Allergic rhinitis is inflammation of the nasal mucous membrane caused by exposure to inhaled allergenic

materials that elicit a specific immunologic response mediated by immunoglobulin E (IgE). There are two types:
✓ Seasonal (hay fever): occurs in response to specific allergens (pollen from trees, grasses, and weeds) present
at predictable times of the year (spring and/or fall blooming seasons) and typically causes more acute symptoms.
✓ Perennial (intermittent or persistent): occurs year round in response to nonseasonal allergens (e.g., dust mites,
animal dander, molds) and usually causes more subtle, chronic symptoms.
• Many patients have a combination of both types, with symptoms year-round and seasonal exacerbations.
pathofisiology
• The initial reaction occurs when airborne allergens enter the nose during inhalation and are processed by
lymphocytes, which produce antigenspecific IgE, thereby sensitizing genetically predisposed hosts to those
agents. On nasal reexposure, IgE bound to mast cells interacts with airborne allergens, triggering release of
inflammatory mediators.
• An immediate reaction occurs within seconds to minutes, resulting in the rapid release of preformed mediators
and newly generated mediators from the arachidonic acid cascade. Mediators of immediate hypersensitivity
include histamine, leukotrienes, prostaglandin, tryptase, and kinins. These mediators cause vasodilation,
increased vascular permeability, and production of nasal secretions. Histamine produces rhinorrhea, itching,
sneezing, and nasal obstruction.
• From 4 to 8 hours after the initial exposure to an allergen, a late-phase reaction may occur, which is thought to
be due to cytokines released primarily by mast cells and thymus-derived helper lymphocytes. This inflammatory
response likely is responsible for persistent, chronic symptoms including nasal congestion.

PHARMACOLOGIC THERAPY
Antihistamines
• Histamine H1 -receptor antagonists bind to H1 receptors without activating them, preventing histamine binding
and action. They are more effective in preventing the histamine response than in reversing it.
• Oral antihistamines can be divided into two major categories: nonselective (first-generation or sedating
antihistamines) and peripherally selective(second-generation or nonsedating antihistamines). However, individual
agents should be judged on their specific sedating effects because variation exists among agents within these
broad categories (Table 79-1). The central sedating effect may depend on the ability to cross the blood–brain
barrier. Most older antihistamines are lipid soluble and cross this barrier easily. The peripherally selective agents
have little or no central or autonomic nervous system effects.
• Symptom relief is caused in part by anticholinergic properties, which are responsible for the drying effect that
reduces nasal, salivary, and lacrimal gland hypersecretion. Antihistamines antagonize increased capillary
permeability, wheal-and-flare formation, and itching.
• Drowsiness is the most frequent side effect, and it can interfere with driving ability or adequate functioning at
the workplace. Sedative effectscan be beneficial in patients who have difficulty sleeping because of rhinitis
symptoms.
• Although anticholinergic (drying) effects contribute to efficacy, adverse effects such as dry mouth, difficulty in
voiding urine, constipation, and potential cardiovascular effects may occur (see Table 79-1). Antihistamines
should be used with caution in patients predisposed to urinary retention and in those with increased intraocular
pressure, hyperthyroidism, and cardiovascular disease.
• Other side effects include loss of appetite, nausea, vomiting, and epigastric distress. Taking medication with
meals or a full glass of water may prevent GI side effects.
• Antihistamines are more effective when taken approximately 1 to 2 hours before anticipated exposure to the
offending allergen.
• Table 79-2 lists recommended doses of commonly used oral agents.
•Azelastine (Astelin) is an intranasal antihistamine that rapidly relieves symptoms of seasonal allergic rhinitis.
However, patients should be cautioned about its potential for drowsiness because systemic availability is
approximately 40%. Patients may also experience drying effects, headache, and diminished effectiveness over
time.
• Levocabastine (Livostin) and olopatadine (Patanol) are ophthalmic antihistamines that can be used for
allergic conjunctivitis that is often associated with allergic rhinitis. However, systemic antihistamines are usually
effective for allergic conjunctivitis, making an ocular product unnecessary. They may be a logical addition to nasal
glucocorticoids when ocular symptoms occur.

