RENCANA KEBUTUHAN REAGEN TAHUN 2020

PUSKESMAS MERANCANG

NO NAMA REAGEN JUMLAH SATUAN

LORNE LABORATORIES Anti-A Monoclonal 2 Vial
1 Golongan Darah (Vial 10 ml)
LORNE LABORATORIES Anti-A,B Monoclonal 2 Vial
2 Golongan Darah (Vial 10 ml)
LORNE LABORATORIES Anti-B Monoclonal 2 Vial
3 Golongan Darah (Vial 10 ml)
LORNE LABORATORIES Anti-D Duoclone 2 Vial
4 Golongan Darah (Vial 10 ml)
LORNE LABORATORIES Salmonella Typhi H Widal 4 Vial
5 Test (Vial 5 ml)
LORNE LABORATORIES Salmonella Typhi O Widal 4 Vial
6 Test (Vial 5 ml)
LORNE LABORATORIES Salmonella Paratyphi AO 4 Vial
7 Widal Test (Vial 5 ml)
LORNE LABORATORIES Salmonella Paratyphi BO 4 Vial
8 Widal Test (Vial 5 ml)
9 INDOREAGEN EDTA 10% 1x500 mL 2 btl
10 INDOREAGEN Eosin 2% 1x500 ml 2 btl
11 INDOREAGEN Pewarna Giemsa 1x500 ml 2 btl
12 INDOREAGEN Hayem 1x500 ml 1 botol
13 INDOREAGEN HCl 0,1 1x500 ml 2 botol
14 INDOREAGEN KOH 10% 1x100 ml 1 botol
15 INDOREAGEN Na Citrat 3,13% 1x100 ml 5 botol
16 INDOREAGEN Immersion Oil 1x50 ml 2 botol
17 INDOREAGEN Rees Ecker 1x500 ml 2 Botol
18 INDOREAGEN Turk 1x500 ml 1 Botol
19 Reagen Amies 0 unit
20 Asam Asetat 1 Botol
21 Autocheck Stik Asam Urat 0 box
22 Autocheck Stik Cholesterol 0 box
23 Autocheck Stik Gula Darah 0 box
24 Bulb pippete 2 unit
25 Diatro reagen convergys lyse 0 btl
26 Diatro reagen convergys cleanser 0 btl
27 Easy touch strip asam urat 30 box
28 Easy touch strip cholestrol 50 box
29 Easy touch strip glucose 30 box
30 Easy touch strip haemoglobin 0 box
31 Haemacytometer 0 Set
32 Kartu golongan darah 10 kotak
33 Lampu spiritus 0 buah
34 Lens Cleaning Tissue 2 sheets
35 Metanol 2 Botol
36 Mindray clinser 0 botol
37 Mindray lise 0 botol
38 Mindray diluent 0 botol
39 Mindray rinse 0 botol
40 Nesco asam urat stik 0 botol
41 Nesco glucosa stik 0 botol
42 Penjepit Tabung kayu 0 buah
43 Pipet Pasteur panjang 0 pak
44 Pipet Ukur 1 ml 0 Buah
45 Rak Pengering Preparat 2 Unit
46 Sikat tabung kecil 5 buah
47 Skala pengukuran hematokrit 0 unit
48 Stanbio Asam Urat 2 Botol
49 Stanbio Cholesterol 2 Botol
50 Stanbio Glucosa 2 Botol
51 Stanbio Serum Kontrol 1 Botol
52 Stanbio Trigliserida 2 Botol
53 Stanbio Ureum 1 Botol
54 Tabung centrifuge 12 buah
55 Tabung Hematokrit 5 Botol
56 Tabung Reaksi d=0,9 cm, t=7,2 cm 50 buah
57 Tabung reaksi uk 12x75 50 buah
58 Termometer ruangan 2 unit
59 Torniket 4 Buah
60 Westergreen Set (laju endap darah) 0 set
61 Xilol 2 Botol
62 Gluco dr (stick) 4 box
63 Kertas Saring Whatman No. 1 10 lembar
64 Nesco cholesterol stik 0 botol
65 Spiritus 0 btl
66 ACON Hb Hemoglobin Starter Kit Mission 0 Unit
67 ACON Hb Hemoglobin Strip 50 test Mission 0 Box

CAPP CAPP Denmark/ acc./ Pipette stand for up 0 unit

to 4 Capp Maestro pipettes or all mech pipettes
68
MICROLIT Tips for Micropipettes-MT-I-up to 200 1 Pack
69 µL(yellow tips 1000pcs)
MICROLIT Tips for Micropipettes-MT-II-up to 1 1 Pack
70 ml (blue tips 1000pcs)
71 JAYAMAS Onemed Gluco protein 25 Piece
72 JAYAMAS Onemed Lysol 1 liter 3 Bottle
JAYAMAS Onemed Aseptic Gel 500 cc + 2 Bottle
73 dispenser
74 JAYAMAS Onemed Water One 1 L 5 Bottle
75 JAYAMAS Onemed Blood Lancet 10 Box

