LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN

OBAT SUB - UNIT PELAYANAN (LPLPO)

SUB UNIT : NO………………………TGL…………………………

PUSKESMAS : SUNGAI TAIWAN
PELAPORAN BULAN :
KECAMATAN : SEBATIK PERMINTAAN BLN/PERIODE :
KAB/KOTA : NUNUKAN
Penerim
Stok aan Persedia Pemaka Sisa Permin Pembe
No Nama Obat Satuan Awal (Obat an ian Stok taan rian
Masuk)
1 2 3 4 5 6=( 4+5 ) 7=(6-8) 8 9 10
1 Abbocath 18 G Pcs
2 Abbocath 20 G Pcs
3 Abbocath 22 G Pcs
4 Abbocath 24 G Pcs
5 Acyclovir 200 mg Tablet
6 Acyclovir 400 mg Tablet
7 Acyclovir Salep 3 % Tube
8 Adrenalin Injeksi Ampul
9 Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 Ml Pcs
10 Alat Suntik Sekali Pakai 1 Ml Pcs
11 Alat Suntik Sekali Pakai 10 Ml Pcs
12 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 Ml Pcs
13 Alat Suntik Sekali Pakai 3 Ml Pcs
14 Alat Suntik Sekali Pakai 5 Ml Pcs
15 Alkohol 70 % Botol
16 Alkohol Swab Pcs
17 Allupurinol 100 mg Tablet
18 Ambroxol 30 mg Tablet
19 Ambroxol Sirup Botol
20 Amlodipin 10 mg Tablet
21 Amlodipin 5 mg Tablet
22 Amoxicillin 125 mg Sirup Kering Botol
23 Amoxicillin 250 mg Kapsul
24 Amoxicillin 250 mg Sirup Kering Botol
25 Amoxicillin 500 mg Tablet
26 Ampicillin 500 mg Tablet
27 Antalgin 500 mg Tablet
28 Antasida DOEN 500 mg Tablet
29 Antasida DOEN Sirup Botol
30 Anti Fungi DOEN Pot
31 Aqua Pro Injeksi Vial
32 Asam Mefenamat 500 mg Tablet
33 Asetosal 100 mg Tablet
34 Atropina Sulfat Injeksi Ampul
35 Bacitracin Salep Tube
36 Betametasone Krim Tube
37 Bisturi Pcs
38 Captopril 50 mg Tablet
39 Cat Gut 2/0 Pcs
40 Cat Gut 3/0 Pcs
41 Cat Gut Plain 2/0 Pcs
42 Cat Gut Plain 3/0 Pcs
43 Cefadroxil 500 mg Tablet
44 Cefadroxil Syrup 125/5 ml Botol
45 Cetirizin Sirup Botol
46 Cetirizin Tablet Tablet
47 Cimetidin 200 mg Tablet
48 Ciprofloxacin 500 mg Tablet
49 Clorpeniramin Maleat 4 mg (CTM) Tablet
50 Dexametasone 0,5 mg Tablet
51 Dexametasone Injeksi Ampul
52 Difenhidramin Injeksi Ampul
 53 Dimenhidrinat Tablet
54 Domperidon Tablet
55 Domperidon Sirup Botol
56 Epinefrin Injeksi Ampul
57 Famotidine 20 mg Tablet
58 Famotidine 40 mg Tablet
59 Fenol Gliserol Tetes Telinga Botol
60 Foley Catheter 16 Pcs
61 Foley Catheter 18 Pcs
62 Furosemide 40 mg Tablet
63 Gemfibrozil 300 mg Tablet
64 Gentamicin Sulfat Salep 0,1 % Tube
65 Gentamicin Sulfat Tetes Mata 0,3 % Botol
66 Gentian Violet Larutan 1 % Botol
67 Gips Pembalut 3 INCI Roll
68 Gips Pembalut 4 INCI Roll
69 Gips Pembalut 6 INCI Roll
70 Glibenclamide 5 mg Tablet
71 Glimepiride 1 mg Tablet
72 Gliseril Guayakolat (GG) 100 mg Tablet
73 Glukosa 5 % Botol
74 Griseofulvin 125 mg Tablet
75 Handscoon Non Steril Pcs
76 Handscoon Steril Pcs
77 Hanscoen Steril Obgyn Pcs
78 Hidroclorotiacide (HCT) 25 mg Tablet
79 Hidrocortison Krim 2,5 % Tube
80 Ibuprofen 200 mg Tablet
81 Ibuprofen 400 mg Tablet
82 Ibuprofen Sirup (Etafen) 200 Botol
83 Ictiol Salep Pot
84 Infusion Set Anak Pcs
85 Infusion Set Dewasa Pcs
86 Isosorbit Dinitrat 5 mg Tablet
87 Jarum Bedah no. 9-14 Pcs
88 Kalium Permanganat (PK) Serbuk Pot
89 Kalsium Laktat 500 mg Tablet
90 Kapas 250 mg Roll
91 Kasa 36 m x 80 cm Roll
