae jest četverostruki porast
titra protutijela, udružen s pozitivnim nalazom PCR-a ili kultivacije.
LIJECENJE:
Istraživanja in vitro pokazuju da je C. pneumoniae osjetljiva na većinu antibiotika koji se
upotrebljavaju u liječenju unutarstaničnih infekcija, kao što su makrolidi, tetraciklini i
kinoloni.
Liječenje azitromicinom se preporuča tri dana dnevnom dozom od 500 mg za odrasle.
Liječenje ostalim makrolidima, tetraciklinima i kinolonima je potrebno provoditi kroz 10
do 14 dana u standardnim dozama.
48
13.PAROTITIS EPIDEMICA (MUMPS, ZAUŠNJACI)

DEFINICIJA:
Parotitis epidemica je akutna zarazna bolest uzrokovana virusom parotitisa, a očituje se
upalom žlijezda slinovnica, osobito glandule parotis (zaušna žlijezda), a često su
zahvaćeni i drugi organi i tkiva, pogotovo testisi i središnji živčani sistem.
ETIOLOGIJA:
Virus mumpsa pripada rodu paramiksovirusa u porodici Paramyxoviridae. Poput ostalih
paramiksovirusa mumps je pleomorfni virus s ovojnicom, nepravilnog kuglastog oblika,
promjera od 150 do 200nm, zadržava spiralnu nukleokapsidu s jednostrukom
molekulom RNK i tri nukleokapsidna proteina. Može se izolirati iz sline i mokraće, te iz
likvora bolesnika s meningoencefalitisom.
Virus se prenosi kapljicama sline, manje je infektivan od virusa morbila. Neotporan je na
organska otapala, deterdženta, temperature od 56o C i više. Na 40o C može preživjeti
nekoliko dana, dok se smrzavanjem na - 65 o C može očuvati i do godinu dana.
EPIDEMIOLOGIJA:
Izvor infekcije je bolesnik u posljednim danima inkubacije i velik broj ljudi s
inaparentnom infekcijom. Zaražena osoba je infekciozna već nekoliko dana prije početka
bolesti, pa sve dok ne nestane otok žlijezda slinovnica. Bolest se prenosi slinom i drugim
sekretima inficirane osobe, i to direktnim dodirom s bolesnikom, ili kapljičnim putem.
Ulazna vrata virusa su gornji dio dišnog sistema.
Parotitis je bolest koja je proširena po cijelom svijetu. U krajevima s umjerenom klimom
češće se pojavljuje u hladnije godišnje doba (zima i proljeće). Danas se djeca vakcinišu s
navršenih 12 mjeseci, pa je obolijevanje od ove bolesti znatno rjeđe.
Prije je bolest u gradovima bila endemična, a u zatvorenim ustanovama u kojima se
nalazio veći broj osjetljivih osoba (kasarne, domovi, internati) često su se pojavljivale i
epidemije.
Jednom preboljela bolest ostavlja trajnu i solidnu imunost bez obzira na kliničke
manifestacije.
PATOGENEZA
Virus ulazi u organizam kroz nos i usta, te se umnožava u epitelnim stranicama
nasofarinksa i slinovnicama nakon čega dolazi do viremije i zahvatanja drugih organa;
najčešće središnjeg živčanog sistema, pankreasa, testisa, jajnika, ali može zahvatiti i
dojku, prostatu, unutrašnje uho, miokard, štitnjaču.
U nekim slučajevima može se bolest manifestirati samo artritisom ili
meningoencefalitisom, a bez kliničkih znakova bolesti žlijezda slinovnica.
PATOLOŠKOANATOMSKE KARAKTERISTIKE
O njima postoji relativno malo podataka, jer je smrtni ishod rijedak.
KLINIČKA SLIKA
Inkubacija traje između 2-4 sedmice, prosječno 16-18 dana. Klinička slika varira s
obzirom na opisanu patogenezu bolesti, te se uz upalu žlijezda slinovnica može očitovati
simptomima upale različitih organa.
Bolest varira i u svojoj težini, mogu se javiti lagani febrilni oblici bez simptoma od strane
bilo kojeg organa, ili samo lagana upala slinovnica bez febriliteta, do teških oblika s
visokom temperaturom, opštim lošim stanjem, zahvatanjem slinovnica, središnjeg
živčanog sistema, testisa, gušterače i drugih organa. Bolest je u pravilu teža nakon
puberteta.
Najčešća klinička slika je klasična slika zaušnjaka. Prodromalna faza je kratka, traje 1-2
dana, očituje se nespecifičnim simptomima, lagano povišenom temperaturom, zimicom
glavoboljom, gubitkom apetita. U nekim slučajevima bolest počinje febrilnošću i otokom
49
jedne ili obiju zaušnih žlijezda, te s bolovima u predjelu ugla mandibule, osobito pri
micanju čeljusti, što pacijenti često opisuju kao uhobolju.
Otok parotidnih žlijezda lokalizirana je ispred i ispod uha, pa sve do zigomatične kosti, a
uho biva odignuto prema gore i naprijed. Tjestaste je konzistencije, ponekada i tvrđa, na
dodir umjereno bolna, a koža iznad nje blijeda i napeta. Otvor izvodnog kanala (ductus
Stenoni) otečen je i crven.
Temperatura je obično umjereno povišena, ali može biti i vrlo visoka. Oko 25%
bolesnika ima samo jednostranu upalu parotide. Otok obje parotide može se javiti
istovremeno, ali češće se javlja otok druge parotide nekoliko dana nakon otoka prve, i to
može biti praćeno ponovnim povišenjem temperature i pogoršanjem opštih simptoma.
Uz upalu parotidne žlijezde mogu istovremeno, ili kasnije biti zahvaćene i
submandibularne i sublingvalne žlijezde. I one su povećane, tjestaste i bolne na
palpaciju, s okolnim edemom koji se može širiti na vrat pa sve do grudne kosti. Otok
pojedinih žlijezda obično je dobro izražen 2-3 dana, zatim postepeno nestaje, da bi se
nakon 7 dana posve izgubio.
Osim žlijezda virus mumpsa zahvata istovremeno, ili samostalno i druge organe, u
prvom redu testise, središnji živčani sistem i pankreas.
Orhitis je druga najčešća manifestacija mumpsa nakon puberteta. Obično nastaje kada
parotitis počinje isčezavati, iako se može pojaviti i kao prva ili čak jedina manifestacija
bolesti. Obično ja zahvaćen samo jedan testis, koji otekne i postane bolan, a uz to se
ponovno pojavljuju opšti simptomi, kao temperatura i umor.
U polovice bolesnika s orhitisom, posljedica je bolesti atrofija testisa, ali sterilitet
nastaje vrlo rijetko i kad je lokalizacija obostrana jer promjene nisu difuzne, pa uvijek
dio sjemenih kanalića ostane očuvan.
Pankreatitis se pojavljuje u oko 7% bolesnika s parotitisom. Očituje se teškim opštim
stanjem, napadima bolova i izrazitom osjetljivošću u epigastriju, povraćanjem,
groznicom i temperaturom. Ponekada se nakon pankreatitisa pojavljuje dijabetes.
Amilaze u krvi i urinu su povećane.
Meningitis uzrokovan virusom parotitisa u biti se ne razlikuje od brojnih drugih
seroznih meningitisa. Kao i orhitis, meningitis može nastati nakon što su parotidne
žlijezde već zahvaćene upalom, ili kao prva, čak jedina manifestacija bolesti.
Pri afekciji mozga (encefalitis) opšte stanje bolesnika je teže poremećeno, svijest mu je
pomućena, a temperatura visoka.
Neurološke manifestacije izazvane virusom parotitisa obično iščezavaju poslije nekoliko
dana i najčešće ne ostavljaju posljedice.
Virus parotitisa je izazito neurotropan, pa je zahvaćanje SŽS najčešće ekstrasalivarna
komplikacija u svim dobrim skupinama.
Po svome intenzitetu mogu te manifestacije varirati od latentnih upala moždanih opna s
citološko-hemijskim nalazom u likvoru, bez kliničkih znakova afekcije SŽS, do teških
maningoencefalomijelitisa.
Od ostalih neuroloških sindroma koji se mogu javiti u toku mumpsa opisuju se
cerebelarna ataksija, pareza facijalisa, transverzalni mijelitis, ascendirajući
poliradikuloneuritis, kao i bolest slična poliomijelitisu.
Ooforitis se nalazi gotovo isključivo nakon puberteta, u 5% oboljelih žena. Bolest se
karakteriše povišenom temperaturom, mučninom, povraćanjem te bolovima u donjem
dijelu trbuha. Jajnici su kod ginekološkog pregleda otečeni i bolni, a može uslijediti i
poremećaj menstrualnog ciklusa u narednih nekoliko mjeseci.
Ostale rjeđe manifestacije zaušnjaka su miokarditis, nefritis, mastitis, tireoiditis, artritis i
trombocitopenija.
50
DIJAGNOZA
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, i u tipičnom toku bolesti nema
poteškoća. Laboratorijski nalaz povišenih amilaza u krvi i urinu (potiču iz upalom
zahvaćenih žlijezda slinovnica i pankreasa) dodatno je pomoć u postavljanju dijagnoze
parotitisa.
Epidemiološki podatak o izloženosti infekciji 2 do 3 sedmice prije pojave simptoma
potvrditi će kliničku dijagnozu.
Definitivno potvrda dijagnoze može se učiniti izolacijom virusa ili serološkim testovima
(Elisa test, RVK, testom neutralizacije, IF).
DEFEFENCIJALNA DIJAGNOZA
Diferencijalno-dijagnsotički prema epidemičnom parotitisu dolaze u obzir:
1. upala prednjih cervikalnih ili preaurikularnih limfnih čvorova s periglandularnim
edemom.
2. gnojni parotitis
3. rekurirajući parotitis
4. calculus izvodnog kanala žlijezde
5. infekcije izazvane Coxackie virusima, EBV,
6. tumori parotitisa
7. febris u reoparotida kod sarkoidoze i dr.
Dijagnoza drugih manifestacija infekcije virusom parotitisa, kad se one pojave u toku
parotitisa, ne samo da ne zadaje poteškoće, već pojava karakterističnih ''komplikacija''
(orhitis, meningitis) može što više i olakšati dijagnozu parotitisa.
U nekim slučajevima u dif. dg. će pomoći i epidemiološka anamneza (slučajevi
epidemičnog parotitisa u okolici) sezona javljanja (parotitis se kod nas javlja većinom u
hladno godišnje doba).
PROGNOZA
Prognoza parotitisa je obično vrlo dobra i smrtni slučajevi su rijetki. Meningoencefalitis
je obično benigne naravi i prolazi većinom bez posljedica. Postinfekciozni encefalitis
može imati ozbiljnu prognozu. Letalitet kod parotitisa iznosi od 1 na 1000 oboljelih, a ni
tu obično parotitis nije primarni uzrok smrti.
LIJEČENJE
Liječenje je kao i većine drugih virusnih bolesti samo simptomatsko. Pri jačem otoku
parotida pomažu topli ili hladni oblozi, već prema tome što je bolesniku ugodnije, te po
potrebi analgetici.
U slučaju nastanka orhitisa preporučuje se mirovanje u krevetu, analgetici, lokalno
primjena leda, imobilizacija testisa. Ako su klinički simptomi orhitisa jače izazvani, daju
se kortikosteroidi koji skraćuju trajanje temperature, otoka i boli.
Kod pankreatitisa obustavlja se unos hrane na usta i počinje parenteralna prehrana.
Kod meningitisa i meningoencefalitisa obično glavobolja popušta nakon lumbalne
punkcije. Ako je encefalitična komponenta jače izražena daje se antiedematozna terapija.
PREVENCIJA
Među uobičajne mjere prevencije spada izolacija bolesnika, koja se provodi dok ne
iščezne otok žlijezda slinovnica.
Obavezna je vakcinacija protiv parotitisa koja se provodi zajedno s vakcinom protiv
ospica i rubeole (MPR) u djece s navršenih 12 mjeseci života. Ponekada se kao
komplikacija vakcinacija može pojaviti serozni meningitis.
51
14.INFEKCIJE HERPES SIMPLEX VIRUSIMA(VZV,EBV,CMV):

DEFINICIJA:
Herpes simplex je akutna infektivna bolest cvojeka uzrokovana herpes simplex
virusom(HSV). Klinicki se ocituje promjenama na kozi, sluznici, kozi, oku, usnicama,
mozgu, mozdanim ovojnicama, redje na visceralnim organima. Ove infekcije mogu biti
primarne i rekurentne, asimpomatske i simptomatske. Obicno su benignog, redje
malignog toka.
ETIOLOGIJA:
Herpesviridae su velika porodica virusa koji sadrze linearnu dvostruko izuvijanu DNA
molekulu i spoljni omotac glikoproteinske strukture. Do sada je otkrivweno preko 150
clanova, ali samo 8 njih izazivaju oboljenje covjeka. Osam je poznatih herpes virusa
podjeljenih na temelju genomskih i bioloskih osobina u 3 skupine:
I.  herpes virusi(HSV-1,HSV-2 i Varichela zoster)
II.  herpes virusi(Citomegalovirus, HHV-6, HHV-7)
III.  herpes virusi(Epstein-Barrov virus, Kaposijev sarkom asocirani virus KSHV ili
HHV-8).
EPIDEMIOLOGIJA:
Socioepidemioloskim studijama su dokumentovane HSV infekcije sirom svijeta. Infekcija
sa HSV-1 dobija se cesce i ranije od infekcije sa HSV-2. Antitijela na HSV-2 se ne
detektuju rutinski do puberteta. Stoga prevalece antitijela je u korelaciji sa ranijim
seksualnim iskustvom i veoma varira medju razlicitim populacionim grupama.
Infekcija sa HSV-2 takodje je cesta u osoba nizeg socioekonomskog statusa. HSV infekcije
se pojavljuju tokom citave godine. moze se prenijeti kontaktom sa osoba koje imaju
aktivne ulcerativne lezije. Ili sa osoba bez klinickih manifestacija infekcije koji izlucuju
HSV ili na cijoj se povrsini sluzokoze virus ne umnozava. Potencijalna izlozenost HSV-u
poreko seksualnog i drugog bliskog kontakta(ljubljenje, koristenje iste case i
pribora)znatno je cesce.
Po ulasku u epitelijalne celije HSV se replikuje, ali ova primoinfekcija po pravilu ostaje
asimptomatska. Ipak kod 10% inficiranih ona moze biti manifestna u vidu lokalizovanih,
herpetickih promjena kao sto su gingivomastitis, keratokonjuktivitis, genitalni herpes
itd. Tada nastaje liza inficiranih celija i lokalna inflamatorna reeakcija. Lokalna infekcija
se siri. Poslije primoinfekcije uslijedice migracija HSV putem aksona zivaca zahvacene
regije. Sve do senzornih gangkliona zadnjih korjenova kicmene mozdine i n.trigeminusa.
tu virusna DNA ostaje(ponekad dozivotno)u tzv.latentnom stanju. Na reaktivaciju uticu
brojni faktori(sam virus, faktori domacinstva).
KLINICKA SLIKA:
HSV moze izazvati u covjeka 2 tipa bolesti;primarne i recidivirajuce infekcije.
Prema lokalizaciji moze se oboljenje uzrokovano HSV-om podjeliti na
bolesti:koze,sluznice,oka,CNS-a,oka,generalizovanu bolest. Period inkubacije iznosi od 1-
26 dana(prosjecno 6-8 dana).
 Primarna HSV infekcija koze :
Ovu infekciju uzrokuju i HSV-1 i HSV-2. Mogu se naci na bilo kojem dijelu koze a ulazno
mjesto je uvijek ozledjena koza. Od koznih bolesti uzrokovanih HSV-om, najcesci je
HERPES SIMPLEX(herpes labialis,facialis,febrilis). To je obicno rekurirajuca bolest koze i
sluznice. Pocinje svrbezom ili pecenjem koze, a tada se javljaju crvenkaste papule kojke
brzo prelaze u vezikule. Na kraju se na jednom ili vise podrucja koze nalaze na crvenoj
podlozi skupina mjehurica sa tankom stijenkom. Mjehurici se brzo zamute i pucaju, a iz
52
njih se stvaraju kruste koje otpadaju bez oziljka. Recidivi koji se povremeno javljaju,
obicno nastaju na istom djelu koze.
 Promjene na sluznicama:
Od ovih promjena su najvazniji gingivomastitis i faringitis. HSV gingivomastitis i
faringitis su obicno posledica primarne infekcije i najcesce su kod djece i mladjih
odraslih. Klinicki simptomi i znaci ukljucuju povisenu temperaturu,
slabost,mialgije,nemogucnost uzimanja hrane razdrazljivost i cervikalnu adenopatiju a
mogu trajati 3-14 dana.
 Promjene na oku:
Ove promjene se najcesce manifestiraju kao keratokonjuktivitis i herpes keratitis. One
su obicno posledica primoinfekcije, mada se moze raditi i o endogenoj infekciji. Ako je
zahvacena i roznjaca, proces se dendriticno siri, stvarajuci ulceracije i kornealne erozije.
Posledica ove infekcije moze biti i gubitak vida. Uprkos antivirusnoj terapiji, bolest moze
potrajati nekoliko sedmica pa i mjeseci.
 Infekcija centralnog i perifernog nervnog sistema:
Racuna se da je 5-7% svih meningoencefalitisa uzrokovano HSV-om. U vecini slucajeva
to je rezultat primoinfekcije redje nastaje reaktivacija virusa iz latentnog zarista.
Infekcija se moze ocitovati kao serozni meningitis ili kao encefalitis s komom i
konvulzijama. Cesto zavrsava smrcu izmedju 8 i 12 dana bolesti.
 Generalizirana HSV infekcija novorodjenceta:
Moze biti stecena intrauterino, intrapartalno i postpartalno. Oko 90% slucajeva stecenp
je intrapartalno. Bez terapije procenat smrtnosti od neonatalnog herpesa je 65%, manje
od 10% terapije novorodjencadi sa CNS infekcijom se normalno razvija. Osnovna
patogenska karakteristika HSV infekcije novorodjencadi je generalizacija infekcije s
viremijom, visceralnom diseminacijom i ostecenih razlicitih organa i organskih sistema,
a osobito razvojem meningoencefalitisa, hepatitisa, pneumonitisa, i kozno sluznicnih
lezija. Na urogenitalnim organima primarna ili latentna rekurirajuca infekcija HSV-
om(cesce tip 2)moze izazvar8i uretritis, vaginititis, cervicitis te promjene na kozi i
slucnici perinealne regije).
DIJAGNOZA:
Uz epidemioloske podatke i klinicki nalaz, kod vecine bolesnika lako je postaviti
dijagnozu. Postavljanje egzaktne dijagnoze olaksavaju nam brojne laboratorisje
metode(seroloski testovi, imunoflorescentni test,PCR test,izolacija sa mjesta lezije). U
slucaju sumnje na herpes encefalitis, moguca je biopsija mozga radi dokazivanja virusa u
tkivu koristenjem specificnih monoklonskih antitijela. Seroloski testovi ELISA mogu biti
od koristi u primoinfekciji, kada dolazi do znacajnog porasta titra antitijela(IgM klase),
odnosno do rasta titra IgG antitijela kod latentnih infekcija sa relapsom bolesti.
Lancanom reakcijom polimeraze PCR moguce je dokazati virusnu DNK, npr.u likvoru.
Treba osobito razlikovati:
- Ekcema vakcinatum
- Generalizirani zoster
- Varicelu
- Eritema eksudativum multiforme
- Enterovirusne infekcije
- Lues varicelliformis
- Impertigo
- Porodjajne traume
- Eksudativni streptokokni tonzilofaringitis
53
- Trovanje metalima(olovo)
- Gonoreju
- Kandidijazu itd.
TERAPIJA:
Lijek izbora za lijecenje manifestnih primarnih ili rekurentnih HSV infekcija je aciklovir.
Uobicajene doze aciklovira su 5-10mg/kg tjelesne tezine i.v. na 8h ili 200-400mg per os
n 4h. Zavisno od vrste i tezine klinicke slike, terapija traje 7-10 dana, pa i duze. Lijecenje
treba zapoceti rano, najkasnije 72h od pocetka bolesti. Aciklovir se za lokalnu upotrebu
koristi u obliku masti ili kreme. Zbog bolje bioraspolozivosti, danas se primjenjuju i
lijekovi izvedeni iz aciklovira, kao sto su valaciklovir, penciklovir ili famciklovir.
PROFILAKSA:
Za sada nema efikasne i bezopasne vakcine. U prevaleciji HSV-1 ingfekcije izlozene
osobe(npr.zdravstveni radnici trebali bi koristiti zastitna sredstva, rukavice, naocare). U
prevenciji HSV-2 infekcije preporucuje se upotreba kondoma. Bolesnike sa herpeticnim
ekcemom treba izolirati u slucaju prisutnosti HSV-2 u genitalnom traktu zene
neposredno prije porodjaja a porodjaj treba zavrsiti carskim rezom.
54
15.CITOMEGALOVIROSIS(INFEKCIJE IZAZVANE CITOMEGALOVIRUSOM,

CITOMEGALIJA):
DEFINICIJA:
Infekcije izazvane citomegalovirusom su vrlo ceste i mogu biti:
1.Kongenitalne i stecene,
2.Latentne ili manifestne,
3.Lokalizovane ili opste.
Danas se CMV smatra vaznim patogenom svih uzrasta. U novorodjencadi moze
uzrokovati letalnu bolest, ili biti samo supklinicka afekcija, zlijezda slinovnica. U odraslih
se cesto ocituje kao bolest slicna infektivnoj mononukleozi, a moze biti i terminalna
komplikacija neke hronicne bolesti.
ETIOLOGIJA:
CMV je svrstan u grupu beta herpesvirusa. Stvara velika intranuklearna inkluzijska
tjelasca slicna oku sove,koja se lako mogu prikazati u preparatima obojenih
hematoksilineozinom, ili po Giemsi ili Papanicolauu.
EPIDEMIOLOGIJA:
Infekcija CMV je rasprostranjena sirom svijeta. Prenosenju infekcije u najranijem
stadijumu pogoduju losi sanitarni uvjeti i lose higijenske navike. Izvor infekcije su
pljuvacka, urin,cervikalni sekret,sperma,krv i derivati krvi. Put prenosenja moze biti:sa
majke na dijete(intrauterino,intrapartalno,postpartalno), respiratornim putem, putem
transfuzija krvi ili krvnih derivata, seksualnim putem i transplantacijom tkiva i organa.
Smatra se da je moguce prenosenje infekcije u djecijim ustanovama, sa djeteta na majku,
kao i sa majke na fetus. Ako dijete unese infekciju u porodicu, polovina neimunih osoba
ce se inficirati tokom narednih 6 mjeseci. Procjenjuje se da e 40-100% odraslih
seropozitivno. CMV se moze prenijeti i putem transfuzije. Virus se nalazi u razlicitim
organima, pa se moze prenijete i transplantacijom organa i kostane srzi.
Kod svih oblika i lokalizacije nalaze se povecane celije s intranuklearnim inkluzijama
koje su okruzene svjetlom zonom. Ponekada se mogu vidjeti manje citoplazmatske
inkluzije. Ove celije se nalaze u razlicitim organima(pljuvacne zlijezde,
pluca,jetra,bubrezi,tanko crijevo,pankreas, nadbubrezne zlijezde i CNS.)
KLINICKA SLIKA:
Inkubacija kod primarne infekcije iznosi 4-8 sedmica. Znaci perinatalne infekcije
se manifestirajuu 3-12 nedelja po rodjenju. Klinicki manifestni oblici infekcije su:
1. Kongenitalna(konatalna)infekcija
2. Stecena(postpartalna)infekcija
 KONGENITALNA(KONATALNA)INFEKCIJA CMV-om:
Primarna CMV infekcija majki, osobito ako se javi u prva 2 trimestra trudnoce dovodi u
znacajnom procentu(25-50%) do infekcije fetusa. Infekcija moze dovesti do
prijevremenog porodjaja ili smrti ploda, rodjenja djeteta s razlicitim kongenitalnim
malformacijama ili simptomima generalizovane CMV infekcije. U postnatalnom periodu
klinicke manifestacije variraju od blagih do teskih diseminiranih bolesti sa zaostajanjem
u
rastu,zuticom,hepatosplenomegalijom,encefalitisom,mikrocefalijom,horioretinitisom,pn
eumonitisom,trombocitopenijom,hemoragicnom ospom i hemolitickom anemijom.
55
 STECENA(POSTNATALNA)INFEKCIJA:
Infekcije koje nastaju kasnije u zivotu uzrokuju sindrom koji je klinicki i hematoloski
slican infektivnoj mononukleozi:visenedeljna febrilnost s limfadenopatijom i atipicnom
limfocitozom. Redje se dijagnostikuju iktericna forma hepatitisa,hemoliticka
anemija,trombocitopenija,pneumonitis,perikarditis, ili tranzitorni polineuritis. Bolest
prolazi za 3-6 sedmica bez posledica. 2-6 sedmica posle transfuzije inficirane krvi u
osjetljive osobe bilo koje dobi,moze se pojaviti sindrom posttransfuzione mononukleoze.
Izgleda da je CMV najcesci uzrocnik koji komplikuje transplantaciju organa kod
primaoca bubrega,srca,pluca,jetre. Uzrokuju razlicite sindrome ukljucujuci:povisenu
temperaturu, leukopeniju,hepatitis,pneumoniju,ezofagitis,gastritis,kolitius,retinitis.
CMV infekcija sama po sebi moze izazvati odbacivanje organa i smrt primaoca.
Diseminirana CMV infekcija pracena hepatitisom, pneumotoraksom,retinitisom i
ostecenjem digestivnog trakta javlja se kod imunodeficijentnih(HIV) i
imunosuprimiranih(imunosupresivna terapija)pacijenata.
DIJAGNOZA:
Dijagnostika CMV jedno je od najzahtjevnijih podrucja dijagnostike virusnih bolesti
uopste. Klinicka dijagnoza je nepouzdana zbog velike ucestalosti asimptomatskih i
rekurentnih infekcija,kao i zbog raznovrsne klinicke prezentacije bolesti. Kod sumnje na
CMV virus infekciju koriste se:kultivacija,detekcija virusnih antigena,detekcija
antitijela(seroloski odgovor),PCR metoda ili metoda hibridizacije za dokazivanje
antigena ili virusne DNA.
Diferencijalno-dijagnosticki prema kongenitalnoj CMV infekciji dolaze u
obzir:trombocitopenija, toksoplazmoza,infekcija ostalim HSV virusima, bakterijska
sepsa. U odraslih diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir:febrilna stanja nejasne
etiologije, limfocitoza,bolest perifernih zivaca,retinitis,atipicna pneumonija,intestinalni
ulkusi, bolesti CNS-a. Diferencijalno dijagnosticki prema stecenoj CMV infekciji dolaze u
obzir najesce infektivna mononukleoza i toksoplazmoza. U imunokompromitovanih i
imunodeficijentnih osoba koji dobiju hepatitis i pneumoniju, treba uvijek misliti na CMV
infekciju.
TERAPIJA:
Ganciklovir je lijek izbora za profilaksu i lijecenje aktivne CMV infekcije.
Nuspojave:nefrotoksicnost i mijelosupresija koje regrediraju nakon prestanka terapije.
U slucaju rezistencije na ganciklovir:foscaret,cidofovir,valganciklovir.
PROFILAKSA:
Vakcina za sada ne postoji. Na trzistu postoje CMV-hiperimunoglobulini koji se mogu
dati kao profilaksa seronegativnim osobama. Ukoliko seronegativne osobe moraju da
prime krv ili organ i davalac mora biti seronegativan.
56
16.MONONUCLEOSIS INFECTIOSA(infektivna mononukleoza)-EBV:

DEFINICIJA:
Infektivna mononukleoza infektivna je bolest retikuloendotelnog i limfnog sistema,
uzrokovana Epstein-Barrovim virusom. Klinicki je karakterizirana febrilnoscu,
generaliziranim limfadenitisom, povecanjem slezene i jetre,te cestom pojavom angine.
Karakteristicne su promjene u bijeloj krvnoj slici, limfocitoza uz reaktivne limfocite,te
pojava heterofilnih antitijela u serumu bolesnika.
ETIOLOGIJA:
Uzrocnik infektivne mononukleoze je Epstein Barrov virus iz porodice Herpesviridae.
EBV pripada grupi limfotropnih herpes virusa. Velicina mu je 150-200mikrometara,
kapsida je gradjena od 162 kapsomere, a na spoljasnjoj ovojnici se nalaze
glikoproteinski izdanci. Postoje 2 genotipa EBV 1 i 2.(EBV A i EBV B). Osim sto je
uzrocnik infektivne mononukleoze, povezuje se i sa nastankom Burkitovog limfoma,
nazofaringealnog karcinoma i drugih tumora kod covjeka.
EPIDEMIOLOGIJA:
EBV infekcija se pojavljuje sirom svijeta. Od infektivne mononukleoze oboljevaju samo
ljudi. Smatra se da se EBV nakon infekcije, bilo latentne ili manifestne moze dugo, mozda
i dozivotno zadrzaati u epitelu orofarinxa i izlucivati slinom. Takvi su ljudi stalan izvor
infekcije za neimune. Bolest se prenos iskljucivo kapljicnim putem, osobito preko
poljupca, pljuvackom. EBV se prenosi i transfuzijom krvi i transplatacijom kostane srzi.
Primarna EBV infekcija u industrijski nerazvijenim zemljama se dogadja ranije u zivotu,
nego u razvijenim zemljama. Serolosko epidemioloska istrazivanja prisustva specificnih
antitijela potvrdila su da se najveci broj djece u razvijenim zemljama u razvoju inficira sa
EBV u prve 3 godine zivota i da je prevalencija antitzijela do 100% u prvoj deceniji
zivota. Nasuprot tome u razvijenim zemljama, primarna infekcija je odlozena i do nje
dolazi kasnije. Oko 5% odrasle populacije u razvihjenim zemljama ostaje neinficirano
tokom zivota.
Ulazno mjesto infekcije je sluznica orofarinxa. Infekcija moze ostati latentna s
lokalizacijom virusa u epitelu ili limfnom aparatu sluznice. U epitelnim celijama se vrsi
replikacija virusa. Cirkulusuci B limfociti se sekundarno inficiraju u intimnom kontaktu
sa epitelnim celijama. Odatle virusi ulaze u krvotok, noseni B limfocitima, do svih limfnih
cvorova, slezene i jetre te dolazi do generalizovane infekcije i oboljenja. Angina koja se
cesto pojavljuje u toku infektivne mononukleoze, posledica je sekundarne bakterijske
infekcije.
KLINICKA SLIKA:
Inkubacija traje prosjecno 5-15 dana, ali i znatno duze 4-6 sedmica. Prodormalni umor
moze trajati od nekoliko do 7 dana, a slijedi ga povisena temperatura, faringitis i
generalizovano uvecanje limfnih cvorova. Umor je obicno najjaci u prve 2-3 sedmice.
Povisena temperatura ima najvise vrijednosti poslepodne ili uvece, s temperaturom od
39,5 do 40,5*C. Tada dominiraju umor i povisena temperatura oporavak moze biti
mnogo sporiji. Faringitis moze biti jak, bolan sa eksudacijom zte nalikovati
streptokoknom faringitisu. Limfadenopatija moze zahvatizti bilo koju skupinu cvorova.
U angularnom podrucju vrata limfni cvorovi obicno cine pakete do velicine kokosjeg
jajeta. Pojedini cvorovi u paketima nisu srasli, na pritisak su lagano bolni i nikada se ne
zagnoje. Kod jacih limfadenitisa vrata vidi se lagani edem lica,. Osobito vjedja. Povecanje
traheobranhijalnih limfnih cvorova moze izazvati kasalj, a povecanje mezenterijalnih
limfnih cvorova moze izazvati probavne simptome. Splenomegalija koja se opaza u oko
50% slucajeva maksimalna je u 2 i 3 sedmici. Moze se registrirati blaga hepatomegalija i
57
napetost na perkusiju jetre. Angina je vecinom lakunarna ili pseudomembranozna. Kod

nekih bolesnika se moze javiti i osip. Makulopapulozni osip se moze pojaviti kod
bolesnika koji su lijeceni ampicilinom. Prosjecno bolest traje oko 6 sedmica.
Razlikuju se 3 klinicka tipa infektivne mononukleoze:
1. Anginozni(najcesci),
2. Glandularni,
3. Tifoidni(najredji).
KOMPLIKACIJE:
Vecina bolesnika ima benigni,spontano povoljni tok bolesti sa kompletnim oporavkom.
Komplikacije infektivne mononukleoze su rijetke ali su ipak moguce(opstrukcija disnih
puteva zbog ekstremno izrazenog tonzilofaringitisa, edema i eksudata na
tonzilama;ruptura slezene,hematoloske komplikacije kao
trombocitopenija,anemija,agranulocitoza).
Glavni uzroci smrtnog ishoda kod ove bolesti su:neuroloske komplikacije, hematoloske
komplikacije, ruptura slezene, akutna insuficijencija jetre i sekundarne infekcije.
DIJAGNOZA:
Dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristicne krvne slike, hematoloskih promjena i
seroloskih analiza. Laboratorijski se uz povisene vrijednosti transaminaza moze uociti
umjereno povisenje ukupnog broja leukocita 12-15x109 /l., a relativni broj limfocita
iznosi 50-70% sa 20% i vise reaktivnih, atipicnih limfocita. Specificnim metodama
seroloske dijagnostike danas se dokazuju antitijela na antigene EPV. Stariji seroloski
test(Paul Bunel Davidsohn) za dokazivanje heterofilnih antitijela je obicno pozitivan kod
85-90% slucajeva u prve 4 nedelje od pocetka bolesti. Ipak test moze biti negativan,
posebno kod mladje djece, te su danas u sirokoj upotrebi imunoenzimski testovi za
odredjivanje antitijela klase IgM i IgG na razlicite virusne antigene(najcesce na EBV VCA-
virus kapsidni antigen.)
Diferencijalna dijagnoza infektivne mononukleoze i atipicna limfocitoza ukljucuje
akutnu infekciju izazvanu CMV, toxoplzmom,HIV-om, HHV tip 6,virusima hepatitisa kao i
reakcije preosjetljivosti na viruse. Druge bolesti koje imaju nbeke zajednicke osobine sa
infektivnom mononukleozom su:rubeola,akutna infekticna limfocitoza kod djece, limfom
ili leukemija.
TERAPIJA:
Uglavnom je simptomatska. Tokom prvog mjeseca bolesti treba izbjegavati prekomjernu
fizicku aktivnost, kako bi se smanjila mogucnost rupture slezene. Ukoliko do rupture
dodje, neophodna je splenoktomija. Kod anginoznih oblika daju se antibiotici. U
bolesnika sa infektivnom mononukleozom, primjena ampicilina gotovo redovito ce
dovesti dpo pojave teskog toksoalergicnog osipa. Zato je ampicilin u bolesnika sa
infektivnom mononukleozom kontraindiciran. Kod prijetece respiratorne stenoze, kao i
bolesnika sa hematoloskim komplikacijama indicirana je kratkotrajna primjena
kortikosteroida.
PROFILAKSA:
Savjetuje se sprovodjenje higijenskih mjera radi izbjegavanja kontakta s pljuvackom
inficiranih osoba(upotreba odvojenih posuda za pice), ukljucujuci pranje ruku..
poslednje 2 decenije radilo se na razvoju vakcine za prevenciju primarne EBV infekcije.
58
17.VARICELLA(varicela, vodene kozice,VZV):

DEFINICIJA:
Vodene kozice ili varicela su akutna infektivna, vrlo kontagiozna bolest uzrokovana
varicela-zoster virusom. To je obicno benigno oboljenje djece s generaliziranim
vezikuloznim osipom i diskretnim opstim simptomima. Javlja se danas i u tezim
oblicima, i cesce nego prije pokazuje simptome od strane centralnog nervnog sistema.
ETIOLOGIJA:
VZV uzrokuje 2 epidemioloski i klinicki razlicite bolesti:
-vodene kozice ili varicelu,
-herpes zoster.
VZV danas je smatran kao humani herpes virus 3. Virus ima izraziti afinitet za kozu i
sluznice, a u vanjskoj sredini moze se odrzavati nekoliko dana. Dobro se razmnozava na
kulturama tkiva, a do danas nije uspjelo prenosenje na pokusne zivotinje.
EPIDEMIOLOGIJA:
Varicella je osipna bolest koja se javlja u djetinjstvu. To je primarna infekcija uzrokovana
s VZV. Izvor bolesti je bolesnik. Bolest se prenosi kapljicnim putem, zatim direktnim i
indirektnim kontaktom. Najcesce oboljevaju djeca predskolskog i skolskog uzrasta. U
gradovima se javlja endemski ali su moguce i epidemije, pogotovo u skolama, djecijim
domovima, obdanistima...Index kontagioznosti je 80-90%. Bolesnik je infektivan zadnjih
dana inkubacije, zatim za citavo vrijeme izasipanja, i jos 7-9 dana nakon pocetka
erupcija. Imunitet nakon prelezane bolesti je trajan. Druga ataka varicela je moguca ali
rijetka. U umjerenom klimatskom pojasu bolest se javlja cesce zimi i u proljece.
Vodene ospice su ciklicna bolest. Virus ulazi kroz respiratorni trakt, tu se razmozava,
ulazi u krv(primarna viremija) i preko krvi u retikuloendotelna tkiva razlicitih organa.
Tu se stvaraju sekundarna zarista iz kojih virus ponovo ulazi u krv(sekundarna
viremija) i dalje se siri u organe gdje uzrokuje patoloske promjene, a to su u prvom redu
koza, sluznice, pluca i CNS.
KLINICKA SLIKA:
Inkubacija iznosi 2-3 sedmice. Tok bolesti mozemo podjeliti na 3 stadija:
 Invazivni,
 Osipni,
 Stadijum regresije.
I. INVAZIVNI STADIJUM:
Ovaj pocetni stadijum kod varicele je obiucno osobito u djece slabo razvijen. Ponekada
nije ni izrazen pa bolest pocinje osipom. Mogu biti prisutni blaga glavobolja, umjereno
povisena temperatura i slabost, oko 24.36h prije nego se pojavi osip. Pocetni simptomi
obicno nepoznati u manje djece,vjerovatniji su u djece dobi >10 godina, a obicno tezi u
odraslih.
II. OSIPNI STADIJUM:
Inicijalni makulozni osip moze pratiti zarazenost koja lako nestaje. Taj osip evoluira kroz
nekoliko sati u karakteristicne vezikule koje svrbe, izgledaju poput kapljice, sadrze
bistru tekucinu i uzdizu se iznad crvene areole. Tipicne lezije varičele progrediraju od
makule u papulu i vezikulu, te postaju krustozne unutar 6-8h. Osip se javlja u vcoj mjeri
na trupu, nego na ekstremitetima(centripetalna distribucija)ali ima ga i na licu, na
kosmatom dijelu glave i na vratu. Osim toga osip se javlja i na sluiznicama usta i zdrijela.
Enantem je osobito vidljiv dobro na nepcu. Lezije izbijaju na mahove, neke makule
izbijaju kad se legije iz lezije iz predhodne erupcije pocinju pretvarati u kruste. Erupcija
moze biti generalizovana, u tezim slucajevima, inace su lice i ekstremiteti i tada
59
djelimicno postedjeni. Povisena temperatura najcesce prati pojedine erupcije osipa. Ako
je prisutno samo nekoliko vezikula, najcesce se nalaze na gornjem dijelu trupa., na
sluznici mogu biti ulcerozne promjene ukljucujuci orofarinx i gornji respiratorni sistem,
konjuktive kapaka, te rektalnu i vaginalnu sluznicu. U ustima vezikule odmah prskaju, ne
razlikuju se od onih kod herpesnog stomatitisa, a cesto uzrokuju bol pri gutanju. Osip
izbija tokom 4-5 dana, najkasnije 7 do 8 dana bolesti.
III. STADIJUM REGRESIJE:
U stadijumu regresije dolazi do pada povisene temperature, te regresija osipa. Na kozi se
nalaze sasusene vezikule, kraste,plitke ulceracije nakon otpadanja krasta. U nekih
bolesnika ostaju i svjezi oziljci, koji su posledica dubljih promjena na kozi, uzrokovanih
obino sekundarnom bakterisjkom infekcijom. Bolest traje prosecno 7-10 dana.
KOMPLIKACIJE:
U toku varicele mogu nastati:
 Komplikacije uzrokovane samim virusom(pseudokrup,ostecenje
oka,hepatitis,miokarditis, generalizirana infekcija)
 Komplikacije koje su posledica sekundarne bakt.infekcije(gnojenja,
furunkuli,apscesi,glegmone,gnojni limfadenitis, sarlah,otitis media,pneumonia)
 Nervne komplikacije su rijetke(parainfektivni i postinfektivni
meningoencefalitis). Mogu se pojaviti od 3 dana prije pocetka osipa do 20 dana
nakon prestanka osipa, a najcesce se javljaju 4-10 dana nakon osipa. Obicno se
ocituju kao upala malog mozga sa ataksijom, vrtoglavicom i nesigurnim
hodom(adijadohokineza)
 Kongenitalne malformacije(rijetko)
DIJAGNOZA:
Klinicka dijagnoza varicele nije teska. Posztavlja se na temelju anamnestickih podataka o
razvoju bolesti, klinicke slike i epidemioloskih podataka. Rutinske laboratorijske
pretrage ne doprinose mnogo dijagnozi. Etioloska dijagnoza VZV infekcija se postavlja
izolacijom virusa iz leukocita, vezikula, liqura, seroloskim dokazom porasta titra
specificnih antitijela dokazivanjem DNK virusa.
Eradikacijom variole i nestankom generalizovane vakcinacije nestale su 2 bolesti koje su
do nedavno bile najcesci diferencijalno dijagnosticki problem VZV infekcija. Od drugih
febrilnih bolesti s osipom od VZV infekcija treba razlikovati :stafilokokni impetigo,
diseminirane HIV infekcije, difuzne oblike akne vulgaris. Impetigo contagiosa, pemfigus
neonatorum, sekundarni stadij luesa, vezikulozne osipe kod enteroviroza i dr.
TERAPIJA:
Terapija varicela je uglavnom simptomatska. Najvaznije je sprijeciti sekundarne
infekcije variceloznih eflorescencija. Bolesniku treba osigurati primjerenu higijenu,
svakodnevno kupanje i kupke u otopini dezinficijenasa. Treba smanjiti svrbez i
samoozledjivanje, grebanjem eflorescencija primjenom antipruriticnih lokalnih
sredstava i podrezivanjem nokata. Kao antipiretik treba koristiti paracetamol.
Bakterijske komplikacije VZV infekcija treba lijeciti primjerenim izborom AB prema
dokazanom, ili pretpostavljenom etioloskom agensu. Antivirusno lijecenje aciklovirom
trudnica novorodjencadi i imunokompromitovanih bolesnika sa VZV infekcijom je
obavezno.
PROFILAKSA:
Bolesnike sa varicelom treba izolirati. To je osobito vazno u bolnicama zbog visoke
infektivnosti i kapljicnog prenosa, kao i opasnosti za druge rizicne bolesnike, uposlenike,
studente, djake i posjetioce. Akticna imunizacija atenuiranom zivom vakcinom danas je u
60
razvijenim zemljama dio redovite imunizacije. Pasivna imunoprofilaksa se provodi