JAYAMAS Onemed Autoclick Lancing Device 0 Piece

76
77 JAYAMAS Onelab Cover Glass 18 x 18 mm 2 Pack
78 JAYAMAS Onemed Safety Box 12 Dus
79 JAYAMAS Onemed Sputum Pot 1,000 Buah
JAYAMAS Onelab Objeck glass Frosted 7105, box 10 Box
80 isi 72
JAYAMAS Onelab Rak tabung reaksi 2 ea
81 Multipurpose
JAYAMAS Dragonmed Micropipet adjust vol 100 1 unit
82 - 1000 µL
JAYAMAS Dragonmed Micropipet adjust vol 200 1 unit
83 - 1000 µL
JAYAMAS Dragonmed Micropipet adjustable vol 1 unit
84 5 - 50 µL
JAYAMAS Dragonmed Micropipet adjust vol 50 - 1 unit
85 200 µL
JAYAMAS Dragonmed Micropipet Fix Vol 500 µL 0 unit
86
87 JAYAMAS Onemed Hb Sahli 2 Set
JAYAMAS Dragonmed Micropipet adjust vol 10 - 1 unit
88 100 µL
77 ELEKTRONIKA Lab Strips U11 Plus Urine Test 5 Tube
89 Strips ( Tube 150 Strips)
MPM MPM Autocheck 3 in 1 Multi Monitoring 3 Unit
90 System
GEA GEA HCG Pregnancy Test / Tes Kehamilan 7 Box
91 (60pcs/Box)
92 ZULMAND POT URINE 3,000 Bottle
93 Reagen Convergys Lyse 3 Bottle
94 Reagen Convergys Cleaner 3 Bottle
95 Reagen Convergys Dilluent 3 Bottle
96 Vacula EDTA 15 Bottle
97 Rotator 1 Bottle

Merancang Ulu, 2 Desember 2019

Penanggung Jawab Laboratorium
Puskesmas Merancang,

Ina Ratul Uliya, A.Md.,Keb

UN 2020

KET.
 u, 2 Desember 2019
Jawab Laboratorium
mas Merancang,

Uliya, A.Md.,Keb
 RENCANA KEBUTUHAN BAHAN GIGI TAHUN 2020

PUSKESMAS MERANCANG

NO NAMA BAHAN GIGI JUMLAH SATUAN KET.

1 Lidokain untuk Cytojet 5 box per tahun
3 cytojet 1 set per tahun
4 Anastesi Topical Gel 3 pcs per tahun
5 Spongestan 3 pcs per tahun
6 Tampan 3 pcs per tahun
7 cotton roll dental 5 pcs per tahun
8 tambalan sementara 5 pcs per tahun
9 tkf 4 pcs per tahun
10 eugenol 5 pcs per tahun
11 crosotin 3 pcs per tahun
12 devit non arsen 3 pcs per tahun
13 GiC fuji 7 5 pcs per tahun
14 GiC fuji 9 5 pcs per tahun
15 matrix sectional 2 box per tahun
tambal kompisit warna A1, A2,
16 A3, A3,5 2 pcs per tahun
tambal komposit warna AO3,
17 AO2, AE, TE 2 pcs per tahun
18 mata bur high speed 3 set per tahun
19 mata bur pulas komposit low sp 3 set per tahun
20 dentin condisioner 3 pcs per tahun
21 cocoa butter 3 pcs per tahun
22 bonding komposit generasi 8 3 pcs per tahun
23 jarum ettirposi 3 pcs per tahun
24 mata bur scalller 2 pcs per tahun
25 tang cabut dewasa 1 set per tahun
26 tang cabut anak 1 set per tahun
27 kaca mata pelindung 5 pcs per tahun
28 jarum for cytojet 5 box per tahun
29 kaca mulut+ handle 5 pcs per tahun
30 pinset dental 5 pcs per tahun
31 Exavator kecil 4 pcs per tahun
32 sonde bengkok 5 pcs per tahun
33 plastik filling instrumen 3 pcs per tahun
34 stopper GIC 3 pcs per tahun
35 Articulating Paper 2 pcs per tahun
36 Bahan Gigi saluran akar 3 pcs per tahun
37 pelumas hight speed 3 botol per tahun
38 selang suction 5 pcs per tahun

Mengetahui Merancang Ulu, 2 Desember 2019

Pimpinan Puskesmas Merancang Penanggung Jawab Poli Gigi
Puskesmas Merancang,

MISDI, S.K.M drg.Suhermawan

NIP.19630516198711 1 001
 1. SATUAN KERJA ADALAH NAMA INSTANSI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2020 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2018 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TER
3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2020 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURAN
4. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2020 ADALAH RENCANA BMHP DALAM SATUAN TERKECIL YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2020 BERD
5. SURAT PENGANTAR DAN LAMPIRAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL
6. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT
7. MOHON TIDAK MELAKUKAN PERUBAHAN RUMUS PADA FORMAT

