Phụ lục I

(Ban hành theo Hướng dẫn số 29/HD-HĐXCNSKCTP, ngày 18 tháng 10 năm 2018 về việc xét công
nhận phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến, đề tài khoa học phục vụ công tác thi đua, khen thưởng trên
địa bàn thành phố Hồ Chí Minh)
Tên Cơ quan/Tổ chức CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số: …...../… Nhà Bè, ngày tháng năm

(Bộ phận tổng hợp hồ sơ
của đơn vị ghi)

(Mẫu) ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN

Kính gửi: ……………………………………………………

Tôi (chúng tôi) là tác giả (và các đồng tác giả): ………………………….

Trình độ
Số Họ và Chức Tỷ lệ đóng góp tạo
chuyên Bộ phận, Đơn vị công tác (*)
TT tên danh ra sáng kiến (%)
môn

1
2
Đề nghị công nhận sáng kiến: (tên đề tài sáng kiến, đề tài khoa học)
Đã áp dụng (hoặc áp dụng thử) từ ngày ….............. tại: ………………………
Hiệu quả chính: ………………………………………………………………..
Chủ đầu tư tạo ra sáng kiến, đề tài khoa học: ………………………….
Những người tham gia áp dụng thử hoặc áp dụng sáng kiến lần đầu (nếu có):

Số Họ và Nội dung công

Bộ phận, Đơn vị công tác (*)
TT tên việc hỗ trợ

1
2
Tôi (hoặc chúng tôi) xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn là trung thực,
đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Đơn vị áp dụng Người yêu cầu công nhận

(*)
Nếu là người của Cơ quan/Tổ chức

1
 Phụ lục II
(Ban hành theo Hướng dẫn số 29/HD-HĐXCNSKCTP, ngày 18 tháng 10 năm 2018 về việc xét công nhận
phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến, đề tài khoa học phục vụ công tác thi đua, khen thưởng trên địa bàn thành
phố Hồ Chí Minh)

Tên Cơ quan/Tổ chức

(Mẫu) BẢN MÔ TẢ NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA SÁNG KIẾN

(Đính kèm Đơn yêu cầu công nhận sáng kiến số …/… (bộ phận tổng hợp hồ sơ ghi))

Tên Sáng kiến, giải pháp kinh nghiệm: ………………………………………

Tác giả (hoặc nhóm tác giả): …………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

1. Thực trạng (Các vấn đề tồn tại trước khi thực hiện sáng kiến, có thể là các khó khăn, bất cập,
hạn chế, nhu cầu công việc mới phát sinh…)
……………………………………………………………………………………

2. Nội dung sáng kiến, đề tài khoa học (giải pháp cụ thế đế giải quyết thực trạng trên)
………………………………………………………………………………………

3. Hiệu quả mang lại

Sau khi áp dụng các giải pháp nêu trên đã mang lại hiệu quả như sau:

…………………………………………………………………………………

4. Đánh giá phạm vi ảnh hưởng của Sáng kiến, đề tài khoa học (chọn từ 01 trở
lên trong các dòng dưới đây chỉ mức độ phạm vi ảnh hưởng đang đề nghị xét phạm vi ảnh hưởng; các dòng
không đề nghị thì xóa hẳn):

□ Chỉ có hiệu quả trong phạm vi Đơn vị áp dụng. (nếu chỉ chọn 01 dòng này thì không thể
đề nghị phạm vi ảnh hưởng cấp Huyện,… để xét CSTĐ.CS hoặc trở lên)
□ Đã được chuyển giao, nhân rộng việc áp dụng ra phạm vi các trường trong huyện
Nhà Bè theo chứng cứ đính kèm. (nếu chọn dòng này thì không thể đề nghị phạm vi ảnh hưởng cấp
Thành phố,… để xét CSTĐ.TP hoặc trở lên)
□ Đã phục vụ rộng rãi cho các trường thuộc Q/H khác trên địa bàn Thành phố; hoặc
đã được chuyển giao, nhân rộng việc áp dụng trên địa bàn Thành phố theo chứng cứ
đính kèm. (nếu chọn dòng này thì không thể đề nghị phạm vi ảnh hưởng cấp Toàn quốc để xét CSTĐ.TQ)
□ Đã phục vụ rộng rãi tại Việt Nam, hoặc đã được chuyển giao, nhân rộng việc áp
dụng tại nhiều tỉnh, thành phố khác theo chứng cứ đính kèm (chọn dòng này để áp dụng đề
nghị phạm vi ảnh hưởng toàn quốc)./.
Nhà Bè, ngày tháng năm
Đơn vị áp dụng Người yêu cầu công nhận