primjenom VZV imunoglobulina(VZV-Ig) ili rijetko kad VZV imunom plazmom(ZIP).
VZIG treba davati u prva 72h od ekspozicije radi efikasnosti. Od varicele se izrazito
trebaju cuvati osobe koje dobijaju kortikosteroide, osobe sa leukemijom i
limfoproliferativnim bolestima, te sve osobe s manjkom celularne imunosti u kojih je u
slucaju ekspozicije variceli indicirana imunoprofilaksa, atenuirana ziva vakcina ili VZV
imuno globulin, najkasnije do 4 dana od ekspozicije.
61
18.HERPES ZOSTER:
DEFINICIJA:
Herpes zoster je virusna bolest, najcesce u starijih osoba koja se ocituje na kozi
herpetiformnom erupcijom vezanom na tok perifernih zivaca, neuralgijama i limfocitnim
meningitisom. Bolest je slabo prenosiva. Herpes zoster nastaje reaktivacijom latentne
varičela infekcije stecene ranije u zivotu.
ETIOLOGIJA:
Herpes zoster uzrokuje isti virus koji uzrokuje varicelu-varichella zoster virus, pripadnik
skupine herpes virusa. Razlike u patoloskoj i klinickoj slici herpes zostera i varičele
uzrokovane su razlicitim reakcijama organizma na infekciju.
EPIDEMIOLOGIJA:
Herpes zoster sporadicna je bolest, endogena aktivacija latentne VZV infekcije. Postanak
zostera moze se tumaciti tako da se zoster pojavljuje endogeno kao kasni i modificirani
recidiv varicele koji su u djetinjstvu preboljeli varicelu. Herpes zoster se javlja u svim
uzrastima, ali je njegova incidenca najveca(5-10 slucajeva na 1000 osoba) medju
osobama izmedju 6 i 8 decenije zivota.bolest nema sezonski karakter jer se radio
reaktivaciji VZV zbog oslabljenog celularnog imuniteta.
Mehanizam reaktivacije VZV koji rezultira nastankom herpes zostera nije u potpunosti
poznat. Nakon primoinfekcije VZV ostaje u latentnom stanju u tkivu ganglija koji su
pridruzeni kranijalnim zivcima(Gasseri,Oticum) i u dorzalnim korjenovima spinalnih
ganglija. Nakon niza godina moze doci do reaktivacije virusa i pojave herpes zostera.
Reaktivacija virusa vjerovatno znaci i njegovu replikaciju jer se u ganglijskim celijama
mogu naci intracelularne inkluzije, a virusne cestice mogu se dokazati elektronskim
mikroskopom. U vrijeme reaktivacije, u dorzalnim korjenovima ganglija nalaze se
degenerativne i nekroticne promjene ganglijskih celija, satelitoza i upalna reakcija s
limfocitnom infiltracijom. Patoloska slika koznih promjena jednaka je patoloskoj slici
koznih promjena kod herpes simplexa i varicele.
KLINICKA SLIKA:
Herpes zoster nastaje naglo. Prvo se javlja bol u zahvacenoj regiji, nakon nekoliko dana
javljaju se eritem i zarenje,izbijaju i vezikule koje su grozdasto rasporedjene. Vezikule su
najcesce sitne ali u nekih bolesnika konfluiraju i stvaraju vece mjehure. Osip je najcesce
lokaliziran na trupu, a kako se pojavljuje uz medjurebarne zivce pokazuje poprecan tok.
Zoster se moze prosiroti na ostale regije koze i unutrasnje organe, osobito u
imunokompromitovanih bolesnika. Vazna osobina zostera je da su promjene uvjek
lokalizovane na jednoj polovini tijela. Za razliku od varičele, zoster ima duzi tok, a
vezikule vremenom mogu da poprime osobine veruka.
Zoster se na glavi najcesce pojavljuje u podrucju n.trigeminusa. najcesce je pogodjena
prva grana(herpes zoster oftalmicus), redje je zahvacena 2.grana(herpes zoster
maxillaris) i 3 grana(herpes zoster mandibularis). Kod herpes zoster oftalmicusa dolazi
do promjena na kozi cela i gornje vjedje i do promjena na oku u obiku ulceracija na
roznjaci i konjuktivi oka.
Kontinuirani bol od pocetka bolesti do povlacenja naziva se bol povexan sa
zosterom(herpeticna neuralgija). Mnogi, posebno starije osobe imaju postherpeticnu
neuralhiju koja moze trajati mjesecima i godinama. Herpes zoster kod djece je lakse
oboljenje nego kod starijih,i potice bez bolova.
Kod svih oblika zostera, obicno su regionalni limfni cvorovi oteceni i bolni. Zanimljivi su
oblici bolesti kod koji se uz lokalan osip javlja i generalizovani osip, koji po morfologiji
62
odgovara osipu kod varičele. Takvi su slucajevi jedan od dokaza za jedinstvenu etiologiju
ovih dviju bolesti.
KOMPLIKACIJE:
Komplikacije herpes zostera su bakterijska superinfekcija i povrsinske gangrene. U
slucaju oftalmicnog zostera moze ostati zamucenost kornee i uveitis, a u slucaju
zahvatanja VII nerva Belova paraliza. Encefalitis kao komplikacija herpes zostera moze
biti i uzrok letalnom ishodu bolesti.
DIJAGNOZA:
Dijagnozu je tesko postaviti u preeruptivnom stadijumu, ali se odmah postavlja nakon
pojave vezikula. Prisutnost uzrocnika moze se dokazati u sadrzaju vezikula, seroloski i
dokazanjem DNK virusa. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir herpes
simplex,varičela,infekcija sa Coxackie virusima.
TERAPIJA:
Lokalni vlazni oblozi djeluju umirujuce, ali cesto su potrebni i analgetici. Herpes zoster
kod djece se lijeci simptomatskom terapijom. Herpes zoster kod odraslih lijeci se
antivirusnom terapijom(aciklovir). Lijecenje aciklovirom je uspjesno ako se zapocne u
akutnoj fazi bolesti, i to 3-4 dana prije pojave osipa. Skracuje vrijeme boli, djeluje na
zacjeljenje koznih promjena i na posthepaticnu neuralgiju. Terapija aciklovirom je
ndicirana je kod oftalmicnog,mandibularnog,maxilarnoh,sakralnog,generalizovanog
herpesa, kod encefalomijelitisa, te kod zostera u imunokompromitovanih pacijenata.
Herpes zoster se kod djece lijeci simptomaztskom terapijom.
Kod odraslih i imunokompromitovanih osoba uvijek treba lijeciti aciklovirom(per od 4-
5x800mg ili i.v. 5-10mg na kg tt u jednoj dozi, 4-5 x dnevno, tokom 7 dana.
PROFILAKSA:
Medju preventivne mjere ubrajaju se izolčacija oboljelih do stadija krusta, dezinfekcija
predmeta, izbjegavanje kontakta neimunih, kako s oboljelim od varicele tako i sa
oboljelim od herpes zostera. Proizvedena ziva atenuirana vakcina s dokazanom visokom
zastitom se prihvata u svijetu.
63
19.VIRUSNE DIJAREJE:
Općenito o virusnim dijarejama:
Iza akutnih respitatornih bolesti, najcesci uzrok morbiditeta i mortaliteta u cijelom
svijetu su akutne infektivne dijareje. Najcesci uzrocnici kod djece su rota virusi, a odmah
posle njih idu i adenovirusi.
Do sada eje utvrdjeno da su sledeci virusi uzrocnici virusnih dijareja:
• Adenovirusi(crijevni tipovi)
• Astrovirusi
• Calcivirusi
• Rotavirusi(grupe A-C)
• CMV
Pored njih vjerovatni uzrocnici su i :
• Coronavirusi
• Enterovirusi
• Pestvirusi
• Picornavirus
• Torovirusi
 ROTAVIRUSI:
DEFINICIJA:
Rotavirusne infekcije su akutna virusna oboljenja gastrointestinalnoog trakta. Glavni
klinicki simptomi su:vodenast proliv, povracanje,povisena temperatura.
ETIOLOGIJA:
Rotavirus spada u porodicu rotaviridae.
Velicina mu je 70nm, a zbog izgleda poput kotaca je dobio ime .
EPIDEMIOLOGIJA:
Racuna se da si virusi uzrocnici u 30-40% akutnih infektivnih dijareja. Medju njima po
ucestalosti i tezini dijareje su najvazniji rotavirusi, a za njima slijede crijevni
adenovirusi. Rotavirusne infekcije se javljaju sirom svijeta. Do 3 godine zivota, zapravo
je svako dijete bilo barem jednom inficirano. Infekcija se prenosi fekalno oralnim putem.
Rotavirus je liticki virus koji uzrokuje destrukciju epitelnih stanica na vrhu resica tankog
crijeva. Inicijalno su napadnute stanice proximalnog dijela tankog crijeva. Ostecenjem
tih visokodiferenciranih apsorptivnih stanica i bujanjem nezrelih stanica dolazi do
gubitka apsorpcijske sposobnosti za vodu i Na sa posledicnom osmotskom dijarejom.
KLINICKA SLIKA:
Klinicke manifestacije se krecu od subklinickih infekcija do teskih proljeva, te rijetko
fatalnog ishoda. Klinicka slika akutnog proljeva izazvanog rotavirusima karakterise se
kratkom inkubacijom od 48-72 sata. Bolest pocinje naglo sa povracanjem, malaksaloscu,
nakon cega uslijedi obilni vodenast proliv. Povracanje je najkonstantniji simptom
rotavirusne infekcije prisutan u oko 90-100% bolesnika. Ponekad je povracanje i jedini
simptom. Proljev se javlja u preko 80% inficirane djece, a povisena temperatura u 30-
55%. Gastrointestinalni simptomi obicno traju 2-8 dana. Stolice su vodenaste a
dehidratacija je izotonicna. Cesto se u stolici nalazi sluz dok su leukociti i eritrociti
prisutni u manje od 15% slucajeva. U laboratorijskim nalazima vidi se blaga do umjerena
povisena urea i umjerena metabolicka acidoza. Rijetki su fulminantni slucajevi sa teskom
dehidratacijom i letalnim ishodom u pocetku bolesti. Ovdje su za razliku od drugih
crijevnih infekcija povracanje i proliv ucestaliji. U odraslih ui starije djece simptomi su
64
mnogo blazi, najvjerovatnije zbog stecenog imuniteta. U novorodjencadi infekcija je

rijetko simptomatska zbog prenesenog pasivnog imuniteta majke.
DIJAGNOZA:
Dijagnoza se moze postaviti na osnovu anamneze, klinicke slike, izgleda stolice, a
potvrdjena je imunoelektronskom mikroskopijom, izolacijom virusa, analizama
genetskoh materijala(PCR,elektroforetska analiza RNK izolirane iz stolice) i seroloskim
analizama. U praksi se cesto koriste rtazliciti imunoloski testovi sa komercijalnim
kitovima, koji omogucavaju otkrivanje antigena A rotavirusa u stolici.
TERAPIJA:
Antivirusna terapija ne postoji. Primarna je suportivna terapija i lijecenje dehidratacije.
Unatoc cinjenici da je rotavirusni proljev uzrokovan lizom i smrcu epitelnih stanica
crijeva, dobro reagira na standardnu peroralnu rehuidraciju. Intravenska rehidracija se
primjenjuje kod tezih slucajeva. Adekvatnom ishranom treba sprijeciti nastanak
malnutricije. Djeca se mogu hraniti bez ogranicenja, a dojencad moze sve vrijeme dojiti.
Oralna administracija humanih imunioglobulina kod imunokompromitovanih pacijenata
moze skratiti trajanje dijareje, virusnu ekspoziciju i duzinu hospitalizacije.
PROFILAKSA:
Poboljsanje sanitacije nedovoljno redukuje incidencu rotacirusne dijareje, zato sto se
rotavirusne dijareje javljaju praktivno u sve djece mladje od 3 godine, i u zemljama
visokog i niskog higijenskog standarda. Efikasna vakcina koja je otkrivena je od velike
koristi. U bolnicama treba koristiti ucinkovite dezinficijense(hlorni preparati) radi
sprecavanja bolnickih infekcija.
 CRIJEVNI ADENOVIRUSI:
Adenovirusi pripadaju porodici adenoviridae i sadrze dvolancanu DNK. Danas je
poznato 49 serotipova humanih adenovirusa, koji su podjeljeni u 6 podgrupa(A-F).
Serotipovi 40,41 I 31 koji pripadaju podgrupi F su uzrocnici akutnih gastroenteritisa.
Crijevni adenovirusi najcesce uzrokuju infekcije u djece mladje od 2 godine. Iza 10-e
godine zivota, vecina osoba posjeduje serumska antitijela protiv multiplih serotipova
adenovirusa. Oni su cesce uzrocnici AID u razvijenim zemljama nego nerazvijenim.
Infekcije adenovirusima se javljaju tokom cijele godine, prenose se fekalno oralnim
putem. Oboljeli izlucuju velike kolicine virusa u stolici(10 na 11 u gramu stolice)a
lucenje pocinje 2 dana prije pojave simptoma i traje 10-14 dana. Infekcija uzrokovana
adenovirusima karakterise se vodenastim stolicama 1-2 sedmice, povracanjem,
povisenom temperaturom. Proliv je slican rotavirusnom, mada je nesto blazi i krace
traje.
Inkubacija iznosi 3-10 dana. Dehidracija nij etako jaka kao kod rotavirusnih proliva,
iznimno moze biti jaca a opisani su i rijetki smrtni slucajevi. Danas se za dijagnozu
koriste testovi za otkrivanje virusnog antigena u stolici, za serotipove 40 i 41. Postupak
je brz i jednostavan. Terapija je simptomatska(parenteralna ili oralna rehidratacija).
Vakcicna ne postoji.
 NOROVIRUSI I DRUGI KALCIVIRUSI:

Prototip ove grupe virusa Norwalk virus, prvi je virus koji je otkriven kao uzrocnik
epidemije dijareje u ljudi u Norwalku(SAD). Pripada grupi Calciviridae. Norovirusi su
cesti uzrocnici epidemijskih gastroenteritisa i cini vise od 90% epidemija virusnih
gastroenteritisa. Do infekcije dolazi najcesce nakon uzimanja kontaminirane hrane,
posebno sirovih ili slabo kuhanih morskih ljusaka, prethodno nekuhane ili slabo kuhane
hrane(salate,sendvici). Zabiljezene su i epidemije uzrokovane kontaminiranom vodom i
65
ledom. Nacin transmisije je najcesce fekooralnim putem. Inkubacioni period se krece od

10 do 50 casova, a simptomi prosjecno traju 12-72h. Najcesce se javljaju mucnina,grcevi
u trbuhu,glavobolja, bolovi u zglobovima i misicima, proliv,povracanje i povisena
temperatura. Tezi oblici se javljaju kod pacijenata starije zivotne dobi. Po prestanku
simptoma virus se moze izlucivati stolicom tokom 4-14 dana. Po prelezanoj bolesti javlja
se kratkotrajan imunitet. Dijagnoza se moze postaviti na razne nacine:
- Imunoelektronskom mikroskopijom,
- Komercijalnim imuno-enzimskim testovima detekcije antigena novavirusa u
stolici,
- Analizom genetskog materijala(PCR) i dr.
Lijecenje AID uzrokovanih norovirusima je simptomatsko(rehidratacija,suportivna
terapija).
Zbog izlucivanja virusa u stolici jos 2 sedmice po ozdravljenju, osobe koje rade sa
hranom moraju za to vrijeme dodatno paziti na licnu higijenu.
 ASTROVIRUSI:
Astrovirusi su mali RNK virusi koji pripadaju porodici Astroviridae. Dobili su ime po
karakteristicnom izgledu na elektronskom mikroskopu-glatka zaobljena povrsina sa
sestokrakom ili petokrakom zvjezdastom gradjom u sredini. Humani astrovirusi
uzrokuju dijareju u djece mladje od 7 godina, kao i u imunokompromitivanih osoba(HIV
bolesnici, nakon transplantacije kostane srzi). Infekcija se prenosi feko-oralnim putem.
Inkubacija iznosi 3-4 dana, a bolest se manifestira vodenastim stolicma koje traju 1-4
dana bez povisene temperature. Teza klinicka slika se vidi u imunosupresivne djece. Za
dokazivanje virusa u stolici koristi se elektronska mikroskopija, ili imunoenzimski
testovi. Dehidratacija je blaga pa je dovoljna samo peroralna rehidratacija.
Prevencija:pridrzavanje uobicajenih higijenskih mjera, osobito pranje ruku.
Odgovarajuca termicka obrada hrane sprecava prenosenje infekcije putem hrane.
66
20.HEPATITIS ACUTA VIROSA;OPSTE O HEPATITISIMA, EPIDEMIOLOGIJA I

KLINICKA SLIKA, DIJAGNOSTICKI MARKERI,DIJAGNOZA, PREVENCIJA, TERAPIJA:
Virusni hepatitisi, akutnog ili hronicnog toka, najveci su javno zdravstveni problem u
svijetu.
U odnosu na puteve infekcije primarno hepatotropni virusi se dijele u 2 grupe:
1.Virusi koji se prenose fekooralnim putem(Hepatitis A i E virus)
2.Virusi koji se prenose parenteralnim putem(Hepatitis B,C, i D virus)
Virusni hepatitisi su prvenstveno humana infekcija. Rezervoar infekcije je covjek obolio
od akutnog ili hronicnog pankreatitisa. Izuzetak cini hepatitis E virus, rezervoar infekcije
za pojedine genotipove hepatitisa E su zivotinje i infekcija se moze prenijeti na covjeka.
Asimptomatske infekcije sa virusima hepatitisa su prosjecno 10-30x cesce od
simptomatske infekcije.
Nakon prvog kontakta s virusima(Hepatitis B,C i D) mnoge osobe se ne mogu vise
spontano izlijeciti. Najveci dio njih nose viruse bez znakova bolesti, a mnogi pak boluju
od hronicnih bolesti jetre(hepatitis,ciroza) ili dodje do razvoja hepatocelularnog
karcinoma. Virusni hepatitisi i njihove posledice su odgovorne za smrt 1-2 000 000 ljudi
godisnje u svijetu.
DEFINICIJA VIRUSNOG HEPATITISA:
Ova rijec oznacava upalu jetre, a posto su glavni uzrocnici virusi=virusni hepatitisi.
Dva najuobicajenija oblika su A i B hepatitisi, ali postoje i C,D,E i G.
Hepatitis moze biti akutan i hronican, a obje faze su vrlo zarazne i mogu biti potencijalno
smrtonosne. Kod svih virusa hepatitisa se javlja akutna faza, a do hronicne faze dolazi
samo kod infekcija hepatitisom B,C i D.
ETIOLOGIJA:
 A (HAV) Picornavirus
 B (HBV) Hepadnavirus
 C (HCV) Flavivirus
 D (HDV)
 E (HEV) Calcivirus
 F (?) Picornavirus ?
 G (HGV) Flavivirus
Godišnje se u više od 70 000 Evropljana dijagnosticira virusni hepatitis.Pretpostavlja se
da se 10 x veći broj slučajeva ne registrira.Radi se o infektivnoj bolesti koja se
neprekidno širi.
Smrtni slučajevi zbog hepatitisa su doduše rijetki (letalitet se procjenjuje na oko 0,8%),
ali sve je veći % prelaska akutnih virusnih hepatitisa u hroničnu formu.
67
 HEPATITIS A
Moze se prevenirati i izlijeciti. To je akutna(cesto subklinicka)bolest jetre, sa iktericnim
ili aniktericnim oblikom.
ETIOLOGIJA:
Spada u grupu RNA virusa, a pripada porodici Picornaviridae. Sfericnog je oblika, ne
posjeduje ovojnicu. Prenosi se fekooralnim putem. Identifikovan je samo 1 serotip HAV-
a, a 4 genotipa. Virus se replicira u citoplazmi inficiranih hepatocita. Razmnnozava se u
kulturi odredjenih celija ljudskog porijekla ili drugih primata.
EPIDEMIOLOGIJA:
Virusni hepatitis A ili zarazna zutica prosiren je u citavom svijetu posebno u zemljama
niskog socioekonomskog statusa. Bolest se prenosi fekooralnim putem, odnosno
zagadjenom hranom, vodom i prljavim rukama(bolest prljavih ruku). Bolestan covjek
najvazniji je izvor infekcije HAV. Pojavljuje se u manjim i vecim epidemijama,te
sporadicno a u nekim sredinama i endemski. Epidemije su hidricne i alimentarne, a
pojedinacni slucajevi obicno nastaju kucnim kontaktom. Drugi faktori rizika za nastanak
hepatitisa A su boravak u obdanistima, domovima za djecu zaostalu u razvoju, putovanja
u endemicna podrucja i oralno-analni seksualni kontakt. Ne postoji hronicno virusno
kliconostvo, ni hronicni oblici bolesti. Bolest se najcesce javlja u starije djece i
adolescenata. Zahvaljujuci poboljsanju sanitarno higijenskih uslova zivota i specificnoj
prevenciji, hepatitis A je u opadanju u zemljama u razvoju.
PATOGENEZA:
Nakon ingestije, HAV neometano prolazi zeludac, jer je acidorezistentan, razmnozava se
u crijevima te krvlju(viremija) dospijeva do jetre cije su stanice(hepatociti)ciljno mjesto
djelovanja virusa. Patoloske promjene u jetri koje uzrokuje HAV identicne s promjenama
koje uzrokuju ostali virusi hepatitisa. Osnovni patoloski supstrat je difuzna akutna upala.
KLINICKA SLIKA:
Inkubacija iznosi 15-45 dana, prosjecno mjesec dana. Tok bolesti se dijeli u 2 faze:
-pocetnu(inicijalnu)
-iktericnu
Pocetni stadij odgovara pocetku drugih infektivnih bolesti, a karakteriziran je opstim
infektivnim simptomima. Temperatura je obicno povisena, samo do 38*C. Uz mucninu.
Pojavljuje se i tezina bolesti s blagim bolovima u epigastrijumu i ispod desnog rebarnog
luka. Ponekad bolesnik moze imati i atipican pocetak, sa artralgijama,prolivom,kasljem,
osipom, itd. Za vrijeme pocetnog stadijuma bolesnici nisu iktericni. Cesto taj stadij ostaje
jedina manifestacija bolesti, osobito u mladjih bolesnika(aniktericni oblik bolesti). Omjer
aniktericnih prema iktericnim oblicima bolesti razlicit je od cak 12:1 u djece do 1:3 u
odraslih.
Iktericni stadij se javlja unutar 1-2 sedmice od pocetka inicijalnog stadijuma, prvo se
pojavljuje crveno smedj izgled mokrace, a zatim slijedi zutilo beonjace i koze. U tom
stadijumu opsti simptomi potpuno nestaju. Najtezi (fulminantni)oblik bolesti posledi9ca
je akutnog zatajenja jetre sa hepatalnom komom i smrtnim ishodom. Ovaj oblik je
rijedak( 1 na 1000 iktericnih hepatitisa). Kod mladje djece akutna bolest moze proci
asimptomatski, pa samo povisene vrijednosti aminotransferaza(ALT,AST) u serumu i
pojava antitijela prema HAV-u(IgG i IgM antitijela)potvrdjuju dijagnozu.
Pregledom se moze naci hepatomegalija, a redje splenomegalija i cervikalna
limfodenopatija te kod iktericnih oblika zutilo beonjaca i koze. Padanje vrijednosti
transaminaza znaci i klinicko poboljsanje, a njihov porast znaci i pogorsanje ili recidiv
bolesti. Vecina oboljelih od HA klinicki i biohemijski ozdravi u roku od 4-8 sedmica, ali u
68
10% sluicajeva se razvija relapsirajuci oblik, koji moze potrajati i do godinu dana.
Najtezi klinicki oblik hepatitisa A je fulminantni oblik karakteriziran masivnom ili
submasivnom nekrozom jetre, a patofizioloski razvojem akutne jetrene insuficijencije.
Ako se jetrena encefalopatija razvije unutar 2-3 sedmice od prvih simptoma bolesti,
govori se o akutmoj insuficijenciji jetre. Edem mozda je posledica akutne insuif.jetre.
Hepaticna encefalopatija prolazi kroz 4 stadijuma:
1) Prodormalni stadijum,
2) Stadijum prijetece kome,
3) Stupor
4) Koma.
U hiperakutnom fulminantnom hepatitisu hepatiticka encefalopatija se javlja brzo, prije
pojave ikterusa. Subjektivne tegobe prodormalnog stadijuma pojacavaju se uz pojavu
konfuznosti,psihomotornog nemira, znakova meningoencefalitisa i bolesnik najcesce
umire nedijagnostifikovan. Subakutni fulminantni hepatitis karakterise teska slika
hepatitisa koja se odrzava vise nedelja uz kasniju pojavu hepaticne encefalopatije
razlicitog stepena. Smrtnost u bolesnika sa dubokom komom visa je od 80%.
DIJAGNOZA:
Postavlja se na temelju anamneze, epidemioloskih podataka, klinicke slike,
karakteristicnih lab.nalaza(pov.vrijednosti AST,ALT,kod iktericnih su povisene
vrijednosti ukupnog bilirubina u serumu). Nalaz antitijela IgG tipa prrema HAV-u(IgM
anti HAV) u serumu ima dijagnosticku vrijednost te upucuje na svjezu infekciju HAV-om.
TERAPIJA:
Mirovanje i tzv.jetrena dijetalna prehrana temeljena uglavnom na ugljikohidratima
tradicionalni su postupci u bolesnika sa HA. Ovi postupci ne uticu bitrno na tok i
prognozu, znatno je vaznij apotpuna apstinencija od alkohola i izbjegavanje potencijalno
hepatotoksicnih lijekova. Infuzija glukoze se daje kod bnolesnika sa jace izrazenom
mucninom i povracanjem.
U bolesnika sa fulminantnim hepatitisom, mjere intenzivnog lijecenja su usmjerene na:
-korekciju unosa tecnosti,
-hipoglikemije,
-balansu elektrolita,
-smanjivanju edema mozga,
-primjenu svjeze smrznute plazme uz potporu respiracije i cirkulacije,
-parenteralnu prehranu bez bjelancevina,
-te primjenu antibiotika sa lokalnim i sistemskim djelovanjem.
PROFILAKSA:
Mjere licne higijene, poput redovitog pranja ruku, najvaznije su. Komunalna higijena
treba spreciti zagadjenje pitke vode fekalijama, a pravilno rukovanje i obrada namirnica
prenos HAV infekcije hranom. Putnici u endemskim krajevima izbjegavati vodu i led u
picima iz izvora nesigurne cistoce, skoljke, neoguljeno povrce i voce.
CJEPIVO:Indikacije za cjepivo su putovanje u endemsko podrucje,pripadnost
rizicnoj skupini,HAVRIX cjepivo kod nas. Ono je visoko imunogeno uz
serokonverziju 90-98% nakon prve doze i gotovo 100% nakon 2
doze.Serokonverzija rez.zastitom od HAV infekcije.
Pasivna imunizacija:davanje serumskoh imunoglobulina(ISG) koji sadrzi humani IgG u
specif.konc.Aplicira se i.m. moze i trdusnicama i dojiljama.Najvisa konc.antitijela se
postize 48-72h po davanju a zastota traje nekoliko mjeseci.ISG dan prije ekspozicije ili
tokom inkubacije stiti od razvoja klinicke bolesti.
69
 HEPATITIS B VIRUS:
Hepatitis B virus(HBV) prvi je virus ciji su proteini i genom identifikovani i opisani kod
covjeka.
ETIOLOGIJA:
Virus hepatitisa B sadrzi DNA i spada u skupinu Hepadna virusa. Slozene je gradje,
sastoji se od vise cestica a velicina mu je 42nm. Ima nekoliko vaznih antigenskih
sistema:
 Jezgra:
-HBcAg (nukleokapsidni antigen jezgre) nikada ne cirkulira u serumu)
-HBeAg ( antigen jezgre) slobodno cirkulira u serumu i uz virusnu DNA polimerazu
predstavlja znak aktivnosti tj. umnožavanja virusa
 Omotač:
-HbsAg-povrsinski antigen ( cirkulira u serumu, odgovoran za pripajanje i ulazak
virusa u ćeliju. Postoje 4 podtipa adw, ayw, adr i ayr. Djelovi površine HBsAg označeni su
kao S. To su rani markeri infektivnosti u krvi i znak su replikacije virusa.
- Pre S antigen( S1, S2) prisutan u inkubacionom periodu, znak infektivnosti. Pre S1
predstavlja mjesto kojim se virus veže za hepatocit
Sistem antigena i antitijela nazivamo markerima hepatitisa. Otkrivaju se seroloskim
metodama i koriste za tacnu dijagnostiku virusnog hepatitisa B u svim fazama bolesti.
Poluzivot slobodne virusne partikule u krvi je 1-3 dana, a u inficiranom hepatocitu iznosi
10-100 dana. Danas je identifikovno 6 genetskih tipova HBV(A,B,C,D,E i F). Znacaj
genotipova je u tome sto imaju razlicitu geografsku distribuciju, tendenciju perzistiranja
i uzrokovanja hronicne bolesti jetre i razlicitu osjetljivost na antivirusnu terapiju.
EPIDEMIOLOGIJA:
Virusni hepatitis B je prosiren pisvuda, cesci je u slabije razvijenim zemljama.
Procjenjuje se da je 2,3 milijarde ljudi u toku zivota bilo inficirano HBV. Gotovo 400
miliona ljudi u svijetu su hronicki nosioci virusa, a vise od milion godisnje umire zbog sa
HBV-om udruzenih akutnih i hronicnih bolesti jetre. Smrt nastupa zbog insuficijencije
jetre(fulminantni akutni hepatitis,dekompenzirana ciroza jetre) ili karcinom jetre.
Glavni nacin prenosa HBV infekcije je seksualna transmisija od infektivnih nosioca tog
virusa(sjemena tekucina,vaginalni sekret). Virulencija HBV je velika, inokulum velicine
0,004 ml sadrzi dovoljan broj virusnih partikula za prenos infekcije. Najcesce oboljevaju
prostitutke i homoseksualčci. Na sirenje infekcije utice i vrlo blizak neseksualni kontakt
sa infektivnom osobom(krv,sline,suze,znoj). Fekalno oralni put prenosa je rijedak.
Perkutani nacin prenopsa ostaje dominantan u vizokorizicnim skupinama. Infekciji
posebno izlozene:zdravstveni radnici, narkomani,hemodijalizni
bolesnici,hemofilicari,homoseksualci.
U zonama visoke prevalence HBV infekcije, vrlo vazan nacin prenosa i odrzavanja HBV
infekcije u populaciji jetre jeste vertikalni prenos, sa majke infektivnog hronicnog
nosioca ili redje majke s akutnim hepatitisom B u 3 tromesecju trudnoce na dijete.
 HBV je jedan od najodgovornijih virusa za visok morbiditet i mortalitet
stanovništva, ali nažalost dosta podcijenjen
 1/3 svjetskog stanovništva inficirana HBV (SZO)
 5-10 % zaraženih postaju hronični nosioci virusa
 25 % hroničnih nosioca obole od teških oboljenja jetre kao što su ciroza i
primarni karcinom jetre
 Ove dvije teške bolesti godišnje odnesu oko 1 200 000 hiljada života
 HBV je statistički na drugom mjestu po izazivanju raka, poslije duhana
70
PATOGENEZA:
Patogenski mehanizmi odgovorni za akutnu i hronicnu bolest jetre uzrokovanu HBV
samo su djelimicno razjasnjeni. Glavni razlozi za to su ogranicen broj
vrsta(domacina)koje virus moze da infcira i nemogucnost razmnozavanja virusa u in
vitro uslovima(kulturi). Trjanje viremije bez ostecenja jetre u prodormalnoj fazi akutnog
hepatitisa B i hronicno nosilastvo HBV sa visokim nivoom replikacije virusa bez
ostecenja jetre,ukazuju da HBV nije direktno citopatogen.
KLINICKA SLIKA:
Zavisi od toga jel u pitanju akutna ili hronicna infekcija.
 AKUTNA INFEKCIJA:
Klinicka prezentacija infekcije HBV-om ima raspon od asimptomatske infekcije, preko
holestatskog hepatitisa s ikterusom do fulminantnog oblika sa zatajenjem jetre. Nakon
inkubacije od 30-180 dana najcesce od 45-120 dana, slijedi
inicijalni(prodormalni,preiktericni)stadij koji traje 3-10tak dana. Uvijek prisutni
simptomi su umor i malaksalost. Mucnina katkad uz povracanje, osjecaj tezine te
kadkad mukli bolovi u epigastriju i rijetko ispod desnog rebarnog luka, te zimica uz
povisenje temperature, rijetko vise od 38*C. Kod nekih bolesnika su izrazeni simptomi
slicni serumskoj bolesti poput srtralgija s artritisima, najcesce malih zglobova sake,
mijalgija, urtikarijalnog osipa s svrbezom koze i povisenom temperaturu. Zatim uslijedi
razvijeni stadij bolesti, koji se ne razlikuje od onoga u hepatitisu A. U vecine se bolesnika
ne pojavljuje iktericna faza, vec bolest cesce prolazi subklinicki.
Iktericni oblik bolesti se karakterizira pojavom tamne smedjkasto-crvene mokrace,
zutilom sklera i vidljivih sluznica, te potom citave koze uz nestanak opstih simptoma i
subjektivno poboljasanje. Ovaj stadij traje 2-12 sedmica. Najtezi oblik akutnog hepatitisa
B jeste fulminantni oblik sa akutnom insuficijencijom jetre, a pojavljuje se rijetko(1%).
Bolesnike s fulminantnim hepatitisom treba premjestiti u ustanovu u kojoj je moguca
transplantacija jetre. Klinicka slika akutnog hepatitisa B u djece ne razlikuje se od iste u
odraslih. Ipak su cesci aniktericni oblici bolesti, iako se moze razviti i fulminantni oblik,
cak cesce u novorodjencadi i dojencadi inficiranih od majke hronicnih nosilaca HBV-a
tokom poroda.
 HRONICNA INFEKCIJA:
Rizik za hronicitet:
 NOVOROĐENČAD 90 %
 DJECA RANIJE ŽIVOTNE DOBI 50%
 IMUNOKOMPETENTNI ODRASLI < 5%
 IMUNOKOMPETENTNI ODRASLI > 50%
(hronična hemodijaliza, hemoterapija, egzogena imunosupresija, HIV koinfekcija)
Hronicni hepatitis B definiramo kao infekciju koja traje duze od 6 mjeseci. Hronicni se
hepatitis B manifestira povremenim ili stalnim umorom, ponekada muklim bolovima
ispod desnog rebarnog luka, a iznimno rijetko se pojavljuje i zutica. Serumske
transaminaze su obicno blago povisenih vrijednosti, a u elektroforezi se registira
hipoalbuminemija, s hipergamaglobulinemijom. Konzumiranje alkohola izrazito
pogorsava to stanje. Tacna dijagnoza i razvojni stadij hronicnog hepatitisa utvrdjuje se
biopsijom jetre i molekularnih testovima(HBV DNA).
71
Komplikacije hronicnog hepatitisa:

1. Upale seroznih opni: artritis, pleuritis, perikarditis
2. Bubrežne bolesti:glomerulonefritis, renalna tubularna acidoza
3. Bolesti krvi – COOMBS pozitivna hemolitička anemija, trombocitopenična
purpura
4. Ulcerativni kolitis
5. Hipergamaglobulinemija
6. Tiroiditis
7. Primarna plućna hipertenzija
8. Miokarditis
9. Periferna neuropatija
10. Keyser-Fleischerov prsten
11. Abnormalni testovi funkcije štitnjače: povećan globulin koji veže hormon,
smanjen slobodni tiroidni hormon
12. Sindrom hiperviskoznosti
HBV MARKERI U AKUTNOM HEPATITISU:
 Kod tipične akutne infekcije
-HBsAg se jave tokom inkubacionog perioda i perzistiraju 4-12 sedmica
-HBeAg su znak aktivne virusne replikacije, pjavljuju se poslije HBsAg a nestaju prije
-Anti HBc (IgM) antitijela se pojavljuju prva
-Anti HBe antitijela se pojavljuju kada HBeAg nestane- serokonverzija
-Anti HBs antitijela se pojavljuju tokom oporavka i predstavljaju pojavu imuniteta
HBV MARKERI U HRONICNOM HEPATITISU:
 Različite šeme seroloških markera su viđene kod hroničnih nosioca HBV
-Ako HBeAg i HBsAg perzistiraju u krvi više od 8-10 nedelja osoba se vjerovatno neće
oporaviti.U nekim slučajevima anti-HBe antitijelo se pojavi te uzrokuje imuni
odgovor.To vodi zaustavljanju virusne replikacije te snižavanju infektivnosti pacijenta
-Uloga anti-HBc antitijela (IgM i IgG) je značajna za kliničare jer omogućava da razlikuju
skorašnju-akutnu infekciju ( anti-HBc IgM) od prijašnje-davne ( anti- HBc IgG).
TERAPIJA:
Uglavnom simptomatsko, temeljeno na stoljetnom iskustvu covjecanstva sa zaraznom
zuticom. U lijecenju hronicnog hepatitisa B pored simpotomatskih mjera koje su
spomenute u visokim dozama alfa interferona, ali i nekim drugim
lijekovima(lamivudin,adenovir,entecavir). U novije vrijeme primjenjuje se i
transplantacija jetre.
PREVENCIJA:
I.Generalne mjere prevencije
-provoditi sterilizaciju instrumenata
-izrazita pažnja osoba koje rukuju sa krvnim pripravcima ( trebali bi biti vakcinisani )
-davaoci krvi bi trebali biti testirani
-seksualno aktivne osobe, adolescenti bi trebali biti upoznati sa rizikom obolijevanja i
načinima prevencije
-uživaoci droga bi trebali biti vakcinisani ( ne dijeliti igle)
II.Pasivna imunizacija:primjenjuje se u novorodjencadi rodjene od inficiranih
majki,nakon uboda kontaminiranom iglom,nakon seksualnog kontakta sa potencijalno
zaraznom osobom, i nakon transplantacije jetre u bolesnika koji su prije transplantacije
bili HBSAg+ .
Daje se HB imunoglobulin koji je jako skup.
III.Aktivna imunizacija:
72
Vakcinacija predstavlja najjednostavniji, najjeftiniji nači prevencije obolijevanja od HB.