RENCANA KEBUTUHAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) PADA FASILITAS KESEHATAN

NO NAMA BARANG SATUAN

1 Alat suntik sekali pakai 1 ml + jarum pcs

2 Alat suntik sekali pakai 2.5 ml + jarum pcs
3 Alat suntik sekali pakai 3 ml + jarum pcs
4 Alat suntik sekali pakai 5 ml + jarum pcs
5 Alat suntik sekali pakai 10 cc + jarum pcs
6 Alat Suntik sekali pakai 20 cc tanpa jarum pcs
7 Alat Suntik sekali pakai 50 cc tanpa jarum pcs
8 IV catheter no 18 G pcs
9 IV catheter no 20 G pcs
10 IV catheter no 22 G pcs
11 IV catheter no 24 G pcs
12 Wing Needle no. 23 G pcs
13 Wing Needle no. 25 G pcs
14 Wing Needle no. 27 G pcs
15 Infusion set anak pcs
16 Infusion set dewasa pcs
17 blood tranfusion set pcs
18 Urine bag steril pcs
19 Folley Catheter No. 8 pcs
20 Folley Catheter No. 10 pcs
21 Foley Catheter 2 way No. 12 pcs
22 Foley Catheter 2 way No. 14 pcs
23 Foley Catheter 2 way No. 16 pcs
24 Foley Catheter 2 way No. 18 pcs
25 Foley Catheter 2 way No. 20 pcs
26 Foley Catheter 2 way No. 22 pcs
27 Foley Catheter 2 way No. 24 pcs
28 Foley Catheter 3 way No. 20 pcs
29 Foley Catheter 3 way No. 22 pcs
30 nelathon Catheter (10 Fr) pcs
31 nelathon Catheter (12 Fr) pcs
32 nelathon Catheter (14 Fr) pcs
33 Sarung tangan periksa No. 6 pasang
34 Sarung tangan periksa No. 6.5 pasang
35 Sarung tangan periksa No. 7 pasang
36 Sarung tangan periksa No. 7.5 pasang
37 Sarung tangan periksa No. 8 pasang
38 Sarung tangan periksa No. 8.5 pasang
39 Sarung tangan bedah steril No. 6 pasang
40 Sarung tangan bedah steril No. 6.5 pasang
41 Sarung tangan bedah steril No. 7 pasang
42 Sarung tangan bedah steril No. 7.5 pasang
43 Sarung tangan bedah steril No. 8 pasang
44 Sarung tangan bedah steril No. 8.5 pasang
45 Sarung tangan Obgyn pasang
46 Kapas berlemak 500 gr pcs
47 Kapas pembalut / absorben 250 gr pcs
48 Kasa Steril 16 x 16 dus
49 kasa hidrophil 36 x 80 cm roll
50 Kasa pembalut hydrohil 4 m x 5 cm roll
51 Kasa pembalut hydrohil 4 m x 10 cm roll
52 kasa pembalut elastic 3 inch roll
53 kasa pembalut elastic 4 inch roll
54 Pembalut gips roll
55 Plester (adhesive tape) roll
56 Catgut Chromic/benang bedah no. 2/0 + jarum pcs
57 Catgut Chromic/benang bedah no. 3/0 + jarum pcs
58 Catgut Plain / benang bedah no. 2/0 + jarum pcs
59 Catgut Plain / benang bedah no. 3/0 + jarum pcs
60 Silk (benang bedah sutera) no. 3/0 + jarum pcs
61 Hecting needle (tanpa benang) untuk kulit pcs
62 Hecting needle (tanpa benang) untuk otot pcs
63 Catgut Chromic/benang bedah no. 2/0 - 3/0 pcs
64 Catgut Plain / benang bedah no. 2/0 - 3/0 pcs
65 Silk (benang bedah sutera) no. 3/0 pcs
66 Surgical blade (steril) pcs
67 masker 3 Ply non woven ear loop pcs
68 Masker 3 ply non woven tie on pcs
69 Semen seng fosfat serbuk/dental cement pcs
70 Semen seng fosfat cairan/dental cement pcs
71 Suction tip pcs
72 Matrix band (pita matriks) 5mm x 10mm pcs
73 Alkohol 70% 1000 ml Liter
74 Alcohol swab Pcs
75 Temporary Stopping Fletcher serbuk Pcs
76 Temporary Stopping Fletcher cairan Pcs
77 Lubricating Jelly 5 g Liter
78 Lubricating Jelly 82 g Liter
79 Mucus extractor (penyedot lendir bayi baru lahir) Pcs
80 ETT (endotracheal tube) No. 6 Pcs
81 ETT (endotracheal tube) No. 7 Pcs
82 ETT (endotracheal tube) No. 7,5 Pcs
83 Implant Orthopedi Pcs
84 Implant Cardiovascular Pcs
85 Kondom Pcs
86 IUD Pcs
87 Falopian tube ring (tuba ring) pcs
88 Pembalut pasca melahirkan Pcs
89 Under pad (perlak sekali pakai) Pcs

Tenaga Kefarmasian

………………………….
NIP.--------
SELAMA 2018 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL
TUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2018
ERKECIL YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2020 BERDASARKAN PERKIRAAN ANGGARAN YANG DIPEROLEH TAHUN 2019
ATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL
RIS/KOLOM PADA FORMAT

KAI (BMHP) PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2020

PEMAKAIAN RATA-RATA JUMLAH

SISA STOK PER 31
PER BULAN SELAMA KEBUTUHAN KETERANGAN
DESEMBER 2018
2018 TAHUN 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas

Stanbio Trigliserida
Stanbio Ureum
 1. SATUAN KERJA ADALAH NAMA INSTANSI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2020 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2018 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL
3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2020 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2018
4. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2020 ADALAH RENCANA BMHP DALAM SATUAN TERKECIL YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2020 BERDASARKAN PERKIRAAN ANGGARAN YANG DIPEROLEH TAHU
5. SURAT PENGANTAR DAN LAMPIRAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL
6. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT
7. MOHON TIDAK MELAKUKAN PERUBAHAN RUMUS PADA FORMAT