2
 Phụ lục III
(Ban hành theo Hướng dẫn số 29/HD-HĐXCNSKCTP, ngày 18 tháng 10 năm 2018 về việc xét công nhận
phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến, đề tài khoa học phục vụ công tác thi đua, khen thưởng trên địa bàn thành
phố Hồ Chí Minh)

Tên Cơ quan/Tổ chức CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Số: …../BC-…. Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Nhà Bè, ngày tháng năm

(Mẫu) BÁO CÁO

TỔNG HỢP DANH SÁCH SÁNG KIẾN, ĐỀ TÀI KHOA HỌC
ĐỀ NGHỊ ĐÁNH GIÁ PHẠM VI ẢNH HƯỞNG

Kính gửi: Hội đồng xét sáng kiến, giải pháp huyện Nhà Bè.

I. DANH SÁCH SÁNG KIẾN ĐƯỢC CÔNG NHẬN TẠI TRƯỜNG ……………
NĂM HỌC 20… - 20…

Số Tên Sáng kiến Tác giả Giấy Chứng Tóm tắt sáng kiến, hiệu quả và
TT nhận SK số phạm vi ảnh hưởng (nêu ngắn
gọn, đủ các ý bên dưới trong khoảng
1/3 trang A4 khổ giấy đứng)

01 …/… - Tóm tắt sáng kiến: .....................

- Hiệu quả: ...................................
- Phạm vi ảnh hưởng: ..................
- Đề nghị áp dụng ở phạm vi:
(chọn từ 01 trở lên trong các phạm vi
thích hợp sau:
+ tại đơn vị (sẽ không đề nghị được
CSTĐ.CS )
+ tại cơ sở (nếu để đề nghị xét
CSTĐ.CS)
+ toàn thành phố (nếu để đề nghị xét
CSTĐ.TP)
+ toàn quốc (nếu để đề nghị xét
CSTĐ toàn quốc)

02
03

3
 II. DANH SÁCH SÁNG KIẾN ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN PHẠM VI ẢNH
HƯỞNG
Trong những sáng kiến được công nhận tại phần I, các sáng kiến sau đây được đề nghị
công nhận phạm vi ảnh hưởng mở rộng ở các cấp

ST Tên sáng kiến Tác giả Giấy Phạm vi ảnh hưởng

T Chứng
nhận SK số

01 Chọn từ 01 trở lên trong các dòng

thích hợp sau:
- Được áp dụng ở phạm vi tại cơ sở
(nếu để đề nghị xét CSTĐ.CS)
- Được áp dụng ở phạm vi toàn
thành phố (nếu để đề nghị xét
CSTĐ.TP)
- Được áp dụng ở phạm vi toàn
quốc (nếu để đề nghị xét CSTĐ toàn
quốc)

02

Nơi nhận: Nhà Bè, ngày tháng năm

- HĐ.XSKGP Huyện (hoặc Thành phố); THỦ TRƯỞNG
- Lưu: VT,…

Lưu ý:
- Các nội dung chú thích trong mẫu được tô màu vàng khi trường thực hiện
xong cần xóa bỏ.

4
 Phụ lục IV

TÊN TỔ CHỨC / ĐƠN VỊ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HỘI ĐỒNG SÁNG KIẾN
Nhà Bè, ngày tháng năm

PHIẾU ĐÁNH GIÁ

Tên sáng kiến: ……………………………………………………………..

Tên Thành viên Hội đồng chấm: …………………………………..

Nhận xét của chuyên gia đánh giá: (căn cứ vào thuyết minh, bằng chứng, tài liệu nộp
kèm theo sáng kiến)
1. Tính mới trong phạm vi đơn vị: Có  Không 
2. Đã được áp dụng/áp dụng thử tại đơn vị: Có  Không 
3. Khả năng mang lại lợi ích: Có  Không 
Cụ thể là:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
4. Phạm vi áp dụng mở rộng:
a) Được áp dụng trong phạm vi huyện Nhà Bè: Có  Không 
b) Được áp dụng ở phạm vi Thành phố: Có  Không 
c) Được áp dụng ở phạm vi ngoài Thành phố : Có  Không 

Nhà Bè, ngày tháng năm

Thành viên Hội đồng

Ghi chú
 Sáng kiến được công nhận khi đáp ứng cả 3 tiêu chí 1, 2, 3;
 Nếu sáng kiến được xem là có phạm vi ảnh hưởng tại cơ sở (huyện Nhà Bè) đánh dấu vào mục 4a;
 Nếu sáng kiến được xem là có phạm vi ảnh hưởng tại Thành phố, đánh dấu vào mục 4b;
 Nếu sáng kiến được xem là có phạm vi ảnh hưởng ngoài Thành phố (toàn quốc) đánh dấu vào mục 4c;