Koga treba vakcinisati:
1991. WHO EPI preporučuje da se HepB vakcina uključi u obavezni program imunizacije
u zemljama sa 8% hroničnih nosioca.
2000. godine 116 zemalja je prihvatilo vakcinaciju kao obaveznu (Amerika, Evropa,
Srednji istok....)
Danas se smatra da je najbolja prevencija bolesti masovna vakcinacija novorođenčadi,
djece i adolescenata.Takođe je potrebna i neophodna vakcinacija rizičnih skupina.
Indikacije:
1. Novorođenčad seropozitivnih majki
2. Svo medicinsko osoblje
3. Pacijenti koji često primaju krvne pripravke
4. Policajci, vatrogasci,vojska...
5. Pacijenti koji se spremaju za transplantaciju
6. HIV +
7. Osobe sa posebnim stilom života ( homoseksualci....)
8. Polno aktivne osobe
9. Putnici u endemska područja
Imunizacijske seme:
a) UOBIČAJENA šema 0,1,6 ( ova šema se preporučuje svima
b) BRZA šema 0,1,2 dovodi do bržeg odgovora, pacijenti su suradljiviji ali zahtijeva
4. dozu nakon 12 mjeseci
c) POSEBNA šema kod osoba koje npr. Putuju u endemska područja 0,7,21 dan. I
ova šema zahtijeva 4. dozu nakon 12 mjeseci
Boster doza:
Pacijenti na hemodijalizi i imunokompromitovane osobe trebaju primiti booster dozu.
Kod zdravih pacijenata smatra se da booster doza nije neophodna.
SPECIJALNE PREPORUKE:
I. Doziranje kod novorođenčadi sero+ majki
Počinje odmah po rođenju šemama 0,1,2 ili 0,1,6 + Ig na različitom mjestu uboda
II. Doziranje kod osoba izloženih infekciji (ubod)
Vakcinacija 0+HB Ig , 1,2,12
III. Hemodijalizni pacijenti
- Doza 40 mcg po šemi 0,1,6
EPIDEMIOLOSKI RIZIK HBV INFEKTA KOD ZDRAVSTVENIH RADNIKA:
1. Visok rizik kontakta sa zaraženom krvi, vaginalnom sekretom, spermom.
2. Put infekcije preko mehaničkih oštećenja kože, mukoznih membrana,
parenteralnim oštećenjima
3. Jedan od puteva ulaska HBV su i oči
4. Potencijalna infekcija HBV može nastati zaraženim tjelesnim tečnostima-
amnionska, peritonealna, sinovialna, perikardna, inflamatorni eksudat...
73
 HEPATITIS C
Hepatitis C je virusna infekcija jetre prouzrokovana virusom hepatitisa C(HCV). Infekcija
HCV-om je naprije otkrivena medju primaocima transfuzija krvi.
ETIOLOGIJA:
Virus hepatitisa C je RNA virus, pripada porodici Flaviviridae. Zbog brojnih specificnosti
odvojen je u poseban rod Hepacivirus. Prema ostecenjima u parenhimu jetre misli se da
je sfericnog oblika sa vanjskim lipidnim omotacem i kapsidom koja prekriva jednostruku
uzvojnicu RNA.
Hepatociti su glavno mjesto replikacije virusa C, koja se odigrava veoma brzo.
HCV ima 6 različitih genotipova i više od 100 subtipova, koji se sa različitom
učestalošću javljaju u pojedinim regionima svijeta.
Genotipovi 1 i 4 su više rezistentni na terapiju od genotipova 2 i 3, a neke studije
pokazuju da su kod genotipa 1b HCV infekcije prisutni teža bolest jetre i agresivniji tok
infekcije nego kod ostalih genotipova.
Prenos HCV:
 PERKUTANI:
1. zajedničko korištenje igala i šprica među i.v. ovisnicima
2. faktori koagulacije prije virusne inaktivacije
3. transfuzija inficirane krvi i krvnih produkata, donirani transplantirani
organi, od osobe koja je inficirana, prije anti-HCV skrininga
4. terapijski (kontaminirana medicinska oprema)
5. tetovaža, bušenje ušiju, akupunktura
6. profesionalni prijenos (ubodni incidenti)
 NEPERKUTANI:
1. perinatalni
2. seksualni
EPIDEMIOLOGIJA:
Infekcija HCV-om danas u svijetu ima karakteristike epidemije. Ona je problem
globalnog znacenja i jedan je od glavnih prioriteta WZO. Na to ukazuje nekoliko
podataka:
 3-5% populacije svijeta inficirano je tim virusom,
 karcinom jetre je najcesci tumor u svijetu
 glavna indikacija za transplantaciju jetre u odraslih je hronicno ostecenje jetre
zbog HCV infekcije
 transmisija HCV-a je nepoznata u visokih 30-40% slucajeva.
Globalno prevalencija varira u razlicitim zemljama svijeta.
Izvor HCV infekcije je covjek sa akutnom ili hronicnom infekcijom. HCV se primarno siri
direktnim kontaktom krvlju oboljele osobe. Manje su znacajni:seksualna i perinatalna
transmisija, kao i neki drugi putovi prenosenja. Glavni izvor infekcije kod djece su
produkti krvi i vertikalna transmisija.
PATOGENEZA:
Inkubacija hepatitisa C je dugotrajna, iznosi 15-160 dana (prosječno 50 dana)
Virus uzrokuje bolest direktnim oštećenjem hepatocita i izazivanjem imunog odgovora
domaćina.
U većine inficiranih HCV pokazuje sklonost dugotrajnom zadržavanju u organizmu, jer
imunološki sustav ne nalazi načina za uklanjanje virusa. Zato se u većine inficiranih
razvija hronični oblik bolesti.
KLINICKA SLIKA:
74
Nakon inkubacije koja traje 3-12 nedelja razvija se akutna HCV infekcija, koja ostaje
najcesce inaparentna. Samo u oko 20% slucajeva prolazi simptomatski i tada se samo na
osnovu klinicke slike ne moze razlikovati od akutnih virusnih hepatitisa drugih vrsta.
Bolesnici se zale na osjecaj muke, zamora, gadjenja, povracanja, bolova ispod desnog
rebarnog luka, a ikterus se javlja tek u 20% oboljelih. Neki bolesnici se spontano
oporave posle infekcije a oni sa blagom bolescu se ne obracaju ljekaru. Osim toga
mnogui bolesnici umiru od drugog uzroka, prije nego se otkrije HCV infekcija. Samo mali
broj inficiranih ima tezak ishod bolesti u prvih 20 godina infekcije. HCV-RNA postaje
detektabilna u serumu 1-2 nedelje nakon ekspozicije, povisene transaminaze se javljaju
nekoliko nedelja posle i rijetko prelaze 600ij/L, a pojava anti-HCV dobro kolerira sa
pojavom ikterusa.
Fulminantni oblik akutnog hepatitisa C je rijetka pojava. Akutni hepatitis obicno traje 6-
12nedelja i nacelno, moze se smatrati benignim oboljenjem. Asimptomatski tok akutne
infekcije veoma otezava prepoznavanje i dijagnostiku bolesti. Jos je teze u akutnoj fazi
bolesti prepoznazti one rijetke bolesnike koji ce ozdraviti u potpunosti. Smrtnost manje
od 1%.
Kod 80% bolesnika sa akutnim hepatitisom C se javi hronicna infekcija. Bolesnici sa
hronicnim hepatitisom C obicno nemaju nikakvih simptoma, a klinicki tok duzi od 6
mjeseci je hronicni hepatitis C. Najkonkretniji simptom bolesti je neobjasnjih umor bez
obzira na dnevni odmor.
AKUTNI HEPATITIS C:
 Bolesnik ima nespecifične simptome: umor, mučninu, gubitak apetita, ikterus
 Rijetko može biti težak klinički oblik, ili fulminantna forma
 Povišenje ALT traje 4-12 sedmica
 Anti-HCV antitijela su pozitivna samo u 50-70% pacijenata u vrijeme javljanja
simptoma, u 90% nakon 3 mjeseca, a u 10% se potpuno gube antitijela
 HCV RNA se može dokazati u serumu 1-3 sedmice od početka infekcije, u vrijeme
javljanja simptoma
HRONICNI HEPATITIS C:
 Detekcija HCV RNA duža od 6 mjeseci
 Povišene vrijednosti ALT-a
 Na prirodni tok HCV infekcije utječe čitav niz faktora: među glavnima su sam
virus (količina virusa, genotip , kvazispecijes), dob, koinfekcija s drugim
virusima (HIV, HBV); te neki vanjski faktori (hronični alkoholizam, pretilost ,
lijekovi, i.v. narkomanija i dr.)
DIJAGNOSTIKA HCV infekcije:
1.PCR(kvalitativni i kvantitativni eseji)
Definitivnu potvrdu infekcije daje PCR metoda. Njom određujemo genotip i titar HCV
RNA, (prije početka terapije, može biti star najviše 60 dana od početka terapije).
Mjerenje HCV RNA pomoću PCR metode nam koristi tokom same terapije, i njom
procjenjujemo tok terapije, te je dobivenim rezultatime moguće predvidjeti i prognozu
uspješnosti iste.
Prvo mjerenje je dakle prije početka terapije, kvalitativno i kvantitativno (potvrda
dijagnoze, određivanje genotipa, i ne smije biti starija od 60 dana)
Drugo mjerenje (određivanje HCV RNA) jeste nakon 12 sedmica terapije (Early
Virusological Response) – Tada se očekuju vrijednosti PCR-a jednake ili manje od 2 log
vrijednosti PCR-a prije početka terapije, ili negativan PCR.
Treće je na kraju tretmana,(End of Treatment).
75
Cetvrto – na kraju follow up perioda (24 sedmice nakon završetka terapije) – Sustained
Virusological Response.
Metodom PCR-a moguće je dokazati prisustvo virusa već 1-2 sedmice nakon ulaska
virusa u organizam.
2.BIOPSIJA JETRE:
Biopsija jetre je korisna za potvrdu dijagnoze, ocjenu težine bolesti
(nekroinflamacija i fibroza), efikasnosti terapije i ispitivanje mogućih procesa
zbog pratećih oboljenja.
3.DIJAGNOSTICKI TESTOVI KOD HCV INFEKCIJE:
Kategorija ELISA RIBA HCV RNA ALT
Hronični hepatitis C Pozitivna Pozitivna Pozitivna Povišena/Normalna
Hepatitis C nosioci Pozitivna Pozitivna Pozitivna Normalna
Prošla HCV infekcija Pozitivna Pozitivna Negativna Normalna
Lažni pozitivni anti HCV Pozitivna Negativna Negativna Normalna
TERAPIJA:
Ciljevi terapije HCV infekcije:
I.PRIMARNI = IZLIJEČENJE
1. Eradikacija virusa
2. Poboljsanje histoloskog nalaza jetre
3. Poboljsanje kvaliteta zivota
II.SEKUNDARNI = USPORITI, PREVENIRATI
1. Usporiti razvoj fibroze
2. Usporiti razvoj ciroze
3. Prevenirati dekompenzaciju
4. Prevenirati HCC3
Pegasys, najbolja šansa za izliječenje – Terapija broj 1 u svijetu i kod nas !!!!
OSNOVE TERAPIJE HEPATITISA C:
Interferoni – proteini koje izlučuju virusom ili nekim drugim mikroorganizmima
napadnute stanice. Oni posjeduju:
-antivirusnu,
-antiinflamatornu i
-imunomodulatornu aktivnost.
Antivirusnu aktivnost ispoljava inhibicijom umnožavanja virusa. Virusom inficirane
stanice proizvode interferon već u prodromalnom i inkubacionom stadiju virusne
infekcije.
Poznata su tri tipa interferona: Alfa, Beta i Gama.
Danas se proizvodi rekombinantni IFN alfa2-a i IFN alfa-2b. Neželjeni efekti su mu:
glavobolje, zamor, opći simptomi slični onima tokom gripe..., leukopenija,
trombocitopenija…
Ribavirin – gvanozinski analog, intracelularno se fosforilizira u mono, di i trifosfat te
inhibira funkciju virusne RNA polimeraze.
Moguća pojava Hemolitičke anemije, depresije koštane srži...
Terapija IFN-om alfa 2 a ili alfa 2 b: Ranije korištenoj «uobičajenoj terapiji» glavni
nedostatak je bio brzi gubitak iz plazme u toku prvih 24 sata po s.c. aplikaciji lijeka.
PEGASYS:
Tehnikom pegilacije, IFN-u je pripojen razgranati lanac PEGa, koji ima molekulsku masu
od 40KD, što sada molekulu peginterferona čini teškom oko 60KD. Upravo taj rezultat
76
pegilacije daje ovom lijeku superiorna svojstva. A šta su ustvari mehanizmi koji dovode
do brojnih prednosti Pegasysa?
Molekulska masa pegasysa je dakle oko 60 KD ( dva lanca Peg-a 20x2= 40+ IFN-alfa 2a
19,237 D = cca 60KD). Povećanjem molekulske težine, veličina molekule također raste.
Razlog ove promjene u veličini je I velika hidracija PEG lanca. Ova molekulska masa, daje
slijedeće karakteristike:
Po s.c. aplikaciji lijeka molekula peginterferona nije u stanju proći kroz zid krvnih
kapilara zbog promjera endothelium junction-a, te ovaj lijek do krvotoka, odnosno jetre
dolazi putem limfnih sudova koji su propusni za PegIFN alfa 2 a (Pegasys). Ovim
mehanizmom usporeno je otpuštanje injekciono s.c. apliciranog lijeka, te je on po
aplikaciji detektabilan u krvi nakon 3 sata. Ovaj mehanizam omogućava dugotrajno
«otpuštanje» lijeka u krv.
Eliminacija je također usporena, jer veličina molekule onemogućuje njegovu filtraciju
kroz glomerularnu membranu bubrega.
Rezultati ovoga:
 100 puta manji sistemski klirens u poređenju sa neizmjenjenim IFN alfa 2a.
 Apsorpcioni poluživot više od 7 puta veći od standardnog IFN- a
 Maximalnu serumsku koncentraciju pegasys postiže između 72-96 sata po
aplilkaciji, za razliku od standardnog koji je postiže nakon 4-6 sati
 Odnos maximalne i minimalne koncentracije je samo 1.5 – 2.0, što omogućava
stalnu izloženost djelovanju lijeka tokom 168 (sedmica)- satnog doznog
intervala!
 Volumen distribucije je također pod uticajem molekulske težine i konfiguracije
PEG polimera. Naime, dodatak PEG-a molekuli interferona smanjuje volumen
distribucije na svega 6 -14 litara, za razliku od PegIntrona koji ima volumen
distribucije od 1,4l/kg t.t
Pegasys(peginterferon alfa 2a), permanentna-sedmodnevna supresija virusa.
77
 HEPATITIS D
Hepatitis D ili delta virus(HDV) je defektni RNA virus koji uzrokuje infekciju(in
vivo)koristeci se pomocnim funkcijama hepatitis B virusa. Hepatitis D se moze razviti
samo u pojedinaca koji u krvi nose HBsAg.
EPIDEMIOLOGIJA:
Podrucja visoke prevalence infekcije HDV su Italija,Istocna Evropa,Indija, SAD…Hepatitis
D se prenosi slicnim putevima kao I HBV(parenteralno,seksualno,perinatalno) s
osobitim rizikom za intravenske narkomane, ali I za hemofilicare I homoseksualce.
KLINICKA SLIKA:
Akutna infekcija HDV-om moze se dogoditi kod bolesnika sa infekcijom HBV-
om(superinfekcija)ili istovremeno sa infekcijom HBV(koinfekcija). Nakon inkubacije
koja korelira sa HBV inkubacijom(3 mjeseca)javlja se hepatitis koji rijetko ispoljava
atipican tok poput bifaznih porasta jetrenih enzima I sl. Bolest ima dobar ishod I u 95%
slucajeva zavrsava eliminacijom oba virusa. Osobe immune na HBV immune su I na HDV.
Za razliku od koinfekcije, superinfekcija HBV nosilaca izaziva tesko ostecenje jetre koje u
5% slucajeva ima fulminantni tok. Zato se smatra da je 30-60% slucajeva fulmitantnog
hepatitis B posledica superinfekcije nego HBeAg +.
DIJAGNOSTIKA:
U dijagnostici sluze HD antigen(HDAg), antitijela prema HDV klase IgM ili IgG(anti HDV
IgM I anti HDV), te hepatitis D virusna RNA(HDV RNA)PCR tehnikom.
TERAPIJA:
Lijecenje akutnog oblika kao I fulminantnog oblika ne razlikuje se od lijecenja akutnog
HBV I njegovog fulminantnog oblika.
U lijecenju hronicnog hepatitis D za sada se samo interferon alfa pokazao korisnim, dok
drugi antivirusni lijekovi(aciklovir, ribavirin,famciklovir,lamivudin)nisu efikasni.
PROFILAKSA;
Prevenira se preekspozicijskom I postekspozicijskom profilaksom infekcije HBV-om.
Superinfekcija se prevenira promjenom ponasanja rizicnih skupina, upotrebom
kondoma, igala-brigom za upotrebu. Ne postoji vakcina za hepatitis.
78
 HEPATITIS E:
Hepatitis E je entericki tip hepatitis koji se javlja u endemskim podrucjima.
ETIOLOGIJA:
HEV virus 27-34nm u promjeru, ima + jednolancanu RNA. Razlicit je od picorna
virusa(HAV poliovirus) I od calcivirusa, a mozda pripada podgrupi alfa slicnih
virusa(virus rubeole).
EPIDEMIOLOGIJA:
Siri se fekooralnim putem, kao I hepatitis A. Hepatitis E je zoonoza , rezervoar mogu biti
I zivotinje. Genotip 1 I 2 su humane infekcije. Genotip 3i 4 se nalaze kod covjeka I drugih
sisara. Epidemioloska ispitivanja imaju prevalence 1-2% u razvijenim zemljama, a
nerazvijenim do 25%.
PATOGENEZA:
Proucavanje patogeneze hepatitis E je oskudno, ali postoje indicije da HEV, slicna
drugim virusima hepatitisa nije citopatogen, I da patogenezi posreduje imuni system.
Istrazivanja sz pokazala da se HEV izlucuje stolicom za vrijeme kasnog inkubacionog
perioda(5 dana prije pojave ikterusa) I 2-3 nedelje posle pojave klinickih manifestacija
bolesti.
KLINICKA SLIKA:
Inkubacija iznosi 2-9 sedmica, prosjecno 6 sedmica. Klinicke su manifestacije slicne
onima kod hepatitis A. Aniktericni laksi oblici su cesti, a omjer aniktericnih u odnosu na
iktericne u Indiji je 30:1. U Iktericnom obliku postoji inicijalna faza, faza zutice I
rekovalescencije. Nisu malobrojni holestatski oblici, a ni tezi oblici bolesti, osobito kao
posledica niskog socioekonomskog statusa oboljelih HE u trudnoci, osobito u 3
trimestru, cesto rezultira fulminantnim obliku bolesti, sto ukazuje na visok majcin I
fetalni mortalitet(20%). Hronicna bolest nije dokazana, a nastala zastitna antitijela
antiHEV perzistiraju vise godina.
DIJAGNOSTIKA:
Kljuc dijagnoze nalaz HEV specificnog imunoglobulina M(IgM anti-HEV)
TERAPIJA:
Opste mjere opisane u lijecenju hepatitisa A.
Profilaksa isto kao u hepatitisa A.
79
21.BOLESTI KOJE UZROKUJU HELMINTI

MORFOLOGIJA I BIOLOGIJA:
Helminti ili crvi (HELMINTHES, VERMES) jedinstveni su u odnosu na druge infektivne
uzročnike čovjeka po svojoj veličini, složenosti životnog ciklusa i rasprostanjenosti. Od
jednostaničnih protozoa razlikuju se po tome što im je tijelo građeno od različitih stanica
i tkiva, koje stvaraju različite organe i organske sisteme. Veličinom su to najveći
nametnici čovjeka, vidljivi već prostim okom, s rasponom od 2 mm do nekoliko metara.
Životni ciklus im prolazi kroz nekoliko različitih stadija, pa im za razvoj trebaju 2 ili više
nosilaca.Zbog složene građe i životnog ciklusa potpuno je i drugačiji odnos parazit-
nosilac, patogeneza bolesti i imunitet. Zaraza helmintima, koju nazivamo invazijom,
nastaje ili ingestijom ili prodorom kroz neoštećenu kožu. Neki se kroz kožu unose
ubodom insekta. Putujući kroz tijelo čovjeka, odrasli crvi dospijevaju u anatomski dobro
definirani prostor. Ovdje počinje razvoj sljedećeg stadija, koji mora napustiti čovjeka da
bi upotpunio svoj životni ciklus.
Zato karakteristična oznaka većine helminata da se ne razmnožavaju, tj. da im se ne
povećava broj u zaraženom čovjeku.Da bi se povećala populacija crva u čovjeku,
potrebna je ponovna ekspozicija parazitima. Broj crva može se ipak povećati bez
ponovne ekspozicije kod nekih helmintoza kao što su strongiloidoza i ehinokokoza.
Posebna kakarkateristika helminata jeste izazivanje eozinofilije u perifernoj krvi i
tkivima.
Helminti su jedni od najrasprostranjenijih ljudskih nametnika. Računa se da je
askarisom, trihiurom i ankilostomom zaraženo po milijardu ljudi, a shistosomama i
filarijama po četvrtina milijardi ljudi. U tropskim područjima, gdje su češći, imaju veliko
javnozdravstveno i ekonomsko značenje.
Budući da se helminti u većini ne razmnožavaju u nosiocu, a kako su simptomi povezani
s njihovim brojem, liječenje nije uvijek potrebno provoditi do potpune eradikacije svih
parazita, nego je dovoljno samo smanjiti njihov broj.
Helminti se dijele u 2 koljena:
I. NEMATODA (obli crvi, gliste)
II. PLATYHELMINTHES (pljosnati crvi).
PLATYHELMINTHES ili pljosnati crvi dijele su u 2 skupine:
o TREMATODA (metilji):ukljucuju sledece
rodove:Shistostoma,Fasciola,Dicrocoelium,Fasciolopsis,Parogonmus,Opistorchis,
Clonorchis,Heterophies,Metognonimus.
o CESTODA ili trakavice:ukljucuju sledece
rodove:Diphyllobothrium,Spirometra,Hymenolepis,Taenisa,Echinococcus.
NEMATODA(valjkasti crvi)djele se u 2 skupine:
o APHASMIDIA:ukljucuje rodove:Trichinella,Trichuris,
o PHASMIDEA:ukljucuje sledece
rodove:Strongiloides,Ancylostoma,Necator,Enterobius,Ascaris,Loa,Dracunculus.
ZIVOTNI CIKLUS:
Zivotni ciklus obuhvata hjaje, 1 ili vise stadija larve i odrasli stadij. Zarazni stadij je
uvijek razvojni stadij(jaje ili licinka). S obzirom na svoju velicinu, prisustvo crva u
covjeku naziva se invazija a ne infekcija. Transmisija na ljude se desava penetracijom
larve kroz kozu ili inokulacijom larvi ubodom insekara.ovisno o vrsti crva ljudi mogu biti
jedini,prelazni ili definitivni domacini. Ugljikohidrati predstavljaju osnovni supstrat za
produkciju energije.
80
EPIDEMIOLOGIJA:
Najveca prevalenca je u zemljama u razvoju sa toplom klimom, a faktori koji joj
pogoduju su:losi higijenski uslovi, nedostatak ciste vode i neadekvatni uslovi stanovanja.
PATOGENEZA
Vecina inficiranih osoba imaju manju kolicinu crva i blage ili odsutne simpotome bolesti,
dok manji broj osoba imaju vecu invaziju sa razvojem ozbiljnih simptoma bolesti. Djeca
sa umjerenom infekcijom imaju rizik nastanka malnutrcije, ostecenog rasta i poteskoca u
intelektualnom razvoju.
Mehanizmi nastanka bolesti su razliciti, pocevsi od mehanickog uticaja i nastanka
intestinalne obstrukcije(askarijaza), invazije celijka i tkiva sa osztecenjem ili gubitkom
funkcije(trihineloza) ili poremecenoj resorpciji nutritijenata(vitamin B12). Odgovor
domacina moze dovesti do imunopatoloskih lezija kao sto je stvaranje granuloma kod
sistozomijaze, dodatnog ostecenja jetre kod hronicne B i C infekcije i Shistostoma
mansoni ili karcinoma zuicne kesice. Patogeneza zavisi o ukupnoj mkasi uzrocnika,
mjestu njihovog parazitiranja te o antigenosti ili toksicnosti njihovih metabolita.
Nosilac na njih reaguje upalnom reakcijom koja se odlikuje nakupljanjem eozinofila i
bazofila, a moze zavrsiti ostecenjem, atrofijom, ili hiperplazijom nadrazenog tkiva.
Paraziti svojom masom mogu izazvati osjecaj tezine trbuha, bolove, gubitak apetita,
nakon na povracanje te opstrukciju crijeva. U slucaju prelaska u zucne pankreasne
puteve ili peritonealnu supljinu nasztanu neske komplikacije sa mogucim smrtnim
ishodom.
Neki crvi dovode do stalnih sitnih krvarenja i sekndarne anemije ili toksicnog djelovanja
njihovih metabolita na nervni i hematopoetski sistem. Senzibilizacija organizma nastaje
u slucaju kontakta sa tkivima, tkivnim tekucinama i krvi ili kod ostecenja funkcije i vece
propustljivosti crijevnog epitela. Eozinofilija u krvi ima svoju dinamiku. Nakon invazije
broj eozinofila je normalan(faza latencije), pocne rasti do odredjenog maksimuma(faza
maksimuma) te slijedi brzi a kasnije spori pad do skoro normalne vrijednosti(Lavierova
krivulja).
Kod cisticne forme bolesti eozinofilija ne mora postojati(ehinokokna cista). Metaboliti
crva u organizmu nositelja dovode do stvaranja antitijla iz klase IgE koji sa
odg.antigenima stvaraju imunokomplekse. Najvaznija su antitijela koja om,etaju disanje
crijeva. Prelaskom iz jednog stadija razvoja u drugi crvi mjenjaju svoju antigensku
strukturu sto im pomaze da izbjegnu imunoloski odg.organizma.
DIJAGNOZA I TERAPIJA:
Dijagnoza se postavlja na temelju mikroskopskog pregleda stolice, urina, krvi, drugih
tjelesnih tekucina i tkiva. Seroloski testovi mogu biti senzitivniji u odnosu na ispitivanje
stolice pogoztovo kod lokalizacije uzrocnika u tkivims. Molekularni testovi nemaju
kmercijalni znacaj.
LIJECENJE:
Antihelmintici, ondaa lijekovi kao albendazol, mebendazol,prazikvantel u oralnoj dozi.
81
22.ASCARIS LUMBRIOCOIDES (ASCARIOSIS, ASKARIOZA)

DEFINICIJA:
Askarioza je najčešća humana helmintoza, rasprostranjena po cijelome svijetu,
uzrokovana nematodom Ascaris lumbricoides. Simptomi infekcije su posljedica
migracije ličinki kroz pluća ili prisutnosti odraslog crva u crijevima.
ETIOLOGIJA:
Ascaris lumbricoides ili dječija glista najveći je valjkasti crv koji parazitira u čovjekovom
crijevu.Dužine je 15-35 cm.
Odrasli crv naseljava tanko crijevo, pretežno jejunum, gdje mu je vijek oko godinu dana.
U povoljnim uslovima jajašca mogu preživjeti 6 godina. Čovjek se zarazi ako proguta
zrelo jajašce.
EPIDEMIOLOGIJA:
Infekcija jajašcima askarisa prenosi se preko tla kontaminiranog izmetom, obično
indirektno preko nečistih ruku, hrane, povrća ili voća. Direktni prijenos je rijedak, u
malene djece s geofagijom i obično rezultira masivnom invazijom.
Askarioza je najčešća crijevna parazitarna infekcija, kojom je zaražena četvrtina
cjelokupne svjetske populacije. Osobito su često inficirana djeca.
Ukupna prevalencija askarioze nije uvjetovana toliko lokalnim ekološkim prilikama,
koliko niskim standardom i niskim socioekonomskim razvojem.
PATOGENEZA I KLINICKA SLIKA:
Askarioza je često asimptomatska, a simptomi ovise o stadiju i jačini invazije, kao i
reaktivnosti nosioca.U toku prolaska ličinki kroz pluća mogu se javiti respiratorni
simptomi, koji su ponekada praćeni febrilnošću uz migrirajuće eozinofilne infiltrate na
plućima i eozinofilijom u perifernoj krvi.(LÖFFLEROV sindrom). Simptomi mogu trajati
nekoliko dana do nekoliko sedmica, a ovise o jačini invazije i stepenu preosjetljivosti.
Smrtni slučajevi su rijetki. Crijevna askarioza, ako je invazija blaga može biti
asimptomatska.Teže infekcije mogu uzrokovati bolove u trbuhu i iznimno
malopsorpcijske simptome sa steatorejom. Kod već pothranjene djece može se
ponekada vidjeti zaostajanje u rastu.
KOMPLIKACIJE:
Kod vrlo teških invazija klupko askarida može u djece uzrokovati opstrukciju lumena
crijeva najčešće tankoga (ileus verminosus). U povraćenom sadržaju ili stolici mogu se
vidjeti gliste.
Povišena temperatura, jako začinjana jela, neki lijekovi i anestezija mogu ponekada
stimulirati pokretanje odraslih ascarisa iz jejunuma, pa se oni mogu u rijetkim
slučajevima zavući u žučne vodove, izvodni kanal gušterače ili apendiks pa izazvati
akutni holangitis, pankreatitis ili apendicitis.
Druge komplikacije kao perforacija crijeva i peritonisi; prodor u jetru, pluća i perikard,
asfiksija zbog apstrukcija gornjih disnih puteva su rijetke, ali vrlo teške i često
smrtonosne komplikacije.
DIJAGNOZA:
U stolici se nativnim preparatom detektuju jajašca, a makroskopski cijeli parazit u
stolici. U krvnoj slici, osim u hroničnoj crijevnoj fazi nađe se izrazita
eozinofilija.Radiološka kontrastna sredstva detektuju odrasle crve u gornjem
gasrointestinalnom traktu, a ultrazvuk u tankom crijevu, i bilijarnom traktu
TERAPIJA:
Lijek izbora je mebendazol koji se daje u dozi 2 x 100mg/kroz 3 dana. Djelotvoran je i
albendazol u jednokratnoj dozi od 400mg. Antihelmintici ne djeluju na ličinke kod
82
plućne askarioze, pa dolazi u obzir samo simptomatska terapija; u težim slučajevima

mogu se dati kortikosteroidi.
PROFILAKSA:
Suzbijanje askarioze se, kao i kod drugih crijevnih nemetoda zasniva na podizanju
higijenskog standarda, te liječenju svih infestiranih.
83
23.TRICHURIS TRICHIURA (trihurijaza, trihurioza)

DEFINICIJA:
Trihurijaza je jedna od najrasprostranjenijih helmintoza uzrokovana nematodom
Trichuris trichiura, a simptomi su posljedica invazije sluznice debelog crijeva.
ETIOLOGIJA:
Uzročnik je Trichuris trichiura, crv u obliku biča koji je svojim prednjim,tankim dijelom
zariven u sluznicu cekuma i ascendentnog kolona. Odrasli crv može živjeti duže od 5
godina. U tankom crijevu iz jajašaca nastanu larve koje migriraju na sluznicu cekuma i
tamo prelaze u odrasle crve.
EPIDEMIOLOGIJA:
Infekcija nastaje preko ruku ili hrane zagađenih zemljom u kojoj se nalaze zrela jajašca
T.trichiure. Trichiurijaza je proširena po cijelom svijetu, a posebno u tropskim
krajevima, gdje topla i vlažna klima pogoduje razvijanju jajašaca, a loše higijenske prilike
pogoduju njezinu širenju. Infekcija je češća u djece od 5 do 15 godina. U jajetu na
vlaznom tlu, za 40tak dana se moze razviti larva.
PATOGENEZA:
Iz jajašaca se u duodenumu razviju larve koje u sluznici sazrijevaju i prelaze u debelo
crijevo (cekum, kolon, rektum), gdje prelaze u odrasle crve koji se pričvrste za
površinski sloj sluznice na kome mogu preživjeti duže od 7-10godina.
T.trichiure uzrokuje neznatne upalne promjene na sluznici crijeva, a gubitak krvi kod
trichiurijaze je obično zanemariv, 30 do 50 x manji u usporedbi sa ankilostomom.
KLINICKA SLIKA:
Blage infekcije su cesto asiptomatske sa mogucom eozinofilijom u perifernoj krvi.
Umjerene infekcije izazivaju gastrointestinalne tegobe, a teze infekcije(>200 crva)
dovode do abdominalnog bola, opstrukcije kolokna, apendicitisa, perforacije zida
crijeva,anoreksije i hronicnog proliva sa anemijom i zaostajanjem rasta kod djece.
Izraženost simptoma i njihova težina uslovljeni su ponajprije brojem parazita, pa su
infekcije trichiurijama većinom blage i asimptomatske.Tek kod infekcija velikim brojem
parazita, što je češće u male djece i u tropima, javljaju se hronični proljevi, katkada sa
sluzavo-krvavim stolicama i tenezmima. Može se tada javiti i blago sideropenična
anemija i zaostajanje u rastu. Ako je zahvaćen i rektum, može kod defekacije doći do
njegova prolapsa. Glavni znak infekcije je perianalni pruritus koji se pogoršava noću
kada uzročnici migriraju. U pojedinim slučajevima crvi migriraju u genitalni trakt žene
uzrokujući vaginitis, ili peritonealnu inflamaciju sa stvaranjem granuloma
DIJAGNOZA:
Postavlja se nalazom jajašaca u obliku limuna u perianalnom otisku. Ženke odraslih
parazita polažu jajašca na koži perianalne regije, te se često u stolici ne mogu naći.
Osobama sumnjivim na infekciju zalijepi se celulozna traka na perianalnu regiju ujutro i
mikroskopiranjem skinute trake traže se pomenuta jajašca. Odrasli crvi se mogu vidjeti
endoskopskim pretragama debelog crijeva.
TERAPIJA:
Lijek izbora je mebendazol u dozi 2 x 100mg/dan tokom 3 dana. Kod djece do 5 godina
daje se polovina ove doze. Kod vrlo teških invazija liječenje treba ponoviti dva ili tri puta.
Djelotvoran je i albendazol u dozi 400mg dnevno tokom 5 do 7 dana. Nakon liječenja
teških infekcija u djece vidi se naglo ubrzavanje rasta, čak i u nedostatku odgovarajuće
prehrane.
PROFILAKSA:
Sprečavanje i suzbijanje trihiurijaze zasniva se na zdravstvenom odgoju, te podizanju
higijenskih uslova života.
84
24.ANCYLOSTOMIASIS:
DEFINICIJA:
Ankilostomijaza je parazitarno oboljenje čovjeka uzrokovano sa nematodom
Ancylostoma duodenale (rudarska glista). To je crijevna infektivna bolest koju
karakterisu hronicne gastrointestinalne tegobe, sideropenicna anemija i izrazita
eozinofilija u krnoj slici.
ETIOLOGIJA:
Uzrocnik je nematoda Ancylostoma duodenale, koja zajedno sa necator americanus-om
spada u dvije najcesce rudarske gliste.
EPIDEMIOLOGIJA:
Izvor infekcije je inficirana osoba koja sa izmetomizbacuje jajasca. Nepravilna dispozicija
otpadnih materija i koristenje humanog djubriva u poljoprivredne svrhe cini da od ove
infekcije najcesce oboljeva seosko siromasno stanovnistvo,rudari u ciglanama, ali i djeca,
vodoinstalateri i dr. Na vlaznom i toplom tlu iz jajasca se razvijaju larve. Pri hodanju
bosih nogu, ili lezanju na zemlju 5-10 minuta filariformne larve udju perkutanim putem
u org.covjeka. prodor kroz sluznicu uszta je redji.
PATOGENEZA:
Iz koze larve ulaze u perifernu, srcanu, plucnu cirkulaciju, alveole, traheobronhijalno
stablo te gutanjem ui zeludac i tanko crijevo. U duodenumu i pocetnom dijelu jejunuma
sazrijevaju u odrasle crve koji se kukicama pricvrste za sluznicu tankog crijeva hrane se
krvlju domacina uzimajuci dnevno 0,1-0,4ml krvi i uzrokuju mikrociztnu anemiju.
KLINICKA SLIKA:
Na mjestu prodora larve u organizam nastaje crvenilo koze. Pruritus i defekti koze sa
makulopapuloznimosipom ili vezikuloznim ezantemom. Promjene su obicno na stopalu,
obicno izmedju prstiju, traju nekoliko dana i mogu se sekundarno inficirati. U plucima
mogu izazvati eozinofilni pneumonitis, a u g.i.traktu mucninu, povracanje,nadutost
trbuha,abdominalnu bol, najcesce postprandijalnog tipa. U akutnoj fazi je prisutna
dijareja, epigastricni bol i eozinofilija otprilike 30-45 dana nakon prodora u organizam, a
nakon sto se larve pricvrste za sluznicu tankog crijeva. Kasnije se javi
opstipacija,hronicni bol u trbuhu i perzistirajuca eozinofilija, a u tezim, slucajevima je
moguca i melena. Zbog sideropenicne anemije bolesnici se zale na
malaksalost,vrtoglavicu,palpitacije,depresivni sz imaju hipoproteinemiju i edeme.
KOMPLIKACIJE:
Teska anemija, melena, malnutricija, zaostajanje u motornom, intelektualnom i
kognitivnom razvoju djeteta, a u teskim nelijecenim slucajevima i smrt bolesnika.
DIJAGNOZA:
U posve svježoj stolici lako je standardnom koprološkom mikroskopskom pretragom
utvrditi jajašca s 2,4,6 i 8 zametnih stanica (blastomera). Koprokultura rijetko će kada
biti potrebna ako se pretrage na jajašca ispravno izvedu (svježa stolica!)
TERAPIJA:
Mebendazol per od 2x100mg u toku 3 dana ili Pyrantel-pamoat u dozi od 11 mg/kg u
jednokratnoj dozi ili albendazol per os 400mh u 1 dozi.
PROFILAKSA:
Mjere za sprječavanje i suzbijanje ankilostomijaze jednake su onima kod strongiloidoze.
Potrebno je zdravstveno prosvjećivanje stanovništva, ispravno uklanjanje fecesa,
nošenje obuće i liječenje oboljelih.
85
25.STRONGYLOIDIASIS:
DEFINICIJA:
Strongiloidoza je parazitarno oboljenje čovjeka uzrokovano nematodom Strongyloides
stercoralis.Karakteriše se upornim i dugotrajnim proljevima, bronhopneumoničnim
žarištima i bronhitisom, kao i znacima senzibilizacije organizma (koprivnjača ili
urtikarija). Jedna je od cescih parazitarnij uzrocnika hronicne enterokolopatije, a po
ucestalosti 5 helmenzijaza u svijetu.
ETIOLOGIJA:
Uzrocnik je mala nematoda Strongyloides stercoralis koja izaziva hronicnu
enterokolopatiju i eozinofiliju periferne krvi. Glista zivi u sluznici tankog crijeva, polaze
jaja iz kojih u crijevima nastaje larva. Ciklus dozrijevanja larve nastavlja se u vanjskoj
sredini gdje nastaju odrasli oblici.
EPIDEMIOLOGIJA:
Strongyloides stercoralis je čovjekov parazit.
Za njegovo je širenje važna okolnost da čovjek izbacuje feces na vlažno, toplo tlo, te da
kasnije po zagađenom tlu hoda bosonog ili sa njim dolazi u dodir golom kožom.
Strongiloidoza je u prvom redu bolest tropskih područja, a ima je i u našim krajevima.
Izvor infekcije je covjek i on svojim fecesom izbacuje larve koje na vlaznom i toplom
zemljistu prelaze u infektivni filariformni oblik sposoban za perkutanu penetraciju u
drugu osobu. Cirkulacijom dolaze do pluca, ulaze u alveole traheobronhalno stablo i
infestijom sekreta u tanko crijevo gdje dozrijevaju u odrasle oblike sposobne za
proizvodnju jajasca. Iz njih se razvijaju rabditiformne larve koje nekada pri putovanju
kroz crijevo predju u infektivni oblik, a on penetrira kroz sluznicu kolokna ili perianalne
regije ponovo u cirkuladciju sto se naziva autoinfekcijom.
PATOGENEZA:
Zbog prolaska larve kroz kozu nastaju kutane:serpiginozna pruritusna erupcija
perianalne, glutealne i drugih regija tijela, a zbog invazije tankog crijeva javlja se bol u
mezogastrijumu slican gastricnom ulceroznom bolu koji se pogorsava nakon
konzumacije hrane.
KLINICKA SLIKA:
Strongyloides stercoralis prilikom ulaska u kožu izaziva jak svrbež koji bolesnik ne zna
rastumačiti. Koža je crvena i otečena. U plućima pri jačoj invaziji larve izazivaju
bronhopneumonična žarišta i bronhitis, a u krvi eozinofiliju.
Nakon smještaja u kriptama tankog crijeva crvi će izazvati enteritis s upornim i
dugotrajnim proljevima. Bolest je ponekad praćena i znacima senzibilizacije organizma
(koprivnjača ili urtikarija).
Jake invazije mogu završiti smrću, što međutim nije čest slučaj. To se ponekada događa u
osoba s oštećenim imunološkim sistemom (liječenje kortikosteroidima). U takvim
slučajevima obično dolazi do autoinfekcije, a ličinke se tada mogu naći u svim organima,
pa i u mozgu.
DIJAGNOZA:
Postavlja se na temelju mikroskopskog pregleda nativnog preparata stolice i nalaza živih
ličinki rabditoidnog tipa.
U slučajevima slabije invazije može se izvesti provokacija stolice saliničnim sredstvom
uz čišćenje (Na2SO4), pregledom velikog uzorka stolice ili koproĆkulturom, gdje se
imitacijom prilika na tlu navedu ličinke da sazriju i lakše identificiraju.
LIJECENJE:
86
Sredstvo izbora je tiabendazol (25 mg/kg 2 x dnevno kroz 3 dana) ili mebendazol u dozi
od 100 mg 2 x dnevno kroz 3 dana. Učinak liječenja kreće se oko 70%. Davanje
kortikosteroida uz postojeću strongiloidozu je kontraindicirano.
PROFILAKSA:
Strongiloidoza se sprečava i suzbija zdravstvenim prosvjećivanjem stanovništva.
Ispravno uklanjanje fecesa, dobra obuća i liječenje oboljelih spriječit će njezino širenje.
87
26.TRICHINELLA (TRICHINELLOSIS,TRIHINELOZA
DEFINICIJA:
Trichineloza je bila poznata još u dalekoj prošlosti. To je akutna i parazitarna bolest
crijeva i mišića sporadičnog i epidemijskog karaktera.
U mnogim evropskim zemljama (Francuska) i SAD bila je uvedena obavezna pretraga
mesa na larve trihinele još u 19. vijeku.
ETIOLOGIJA:
Trichinella spiralis je crv u kojega se i odrasli oblici i larvalni stadijum razvijaju u istom
nosiocu. Infekcija nastaje nakon konzumiranja sirovog mesa u kojemu se nalaze
inkapsulirane ličinke trihinela.
Djelovanjem probavnih sokova u želucu ličinke se oslobađaju i ulaze u sluznicu
duodenuma i jejunuma gdje sazrijevaju u spolno zrele oblike.
Iz želuca dalje prelaze u tanko crijevo. Ženke žive u crijevu 4 do 16 sedmica i za to
vrijeme jedna izleže oko 1500 ličinki. Sitne ličinke odmah ulaze u limfne prostore i
kapilare crijeva te putem krvi budu raznesene po cijelom tijelu.
Dospijevaju do raznih organa, ali se mogu održati samo u poprečnoprugastim mišićima.
Unutar miišićnih vlakana rastu, nakon 6 mj. U čahure se počnu odlagati vapnene soli,
tako začahurene ličinke vrlo su otporne i mogu preživjeti nekoliko decenija.
Ciklus parazita se, međutim nastavlja, samo ako ih proguta novi nosilac.
EPIDEMIOLOGIJA:
U prirodnim uslovima trihinelom su ponajprije zaraženi mnogi sisari, mesožderi i
svežderi: domaća i divlja svinja, štakor, miš, mačka, jazavac, vuk, lisica, medvjed i dr.S
epidemiološkog stajališta za čovjeka je najvažnija domaća svinja.
Čovjek se zarazi konzumiranjem nedovoljno kuhanog ili pečenog mesa, a najčešće je
izvor nepropisno sušeno meso zaraženih svinja.
PATOGENEZA:
Patogeneza i patološkoanatomske promjene, su kao i simptomi bolesti u čovjeka,
posljedica biološkog ciklusa trihinela, a opseg oštećenja zavisi od broja parazita koji su
ušli u organizam, ali i o imunom statusu nosioca.
Teške kliničke slike vide se kod onih infekcija, gdje se u gramu mišića oboljelog nalazi 50
do 100 ličinki, dok će infekcija biti asimptomatska ako je broj ličinki po gramu mišića
manji od 10.
U tankom crijevu odrasle ženke uzrokuju djelimičnu atrofiju resica s infiltracijom
mukoze i submukoze polimorfonuklearima, eozinofilima, makrofozima i limfocitima.
Glavne promjene nastaju u poprečno-prugastim mišićima za vrijeme invazije ličinkama
(miozitis).
Ako ličinke dospiju u druge organe ne mogu se začahuriti, nego nastavljaju dalje
migrirati uzrokujući upalnu reakciju i žarišne nekroze tkiva. Tako može nastati
miokarditis, plućni infarkt, hemoragični pleuritis, granulomatozna upala SŽS i dr.
KLINICKA SLIKA:
Mnoge infekcije su blage, ili asimptomatske. Kod razvijene kliničke slike simptomi
bolesti odgovaraju razvojnim fazama parazita, pa ih dijelimo u tri grupe: crijevna faza,
faza invazije tkiva i rekonvalescentna faza.
1. Crijevna faza
Nije uvijek izražena. Počinje 1 do 2 dana nakon konzumiranja inficiranog mesa i traje
oko 7 dana. Očituje se proljevom ili opstipacijom, bolovima u trbuhu, mučninama i
znojenjem. Ponekada je i prisutna nešto povišena temperatura i opšta slabost.
88
2. Faza invazije tkiva

Obično počinje krajem prve sedmice od zaražavanja. Povišena temperatura je obično
prisutna, obično je remitentna, rjeđe ima oblik kontinue. Bolesnici se žale na izrazitu
opštu slabost i glavobolju. Javljaju se i edemi rjeđe i lica i konjuktivitis.
Mišićni bolovi se najprije javljaju u vanjskim mišićima oka i maseterima, potom u
mišićima vrata, nogu i lumbalno. Bolesnici otežano govore, a zbog bolova u nogama
postaju nepokretni. U 20% bolesnika može se javiti makulopapulozni osip.
Klinički se miokarditis javlja u 20% hospitaliziranih bolesnika. Simptomi nastupaju
obično između 3 i 6 sedmice bolesti (hipotenzija, bradikardija, tahiaritmije, progresivna
insuficijencija miokarda, pa i iznenadna smrt bez srčanih tegoba).
Neurološke kamplikacije mogu se očitovati vrtoglavicom, zujanjem u ušima, gluhoćom,
encefalitisom, generaliziranim konvulzijama i žarišnim motoričkim deficitom. Plućne
komplikacije vide se u 5% hospitaliziranih i očituju se kašljem, krvavim ispljvkom, a na
RTG snimcima mogu se vidjeti infiltrati pluća s pleuralnom reakcijom.
3. Faza rekonvalescencije
Počinje s inkapsulacijom ličinki, a nastupa obično u 3. i 4. sedmici bolesti. Očituje se
padom temperature i mišićnih simptoma. Bolesnici se još tuže na slabost i iscrpljenost, a
još se mogu naći znaci miokarditisa.
Potpuni oporavak se javlja krajem drugog ili trećeg mjeseca. Iznimno se neki bolesnici
još dugo vremena tuže na mišićne boli, očne smetnje, glavobolju, kardijalne teškoće.
Trihineloza u trudnoći može uzrokovati parazitarnu invaziju placente i transplacentarni
prolaz ličinki, pobačaj i smrt ploda
U početnoj nekarakterističnoj intestinalnoj fazi često se trihineloza dijagnosticira kao
neka druga akutna dijarealna bolest.
U fazi kada su izražene mialgije i eozinofilija može biti slična dermatomiozitisu,
nodoznom periarteritisu, eozinofilnoj leukemiji, Hodgkinovoj bolesti i visceralnoj larvi
migrans. Zbog otoka kapaka i osipa može se zamijeniti sa serumskom bolešću,
angioneurotskim edemom, periorbitalnim celulitisom ili trombozom kavernoznog
sinusa. Neurološke, srčane i plućne komplikacije mogu krivo upućivati na meningitis,
encefalitis, ICV, bakterijski ili virusni miokarditis, ishemičnu bolest srca, pneumoniju,
kardijalnu dekompenzaciju i dr.
DIJAGNOZA:
Klinički simptomi mialgija, edema rjeđa uz osip i povišenu temperaturu, te osobito
visoka eozinofilija uz epidemiološku anamnezu upućivati će na trihinelozu. Za
specifičnu parazitološku dijagnostiku postoji nekoliko seroloških testova koji postaju
pozitivni tek tokom treće sedmice bolesti i ostaju pozitivni nekoliko godina (IF,
protusmjerna imunoelektroforeza i Elisa test).
PROGNOZA:
Oporavak je nakon trihineloze u većini slučajeva potpun. Smrtnost se kreće prema
različitim izvorima od 0 do 10%, a nastaje kao posljedica miokarditisa ili invazije SŽS.
TERAPIJA:
Primjena antihelmintika kod trihineloze je potrebna samo da bi se uklonio crijevni
ciklus i na taj način spriječilo stvaranje novih ličinki. Djelovanje antihelmintika na
migrirajuće ličinke nije sigurno, a na već začahurene nije niti potrebno, jer bi se njihovim
raspadanjem samo pogoršali ‘’alergični simptomi bolesti’’. Lijek izbora je mebendazol u
dozi od 3 x 200mg tokom 10 do 14 dana. Osnovno je kod trihineloze mirovanje, a zbog
mialgije i temperature mogu se davati salicilati. Kod težih kliničkih slika, kod
miokarditisa ili afekcija SŽS daju se kortikosteroidi.
89
27.FASCIOLIASIS
DEFINICIJA:
Fascioliasis je parazitarno oboljenje ljudi uzrokovano sa pripadnicima roda Fasciola koji
su tipični pretstavnici metilja hermafrodita, a parazitiraju na različitim biljožderima. Za
humanu parazitologiju od značaja je Fasciola hepatica lymnaens (veliki ovčiji metilj).
Morfologija i biologija:
Fasciola (latinski: vrpca, krpica) u odraslom stadiju podsjeća na list vrbe. Duga je oko 30
mm, debela oko 1 mm, prljave je sivo-smeđe boje i za rod karakteristične građe. Živi u
žučnim vodovima biljoždera od kojih su za čovjeka najvažniji ovce, goveda, koze, a
izuzetno se nađe i u njemu samome.
Tu polaže velika jajašca (130-150 µm dužine, 63-90 µm širine), ovalnog oblika, sa
poklopcem na jednom polu. Jaja dolaze zajedno sa žuči u crijevo, a odatle sa fecesom
dospijevaju u vodu (plićaci na vodoplovnim livadama, plitke bare gdje goveda ili ovce
dolaze da piju vodu). Za 9-15 dana na temperaturi vode od 22 do 25 °C u jajetu se razvija
miracidij. Otvorivši poklopac ličinka se izvlači iz jajeta i pliva po vodi nekoliko sati (do 8
sati).
U to vrijeme mora naići na svog prijelaznog nosioca – na puža iz roda Linnea, kojem se
uvlači u stopalo i u kojem prelazi u stadij sporociste. Tamo pupanjem nastaju dvije
uzastopne generacije redija, te se nakon 4 sedmice iz puža oslobađaju cerkarije. One
imaju repić i živo plivaju po vodi, dok ne stignu do bilja, učvrste se na njegovoj površini,
odbace repić, začahure se i pređu u metacerkariju, cistu nalik na sitna siva zrnca. Ovdje
mogu preživjeti 5 do 8 mjeseci.
Metacerkarije mogu ostati i slobodne u vodi. Stoka ih proguta kada pije vodu ili kasnije
pasući travu na nedavno poplavljenim dijelovima pašnjaka. Iz progutane metacerkarije
izvuče se u crijevu mlada ličinka, posve slična metilju, prodire kroz zid crijeva, klizi kroz
utrobu vođena tropizmom prema jetri u koju ulazi probivši Glissonovu kapsulu.
U jetrenom parenhimu mladi se metilji hrane hepatocitima. Postepeno rastu, ulaze u
žučne vodove i za 3 do 4 mjeseca sazrijevaju u odrasle oblike. Čovjek se obično zarazi
grickajući vlati trave sa kontaminirane livade ili pripremajući zelenu salatu od
samoniklog bilja gorkastog okusa sa vodoplavnih livada.
Mladi metilji izazivaju u jetrenom parenhimu sitne nekroze, a odrasli u žučnim
vodovima upalu epitela koja prelazi u hronični oblik sa fibrozom. U slučaju jake invazije
može doći do periportalne ciroze jetre. Žučni mjehur može takođe biti zahvaćen, njegov
zid prema jetri probijen, te crvi mogu ponovo ulaziti u jetru. Odrasli metilji hrane se
krvlju.
EPIDEMIOLOGIJA:
Fascilioza je zoonoza kod koje su rezervoar biljozderi, goveda i ovce kao konacni nosioci,
a covjek je samo slucajni konacni nosioc.
KLINICKA SLIKA:
Najcesce je asimptomatska infekcija. Mada moze biti i masivna koja ima nekoliko faza.
Inkubacija iznosi od nekoliko dana do tri mjeseca i slijedi joj akutna(invazivna)faza sa
generaliziranim toksicnim i alergijskim reakcijama, a usled migracije mladih metuilja do
zucnih puteva.
U ljudi se invazija očituje nepravilnim groznicama, žuticom, kašljem, povraćanjem,
bolovima u abdomenu, proljevom. U krvi se rano nalazi leukocitoza i vrlo izražena
eozinofilija (40-80%). Kasnije se može javiti i anemija. Izuzetno mogu ličinke na svom
lutanju po abdomenu dospjeti u krvotok, pa se naći u krvnim žilama, plućima, u
podkožnom tkivu, ventrikulima mozga i očnoj šupljini.
90
Faza latencije(sazruhevanje metilja u zucnim putevima)moze trajati i nekoliko godina.