RENCANA KEBUTUHAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2020

PEMAKAIAN RATA-RATA
SISA STOK PER 31
NO NAMA BARANG SATUAN PER BULAN SELAMA
DESEMBER 2018
2018
(a) (b)
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml + jarum pcs 220 100
2 Alat suntik sekali pakai 2.5 ml + jarum pcs
3 Alat suntik sekali pakai 3 ml + jarum pcs 295 150
4 Alat suntik sekali pakai 5 ml + jarum pcs 216 50
5 Alat suntik sekali pakai 10 cc + jarum pcs 8 2
6 Alat Suntik sekali pakai 20 cc tanpa jarum pcs 0 0
7 Alat Suntik sekali pakai 50 cc tanpa jarum pcs 0 0
8 IV catheter no 18 G pcs 23 5
9 IV catheter no 20 G pcs 46 5
10 IV catheter no 22 G pcs 34 15
11 IV catheter no 24 G pcs 68 20
12 Wing Needle no. 23 G pcs 0 0
13 Wing Needle no. 25 G pcs 29 5
14 Wing Needle no. 27 G pcs
15 Infusion set anak pcs 53 10
16 Infusion set dewasa pcs 31 15
17 blood tranfusion set pcs 0 5
18 Urine bag steril pcs 12 5
19 Folley Catheter No. 8 pcs 0 0
20 Folley Catheter No. 10 pcs 0 0
21 Foley Catheter 2 way No. 12 pcs 0 0
22 Foley Catheter 2 way No. 14 pcs 0 0
23 Foley Catheter 2 way No. 16 pcs 8 1
24 Foley Catheter 2 way No. 18 pcs 13 1
25 Foley Catheter 2 way No. 20 pcs 0 0
26 Foley Catheter 2 way No. 22 pcs 0 0
27 Foley Catheter 2 way No. 24 pcs 0 0
28 Foley Catheter 3 way No. 20 pcs 0 0
29 Foley Catheter 3 way No. 22 pcs 0 0
30 nelathon Catheter (10 Fr) pcs 0 0
31 nelathon Catheter (12 Fr) pcs 0 0
32 nelathon Catheter (14 Fr) pcs 0 0
33 Sarung tangan periksa No. 6 pasang 150 150
34 Sarung tangan periksa No. 6.5 pasang
35 Sarung tangan periksa No. 7 pasang 50 300
36 Sarung tangan periksa No. 7.5 pasang
37 Sarung tangan periksa No. 8 pasang 100 100
38 Sarung tangan periksa No. 8.5 pasang
39 Sarung tangan bedah steril No. 6 pasang
40 Sarung tangan bedah steril No. 6.5 pasang 0 10
41 Sarung tangan bedah steril No. 7 pasang 95 20
42 Sarung tangan bedah steril No. 7.5 pasang 76 20
43 Sarung tangan bedah steril No. 8 pasang
44 Sarung tangan bedah steril No. 8.5 pasang
45 Sarung tangan Obgyn pasang 0
46 Kapas berlemak 500 gr pcs 0 1
47 Kapas pembalut / absorben 250 gr pcs 4 3
48 Kasa Steril 16 x 16 dus 0 20
49 kasa hidrophil 36 x 80 cm roll 0 1
50 Kasa pembalut hydrohil 4 m x 5 cm roll 67 30
51 Kasa pembalut hydrohil 4 m x 10 cm roll 173 50
52 kasa pembalut elastic 3 inch roll 0 1
53 kasa pembalut elastic 4 inch roll 0 1
54 Pembalut gips roll 0 1
55 Plester (adhesive tape) roll 23 5
56 Catgut Chromic/benang bedah no. 2/0 + jarum pcs 0 0
57 Catgut Chromic/benang bedah no. 3/0 + jarum pcs 24 6
58 Catgut Plain / benang bedah no. 2/0 + jarum pcs 0 2
59 Catgut Plain / benang bedah no. 3/0 + jarum pcs 0 2
60 Silk (benang bedah sutera) no. 3/0 + jarum pcs 0 12
61 Hecting needle (tanpa benang) untuk kulit pcs 3 3
62 Hecting needle (tanpa benang) untuk otot pcs 3 3
63 Catgut Chromic/benang bedah no. 2/0 - 3/0 pcs 48 12
64 Catgut Plain / benang bedah no. 2/0 - 3/0 pcs 0 0
65 Silk (benang bedah sutera) no. 3/0 pcs 31 12
66 Surgical blade (steril) pcs 20 5
67 masker 3 Ply non woven ear loop pcs 100 150
68 Masker 3 ply non woven tie on pcs 0 150
69 Semen seng fosfat serbuk/dental cement pcs 0 1
70 Semen seng fosfat cairan/dental cement pcs 0 1
71 Suction tip pcs 0 1
72 Matrix band (pita matriks) 5mm x 10mm pcs 1
73 Alkohol 70% 1000 ml Liter 0 2
74 Alcohol swab Pcs 0 500
75 Temporary Stopping Fletcher serbuk Pcs
76 Temporary Stopping Fletcher cairan Pcs
77 Lubricating Jelly 5 g Liter 0 1
78 Lubricating Jelly 82 g Liter 0 1
79 Mucus extractor (penyedot lendir bayi baru lahir) Pcs 8 3
80 ETT (endotracheal tube) No. 6 Pcs 0 0
81 ETT (endotracheal tube) No. 7 Pcs 0 0
82 ETT (endotracheal tube) No. 7,5 Pcs 0 0
83 Implant Orthopedi Pcs 0 0
84 Implant Cardiovascular Pcs 0 0
85 Kondom Pcs 0 5
86 IUD Pcs 0 2
87 Falopian tube ring (tuba ring) pcs 0 0
88 Pembalut pasca melahirkan Pcs 0 5
89 Under pad (perlak sekali pakai) Pcs 0 5