92 Kasa Pembalut Elastis 3 Inci Roll
93 Kasa Pembalut Elastis 4 Inci Roll
94 Kasa Steril 16 x 16 cm kotak
95 Ketokonazole 200 mg Botol
96 Ketokonazole cream 2 % Tube
97 Ketoprofen 100 mg Tablet
98 Khloramfenicol 250 mg Kapsul
99 Khloramfenicol Salep Mata 1 % Tube
100 Khloramfenicol Sirup Botol
101 Khloramfenicol Tetes Mata 0,5 % Botol
102 Khloramfenicol Tetes Telinga 3 % Botol
103 Kotrimoksasol 120 mg Tablet
104 Kotrimoksasol 480 mg Tablet
105 Kotrimoksasol Sirup Botol
106 Lexapram (Metoclopramide) Sirup Botol
107 Lidocain 2 % Injeksi Ampul
108 Loperamide HCL (Novadium) Botol
109 Loratadine 10 mg Tablet
110 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % - 25 Vial
111 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % - 25 Vial
112 Masker Pcs
113 Metformin 500 mg Tablet
114 Methil Ergometrin Injeksi Ampul
115 Metilprednisolon 4 mg Tablet
116 Metilprednisolon 8 mg Tablet
117 Metoclopramide 10 mg Tablet
118 Metronidazole 250 mg Tablet
119 Metronidazole 500 mg Tablet
120 Miconazole Krim Tube
121 Natrium Diklofenak 25 mg Tablet
122 Natrium Diklofenak 50 mg Tablet
123 Natrium Klorida (Na Cl) 0,9 % Botol
124 Nifedipin Tablet
125 Obat Batuk Hitam Sirup Botol
126 Obat Batuk Hitam Sirup plus Botol
127 Oralit 200 ml Sachet
128 Oxytetracyclin HCL Salep Kulit 3 % Tube
129 Oxytetracyclin HCL Salep Mata 1 % Tube
130 Oxytosin Injeksi Ampul
131 Papaverin 40 mg Tablet
132 Paracetamol 500 mg Tablet
133 Paracetamol Drops Botol
134 Paracetamol Sirup Botol
135 Paratusin Tablet
136 Piroxicam 10 mg Tablet
137 Piroxicam 20 mg Tablet
138 Plester 5 cm x 4,5 m Roll
139 Plester 7,5 cm x 4,5 m Roll
140 Povidon Iodina 30 ml Botol
141 Povidon Iodina 300 ml Botol
142 Prednison 5 mg Tablet
143 Pyrantel 125 mg Tablet
144 Pyridoxin HCL (Vit. B6) 10 mg Tablet
145 Ranitidin 150 mg Tablet
146 Ranitidin Injeksi Ampul
147 Retinol (Vit. A) 100.000 IU Kapsul
148 Retinol (Vit. A) 200.000 IU Kapsul
149 Ringer Laktat Infus Botol
150 Rivanol / Etakridin 300 ml Botol
151 Salbutamol 2 mg Tablet
152 Salbutamol 4 mg Tablet
153 Salep 24 Kombinasi Pot
154 Salisil Bedak 2 % Bungkus
155 Serum Anti Bisa Ular (SABU) Injeksi Vial
156 Sianokobalamin (Vit. B12) Tablet
157 Sianokobalamin (Vit. B12) Injeksi Ampul
158 Simvastatin 10 mg Tablet
159 Simvastatin 20 mg Vial
160 Suture Silk 2/0 Pcs
161 Suture Silk 3/0 Pcs
162 Tablet Tambah Darah Tablet
163 Tes Kehamilan Strip
164 Thiamin (Vit B1) 50 mg Tablet
165 Thiamin (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml Ampul
166 Umbilical ( Penjempit Tali Pusar ) Pcs
167 Urine Bag Pcs
168 USG Jelly Botol
169 Vit. B Kompleks 50 mg Tablet
170 Vit. C 100 mg Tablet
171 Vit. C 50 mg Tablet
172 Vit. C Injeksi Ampul
173 Vit. K 10 mg Tablet
174 Vit. K Injeksi Ampul
175 Zink 20 mg Tablet
 UMUM BPJS JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
BAYAR TIDAK BAYAR

Nunukan, ……………………………………

Mengetahui : Petugas Gudang Puskesmas Pimpinan Pusk, Pembantu

Pimpinan Puskesmas yang menyerahkan Penerima / Pelapor

……………………………………………………… ……………………………………………. ………………………………………………..

………………

Ket.

11
………

Pembantu
Pelapor

………………..