Nakon toga bolest prelazi u hronicni(opstruktivni oblik). Opstrukcija je moguca zbog
hronicne zpale i zadebljanja zida zucnih puteva ili prisustva odraslih metilja u zucnim
putevima. Nekada su prisutni i multipli sitni kamenci.
DIJAGNOZA:
Osjetljiva povećana jetra, groznica, žutica i izražena eozinofilija, te podatak da je
bolesnik jeo samoniklo bilje, kao što je mlad maslačak (radič, Tavaxacum officinale) kao
salatu, pobuđuju sumnju na fascioliazu.
Ona se potvrđuje nalazom karakterističnih jaja u stolici i duodenalnom soku.
Postoje i serološka dijagnostika indirektnim testom fluoroscentnih antitijela, ako je
traganje za jajima negativno.
Prilikom pretrage stolice treba prethodno iz prehrane ispitanika isključiti jetru ili jela u
kojima se ona može nalaziti (kobasice, paštete).
LIJECENJE:
Dobar učinak daje emetin u dozi od 30 mg dnevno kroz 18 dana. Liječenje se provodi u
bolnici. Klinički znaci ubrzo se smiruju, ali se jaja u stolici mogu nalaziti još neko vrijeme.
U novije vrijeme se daje praziquantel u dozi od 40 mg/kg TT jednokratno.
PROFILAKSA:
Poučavanje stanovništva da ne jedu salatu od bilja ubranog na vodoplavnim područjima,
da ne grickaju vlati trave ili sijena. Nekada vrlo raširena među stokom danas je
metiljavost nešto rjeđa zbog primjene načela zoohigijene i industrijskog uzgoja stoke.
Suzbijanje metiljavosti provodi se saradnjom veterinara i agronoma.
91
28.FEBRIS HAEMORRHAGICA(SA RENALNIM SINDROMOM) I OSTALE

HEMORAGIJSKE GROZNICE:
DEFINICIJA:
Hemoragične groznice (HG) predstavljaju grupu akutnih, dijelom transmisivnih ili
veoma kontagioznih infektivnih bolesti, izazvanih različitim virusima. Klinički su veoma
slične, a razlikuju se po etiologiji, epidemiologiji i geografskoj rasprostranjenosti.
Skupinu čini barem 12 kliničkih entiteta.
Rezervoari njihovih uzročnika i vektori (prenosioci bolesti) uglavnom su poznati. Glavni
klinički simptomi su povišena temperatura sa opštim simptomima i sklonost ka
krvarenju različite lokalizacije i jačine.
ETIOLOGIJA:
Uzročnici pripadaju različitim porodicama:
o Bunyaviridae (Rift Valley HG, krimska-kongo HG, hemoragična groznica s
bubrežnim sindromom)
o Arenaviridae (HG Junin, HG Machupo, Lassa groznica)
o Filoviridae (Ebola, Marburg)
o Flaviviridae (Dengue, žuta groznica, kyasanurska šumska bolest, omska HG)
EPIDEMIOLOGIJA:
U epidemiološkom pogledu to su prijenosne bolesti. Neke su od njih visokokontagiozne
(Lassa), druge su u određenim područjima učestale (što se vidi iz imena bolesti poput
HG Rift Valley, krimska-kongo, Junin, Mathcupo), a treće imaju vrlo tešku kliničku sliku
(Ebola, žuta groznica) s visokom stopom smrtnosti (Lassa).
Uzročnici virusnih hemoragičnih groznica imaju prirodno stanište u životinjama i (ili
artropodnim vektorima, i u potpunosti ovise o domaćinu. Za većinu njih, glavni su
rezervoari glodari (poljski miš, voluharice, pacovi i drugi divlji glodari), artropodi
(krpelji i komarci), ali i inficirani čovjek. Za neke HG osnovni rezervoar nije poznat,
poput virusne bolesti Ebola ili Marburg (vjerovatno artropodi). Markirana staništa
inficiranih životinja i insekata s velikom vjerovatnoćom ukazuju na rizičnost pojedinih
geografskih područja za javljanje bolesti i kod ljudi.
Ubodom komarca prenose se: dengue HG, žuta groznica, groznica Rift Valley. Ubodom
krpelja prenose se: krimsko-kongoanska HG, kyasanurska šumska bolest, omska
hemoragična groznica. Dodirom s ekskretima inficiranih glodara ili krvlju inficiranih
životinja i čovjeka prenose se: HG s bubrežnim sindromom, HG Junin, HG Machupo,
Lassa groznica, Ebola, Marburg.
Prirodno-žarišne karakteristike HG olakšavaju postavljanje dijagnoze. Zato je
epidemiološko istraživanje svakog slučaja bolesti s izaženim hemoragičnim sindromom
značajno u kliničkom i preventivnom radu.
Patofiziologija glavnih simptoma ukazuje na oštećenja hematopoeze i kapilara s
različitim lokalizacijama lezija. Na temelju malog broja potvrdnih opažanja, različiti
stupnjevi diseminirane intravaskularne koagulacije mogu dijelom biti odgovorni za
patofiziologiju HG. Smrt se obično javlja u drugoj sedmici bolesti, kada je prisutan visok
titar antitijela.
Smrt je obično u vezi s komom, koja nije uzrokovana s encefalitisom nego
encefalopatijom. Patološke promjene mogu biti slične, uprkos različitim virusnim
uzročnicima, s centrozonalnim nekrozama jetre i acidofilnim citoplazmatskim
inkluzijama.
92
KLINIČKA SLIKA:
Mada ih uzrokuju različiti virusi, kliničke slike su vrlo slične. Početak je obično
iznenadan, s glavoboljom, bolovima u leđima, generaliziranim mijalgijama,
konjuktivitisom i prostracijom. Približno treći dan, početni stadij prati hipotenzija, a
mogu se javiti i hemoragične manifestacije : krvarenje iz desni, epistaksa, hemoptiza,
hematemeza, melena, petehije, ekhimoze i hemoragije u većini visceralnih organa.
U toku nekih HG javljaju se još bubrežni simptomi, hepatomegalija, rjeđe ikterus, osip i
artralgije, sindrom šoka. Bolest može proticati od neprimjetnih infekcija do teških
kliničkih slika sa smrtnim ishodom. Tako letalitet varira od 1 do 3% u HG s bubrežnim
sindromom, više od 20 do 80% u žute groznice, 60-70% u Lassa groznici, te do 80% u
virusne bolesti Ebola.
DIJAGNOZA:
Etiološka dijagnoza postavlja se najraznovrsnijim mikrobiološkim metodama, od
izolacije uzročnika do serološke dijagnostike, uz primjenu svih poznatih metoda.
U okviru diferencijalne dijagnoze treba razmotriti čitav niz virusnih hemoragičnih
groznica, leptospirozu, malariju, pjegavac, meningokoknu sepsu, akutnu leukozu,
endemsku nefropatiju, druga oboljenja bubrega i dr.
TERAPIJA
Osnovna terapija HG je simptomatska, jer još nema sigurnog i učinkovitog specifičnog
antivirusnog lijeka.
Pošto je u ovim bolestima riječ o patofiziološki vrlo kompleksnim događajima,
simptomatsko liječenje i nadzor moraju obuhvatiti niz mjera (stalno praćenje vitalnih
parametara - pritisak, puls, diureza), rješavanje hipotenzije ili šoka, dehidracije,
oligurije, krvarenja, plućnog edema i kontrolu unosa tečnosti i balansa elektrolita.
PROFILAKSA
Profilaktičke mjere zavise od toga na koji način se prenose pojedine hemoragične
groznice. Za većinu HG nema specifičnog preventivnog sredstva.
Vakcina je razvijena za žutu groznicu, i smatra se jednom od najkvalitetnijih, koje je
čovjek do sada proizveo. Osim toga postoji vakcina za krimsku-kongo HG i groznicu Rift
Valley, a u novije vrijeme se eksperimentira s rekombinantnim vakcinama (virusna
bolest Marburga).
U prevenciji se koriste brojne nespecifične preventivne mjere, koje imaju za cilj umanjiti
vjerovatnost kontakta čovjeka s izvorima infekcije. Kod bolesti s izrazitim interhumanim
prijenosom infekcije primjenjuju se stroge protivepidemijske mjere, prije svega stroga
izolacija svakog bolesnika ili sumnjivog na HG. Međunarodni sanitarni pravilnik
regulirao je postupak karantena samo kod pojave žute groznice.
93
29.HEMORAGIČNE GROZNICE UZROKOVANE BUNYAVIRIDAMA

 HEMORAGIČNA GROZNICA S BUBREŽNIM SINDROMOM (HGBS)
DEFINICIJA:
Hemoragična groznica s bubrežnim sindromom (HGBS) je prirodnožarišna zoonoza
virusne etiologije, koja se pojavljuje u mnogim zemljama. Otkriće virusa omogućilo je da
se identifikuju i povežu ista oboljenja, koja su u različitim dijelovima svijeta, imala
drugačije nazive, (korejska hemoragična groznica, hemoragijski nefrozonefritis,
epidemijska nefropatija, infektivni hemoragični nefritis, balkanska hemoragična
groznica, mišja groznica).
Po preporuci SZO bolest je 1982. godine dobila naziv hemoragična groznica s bubrežnim
sindromom. Preko 55 godina Bosna i Hercegovina je poznata kao endemična regija za
infekcije hantavirusima. Prvi slučaj hemoragične groznice sa bubrežnim sindromom
izvan Skandinavije, opisan je 1952. godine u vojnom kampu, u planinskim šumama
Fojnice, 25 km od Sarajeva.
ETIOLOGIJA:
Uzročnici bolesti, hantavirusi (Hantaan virus, Seoul virus, Puumala virus, Dobrava virus i
dr.) pripadaju porodici bunyavirida. Neki sojevi još nisu razvrstani. Osobine virusa su
podložnestalnim promjenama, i u velikoj mjeri ovise od osobina njihovih domaćina. Kao
rezultat koevolucije virusa i domaćina nastaju nove vrste virusa. Svi hantavirusi do sada
su razvrstani u 6 seroskupina. Oni pokazuju pleomorfizam, a najčešće su veličine od 95
do 100nm. Čestica je viriona sferična i ima lipidni omotač. Virus ima tročlani
jednolančan RNA genom. Tri unutarnje virusne nukleokapside načinjene su od proteina i
3 segmenta jednolančane virusne RNA. Replikacija virusa dešava se u citoplazmi stanice
domaćina.
Virusi su rašireni u jugoistočnoj Aziji (u Kini obolijeva više od 100000 ljudi godišnje),
istočnoj Evropi i Skandinaviji.
Infekcije hantavirusima udružene su sa 2 klinička sindroma, koji se ponekada
preklapaju, a to su hemoragična groznica sa bubrežnim sindromom i pulmonalni
hantavirus sindrom. Prvi sindrom izazivaju: Hantaan, Seoul, Dobrava i Puumala virus, a
drugi; Sin-Nombre, Muerto Canyon, New-York-1-virus i drugi. O antigenim razlikama
između tipova virusa ovisi i težina kliničke slike. U Evropi kruže virusi iz serološke
skupine Hantaan, Puumala i Seoul. U Hrvatskoj, BiH, Sloveniji i Grčkoj dokazana je
infekcija virusom Dobrava, koji uzrokuje težu kliničku sliku.
EPIDEMIOLOGIJA:
HGBS je širom svijeta rasprostranjena prirodnožarišna zoonoza koja se, u različitim
kliničkim oblicima, pojavljuje u mnogim područjima svijeta. Može se javiti sporadično ili
u vidu manjih ili većih epidemija.
Epidemije nerijetko prate ratne sukobe, a vojnici su najčešća populacijska skupina, koja
obolijeva i u mirnodopskim uslovima. HGBS je profesionalna bolest vojnika, šumskih
radnika, poljoprivrednika, izletnika, i drugih ljudi koji zbog posla ili hobija zalaze u
prirodna žarišta ove zoonoze.
Iako se govori o epidemijskoj pojavi bolesti, HGBS se javlja najčešće u endemičnom
obliku budući da infekcija nastaje iz više izvora. S obzirom na mjesto izbijanja bolesti i
rezervoar infekcije opisana su 3 epidemiološka tipa HGBS: ruralni, urbani i
laboratorijski.
Čovjek se inficira udisanjem aerosola zaraženog ekskretima mišolikih glodara (urin,
slina, feces). Bolest se prenosi bez posredovanja vektora, a vjerovatno i konzumiranjem
zaražene hrane i vode. Rezervoari virusa su različiti mišoliki glodari, koji su hronično
inficirani, pa svojim ekskretima izlučuju urin u spoljašnju sredinu.
94
Hantavirusi su izolirani u divljih glodara (vrste miševa, štakora i voluharica) širom

svijeta. Najčešće su inficirani poljski miševi (Apodemus agrarius), te voluharice
(Clethrionomys glareolus) i neki štakori (Rattus rattus, Rattus norvegicus). Na teritoriji
BiH javljaju se redovito sporadični slučajevi HGBS, a opisano je i više velikih epidemija.
Porast vaskularnog permeabiliteta igra glavnu ulogu u patogenezi različitih HTV
infekcija. Ove patološke promjene dovode do povećanja hematokrita i smanjenja nivoa
proteina u serumu.
Provedena studijska istraživanja pokazuju generalizirano vaskularno propuštanje, koje
dovodi do smanjenja perifernog vaskularnog otpora, povećanja srčanog opterećenja i
nastanka teškog šoka. Krvarenja i otok bubrežnog parenhima (medule), krvarenja u
lijevom atriju i hemoragična nekroza hipofize predstavljaju patološku trijadu
HGBS.Faktori koji utiču na patofiziološke promjene pri HTV infekciji su:
1. Direktno oštećenje vaskularnog endotela virusnom infekcijom
2. Početna intersticijalna oštećenja koja izaziva virus aktivacijom različitih medijatora.
Mikroskopski se registrira kapilarna prenapunjenost s dijapedezom eritrocita, a u
bubregu su edem i medularna hemoragija udruženi s tubularnom lezijom. Smanjen
protok krvi kroz bubreg dovodi do smanjenja glomerularne filtracije, s akutnim
zatajenjem bubrega. Promjene se registriraju u različitim organima, pa se bolest klinički
očituje simptomima i laboratorijskim nalazima koji upućuju na zahvaćenost brojnih
organskih sistema. U najtežim oblicima bolesti razvija se diseminirana intravaskularna
koagulacija (DIK) i šok, sa mogućim smrtnim ishodom.
KLINIČKA SLIKA:
HGBS karakterizirana je razvojem bolesti kroz nekoliko faza, a temeljni su joj simptomi
povišena temperatura, akutno zatajenje bubrega i različite hemoragije. Klinička
simptomatologija HGBS je raznolika i često se ispoljava u vidu simptoma i znakova koji
se mijenjaju, pa je izdvajanje kliničkih varijanti ponekada teško. U kliničkoj slici HGBS,
vodeće mjesto zauzima oštećenje bubrega, što je uticalo i na sam naziv bolesti-HGBS.
Postoje brojne klasifikacije HGBS, čiju osnovu čine razni klinički simptomi i znaci koji
dominiraju u pojedinoj fazi bolesti.
Najveći broj tih klasifikacija dijeli bolest u pet faza (febrilna, hipotenzivna, oligurična,
poliurična i rekonvalescentna faza).
Ovakav tok bolesti češće se susreće pri infekciji virusom Hantaan (korejska
hemoragijska groznica), nego virusom Puumala (skandinavska epidemijska nefropatija).
Osnovni pokazatelji koji se koriste za procjenu težine bolesti u bolesnika sa HGBS su:
šok, hipotenzija, krvarenje, opšti simptomi, laboratorijski nalazi. Period inkubacije
bolesti je različit i traje obično 7-14 dana, iako može varirati između 3 i 45 dana, poslije
čega započinje febrilna faza.
Tok HGBS se uobičajeno dijeli u 5 faza.
1.Febrilna faza s naglim početkom, traje u prosjeku 3 do 7 dana.
Temperatura je, u pravilu, vrlo visoka, a praćena je groznicom i tresavicom. I drugi opšti
simptomi su jače naznačeni (glavobolja, nesanica, vrtoglavica, bolovi u mišićima cijelog
tijela, jaka malaksalost, gubitak apetita, mučnina i povraćanje). Ponekada započinje
nespecifičnim simptomima sličnim onima u infekciji gornjih dišnih puteva.
Karakteristični su simptomi sa strane oka, posebno blaga fotofobija, bol pri pokretanju
očiju, osjećaj pečenja i poremećaj oštrine vida. Konjuktivalna infekcija se javlja vrlo rano,
zatim hiperemija kože lica i vrata, a ostale hemoragijske manifestacije 3 do 5-og dana
bolesti. U febrilnoj fazi bolesti čest je meningizam, jer se meningitis ne dijagnosticira. U
95
slučaju intracerebralnog krvarenja, lumbalnom punkcijom može se u cerebrospinalnoj

tečnosti nalaziti i krv.
Laboratorijski nalazi su tokom početne faze bolesti neupadljivi. Kasnije se registrira
trombocitopenija, povišene vrijednosti anminotransferaza, povećanje ureje i kreatinina,
a u mokraći albuminurija i hematurija. Izvan epidemije HGBS se dosta teško klinički
dijagnosticira u ovoj fazi, osobito kod lakih oblika bolesti, jer su joj uz simptome i
laboratorijski nalazi dosta nespecifični.
2. Hipotenzivna faza traje 1-3 dana. Pad arterijskog krvnog pritiska u momentu
normaliziranja temperature varira od blage hipotenzije, do fatalnog šoka. Hipotenzija i
šok kod blagih oblika bolesti se ne registriraju, ili su prolazna pojava. Bolesnici
povraćaju, a razvija se oligurija praćena masivnom proteinurijom.
Hemoragije uslovljavaju promjene u hemodinamici. Smrt nastupa za vrijeme šoka u
periodu od 8 do 56 sati u 1/3 oboljelih od HGBS. Koncentracija ureje i kreatinina raste,
javlja se leukocitoza sa skretanjem ulijevo, trombocitopenija se održava iz prethodne
faze, specifična težina urina počinje padati.
3.Oligurična faza obično nastupa početkom druge sedmice bolesti, kada se mogu
pojaviti i opsežnija krvarenja, a urea i kreatinin dostižu najveće vrijednosti. Ova faza
traje 5-10 dana. U vrijeme ove faze bolesti stabilizira se u dijela bolesnika hemodinamski
status. Oko osmog dana bolesti krvni pritisak se vraća na normalu, mada neki bolesnici
postaju hipertenzivni. Mada se oligurija javlja i u fazi šoka, u ovoj fazi ona je dominantan
nalaz. Oligurija se razvija, iako hipotenzija nije bila prepoznata.
Akutna bubrežna insuficijencija koja se razvija u oboljelih u HGBS u ovoj fazi često ima
težak tok, a može i da se komplikuje uremičkim sindromom, edemom pluća, kao i
akutnom kardiovaskularnom insuficijencijom, koji dovode do smrtnog ishoda, osobito
ako se na vrijeme ne primijeni odgovarajuća terapija. Ova faza bolesti karakterizirana je
i hemoragijama i jakim bolovima u čitavom tijelu, a posebno u leđima i donjem dijelu
trbuha.
Hemoragijske manifestacije uključuju petehije, hematemezu, znakove hematurije i
hemoragije u središnjem živčanom sistemu. Pojavljuju se i znaci poremećaja ravnoteže
tečnosti i elektrolita, te komplikacije od strane CNS-a (dezorijentacija, nemir,
somnolencija, halucinacije, epileptički napadi). Hiperkalijemija se može javiti rano kao i
oligurija i ozotemija, i veoma je opasna po život bolesnika.
4. Poliurična faza singalizira progresivno poboljšanje. To je kompenzatorna faza
nakon oligurične, a može potrajati 7-14 dana.
U fazi uspostavljanja diureze dolazi do postepenog gubitka kliničkih simptoma i znakova
akutne bubrežne insuficijencije, i njenih komplikacija.
Bolesnici izlučuju velike količine urina niske specifične težine (i do 12 litara tokom 24
sata). Azotemija i protenurija se smanjuju, ali perzistira disbalans tečnosti i elektrolita
zbog masivne poliurije.
5. Rekonvalescentna faza traje 2-10 sedmica. Može biti rana i kasna. Sve to zavisi od
težine kliničkog oblika HGBS, kao i njenog adekvatnog liječenja. Ova faza korakteriše se
normalizacijom krvnog pritiska i bubrežnih funkcija (normalna diureza, sposobnost
koncentracije urina). Težina se vraća polagano. Tegobe uključuju mišićnu slabost,
intenzivan tremor i gubitak izdržljivosti. U težih slučajeva oporavak može trajati znatno
duže, a čitavo to vrijeme bolesnik pati od psihoastenije.
Smrtnost u težim oblicima bolesti iznosi 5-20%, a pri infekciji Puumala manja je od 1%.
Imunitet poslije preležane bolesti je trajan, i do danas nije dokumentovan drugi atak
bolesti. Komplikacije nakon preležane bolesti se istražuju, rijetke su. Još uvijek nisu
poznati svi parametri koji utiču na težinu kliničke slike. Iako malobrojna, istraživanja
96
koja proučavaju imunoreakcije u HGBS, jasnopokazuju da imunopatogenetski

mehanizmi mogu imati važnu ulogu u kliničkim manifestacijama, prognozi i ishodu
bolesti.
DIJAGNOZA:
Rana dijagnoza HGBS ponekada je jako teška. Simptomi bolesti mogu biti nespecifični, a
vrlo blaga hemoragična dijateza bez epidemioloških podataka o ekspoziciji HTV ne
navodi na sumnju za HGBS. Trombocitopenija uz nalaz eritrociturije, u bolesnika sa
povišenom temperaturom i jače izraženim opštim simptomima s mialgijama lumbalno, a
koji je prije toga boravio u mogućem prirodnom žarištu trebaju pobuditi ozbiljnu
sumnju na HGBS.
Dijagnoza HGBS se može postaviti na osnovu dobro uzete anamneze, epidemiološke
ankete, kliničke slike bolesti, te nizom laboratorijsko-seroloških testova, dokazom
specifičnih IgM i IgG antitijela upotrebom ELISA ili IFA testova, dokazivanjem virusne
RNA u bolesničkom materijalu i izolacijom virusa.
Epidemiološka dijagnoza znatno pomaže kliničaru u diferencijalnoj dijagnostici. Pojava
novih bolesnika iz istog prirodnog žarišta znatno olakšava dijagnozu bolesti.
Laboratorijska dijagnoza omogućuje razjašnjavanje etiologije. Primjenjuju se brojni
serološki testovi za utvrđivanje titra specifičnih virusnih antitijela. U upotrebi je
imunoenzimski (ELISA), imunofluorescentni test (IFT), neutralizacijski test (NT) i test
polimerazne lančane reakcije (PCR). IgM antitijela ostaju pozitivna do 6mjeseci i važna
su za etiološku dijagnostiku u ranoj fazi bolesti. Četverostruki porast antitijela u parnom
serumu uzetom nakon 3 do 4 sedmice potvrđuje dijagnozu HGBS u kasnijoj fazi.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Diferencijalna dijagnoza HGBS može biti teška kod sporadičnih slučajeva i često
netipičnog oblika bolesti. Spisak bolesti koje mogu imati slične manifestacije je veliki i
uključuje gripu, leptospirozu, krpeljni meningoencefalitis, infektivni hepatitis, atipičnu
pneumoniju, infektivnu mononukleozu, varičelu, velike boginje, dengu, žutu groznicu,
šarlah, trbušni tifus, malariju, pijelonefritis, meningokoknu sepsu, akutni
glomerulonefritis, mulliformni eritem, alergijsku purpuru, trombocitopeničnu purpuru,
akutni abdomen, myelordnu leukemiju, krvarenja iz peptičnog ulkusa, multiorganska
oštećenja i dr.
TERAPIJA
Osnovno liječenje jeste simptomatsko, jer još nema sigurnog specifičnog antivirusnog
lijeka. Suportivna njega i liječenje je posebno važno uključujući hemodijalizu. Bitan je
nadzor i praćenje vitalnih parametara, rješavanje hipotenzije ili šoka, dehidracije,
oligurije, krvarenja, plućnog edema, balansa elektrolita i tečnosti uz čestu kontrolu
trombocita, hematokrita, ureje i kreatinina.
PROFILAKSA
Profilaksa HGBS je kompleksna. Prije svega moraju se poznavati raspored prirodnih
žarišta u određenom području i njihova potentnost. Procjena potencijala prirodnog
žarišta nameće potrebu praćenja dinamske populacije rezervoara i stope njihove
inficiranosti.
Pri dužem boravku u prirodi (vojnici, planinari, šumski radnici) treba provesti
ograničenu deratizaciju postavljanjem mamaka oko mjesta boravišta. Ležajeve treba
podignuti najmanje 30cm od tla. Hranu i vodu treba čuvati od dodira s glodarima, ili
njihovim izlučevinama.
Neophodno je primjeniti sve higijenske mjere u postupku s materijalima koji su mogli
biti kontaminirani izlučevinama glodara. Sigurna vakcina za sada ne postoji, iako su neke
mrtve vakcine u eksperimentalnoj fazi primjene u Kini i Koreji.
97
 HANTAVIRUSNI PLUĆNI SINDROM (HPS)

Hantavirus (Sin Nombre virus) može uzrokovati tešku akutnu respiratornu bolest. Prvi
put je prepoznat 1993. godine u jugozapadnom dijelu SAD-a. Iste je godine otkriven
uzročnik, Sin Nombre virus (SNV). Poslije je bolest otkrivena i u drugim područjima
SAD-a, Kanadi, Južnoj Americi. Retrospektivna analiza je pokazala da to nije nova bolest,
nego novo prepoznati sindrom koji se pojavio još 1959. godine.
Epidemiologija i patogeneza SNV infekcija je slična epidemiologiji HGBS. Rezervoar SNV
je mišoliki glodar Peromyscus mamnculatys, a infekcija se prenosi udisanjem
kontaminiranog aerosola. Bolest ima sezonski karakter s pojavljivanjem u proljeće i ljeti.
HPS ima težak klinički tok.
To je bolest slična prehladi s akutnim početkom povišene temperature, bolovima u
mišićima, glavoboljom, povraćanjem i prolivima. U plućima se brzo razvijaju obostrani
infiltrati, nekada praćeni pleuralnim izlivima. Nakon nekoliko dana se može razviti
nekardiogeni edem pluća, praćen hipotenzijom. U krvnoj slici se uočavaju neutrofilna
leukocitoza, trombocitopenija i hemokoncentracija, porast vrijednosti aminotransferaza
(AST, ALT) i mliječne dehidrogenaze (LDH). Kod nekih bolesnika postoji udruženost
kliničkih slika oba sindroma (HGBS, HPS). Razvoj ove bolesti jebrz. Bolesnici koji prežive
brzo se oporave, a više od 50% oboljelih umire 2 do 10 dana od početka prvih simptoma.
Bolest se može dokazati serološki i reakcijom lančane polimeraze (PCR).
Liječenje je suportivno. U ranoj intenzivnoj njezi osnovno je održavati oksigenaciju i
sprečavati šok. Preporučuje se rana primjena vasopresora. Treba izbjegavati
preopterećenje tekućinom da se spriječi pogoršanje plućnog edema. Ribavirin je
primjenjivan intravenski, ali njegova djelotvornost nije sigurna.
 KRIMSKA-KONGO HEMORAGIČNA GROZNICA (KKHG)

DEFINICIJA
Ovo je akutna febrilna bolest s toksično infektivnim i hemoragičnim sindromom. Bolest
je najprije opisana u regionu Krima, dok je uzročnik izolovan u centralnoj Africi (Kongo),
odakle potiče naziv oboljenja.
ETIOLOGIJA
Uzročnik ove bolesti pripada rodu nairovirusa iz porodice bunyaviridae.
EPIDEMIOLOGIJA
Prenosilac nairovirusa je krpelj (Hyalomma spec.) koji živi u savanama Afrike, na
Srednjem Istoku, Aziji i istočnoj Evropi (Balkan, prostor Crnog Mora). Glavni prirodni
rezervoar virusa u životinjskom svijetu su goveda, ovce i zečevi, a prenošenje infekcije
na čovjeka se dešava samo ponekada. Intrahumana transmisija je moguća nakon
kontakta sa krvlju, putem ekspektoracije ili aerosola koji sadrži virusne čestice.
Moguće su brojne bolničke infekcije ako se ne postavi rana dijagnoza ove bolesti.
Epidemiološki podatak o boravku bolesnika u području poznatog prirodnog žarišta ove
bolesti, kao i nalaz krpelja na tijelu važan je podatak koji može usmjeriti dijagnozu
prema etiologiji bolesti.
PATOGENEZA I PATOLOGIJA
Patogeneza i patologija bolesti je slična kao kod HGBS. Prebolijevanje infekcije ostavlja
doživotni imunitet.
KLINIČKA SLIKA
Kliničke manifestacije KKHG slične su kao i u drugih hemoragičnih groznica, posebno
hemoragičnih groznica sa ili bez bubrežnog sindroma. Inkubacija u prosjeku traje 3-12
dana. Početak je nagao s temperaturom do 400 C, vrtoglavicom, glavoboljom i difuznim
98
bolovima u mišićima. Od fizikalnih nalaza nađe se zajapureno lice, injekcija konjuktiva,

povraćanje, bol u epigastiju. Hepatomegalija se javlja u oko 50% bolesnika, a
splenomegalija u 21 do 25% bolesnika.
Kod teških oblika bolesti javlja se teški hepatitis s ikterusom, što je malum signum, jer
tada nastaju veoma ozbiljne komplikacije u vidu poremećaja koagulacije, diseminirana
intravaskularna koagulacija (DIK) i obilno krvarenja s trombocitopenijom. Hemoragične
manifestacije obično počinju 4-og dana spetehijama na sluznici usne šupljine i koži,
epistaksom, krvarenjem iz gingiva, hematemezom i melenom. Neurološki poremećaji su
viđeni u 10-25% bolesnika, a uključuju kočenje vrata, eksitaciju i komu. Kod trudnica su
česti abortusi i masivne hemoragije. U teškim slučajevima dolazi do hipotenzije, kolapsa
i šoka. Smrtnost kod ovakvih bolesnika se kreće od 20% - 50%. Rekonvalescencija je
veoma duga i spora, što je odlika svih hemoragičnih groznica.
DIJAGNOZA
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka, epidemiološke ankete,
kliničke slike i laboratorijskih nalaza. Dokaz specifičnih antitijela moguć je pomoću
većeg broja poznatih seroloških testova. Metodom PCR moguće je razlikovati više vrsta
genotipova virusa. Ova je metoda značajna za brzu dijagnostiku bolesti.
TERAPIJA
Glavni pristup terapiji je intenzivna njega i liječenje uz monitoring vitalnih funkcija.
Izgleda da je liječenje KKHG s ribavirinom učinkovitije nego liječenje HGBS.
PROFILAKSA
Preventivne mjere su iste kao i prevencija krpeljnog meningoencefalitisa. U endemičnim
područjima neophodno je kontinuirano provoditi mjere nespecifične i specifične zaštite.
Specifična zaštita je moguća primjenom vakcine. Rekonvalescentni imuni serum se
pokazao efikasnim, ako se primijeni u prva 3 dana. Rano otkrivanje i izolacija bolesnika
temelj su suzbijanja bolesti.
 GROZNICA DOLINE RIFT

Groznica Rift valley je akutno virusno oboljenje iz grupe hemoragičnih groznica.
Uzročnik ove bolesti je virus iz roda Phlebovirus iz velike porodice Bynyaviridae. Virus
na ljude i životinje prenose komarci, a može se prenijeti aerosolom ili kontaktom sa
svježim lešom. Prvobitno rasprostanjenost virusa groznice Rift doline bila je ograničena
na Sub-Saharsku Afriku, ali se virus proširio na Madagaskar, predjele Južne Arabije,
Egipat, Jemen.
To je bolest domaćih životinja, a kao zoonoza povremeno se pojavljuje i kod ljudi, jer se
osim ubodom komarca prenosi i dodirom sa inficiranim životinjama i njihovim
proizvodima. U Africi godišnje obolijeva oko 100 000 ljudi. Uz to su bile česte
laboratorijski stečene infekcije što upućuje na prijenos infekcije aerosolom. U čovjeka se
razvija hemoragični sindrom, i što je diferencijalno-dijagnostički važno prema sličnim
infekcijama nekroza jetre.
Klinički se bolest, u većini slučajeva ne može prepoznati, no mali postotak bolesnika
dobija žuticu i hemoragične manifestacije 2-4 dana poslije početka povišene
temperature, što upućuje na dijagnozu bolesti. Nakon toga nastupa smrt ili oporavak.
Mortalitet u bolesnika sa teškom kliničkom slikom može premašiti 50%.
Nautralizirajuća antitijela mogu se dokazati četvrti dan nakon početka bolesti. Nema
specifične terapije protiv te bolesti, a postoji mrtva vakcina za prevenciju.
99
 PAPATAČI GROZNICA
DEFINICIJA:
Papatači groznica je akutno virusno oboljenje koje izaziva najmanje 7 različitih vrsta
Phlebovirusa iz porodice Bunyaviridae. To je bolest tropskih i suptropskih krajeva, ali je
registrovana i u Mediteranu, i na Balkanu, a prenosilac je mušica Phlebotomus
pappataci.Bolest je slična gripoznom stanju, zbog relativno kratkog trajanja povišene
temperature nazvana je i ''trodnevnom groznicom'', a zbog evidentne epidemiološke
povezanosti s bolešću pasa, zovu je i ''pasjom groznicom“.
U našim krajevima (Hercegovina) bolest je prvi opisao Pick na kraju 19. vijeka i nazvao
je ''pasjom groznicom''. Dörr i sar. ustanovili su da joj je uzročnik virus koji prenosi
Phlebotomus pappataci (1901.god.).
ETIOLOGIJA
Uzročnici ovog oboljenja, RNA virusi, pripadaju rodu Flebovirusa (Phlebovirus) iz
porodice bunyavirida (Bunyaviridae). Do sada je poznato 9 seroloških tipova. Ovi su
tipovi do sada izolirani i determinirani iz inficiranih ljudi.
EPIDEMIOLOGIJA
To je endemsko – epidemijsko oboljenje koje se javlja u Aziji, Africi i Evropi, prvenstveno
u Mediteranu, ali i u našoj zemlji (Hercegovina). Izvor infekcije je bolesnik, a bolest se
prenosi preko vrste pješčanih mušica, sličnih komarcima (Phlebotomus pappataci), koje
su aktivne pretežno noću.
Bolest ostavlja trajni imunitet, ali ne i na heterologne serotipove. Tako jedna osoba može
nekoliko puta oboljeti.
Virus se razmnožava u različitim ćelijama ljudskog organizma, pa i u koži. Na mjestima
uboda insekta nastaju obilni limfocitni infiltrati. Pošto je mortalitet manji od 0,5%
patogeneza i patohistološki nalazi su slabo poznati.
KLINIČKA SLIKA
Inkubacija traje 3 do 6 dana. Bolest traje 2 do 5 dana, a počinje naglom temperaturom,
snažnim čeonim glavoboljama, bolovima u donjem dijelu leđa, generaliziranim bolovima
u mišićima, retrobulbarnim bolovima, fotofobijom i konjuktivalnim crvenilom. Lice je
zažareno, konjuktive crvene sa trakastom hiperemijom na obje strane rožnjače (Pickov
fenomen). Mogu se pojaviti i drugi simptomi poput mučnine, povraćanja i ukočenosti
vrata. Osip po koži je rijedak. Smrtni ishodi su rijetki, a oporavak je potpun. Slabost i
depresija ipak mogu ostati nekoliko sedmica. Kao što je evidentno, bolest je slična gripi,
pa se zato teže prepoznaje kao papatači groznica.
DIJAGNOZA
Dijagnoza se postavlja na osnovu epidemioloških podataka, kliničke slike i za vrijeme
epidemije u ljetnim mjesecima nije teška. U sporadičnim i atipičnim slučajevima
dijagnoza je znatno teža i može se potvrditi serološki detekcijom specifičnih IgM
antitijela uz porast titra.
U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir grupa, denga, leptospiroza, malarija, pjegavi
tifus, paratifus, povratna groznica i ostale bolesti sa naglim početkom i kratkotrajnom
temperaturom.
TERAPIJA
Bolest prolazi spontano i nema adekvatne specifične terapije. Simptomatsko liječenje
uključuje mirovanje u krevetu, analgetike i antipiretike.
100
30.HEMORAGIČNE GROZNICE UZROKOVANE ARENAVIRIDAMA

 (LASSA FEVER) LASSA HEMORAGIČNA GROZNICA
DEFINICIJA:
Lassa hemoragična groznica teška je akutna bolest koja traje1-4 sedmice. Uzrokuju je
lassa virusi iz porodice Arenaviridae. Pripada grupi afričkih hemoragičnih groznica. Uz
infekciozni šok smrtnost je u liječenih do 65%.Bolest je otkrivena 1969. godine, u
nigerijskom gradiću Lassi. Tamo su jedna za drugom oboljele tri medicinske sestre
misionarke, od kojih su 2 umrle. Endemična je u dijelovima zapadne Afrike, uključujući
Gvineju, Liberiju, Sierra Leone i Nigeriju.
U zapadnoj Africi incidencija se procjenjuje na više od 25 000 slučajeva godišnje.Bolest
se povremeno unosi u druge zemlje svijeta uglavnom preko zaraženih i oboljelih
zdravstvenih radnika (SAD, Engleska, Njemačka). Zbog brzine transportnih sredstava
bolest se može lako unijeti u bilo koju zemlju svijeta. Zato bolest ima veliku važnost i za
zemlje izvan afričkog kontinenta.
ETIOLOGIJA
Uzročnik je virus koji pripada porodici Arenaviridae. To su sferični virusi s
jednolančanim RNA i prosječnom veličinom 50 do 300nm. U jezgri virusa nalaze se zrnca
poput pijeska, pa otuda ime Arenaviridae (lat.arena-pijesak) za porodicu sličnih virusa.
EPIDEMIOLOGIJA
Lassa groznica je endemska bolest u zemljama zapadne Afrike. U endemičnim
područjima više od polovice starijih odraslih ima pozitivna antitijela. Rezervoar virusa
su divlji glodari, najčešće miševi iz voda Mastomys. Oni izlučuju virus u svojim sekretima
i ekskretima. Virus se prenosi na čovjeka na različite načine, a najčešće aerogeno.
Bolničko osoblje se može inficirati direktnim kontaktom s krvlju, sekretima i ekskretima
oboljelih, ali i inhalacijom aerosola. U bolnicama se pojavljuje kao bolnička infekcija u
medicinskog osoblja.
Virus uzrokuje oštećenje endotela, odnosno vaskulitis s posljedičnom vaskularnom
propustljivosti i trombocitopenijom. Patološkoanatomske promjene odgovaraju onima
kod virusnih hemoragičnih groznica.
KLINIČKA SLIKA
Inkubacijski period je obično 7 do 21 dana. Bolest ima postepen početak, s
temperaturom koja se povećava, glavoboljom, gušoboljom, suhim kašljem, umorom.
Bolovima u trbuhu pridružuje se povraćanje i proljev. U trećine oboljelih javljaju se
različiti oblici krvarenja u koži i sluznicama.
U teškim slučajevima dolazi do hipotenzije ili šoka, pleuralnog izliva, grčeva i
encefalopatije s edemom lica i vrata. Često dominiraju znaci toksičnog sindroma. Kao
posljedice bolesti mogu nastati prolazno sljepilo ili trajno oštećenje sluha. Kliničke
manifestacije kod male djece mogu biti različite. Može doći do generaliziranog edema,
abdominalne distenzije, krvarenja i smrti. Bolest prosječno traje 2-3 sedmice. Smrtnost
se kreće od 15-45%, a kod male djece i do 80%. Period rekonvalescencije je dug.
DIJAGNOZA
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka, epidemiološke ankete,
kliničke slike, laboratorijskih nalaza, izolacije virusa iz krvi, urina, brisa ždrijela,
dokazivanjem virusa RNA (PCR) iliodgovarajućih antitijela (ELISA, indirektnim IFT) u
specijalnim laboratorijama visokog stepena bezbjednosti.
Diferencijalnodijagnostički dolaze u obzir: druge hemoragične groznice, leptospiroza,
malarija, sepsa, pjegavac, bakterijski meningitis, hepatitis, trbušni tifus, rikecioze i dr.
101
TERAPIJA
U teškim slučajevima primjenjuje se ribavirin i.v. putem. On je djelotvoran ako se
primijeni do sedmog dana od početka bolesti. Anti-Lassa groznica plazma može se
koristiti kao dodatna terapija kod vrlo teških bolesnika. Osnovno je energično
suportivno liječenje s korekcijom disbalansa tečnosti i elektrolita, kontrola krvarenja.
PROFILAKSA
Uz opšte mjere opreza preporučuje se zračna izolacija, upotreba zaštitnih naočala,
visoko efikasnih maski, soba s negativnim pritiskom bez cirkulacije zraka, te respiratora
s pozitivnim pritiskom i filtriranim zrakom, kao i nadzor kontakata. Bolesnik izlučuje
virus kapljicama sline, mokraćom, stolicom i krvlju. Treba ga smatrati infektivnim
mjesec dana od početka bolesti. U endemskim područjima potrebno je uklanjanje
štakora iz čovjekove okoline. Za sada ne postoji vakcina protiv ove bolesti, pa se
imunoprofilaksa ne provodi.
 JUŽNOAMERIČKE HEMORAGIČNE GROZNICE