Mengetahui,
Tenaga Kefarmasian Pimpinan Puskesmas

Ulfa Muyassyaroh, S.Farm.,Apt MISDI, S.K.M

NIP.19630516198711 1 001
SISA STOK PER 31 DESEMBER 2018
ERKIRAAN ANGGARAN YANG DIPEROLEH TAHUN 2019

PERTAMA (FKTP) TAHUN 2020

JUMLAH
KEBUTUHAN KETERANGAN
TAHUN 2020
(c) = (b) x 18 (d)
1800
0
2700
900
36
0
0
90
90
270
360
0
90
0
180
 270
90
90
0
0
0
0
18
18
0
0
0
0
0
0
0
0
2700 s
0
5400 M
0
1800 L
0
0
180
360
360
0
0
0
18
54
 360
18
540 4x3 cm
900 4x10 cm
18
18
18
90
0
108
36
36
216
54
54
216
0
216
90
2700
2700
18
18
18
18
36
9000
0
0
18
18
54
 0
0
0
0
0
90
36
0
90
90
 RENCANA KEBUTUHAN BMHP TAMBAHAN TAHUN 2020
Puskesmas Merancang

SISA STOK PEMAKAIAN

JUMLAH
PER 31 RATA-RATA
NO NAMA BARANG SATUAN KEBUTUHAN
DESEMBER PER BULAN
TAHUN 2020
2018 SELAMA 2018

(a) (b) (c) = (b) x 18

1 Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml Pcs 173 50 900
2 Aseptic Gel 500 cc + dispenser Botol 0 10 180
3 Dermafix Pcs 7 3 54
4 Elastis Verban 3 Inchi (7,5 cm) Roll 0 1 18
5 Elastis Verban 4 Inchi (10 cm) Roll 0 1 18
6 Elastis Verban 6 Inchi (15 cm) Roll 0 1 18
10 Guedle 50 mm pcs 0 1 18
11 Guedle 80 mm pcs 0 1 18
12 Kapsul Kosong 00 Bungkus 0 0 0
13 Kasa Kompres Steril 40 X 40 Bungkus 0 10 180
14 Kasa pembalut 2m x 80 cm Bungkus 13 100 1800
15 Kateter Intravena No.26 Pcs 58 10 180
Masker Nebulizer Anak Pcs 0 1 18
16 Masker Nebulizer dewasa Pcs 0 3 54
17 Nasal Canula Anak Pcs 0 1 18
18 Nasal Canula Dewasa Pcs 3 1 18
19 Nasal Canula Infant/Bayi Pcs 4 1 18
20 Nasogastric Tube (NGT) No. 10 anak pcs 0 0
21 Nasogastric Tube (NGT) No. 14 anak pcs 0 1 18
22 Nasogastric Tube (NGT) No. 18 dewasa pcs 0 1 18
23 Nasogastric Tube (NGT) No. 6 bayi pcs 0 1 18
25 Needle inj 26 G X 13 MM Pcs 0 5 90
26 Non Breather Oxygen Mask Pcs 0 2 36
27 Oxygen Mask Anak Pcs 0 1 18
28 Oxygen Mask Bayi Pcs 0 1 18
29 Oxygen Mask Dewasa Pcs 0 1 18
30 Plester 5 yard x 2 inch Roll 0 1 18
31 Plester Non Woven Kotak 7 3 54
32 Plester Rol Kain 2.5 cm x 4.5 m, Hansaplast Roll 23 10 180
33 Sarung Tangan Periksa Uk. L Kotak 3 2 36
34 Sarung Tangan Periksa Uk. M Kotak 1 3 54
35 Sarung Tangan Periksa Uk. S Kotak 2 3 54
37 Suction Catheter No.14 Pcs 0 0
38 Suction Catheter No.18 Pcs 14 1 18
39 Suction Catheter No.8 Pcs 0 0

Mengetahui,
Tenaga Kefarmasian Pimpinan Puskesmas

Ulfa Muyassyaroh, S.Farm.,Apt MISDI, S.K.M

NIP.19630516198711 1 001
KETERANGAN

(d)
1. SATUAN KERJA ADALAH NAMA APOTEK, FKTP, FKRTL atau DINKES PROVINSI dan KAB/KOTA
2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2020 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2018 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL / KAPLET
3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2020 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2
4. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2020 ADALAH RENCANA OBAT DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF
5. SURAT PENGANTAR DAN LAMPIRAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL
6. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2020

