AFONSO, Gustavo [et al.) ~ “Preparacao do leito da ferida”, in AFONSO, Cristina, coord. fet al.) — Prevengdo e tratamento - Da Evidéncia a Pratica [em linha). (Braga): Hartmann, 2014, p. 82-88. ISBN 978-989-20-5133-8. [Consultado em 2015-04-07). 8. Preparacao do leito da ferida Disponivel: www.care4wounds.com Gustavo Afonso; Cristina Afonso; Marta Miranda; Tahydi Collado 8.1 Limpeza da ferida A limpeza de uma ferida pode ser entendida como um processo mecanico de remosio de residuos organicos, excesso de exsudado e / ou corpos estranhos do leito da ferida por ago de fluidos.2*° (0 método de limpeza mais eficaz é a irrigago com pressio. Esta pressdo deve ser suficiente para remover os detritos presentes no leito da ferida, mas nao excessiva a ponto de lesar os tecidos. Considera-se um intervalo seguro de pressdes entre 4 e 15 psi. Coma utilizago de uma seringa de 35 ml conectada a uma agulha de 196 obtemos uma pressao de 8 psi; com uma seringa de 20 ml e uma agulha de 186 obtemos uma pressao de 9,5 psi.\*? Figura 1 ~ Irigagdo da ferida com soro fisiol6gico. A limpeza com compressa no esté aconselhada pois ao “esfregar” 0 leito da ferida pode provocar-se traumatismo nos tecidos neo-formados e causar dor e desconforto ao doente. 0 soro fisiolégico (cloreto de sédio 0,9%) é a solugao de limpeza mals segura e que pode ser usada em todos 0s tipos de feridas, pois nao interfere no processo de cicatrizagao, no altera o ph, hem causa reagSes alérgicas. Na lavagem de feridas crénicas pode ser utilizada a gua potavel (gua da rede publica). ‘A temperatura da solucao de limpeza deve ser aproximada a temperatura corporal (37°C), uma vez que solucdes de limpeza frias podem retardar o normal processo de cicatrizagio até 4 horas. A utilizago rotineira de antisséticos com o objetivo de limpar as feridas no esté recomendado.*** Bx8. 2 Desbridamento de tecidos nao viéveis Entende-se por desbridamento 0 conjunto de mecanismos fisiolégicos ou externos dirigidos & remogao de tecidos necréticos presentes na ferida, A presenga de tecido desvitalizado / necrosado no leito da ferida constitui uma barreira mecénica ao proceso de cicatrizacdo, pois favorece o crescimento bacteriano, aumentando 0 risco de infecdo, e mascara as reais dimensées da ferida e sua consequente avaliagao."”* Antes de iniciar 0 desbridamento devemos ter em atencio alguns aspetos importantes para o sucesso do procedimento, Controle da dor: considerar analgesia eficaz de forma a minimizar a dor associada a0 procedimento. Vascularizagao da drea: desconhecendo a etiologia da lesdo devemos realizar uma avalia¢a0 vascular rigorosa, principalmente nos membros inferiores. No caso de lesBes isquémicas no desbridar. Calcdneos: a necrose sece, sem edema, eritema, flutuagao ou drenagem no necessita de desbridamento imediato, apenas vigilancia disria e alivio de pressio, Tipos de desbridamento Desbridamento ciruirgico Remosao completa do tecido necrético, realizado em contexto de bloco operatério sob anestesia. € 0 método mais répido, mas que tem os custos mais elevados. Desbridamento cortante Realizado com lamina de bisturi, tesoura ou cureta @ “cabeceira do doente”. E um método rapido, seletivo e que pode ser associado a outros tipos de desbridamento (enzimatico ou autolitico). Nao est recomendado em doentes com risco de hemorragia (coagulopatias ou anticoagulantes} e em lesdes com insuficiéncia arterial gsFigura 2 ~ Desbridamento cortante com lémina de bisturi. Desbridamento enzimatico Aplicacao local de enzimas exégenas (por exemplo, colagenase) que degradam a fibrina, 0 colagénio desnaturalizado e a elastina, promovendo a separacao do tecido necrético. A pele peri lesional deve ser protegida com produto barreira dado o risco de maceracao. Figura 3 ~ Desbridamento enzimatico com colagenase. Desbridamento autolitico Proceso fisiolégico no qual os fagécitos, macréfagos e enzimas proteoliticas liquefazem e separam 0 tecido necrético do tecido vidvel. A aplicagio de hidrogéis (constituidos em 70% a 90% por gua) intensifica 0 processo fisiolégico do desbridamento. Trata-se de um método seletiva e ‘atraumético mas mais demorado. Para melhorar a aco dos hidrogéis e colagenase é itil a realizac3o de “cortes” paralelos com bisturi no tecido necrosado duro e seco com a finalidade de facilitar a sua hidratacdo e remoco.””* gMFigura 4 - Desbridamento autolitico com hidrogel. Figura 5 - Realizago de “cortes" paralelos com bisturi no tecido necrosado duro e seco. 8. 