U Južnoameričke hemoragične groznice ubrajaju se:
I. Junin (Argentinska) hemoragična groznica
II. Machupo (Bolivijska) hemoragična groznica
III. Guanarito (Venecuelanska) hemoragična groznica
IV. Sabia (Brazilska) hemoragična groznica
Uzročnici hemoragičnih groznica u Južnoj Americi su Arenavirusi, kojima su prirodni
rezervoari različiti glodari. Glodari su ujedno i prenosioci virusa. Infekcije se najčešće
šire aerosolom, a interhumani prijenos nema veće važnosti. Argentinska i bolivijska
hemoragična groznica imaju slične kliničke simptome, a čini se da je Venecuelanska teža
bolest.
Osnovna patofiziološka zbivanja uključuju vaskulitis i hemoragije, oštećenja bubrega i
šok. Liječenje obuhvata različite suportivne mjere uključujući i hemodijalizu.
Preventivne mjere su u prvom redu usmjerene na edukaciju stanovništva izloženog
infekciji, uz istovremenu kontrolu glodara. Dobri rezultati su postignuti primjenom
vakcine protiv Junin virusne infekcije.
 3. LIMFOCITNI HORIOMENINGITIS
DEFINICIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Virus limfocitarnog horiomeningitisa (LCM) je jedan od prvih i najznačajnijih virusa za
koje je dokazano da su uzročnici aseptičnih meningitisa. To je RNK virus i pripada
familiji ARENA virusa. Uzrokuje febrilnu bolest koja je u drugoj fazi karakterizirana
zahvatanjem SŽS.Prenosi se na čovjeka preko ekskreta kućnog miša (Mus musculus),
aerosolom ili ingestijom inficirane hrane, a moguća je i inokulacija kroz ozlijeđenu kožu.
Interhumani prijenos nije opisan. Pojava bolesti najčešća je u jesen, a infekcija virusom
opisana je u Evropi, Australiji i obje Amerike.
KLINIČKA SLIKA
Bolest se najčešće javlja u tri klinička oblika: lakši oblik bolesti sa simptomima gripe,
aseptični meningitis i encefalomijelitis. Oko 25% inficiranih ima kliničku sliku
aseptičnog meningitisa. Inkubacija nakon ekspozicije traje 8-13 dana. Bolest je obično
bifozična.
Prva faza je inicijalna faza bolesti, praćena bolovima u mišićima, glavoboljom i opštim
simptomima. Temperatura se povlači i ponovno javlja 2-4 dana poslije sa kliničkom
slikom aseptičnog meningitisa. Oporavak je obično dugotrajan, a naurološke sekvele su
rijetke. Smrtni ishod je rijedak, a mortalitet se procjenjuje na manje od 1%.
102
Rijetko se kod bolesnika vide i znaci encefalitisa ili encefalomijelitisa. U slučaju LCM
infekcije u trudnoći moguće su abnormalnosti ploda (mikrocefalija, hidrocefalus,
horioretinitis, gubitak vida i psihomotorna retardacija).
DIJAGNOZA
U prvoj fazi bolesti u krvi se često nađu leukopenija, trombocitopenija i blago povišeni
enzimi jetre. U meningitičkoj fazi bolesti u CSL je prisutna mononuklearna pleocitoza uz
prisutnu hipoglikorahiju u trećine bolesnika. Za potvrdu dijagnoze koristi se
imunoenzimski test iz uzoraka krvi i likvora koji detektuje prisutna IgM antitijela.
TERAPIJA
Terapija bolesnika je simptomatska, a u teškim slučajevima suportivna.
103
31.HEMORAGIČNE EBOLA-MARBURG GROZNICA

DEFINICIJA
To su teške akutne virusne bolesti obično naglog početka s groznicom, slabošću,
mijalgijama i glavoboljom, nakon čega uslijedi faringitis, povraćanje, proljev i
makulopapulozni osip.
Izazivači oboljenja su Ebola virus i Marburg virus iz porodice Filoviridae.
Za ove hemoragične groznice s izrazito visokom smrtnošću nije poznat rezervoar
infekcije, a prenose se s čovjeka na čovjeka. Ebola i Marburg virusi se smatraju
potencijalnim agensima za bioterorizam.
GROZNICE UZROKOVANE SA FILOVIRIDAMA
Marburg virusna bolest prvi puta je registrovana 1867. godine u Evropi. Afrički zeleni
majmuni, (Cercopithecus aetiops), uveženi iz Ugande i korišteni za istraživanje i
produkciju vakcina u Njemačkoj (Marburg) i Beogradu (bivša Jugoslavija) bili su izvor
epidemije.
Ukupno je oboljela 31 osoba u oba laboratorija, uz 7 smrtnih ishoda. Kasnije su
registrovana još 3 javljanja Marburg virusa, kod ljudi koji su putovali u ruralna područja
Afrike.
Ebola virusna bolest prvi puta je registovana u istovremenoj epidemiji 1976. godine u
Sudanu i Zairu. Od tada je najmanje 1000 osoba umrlo od infekcije Ebola virusima.
Rezervoar ovih virusa u prirodi do sada nije utvrđen, a prenose se s čovjeka na čovjeka.
ETIOLOGIJA
Filovirusi imaju istu morflogiju u vidu drugih, pleomorfnih štapića. Virioni imaju
promjer od 80nm, dok im je dužina 790nm (Marburg) i 970nm (Ebola). Uvršteni su u
porodicu RNA virusa nazvanom Filoviridae. Ebola i Marburg virus antigenski se
razlikuju. Spadaju među najmisterioznije patogene devedesetog vijeka, za koje se
preporučuju najstrože sigurnosne mjere za sprečavanje širenja infekcija među ljudima.
Eksperimentalne studije se vrše samo u nekoliko laboratorija u svijetu koje imaju najviši
stupanj sigurnosti.
EPIDEMIOLOGIJA
Virusi su rašireni u tropskoj Africi i na Filipinima. Prirodni rezervoar virusa u
životinjskom svijetu nije poznat. Izvor infekcije prilikom prvog javljanja Marburg
groznice 1967. godine, bili su afrički zeleni majmuni, ali se smatra da ove životinje nisu
rezervoari infekcije.
Infekcija sa Marburg virusom se prenosi direktnim kontaktom s infektivnom krvi,
organima i spermom. Od 25 inficiranih u direktnom kontaktu s tkivima majmuna umrlo
je 7 bolesnika. Pojavilo se i 6 sekundarnih slučajeva bolesti, iz kontakta s bolesnicima,
odnosno njihovom krvlju ili izlučevinama.
Interhumani prijenos Ebola virusa ostvaruje se u kontaktu s krvlju i drugim bolesničkim
uzorcima, uključujući i aerosolom Često se prenosi kao bolnička infekcija. U bolnicama
se infekcija najčešće prenosi kontaktom s bolesnikovom krvi i izlučevinama, odnosno
propustima u laboratorijskom rodu. U ovih virusnih bolesti najznačajniji je letalitet.
Stopa smrtnosti u Marburg groznice približno je 25%, dok je kod Ebola groznice od 50%
do 90%. Importiran slučajevi ove bolesti mogu se pojaviti širom svijeta.
Marburg i Ebola virus pokazuje ''pantropizam'' i uzrokuju oštećenja gotovo svih organa,
uključujući limfno tkivo, jetru i slezenu, gušteraču, nadbubrežne žlijezde, štitnjaču,
bubrege, testise, kožu i mozak, u kojima uzrokuju žarišne nekroze s degenerativnim
promjenama. Virus ostaje u organima preko 3 mjeseca, čak i kod dobrog imunog
odgovora i preživljavanja domaćina.
104
KLINIČKA SLIKA
Infekcije Marburg i Ebola virusima se klinički ne mogu razlikovati. Nakon inkubacijskog
perioda od 3-9 dana, bolesnici dobijaju glavobolju s malaksalošću, mučninom i
povraćanjem, povišenu temperaturu, mijalgije, abdominalni bol, artralgije i bolove u
leđima. Karakteristična je temperatura oko 40%, a oko polovice bolesnika ima
konjuktivitis. Između 1. i 3. dana od početka bolesti mogu se javiti i vodenasti proljevi,
letargija i promjene stanja svijesti. Poslije se javlja edem lica, osip, krvarenje u koži i
sluznicama i oštećenje svih unutrašnjih organa. To dovodi do njihove insuficijencije.
Smrt je posljedica krvarenja, hipovolemičnog šoka i multiorganskog zatajivanja.
Mortalitet iznosi od 25 – 90%.
DIJAGNOZA
Leukopenija i trombocitopenija su tipične, a bolesnici koji smrtno završavaju razvijaju
DIK.Temelj dijagnoze su karakterističan klinički tok sa hemoragičnom dijatezom,
pozitivna epidemiološka anamneza. Specifična dijagnoza postavlja se izolacijom virusa i
serološki u parnim serumima. Svaki laboratorijski rad s ovim virusima krajnje je opasan
i može se izvoditi samo u visokospecijaliziranim laboratorijama s visokim stepenom
biosigurnosti.
U diferencijalnoj dijagnostici filovirusnih hemoragičnih groznica treba uzeti u
razmatranje druge hemoragične groznice, sepsu, malariju, leptospiroze, dizenteriju,
tifus i dr.
TERAPIJA:
Ne postoji vakcina, niti efikasna antivirusna terapija. Liječenje je zato suportivno, a
uključuje pravodobno liječenje šoka i DIK-a.
PROFILAKSA
Pošto nije poznat prirodni izvor infekcije, nije moguća profilaksa na tom nivou. Za
sekundarnu prevenciju je važno rano prepoznavanje bolesnika i stroga izolacija
bolesnika, rod u zaštitnoj odjeći, odgovarajuća sterilizacija opreme, bolnička
dekontaminacija bolesnikovih sekreta i ekskreta, te izbjegavanje parenteralne
ekspozicije osoblja virusu. Laboratorijski rad s virusom mora se obavljati pod istim
okolnostima visokog stepena zaštite. Treba tražiti, identificirati i tri sedmice observirati
sve osobe koje su bile u bliskom kontaktu s bolesnikom. Potrebna je stroga kontrola
nabavke, prevoza i uzvoza majmuna.
105
32.HEMORAGIČNE GROZNICE UZROKOVANE SA FLAVIVIRIDAMA DENGA

DEFINICIJA
To je akutna virusna bolest koju izaziva virus denge, a prenosi komarac. Teški oblici
denge imaju karakteristike hemoragične groznice. Zbog kontinuirane febrilnosti zove se
još i sedmodnevna groznica.Bolest slična dengi prvi puta je opisana u Egiptu, zatim u
Indoneziji i USA 1779. i 1780. godine. Da se radi o bolesti koju prenose komarci
dokazano je 1905. i 1906. godine. Međutim uzročnik bolesti virus denge izolovan je tek
1944. godine.
Dokumentovana denga hemoragične groznice pojavila se prvi puta 1958. godine na
Tajlandu. Autohtona infekcija se pojavila u SAD-u 1980. godine. Denga se očitovala i kao
važna bolest turista širom svijeta.
ETIOLOGIJA.
Virus denge (4 serotipa) pripada rodu flavivirusa.
EPIDEMIOLOGIJA
Denga infekcija u prirodi zahvata primarno ljude i moskito – komarce. Denga je
endemska na širokim prostorima tropa i subtropa, Azije, Oceanije, Afrike, Australije i
Amerike, na mediteranskim obalama. Za vrijeme epidemija obolijeva veliki broj ljudi,
npr. u Jugoistočnoj Aziji 1950.godine oboljelo je 1.500 000 ljudi, a 33 000 je umrlo. Kod
nas su mogući importovani slučajevi, jer se povratak avionom iz endemskih područja
može desiti u toku inkubacije bolesti. Izvor i domaćin virusa su čovjek i afrički i azijski
primati. Prenosilac virusa su inficirani moskito – komarci, koji često grizu ljude, izgleda
da ih i preferiraju. Bolest se javlja za vrijeme tople i vlažne sezone.
Nakon uboda komarca stvara se lokalni edem i crvenilo promjera 10-40nm kao
posljedica lokalnog umnožavanja virusa. Kod denga hemoragične groznice postoji
povećana vaskularna propustljivost, krvarenja i mogućnost intravaskularne
koagulopatije.
KLINIČKA SLIKA
Većina infekcija protekne asimptomatski. Inkubacija traje 5-8 dana. Manifestne forme
infekcije imaju 2 oblika: klasična denga groznica i hemoragična denga groznica.
Početak bolesti je vrlo nagao s visokom temperaturom (39,5 - 40,50 C), često s
tresavicom, jakom supraorbitalnom glavoboljom, bolnošću orbitalnih mišića, postoji i
intenzivno bol u zglobovima, dugim kostima, leđima, te depresija i nesanica. Prisutni su
anoreksija, mučnina i povraćanje. Izražena je jako injekcija konjuktiva, edem rjeđe s
fotofobijom.Temperatura traje 4-7 dana, nakon čega slijedi brza regresija s profuznim
znojenjem.Slijedi drugi brzi porast temperature, obično niže nego prvi put, stvarajući
temperaturnu krivulju oblika sedla. Morbiliformni osip se javlja 4-i ili 5-i dan
bolesti.Hemoragična denga groznica je u drugoj fazi svog toka praćena padom krvnog
pritiska, kardiocirkulatornim kolapsom, purpurom, petehijama ili ekhimozama na koži i
sluznicama, krvarenjima iz digestivnog trakta i hemoragičnim manifestacijama.
Uglavnom se viđa kod djece mlađe od 14 godina, i predstavlja veliki pedijatrijski
problem posebno u jugoistočnoj Aziji. Mortalitet denga hemoragične groznice iznosi 6%
do 30%, većina smrti javlja se u dojenčadi < 1 godine.
DIJAGNOZA
Za vrijeme epidemije dijagnoza je lagana. SZO je ustanovila kliničke kriterije za
dijagnozu denga hemoragične groznice, koja se smatra hitnim medicinskim stanjem.
Serološkim testovima je moguće dokazati antitijela protiv virusa denge. Izolacija virusa
je teška, ali moguća. U krvnoj slici postoji leukopenija, trombocitopenija, protrombinsko
vrijeme je produženo, a vrijednosti transaminaza nešto povišene.
106
Malarija, trbušni tifus, leptospiroze, sepsa, rikecioze i druge hemoragične groznice su
najčešće bolesti koje treba diferencirati od denge.
TERAPIJA
Denga se liječi simptomatski. Važno je mirovanje. Neohodne su suportivne mjere koje
uključuju kontrolu vitalnih funkcija, parenteralnu rehidraciju, kontrolu disbalansa
elektrolita. Kod teških krvarenja potrebna je supstituciona terapija. Primjena salicilata i
hepatotoksičnih lijekova je kontraindicirana.
PROFILAKSA
Profilaksa denge zahtjeva kontrolu ili eradikaciju komaraca-prijenosnika. Kako bi se
spriječio prijenos na komarce, bolesnike u endemskim područjima treba držati ispod
zaštitnih mreža sve dok ne padne povišena temperatura druge faze. Profilaksa vakcinom
je još u fazi istraživanja.
107
33.ŽUTA GROZNICA
DEFINICIJA
Žuta groznica je karantinska bolest koju prenose komarci. Odlikuje se naglim početkom,
bifazičnim tokom povišene tjelesne temperature, glavoboljom, a u teškim slučajevima
hemoragičnom dijatezom i oštećenjima jetre i bubrega.
Za razliku od većine hemoragičnih groznica, otkrivenih tek u drugoj polovini XX vijeka,
žuta groznica je poznata oko 400 godina. Prva epidemija opisana je 1647. godine na
Barbadosu. Tokom sedamnaestog, osamnaestog i devetnaestog vijeka izazivala je velike
epidemije u zapadnoj Indiji, Južnoj i centralnoj Americi, te u istočnim dijelovima SAD-a.
Reed i Carrol su 1902. godine otkrili da se bolest prenosi s čovjeka na čovjeka ubodom
inficiranog komarca, Aedes aegypti.
ETIOLOGIJA
Uzročnik ove bolesti je virus žute groznice koji pripada flavirus grupi.
EPIDEMIOLOGIJA
Žuta groznica je rasprostranjena u tropskim predjelima Afrike i Južne Amerike. Majmuni
i ljudi su inficirani virusom žute groznice, koji se prenosi ubodom komarca. Dva različita
prijenosna ciklusa urbani (sa čovjeka na čovjeka) i silvatični (od životinje na čovjeka),
mogu dovesti do infekcije čovjeka. Preležana bolest ostavlja trajni imunitet.
Virus žute groznice izaziva oštećenje jetre, bubrega, srca, gastointestinalnog trakta. Žutu
groznicu odlikuje pojava ikterusa zbog izražene nekroze hepatocita.
KLINIČKA SLIKA
Najveći broj infekcija (80-90%) protiče inaparentno ili subklinički. Inkubacija traje 3-6
dana. Prodromalni sindromi su obično odsutni. Bolest počinje naglo groznicom, jakom
glavoboljom, bolovima u leđima i nogama, teškim opštim stanjem, mučninom i
povraćanjem. Bol u mišićima se pojačava, a temperatura dostiže svoj vrhunac 2-i dan
bolesti. Bolesnik povraća sluz ili žuč sa sluzi ''bijelo povraćanje''.
Prva faza traje 3 dana i odgovara viremiji. U blagim slučajevima bolest traje 1-3 dana. U
srednje teškim i malignim slučajevima temperatura pada 2 do 5 dana nakon početka i
slijedi nekoliko sati ili dana regresija simptoma. Temperatura ponovno raste, ali puls
ostaje polagan. Pojavljuje se karakteristični trijas: žutica, jaka albuminurija i osjetljivost
epigastrija s hematemezom.
Mogu se javiti oligurija i anurija, česte su petehije i mukozne hemoragije. Bolesnik je
trom, smeten i apatičan. U malignim slučajevima terminalno se javljaju delirij, konvulzije
i smrt oko 10-og dana bolesti. Ukoliko bolesnik preživi obično nema posljedica. Do 10%
bolesnika s postavljenom kliničkom dijagnozom umre, ali je opšti mortalitet manji, jer
mnoge lakše infekcije ostanu nedijagnosticirane.
DIJAGNOZA
Dijagnoza žute groznice postavlja se na temelju kliničke slike i epidemioloških podataka,
a potvrđuje se izolacijom virusa, serološki-dokazom antitijela i histološkim pregledom
jetre.
Treba isključiti hepatitis, malariju, trbušni tifus, sepsu, pjegavac i druge virusne
hemoragične groznice.
TERAPIJA
Liječenje je samo simptomatsko. Potrebna je stroga izolacija bolesnika (karantin). Bitno
je održavanje ravnoteže tečnosti i elektrolita. Sklonost krvarenjima može se popraviti
supstitucionom terapijom (K, vit., transfuzije krvi, heparin kod DIK-a). Primjena
solicilata je kontraindikovana.
108
PROFILAKSA
Profilaksa se sastoji u uništavanju prenosilaca u naselju i gradovima prskanjem
insekticida i cijepljenjem izloženih osoba (ljudi koji odlaze u endemična područja). Daje
se oslabljeni živi virus 17D. Imunitet traje oko 6 godina.
Kako je žuta groznica karantinska bolest, određene su Međunarodnim zdravstvenim
pravilnikom posebne mjere za njezino sprečavanje (prskanje aviona koji dolaze iz
zaraženih krajeva, karantena osoblja koje nije vakcinisano, a bilo je izloženo infekciji i
dr.).
109
34.INFEKCIJE NOVORODJENCADI
Infekcije su čest i važan uzrok bolesti i smrti novorođenčadi (drugo mjesto po
učestalosti). Tokom intrauterinog života 2% fetusa pretrpi neku infekciju. Oko10%
novorođenčadi inficira se tokom prvog mjeseca života.
Novorođenačke infekcije pokazuju specifične osobine koje otežavaju njihovu dijagnozu i
liječenje a to su:
1. Klinički znakovi mogu biti vrlo blago izraženi, a neka bolesna novorođenčad mogu
se doimati i sasvim zdravom.
2. Uobičajeni laboratorijski postupci kojima u odraslih bolesnika dokazujemo upalu, u
ovoj dobi često zakazuju.
3. Nedozreli odbrambeni mehanizmi novorođenčeta su u borbi protiv
mikroorganizama manje efikasni.
4. Uzročnici infekcija su mnogi mikroorganizmi koji kod odraslih nisu patogeni i virusi
koje u pravilu ne možemo efikasno liječiti.
Faktori koji povećavaju rizik infekcije novorođenčeta: Mogu biti vezani uz majku i
novorođenče.
Faktori rizika od strane majke:
1. Preboljele infekcije te imuni status majke utječu na incidencu i tok bolesti ploda.
2. Infekcije trudnice (virus rubeole, citomegalovirus, varicele itd.) mogu se
transplacentarno prenijeti na plod.
3. Novorođenčad promiskuitetnih majki češće obolijevaju, zahvaljujući češćoj i
obilnijoj kolonizaciji (streptokok grupe B, herpes simplex virusi, Neisseria
gonorrhoeae, itd.)
4. Prerana ruptura plodnih ovoja olakšava razmnožavanje bakterija te omogućava
ascenziju i eventualni nastanak amnionitisa i infekcije plodne vode.
Faktori rizika od strane novorođenčeta:
Kod novorođenčeta najvažniji faktor rizika je stepen nezrelosti pa se teške bakterijske
infekcije mnogo češće javljaju u nedonoščadi. Muški spol je značajan faktor rizika zbog
manjka genskog materijala na X-hromosomu odgovornog za brz i intenzivan imunološki
odgovor. Dugotrajni boravak u jedinicama intenzivnog liječenja.
Uzročnici intrauterinih infekcija:
 Virus rubeole,
 Citomegalovirus,
 Varicella zoster,
 Parvovirus B 19,
 HIV,
 Toxoplasma gondii,
 Borrelia burgdorferi,
 Listeria monocytogenes,
 Treponema pallidum i
 Mycobacterium tuberculosis.
Uzročnici intrapartalnih infekcija
-Mikroorganizmi koji se normalno nalaze u porođajnom kanalu majke (Escherichia coli,
streptokok grupe B, itd.). Patogeni mikroorganizmi koji se u porođajnom kanalu majke
nalaze tokom bolesti ili kliconoštva (Listeria monocytogenes, Neisseria gonorrhoeae,
itd.).
-Virusi (HSV, CMV, HIV, virus B i C hepatitisa).
110
Uzročnici postpartalnih infekcija

Postpartalne infekcije izazivaju mikroorganizmi iz okoline novorođenčeta (uključujući i
majku).
Najvažniji uzročnici te grupe su:
 G+ bakterije: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, beta-hemolitički
streptokok grupe B (Streptococcus agalactiae),
 G- bacili: E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
spp., Acinetobacter calcoaceticus, itd.)
 Virusi: CMV, HSV, RSV.
Intrauterine infekcije
Pretpostavka: infekcija majke sa viremijom, bakterijemijom i parazitemijom.
Hematogeno-transplacentarnim putem mikroorganizmi dospijevaju do ploda. Do
infekcije fetusa može doći i ascenzijom mikroorganizama porođajnim traktom majke do
amniona te razvojem amnionitisa i infekcije plodne vode.
Intrapartalne infekcije
Nastaju tokom prolaza djeteta kroz porođajni kanal, tijekom samog porođaja.Na
vanjskim i unutarnjim površinama novorođenčeta (koža, sluznice oka,
gastrointestinalni, respiratorni trakt, itd.) koloniziraju se mikroorganizmi koji čine
normalnu floru genitalnog trakta majke.
Katkad su to i patogeni mikroorganizmi koji se u porođajnom traktu trudnica nalaze u
okviru virusonoštva (npr. herpes simplex virus), kliconoštva (BHSB, Salmonella).
Postpartalne infekcije
Nastaju od završenog porođaja pa do navršenih mjesec dana života.
Izvor infekcije za postpartalno akvirirane infekcije su osobe u okolini (majka, osoblje u
rodilištu, jedinice intenzivne njege, osobe u porodici, itd.). Mikroorganizmi se do
novorođenčeta prenose kontaktom, hranom, vodom, agresivnim postupcima, itd.
PATOGENEZA:
Hematogeno-transplacentarni prijenos mikroorganizama od majke do ploda tokom prva
tri mjeseca trudnoće može dovesti do:
pobačaja i smrti ploda,
rođenja donešenog ili nedonešenog novorođenčeta sa znakovima bolesti,
razvoja fetalne embriopatije i rođenja djeteta, u to vrijeme, vidljivim i nevidljivim
oštećenjima,
rođenja novorođenčeta koje izgleda zdravo, a može u kasnijem životu imati posljedice
intrauterinih infekcija.
Intrauterino akvirirane infekcije tijekom II i III trimestra trudnoće rezultiraju
sistemskim infekcijama fetusa i kod rođenja mogu biti više ili manje klinički izražene.
Nerijetko dovode do zastoja u rastu i rođenja djeteta niske porođajne mase.
U nekim slučajevima do oštećenja može doći i bez infekcije fetusa (npr. vaskulitis
posteljice).
Intrapartalno akvirirane infekcije u pravilu nastaju zbog kontakta, ingestije ili aspiracije
inficiranog sadržaja porođajnog kanala ili inficirane plodne vode.
Ulazno mjesto tim infekcijama predstavljaju prema tome koža, sluznice respiratornog ili
gastrointestinalnog trakta odakle se mikroorganizmi šire u cirkulaciju. U nastanku
postpartalnih infekcija novorođenčeta od velikog je značenja pupčana rana i ostatak
pupkovine.Ulazno mjesto postpartalno akvirirane bolesti mogu biti i mjesta oštećena
agresivnim zahvatima.
111
KLINICKA SLIKA:
Klinička slika ovisi o vremenu akviriranja infekcije tokom trudnoće ili novorođenačkog
razdoblja.Može biti jednaka kliničkoj slici drugih stanja neinfektivne etiologije, a
simptomi koji se javljaju nisu specifični. Slabo sisanje i prestanak uzimanja hrane su
često prisutni. Žutica se javlja češće kod infekcija izazvanih gram-negativnim štapićastim
bakterijama.
 Gastrointestinalni simptomi (povraćanje, proljev) javljaju se rano tokom
novorođenačkih infekcija i nemaju značenje specifičnih simptoma.
 Respiratorni simptomi mogu imati značenje specijalnog simptoma koji upućuje
na infekciju koja se zbiva u respiratornom traktu, ali se isto tako mogu javiti u
sklopu generalizirane infekcije.
 Kardiovaskularni simptomi često se javljaju u sklopu generaliziranih infekcija.
 Simptomi CNS-a (poremećaj svijesti, žarišni neurološki poremećaji, letargija,
konvulzije).
DIJAGNOZA:
Potrebno je dokazati često i bolest majke. Virusne bolesti dokazujemo serološki,
dokazom antigena i/ili genetskog materijala i izolacijom uzročnika. Bakterijske infekcije
možemo dokazati izolacijom uzročnika iz primarnih sterilnih materijala (krv, urin,
cerebrospinalni likvor) te dokazom bakterijskih antitijela i antigena. U dijagnostici
bolesti novorođenčeta koriste se i druge pretrage ( Rtg snimanja, kompjuterizirana
tomografija, biohemijske i hematološke pretrage, itd.).
LIJECENJE:
Liječenje infekcija novorođenačke dobi provodi se etiološki, simptomatski i suportivno.
Za većinu virusnih infekcija nemamo prikladnog lijeka (izuzetak VZV i HSV infekcije).
Bakterijske i protozoarne infekcije mogu se liječiti prikladnim antimikrobnim
sredstvima. Simptomatska i suportivna terapija su jednako važne kao i uzročna terapija.
Pravodobno liječenje šoka, konvulzija, hipoksije, respiratorne insuficijencije direktno
odlučuju o ishodu bolesti.
PREVECIJA:
U žena koje planiraju trudnoću možemo uz pomoć anamnestičkih podataka i seroloških
testova isključiti pojedine infekcije kojima bi mogao biti izložen fetus.
Svako febrilno stanje trudnice krije u sebi opasnost za fetus, stoga je potrebno postaviti
serološku dijegnozu!
Potrebno je dokazati uzročnike koji koloniziraju ili izazivaju bolest genitalnih organa
majke (streptokok grupe B, E. coli, Neisseria gonorrhoeae, herpes simplex virusi, itd.).
Antimikrobnom profilaksom majke možemo smanjiti incidenciju sepse novorođenčadi .
Potrebno je skratiti boravak u jedinicama intenzivne njege i na minimum svesti različite
invazivne zahvate koji omogućuju infekciju.
Važne su i opšte higijenske mjere, postupci vezani za ishranu i pripremanje hrane (tako
sprečavamo infekcije salmonelom, toksoplazmom gondii, itd.) Posebnu pažnju treba
obratiti na promiskuitetne osobe.
Intrauterino akvirirane infekcije:
Najvažnije intrauterino prenosive bolesti:
1. Citomegalovirusnu bolest
2. Toksoplazmozu
3. Rubeolu
112
A. CITOMEGALOVIRUSNA BOLEST:
Epidemiologija:
Pripada porodici herpesvirusa. Ljudi su jedini izvor infekcije CMV-om. Oko 1-2%
novorođenčadi biti će inficirano CMV-om. Oko 10% inficiranih novorođenčadi imat će
manifestnu bolest u času rođenja.
Infekcija može nastati:
1. transplancentarnim putem tokom intrauterinog života
2. tokom porođaja
3. neposredno nakon rođenja.
Intrauterine infekcije nastaju transplancentarnim prijenosom virusa tokom viremije
majke. Eskrecija virusa kod novorođenčadi može trajati mjesecima pa i godinama. Virus
nalazimo u urinu, suzama, krvi, itd. Rizik od simptomatske infekcije novorođenčeta raste
u slučaju primoinfekcije majke tokom prve polovine trudnoće. U trenu rođenja 10%
asimptomatske novorođenčadi imat će kasne posljedice (gluhoća, smetnje u razvoju,
itd.).
Viremija majke prethodi transplancentarnom prolazu virusa i istovremeno često dolazi
do infekcije placente, te virus diseminira u brojne organe fetusa.
Tokom replikacije virus izaziva citopatogeni efekt, može izazvati i vaskulitis placente i u
tkivima fetusa, što dovodi do insuficijencije placente, što dalje dovodi do ishemije mozga
i drugih organa.
Klinička slika:
Simptomatski oblici prenatalno akvirirane CMV-bolesti manifestiraju se:
zastojem u rastu, hepatosplenomegalijom, žuticom, petehijalnaom ospom,
korioretinitisom, cerebralnim kalcifikacijama, mikrocefalijom, CMV ne izaziva hronični
aktivni hepatitis.Splenomegalija može se javiti kao jedina manifestacija bolesti.
Petehijalni osip je prisutan u oko 50% bolesne djece s trombocitopenijom.
Trombocitopenija je posljedica direktnog oštećenja koštane srži, a može biti
kratkotrajna ili perzistirati mjesecima.
Mikrocefalija i cerebralne kalcifikacije najčešće su manifestacije infekcije CNS-a.
Meningoencefalitis je prisutan u manjeg broja djece. Korioretinitis je najčešći oblik
infekcije oka.
Oštećenje sluha prisutno je u 60% djece koja su bolesna kod rođenja i u 10% kod
rođenja asimptomatske novorođenčadi.
Dijagnoza:
Bolest se dokazuje:
1. izolacijom virusa iz urina, sline, likvora, itd.
2. dokazom virusne DNK (reakcija lančane polimeraze)
3. serološkim testovima.
Izolacijom virusa ili dokazom virusne DNK u amnionskoj tekućini bolest se može
dokazati i prenatalno.
Liječenje:
U većem broju izvještaja te manjih kliničkih studija opisuje se učinkovitost antivirusnog
lijeka ganciklovira u liječenju citomegalovirusne bolesti novorođenčadi. Velika
kontrolirana multicentrična studija je u tijeku, a rezultati se ubrzo očekuju.
113
B. TOKSOPLAZMOZA
Uzročnik bolesti je Toxoplasma gondii, protozoa polumjesečasta oblika. Konatalna
toksoplazmoza nastaje tokom akutne (obično asimptomatske) infekcije trudnice. Fetusi
mogu biti inficirani i tokom hronične toksoplazmoze kod imunokompromitiranih
trudnica. Rizik od infekcije fetusa ovisi o vremenu infekcije trudnice. Bolest je najteža
kod najranije inficirane djece. Liječenjem bolesnih trudnica smanjit će se incidencija
bolesti novorođenčadi.Novorođenačka infekcija počinje transplacentarnim prijenosom
mikroorganizama tokom primoinfekcije trudnice.
Nakon ulaska u organizam ploda dolazi do hematogenog rasapa tahizoita (proliferativni
oblici koji uništavaju napadnute stanice, oslobađaju se, šire se krvlju i tjelesnim
tekućinama napadaju i razaraju druge stanice).
Za kongenitalnu toksoplazmozu karakteistična je intenzivna proliferacija tahizoita koja
može izazvati teške nekrotizirajuće lezije.
Moguća je generalizacija infekta sa zahvaćenjem brojnih organa i tkiva (mozak, oči, srce,
pluća, itd.).
Razvojem humoralne i stanične imunosti obično se prekida destrukcija tkiva,
umnožavanje tahizoita se usporava, stvaraju vlastitu opnu (cista) – bradizoiti.
U nekim tkivima može doći do razvoja hronične infekcije (mozak, oči, unutarnje uho,
itd.).
U CNS-u može doći do razvoja meningoencefalitisa i opstruktivnog hidrocefalusa.
Klinička slika:
Primoinfekcija majke u vrijeme i neposredno nakon koncepcije obično dovodi do
pobačaja. Oko 75% novorođenčadi inficirane tijekom prvog trimestra izgledat će zdravo.
Ostale trudnoće završit će pobačajem, smrću ploda, rođenjem mrtvog djeteta ili
rođenjem teško-bolesnog djeteta.
Akutne bolesti (osipi, žutica, encefalitis, pneumonitis, horioretinitis, itd.) ili znakove već
trajnih oštećenja (mikrocefalija, sljepoća, strabizam, kalcifikacije u mozgu, itd.).
Dijagnoza:
Serološke metode su osnova u dijagnostici kongenitalne toksoplazmoze. Za kongenitalnu
toksoplazmozu govore trajni ili rastući titrovi IgG-antitijela. Dokaz antitijela klase IgM
govori za akutnu bolest.
Izolacija T. gondii iz krvi, tkiva fetusa ili placente govori za kongenitalnu infekciju.
Osnovna pretraga u prenatalnoj dijagnostici je PCR kojom se toksoplazma može dokazati
u amnionskoj tekućini.
Liječenje:
Liječenjem novorođenčeta možemo smanjiti kasne posljedice toksoplazmoze. U
novorođenčeta kod kojeg sumnjamo na kongenitalnu infekciju potrebno je početi
liječenje do konačne potvrde dijagnoze.
Liječenje se počinje pirimetaminom (1 mg/kg na dan svakog trećeg dana uz dodatak
folinske kiseline) te sulfadiazinom (50-100 mg/kg na dan).Liječenje se provodi do
postavljanja dijagnoze!Ako je dijagnoza potvrđena, liječenje se nastavlja 12 mjeseci u
djece sa vidljivim znakovima bolesti. Liječenjem bolesne trudnice smanjujemo
incidenciju bolesti novorođenčeta.
Prevencija:
Važna je u seronegativnih trudnica i imunokompromitiranih osoba. Majka koja je prije
trudnoće preboljela toksoplazmozu neće prenijeti infekciju na novorođenče.
Spriječiti ingestiju infektivne ciste ili sporulirane oociste.Kuhanjem iznad 66˚C ili
hlađenjem ispod 20˚C ciste u mesu postaju neinfektivne.
114
C. RUBEOLA
Uzročnik je virus rubeole iz porodice Togaviridae. Rubeola je kratkotrajna, obično blaga
osipna bolest koja u 50% inficiranih osoba protiče asimptomatski. Važna je jer izaziva
teška oštećenja ploda u majki koje prebole rubeolu tijekom prvih mjeseci trudnoće. Rizik
od kongenitalnih malformacija najveći je u prvom trimestru (30%).
Patogeneza
Do infekcije fetusa dolazi nakon transplacentarnog širenja virusa tokom viremičnog
stadija rubeole majke. Ako do infekcije fetusa dođe u prvih 20 sedmica trudnoće,
posljedice će biti najteže.
Mehanizmi kojima virus rubeole oštećuje plod:
1. vaskulitis ploda i posteljice,
2. nekroza tkiva,
3. citoliza i inhibicija mitoza stanica,
4. hronična upala pojedinih organa, itd.
Ukoliko do infekcije dođe nakon 20 sedmica trudnoće bolest neće dovesti do
kongenitalnih anomalija, ali može dovesti do hronične infekcije kada mogu nastati trajna
oštećenja CNS-a, uha i oka. Hronična fetalna upala nastaje unatoč transplacentarnom
prijenosu majčinih IgG-antitijela, a nastavlja se u novorođenačkom periodu unatoč
ranom stvaranju IgM i kasnije IgG-antitijela.
Klinička slika
Kongenitalna rubeola može biti asimptomatska, no može se manifestirati i teškom
kliničkom slikom. Infekcije koje počinju tokom faze organogeneze imat će najteže
posljedice (smrt fetusa, pobačaj, višestruke prirođene anomalije, donešeno ili
nedonešeno novorođenče s prirođenim malformacijama). Infekcija u kasnijim
mjesecima trudnoće ne može izazvati prirođene malformacije.
Kod djece bez drugih simptoma, a rođenim s malom porođajnom težinom, također je
potrebno posumnjati na rubeolu.Rubeola se može manifestirati kliničkim znakovima
vezanim uz oštećenja brojnih organa:
- Hepatitis
- Meningoencefalitis
- Hepatosplenomegalija
- Intersticijska pneumonija
- Trombocitopenija
- Miokarditis
Najčešće kasne manifestacije kongenitalne rubeolne infekcije su:
- Oštećenje sluha,
- Srčane mane,
- Mentalna retardacija,
- Katarakta i
- Glaukom.
- Kongenitalna rubeola: Katarakta
Dijagnoza
Na kongenitalnu rubeolu potrebno je posumnjati ako je majka tokom trudnoće
preboljela rubeolu ili bila u kontaktu s oboljelima. Nakon rođenja na bolest sumnjamo
ako su kod djeteta izraženi neki od znakova kongenitalne bolesti. Virus je moguće
izolovati u urinu djeteta, likvoru, brisu ždrijela, itd. Za dijagnozu su najvažniji serološki
testovi.Oboljelo novorođenče stvara vlastiti IgM, ali ima i transplacentarno preneseni
IgG majke.
115
Tokom prvih mjeseci života IgM se povećava, a majčin IgG smanjuje. Istodobno dijete
sintetizira vlastiti IgG koji krajem prve godine života doseže najviše vrijednosti.
Prenatalna dijagnoza je moguća izolacijom virusa iz amnionske tekućine.
Prevencija
Najvažnija mjera u sprečavanju rubeole je vakcinacija.Rubeolna vakcina može
uzrokovati viremiju, pa je vakcinacija trudnica kontraindicirana.Vakcinisanim ženama se
preporučuje da izbjegavaju trudnoću tri mjeseca nakon vakcinacije.
Dijete sa hroničnom rubeolom dugo izlučuje virus pa može biti dugotrajni izvor zaraze.
Širenje infekcije sprečava se opštim higijenskim mjerama.
Rubeola u majke tokom prva tri mjeseca trudnoće može biti indikacija za arteficijalni
abortus.
Intrapartalno i postpartalno akvirirane infekcije:
- Infekcije HSV,
- Infekcije enterovirusima,
- Infekcija chlamydijom trachomatis.
116
D. INFEKCIJE UZROKOVANE HERPES SIMPLEX VIRUSIMA

Epidemiologija:
Tipovi 1 i 2 herpes simplex virusa (HSV 1 i HSV 2) mogu uzrokovati teške infekcije
novorođenačke dobi. HSV 2 virus odgovoran je za oko 80% novorođenačkih infekcija,
ostatak izaziva HSV 1.
Oko 90% infekcija nastaje tokom poroda.Većina porodilja sa HSV genitalnom infekcijom
nema simptome bolesti. Rizik prijenosa virusa veći je kod primarnih nego kod
rekurirajućih bolesti majke.
U postpartalnom periodu uzročnik bolesti češće je HSV 1. Novorođenče akvirira bolest
od majke ili od osoba iz okoline.
Patogeneza:
Smatra se da intrauterine infekcije (rijetko) mogu nastati transplancetarnim prijenosom
virusa tokom viremije trudnice, koji se zatim širi krvlju do ciljnih organa ploda i najčešće
zahvaća CNS.
Tokom poroda virus sa sluznice genitalnog trakta majke naseljava sluznice
respiratornog trakta i oka novorođenčeta. U postnatalnom periodu najčešći izvor virusa
za novorođenče je labijalni herpes majke i osoba u okolini. Bolest može biti lokalizirana,
može viremijom diseminirati u brojne organe, a može i doprijeti do CNS-a.
Klinička slika intrauterino akvirirane infekcije izazvane sa HSV- 2 virusom:
Klinički se manifestira već tokom poroda i karakterizira se sa:
- Kutanim ožiljcima ili vezikulama po koži,
- Horioretinitisom,
- Keratokonjunktivitisom,
- Mikrooftalmijom,
- Intrakranijalnim kalcifikacijama i
- Hepatosplenomegalijom.
Klinička slika kod intrapartalno ili postpartalno inficirane djece
Može se razviti diseminirana bolest ili bolest može zahvatiti samo kožu i sluznice usne
šupljine i oka.
Encefalitis se može javiti kao jedina manifestacija bolesti. Diseminirana bolest je
karakterizirana lezijama kože, pluća, nadbubrežnih žlijezda, bubrega, jetre, srca, CNS-a
itd.Osip se može javiti i u formi makulopapula, vezikule mogu progredirati i do bula. U
20-30% bolesnika neće biti promjena po koži pa će dijagnoza biti otežana.
Kutane lezije odgovaraju onima diseminirane bolesti, a mogu rekurirati tokom prvih 6-
12 mjeseci života. Promjene na očima uključuju keratokonjunktivitis, horioretinitis sa ili
bez razvoja mikrooftalmije ili katarakte.Encefalitis može nastati u okviru diseminirane
bolesti, a također i kao samostalna bolest.
Klinička slika je karakterizirana povišenom temperaturom, letargijom, fokalnim i
generaliziranim konvulzijama te fokalnim lezijama temporalnog režnja. Bolest kliničkom
slikom oponaša bakterijski meningitis i potrebno je na nju pomišljati u bolesnika sa
meningitisom kod kojih su kulture bakteriološki negativne, a stanje bolesnika se
pogoršava unatoč antimikrobnoj terapiji.
Encefalitis uzrokovan herpes virusom
Bolest se može manifestirati sa pneumonijom bez zahvaćanja ostalih organa.
Pneumonija se obično javlja 4-5 dana života. Bolest se manifestira povišenom
temperaturom, vezikulama po koži (mogu i nedostajati), te znacima respiratornog
distresa i pogoršanja plućne funkcije.
Dijagnoza:
117
Dijagnozu postavljamo izolacijom virusa (bris spojnice oka, aspirat traheje, bris ždrijela,
itd.).Molekularnim metodama (reakcija lančane polimeraze) može se dokazati DNK
virusa i odrediti broj kopija virusa.
Liječenje
Rana dijagnoza i rano započeta terapija su ključni faktori u liječenju novorođenčeta sa
HSV infekcijom. Među antivirusnim lijekovima lijek izbora je aciklovir.
Prevencija
Rizik razvoja bolesti je veći kod djece majki s lokaliziranim genitalnim infekcijama
osobito ukoliko je dijete prošlo kroz inficirani porođajni kanal. Moguća je i ascedentna
infekcija osobito pri preranoj rupturi vodenjaka te u ovakve djece potrebno je uzeti
kulture oka, ždrijela i nazofarinksa tokom prva 24 sata života. Ukoliko se radi o
primoinfekciji majke rizik prijenosa virusa na dijete bit će oko 50% pa neki autori
preporučuju i započinjanje parenteralne terapije aciklovirom.
Budući da se u većine majki radi o rekurirajućoj infekciji neće biti odmah potrebna
antivirusna terapija već je potrebno pažljivo pratiti novorođenče.
118
E. INFEKCIJE UZROKOVANE ENTEROVIRUSIMA

