_______________________________

_______________________________

_______________________________

____________________________________________________________________________

Pengetua
SMK Chanis
26700 MUADZAM SHAH
PAHANG.

Tuan,

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA BAGI MENGIKUTI PROGRAM SEKOLAH

Saya (Nama penuh Ibu Bapa / penjaga ) …………………………………………………………………………

No Kad Pengenalan………………………...beralamat di ………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….................

Ibu Bapa / Penjaga kepada (Nama Pelajar)…………………………………………………………………..

Kelas……………………………..No Kad Pengenalan / No sijil kelahiran…………………………..

MEMBENARKAN TIDAK MEMBENARKAN

anak jagaan saya menyertai aktiviti seperti ketetapan di bawah:

PROGRAM : PROGRAM BENGKEL INTERVENSI AKADEMIK SPM ANAK-ANAK

YATIM PERMATA HATI (PERHATI) DAERAH ROMPIN ZON
MUADZAM SHAH TAHUN 2019
TARIKH : 11 DAN 12 SEPTEMBER (RABU DAN KHAMIS)
MASA BERTOLAK : 7.30 PAGI (11 SEPTEMBER 2019)
TEMPAT : MPOB KERATONG, PAHANG.

2. Saya faham bahawa pihak sekolah telahpun memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan sepanjang kegiatan tersebut diadakan.

3. Saya bersetuju untuk memaklumkan pihak seklah sekiranya terdapat apa-apa perubahan kepada
kesihatan atau keadaan fizikal anak/jagaan saya sebelum tarikh kegiatan berkenaan. Saya juga telah
memastikan bahawa anak/jagaan saya faham bahawa setiap peraturan dan arahan yang diberikan oleh
pihak sekolah dan guru pengiring haruslah dipatuhi oleh anak/jagaan saya bagi memastian
keselamatannya.

4. Sehubungan dengan itu, saya juga sedar bahawa pihak sekolah / PPD / JPN / KPM telah
mengambil tindakan-tindakan yang perlu untuk menjaga keselamatan anak / pelajar di bawah jagaan
saya mengikut Pekeliling Ikhtisas KPM bernombor rujukan KPMSP.800-4/1/33 JLD.2 (33), di mana
anak saya dilindungi oleh Skim Takaful Pelajar Sekolah Malaysia (TPSM) sebanyak RM1.50 setiap
pelajar bagi tuntutan tertakluk kepada terma dan syarat-syarat yang ditetapkan oleh polisi insurans
tersebut.

Jika berlaku kecemasan yang melibatkan anak / pelajar di bawah tanggungan saya, sila hubungi :

Nama ……………………………………………………… Hubungan ………………………………..

Beralamat di ………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………No Telefon ……………………………………..

Yang benar,

…………………………………
(Tandatangan Ibu Bapa / penjaga)
Nama :
No KP :