3 Abordagem da carga bacteriana e infecio © corpo humano no é estéril, 0 ser humano esté em contacto constante com os microrganismos, funcionando a pele como barreira fisica e quimica. Sempre que existe uma quebra na pele é permitido aos microrganismos “migrar” para os tecidos mais profundos onde podem aderir e multiplicar-se mais rapidamente. No entanto, a simples presenca ou multiplicago de microrganismos no leito da ferida no indica necessariamente que se desenvolveu uma infecdo.*?*"? O envolvimento bacteriano de uma ferida pode ser dividido em contaminagao, colonizagao e infegio. ‘Contaminago ~ presenca de microrganismos na superficie da ferida sem replicacao, Colonizagao ~ presenca de microrganismos em replicagdo mas sem resposta imunitéria do hospedeiro. Infegdo ~ presenca de microrganismos em replicacao € com invasdo de tecidos vidveis, provacando resposta do hospedeiro. © diagnéstico de infecao de uma ferida é baseado em sinais clinicos e sintomas ou nos resultados das culturas. Os sinais clssicos de infeco so eritema, calor, edema, dor e exsudado purulento. Existem ainda sinals € sintomas adicionais especificos propostos como indicadores de infegio da ferida, tais como, drenagem serosa com inflamago concorrente, cicatrizago retardada, descoloracdo do tecido de granulacao, retracdo do tecido de granulaco, odor intenso € colapso da ferida ‘Quando 0 diagnéstico da infegio na ferida no é clinicamente ébvio pode ser necessério recorrer a culturas. As amostras de feridas mais comuns so o tecido da ferida (biopsia), fluido Wwaspirado com agulha e a zaragatoa. Para 0 diagnéstico de infeco na ferida foram adotados valores superiores a 10° organismos por grama de tecido, milimetro de fluido ou zaragatoa. Embora a técnica para avaliar a infeg3o em feridas mais fidvel seja a biopsia, esta ¢ pouco utilizada por ser um procedimento invasivo e caro. Na pratica, os resultados da zaragatoa segundo a técnica de Levine aproxima:se bastante da biopsia. ‘A raragatoa segundo a técnica de Levine consiste em, depois de limpar a ferida, rodar a zaragatoa sobre 1 cm’ de tecido vidvel exercendo pressao suficiente para expelir fluido do tecido da ferida, ou seja, esta técnica tenta colher microrganismos presentes nos tecidos da ferida e nao apenas da superficie da ferida, Figura 6 - Zaragatoa segundo a técnica de Levine. 0 tratamento da infegdo da ferida exige uma corrego dos fatores sistémicos que afetam a resistencia do hospedeiro, tals como doengas metabélicas, vasculares, nutrigéo inadequada, tabagismo, alcoolismo. A nivel do tratamento local deve-se intensificar a limpeza da ferida por irrigagdo, desbridamento continuo do tecido ndo vidvel de forma a reduzir a carga bacteriana, Uiilizagdo de apésitos com agao antimicrobiana (prata, iodo, mel, polihexanida) e, se necessério, antibioterapia sistémica.'**" 8.4 Controlo do exsudado (0 excesso de exsudado tem um impacto negativo no processo de cicatrizagdo, pois est demonstrado que feridas extremamente exsudativas cicatrizam mais lentamente comparativamente ‘com as menos exsudativas. O exsudado das feridas crénicas é bioquimicamente diferente do das, feridas agudas, induzindo a decomposiggo das proteinas da matriz extracelular e dos fatores de crescimento. A complicacao mais frequente do excesso de exsudado é a maceragao da pele peri: lesional, que pode culminar com um aumento do tamanho da ferida. Devemos por isso reduzir a0 ‘minimo 0 contacto do exsudado com a pele peri-lesional utilizando um protetor barreira, © controle direto do exsudado implica a utilizacao de apésitos com elevada capacidade de gestio do exsudado (carboximetilcelulose, espumas e alginatos), de terapia de presséo negativa &‘tépica e terapia compressiva (Ulceras de etiologia venosa). As abordagens indiretas relacionam-se com © tratamento da causa subjacente; exemplo disso & a diminui¢do da carga bacteriana que causa frequentemente excesso de exsudado. Convém realgar que se o tratamento das causas subjacentes for descorado o controlo direto por si s6 no produz efeitos satisfatérios."*"* Figura 7 e 8 - Maceragio da pele peri-lesional. et6 9, 10, BARANOSKI, S., AYELLO, E., (2004). O essencial sobre 0 tratamento de feridas Lusodidacta. Loures, Portugal. ISBN 972-8930-03-8. DEALEY, C. (1996) The care of wounds. A guide of nurses. Blackwell Science. European Wound Management Association (EWMA). 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