Epidemiologija
Rod enterovirusa pripada porodici Picornaviridae: poliovirusi, coxackie virus, echovirusi
i rijetko virus hepatitisa A. Novorođenče se najčešće zarazi od majke no moguće su i
nozokomijalne infekcije u rodilištu kontaktom s drugom djecom i osobljem.
Transplacentarna infekcija je rijetka, ali moguća (echovirus, poliovirus, coxackie
virus).Moguća je infekcija koja nastaje prije poroda ascenzijom virusa nakon rupture
vodenjaka. Virus je najčešće akviriran intrapartalno, a bolest počinje između trećeg i
petog dana života. Majka može biti bez simptoma ili pokazuje znakove blage virusne
bolesti.
Patogeneza:
Ulazno mjesto je sluznica ždrijela i gastrointestinalnog trakta. Dolazi do širenja na
regionalne limfne čvorove, a zatim do primarne viremije i diseminacije u brojne organe i
tkiva.Multiplikacija virusa vodi citolizi, oštećenju organa i sekundarnoj viremiji koja
obično prestaje krajem prve sedmice bolesti radi pojave specifičnih neutralizirajućih
antitijela.
Klinička slika
U 20% novorođenčadi klinička slika enterovirusne bolesti odgovara onoj kod
novorođenačke sepse.
Bolest se manifestira:
1. razdražljivošću,
2. slabim sisanjem,
3. odbijanjem hrane, a može se javiti i
4. povišena temperatura,
5. žutica,
6. apneja,
7. povraćanje,
8. proljev i
9. osip.
Kao komplikacije se javljaju:
- hepatalna nekroza, DIK,miokarditis,meningitis i meningoencefalitis,miokarditis,
intersticijalna pneumonija,proljev i povraćanje se javljaju tokom enterovirusnih
bolesti no nemaju značaj specijalnog simptoma.
Dijagnoza:
Ključna metoda je PCR kojom se virus može dokazati u likvoru i krvi.
Liječenje
Nema dokazano djelotvorne specifične terapije u liječenju enterovirusnih infekcija.
Antivirusno sredstvo pleconaril se trenutno ispituje. Dio autora za diseminiranu
enterovirusnu bolest preporučuju intravenske preparate humanih imunoglobulina
(nedokazano djelotvorni).
U liječenju pojedinih simptoma izazvanih enterovirusima (respiratorna insuficijencija
kod poliomijelitisa, zatajenje srca kod miokarditisa, akutna hepatalna nekroza)
primjenjuje se standardna suporativna terapija.
Prevencija
Imunoglobulinima se može pokušati spriječiti nastanak bolesti u djece koja su u rodilištu
bila u kontaktu s drugom djecom koja boluju od teških infekcija izazvanih
enterovirusima.
119
F. CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Čest uzročnik spolno prenosivih bolesti i trahoma u nerazvijenim zemljama. Kod
novorođenčeta je važan uzročnik konjunktivitisa i upale pluća.
Novorođenče trudnice s aktivnom klamidijskom infekcijom cerviksa tokom prolaza kroz
porođajni kanal akvirirat će infekciju klamidijom u 60% slučajeva.U 20-50% slučajeva
razvija se konjunktivitis, a u 10-20% upala pluća. Konjunktivitis spontano prolazi kod
većine bolesne novorođenčadi tokom prva 2 mjeseca života. Kod malog broja dolazi do
stvaranja ožiljaka.
Konjunktivitis
Nastaje nakon inkubacije od 5 do 14 dana. Konjunktive su injicirane, a vjeđe umjereno
edematozne. Iscjedak je u početku vodenast, a ubrzo postaje gnojan. Ožiljci nastaju
rijetko i na sreću rožnica je u većini slučajeva neoštećena.
Upala pluća
Najčešće nastaje između 4. i 11. sedmice života. Djeca su obično afebrilna. Dominiraju
tahipneja i paroksizmalni kašalj. Karakterističan radiografski nalaz je hiperinflacija i
bilateralni intersticijski infiltrati.
Dijagnoza
Komercijalno su dostupne brze metode za dokaz antigena u konjunktivi (DFA, ELISA) te
genskog materijala (PCR). Standardna metoda dokazivanja citoplazmatskih inkluzija u
epitelnim stanicama tarzalne konjunktive obojenih Giemsinom metodom manje je
osjetljiva.
Kod infekcije respiratornog trakta rabe se i serološke metode. U krvnoj slici obično se
dokaže povišen broj eozinofila, a vrijednosti IgG i IgM-a obično su povišene.
Diferencijalna dijagnoza
Konjunktivitis koji nastaje tokom prva 24 sata života obično je posljedica hemijske
iritacije i blagog je toka.Ako se konjunktivitis javlja nakon 48 sati života, najvjerovatnije
je infektivne etiologije.Konjunktivitisi uzrokovani sa Neisseria gonorrhoeae,
Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa.
Liječenje i prevencija
Konjunktivitis izazvan klamidijama liječi se 14-dnevnom peroralnom primjenom
eritromicina. Gonokokni konjunktivitis liječi se parenteralnim davanjem ceftriaxona, a
konjuktivitis izazvan pseudomonasom i stafilokokom zahtijeva sistemsku primjenu
adekvatnih antibiotika kombiniranu s lokalnom primjenom kapi (polimiksin, neomicin).
Profilaktička primjena kapljica srebrnog nitrata ili eritromicina u velikoj je mjeri
smanjila incidenciju gonokoknog konjunktivitisa.
U djece čije majke imaju dokazanu gonokoknu infekciju, terapiju treba provesti i kod
novorođenčeta i kod majke ceftriaksonom.
120
35.SEPSA U NOVOROĐENČADI
Novorođenačka sepsa je klinički sindrom sa karakteristikama sistemske bolesti i
bakterijemijom tokom prvog mjeseca života. Nastaje nakon prodora bakterija i njihovih
toksina u krvotok i u razne organe. Važan je uzrok smrti i bolesti novorođenčeta.
Patogeneza:
Na osnovu načina infekcije, vremena pojave prvih simptoma, kliničke slike i konačno
prognoze razlikujemo dva odvojena klinička sindroma:
Ranu novorođenačku sepsu (očituje se klinički u prvih sedam dana života) i
Kasnu novorođenačku sepsu (očituje se klinički do kraja prvog mjeseca života).
Faktori koji olakšavaju razvoj bolesti:
1. Porođaj prije 37. sedmice trudnoće,
2. Blizanačka trudnoća,
3. Horioamnionitis majke,
4. Traumatski porođaj,
5. Intrapartalna bakteriemija majke,
6. Prerana ruptura plodovih ovojnica,
7. Muški spol,
8. Metabolički faktori,
9. Hipoksija i acidoza,
10. Hiperbilirubinemija,
11. Hipotermija (temperatura niža od 35˚C mjerena rektalno), itd.
Najčešći uzročnici rane novorođenačke sepse su E. coli i razni sojevi BHSB.
Bakterije sa sluznica genitalnog trakta majke (Listeria monocytogenes, Klebsiella,
Enterococcus, Haemophilus influenzae, itd.) ascedentno dospiju do ploda.
Vertikalna transmisija nije preduslov za nastanak kasne novorođenačke sepse pa među
uzročnicima nalazimo i mikroorganizme prisutne u okolini. E.coli i BHSB su također
najčešći.
Patogeneza:
Najčešće ulazno mjesto je koža, pupkovina, respiratorni trakt. Nakon prodora u krvnu
struju važnu odbrambenu ulogu preuzimaju imunoglobulini.
Defekti funkcije fagocita te kvantitativni i kvalitativni defekti frakcija komplementa
imaju značenje u patogenezi bolesti. Leukopenija je loš prognostički znak, a posljedica je
nedovoljne produkcije granulocita u koštanoj srži.
Klinička slika rane novorođenačke sepse
Simptomi se javljaju tokom prvih sedam dana života. Spektar kliničkih manifestacija
varira od asimptomatske bakterijemije do asfiksije i septičkog šoka.
Najteža klinička slika javlja se u nedonoščadi i manifestira se već prilikom rođenja ili
unutar prvih 6 sati života. Simptomi infekcije u novorođenčeta često su neupadljivi i
nespecifični, a početak je obično postupan.
Tri najčešće kliničke forme rane novorođenačke sepse su:
1. Sepsa bez sekundarnih upalnih žarišta,
2. Pneumonija,
3. Meningitis.
Respiracijski simptomi (tahnipeja, apneja, cijanoza, dispneja) su najčešći i najizraženiji.
Oko 30% djece uz sepsu ima i meningitis (LP!). Smrtnost djece doseže i do 40%. Najveća
je kod nedonoščadi male porođajne težine.
Kasna novorođenačka sepsa:
Obično se javlja kod donešene novorođenčadi. Bolje je prognoze (smrtnost između 10-
15%). Meningitis je najčešća klinička forma bolesti i javlja se u više 60% bolesnika. Za
121
razliku od rane novorođenačke sepse među prvim znakovima bolesti obično se javlja i
povišena temperatura.
Među ostalim simptomima najčešći su razdražljivost, letargija, slabo sisanje, apneja,
hipotenzija. Sepsa bez sekundarnih upalnih žarišta i artritis ili osteomijelitis su nakon
meningitisa najčešća manifestacija kasne novorođenačke sepse. Obično su nešto blažeg
toka, ali kasno započinjanje antimikrobne terapije može dovesti i do smrtnog ishoda
Dijagnoza:
Kompletna laboratorijska dijagnostika i to najčešće: sedimentacija eritrocita, broj
leukocita i diferencijalna krvna slika, omjer ukupnog broja neutrofila/nezrele forme
leukocita, urinokulture, hemokulture te lumbalna punkcija.
Etiološka dijagnoza postavlja se dokazivanjem uzročnika bolesti i to izolacija uzročnika
iz likvora, krvi, urina, itd. Kod novorođenčadi u koje su znakovi bolesti prisutni kod
rođenja, uzročnici se mogu izolirati iz amnijske tekućine ili krvi majke. Kod umrle
novorođenčadi uzročnici se mogu izolirati iz različitih obdukcijskih materijala.
Liječenje:
Sepsu novorođenčeta liječimo etiološki, simptomatski i suportivno.
Antibiotsko liječenje treba započeti odmah intravenskim putem kombinacijom
ampicilina i gentamicina ili cefalosporina treće generacije i ampicilina. Nozokomijalne
infekcije često su izazvane stafilokokima, pseudomonasom, gram-štapićima ili
Candidom.
U liječenju stafilokoknih infekcija treba upotrebiti beta-laktamski antibiotik rezistetan
na beta-laktamazu (npr.kloksacilin), a u slučaju meticilin-rezistetnih stafilokoka
vankomicin.
Nakon izolacije uzročnika i određivanja njegove osjetljivosti prema antibioticima
liječenje se nastavlja najprikladnijim antibiotikom. Za najveći broj gram-negativnih
štapića cefalosporini treće
generacije biti će lijek izbora. Infekcije izazvane enterokokom liječe se kombinacijom
ampicilina i gentamicina. Penicilin G je lijek izbora u slučaju infekcije streptokokom
grupe B, a ampicilin za infekcije izazvane Listeriom
monocytogenes. Klindamicinom ili metronidazolom liječe se infekcije izazvane
anaerobima.
 MENINGITIS
Etiologija:
Meningitis je važan uzrok smrti i bolesti kod novorođenčadi.
Etiologija bakterijskog meningitisa odgovara onoj novorođenačke sepse, ali i
- Mycobacterium tuberculosis,
- Treponema pallidum,
- Toxoplasma gondii,
- Candida albicans,
- Mycoplasma hominis i
- Ureaplasma urealyticum.
Patogeneza
Bakterijski meningitis obično nastaje hematogenom diseminacijom uzročnika tokom
generalizirane infekcije. Do prodora mikroorganizma u subarahnoidalni prostor može
doći i direktnim širenjem nakon traume ili zbog kongenitalnih malformacija.
Klinička slika
U početku se meningitis klinički ne može razlikovati od novorođenačke sepse bez
meningitisa. Bolest se najčešće očituje odbijanjem hrane, slabim sisanjem,
122
hipertermijom ili hipotermijom, apnejom, bradikardijom, znakovima respiratornog

distresa, šokom, itd.
Česti su razdražljivost, pospanost, poremećaj stanja svijesti, napeta ili pulsirajuća
fontanela, konvulzije, itd. Žarišni neurološki ispadi su rijetki. Pozitivan meningitički
sindrom javlja se kasno tokom bolesti ili uopšte nije izražen. Bolest je često komplicirana
i razvojem cerebritisa, ventrikulitisa, subduralnog empijema ili efuzije te apscesa mozga.
Dijagnoza:
S obzirom na nespecifičnu kliničku sliku, analiza cerebrospinalnog likvora (CSL)
dobivenog lumbalnom punkcijom dragocjena je pretraga kojom možemo dokazati ili
isključiti meningitis.
Budući da se novorođenačka sepsa u gotovo 25% slučajeva očituje i gnojnim
meningitisom, potrebno je lumbalno punktirati svako novorođenče kod kojeg se sumnja
na novorođenačku sepsu.
Ključni parametri za analizu CSL-a:
1.Broj i vrsta stanica u mm³ likvora,
2.Vrijednosti proteina u likvoru,
3.Vrijednosti glukoze u likvoru,
4.Omjer koncentracije glukoze u likvoru i krvi.
Za razliku od starijih dobnih skupina moguća su preklapanja vrijednosti kod zdrave i
bolesne novorođenčadi. Potrebno je učiniti i bakteriološku obradu likvora.
Opisani su bolesnici s meningitisom koji su imali normalne biohemijske i citološke
pretrage, a iz likvora su izolovane bakterije.
Liječenje:
Antibiotsko liječenje obično započinjemo kombinacijom cefalosporina treće generacije i
ampicilina ili aminoglikozida i ampicilina. Konačni izbor antibiotika ovisi o vrsti i
osjetljivosti izoliranog uzročnika.
Liječenje meningitisa izazvanog streptokokom grupe B provodimo 14-21 dan. Liječenje
meningitisa izazvanog gram-negativnim bakterijama provodimo 21 dan, odnosno
najmanje 14 dana nakon sterilizacije likvora. Ako kulture likvora ostaju pozitivne i 72
sata nakon započinjanja liječenja, potrebno je modificirati terapiju.
 PNEUMONIJA
Etiologija:
Intrauterine infekcije: citomegalovirus, virus rubeole, Listeria monocytogenes, T.
pallidum, M. tuberculosis, T. gondii, itd.
Intrapartalno akvivirane pneumonije: Streptococcus agalactiae, E. coli i druge gram-
negativne štapićaste bakterije, HSV i Chlamydija trachomatis. Među nozokomijalnim
uzročnicima najčešće su stafilokoki, P. aeruginosa i respiratorni virusi.
Patogeneza:
Hematogeno-transplacentarni put tokom trudnoće dovodi do razvoja pneumonije u
okviru diseminirane infekcije koja zahvaća brojne organe i tkiva. Mogu nastati
ascenzijom bakterija iz porođajnog kanala. Nisu rijetke nakon aspiracije inficirane
plodne vode i inficiranog sadržaja porođajnog kanala.
Klinička slika:
Obično počinje postepeno i podmuklo, a prvi simptomi su nespecifični (odbijanje hrane,
slabo sisanje, pospanost, razdražljivost, itd.).
Znakovi koji upućuju na zahvaćenje respiratornog sistema (dispneja, tahipneja, cijanoza,
apneja, nepravilno disanje, retrakcije suprasternalnih, interkostalnih i supkostalnih
prostora) mogu se javiti rano, ali i kasnije tokom bolesti.
123
Fizikalni nalaz :
Ovisi o veličini, lokalizaciji i rasprostranjenosti pneumoničkih žarišta. Akutna često
fluminantna pneumonija kod nedonoščadi uzrokovana s BHBS očituje se već kod
rođenja znakovima ARDS-a i šoka. Višestruko otpornim bakterijama (Klebsiella,
Acinetobacter calcoacticus, P. aeruginosa), gljivama i virusima (adenovirusi, RSV, virus
influence, itd.).
Dijagnoza:
Uzročnici se najlakše izoliraju iz aspirata traheje. Kod svih bolesnika važno je uzimanje i
hemokultura. U slučaju infekcije streptokokom grupe B možemo dokazati antigen
streptokoka u urinu. Biopsijom pluća ili bronhoskopijom i bronhoalveolanom drenažom.
Ako se razvije pleuralni izljev uzročnik se može dokazati iz pleuralnog punktata.
Klamidije se mogu pokušati dokazati iz aspirata traheje ili nazofaringealnog obriska i
serološki.
Diferencijalna dijagnoza:
Diferencijalno dijagnostički u obzir dolazi niz bolesti na koje treba misliti:
1. Hijalinomembranska bolest,
2. Dijafragmalna hernija,
3. Cijanotične kongenitalne srčane greške,
4. Hilotoraks,
5. Prolazna tahipneja novorođenčeta,
6. Pneumotoraks,
7. Perzistirajuća fetalna cirkulacija, itd.
Liječenje:
Antibiotska terapija bakterijske pneumonije odgovara onoj novorođenačke sepse. U
slučaju intrahospitalno akvivirane pneumonije treba je prilagoditi aktualnim
uzročnicima. Teška progresivnapneumonja sa slikom respiratornog distres sindroma i
šokom iziskuje kompleksnu suportivnu terapiju i primjenu umjetne ventilacije. Uz
pomoć ekstrakorporalne membranske oksigenacije smrtnost u ovakvih bolesnika
uspjela se značajno smanjiti. Pneumoniju izazvanu klamidijom liječimo eritromicinom.
124
36.INFEKCIJE U BOLESNIKA SA MALIGNIM BOLESTIMA

Infekcije su česta i teška komplikacija u bolesnika koji boluju od malignih bolesti.
Uzročnici infekcija zavise o tipu imunosupresije koja je uzrokovana osnovnom bolešću i
kemoterapijom. Najčešći uzročnici infekcija su: beta-hemolitički streptokoki, S. aureus, S.
epidermidis, crijevne gram-negativne bakterije, bakterije iz roda korinebakterija i
infekcije uzrokovane kandidom.
Način nastanka infekcije
I. Invazivnim dijagnostičkim i terapijskim zahvatima, kao što su traheotomija i
umjetna ventilacija, endoskopija, operacije probavnog trakta i ginekološke
operacije, na bolesnika se mogu prenijeti stafilokoki, crijevne gram-negativne
bakterije, anaerobi i kandida.
II. Neutropenija (apsolutni broj neutrofila <500/mm3) najvažniji je
predisponirajući faktor za razvoj infekcije.
III. Na koži se često razvija celulitis uzrokovan neuobičajenim uzročnicima kao što su
E. coli i Pseudomonas aeruginosa, koji može nekrotizirati u vidu specifičnih lezija
kao što je Ecthyma gangrenosum.
IV. Do neutropenije dovodi akutna leukemija i kemoterapija. Tada se mogu očekivati
infekcije uzrokovane bakterijama (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
aureus i Enterobacteriaceae) i gljivama (Candida sp., Aspergillus spp. i
Mucoraceae).
Česte su sljedeće infekcije:
- bakterijske (Listeria monocytogenes, Salmonella spp., Nocardia
asteroides, Mycobacterium spp., Legionellapneumophila),
- gljivične (Cryptococcus neoformans, Candida spp., Histoplasma
capsulatum, Coccidioides immitis),
- parazitarne (Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Strongyloides
stercoralis) i
- virusne (morbili, varicela-zoster, herpes simpleks, adenovirusi,
citomegalovirusi) infekcije.
Hipogamaglobulinemija se razvija u bolesnika s multiplim mijelomom, kroničnom
leukemijom i u toku kemoterapije.
Najčešće su infekcije uzrokovane pneumokokima, hemofilusom influence, crijevnim
gram-negativnim bakterijama i Pneumocystis jirovecii.
Kliničke karakteristike infekcija:
Uglavnom se radi o generaliziranim infekcijama, rjeđe su one lokalne. Febrilnost često
prati osnovnu bolest, tako da ona neće mnogo koristiti u dijagnostičke svrhe.
Bakterijske se infekcije manifestiraju septičkim promjenama u plućima, koži, mozgu i
moždanim ovojnicama, kostima, srčanim zaliscima i u trbušnim organima. Gljivične
infekcije mogu biti lokalizirane na koži i sluznicama i generalizirane s promjenama na
raznim organima, slično kao kod bakterijskih infekcija. Infekcije uzrokovane sa
Pneumocystis jirovecii manifestiraju se teškom pneumonijom, dok Toxoplasma gondii
izaziva često oštećenje središnjeg živčanog sistema (difuzna encefalopatija,
meningoencefalitis ili velike lokalne promjene u mozgu, koje mogu sličiti tumorima).
Strongyloides stercoralis izaziva kroničnu dijarealnu bolest s eozinofilijom,
granulomima i pseudotumorima u crijevima, teškim analnim svrbežom i sindromom
akutnog respiratornog distresa.Noma (gangrena mekih i koštanih struktura usne
šupljine), te tiflitis i nekrotizirajući colitis nije rijetka u uznapredovaloj fazi malignih
bolesti.
125
Virusne infekcije su uglavnom generalizirane, s promjenama na plućima, mozgu, jetri,

gornjem respiratornom traktu, koži i sluznicama (usna šupljina, spolovilo, jednjak,
želudac). U bolesnika sa limfomom i bolesnika liječenih glukokortikoidima i
hemoterapeuticima, meningitis i encefalitis je osim uobičajenih uzročnika često
uzrokovan virusima, listerijom i kriptokokom. Apsces mozga je često uzrokovan
kriptokokom, nokardijom i aspergilusom.
Dijagnoza:
Izolacijom uzročnika iz sekreta, krvi, likvora i iz promjena na koži i sluznicama
(bakterije, gljivice, paraziti i virusi), serološkim pretragama (paraziti, gljivice i virusi) i
histološki.
Liječenje:
Liječenje infekcija je etiološko i često se mora kombinirati jer su moguće multiple
infekcije (bakterije, paraziti, gljivice, virusi).
Profilaksa infekcija:
1. Hemoprofilaksa (sprečavanje infekcija antimikrobnim sredstvima (kotrimoksazol
protiv P. jirovecii), a bolesnicima koji se liječe alogenom transplantacijom
hematopoetskih stanica može se ordinirati flukonazol protiv gljiva, a aciklovir i
ganciklovir protiv virusa;
2. Borba protiv intrahospitalnih infekcija;
3. Imunoterapija (specifični imunoglobulini: hepatitis B, Varicella-zoster),
4. Imunoprofilaksa (hepatitis B, morbili, influenza, Streptococcus pneumoniae);
5. Transfuzija granulocita (uglavnom kod neutropeničnih bolesnika);
6. Granulocitni faktor rasta.
126
35. INFEKCIJE U BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM SOLIDNIM ORGANIMA

Bolesnici sa transplantiranim organima se u cilju održavanja transplantata podvrgavaju
imunosupresivnom postupku raznim imunosupresivima:
1. Kortikosteroidi: suprimiraju upalni odgovor, celularnu
imunost, smanjuju produkciju antitijela, izazivaju hiperglikemiju.
2. Citotoksična sredstva: metotreksat, ciklofosfamid, aktinomicin D, azatioprin; svi
uzrokuju supresiju koštane srži i leukopeniju.
3. Ciklosporin i tacrolimus djeluju na T-helper stanice i inhibiraju uglavnom
produkciju interleukina.
4. Antilimfocitni serum i antilimfocitni gama-globulin, koriste se za prevenciju
odbacivanja transplantata, povećavaju “preživljavanje” transplantata i smanjuju
procenat infekcija u prvih 3 mjeseca nakon njihove primjene.
Uz reakciju odbacivanja, najčešće komplikacije u ovih bolesnika su infekcije izazvane
raznim mikroorganizmima.
Kliničke manifestacije infekcija variraju i ovise o:
- mikroorganizmu,
- prethodnom imunološkom stanju bolesnika,
- vremenu nakon transplantacije,
- nivou farmakološke imunosupresije,
- dužini operacije,
- transplantiranom organu...
Uzročnici infekcija mogu biti:
- endogeni i
- egzogeni (prijenos putem doniranog organa, krvlju i
- njenim derivatima).
Rizik za infekciju je najveći u prvih 4-6 mjeseci od transplantacije. Nakon ovog perioda
rizik pada jer su reakcije odbacivanja rjeđe, a imunosupresija je na nivou održavanja
(niže doze).
INFEKCIJE U BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM:
Do infekcije u primalaca bubrega tokom imunosupresivnog
tretmana može doći:
- Od davaoca (citomegalovirusne infekcije, infekcije uzrokovane kandidom,
stafilokokima i sa Pseudomonas aeruginosa, virusima hepatitisa i nekim drugim
virusima) ako je davalac bolovao od spomenutih infekcija,
- Od presatka prilikom njegova pripravljanja za transplantaciju ili se on inficirao u
toku prijenosa,
- Iz okoline (bakterijske infekcije za vrijeme zahvata),
- Putem transfuzije krvi (citomegulovirus, Epstein-Barrov virus, Toxoplasma
gondii, lues, plazmodiji malarije) i
- Reaktivacijom latentnih infekcija koje postoje u organizmu (citomegalovirus,
varicela-zoster, herpes simpleks, Epstein-Barrov virus, hepatitis B virus,
Toxoplasma gondii, Mycobacterium spp.).
Infekcije u prvom mjesecu nakon presađivanja:
Infekcije u ovom periodu su uglavnom posljedica kirurškog zahvata ili dolazi do
reaktivacije nekih infekcija (M. tuberculosis) zbog visokih doza imunosupresivnih
sredstava u početku transplantacije.
Najčešće su sepse uzrokovane stafilokokima, streptokokima, gram-negativnim crijevnim
bacilima, anaerobima čije je ishodište operacijska rana. Nisu rijetke infekcije sojevima
aspergilusa, kandidom, infekcije urinarnog trakta (gram-negativne bakterije, kandida),
127
infekcije uzrokovane legionelama i mikobakterijama. Izvor infekcija mogu biti takođe

endovenski kateteri, endovenske igle, traheotomija, umjetna ventilacija, urinarni
kateteri i drenaža.
Infekcije od prvog do šestog mjeseca nakon transplantacije:
Poslije postoperativnih komplikacija ovaj period je najopasniji zbog imunusupresivnog
postupka. Javljaju se po život opasne infekcije, uglavnom zbog supresije stanične
imunosti.
Citomegalovirusne infekcije:
CMV infekcija nastaje putem:
- presatka davaoca,
- transfuzijom krvi,
- reaktivacijom latentne infekcije
- ili u seronegativnih bolesnika dolazi do primoinfekcije najčešće od
- 1.- 4. mjeseca nakon transplantacije.
Manifestira se kao:
- sindrom infektivne mononukleoze,
- febrilnošću i artralgijama,
- meningoencefalitisom,
- hepatitisom,
- pneumonitisom,
- gastrointestinalnim krvarenjima,
- korioretinitisom,
- glija-nodularnim encefalitisom,
- zatajenjem funkcije presatka.
Infekcija je često udružena sa:
- gljivičnim (Candida spp., Cryptococcus neoformans),
- protozoalnim (Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii, Nocardia) i
- drugim virusnim infekcijama.
Može se manifestirati i hematološkim poremećajima kao što su leukopenija, anemija i
trombocitopenija. Dijagnoza bolesti se utvrđuje klinički i laboratorijski.
Profilaksa: kontrola titra specifičnih antitijela u primalaca i davalaca organa i krvi,
davanje specifičnog imunoglobulina.
Hemoprofilaksa kotrimoksazolom, trimetoprimom i ciprofloksacinom djelotvorno
inhibira osjetljive mikroorganizme. Za sada se ne raspolaže pouzdanim terapijskim
sredstvom protiv CMV infekcija
Ostale virusne infekcije primalaca bubrega
 EBV u primalaca bubrega
Često je prisutan u slini. Može izazvati infektivnu mononukleozu, hepatitis, pneumoniju,
ali ima udjela i u nastanku nekih limfoproliferativnih bolesti u tih bolesnika.
Dijagnoza se uglavnom utvrđuje serološkim pretragama.Efikasnog lijeka u liječenju EBV
infekcija nema.
 VZV infekcije
Javljaju u 7-8 % slučajeva, i to uglavnom u dva klinička oblika:
1) kao lokalizirani ili generalizirani zoster s diseminacijom u organima i
2) kao unilateralni algički sindrom bez kožnih promjena, praćen porastom specifičnih
antitijela.
Specifični VZV imuni globulin i aciklovir imaju dobar profilaktički, odnosno terapijski
učinak u toku VZV infekcija.
128
 HSV tip 1 i 2 izazivaju:

- promjene na koži i sluznicama,
- serozni meningitis i meningoencefalitis,
- keratokonjunktivitis,
- pneumoniju,
- fulminantni hepatitis,
- gastrointestinalna krvarenja, gastritis, ezofagitis i
- diseminiranu intravaskularnu koagulaciju.
Dijagnoza:
Dijagnoza se utvrđuje izolacijom uzročnika i serološki.
Terapija:
Humani leukocitni interferon, alfa-interferon i aciklovir su se pokazali djelotvornim u
profilaktičkoj i terapijskoj primjeni.
Papovavirusi (BKV i JCV) se u velikom postotku primalaca bubrega tokom
imunosupresivnog postupka izlučuju u mokraći. Dovode se u vezu s progresivnom
multifokalnom leukoencefalopatijom i s incidencijom karcinoma i nekih oblika sarkoma.
Infekcije adenovirusima u primalaca bubrega u toku imuosupresivne obrade uglavnom
se manifestiraju kao pneumonija, a opisani su i slučajevi hepatitisa,
keratokonjunktivitisa i hemoragičnog cistitisa. Dijagnoza se utvrđuje izolacijom virusa i
serološki.
Infekcija urinarnog trakta u primalaca bubrega:
Učestalost urinarnih, uglavnom bakterijskih, infekcija u primalaca bubrega tokom
imunosupresivnog postupka je velika i kreće se od 35 do 79 %. Bolest može biti klinički
manifestna ali, se može raditi i o asimptomatskoj bakteriuriji. Infekcije oštećuju
transplantirani organ i obično su uzrokovane gram negativnim crijevnim bakterijama i
enterokokom, koji su otporni na većinu antimikrobnih sredstava.Dijagnoza se utvrđuje
izolacijom uzročnika u mokraći. Terapija ovisi o vrsti mikroorganizama i o njihovoj
osjetljivosti na antimikrobna sredstva.
Prevencija:
- borba protiv hospitalnih infekcija preoperativno i
postoperativno,
- izbjegavanje katetera kad god je to moguće i
- adekvatna preoperativna i postoperativna kemoprofilaksa donekle smanjuju
učestalost urinarnih infekcija.
Oštećenje jetre i mozga u primalaca bubrega:
Oštećenje jetrenih funkcija u primalaca bubrega tokom imunosupresivnog postupka
nalazi se u 6 do 7 % bolesnika. HBV uzrokuje oštećenje u 6 do 16 % bolesnika. Ostali
Hepatitisni virusi, CMV, adenovirusi i drugi virusi, zatim hepatotoksična sredstva
(azatioprin, alfa-metil DOPA i drugi lijekovi) najčešći su uzrok oštećenja jetre u
primalaca bubrega tokom imunosupresivne obrade.Svi spomenuti mikroorganizmi u
primalaca bubrega mogu zahvatati moždane opne i mozak.
Listeria monocytogenes često u primalaca bubrega izaziva bakteriemiju, meningitis,
meningoencefalitis, cerebritis. Uzročnik se može izolirati iz krvi i likvora. Te se infekcije
dobro liječe adekvatnom dozom ampicilina.
129
Gljivične infekcije u primalaca bubrega:

Obično se javljaju u dva oblika:
1. pod uticajem imunosupresivnih sredstava dolazi do reaktivacije i
2. diseminacije (histoplazmoza, kokcidioidomikoza i blastomikoza),
3. posttransplantacijski dolazi do oportunističke infekcije (kandidijaza,
4. aspergiloza, kriptokokoza i nokardioza).
Klinički se bolest može manifestirati kao:
- subakutna respiratorna bolest s lokalnim ili diseminiranim milijarnim
promjenama na plućima,
- nespecifična sistemska febrilna bolest akutnog ili kroničnog toka i
- sistemska bolest s metastazama u raznim organima, osobito mozgu i
koži.
Etiološka dijagnoza: izolacija uzročnika iz vidljivih kožnih promjena, likvora, aspirata
koštane srži i histološki. Liječenje se provodi s manje ili više uspjeha dostupnim
antimikotičnim sredstvima.
Cryptococcus neoformans često uzrokuje meningitis. Bolest se može manifestirati
subakutno i kronično, a nastaje obično nekoliko sedmica nakon transplantacije. Plućna
kriptokokoza je takođe česta. Uzročnik se može dokazati u sputumu, likvoru i histološki.
Savremena antimikotična sredstva su uspješna u liječenjukriptokokoze.
Tuberkuloza u primalaca bubrega:
Tuberkuloza u primalaca bubrega tokom imunosupresivnog postupka nije česta bolest,
incidencija se kreće se od 1 na 100 do 1 na 300 bolesnika s transplantacijom. Klinički se
manifestira kao milijarna tuberkuloza ili različitim plućnim sindromima ili kao
monoartritis. Dijagnoza i liječenje je standardno.
Testiranje tuberkulinom prije transplantacije nije pouzdano zbog depresije stanične
imunosti u toku uremije. Profilaksa prije i poslije transplantacije izoniazidom je sporna.
Kožne manifestacije infekcija u primalaca bubrega
Promjene na koži mogu biti lokalne i sistemske. Obzirom na loš imunološki status tih
bolesnika, ove
infekcije s primarnim promjenama na koži često se generaliziraju. Mogu biti izazvane i
uzročnicima koji za normalnu osobu nisu patogene, a obično im je ulazno mjesto koža
(Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Candida albicans, Aspergillus fumigatus,
Histoplasma capsulatum, Nocardia asteroides, Cryptococcus neoformans).
INFEKCIJE U BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANOM JETROM

Sama tehnika transplantacije je veoma složena:
- proces je vrlo dug,
- radi se u primarno nesterilnoj sredini (anastomoze sa
bilijarnim traktom, crijevima),
- koristi se više imunosupresiva.
Česte infekcije su apsces jetre, holangitis, hepatitis, peritonitis, sepse uzrokovane sa
stafilokokom,
streptokokom, G-bakterijama, anaerobima kandidom i EBV.
INFEKCIJE U BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM SRCEM I PLUĆIMA

Veća je opasnost od infekcije nego od odbacivanja organa. Česte su bakterijemije, sepse i
medijastinitis.Uzročnici: G+, G- bakterije, M. tuberculosis, gljive...
130
38.INFEKCIJE U BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM HEMATOPOETSKIM STANICAMA

Transplantacijom hemoatopoetskih stanica se najčešće liječe aplastična anemija i akutna
leukemija i još nekemaligne i nemaligne bolesti. Postoji: alogena i autologna
transplantacija hematopoetskih stanica. Primaoci alogeničnih transplantata skloni su
različitim infekcijama zavisno od stepena imunodeficijencije i vremena nakon
transplantacije.
Prva faza (prije prihvaćanja transplantata)
Česte su bakteriemije i pneumonije (neutropenija i smanjena aktivnist plućnih
makrofaga) uzrokovane sa streptokokom, stafilokokom, zatim G-bakterijama naročito sa
Enterobacteriaceama i gljivama (sojevi kandide najčešće).
Izolati iz krvi registrirani su i do 50 dana nakon transplantacije.Terapija ovih infekcija
provodi se adekvatnom antimikrobnom terapijom (cefalosporini, antipseudomonasni
antibiotici) a gljivične infekcije, uglavnom sistemne (kandidijaza, aspergiloza,
kriptokokoza) liječe se savremenim antimikotičnim sredstvima od kojih se neka
preporučuju i u profilaktičke svrhe.
Sprečavanje infekcija u ovoj fazi je kompleksno i provodi se:
- dobrom higijenom i čišćenjem kože bolesnika,
- obezbjeđenjem sterilne hrane, čistog zraka i sterilne
sredine u kojoj bolesnik boravi,
- primjenom per os antibiotika koji se ne resorbiraju ili
lokalno prema različitim protokolima i
- transfuzijom granulocita (febrilni i <200 neutrofila/mm3).
Druga faza: infekcije do 100 dana nakon transplantacije
Uz navedene bakterijske i gljivične infekcije, za ovaj period nakon transplantacije
karakteristične su virusne i potozoalne infekcije, te idiopatska intersticijska pneumonija
neutvrđenog uzroka.
Intersticijska pneumonija
Jako je česta u drugoj fazi nakon transplantacije koštane srži. Javlja se u oko 40 %
bolesnika. Uzročnici su joj najčešće citomegalovirus i drugi virusi (adenovirusi, virusi
parainfluence, herpes simpleks virus) te protozoa Pneumocystis jirovecii). U oko 13 %
bolesnika ni savremenim dijagnostičkim testovima, uključujući i biopsiju pluća, nije
utvrđena etiologija te je nazvana idiopatska intersticijska pneumonija.
Pneumocystis pneumonija
Za razliku od ostalih intersticijskih pneumonija, može se liječiti i prevenirati.
Najsigurnija dijagnostička metoda je otvorena biopsija pluća, dok serološka dijagnostika
uključujući i otkrivanje antigena. Pneumocystis jirovecii nije pouzdana u primalaca
koštane srži.Liječenje se provodi parenteralno kotrimoksazolom ili pentamidinom, a
kotrimoksazol se preporučuje i u profilaktičke svrhe.
CMV infekcija u primalaca koštane srži osim intersticijske pneumonije, izaziva hepatitis,
meningoencefalitis, a čini se da utiče depresivno i na funkciju presađene koštane srži.
HSV infekcija za vrijeme granulocitopenije izaziva promjene na koži i sluznicama (usna
šupljina, genitali), intersticijsku pneumoniju, keratitis i meningoencefalitis.
Treća faza: infekcije 100 dana nakon transplantacije
U ovoj fazi su česte infekcije uzrokovane varicela-zoster virusoom koje se uglavnom
manifestiraju kao varicela, lokalni herpes zoster ili generalizirani zoster s diseminacijom
u raznim organima, što ovisi o imunološkom statusu bolesnika. Dijagnoza bolesti se
utvrđuje klinički, citološki i izolacijom uzročnika.
Liječenje se uspješno provodi aciklovirom tokom 10-14 dana. Profilaksa poslije
ekspozicije provodi se specifičnim VZ imunoglobulinom.
131
U ovoj fazi poslije transplantacije mogu se očekivati i druge virusne infekcije,

pneumokokna bakteriemija, Pneumocystis pneumonija kao i gljivične infekcije, ali su
one mnogo rjeđe nego u ranijim fazama poslije transplantacije.
Sprečavanje infekcija u primalaca koštane srži sastoji se od preoperativne pripreme uz
sterilnu hranu, zrak, sredinu bolesnika, preoperativnu i postoperativnu kemoprofilaksu,
transfuziju granulocita, imunoterapiju i imunoprofilaksu.
PREVENCIJA INFEKCIJA U IMUNODEFICIJENTNIH BOLESNIKA
1. Izolacija bolesnika u sterilnim jedinicama sa prečišavanjem zraka filterima,
2. Dekontaminacija crijeva primjenom gentamicina, vankomicina i nistatina, i
primjena antimikrobnih sapuna i tečnosti za ispiranje usne i vaginalne
sluznice.
3. Kontrola ishrane (higijenska ispravnost i samo kuhana hrana)
4. TMP-SMX u prevenciji P. jirovecii i Toxoplasme gondii,
5. Pneumokokna vakcina u splenektomiranih bolesnika
6. Izbjegavanje agresivnih dijagnostičkih i terapijskih zahvata,
7. Edukacija bolesnika i osoblja.
132
39.BOLESTI KOJE UZROKUJU GLJIVICE(DUBOKE).

Bolesti koje uzrokuju gljivice (MIKOZE)
Među nekih hiljadu vrsta gljivica koje se nalaze u prirodi samo je maleni broj patogen za
čovjeka. Bolesti uzrokovane patogenim gljivicama mogu se podijeliti u 2 velike skupine,
u površinske i dubokemikoze. Kod prvih infekcija zahvata samo epidermis, a kod drugih
ide dublje u kožu, odnosno aficira osim kože i druge organe i tkiva.Dok se površinske
infekcije gljivicama obrađuju u dermatologiji, duboke infekcije predmet su infektologije,
pa će ovdje o njima biti govora.
Učestalost ovih infekcija raste kako raste broj imunokompromitiranih bolesnika, a
povezane su i s invazivnim zahvatima osobito u jedinicama intenzivne njege, pa su
mikoze sve važniji uzročnici bolničkih infekcija.Gljivice su srodne bakterijama. To je
razlog da su i bolesti uzrokovane gljivicama, u kliničkom i patološkoanatomskom smislu,
slične bakterijskim bolestima. To osobito vrijedi za one vrste koje čine prijelaz između
bakterija i funga kao npr. aktinomiceti i nocardia asteroides koji su acidorezistentni
oblici srodni bacilima tuberkuloze.
Sistemne gljivične infekcije čovjeka nisu prijenosne, infektivne bolesti, pa je izolacija
takvih bolesnika nepotrebna.U patogenezi gljivičnih bolesti veliku ulogu imaju patološka
stanja makroorganizma, koja stvaraju sklonost za gljivičnu bolest.
Ovakva stanja su šećerna bolest, leukemija i maligni limfomi, uopšte bolesti koje
snižavaju otpornost čovjeka uključujući i osobe koje primaju imunosupresivnu terapiju.
Iako se patogene gljivice razlikuju po morfološkim i biološkim svojstvima, one izazivaju
obično slične patološke procese i kliničke slike, tako da je diferencijacija gljivičnih
bolesti rijetko moguća samo na temelju kliničkih simptoma. Dijagnoza mikoza nije
jednostavna. Proširenost mikoza zahtijeva da se gljivične bolesti dd uzimaju u obzir kod
čitavog niza sindroma.
INVAZIVNA KANDIDIOZA:
Pod invazivnom kandidozom razumijevamo kvasničke infekcije krvotoka, unutrašnjih
organa, sterilnih prostora (npr. peritonitis).
Učestalost ovih infekcija raste kako raste broj imunokompromitiranih bolesnika, a
povezane su i s invazivnim zahvatima osobito u jedinicama intenzivne medicine pa su
kvasnice sve važniji uzročnici bolničkih infekcija.
Etiologija i patogeneza
Candida albicans je najčešće izolirana kvasnica, ali posljednih godina raste udio
non.albicans kandidoze (npr. C.parapsilosis, C.glabrata, C.tropicalis, C.krusei), što je
važno jer su neke od tih kvasnica rezistentne na azolske antimikotike.
Radi se o ubikvitarnim mikroorganizmima. Od oko 150 vrsta Candida devet je patogeno
za čovjeka. Česti su komenzali u organizmu. Nalaze se u gastrointestinalnom traktu,
vagini, koloniziraju kožu. U uvjetima narušene ravnoteže između mikroorganizama koji
koloniziraju navedene prostore dolazi do pojačanog razmnožavanja kvasnica i jače
kolonizacije sluznica.
Odavde one mogu prodrijeti u organizam osoba sa smanjenim imunitetom, oštećenjem
sluznica ili prilikom invazivnih zahvata.
Osim ovih endogenih infekcija, zdravstveno osoblje može prenijeti kvasnice rukama, a
mogući su i drugi, premda rijetki, interhumani prijenosi (npr. prolaskom kroz porođajni
kanal, seksualni prijenos).
Patohistološki radi se o subakutno-kroničnoj, najčešće granulomatoznoj upali. U
zahvaćenim organima dolazi do stvaranja mikroapscesa, infiltracije neutrofila, a vrlo
brzo pojavljuju se histiociti, orijaške i epiteloidne stanice. Unutar promjena vide se razni
oblici kvasnica.
133
Epidemiologija
Kvasnice su na četvrtome mjestu među mikroorganizmima izoliranim iz hemokultura.
Infekcije krvotoka osobito su povezane s primjenom centralnih venskih katetera.
Diseminirana kandidoza česta je kod bolesnika s akutnom leukemijom kada nakon
neutropenije počinje rasti broj neutrofila, te kod kirurških bolesnika nakon
trasplantacije solidnih organa (jetre, srca, gušterače, tankog crijeva) ili
intraabdominalnih zahvata.Rizične čimbenike za nastanak invazivnih kandidoza
možemo podijeliti u one:
a) povezane s bolesnikom – neutropenija, oštećenje staničnog imuniteta (HIV-
bolesnici, bolesnici s transplantiranim organima), niska porođajna težina i/ili
prematuritet kod novorođenčadi, poodmakla životna dob, akutna bubrežna
insuficijencija tijekom liječenja u jedinicama intenzivne medicine te
b) povezane s liječenjem – dugotrajna primjena antibiotika, citostatika,
kortikosteroida, H2-antagonista, totalna parenteralna prehrana kod bolesnika u
jedinicama intenzivnog liječenja, osobito primjena lipida, invazivni zahvati (npr.
dugotrajna primjena centralnih venskih katetera, osobito višelumenskih), kirurški
zahvati.
Rizični se čimbenici unutar svake grupe bolesnika isprepleću. Najčešći su ipak primjena
antibiotika i primjena centralnih venskih katetera.
Diseminirana kandidoza javlja se kod bolesnika s akutnom leukemijom u fazi oporavka
od neutropenije, a nakon transplantacije solidnih organa najčešće u prvih šest mjeseci
(22% u prva dva mjeseca).
Klinička slika:
Invazivne kandidoze ovisno o kliničkoj prezentaciji, zahvaćenosti organskih sustava,
kliničkom tijeku i imunokompetentnosti domaćina mogu se podijeliti u četiri oblika koji
se mogu preklapati. To su:
- kandidemija ako su kvasnice samo u krvi bez afekcije organa
- akutna diseminirana kandidoza koja podrazumijeva kandidemiju i nastanak
mikroapscesa u pojedinim organima
- kronična diseminirana kandidoza (hepatosplenički oblik) podrazumijeva
protrahirano febrilno stanje s nastankom granulomatozne upale u jetri i slezeni.
Najčešće je kod bolesnika s akutnom leukemijom u fazi oporavka neutropenije.
- infekcije unutrašnjih organa.
DISEMINIRANA KANDIDIJAZA I INFEKCIJE KRVOTOKA:
Kandidemija i diseminirana kandidoza može biti asimptomatska ili se manifestirati
kliničkom slikom protrahiranoga febrilnog stanja, sepse, teške sepse sve do septičkog
šoka. Kliničko značenje kandidemije je različito. Kateterska sepsa nije tako velik
klinički problem kod imunokompetetnih bolesnika i bez diseminacije u organe, za
razliku od diseminirane kandidoze kod bolesnika s prije navedenim predispozicijskim
čimbenicima.
Klinička slika nije specifična pa kod septičkih stanja s lošim odgovorom na liječenje
antibioticima treba posumnjati na infekciju kvasnicama, pogotovo ako se radi o rizičnim
bolesnicima. Ponekad se na koži mogu naći papularne, eritematozne lezije, zatim lezije
tipa ecthyma gangrenosum ili purpura fulminans.
Od ostalih organa najčešće su zahvaćeni jetra, slezena, bubreg, mozak, miokard, oko.
Fizikalnim pregledom kod diseminirane kandidoze može se ustanoviti osjeljivost pod
desnim rebarnim lukom, povećana jetra, uz neproporcionalan porast alkalne fosfataze u
odnosu na ostale jetrene enzime.
134
Oko bude zahvaćeno kod oko 28% bolesnika. Sve strukture oka mogu biti napadnute sve
do nastanka endoftalmitisa. Indirektnom oftalmoskopijom nađu se bijele, vatičaste
lezije najčešće korioretinalnog podrijetla. Mikroapscesi u miokardu nađu se kod više od
60% bolesnika s diseminiranom kandidozom. Smrtnost diseminirane infekcije je visoka.
Kod odraslih kreće se oko 50%, kod djece 30%.
ENDOKARDITIS:
Kvasnice nisu čest uzročnik endokarditisa. Najčešći predispozicijski faktor je
implantacija umjetnih valvula. Ostali rizični čimbenici su preegzistentna srčana greška,
bakterijski endokarditis s gljvičnom superinfekcijom, intravenska narkomanija,
protrahirana primjena intravenskih katetera. Kod narkomana najčešći uzročnik je
C.parapsilosis.
Klinička se slika ne razlikuje od endokarditisa uzrokovanih drugim uzročnicima osim što
su vegetacije veće i dolazi do embolizacije većih arterija. Smrtnost je iznosila više od
90%. Danas je nužnokombinirano rano kirurško liječenje i antimikotična terapija, što
smanjuje smrtnost na 45-50%. Moguće su i ostale endovaskularne infekcije koje mogu
zahvatiti sve krvne žile.
KANDIDIJAZA CNS-a
Do kandidoze središnjega živčanog sustava dolazi najčešće hematogenim putem, ali
mogući su i ostali putovi, kao infekcije prilikom kirurških zahvata, invazivnih zahvata na
mozgu, posttraumatske infekcije ili superinfekcije nakon liječenja bakterijskih infekcija.
Kandidoza središnjega živčanog sustava može se manifestirati kao meningitis, obično
kroničnog tijeka.Pregledom likvora nađe se pretežito mononuklearna pleocitoza uz
hipoglikorahiju koja je nazočna kod 60% bolesnika.
Kod bolesnika s kroničnim meningitisom i hipoglikorahijom kod kojih se isključe drugi
uzročnici potrebno je ponekad provesti antimikotičnu terapiju ex juvantibus.
Drugi oblik je cerebritis. Karakterizira ga stvaranje mikroapscesa u moždanom
parenhimu ili manjih multiplih apscesa. Često je udružen s meningitisom.
KANDIDIJAZA BUBREGA:
Kandidoza bubrega ozbiljno je stanje koje može nastati ascendentnim širenjem obično
kod bolesnika s predilekcijskim bolestima (nefrolitijaza, anatomske anomalije). Može
dovesti do papilarne nekroze, perinefritičnog apscesa, kod dijabetičara emfizematoznog
nefritisa. Najčešće infekcije bubrega nastaju hematogenim putem i karakterizira ih
nastanak mikroapscesa.Ove ozbiljne infekcije treba razlučiti od infekcija donjih dijelova
urotrakta. Najčešća je kandidurija uz prisutnost Foleyeva katetera koja ne zahtijeva
specifično liječenje. Ponekad i kod ovih bolesnika dolazi do stvaranja gljivične kugle u
mjehuru ili pijelonu. Osim navedenih infekcija kvasnice mogu izazvati infekciju ostalih
organa (zglobova, žučnog mjehura, jetre, slezene, gušterače, pluća i slično).
Dijagnoza
Dijagnoza diseminirane kandidoze nije jednostavna. Kod bolesnika s nazočnim rizičnim
čimbenicima za nastanak kandidoze treba sumnjati na ovu bolest u slučajevima
negativnih bakterioloških pretraga.
Treba uvijek imati na umu da je kandidemija prisutna kod svega 50% bolesnika pa je
potrebno primijeniti i ostale invazivnije dijagnostičke postupke (biopsija organa).Kod
svega 15-40% bolesnika s diseminiranom kadidozom dijagnoza postavi na vrijeme, tako
da se može početi s prikladnijim liječenjem. Procjena da li se radi o kolonizaciji sluznica
ili je to rezultat diseminirane infekcije nije uvijek laka pa treba bolesnika i nalaze raznih
laboratorijskih pretraga sagledati u cijelosti.
135
Nalazi seroloških pretraga su nepouzdani i na temelju njih se ne odlučujemo za terapiju.