SATUAN KERJA : Puskesmas Merancang

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK PER 31 PEMAKAIAN JUMLAH

DESEMBER 2018 RATA-RATA PER KEBUTUHAN
BULAN SELAMA TAHUN 2020
2018

(a) (b) (c) = (b) x 18

1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul 0 15 270
2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul 7 15 270
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol 0 0 0
4 Albendazol tab 400 mg Tab 0 1 18
5 Alopurinol tab 100 mg Tab 0 800 14400
6 Alopurinol tab 300 mg Tab 0 100 1800
7 Amilorid tab 5 mg Tab 0 0 0
8 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul 0 2 36
9 Aminofilin tab 150 mg Tab 0 100 1800
10 Aminofilin Tab 200 mg Tab 0 150 2700
11 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal 46 10 180
12 Amlodipin tab 10 mg Tab 720 700 12600
13 Amlodipin tab 5 mg Tab 840 700 12600
14 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol 0 10 180
15 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol 0 50 900
16 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol 90 75 1350
17 Amoksisilin tab 250 mg Tab 0 300 5400
18 Amoksisilin tab 500 mg Tab 6400 2400 43200
19 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial 17 5 90
20 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial 0 0 0
21 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin 1 : 80.000 inj 2 Vial 60 35
ml
630
22 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium Tab 1500 800
hidroksida 200 mg
14400
23 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium Botol 180 30
hidroksida 200 mg
540
24 Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa 100 mg Kaps 0 0 0
25 Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Polimiskin B 10.000 UI/g Tube
0
26 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat 3% Tube 0 25 450
27 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2,5 Botol 0 5
mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g
90
28 Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg + primetamin 25 mg Kaps 0 1 18
29 Artemether inj 80 mg/ml Ampul 0
30 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 0
31 Articulating paper kertas warna penanda oklusi Kertas warna 0 1
penanda oklusi
18
32 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab 0 100 1800
33 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab 0 0 0
34 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab 3400 2100 37800
35 Asam folat tab 0,4 mg Tab 400 550 9900
36 Asam folat tab 1 mg Tab 0 0 0
37 Asam folat tab 5 mg Tab 0 0 0
38 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps 0 1000 18000
39 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps 0 3000 54000
40 Asam salisilat lar 0,1% Botol 0
41 Asam salisilat salep 5% Tube 0
42 Asiklovir tab 200 mg Tab 200 50 900
43 Asiklovir tab 400 mg Tab 0 100 1800
44 Atapulgit 600 mg Tab 900 300 5400
45 Atapulgit tab 630 mg Tablet 0
46 Atapulgit tablet 650 mg Tab 0
47 Atapulgit tablet 750 mg Tab 0
48 Atenolol tab 100 mg Tab 0
49 Atenolol tab 50 mg Tab 0
50 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul 19 5 90
51 Atropin tab 0,5 mg Tab 0
52 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol 0 1 18
53 Bedak salisil serb 2% Botol 0 30 540
54 Betametason krim 0,5 mg/g Tube 0 25 450
55 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol 0
56 Bisakodil sup 10 mg Botol 0 5 90
57 Bisakodil sup 5 mg Botol 0 5 90
58 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal 0 25 450
59 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol 0
60 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol 0
61 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol 0
62 Coal tar lar 5 % Botol 0 1 18
63 Copper T set/buah 0
64 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 31 8 144
65 Deksametason tab 0,5 mg Tab 3600 1300 23400
66 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 30 2 36
67 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol 0 2 36
68 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol 9 2 36
 69 Diazepam tab 2 mg Tab 0 30 540
70 Diazepam tab 5 mg Tab 0 32 576
71 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab 0 0
72 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 48 10 180
73 Digoksin tab 0,25 mg Tab 100 5 90
74 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab 0
75 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps 0
76 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps 0
77 Diltiazem tab 30 mg Tab 0
78 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab 200 100 1800
79 Doksazosin tab 1 mg Tab 0
80 Doksazosin tab 2 mg Tab 0
81 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps 400 100 1800
82 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol 30 20 360
83 Domperidon tab 10 mg Tab 500 350 6300
84 Enoksaparin sodium inj 20 mg/0,2 ml Ampul 0
85 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul 37 4 72
86 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul 0
87 Ergotamin tab 1 mg Tab 0 200 3600
88 Eritromisin kaps 250 mg Kaps 100 50 900
89 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol 0 100 1800
90 Eritromisin tab 500 mg Tab 600 300 5400
91 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,3 mg Tab sal 0
92 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal 0
93 Etambutol tab 250 mg Tab 0
94 Etambutol tab 500 mg Tab 0
95 Etanol 70% cairan 70% Botol 0 10 180
96 Etil klorida semprot 100 ml Botol 0 2 36
97 Etonogestrel implan 68 mg Set 9 2 36
98 Eugenol Botol 0 2 36
99 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul 0
100 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul 0
101 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps 0
102 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps 0
103 Fenobarbital tab 100 mg Tab 0
104 Fenobarbital tab 30 mg Tab 142 30 540
105 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab 0
106 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab 0
107 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak 0
108 Ferro sulfat sir. 150 mg/5 ml Botol 0 10 180
109 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal 0 1500 27000
110 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial 0 50 900
111 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal 0 200 3600
112 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul 0 10 180
113 Fluor kapl 1 mg Kaplet 0
114 Fluor sediaan topikal Tube 0
115 Fluor tab 0,5 mg Tab 0
116 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol 0
117 Formokresol Botol 0 1 18
118 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch 0
119 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 5 3 54
120 Furosemid tab 40 mg Tab 100 100 1800
121 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial 0
122 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium klorida 0,30 g + Sachet 200 150
trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g
2700
123 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa butter 5 g Sachet 0 2
36
124 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar Botol 0 1 18
125 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb Vial 0 1 18
126 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab 0
127 Glibenklamid tab 5 mg Tab 400 400 7200
128 Glikuidon tab 30 mg Tab 0
129 Glimepirid tab 1 mg Tab 0
130 Glimepirid tab 2 mg Tab 0
131 Glipizid tab 5 mg Tab 0
132 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub 0
133 Gliserin tts 10 mg/ml Botol 0
134 Gliserin tts 100 mg/ml Botol 0
135 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol 0
136 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol 0
137 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol 0 5 90
138 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol 0
139 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol 0
140 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol 43 5 90
141 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab 200 100 1800
