PK04 - 1

SULIT

BORANG ADUAN PELANGGAN

SEKOLAH KEBANGSAAN SERI CEMPAKA
36800 KAMPUNG GAJAH,
PERAK DARUL RIDZUAN
No. Tel : 05-6553978 No. Faks : 05-6552358

TANDATANGAN TANDATANGAN PENERIMA & COP JAWATAN

Tarikh :
Tarikh :
 Borang yang telah diisi hendaklah diserahkan kepada Pegawai/Guru Penyiasat Aduan

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Dirujuk kepada :

Nama Pegawai
Sekolah SEKOLAH KEBANGSAAN SERI CEMPAKA
No. Tel. Pejabat 05-6553978
Tarikh
Masa

Catatan :
 Status Aduan :

( ) Berasas ( ) Tidak berasas ( ) Selesai (Kes Polis)

( ) Kes Berulang ( ) Dalam Tindakan ( ) Kes Tutup

SULIT
BORANG ADUAN PELANGGAN
SEKOLAH KEBANGSAAN SERI CEMPAKA
36800 KAMPUNG GAJAH,
PERAK DARUL RIDZUAN
No. Tel : 05-6553978 No. Faks : 05-6552358

BORANG KETERANGAN / ADUAN MURID

Nama Murid : _________________________________________________

No. KP / Sijil lahir : ____________________Tingkatan/Tahun:_______________
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________
_______________________________________________________

No. Telefon : _________________________

Tarikh Salah Laku : ____________________ Waktu : ____________________
Tempat : _______________________________________________________

KETERANGAN / ADUAN MURID

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tandatangan murid / pengadu Tandatangan saksi Tandatangan guru

Tarikh : ___________________ Masa : _____________________

Catatan : Kesalahan memberi keterangan/maklumat tidak benar dikategorikan sebagai melakukan

salah laku TIDAK JUJUR (KOD 772)