Lažno negativni rezultati su česti, a pozitivan nalaz treba procijeniti u sklopu ukupne
kliničke slike.
Liječenje:
Lijek izbora za liječenje diseminiranih oblika bolesti je amfotericin B. Trajanje liječenja
ovisi o mnogim čimbenicima, od stanja imunoinsuficijencije, nazočnosti rizičnih
čimbenika, lokalizacije infekcije i slično. Uobičajena doza je 0,6 do 1 mg/kg na dan. Može
se kombininirati s 5-fluorocitozinom ili flukonazolom. Kod imunokompetentnih
bolesnika s kandidemijom liječenje se može početi flukonazolom 400 mg jedanput na
dan zbog njegove bolje podnošljivosti. Kod imunoinsuficijentnih daje se 800 mg
flukonazola intravenski u početku liječenja, a kasnije 400 mg. Liječenje treba provoditi
najmanje 4 tjedna ovisno o kliničkom odgovoru, a često i 6-8 tjedana.
Kako raste broj non-albicans kandidoza od kojih su C. krusei i C. glabrata rezistentnije
na terapiju, potrebno je pomno praćenje bolesnika liječenih flukonazolom da bi se na
vrijeme prepoznao terapijski neuspjeh i promijenio antifungik. Ostali lijekovi koji se
mogu primijeniti kod selekcioniranih bolesnika jesu lipidni oblici amfotericina B,
kaspofungin i vorikonazol, koji su značajno skuplji od uobičajene terapije.
INVAZIVNA ASPERGILOZA
Pod aspergilozom razumijevamo invazivnu bolest ili alergijsku bolest uzrokovanu
gljivicama iz skupine Aspergillus. Iako Aspergillus uzrokuje niz infekcija (tablica 137.1),
ovdje će biti govora samo o invazivnoj aspergilozi, osobito infekciji pluća i infekciji
središnjega živčanog sustava.
Etiologija:
Aspergillus je ubikvitarna plijesan. Može kolonizirati sluznice čovjeka, osobito tkiva
promijenjena drugim patološkim procesima (npr. kod tuberkuloze pluća, sarkoidoze,
KOPB). Najčešći uzročnici kod čovjeka su A.fumigatus, A.flavus, A.niger, A.terreus,
A.nidulans, ali postoje i drugi patogeni sojevi.
Čimbenici odgovorni za invazivnost i patogenost jesu veličina spora koje zbog malih
dimenzija prodiru duboko u pluća, atherentnost, stvaranje proteoza koje potiču upalnu
reakciju, sekundarni toksični metaboliti.
Epidemiologija:
Invazivne apsergiloze ponajprije su bolesti imunokompromitiranih bolesnika.
Rizični čimbenici za nastanak invazivne aspergilozee su akutna leukemija u fazi
neutropenije (rizik 5-25%), alogena transplantacija koštane srži, transplantacija
matičnih stanica (5-30%), transplantacija pluća (17-26%), AIDS, dugotrajno liječenje
steroidima, kronična granulomatozna bolest.
Kod bolesnika s alogeno transplantiranom koštanom srži aspergiloza se javlja tijekom
reakcije odbacivanja organa, a kod autologne transplantacije tijekom inicijalnog
razdoblja neutropenije. Vjerovatnost aspergiloze raste što je duže trajanje neutropenije
(oko 20. dana) i što je ona jače izražena.
Patogeneza:
Čovjek se zarazi inhalacijom spora. Kod invazivnih bolesti iz dišnih putova dolazi do
afekcije pluća, a potom diseminacije. Tijekom bolesti može doći do hematogene
diseminacije, a napadnuta mogu biti sva tkiva. Tipična je invazija na krvne žile s
posljedičnom nekrotizirajućom upalom. Uz nekrozu distalnih tkiva česte su i hemoragije.
Kod kronične ivnazivne aspergiloze dolazi do ganulomatozne upale.
Klinička slika:
Razlikujemo dva tipa plućne invazivne aspergiloze - akutni kod bolesnika nakon
transplantacije organa i kronični kod bolesnika s AIDS-om.Akutni oblik počinje postupno
136
uz pojavu kašlja i supfebrilitet. Kako bolest progredira pojačava se dispneja, može se

javiti pleuralna bol ili drugi oblici boli u prsima te hemoptoja.
U početku rendgenska snimka pluća može biti normalna pa je u slučaju sumnje potrebno
učiniti CT prsnog koša unutar 24 sata. Promjene mogu biti žarišne ili se može raditi o
obostranim plućnim infiltratima.
Za aspergilozu govore nodozne promjene s kavitacijama ili bez njih koje mogu imati zid
razne debljine, a tipičan je hipodenzitet oko konsolidacije, tzv. halo efekt (slika 137.1).
Primjene su smještene periferno na plućima. Pleuralni izljev je rijedak.
U početku mogu biti prisutni manji alveolarni infiltrati koji koalesciraju u tipični nodus.
Kavitacije i hemoptiza javljaju se obično u fazi oporavka od neutropenije.
Unutar kavitacije uz stijenku vidi se upalni infiltrat odvojen od zida srpolikim slojem
zraka.
Bolest progredira uz razvoj hipoksemije sve do teške respiratorne insuficijencije i
potrebe za strojnom ventilacijom. Mogu se javiti hemoptize. Laboratorijski nalazi su
nespecifični.
Aspergiloza središnjega živčanog sustava
Aspergiloza središnjega živčanoga sustava (SŽS-a) posljedica je diseminacije. Katkad je
ona prvi indikator diseminirane bolesti. Najčešće se radi o bolesnicima s alogeno
transplantiranom koštanom srži.
Kod jače imunosuprimiranih bolesnika znakovi afekcije SŽS-a (promjene svijesti,
konvulzije) javljaju se nekoliko dana prije smrti, a kod blaže imunosuprimiranih bolest
ima subakutni tijek karakteriziran glavoboljom i žaričnim neurološkim ispadima.
Meningizam je rijedak. Promjene na CT i NMR snimkama mozga odgovaraju apscesu s
izraženim edemom mozga oko žarišne promjene. Dijagnoza se postavlja biopsijom
mozga.
Dijagnoza
Na aspergilozu treba posumnjati u slučajevima najasnog febriliteta kod
imunokompromitiranih bolesnika, osobito kod bolesnika s akutnom leukemijom tijekom
faze neutropenije.
Potrebno je učiniti što ranije visokorezolucijski CT prsnog koša te tražiti antigen u
serumu i bronhoalveolarnom ispirku. Karakteristični halo efekt oko nodusa nosi 90%-
tnu vjerovatnost dijagnoze aspergiloze.
Ovaj znak prisutan je u ranoj fazi invazivne plućne apsergiloze (prvi tjedan). U drugome
tjednu promjene su nespecifične, a u trećem tjednu javljaju se kavitacije unutar solidne
mase sa srpolikom nakupinom zraka.Odsutnost karakterističnih manifestacija ne
isključuje aspergilozu kod bolesnika sa simptomima i ostalim znakovima infekcije pluća.
Invazivni plućni oblik teško je razlučiti od ostalih infekcija, npr. invazivne mukormikoze,
ili nokardioze ili limfoma kod bolesnika nakon transplantacije solidnih organa.
Sumnju na aspergilozu treba pobuditi i porast fibrinogena tijekom febriliteta kod
neutropeničnog bolesnika.Najvažniji mikrobiološki nalaz je dokaz hifa u histološkom
materijalu ili kulturi tkiva. Čak i otvorena biopsija pluća može biti negativna. Najbolji
rezultati postižu se kirurškom resekcijom pluća. Ipak najčešće uzimani materijali su
sputum i bronhoalveolarni ispirak.
Pozitivna kultura značajno pudupire dijagnozu, premda je kultura BAL-a pozitivna kod
najviše 50% bolesnika. Kod sumnje na aspergilozu i prije nego su prisutne uočljive
morfološke promjene, korisnim se pokazalo dokazivanje egzoantigena aspergilusa-
galaktomanana ELISA-tehnikom. Obećava i dijagnoza PCR-tehnikom te dokazivanje
glukana, antigena koji je dio stanične stijenke.
137
Liječenje
Liječenje invazivne aspergiloze treba početi što ranije ako postoji opravdana sumnja na
infekciju. Kombinira se antifungalno i po potrebi kirurško liječenje.
Lijek izbora za invazivnu aspergilozu još uvijek je amfotericin B, ali sve važniju ulogu
zbog niže toksičnosti imaju vorikonazol i kaspofungin. Itrakonazol je također koristan
antifungik.Unatoč liječenju terapijski neuspjeh je visok. Ovisi o obliku bolesti, lokalizaciji
te stupnju imunosupresije. U najboljim slučajevima liječenje je uspješno kod 20-40%
bolesnika s invazivnom plućnom kod bolesnika s leukemijom, a svega 10% kod
bolesnika s analogno transplantiranom koštanom srži.
Faktori koji upućuju na loš ishod bolesti su visoke koncentracije fibrinogena (≥ 9 g/L),
odsutnost srpolikog sloja zraka i zahvaćenost obaju plućna krila. Preživljavanje je 18%
kod bolesnika s diseminiranim oblikom bolesti, a kod infekcije SŽS-a svega 9%.
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
Definicija
Kriptokokoza je teška sustavna gljivična infekcija koju uzrokuje kvasnica Cryptococcus
neoformans.U čovjeka bolest obično zahvaća središnji živčani sustav i pluća, rjeđe kožu,
kosti i druge organe.Obolijevaju uglavnom imunokompromitirani, većinom osobe
zaražene HIV-om, a rijetko se javlja u imunokompetentnih ljudi.
Etiologija
Uzročnik kriptokokoze je C. neoformans, jedna od oko 37 vrsta u rodu Cryptococcus.
Kvasnica C. neoformans je inkapsulirana, veličine 4 do 8 μm. Ima četiri kapsularna
serotipa A-D. Množi se pupanjem. Sadržava mukopolisaharidnu kapsulu koja okružuje
staničnu stijenku.
Raste na 37°C u glatkim mukoznim kolonijama. U početku su krem boje, potom postanu
ljubičaste, odnosno žute.
Epidemiologija
Kriptokokoza se javlja diljem svijeta, kao sporadična infekcija, nikad u epidemijama. C.
neoformans se nalazi u zemlji kamo dospijeva izmetom golubova ili drugih ptica.
U Europi je infekcija najčešće uzrokovana serotipom D. Infekcija se javlja u čovjeka,
konja, krava, majmuna, mačaka, pasa i nižih sisavaca.
Čovjek se zarazi inhalacijom. Ne prenosi se izravno s osobe na osobu, ni između
životinja, a ni sa životinje na čovjeka. Inkubacijsko razdoblje je nepoznato.
Plućna infekcija javlja se mjesecima i godinama prije infekcije mozga.
Patogeneza
C. neoformans se prenosi udisanjem prašine iz zemlje ili sasušenih golubinjih izlučevina.
Kvasnice su veličine do 2 μm, pa lako dopiru do alveola i plućnog parenhima.
Ondje se umnažaju i izazovu primarni imunosni odgovor. Javlja se lokalizirana plućna
lezija. U leziji se nalaze nakupine kvasnica, okružene s gelatinoznim materijalom.
Postupno se razvija kronična upalna reakcija i granulomatozne promjene. Lezije na
mozgu i meningama su bitno drugačije. Kvasnice se sporo šire hematogeno do mozga. U
kori mozga javljaju se cistične tvorbe ispunjene kvasnicama s vrlo oskudnim upalnim
odgovorom, a na moždanim ovojnicama nalaze se gelatinozne nakupine koje se sastoje
od polisaharida kapsule kvasnice.
Rijetko se javljaju lezije na kostima, s akutnom i kroničnom reakcijom. U žarištu infekcije
nalaze se orijaške stanice, uz razvoj granuloma. C. neoformans ima brojne čimbenike
virulencije. Kapsula ima mukopolisaharid, glukuronoksilomanan, koji pobuđuje
stvaranje antitijela i određuje serotip kvasnice.
Zajedno s proteinima izazove odgođenu reakciju preosjetljivosti. Oslabljena stanična
imunost domaćina presudna je za pojavu i progresiju infekcije. Normalna funkcija CD4+ i
138
CD8+ T-limfocita ograničava razvoj infekcije i suzbija diseminaciju.Bolesnici s

oštećenom staničnom imunošću skloni su teškoj progresivnoj diseminirajućoj infekciji.
Rizik od razvoja teške bolesti osobito je povećan u osoba zaraženih HIV-om, primatelja
solidnih organa, bolesnika s malignim tumorima (npr. leukemija, limfomi) ili u bolesnika
koji primaju kemoterapiju, ili se dugo liječe kortikosteroidima.
Kriptokok je neurotropna gljiva te najčešće uzrokuje meningoencefalitis. Tijek bolesti je
obično subakutan ili kroničan. Kriptokokoza može zahvatiti i druge organe: kožu, pluća,
prostatu, mokraćne putove, oči, miokard, kosti i zglobove.
Klinička slika
Tok bolesti je polagan i nespecifičan, čak i kad je zahvaćen središnji živčani sustav. Prvi
su simptomi bolesti vrućiva, glavobolja, mučnina, iritabilnost, konfuzija, demencija.
Kočenje šije javlja se samo u 75% imunokompetentnih i u 33% oboljelih od AIDS-a.
Ostali su rjeđi simptomi izmijenjeno stanje svijesti, oštećena mentalna funkcija
asimetrični ispadi kranijalnih živaca, vizualni defekti, edem papile, dvoslike, fotofobija,
konvulzije i žarišni neurološki ispadi. Progresijom bolesti razvija se koma i znakovi
kompresije moždanog stabla. Trajanje simptoma do uspostave dijagnoze je različito od 1
tjedna do više mjeseci.Pluća su ulazno mjesto kriptokoka, međutim pneumonija je
obično supklinička i prolazna. Većina bolesnika nema simptoma, a kada postoje, blago su
izraženi. Približno polovica bolesnika ima suhi kašalj i bol u prsima, a četvrtina gubitak
na težini i povišenu temperaturu.
Na rendgenskoj slici pluća mogu postojati različiti tipovi infiltrata (nodularni, lobarni ili
intersticijski). Različite se kožne lezije rjeđe javljaju.
Radi se najčešće o oskudnom papularnom osipu koji se postupno povećava. Druge su
lezije ulkusi, noduli, vezikule, papule, celulitisi, akneiformni plakovi. Još rjeđe se javljaju
osteolitične lezije, uglavnom se vide kao hladni apscesi.
Rijetke su manifestacije prostatitis, endoftalmitis, hepatitis, perikarditis, endokarditis i
apsces bubrega.
Dijagnoza
Dijagnoza kriptokokoze postavlja se na temelju dokaza C. neoformans za vrijeme bolesti.
Uzročnik se može dokazati neposrednim pretraživanjem preparata cerebrospinalnog
likvora, mokraće ili uzoraka iskašljaju obojenih tušem.
Broj leukocita u cerebrospinalnoj tekućini je normalan ili povišen do 100 stanica/mm³.
Javlja se proteinorahija, a koncentracija glukoze u cerebrospinalnoj tekućini je snižena.
Osnova dijagnostike je uzgoj C. neoformans u Sabouradovu agaru na 30°C. Dokaz
uzročnka u krvi također je dokaz infekcije. Porast kolonija se prati od 3 dana do 3-4
tjedna.
Utvrđivanje kriptokoknog antigena vrlo je osjetljivo i specifično dijagnostičko sredstvo.
Titrovi od 1:4 i više upućuju na kriptokoknu infekciju.
Liječenje
Izbor lijekova i duljina liječenja ovise o kliničkom sindromu i imunodeficijenciji.
Imunodeficijentnim bolesnicima s meningoencefalitisom daje se: amfotericin B u 0,7
mg/kg/dan iv. i flucitozin 100 mg/kg/dan u 4 dnevne doze peroralno.
Liječenja traje najmanje 2 tjedna, odnosno do poboljšanja kliničkog stanja. Nakon
liječenja amfotericinom B daje se flukonazol 400 mg peroralno jedanput na dan tijekom
idućih 8-10 tjedana.
Bolesnici s AIDS-om trebali bi do kraja života, odnosno do poboljšanja imunosnog
statusa, uzimati flukonazol.
139
37.PROTOZOALNE BOLESTI:
Protozoi su jednostanicni organizmi, a prema mjestu parazitiranja na covjeku djele se na
parazite tjelesnih supljina tj-probavnog i urogenitalnog sistema, te na krvno-tkivne
parazite. Prvi su filogenetski stariji i bolje prilagodjeni nosiocu,pa redje izazivaju teske
bolesti, dok pripadnici druge grupe cesce izazivajku teske i smrtonosne bolesti. Vecina
pripadnika krvnih i tkivnih protozoa se prenosi hematofagnim insektima.
Protozoarne bolesti, kao malarija, amebijaza, bolest spavanja i kala azar su najvazniji
uzrocnici pobola i smrtnosti u tropskim krajevima. Neke protozoarne bolesti nisu rijetke
ni u podrucjima umjerene klime i u zemljama viseg ekonomskog standarda, ali se zbof
sirokih medjunarodnih komunikacija povremeno unose u ta podrucja.
 AMOEBIASIS (KOLONALNA I EXTRAKOLONALNA)

Amebijaza je parazitarna zarazna bolest, ponajprije kolona, koju uzrokuje protozoon
Entamoeba histolytica. U najvećem broju slučajeva zaraza ostaje na razini
asimptomatskog parazitonoštva, dok rjeđe nastaje manifestna bolest, koja može imati
simptome od blage enterokolopatije do teške amebne dizenterije. Iznimno se amebe šire
iz crijeva dalje krvnim putem uzrokujući jetreni apsces ili metastaziraju u druge organe.
ETIOLOGIJA
Iako nekoliko vrsta ameba može parazitirati u čovjekovu probavnom traktu, samo
Entamoeba histolytica uzrokuje amebijazu. Druge crijevne amebe (E. coli, Endolimax
nana, Jodamoeba butschlii) apatogene su i ne treba ih dovoditi u vezu s patološkim
procesima crijeva.
E. histolytica u svom životnom ciklusu ima dva glavna oblika: vegetativni oblik ili
trofozoit i cistični oblik. Trofozoiti histolitične amebe razmnožavaju se u debelom
crijevu dijeljenjem, a pogoduju im za razvoj anaerobni uvjeti te prisutnost bakterija i
tkivnih supstrata koji im služe za prehranu.
EPIDEMIOLOGIJA
Čovjek je glavni rezervoar histolitičnih ameba, a asimptomatske parazitonoše su glavni
izvor zaraze. Izlučene ciste mogu preživjeti u vanjskoj sredini sedmicama, a u vlažnoj
toploj sredini i mjesecima. Otporne su na klorne preparate u vodovodnoj vodi i na
aciditet želuca. Kronični parazitonoša može izlučivati nekoliko milijuna cista na dan.
Infektivna doza prelazi 1000 cista, ali je opisana infekcija i nakon ingestije samo jedne
jedine ciste.
Mehanizam zaraze je feko-oralni, a bolesnik unosi cistu amebe preko prljavih ruku,
kontaminirane vode, kontaminiranog voća i povrća itd. Epidemijske pojave su rijetke, a
kada se jave, obično su povezane s visoko kontaminiranom vodom za piće. Muhe i žohari
mogu pasivno prenijeti ciste amebe, jer one prolaze neoštećene kroz njihov probavni
trakt.Petpostavlja se da je oko 10 % cjelokupnog svjetskog stanovništva zaraženo
histolitičnim amebama.
Crijevna amebijaza rasprostranjena je po cijelom svijetu, a osobito je proširena u
zemljama s toplom klimom pod uvjetima slabog higijenskog standarda, siromaštva i
neprosvijećenosti.
Nije međutim rijetka ni u područjima s višim standardom, osobito u segmentima
populacije koji ne uživaju sve blagodati sredine.
Godišnje u svijetu, sa izuzećem Kine, oboli od invazivne amebijaze oko 50 miliona ljudi,
a umire oko 100 000. U nekim zemljama u razvoju nalazi se vrlo visoko cistonoštvo, u
više od 50% ukupnog stanovništva. U Panami je bilo registrirano čak u 80%
pregledanih.
140
U razvijenim zemljama Zapada cistonoštvo se kreće oko 4 %. Visoka prevalenca amebne

infekcije registrirana je međutim u tim zemljama zadnjih godina kod promiskuitetnih
muških homoseksualaca. Tako u urbanim sredinama SAD-a doseže čak 40 do 50 % ove
populacije. Amebijaza je važan uzrok dijarealne bolesti u oboljelih od AIDS-a.
PATOGENEZA:
Progutane ciste histolitične amebe prošavši kroz želudac dolaze u tanko crijevo, dok
trofozoiti budu razgrađeni u želucu za nekoliko minuta. U tankom crijevu opna ciste se
otapa, a ameba se dijeli tako da iz jedne ciste nastaje konačno 8 trofozoita. Nezreli
trofozoiti prenose se peristaltikom do cekuma.Tu se počinju razvijati u zrele amebe, koje
postepeno koloniziraju cijelo crijevo hraneći se bakterijama i oljuštenom sluznicom.
Visoki unos ugljikohidrata i željeza u hrani, malnutricija, hipoproteinemija, trudnoća,
kortikosteroidi, HIV-infekcija i druga imunosupresivna stanja čine nosioca osjetljivim.
Vjerovatno koinfekcija nekim patogenim bakterijama može povećati virulenciju
invazivnih sojeva. Osnovno patogeno svojstvo histolitične amebe označeno je u njezinu
imenu ‘’histolytica’’, kojim ju je još 1903. g. okarakterizirao Schaudinn: može lizirati
tkiva. Trofozoiti napadaju epitel kolona pričvršćujući se za stanice s pomoću lektina na
površini parazita. Lizu stanica potom omogućuju brojni proteolitički enzimi, koje sadrži
ameba, uključivši kolagenazu. Liziranu stanicu ameba fagocitira i razgradi
intracelularno.
Dodatna oštećenja tkiva nastaju zbog oslobađanja toksičnih produkata iz liziranih
neutrofila privučenih kemotaksijom. Zbog svojstva trofozoita da razaraju leukocite,
upalne stanice nalaze se samo na periferiji amebne lezije.
PATOLOŠKOANATOMSKE KARAKTERISTIKE
Osnovne lezije u probavnom traktu su ulceracije sluznice, najčešće u cekumu i
rektosigmoidu, gdje je protok sadržaja najsporiji. U početku su ulceracije malene i
površne, a širenjem procesa u dubinu i submukozu nastaju karakteristična veća
nekrotična žarišta.
Između ulceracija je sluznica u početku normalna, a u uznapredovalom procesu
ulceracije se spajaju, pa na kraju sluznica biva potpuno razorena i samo submukoza
prekriva mišićni sloj. Može doći i do rupture seroze.
Iz crijeva se amebe mogu direktno širiti na kožu ili mogu metastazirati u druge organe,
najčešće u jetru. U jetru dolaze amebe iz crijeva vjerovatno putem portalne cirkulacije. U
početku nastaju malena nekrotična žarišta parenhima na mjestu uplavljivanja ameba,
koja se potom spajaju stvarajući veliki apsces. U jetrenom apscesu parenhim je potpuno
zamijenjen polutekućom ili tekućom nekrotičnom masom s malo stanica.
Amebne lezije bilo gdje lokalizirane, u debelom crijevu, jetri ili koži, zacjeljuju redovito
bez stvaranja ožiljaka. Tipično je da nema fibroznog tkiva. Za razliku od drugih zaraznih
bolesti ovdje nema imunopatoloških reakcija, niti su nađeni cirkulirajući kompleksi
antigena i antitijela.
IMUNITET
Ponovne crijevne infekcije histolitičnom amebom česta su pojava, premda postoje
podaci koji govore da postoji stanoviti zaštitini imunitet, osobito nakon invazivnih oblika
bolesti.
KLINIČKA SLIKA
Amebijaza je ponajprije crijevna bolest, a rjeđe uzrokuje procese izvan probavnog
trakta. Prema lokalizaciji je dijelimo u:
crijevnu i
izvancrijevnu.
141
Crijevna amebijaza :
Asimptomatsko cistonoštvo najčešća je posljedica infekcija histoilitičnom amebom u 90
do 99 % zaraženih. Ono osim epidemiološkog značenja ima ipak važnost i za samog
nosioca, jer pod određenim uvjetima cistonoštvo može prijeći u invazivnu bolest.
Kronični amebni kolitis. Ovaj oblik simptomatske crijevne amebijaze u nas je danas
najčešći. Bolesnici imaju kronične nespecifične probavne tegobe: tuže se na grčevite boli
u donjem dijelu trbuha, pretakanje i nadustost u trbuhu, flatulenciju.
Imaju povremeno proljeve s nekoliko kašastih stolica na dan, ponekada sa sluzi, ali
redovito bez krvi. Proljevi se mogu izmjenjivati i s opstipacijama, pa čak ni kronična
opstipacija nije rijetka pojava kod ovog oblika amebijaze. Bolesnici su afebrilni i nemaju
znakova pothranjenosti.
Fizikalnim pregledom može se naći osjetljivost »duž kolona«, a rektosigmoidoskopski
pregled pokazuje normalnu ili minimalno upalno promijenjenu sluznicu. U stolici se ne
nalaze hematofagni trofozoiti i stolice su negativne na okultno krvarenje. Ponekad se
kod ovih bolesnika radi o kombinaciji od ranije postojećih nespecifičnih
enterokolopatskih tegoba sa simptornima amebijaze.
Amebna dizenterija češća je u tropskim i suptropskim područjima, a kod nas se danas
iznimno javlja. Inkubacija joj je od 1 do 5 dana, ali može biti i znatno duža, čak do godine
dana.
Početak bolesti je obično postupan, tokom l do 3 sedmice. Karakterizirana je proljevom s
krvavo-sluzavim stolicama, abdominalnim kolikama i rektalnim tenezmima. Vrućica
većinom nije prisutna kao ni drugi opći simptomi bolesti.
Kod djece se amebni kolitis može manifestirati samo rektalnim krvarenjem bez jasnog
proljeva. Fizikalnim pregledom nalazi se bolnost područja cekuma i duž kolona uz blažu
hepatomegaliju. Rektosigmoidoskopski se vide tipične ulceracije s normalnom
sluznicom između njih.
Fulminantni amebni kolitis relativno je čest u područjima gdje prevladava invazivna
amebijaza. Počinje naglo; klinički simptomi izrazito su teški i progrediraju brzo. Proljevi
su profuzni s primjesama krvi i sluzi, više od 20 stolica u 24 sata uz abdominalne kolike i
stalne rektalne tenezme. Bolesnici su visoko febrilni i dehidrirani, u hipotenziji i
prostrirani. Uznapredovale lezije crijeva mogu uzrokovati enteroragiju ili perforaciju s
peritonitisom.
Amebomi se prezentiraju dizenteričnim simptomima i umjereno bolnim trbuhom, u
kojem se u području kolona pipa pseudotumorska tvorba.
Amebni apendicitis nastaje zbog ulceracija u apendiksu, a ima slične simptome kao
bakterijski apendicitis. U većini slučajeva zbog prisutnih promjena u cekumu, prisutna je
i dijareja s krvavim stolicama.
Izvancrijevna amebijaza:
Amebni jetreni apsces najčešća je manifestacija ekstraintestinalne amebijaze. Kod nas se
danas rijetko sreće, a češći je u tropima gdje se više javlja u odraslih muškaraca. Samo
oko 9% bolesnika s jetrenim apscesom ima prethodno amebni kolitis, a Entamoeba
histolytica se u stolici može naći kod nekih 22% oboljelih.
Apsces je obično solitaran i nalazi se češće u desnom režnju jetre. Kod većine bolesnika
početak je tipično nagao s bolnom hepatomegalijom i vrućicom. Bol je jaka i stalna te se
širi u desnu lopaticu i u desno rame. Pojačava se kod kašlja, dubokog disanja ili ako
bolesnik leži na desnoj strani. Kod apscesa u lijevom režnju bol je više lokalizirana lijevo,
u epigastriju i može iradirati u lijevo rame.Vrućica je visoka do 40°C, remitentna,
praćena tresavicama i profuznim noćnim znojenjem. Polovica bolesnika ima podražajni
kašalj. Žutica je rijetko prisutna.
142
Kod kroničnog apscesa simptomi su blaži, a dominira gubitak na težini uz znakove

pothranjenosti. Sekundarna bakterijska infekcija jetrenog apscesa je neuobičajena
komplikacija, na koju treba misliti kada se razvije teško septično stanje uz izostanak
odgovora na antiamebnu terapiju.
Pleuropulmonalna amebijaza nastaje kao komplikacija jetrenog apscesa u oko 15%
slučajeva. Nastaje obično zbog prodora apscesa u pluća i bronhe s brzim razvojem
pneumonije i plućnog apscesa, a može nastati i bronhohepatalna fistula. Simptomi su
vrućica, dispneja, torakalna bol i produktivni kašalj. Bolesnici iskašljavaju smeđi
mukoidni gnoj poput čokoladne kreme. Rjeđa ruptura direktno u pleuralnu šupljinu
praćena je, naglom boli i šokom.
Amebni perikarditis izvanredno je rijetka, ali ozbiljna kompIikacija koja može nastati
kod prodora apscesa iz lijevog režnja jetre. Prezentira se jakom prekordijalnom boli,
dispnejom, tahikardijom, te kongestivnim popuštanjem srca, a može se razviti i nagla
tamponada srca sa šokom i brzom smrću.
Peritonis nastaje zbog rupture ulceracija crijeva ili rupture jetrenog apscesa s naglim
razvojem difuznog peritonitisa.
Amebni moždani apsces vrlo je rijetka komplikacija amebne dizenterije i jetrenog
apscesa. Razvija se naglo s brzom progresijom i obično smrtnim ishodom. Na njega će
upućivati nagli poremećaji svijesti i pojava neuroloških simptoma kod bolesnika s
crijevnom ili jetrenom amebijazom.
Kožna i genitalna amebijaza nastaje širenjem procesa iz crijeva na kožu oko anusa, na
trbušnu stijenku kod kolostome ili na genitalnu regiju, stvarajući ulceracije i kondilome.
DIJAGNOZA
Dijagnoza crijevne amebijaze osniva se na nalazu cista ili vegetativnih oblika histolitične
amebe u stolici. Ako je stolica tekuća, u mikroskopskim preparatima nalaze se uglavnom
trofozoiti, a ako je guste kozistencije, nalaze se ciste. Zbog otprilike desetodnevnog
ciklusa, u kojem gustoća cista raste i pada, za parazitološku pretragu treba uzeti do tri
uzorka stolice, i to svaki drugi ili treći dan.
Kod proljevaste tekuće stolice izravno se mikroskopski pregledava nativni pripravak
svježe stolice, a mikroskopira se na zagrijanom predmetnom stoliću da bi trofozoiti
ostali živahni i pokretni.
Patognomoničan je nalaz ingestiranih eritrocita u amebi. Kod osoba koje nemaju jači
proljev korisna pretraga je tzv. provokacija kada se »provocira« dijareja primjenom
nekog saliničkog laksansa.
U tako dobivenoj stolici tada se traže trofozoiti. »Provokacija« je kontraindicirana kod
osoba s reseciranim želucem, kod trudnica, male djece i težih kardiopata. U tom slučaju
radi se lavaža crijevnog sadržaja primjenom klizme s 300 cm3 ugrijane fiziološke
otopine te se tako dobiveni materijal pregledava mikroskopski. Stolicu treba ispitivati
prije primjene antibiotika, antacida, bizmutovih soli ili barijeve kaše, jer će se inače
smanjiti broj parazita, a mikroskopski će pregled biti otežan. Iz svježe stolice mogu se
kultivirati trofozoiti histolitične mebe. U tu se svrhu rabe ili tekuće podloge ili češće
dvofazne podloge koje se sastoje od krutog i tekućeg dijela (npr. Loffler-Simićeva,
Drbohlaveva ili Robinsonova podloga).Serološki testovi primjenjuju se u dijagnostici
invazivne amebijaze, kod koje su pozitivni u 75-85% slučajeva, dok su kod cistonoštva i
blagoga kroničnog enterokolitisa uglavnom negativni.
Test indirektne hemaglutinacije (IHA) ostaje pozitivan godinama nakon preboljenja
invazivne amebijaze, dok testovi precipitacije u gelu i protusmjerna imunoelektroforeza
ostaju negativni nakonizlječenja invazivne bolesti. Zadnja su dva testa zato korisna za
otkrivanje aktualne bolesti u endemskom području. Testovi s monoklonskim antitijelima
143
koji omogućuju razlikovanje nepatogene E. dispar od patogene E. histolytice nisu još u

rutinskoj upotrebi.
Rektosigmoidoskopija je korisna kod klasične amebne dizenterije, dok u drugim
slučajevima nalaz većinom nije patognomoničan. Samo se kod teških oblika invazivne
crijevne amebijaze nalazi periferna leukocitoza s neutrofilijom.
Parazitološka dijagnoza je kod jetrene amebijaze teža, jer se paraziti u stolici ili u
tkivima rijetko otkrivaju. Aspirat jetrenog apscesa može se kultivirati kada se uzima
druga porcija koja sadržava krv i materijal sa zidova apscesa. Serološki testovi su
pozitivni u 95% pacijenata već nekoliko dana nakon pojave simptoma. U većini slučajeva
nalaze se jače ubrzana sedimentacija eritrocita, leukocitoza i neutrofilija, normocitna
normokromna anemija i redovito povišena alkalna fostataza. Aminotransferaze mogu
biti umjereno povišene. Na rendgenskim snimkama može se vidjeli elevirana i manje
mobilna desna polovica dijafragme, bazalne plućne atelektaze i popratni pleuralni izljev.
Od najveće su pomoći i već rano upotrebljive neinvazivne nove metode vizualizacije,
koje omogućuju određivanje lokalizacije i broja jetrenih apscesa, kao i praćenje njegove
evolucije; ultrazvučni pregled, kompjuterizirana tomografija (CT), magnetska
rezonancija (MR) i scintigrafija. Ultrazvučna pretraga je brza, jeftina i samo nešto manje
osjetljiva od CT-a.
Mnogi klinički sindromi preklapaju se sa slikom crijevne amebijaze. Kronični amebni
kolitis po svojim je nekarakterističnim simptomima sličan iritabilnom kolonu,
divertikulozi i drugim nespecifičnim enterokolopatijama, kao i drugim crijevnim
parazitozama, ponajprije lamblijazi.
Simptomi amebne dizenterije slični su onima kod bakterijskih infekcija (Shigella sp.,
Salmonella sp., enteropatogene E.coli i dr.), idiopatskog ulceroznog kolitisa, te u
tropskim područjima shistosomozi. Najteža je diferencijacija prema idiopatskom
ulceroznom kolitisu. Rijetki amebom crijeva može nalikovati lokaliziranim procesima
crijeva, ponajprije neoplazmama, zatim proliferativnoj tuberkulozi crijeva i Crohnovoj
bolesti.Diferencijalnodijagnostički kod apscesa jetre dolaze u obzir hepatalna
neoplazma, ehinokokna cista i gnojni apsces. Najteža je diferencijacija prema gnojnom
apscesu, jer im je klinička slika gotovo identična. Od koristi je serološka dijagnostika te
punkcija jetrenog apscesa pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a. Punkcija kod gnojnog
apscesa ujedno je i terapeutski zahvat.
PRINCIPI LIJEČENJA
Antiamebni lijekovi razlikuju se prema mjestu djelovanja, pa mogu biti luminalni ili
tkivni amebicidi. Luminalni amebicidi djeluju na trofozoite u lumenu crijeva i na
površini sluznice, dok tkivni amebicidi djeluju aktivno u tkivima uključivši i stijenku
crijeva.
Za liječenje kod nas najčešćeg kroničnog amebnog kolitisa i za cistonoštvo zadovoljavaju
luminalni amebicidi. Kod asimptomatskog cistonoštva liječenje treba obavezno provesti
iz epidemioloških razloga i zbog mogućnosti prijelaza cistonoštva u invazivnu bolest.
Dobar je preparat diloksanid (Furamid) koji se daje 3 x 500 mg na dan kroz 10 dana, ali
se u Europi ne može nabaviti. Od luminalnih amebicida u Europi se može nabaviti
paromomicin; dobro se podnosi, ali je prilično skup.
Daje se u dozi od 30 mg/kg na dan podijeljeno u tri doze tokom 7-10 dana. Umjesto
amebicida koji djeluju samo intraluminalno, za liječenje kroničnog kolitisa i cistonoštva
sada se stoga najčešće upotrebljava metronidazol s time da se mora davati u dozi kao i
kod tkivne amebijaze.Vrlo djelotvoran tkivni amebicid je emetin hidroklorid, kao i
njegov sintetski derivat dehidroemetinhidroklorid, klasični lijek koji je međutim
144
kardiotoksičan, pa se danas više uglavnom ne primjenjuje. Indikacijsko područje su mu

danas samo komplikacije crijevne i jetrene amebijaze kao što su peritonitis ili ruptura
apscesa.
Daje se intramuskularno u dozi od l mg/kg do najviše 65 mg jedanput na dan, obično
samo prva dva-tri dana kao dodatak terapiji. Za vrijeme terapije emetinom bolesnik
mora mirovati, uz kontroliranje EKG-a.Metronidazol jedini djeluje i na tkivne i luminalne
trofozoite. Stoga je on danas lijek izbora za liječenje amebne dizenterije i hepatalnog
apscesa.
Daje se 3 x 750 mg na dan tokom 10 dana odraslima, a djeci 10 mg/kg tri puta na dan
tokom 5 dana. Njegova loša strana je da u ovoj dozi često uzrokuje nuspojave, mučnine
ili abdominalne smetnje, pa ga neki pacijenti teško podnose. Kod povraćanja i
gastričnih smetnja može se metronidazol dati intravenski u trajnoj infuziji (400 mg na
dan/5 dana).Neki preporučuju da se terapija izvancrijevne amebijaze završi nekim
luminalnim amebicidom.
Aspiracija jetrenog amebnog apscesa s pomoću igle nije rutinski indicirana zbog
opasnosti od razvoja komplikacija, sekundarne bakterijske infekcije ili za život opasnog
amebnog peritonitisa. Potrebna je samo kod prijeteće rupture jetrenog apscesa, kao i u
rijetkim slučajevima neuspjeha medikamentnog liječenja. Otvorena kirurška drenaža je
nužna samo ako apsces nije dostupan aspiraciji iglom.
Kod crijevne amebijaze kirurški zahvat dolazi u obzir kod fulminantnog kolitisa, kada se
mora učiniti parcijalna ili kompletna resekcija kolona, te kod amebnog apendicitisa.
Uz medikamentnu potrebna je simptomatska terapija: dijetalni režim, rehidracija,
korekcija elektrolitskih poremećaja.
PROGNOZA
Crijevna amebijaza ima uz odgovarajuću terapiju dobru prognozu. Pravi recidivi su
rijetki i obično se radi prije o reinfekcijama nego o recidivu. Prognoza je loša jedino kod
teških forma crijevne amebijaze. Tako je kod fulminantnog kolitisa smrtnost vrlo
visoka, dok je kod ameboma uglavnom niska. Hepatalna amebijaza imala je u prošlom
stoljeću smrtnost od 82%, dok danas uz savremene mogućnosti liječenja iznosi samo
2%. U siromašnim tropskim područjima još je iznad 10%.
Smrtnost kod plućne amebijaze, perikarditisa i peritonitisa je visoka, a kod moždanog
apscesa opisano je samo nekoliko bolesnika koji su preživjeli zahvaljujući brzoj
medikamentoj i kirurškoj terapiji.
PROFILAKSA
Opće mjere su sanitacija okoline, otkrivanje i liječenje cistonoša i zdravstveni odgoj.
Osobe koje rukuju hranom moraju se redovito kontrolirati na cistonoštvo. Za osobnu
zaštitu u endemskim područjima preporučuje se rabiti samo prokuhanu vodu za piće, a
povrće treba prelijevati kipućom vodom.
145
40.OTROVANJA GLJIVAMA I NJIHOVIM TOKSINIMA- MYCETISMUS