142 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab 0 100 1800
143 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll 0 1 18
144 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll 0 1 18
145 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial 0 1 18
146 Haloperidol tab 0,5 mg Tab 0
147 Haloperidol tab 1,5 mg Tab 40 30 540
148 Haloperidol tab 2 mg Tab 0
149 Haloperidol tab 5 mg Tab 250 50 900
150 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol 0
151 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul 0
152 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol 0
153 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol 0
154 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab 400 50 900
155 Hidrokortison krim 2,5% Tube 53 30 540
156 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial 0
157 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab 0 500 9000
158 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul 0
159 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul 0
160 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol 0
161 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol 0
162 Ibuprofen tab 200 mg Tab 2200 1000 18000
163 Ibuprofen tab 400 mg Tab 0 500 9000
164 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg Puf 0 1 18
165 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol 0 2 36
166 Isoniazid tab 100 mg Tab 0
167 Isoniazid tab 300 mg Tab 0
168 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab 200 100 1800
169 IUD Cu T 380 A Set 0
170 IUD Levonorgestrel Set 20 2 36
171 Kalamin Tube 0
172 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul 4 5 90
173 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube 0
174 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab 0
175 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab 1200 1500 27000
176 Kaptopril tab 12,5 mg Tab 900 600 10800
177 Kaptopril tab 25 mg Tab 0 600 10800
178 Kaptopril tab 50 mg Tab 0
179 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol 0
180 Karbamazepin tab 100 mg Tab 0
181 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet 0
182 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab 0
183 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol 0
184 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet 0 20 360
185 Ketokonazol tab 200 mg Tab 600 500 9000
186 Klindamisin kaps 150 mg Kaps 0 200 3600
187 Klindamisin kaps 300 mg Kaps 0 50 900
188 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul 0
189 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul 0
190 Klonidin tab 0,15 mg Tab 0
191 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps 200 100 1800
192 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube 0 50 900
193 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 42 24 432
194 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol 0 3 54
195 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol 0 10 180
196 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol 0 5 90
197 Kloramfenikol tts mata 1% Botol 0
198 Klorfeniramin tab 4 mg Tab 3600 2300 41400
199 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol 0
200 Klorheksidin lar 0,2% Botol 0
201 Klorheksidin lar 15% Botol 0
202 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul 4 2 36
203 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul 0
204 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal 90 10 180
205 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal 40 20 360
206 Klortalidon tab 50 mg Tab 0
207 Kodein tab 10 mg Tab 49 15 270
208 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Piperakuin 320 mg tab sal Tablet 0 5
selaput
90
209 Kombinasi : (Difenhidramin 2%, Kalamin 5%, Zinc 10%, Gliserin 5%) lotion Botol
0
210 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Kaps 0
211 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab 0
212 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab 0
213 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab 300 100 1800
214 Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg tab salut Tablet 1600 1500 27000
215 Kombinasi : ferro sulfat 200 mg+ as. Folat 0,25 mg Tab sal 0
216 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Tab 0
217 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg nebules Botol 0
218 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab 0 50 900
219 Komposit resin Set 0
220 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg+ Tab 400 350
trimetoprim 80 mg
6300
221 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 800 mg+ Tab
trimetoprim 160 mg
0
222 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : sulfametoksazol Botol 184 50
200 mg + trimetoprim 40 mg
900
223 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial 0
224 Kuinin tab 200 mg Tab 0
225 Kuinin tab 222 mg Tab 0
226 Kuinin tab 250 mg Tab 0
227 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol 0
228 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Botol
Asetat 28 mEq)
0
229 Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Dekstrosa 18.75 gr) Botol 0
230 Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol (50%) 113 gr/L, Botol
Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride 0.2 gr/L, elektrolit)
0
231 Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml mengandung electrolit: Botol
Sodium 145 mmol/l, Potassium 4.0 mmol/l, Calcium 2.5 mmol/l,
Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride 118 mmol/l, Acetate 24 mmol/l, Malate
5.0 mmol/l)
0
232 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 200 g, glucose 110 g, Xylitol Botol
100 g/ L)
0
233 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 g, glucose 33 g, Xylitol 30 Botol
g/ L)
0
234 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 100 gr) Botol 0
235 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g maltose, 3.00 g Botol
sodium chloride, 0.15 g potassium chloride, 0.10 g calcium chloride
dihydrate dan 1.55 g sodium lactate)
0
236 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Acetate, Na, K, Cl, Ca, Mg, Botol
Sorbitol 50 gr/L)
0
237 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose 120 g, glucose 66 Botol
g, Xylitol 60 g/ L + elektrolit)
0
238 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 25 g, NaCl 2,0 g, Botol
KCl 1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad 1000 ml)
0
239 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 55 g ; Natrium Botol 0 3
Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)
54
240 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 25,0 g; NaCl: 4,5 Botol
g)
0
241 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 2.25 Botol 9 2
g)
36
242 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 4.5 Botol 0 2
g)
36
243 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan nutrisi kombinasi Botol
infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ, Cl 90mEQ,
Asetat 38mEQ, Sorbitol 50g)
0
244 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Ringer & Glukosa Botol
5%)
0
245 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Botol
Glukosa 100 gr)
0
246 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Botol
Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)
0
247 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 2.34 gr, Na Laktat Botol
2.24 gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)
0
248 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set 0
249 Lidokain gel 2% Tube 36 18 324
250 Lidokain spray oral 10% Botol 0 2 36
251 Linestrenol tab 0,5 mg Tab 0
252 Loperamid tab 2 mg Tab 100 200 3600
253 Loratadin tab 10 mg Tab 0 200 3600
254 Lugol Botol 0
255 Magnesium sulfat inj 20% Vial 4 5 90
256 Magnesium sulfat inj 40% Vial 4 5 90
257 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet 0
258 Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol 0
