REPUBLIKA NG PILIPINAS

KAGAWARAN NG EDUKASYON
REHIYON 4-A CALABARZON
SANGAY NG___________
DISTRITO NG__________
PAARALAN___________

PAGTANGGAP AT PAHINTULOT
(K – Grade 6)

Pangalan ng Bata:__________________________________ Kapanganakan:___________

Tirahan:__________________________________________ Telepono:________________

Ito ay pagpapatunay na aming natanggap, nabasa at naunawaan ang mga impormasyon hinggil sa mga libreng
serbisyong pangkalusugan na ibibigay sa aking anak.

(Pakilagyan ang kahon ng (O) kung pinapayagan at (H) kung hindi pinapayagan)

1. Kabuuang Eksaminasyong Pangkalusugan (Health Inspection) at pagbibigay ng karampatang

aksyon/lunas

2. Eksaminasyon ng Bibig/Ngipin (Dental Examination):

1. a. Karampatang Lunas (Linis o bunot ng ngipin)

3. Pagsusuri sa Estado ng Nutrisyon (Nutritional Status Assessment) at pagbibigay ng karampatang

aksyon

4. Lahatang Pagbibigay ng mga sumusunod (Mass Drug Administration)

2. a. Pampurga sa bulate (Deworming) July & Jan

5. Pagbibigay ng Tabletang Iron (Iron Supplementation) para sa School-Based Feeding

6. Pagbabakuna
Grade. 1 – (MR – para sa Tigdas at German Measles), Td- para sa Tetano at Dipterya)
Grade 4 – (HPV – para sa cervical cancer; Babae lamang 9 y/o - pataas)

Hindi ko pinahihintulutan ang aking anak na mabigyan ng anumang serbisyong pangkalusugan/gamot/bakuna.

Dahilan: _____________________________________________________________

Medical History (Mga naging sakit):

___________________________________________________________

Listahan ng mga Naibigay na Bakuna:

Pakilagyan ng petsa kung kailan nabigyan ng bakuna, di na maalala o wala pang bakuna.

Grade Bakuna Petsa ng Unang Petsa ng Pangalawang Petsa ng

Bakuna Bakuna Pangatlong Bakuna

Grade 1 -M -Measles-Rubella (MR) laban sa

tigdas at German Measles
- Tetanus-Diphtheria vaccine (Td)
laban sa tetano at dipterya
Grade 4 Dengue Vaccine

HPV (anti-cervical cancer vaccine)

May allergy sa :
Gamot gaya ng ___________________ Itlog
Dating bakuna ____________________ (iba pa) __________________________

_____________________________ ________________________________________________
Petsa Lagda sa ibabaw ng Pangalan ng Magulang/Tagapangalaga
 REPUBLIKA NG PILIPINAS
KAGAWARAN NG EDUKASYON
REHIYON 4-A CALABARZON
SANGAY NG___________
DISTRITO NG__________
PAARALAN___________

PAGTANGGAP AT PAHINTULOT
(Grade 7-12)

Pangalan ng Bata:__________________________________ Kapanganakan:___________

Tirahan:__________________________________________ Telepono:________________

Ito ay pagpapatunay na aming natanggap, nabasa at naunawaan ang mga impormasyon hinggil sa mga libreng
serbisyong pangkalusugan na ibibigay sa aking anak.

(Pakilagyan ang kahon ng (O) kung pinapayagan at (H) kung hindi pinapayagan)

1. Kabuuang Eksaminasyong Pangkalusugan (Health Inspection) at pagbibigay ng karampatang

aksyon
2. Eksaminasyon ng Bibig/Ngipin (Dental examination):
1. a. Karampatang Lunas (Linis o bunot ng ngipin)

3. Pagsusuri sa Estado ng Nutrisyon (Nutritional Status Assessment) at pagbibigay ng karampatang

aksyon
4. Lahatang Pagbibigay ng mga sumusunod (Mass Drug Administration)
2. a. Pampurga sa bulate (Deworming) July & Jan

5. Lingguhang Pagbibigay ng Tabletang Iron na may Folic acid (WIFA)

(Grade 7 – 12; Babae lamang) July – Sept; Jan - March
6. Pagbabakuna
4.a Gr. 7 – (MR – para sa Tigdas at German Measles, Td- para sa Tetano at Dipterya)

Hindi ko pinahihintulutan ang aking anak na mabigyan ng anumang serbisyong pangkalusugan/gamot/bakuna.

Dahilan: _____________________________________________________________

Medical History (Mga naging sakit):

___________________________________________________________

Listahan ng mga Naibigay na Bakuna:

Pakilagyan ng petsa kung kailan nabigyan ng bakuna, di na maalala o wala pang bakuna.

Grade Bakuna Petsa ng Unang Petsa ng Pangalawang Petsa ng

Bakuna Bakuna Pangatlong Bakuna

Grade 1 M -Measles-Rubella (MR) laban sa tigdas

at German Measles
- Tetanus-Diphtheria vaccine (Td)
laban sa tetano at dipterya
Grade 4 Dengue Vaccine

HPV (anti-cervical cancer vaccine)

Grade 7 - Measles-Rubella (MR) laban sa
tigdas at German Measles
- Tetanus-Diphtheria vaccine (Td)
laban sa tetano at dipterya

May allergy sa :
Gamot gaya ng ___________________ Itlog
Dating bakuna ____________________ (iba pa) __________________________

_____________________________ ________________________________________________
Petsa Lagda sa ibabaw ng Pangalan ng Magulang/Tagapangalaga