DEFINICIJA
Trovanje gljivama je akutna alimentarna intoksikacija, izazvana direktnim dejstvom
bioloških toksina, koju nekada prate teška oštećenja jetre, bubrega i centralnog nervnog
sistema.Iako još iz antičkogdoba potječu vijesti o jestivim i otrovnim gljivama, ljudima su
vrlo dugo ostala potpuno nepoznata njihova biološka svojstva. Kao da se stručnjaci i
naučnici za njih nisu zanimali. Pričalo se da nastaju od ''isparenja'' vlažne zemlje; da se
samo stvore, a da ih čovjek ne može posmatrati kako rastu.
S obzirom na to da se nisu mogli zapaziti nikakvi plodovi ili sjemenke, gljive se nisu
uklapale u predožbu o biljnom svijetu. Zar je onda čudo što su ih ljudi smatrali ''vražjim
sjemenom'' i proizvodom mračnih sila?
Prvi je 1710. godine otkrio gljivinu otrusinu italijanski naučnik Anton Micheli i tako
pronašao ključ razmnožavanja gljiva, pa su one pobudile veće zanimanje.
Švedski botaničar Carl von Linne obuhvatio je oko 1750 godine pregledom sav tada
poznati biljni i životinjski svijet i dao im latinska imena, ali i on nije puno znao o
gljivama.
Njegov sunarodnjak FRIES bio je prvi naučnik koji je dublje prodro u tajne gljive.
Njegovo djelo ''Systema micologica'' – Sistem gljiva, objavljen 1821. godine bio je temelj
mikologije, nauke o gljivama koja se do danas intenzivno razvijala.
EPIDEMIOLOGIJA:
Gljive pripadaju tzv. nižim biljkama. Nemaju hlorofil, niti mogućnost da iz anorganskih
materija same sebi stvaraju hranu. Zato žive na mjestima gdje ima dosta organskih
materija u raspadanju odakle uzimaju gotova organska jedinjenja neophodna za život.
Mogu biti različitog oblika, veličine i boje. Njihova visina varira u rasponu od 2 do 40, a
širina od 0,5 do 45 cm. Najčešće su bijele, žute, narandžaste, crvene i smeđe boje.
Međutim u prirodi se mogu naći i primjerci plavih, ljubičastih, zelenih i crnih gljiva.
Mnoge vrste su ukusne i jestive, ali na žalost, postoje i one neprijatnog okusa i visoke
otrovnosti.oja se do danas intenzivno razvijala.Nije tačno da su gljive ''meso šuma''.
Hranjivost im nije velika, ali vrijednost im je u aromi i okusu.
U Francuskoj im je potrošnja veoma velika, a u Njemačkoj, Češkoj i Poljskoj je gljivarenje
postalo nacionalni sport. Na prostorima bivše Jugoslavije potrošnja gljiva je najveća u
Sloveniji, Sjevernoj Hrvatskoj i sjeveroistočnoj Bosni.
Kliničke manifestacije i ishod trovanja usko su povezani sa vrstom konzumiranja gljive.
U svijetu postoji oko 38 000 različitih vrsta gljiva, od čega je oko 1 000 otrovnih, a tek 10
potencijalno letalnih.
Posljednjih godina zanimanje za gljive se povećalo zbog brojnih članaka i knjiga koje
populariziraju gljive, kao i zbog traženja novih izvora hrane.
Kada se vide neiskusni gljivari kako sa knjigom u ruci beru gljive - pa i one rijetke vrste -
razumljivo je da je porastao broj trovanja.
Nema pouzdanog recepta za razlikovanje otrovnih od jestivih gljiva. Ono o mijenjanju
boje na presjeku, o kontaktu sa srebrom itd... to su priče. Gljive treba poznavati.
Otrovnost im ovisi i o podneblju. Tako npr. otrovnu muharu (Amanita muscaria) u
Japanu i Sibiru jedu i uživaju kao opojno sredstvo.
TOKSINI:
Otrovne gljive sadrže različite toksine. Najpoznatiji od njih su amanitin, muskarin,
giromitrin, orelanin, muscimol, psilocibin, koprin i drugi indolni derivati.
Međutim za pojedine toksine još uvijek nije poznat hemijski sastav, pa je njihova
identifikacija teška ili nemoguća.Zbog toga se toksini obično klasifikuju na osnovu
njihovog djelovanja u 4 kategorije:
146
1. protoplazmatski toksini (dovode do destrukcije ćelija što rezultira oštećenjem

organa)
2. neurotoksin (izazivaju neurološke simptome kao što su
profuzno znojenje, razdražljivost, depresija,
halucinacije, konvulzije, spastički kolon, koma)
3. toksin (izazivaju gastointestinalne poremećaje, muku,
povraćanje, bolove u trbuhu, proljev)
4. disulfiramu slični toksini (netoksične supstance ukoliko
se 72 sata nakon konzumiranja ne konzumira alkohol).
NAČIN OTROVANJA
Do intoksikacije dolazi nakon konzumiranja prijesnih, pečenih, blanširanih, zamrznutih,
kućno-konzerviranih ili kuhanih otrovnih gljiva. Pri tome ne treba zaboraviti da je i sos u
kojem je kuhana otrovna gljiva takođe otrovan.
KLASIFIKACIJA OTROVANJA
Trovanje gljivama mogu se podijeliti na osnovu različitih obilježja, ali je, praktično,
najvažnija podjela u odnosu na dužinu vremena od konzumiranja otrovne gljive, do
pojave prvih simptoma i znakova otrovanja (period latencije).
Na osnovu tog obilježja, trovanja gljivama se dijele na ona s kratkom latencijom i ona s
dugom latencijom.
 Trovanje kratke latencije (od nekoliko minuta do 4 sata, iako mogu imati i tešku
kliničku sliku, obično su kratkog toka i povoljnog ishoda).
 Trovanje sa dugom latencijom (od 6 do 24 sata, mada trovanje sa planinskom
koprenkom latencija može da bude i 17 dana) uz tešku kliničku sliku, nerijetko
imaju i letalan ishod.
ETIOLOGIJA KLINIČKIH SINDROMA KRATKE LATENCIJE:
1.Gastroenterokolitični sindrom može izazvati više vrsta gljiva. Među njima najčešće su:
a) mliječnice: Lactarius scrobiculatus (jamičasta mliječnica) i Lactarius torminosus
(brezovka)
b) vitezovke: Tricholoma sulphureum (sumporasta) i Tricholoma albobruneum
(bijelosmeđa)
c) golubice: Russula emetica (bljuvara) i Russula foetens (smrdača) vrganj: Boletus
satanas (ludara) i Boletus lupinus (vučiji vrganj)
d) pečurke: Psalliota radicata (korjeničasta pečurka) i Psalliota xanthoderma
(karbolna pečurka) zavodnica: Pleurotus olearius (penjavka sa maslina)
rudoliska olovasta: Entoloma lividum.
2.Sinrom alergijskog gastroenterokolitisa
Obično se javlja u osobe koje su osjetljive na bjelančevine iz gljiva.
3.Muskarinski sindrom
4.Narkoticni sindrom
5.Respiratorni sindrom
U skupinu s dugom latencijom (6-24 sata) spada faloidni sindrom. Izaziva ga Amanita
phaloides i njezini srodnici.
KLINIČKA SLIKA TROVANJA GLJIVAMA DUGE LATENCIJE
Faloidni sindrom se klinički manifestira najčešće od 6 do 24 sata, a prema nekim
autorima se može javiti i 14 dana nakon konzumiranja gljiva.
I. Prva faza je latentni period od 6 do 24 sata nakon jela. U tom periodu toksin
razara jetru i bubrege, ali otrovani je bez kliničkih znakova intoksikacije.
II. Druga faza je naredni period od 24 do 26 sati. Karakteriziran je žestokim
povraćanjem, proljevom i teškim abdominalnim grčevima.
147
III. Treća faza je narednih 24 do 48 sati. Otrovani se osjeća bolje, ali funkcionalni
testovi jetre ukazuju na njeno oštećenje.
IV. Četvrta faza se javlja nakon prethodne faze smirenja sa znacima akutne nekroze
jetre sa žuticom, krvarenjima, bubrežnom insuficijencijom, oštećenjem srčanog
mišića, komom. Smrtnost je 11 do 50%.
Parafaloidni sindrom ima blažu kliničku sliku od faloidnog, mada u dječijem dobu
njegova simptomatologija može biti izraženija i teža.
Parafaloidni sindrom se može javiti nakon konzumiranja raznih jestivih gljiva starih, ili u
raspadanju, dugo držanih u najlonskoj vrećici, ili podgrijavanih, što sve pogoduje
stvaranju feniletilamina koji oštećuje jetru slično toksinu pupavke. Podgrijavanje
pogoduje i umnožavanju bakterija.
Ponekada parafoloidni sindrom mogu uzrokovati i rani hrčak (GYROMITRA
ESCULENTA) i žućkasta suncobranka i srodnice. Njegovi toksini prelaze kuhanjem u
vodu, koju treba odliti.
DIJAGNOZA
Etiološka dijagnoza - postavlja se determinacija otpadaka gljiva, ostataka hrane, ispiraka
iz želuca, manje pouzdan način je prema slikama u atlasu, ili ako bolesnik naknadno
donese uzorke prema sjećanju.
Dijagnoza se još unapređuje mikroskopskim i makrohemijskim metodama, tj.
pregledavanjem spora u nativnom preparatu ili nakon bojenja (Gram, Loffler i dr.), te
primjenom raznih reagenasa koji izazivaju promjenu boje tkiva gljiva. Sadržaj amanitina
u serumu bolesnika dokazuje se kvantitativno radioimunološki.
LIJEČENJE
Ispiranje želuca. Bez obzira na proteklo vrijeme i povraćanje, rehidracija uz kontrolu
jonograma, spazmolitici, medicinski ugljen.
Kod duge latencije i klizme. Kod muskarinskog sindroma antidot je atropin. Kod
faloidnog trovanja - Hidrokortizon u velikim dozama (100mg i.m. 4 x na dan). Uz to i
Streptomicin i Penicilin koji uz svoja antibiotska djelovanja smanjuju afinitet toksina
prema krvnim albuminina.
Hemodijaliza može koristiti u prva 24 sata od obroka.
PREVENCIJA
Zdravstveni odgoj.
148
37.BOLESTI OTROVANJA ZIVOTINJAMA I NJIHOVIM TOKSINIMA-OPHIDYSMUS

I. Ugriz zmije (ofidizam)
Ofidizam je otrovanje organizma koje nastaje kao posljedica ugriza otrovne zmije i
manifestira se znacima lokalne infekcije, hemoragijskog sindroma i znacima šoka.
Etiologija:
Uzrok svih patoloških zbivanja u organizmu osobe koja je ugrižena od strane zmije je
zmijski otrov koji u svom sustavu posjeduje razne enzime kao što su proteaze,
fosfolipaze, fosfataze, hijaluronidaze, faktore hemoragije i inhibitore i akceleratore
koagulacije.
Epidemiologija:
U našim krajevima najčešće intoksikacije nastaju ugrizom zmija iz roda Vipera i to
pepeljastog poskoka, šarke, i žutokruga. Pored otrovnica, u našoj regiji obitava oko 14
vrsta zmija neotrovnica koje vode porijeklo iz porodice Colubridae kao što su: Bjelouška
ili barska zmija, Ribarica, Smuk, Kravosac. Pri ugrizu, zmija ne mora redovno ubrizgati i
otrov jer je to njena voljna radnja. Postoje i ugrizi neotrovnih zmija i u tim slučajevima
ne postoje znaci intoksikacije organizma. Otrovanje organizma nakon ugriza zmija su
uglavnom sporadični slučajevi. Ugrizi su učestaliji ljeti za vrijeme prirodnih katastrofa.
Češće su ugrizim izloženi poljoprivrednici, izletnici, planinari, djeca, šumari, lovci i
turisti.
Patogeneza i patologija:
Otrov se sa mjesta ugriza brzo širi krvnom strujom u ostale dijelove tijela. Oštećenje
endotela krvnih sudova i faktora koagulacije dovodi do razvoja hemoragičkog sindroma.
Zbog oslobađanja histamina može doći do alergijskih manifestacija i do razvoja
anafilaktičkog šoka. Kod nekih zmija otrov ima neurotoksično djelovanje koje se ogleda
u paralizi kranijalnih živaca, konvulzijama i različitim poremećajima svijesti, međutim
ovakve kliničke manfestacije u našim područjima su rijetke. Oštećenje jetre i bubrega
može dovesti do hepatorenalnog sindroma.
Klinička slika:
Simptomi i znaci intoksikacije zavise o mnogim faktorima. Bitno je ustanoviti da li je
ugriz uslijedio od strane zmije otrovnice ili neotrovnice, da li je zmija pri ugrizu
ubrizgala otrov i u kojoj količini i da li je uslijedilo više ugriza. Velike zmije mogu
ubrizgati preko 1000mg otrova, što je daleko veća doza od letalne doze za čovjeka
prosječne tjelesne mase. Ljuta ili uplašena zmija injicira veće količine otrova. Važno je i
mjesto ugriza. Ugrizi na ekstremitetima i u masno tkivo su manje opasni od onih na
trupu, licu ili direktno u krvni sud. Ugriz kroz odjeću je također manje opasan. Ishod
trovanja zavisi od dobi i općeg stanja ugroženog. Fatalan ishod vjerovatniji je u male
djece i staraca. Infekcija koja može uslijediti nakon ugriza zavisi od bakteriološke flore
usne šupljine zmije. Ugriz zmije je bolan. Lokalno su obično prisutne dvije punktiformne
ranice koje su razmaknute od 6-10 mm koje mogu da krvare. Ubrzo se lokalno javlja
edem, jaka bol, trnjenje i krvarenje u kožu. Bolesnik je uznemiren, povraća, niske je
tenzije i ubrzanog pulsa. Otrov djeluje na trombocite i ostale faktore koagulacije te
kliničkom slikom dominira hemoragijski sindrom. Mogu postojati znaci anafilaktičkog
šoka. U nekim slučajevima bolesnik može imati smetnje akomodacije, gutanja i druge
motoričke ispade, a kod nekih slučajeva može se razviti hepatorenalna insuficijencija.
Zbog proteolize se lokalno može se razviti nekroza i mutilacija. Intrakranijalno krvarenje
i razvoj šoka može biti uzrok smrti unutar 6-48h. U našem području smrtnost nakon
ugriza zmije je rijetka.
149
Dijagnoza:
Postavlja se na osnovu podataka od strane bolesnika ili njegove pratnje o ugrizu zmije,
lokalnom izgledu rane kao i na osnovu kliničke slike. Važno je utvrditi da li je pri ugrizu
zmije došlo i do ubrizgavanja otrova, odnosno do intoksikacije organizma što bitno
određuje dalju koncepciju liječenja.
Diferencijalna dijagnoza:
Diferencijalno dijagnostički treba isključiti ugrize i ubode drugih životinja i insekata,
alergijske reakcije na hranu i lijekove, druge bolesti sa hemoragičnom dijatezom i
trombocitopenijom, sepsu i neke neurološke bolesti.
Liječenje:
Prije započinjanja bilo kakvih terapijskih postupaka, neophodno je utvrditi da li je
pacijent zaista, ugrižen, i da li je došlo do injiciranja zmijskog otrova. Nedostatak tragova
ugriza i otoka i bola nakon 20tak minuta isključuju zmijski ugriz sa intoksikacijom.
Incizija na mjestu ugriza, krioterapija, davanje antiviperinog protuotrova na mjestu
ugriza, kao i usisavanje otrova iz ugrizne rane su postupci koji se ne preporučuju. Na
terenu treba smiriti ugriženu osobu dati sedativ ili analgetik i isprati mjesto ugriza
dezinfekcioni srtedstvom ili pak čistom vodom i sapunom. Ukoliko anatomski uvjeti
dozvoljavaju treba podvezati mjesto iznad ugriza, tako da arterijska cirkulacija ne bude
kompromitirana (podvesku svakih 20 min. Treba popuštati i stavljati proksimalnije,
ukupno ne duže od 2 h. Potrebno je imobilizirati i hitno evakuirati ugriženog na najbližu
zdravstvenu ustanovu. Evakuacija bi trebala biti u ležećem položaju. Bolesnika obavezno
treba hospitalizirati. Po postavljanju indikacije, ordinira se serum antiviperinum koji je
specifičan za otrov zmija sa naših područja. Serum treba pažljivo ordinirati uz
prethodnu pripremu lijekova za liječenje i suzbijanje anafilaktičkog šoka. Bolesnicima se
ordinira antibiotik, antitetanusna zaštita po potrebi i ostala simptomatska i
supstitucijska terapija. Bolesnike u stanju šoka je potrebno staviti pod kontinuiran
nadzor. Jedinicu intenzivnog liječenja i provoditi mjere liječenja šoka. Potrebno je ranu
uredno previjati, a po potrebi i hirurški obraditi.
Profilaksa:
Preporučljivo je po mogućnosti izbjegavati kontakt sa zmijama. Treba hodati uhodanim
stazama, izbjegavati hodanje po stijenama i kamenjarima. Ne treba dirati zmiju, čak ni
ako je mrtva. U prirodi treba koristiti zaštitnu opremu. Pri lovu na zmije obavezno je
ponijeti opremu koja podrazumijeva povesku, serum antiviperinum sa špricama i iglama
za jednokratnu primjenu.
II. Otrovanje toksinom crne udovice (latrodektizam)

Laktrodektizam je otrovanje toksinom koje nastaje nakon uboda pauka, ženke crne
udovice. Prema podacima iz literature preko 30.000 vrsta pauka, od čega je za čovjeka
otrovno njih oko 100. Crna udovica spada među najotrovnije pauke na svijetu. U našoj
zemlji obično obitava na području Hercegovine, a u susjednoj Hrvatskoj na području
Dalmacije, Istre i otoka Jadranskog mora.
Etiologija:
Ženka crne udovice je crne boje, na leđima ima 13 karakterističnih crvenih pjega. U
prirodi se nalazi u periodu ljeta do jeseni, nakon toga ugiba, a za sobom ostavlja brojna
jajašca na zaklonjenim mjestima (kokone) iz kojih izlaze mladi pauci krajem maja
mjeseca. Otrovni aparat crne udovice je građen od otrovnih žlijezda i izvodnih kanala
koji se nalaze u halicerama. Ubrizgavanje otrova je voljna radnja pauka, što znači da pri
svakom ugrizu ne mora obavezno doći do otrovanja. Otrov sadrži alfa latrotoksin, koji
ima prvenstveno neurotropno djelovanje. Na neuromisšićnim pločama povećava
150
oslobađanje acetilholina sa psoljedičnom povećanom stimulacijom neuromišićnih

spojnica, što dalje dovodi do agitiranosti, hipersalivacije i motornog nemira. Otrov
djeluje takođe na sipmatički i parasimpatički živčani sistem.
Klinička slika:
Ubod je obično bezbolan. Mjesto ugriza je hiperemično, edematozno ili sa alergijskom
reakcijom (urtikarijski plak). Nakon 20-30 min javlja se karakteristična bol u
regionalnim limfnim čvorovima. Bol se potepeno pojačava i širi u ostale dijelove i
postaje dominantan simptom bolesti. Bolesnik osjeća tjeskobu i bol u grudnom košu,
uplašen je i osjeća veliki strah od smrti. Lice mu je tipično crveno, orošeno znojem sa
bolnom maskom uz proširene ili sužene zjenice u zavisnosti o tome da li preovladava
simpatički ili parasimpatički podražaj. Bolesnik je psihomotorno uznemiren, koža mu je
hiperemična, oblivena znojem, ima hipersalivaciju, tremor, tahipneju, tahikardiju i
povišen krvni pritisak. Trbušna stjenka je napeta ponekada tvrda kao daska. Bolesnik
otežano mokri zbog pareze mokraćne bešike i toksičnog nefritisa. Većin bolesnika ima
mučninu i povraća. Klinička slika može podsjećati i na akutnu psihozu jer bolesnik moze
imati delirij, halucinacije, anksioznost i nesanicu. Zbog lezije parasimpatikusa u nekih
bolesnika može biti prisutan i prijapizam. Lboratorijski nalazi pokazuju leukocitozu sa
neutrofilijom i prolaznu albuminuriju, eritrocituriju i cilindruriju.
Nakon 24-72 h intenzivni simptomi otrovanja se postepeno povlače. Rekonvalescencija
je duga i po nekoliko sedmica. Klinička slika bolesti je teža u male djece starijih osoba sa
komorbiditetom i kod ugriza većeg broja pauka. Smrtnost je rijetka.
Dijagnoza:
Ponekad može biti otežana, jer kl.slika može podsjecati i na akutnu psihozu, te ukoliko se
ne posumnja na ugriz pauka bolesnik može pogrešno biti upućen na psihijatrijsko
liječenje.
Liječenje:
Otrovane sa težom kl.slikom treba hospitlizirati. Potrebno je što prije ordinirati
kalcijum intravenskim putem koji dovodi do smanjenja bola i hipertonusa muskulature,
a zatim intramuskularno latrodermični serumkoji blokira djelovanje otrova crne
udovice. Uz ovu terapiju provodi se ostala simptomatska i suportivna terapija. U
pojedinim slučajevima indicirano je davanje miorelaksansa (najčešće diazepama) i
antihpertenziva. U slučaju razvoja šoka provode se adekvatne mjere liječenja istog.
Prevencija:
Primjena insekticida do sada nije dala željene rezltate jer su pauci uglavnom otporni na
uobičajena dosada primijenjena sredstva. Potreno je adekvatno oblačenje u cilju zaštite
od ugriza pauka na endemskim područjima.
III. Ubod škorpije

U nekim područjim asvijeta postoje vrlo otrovni škorpioni koji predstavljaju značaja
zdravstveni problem. U našoj zemlji nema otrovnih škorpiona a najbliže zemlje u kojima
živi otrovni škorpion Masobothum su Makedonija i Crna Gora. Međutim, postoji realna
opasnost od imortiranih vrlo otrovnih škorpija putem uvezenog južnog voća.
Klinička slika
Lokalne promjene na mjestu uboda škorpije manifestiraju se u vidu otoka, žarenja i
crvenila koje se brzo širi i prelazi u crven-ljubičastu boju. Pri ubodu vrlo otrovnih
škorpiona može doći do razvoja buloznih promjena i lokalne nekroze zbog citotoksičnog
djelovanja otrova. Neurotoksično djelovanje ogleda se u poremećaju svijesti, pojavi
konvulzija i nevoljnog grčenja mišića. Otrov nekih škorpija im toksično djelovanje i na
ostale organske sisteme, što ima za posljedicu razvoj srčane, bubrežne, plućne i jetrene
151
isuficijencije. Može doći do razvoja hemolitičkog ikterusa. Bolesnici čest povraćaju, imaju
lakrimaciju i hipersalivaciju a najčešće umiru od kardiovaskularnog aresta i akutne
bubrežne insuficijencije.
Terapija
Na mjestu uboda škorpije obično se radi ekscizija ali stvarna korist od iste nije dokazana.
Potreban je kontinuirani monitornig vitalnih funkcija zbog srčane i plućne
insuficijencije. Serum nije lijek izbora obzirm da se pokazao u nekim slučajevima kao
toksičan. Primjenuje se simptomatska i supstitucijska terapija. U bolesnika sa akutnom
bubrežnom insuficijencijom potrebno je uraditi dijalizu.
IV. Ubodi insekata

Postoji oko milijun vrsta insekata, a u našim krajevima se toksične i alergijske reakcije
najčešće javljaju nakon uboda pčele, ose, bumbara, stršljena i mrava. Pčele i bumbari
uglavnom napadaju samo kada su uznemireni dok su ose i stršljeni znatno agresivniji.
Osim toga stršljeni i ose mogu ubosti više puta za razliku od pčele kod koje nakon ujeda
žaoka ostaje u koži ugriženog.
V. Ubod pcele:
Pčela, Apis mellfica je insekt koji donosi dobrobit ljudskoj populaciji proizvodnjom meda
a ujeda samo ako je isprovocirana. Otrovni aparat imaju samo radilice i matica i građena
je od otrovne žlijezde, otrovnog mjehura i žaoke. Za razliku od ose, žaoka joj je
nazubljena te istu nakon uboda u kožu ne može izvući. Pčelinji toksin sadrži peptid
melitin, nerotoksin apamin, biološki aktivne sastojke kao što su serotonin, histamin,
dopamin, noradrenalin i enzime hijaluronidazu i fosfolipazu.
Klinička slika
Nakon uboda pčele, klinička slika se može ispoljiti kao rezultat toksičnogili alergijskog
djelovanja toksina. Toksičniefekat se može javiti ukoliko se radi o ubodu od 50 i više
pčela, dok se alergijska reakcija kao i anafilaktičke reakcije mogu javiti nakon samo
jednog uboda. Na mjestu uboda pojavi se bijela papula (Artusov fenomen)a zatim
rvenilo, edem, toplina i svrbež. Kod nekih osoba se mogu pojaviti i bulozne promjene
ispunjene žućkastim sadržajem. Posebno su opasni ubodi u usnoj šupljini , direktno u
krvni sud i u blizini oka. Kod preosjetljivihosoba za nekoliko minuta može doći do
razvoja alergijskih reakcija i anafilaksije, od urtikarijalne ospe do bronhospazma, otoka
lica i glotisa, disneje, cijanoze i hipotenzije sve do kome smrtnog ishoda.
Liječenje
Potrebno je što hitnije odstraniti zaostalu žaoku kako bise spriječilo dalje doticanje
otrova. Mjesto uboda treba rashladiti, po mgućnosti ledom. Alergičnim osobama ordinira
se antihistaminik, a u slučaju razvoja anafilaktičkog šoka i adekvatna antišok terapija. U
nekim slučajevima je indicirana traheotomija i oksigenoterapija.
Prevencija
Izbjegavanje kontakta sa pčelama. U prirodi nositi zaštitnu odjeću koja je neutralnih
boja, ne koristiti jake parfeme. Osobe alergične na pčelinji otrov obavezno u prirodi
trebaju imati antialergijski komplet i biti obučeni za samopomoć.
152
VI. Ubodi ostalih insekata

Ubodi stršljena i osa su obično toksičniji, a alergijske reakcije nakon uboda obično teže.
Alergijske reakcije na ugriz mrava su obično rijetke. Ako je alergijska reakcija na ubod
insekta lokalizirana, potrebno je staviti hladan oblod na mjesto uboda i lokalne
kortikosteroidne i antihistaminske lijekove. U slučaju sistemske alergijske rwakcije,
pacijente treba obvezno hospitalizirati i primijeniti mjere suzbijanja anafilaktičkog šoka.
Osobe koje su već doživjele anafilaktičku reakciju na ubod insekta sa sobom trebaju
nositi pribor za samopomoć(adrenalin sa autoinjektorom, antihistaminike i
kortikosteroide). Mjere prevencije su izbjegavanje kontakta sa insektima, izbjegavati
odjeću jarkih boja i jake parfeme, ne konzumirati u prirodi hranu i pića jakog mirisa,
koristiti mrežice na prozirna i repelentna sredstva.
VII. Ubod meduze

Meduze spadaju u red žarnjaka i uzrokuju većinu otrovanja od strane morskih životinja.
U Jadranskom moru živi nekoliko vrsta otrovnih meduza od kojih su najpoznatije uhati,
morska mjesečina, morsko pluće. Meduze su želatinoznog izgleda uglavnom od vode,
nemaju dobru kontrolu vlastitog kretanja već uglavnom plutaju nošene morskom
strujom. Meduze imaju duge krakove sa žarnim stanicama koje luče otrov. Ako se
dodirnu, izbacuju žarne niti poput harpuna u tkivo žrtve i ubacuju otrov, potrebno je
znaati da i mrtva meduza može ubosti te je ne treba dirati golim rukama.
Klinička slika
Na mjestu uboda žrtva osjeća jaku žareću bol, sa pojavom crvenila i papulozne i
vezikulozne ospe, koje kasnije može preći u pustule sa krvarenjem i lještenjem kože. Na
mjestu uboda, ostaje promjena boje kože i duže vrijeme. Ukoliko dođe do uboda više
meduza na većoj površini kože dolazi do intoksikacije organizma sa pojavom mučnine,
povraćanja, glavobolje, bolova u mišićima i mišićnog spazma. Može doći i do prave
alergijske reakcije sa razvojem anafilaktičkog šoka. Ubod u područje očiju dovodi do
razvoja crvenila, otoka i suzenja ali može doći i do trajnog ostećenja vida. Ubod u
područje usta može dovesti zbog otoka do poteškoće sa disanjem i gutanjem te je žrtvu
potrebno hitnije dopremiti do najbliže zdravstvene ustanove.
Liječenje
Nakon uboda potrebno je da žrtva ostane mirna koliko je to moguće. Ukoliko je uboden
ekstremitet potrebno ga je imobilizirati. Mjesto uboda se ne smije trljati jer se ovim
gestom otrov dodatno utrljava u kožu. Mjesto uboda treba dobro isprati morskom
vodom ili alkoholom, evenutalno sirćetom ili limunovim sokom koje može blokirati
zaostale žarnice. Dobro je i namakati ubodno mjesto sirćetnim oblogama i oblogama od
magnezijum sulfata. Treba izbjegavati ispiranje slatkom vodom koja pojačava bole jer
povećava ispuštanje otrova iz zaostalih žarnica. Pincetom treba odstraniti zaostale
žarnice iz kože, liječenju se koriste antihistaminici i kortikosteroidi lokalno ili sistemski
u zavisnosti od kliničke slike otrovanja i prema preporukama liječnika.
VIII. Prionske bolesti

Prionske bolestiili transmisivne spongioformne encefalopatije su rijetke bolesti ljudi i
zivotinja sa jednistvenim karakteristikama. Svrstavaju se u grupu sporih infekcija CNS-a.
Poseban značaj ove bolesti su dobile pojavom epidemije, bovine spongioformne
encefalopatije na velikom broju farmi krava u Engleskoj. Epidemija je trajal nekoliko
godina sa najvećim brojem oboljele stoke.
Uzročnici ovih bolesti su prioni. To su male proteinske infektivne partikule koje sadrže
protein a nemaju sopstveni DNK. Vrlo su otporni mikroorganizmi i mogu uzrokovati
153
bolničke infekcije. Bovina spongioformna encefalopatija (kravlje ludilo) je stečena

transmisivna degeneativna bolest mozga koja se javlja u veterinarskoj i humanoj
medicini. Njčešće obolijevaju goveda. Čovjek se zarazi unosom inficiranog mesa i
mesnim prerađevinama. Period inkubacije je dug, više godina, tokom koje u mozgu se
razvija spora infekcija sa postepenim razvojem kliničke slike. Dominiraju demencija i
različiti neurološki i psihijatrijski poremećaji a bolest završava smrću prosječno od 14-
24 mjeseca od početka bolesti. Svi pokušaji liječenja ovih bolesnika do sada su bili
neuspješni.
SARS, Teški respiratorni sindrom
Teški akutni respiratorni sindrom je akutna virusna respiratorna bolest koju karakterišu
i blagi slučajevi respiratorne bolesti ali i brza progresivna, respiratorna insuficijencija i
smrtni ishod.
Teški akutni respiratorni sindrom je prvo novo teško oboljenje 21.vijeka i njegovo
javljanje je bilo značajno za čovječanstvo. SARS je otkrio koliko se svijet promijenio u
smislu uticaja, koji izbijanje novih teških infktivnih bolesti mogu imati na veoma usko
povezan svijet. Prvi slučajevi bolesti pojavili su se u novembru 2002.godine u Kini,
odakle se brzo proširila po jugoistočnoj Aziji ali i dalje. Ukupan broj oboljelih do
2004.godine bio je 8098 bolesnika, od kojih je 774 umrlo. Bolest je registrirana u 29
zemalja svijeta. Radilo se o teškoj, visoko kontagioznoj karantinskoj bolesti. SZO je
upozorila da u postepidemijskom razdoblju sve zemlje svijeta moraju biti oprezne zbog
mogućeg povratka SARSA-a. U BIH do danas nije zbilježen niti jedan slučaj SARS. Za ada
nema efikasne vakcine za sprječavanje ove bolesti. Iskustvo je pokazalo da domaća i
međunarodna akcija, koristeći sve prednosti instrumenata za modernu komunikaciju
može spriječiti novo obljenje od uspostavljanja enemičnosti. Ovo je profil javnog
zdravstva podiglo na veći nivo. SARS je stimulirao međunarodne i lokalne zajednice da
se nađu načini da se javljanje sljedećeg međunarodnog izbijanja novih infektivnih bolesti
učini manje dramatičan.
Ptičja gripa, Influenca ptica:
Ptičja gripa kao teška bolesti u ljudi uzrokovana visoko patogenim virusom influence
ptica H5N1, prvi put se pojavila u Hong Kongu 1997.godine kada je od 18 oboljelih
umrlo 6.Zatim se pojavila u Engleskoj 2009.godine, Pojavila se u ukupno 15 zemalja. Prvi
opisi gripe sa velikom srtnošću u peradi potječe iz 1878.godine zbog toga je nazvana
„kuga peradi“. Virus influence A svojih 16 hemaglutinina i 9 neuraminidaza široko su
rasprostranjeni među pticama selicama i močvaricama. Većina sojeva ima malu
patogenost ali je nekoliko izrazito virulentno posebno H5N1.
Samo neki hemaglutinski podtipovi virusa npr.H5 I H7 uzorkuju epidemuje sa visokm
srtnošću u peradi. Sporadični slučajevi su opisani i u čovjeka koji je infekciju stekao u
uskom kontaktu sa inficiranom peradi. Kod čovjeka je potvrđena infekcija podtipovima
hemaglutinina H5, H7, H9 I H10. Bolest se pojedinačno prenosila a čovjeka na čovjeka.
Obolijevali su uglavnom mladi ljudi, djeca i adolescenti bez teških horničnih bolesti.
Infekcija uzrokovana virusom H5N1 u čovjeka se prezentira različitim kliničkim
sindromima:akutna pneumonija, ( influenci slična bolest), infkcija gornjih respiratornih
puteva, akutni gastroenteritis, akutni encefalitis. Mnogi slučajevi upale pluća
progrediraju u sindrom višestrukog zatajenja organa, sa smrtnim ishodom. Osim toga,
postoje izvještaji sa atipičnim blagim oblicima bolesti. Mehanička ventilacija i mjere
intenzivnog liječenja primjenjuju se u većine bolesnika a liječenje antivirusnim
lijekovima u pravilu je započinjalo sa zakašnjenjem. Visokopatogen virus infulence H5N1
je nekoliko godina bio aktuelni, potencijalni endemijski soj. Ali 2009.godine je SZO
roglasila novu pandemiju influence uzrokovanu drugim virusom H1N1.
154
Influenza A (H1N1), (Nova gripa A (H1N1))

Gripa ili influenca prati ljudski rod od davnina, a na svoju prisutnost nas podjseća svake
zime u obliku manjih ili većih epidemija. Ovo virusno oboljenje velikog epidemijskog
potencijala se rijetko, ali u određenim vremenskim intervalima (10-40) godina,
pojavljuje u pandemijskom obliku. Prva epidemija je opisana 1580.godine kada se
eopidemija influence iz Evrope proširila u Afriku i Aziju. Od tada je zabilježeno preko 30
pandemija od čega su se 4 pojavile u 20.vijeku 1918.godine španjolska influenca sa oko
50 miliona umrlih, i hngkoška sa oko milion umrlih. SZO je 11.6.2009. proglasila prvu
pandemiju ove bolesti u 21.vijeku. Ova influenca je bila poznata i pod nazivom „svinjska
gripa“ a virus se prenosi sa čovjeka na čovjeka. Smatra se da je ovaj virus nastao
mutiranjem četiri poznata virusa influence A, podtipa H1N1, i to jednog koji je
endemičan kod ljudi jednog kod ptica i dva tipa karakteristična za svinje, Ono što je
bitno jeste da se sada sve infekcije dešavaju sa čovjek na čovjeka, kuhani prizvodi od
svinjskog mesa su potpuno bezbjedni za konzumaciju i virus se ne može prenijeti putem
hrane. Ljudi se zaraze virusom ove gripe na isti način kao i virusom obične sezonske
gripe putem kapljica koje nastaju kašljanjem i kihanjem zaražene osobe, dodirivanjem
svježe inficiranih predmeta te doticanjem usta i nosa neopranim rukama na kojima se
nalaze izlučevine iz nosa i usta.
Simptomi nove, A (H1N1) gripe, veoma su slični simptomima sezonske gripe i uključuju:
groznicu, povišenu tjelesnu temperaturu, kašalj, bolove u grlu, zapušen nos i curenje
nosa, bolove u cijelom tijelu, glavobolju, osjećaj hladnoće, opću slabost. Značaj kod
oboljelih ima proljev i povraćanje. Teži simptomi bolesti se češće javljaju nego kod
obične sezonske gripe. Osnovno liječenje je simptomatsko kao i kalsične gripe, liječenje
antibioticima je rezervisano za sekndarne baterijske infekcije. Kauzalna terapija je
antivirusni lijek oseltamivir, koji se daje 5 dana. Najbolji efekat lijeka su ako se lijek
ukloni u roku od 12-48h od početka bolesti..
Pojava nove gripe kod ljudi u mnogim zemljama svijeta ukazuje na opasnost od daljnjeg
širenja. U pokušaju da se spriječi ili uspori širenje bolesti međunarodna zajednica
poduzima čitav niz mjera uključujući proizvodnju efikasne i sigurne vakcine za ovu
bolest.
Osobe koje se vraćaju iz zemlje gdje je registrovana nova gripa treba da prate svoje
zdravstveno stanje najmanje 7 dana po povrtku s puta. Ako se u tom roku pojave
simptomi slični gripi treba da se jave u zdravstvenu ustanovu. Mjere prevencije za
širenje nove gripe su opšte preventivne mjere identične kod svih ostalih kapljičnih
infekcija. U specifičnoj prevenciji se koristi vakcinacija. Vakcinišu se po kategorijama
prioriteta, prvenstveno zdravstveni radnici, trudnice, djeca starija od 6 mjeseci, odrasle
osobe od 15-49 godina, zatim zdrava djeca i odrasle osobe.
155

Infektologija Usmeni

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Infektologija Usmeni

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Infektologija usmeni-skripta

1.SEROZNI(VIRUSNI) MENINGITIS (MENINGITIS SEROSA)

Uzrocnici virusnog meningitisa zavisno od stanja pacijenta:

Inkubacija obicno traje 3-6 dana za enteroviruse i 2-15 dana za arboviruse.

prenosi respiratornim putem, to su uglavnom uzrocnici respiratornih

Patoanatomske promjene postinfektivnih i postvakcinalnih encefalomijelitisa

Adenovirusni i enterovirusni encefalitis u imunokompetentnih osoba prezentiraju se

U encefalitisima su promjene difuzne, ali u HSV-encefalitisu prisutne su i jače promjene

Bolesnici s teškim encefalitisom mogu preživjeti, pa i oporaviti se u značajnoj mjeri, čak i

o ENCEFALITIS KOJI UZROKUJE HERPES SIMPLEX VIRUS:

 Bjesnoća u šišmiša dokazana je u obje Amerike i Africi, ali se može javiti i u

epinapada, hipersalivacije,hiperventilacije i patognomonicne hidrofobije. Cesto je

Tri su važna aspekta prevencije bolesti:

6.VIRUSNE I DRUGE NEBAKTERIJSKE INFEKCIJE RESPIRATORNIH ORGANA:

7.RHINITIS CATARRHALIS (OBIČNA PREHLADA, COMMON COLD)

Uzrocnici obicne prehlade, i njihovo sezonsko pojavljivanje:

respiratorne sluznice, češćih i bližih međusobnih dodira ljudi i neprovjetravanja

8.CATARRHUS FEBRILIS (FEBRILNI RESPIRATORNI KATAR)

ili bakterijemija. Komplikacije su češće u djece nego u odraslih. Komplikacije se

serotipova HPIV moze uzrokovati bronhiolitis, a najcesce tip 1 i tip 3. Preovladavajuce

11.BOLESTI IZAZVANE RESPIRATORNIM SINCICIJALNIM VIRUSOM:

12.INTERSTICIJUMSKE PNEUMONIJE (MYCOPLASMA PNEUMONIAE,PSITACOSIS) :

MYCOPLASMA PNEUMONIAE I ATIPIČNA PNEUMONIJA

intersticijski infiltrati nalaze se peribronhiolarno i peribronhalno, a sastoje se pretežno

I drugi respiratorni simptomi, kao grlobolja, hunjavica, promuklost i uhobolja, pojavljuju

auskultacijski nalaz upućuje na bronhitis, a rendgenska slika pluća otkriva nježni

FEBRILNI RESPIRATORNI KATAR:

KLINICKE MANIFESTACIJE IZVAN RESPIRATORNOG SISTEMA:

ODRASLI: 1. Eritromicin 4x500 mg 10-14 Dana

CHLAMYDOPHILA (CHLAMYDIA) PNEUMONIAE

poticajna kronična stanja i komplikacije, među kojima je pneumokokna bakterijemija

13.PAROTITIS EPIDEMICA (MUMPS, ZAUŠNJACI)

14.INFEKCIJE HERPES SIMPLEX VIRUSIMA(VZV,EBV,CMV):

15.CITOMEGALOVIROSIS(INFEKCIJE IZAZVANE CITOMEGALOVIRUSOM,

16.MONONUCLEOSIS INFECTIOSA(infektivna mononukleoza)-EBV:

napetost na perkusiju jetre. Angina je vecinom lakunarna ili pseudomembranozna. Kod

17.VARICELLA(varicela, vodene kozice,VZV):

razvijenim zemljama dio redovite imunizacije. Pasivna imunoprofilaksa se provodi

mnogo blazi, najvjerovatnije zbog stecenog imuniteta. U novorodjencadi infekcija je

 NOROVIRUSI I DRUGI KALCIVIRUSI:

ledom. Nacin transmisije je najcesce fekooralnim putem. Inkubacioni period se krece od

20.HEPATITIS ACUTA VIROSA;OPSTE O HEPATITISIMA, EPIDEMIOLOGIJA I

Komplikacije hronicnog hepatitisa:

Vakcinacija predstavlja najjednostavniji, najjeftiniji nači prevencije obolijevanja od HB.

21.BOLESTI KOJE UZROKUJU HELMINTI

22.ASCARIS LUMBRIOCOIDES (ASCARIOSIS, ASKARIOZA)

plućne askarioze, pa dolazi u obzir samo simptomatska terapija; u težim slučajevima

23.TRICHURIS TRICHIURA (trihurijaza, trihurioza)

2. Faza invazije tkiva

Faza latencije(sazruhevanje metilja u zucnim putevima)moze trajati i nekoliko godina.

28.FEBRIS HAEMORRHAGICA(SA RENALNIM SINDROMOM) I OSTALE

29.HEMORAGIČNE GROZNICE UZROKOVANE BUNYAVIRIDAMA

Hantavirusi su izolirani u divljih glodara (vrste miševa, štakora i voluharica) širom

slučaju intracerebralnog krvarenja, lumbalnom punkcijom može se u cerebrospinalnoj

koja proučavaju imunoreakcije u HGBS, jasnopokazuju da imunopatogenetski

 HANTAVIRUSNI PLUĆNI SINDROM (HPS)

 KRIMSKA-KONGO HEMORAGIČNA GROZNICA (KKHG)

bolovima u mišićima. Od fizikalnih nalaza nađe se zajapureno lice, injekcija konjuktiva,

 GROZNICA DOLINE RIFT

30.HEMORAGIČNE GROZNICE UZROKOVANE ARENAVIRIDAMA

 JUŽNOAMERIČKE HEMORAGIČNE GROZNICE

31.HEMORAGIČNE EBOLA-MARBURG GROZNICA

32.HEMORAGIČNE GROZNICE UZROKOVANE SA FLAVIVIRIDAMA DENGA