259 Mebendazol tab 100 mg Tan 0
260 Mebendazol tab 500 mg Tab 24 3 54
261 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial 0
262 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik 500 mg Tab salut
0
263 Metformin tab 500 mg Tab 0 600 10800
264 Metformin tab 850 mg Tab 0
265 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul 51 5 90
266 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal 100 40 720
267 Metoklopramid tab 10 mg Tab 31 10 180
268 Metoklopramid tab 5 mg Tab 300 100 1800
269 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol 0
270 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol 0 3 54
271 Metronidazol tab 250 mg Tab 0
272 Metronidazol tab 500 mg Tab 0 500 9000
273 Mikonazol krim 2% Tube 48 28 504
274 Mikonazol serb 2% Tube 0
275 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps 2580 1500 27000
276 NaCl 0,9% Larutan Botol 36 10 180
277 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab 1800 2100 37800
278 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab 0
279 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol 0
280 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol 0
281 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul 0
282 Nifedipin kaps 10 mg Kaps 200 50 900
283 Nikotinamid tab 100 mg Tab 0
284 Nikotinamid tab 20 mg Tab 0
285 Nikotinamid tab 5 mg Tab 0
286 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol 0 5 90
287 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab 0
288 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab 0
289 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab 0
290 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul 0
291 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket 0 1 18
292 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket 0 2 36
293 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket 0 1 18
294 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket 0 1 18
295 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket 0 1 18
296 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket 0 1 18
297 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol 0 5 90
298 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol 0
299 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol 0
300 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul 40 15 270
301 Olopatadin tts mata 0,1% Botol 0
302 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial 0 10 180
303 Omeprazol kaps 20 mg Kaps 1080 200 3600
304 Paraformaldehid tab 1 g Tab 0 1 18
305 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol 95 120 2160
306 Parasetamol tab 500 mg Tab 3900 3390 61020
307 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol 74 20 360
308 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube 0 1 18
309 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube 0 1 18
310 Perak nitrat lar 20% Botol 0
311 Perak sulfadiazin krim 1% Tube 0 2 36
312 Permetrin krim 5 % Tube 21 11 198
313 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol 0 3 54
314 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab 0 0 0
315 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab 100 40 720
316 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab 0
317 Pirazinamid tab 500 mg Tab 0
318 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul 0
319 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab 1500 620 11160
320 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab 0
321 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml 0 5 90
322 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml 23 10 180
323 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml 9 6 108
324 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml 0
325 Prednison tab 5 mg Tab 600 350 6300
326 Primakuin tab 15 mg Tab 0 100 1800
327 Probenesid tab 500 mg Tab 0
328 Prokain benzilpenisilin serb inj 1 juta UI/vial (i.m.) Tab 0
329 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial 0
330 Propiltiourasil tab 100 mg Tab 100 100 1800
331 Propranolol tab 10 mg Tab 0 100 1800
332 Ranitidin tab 150 mg Tab 1300 1350 24300
333 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak 0 120 2160
334 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak 0 120 2160
335 Rifampisin kaps 300 mg Kaps 0
336 Ringer Laktat Larutan Botol 55 45 810
337 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol 0
338 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol 0
339 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol 0
340 Salbutamol tab 2 mg Tab 100 460 8280
341 Salbutamol tab 4 mg Tab 0 300 5400
342 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % Tube 18 324
343 Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj (i.m./i.v.) Papua Vial 3 1
18
344 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj (i.m./i.v.) Vial
0
345 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial 0 1 18
346 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/ Vial 0
347 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial 0 2 36
348 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial 0
349 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial 3 2 36
350 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul 0
351 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial 0
352 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol 0
353 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab 60 200 3600
354 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal 0 600 10800
355 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal 0 500 9000
356 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab 360 200 3600
357 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol 0
358 Spironolakton tab 25 mg Tab 0
359 Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium pyrophosphate/vial Vial 0
360 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial 0
361 Surgical ginggival pack Tube 0
362 Telmisartan tab 40 mg Tab 0
363 Telmisartan tab 80 mg Tab 0
364 Tetanus toxoid inj Ampul 0 5 90
365 Tetrakain tts mata 0,5% Botol 0 1 18
366 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps 0
367 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps 0
368 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab 1300 780 14040
369 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol 0
370 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol 0
371 Triheksifenidil tab 2 mg Tab 40 20 360
372 Vaksin BCG inj (i.k) Vial 0 20 360
373 Vaksin campak inj (s.k.) Vial 0 50 900
374 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial 0 20 360
375 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial 0 20 360
376 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj (i.m.) Vial 0 0
377 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj (i.m.) Vial 0 0
378 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial 0 20 360
379 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial 0 20 360
380 Vaksin polio t-OPV drops 10 dosis Vial 0 20 360
381 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + booster Vial 1 18
382 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial 0
383 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol 0
384 Valproat tab sal 250 mg Tab sal 0
385 Valproat tab sal 500 mg Tab sal 0
386 Vitamin B kompleks Tab 8000 3200 57600
387 Zinc drops 10 mg/ml Botol 0
388 Zinc serb 10 mg Sachet 0
389 Zinc sir 10 mg/ml Botol 0
390 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol 0
391 Zinc tab disp 20 mg Tab 500 500 9000

Mengetahui,
Tenaga Kefarmasian Pimpinan Puskesmas

Ulfa Muyassyaroh, S.Farm.,Apt MISDI, S.K.M

NIP.19630516198711 1 001
 SEPERTI : TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF
NGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2018
PUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2018 BERDASARKAN PERKIRAAN ANGGARAN YANG DIPEROLEH TAHUN 2019

20

KETERANGAN

(e)