Decongestants
• Topical and systemic decongestants are sympathomimetic agents that act on adrenergic receptors in the nasal
mucosa to produce vasoconstriction, shrink swollen mucosa, and improve ventilation. Decongestants work well
in combination with antihistamines when nasal congestion is part of the clinical picture.
• Topical decongestants are applied directly to swollen nasal mucosa via drops or sprays (Table 79-3). They
result in little or no systemic absorption.
• Prolonged use of topical agents (more than 3 to 5 days) can result in rhinitis medicamentosa, which is rebound
vasodilation with congestion. Patients with this condition use more spray more often with less response. Abrupt
cessation is an effective treatment, but rebound congestion may last for several days or weeks. Nasal steroids
have been used successfully, but they take several days to work. Weaning the patient off the topical
decongestant can be accomplished by decreasing the dosing frequency or concentration over several weeks.
Combining the weaning process with nasal steroids may be helpful.
• Other adverse effects of topical decongestants include burning, stinging, sneezing, and dryness of the nasal
mucosa.
• These products should be used only when absolutely necessary (e.g., at bedtime) and in doses that are as
small and infrequent as possible. Duration of therapy should always be limited to 3 to 5 days.
• Pseudoephedrine(see Table 79-2) is an oral decongestant that has a slower onset of action than topical
agents but may last longer and cause less local irritation. Also, rhinitis medicamentosa does not occur with oral
decongestants. Doses up to 180 mg produce no measurable change in blood pressure or heart rate. However,
higher doses (210 to 240 mg) may raise both blood pressure and heart rate. Systemic decongestants should be
avoided in hypertensive patients unless absolutely necessary. Severe hypertensive reactions can occur when
pseudoephedrine is given concomitantly with monoamine oxidase inhibitors. Pseudoephedrine can cause mild
CNS stimulation, even at therapeutic doses. Because of misuse as a component in the illegal manufacture of
methamphetamine, legal requirements now restrict pseudoephedrine to behind-the-counter sale with a limit on
monthly purchases.
• Phenylephrine has replaced pseudoephedrine in many nonprescription antihistamine–decongestant
combination products because of the legal restriction on pseudoephedrine sales. Consumers should be advised
to read product labels carefully.
• Use of combination oral products containing a decongestant and antihistamine is rational because of the
different mechanisms of action.
Nasal Corticosteroids
• Intranasal corticosteroids effectively relieve sneezing, rhinorrhea, pruritus, and nasal congestion with minimal
side effects (Table 79-4). They reduce inflammation by blocking mediator release, suppressing neutrophil
chemotaxis, causing mild vasoconstriction, and inhibiting mast cell–mediated, late-phase reactions.
• These agents are an excellent choice for perennial rhinitis and can be useful in seasonal rhinitis, especially if
begun in advance of symptoms. Some authorities recommend nasal steroids as initial therapy over\
antihistamines because of their high degree of efficacy when used properly along with allergen avoidance.
• Side effects include sneezing, stinging, headache, epistaxis, and rare infections with Candida albicans
• Some patients improve within a few days, but peak response may require 2 to 3 weeks. The dosage may be
reduced once a response is achieved.
• Blocked nasal passages should be cleared with a decongestant or saline irrigation before administration to
ensure adequate penetration of the spray.
Cromolyn Sodium
• Cromolyn sodium (Nasalcrom), a mast cell stabilizer, is available as a nonprescription nasal spray for
symptomatic prevention and treatment of allergic rhinitis.
• It prevents antigen-triggered mast cell degranulation and release of mediators, including histamine.
• The most common side effect is local irritation (sneezing and nasal stinging).
• The dosage for individuals at least 2 years of age is one spray in each nostril three to four times daily at regular
intervals. Nasal passages should be cleared before administration, and inhaling through the nose during
administration enhances distribution to the entire nasal lining.
• For seasonal rhinitis, treatment should be initiated just before the start of the offending allergen’s season and
continue throughout the season.
• In perennial rhinitis, the effects may not be seen for 2 to 4 weeks; antihistamines or decongestants may be
needed during this initial phase of therapy.
Ipratropium Bromide
• Ipratropium bromide (Atrovent) nasal spray is an anticholinergic agent useful in perennial allergic rhinitis.
• It exhibits antisecretory properties when applied locally and provides symptomatic relief of rhinorrhea
associated with allergic and other forms of chronic rhinitis.
• The 0.03% solution is given as two sprays (42 mcg) two to three times daily. Adverse effects are mild and
include headache, epistaxis, and nasal dryness.
Montelukast
• Montelukast (Singulair) is a leukotriene receptor antagonist approved for treatment of seasonal allergic rhinitis.
It is effective alone or in combination with an antihistamine.
• The dosage for adults and adolescents older than 15 years is one 10-mg tablet daily. Children aged 6 to 14
years may receive one 5-mg chewable tablet daily. Children aged 2 to 5 years may be given one 4-mg chewable
tablet or oral granule packet daily. The timing of administration can be individualized. The dose should be given
in the evening if the patient has combined asthma and seasonal allergic rhinitis.
• Although leukotriene antagonists represent a new therapeutic alternative, published studies to date have shown
them to be no more effective than peripherally selective antihistamines and less effective than intranasal
corticosteroids. However, combined use with antihistamines is more effective than antihistamine treatment alone.
IMMUNOTHERAPY
• Immunotherapy is the slow, gradual process of injecting increasing doses of antigens responsible for eliciting
allergic symptoms in a patient with the intent of increasing tolerance to the allergen when natural exposure
occurs.
• The effectiveness of immunotherapy may result from diminished IgE production, increased IgG production,
changes in T lymphocytes, reduced inflammatory mediator release from sensitized cells, and diminished tissue
responsiveness.
• Because immunotherapy is expensive, has potential risks, and requires a major time commitment from patients,
it should only be considered in select patients. Good candidates include patients who have a strong history of
severe symptoms unsuccessfully controlled by avoidance and pharmacotherapy and patients who have been
unable to tolerate the adverse effects of drug therapy. Poor candidates include patients with medical conditions
that would compromise the ability to tolerate an anaphylactic-type reaction, patients with impaired immune
systems, and patients with a history of nonadherence to therapy.
• In general, very dilute solutions are given initially once or twice per week. The concentration is increased until
the maximum tolerated dose is achieved. This maintenance dose is continued every 2 to 6 weeks, depending on
clinical response. Better results are obtained with year-round rather than seasonal injections.
• Common mild local adverse reactions include induration and swelling at the injection site. More severe
reactions (generalized urticaria, bronchospasm, laryngospasm, vascular collapse, and death from anaphylaxis)
occur rarely. Severe reactions are treated with epinephrine, antihistamines, and systemic corticosteroids.

Rhinitis alergi adalah peradangan membran mukosa hidung yang disebabkan oleh paparan terhadap bahan alergenik yang
dihirup yang menimbulkan respons imunologi tertentu yang dimediasi oleh imunoglobulin E (IgE). Ada dua jenis:
✓ Musiman (demam jerami): terjadi dalam menanggapi alergen tertentu (serbuk sari dari pohon, rumput, dan gulma) hadir
pada waktu yang dapat diprediksi tahun (musim semi dan/atau musim gugur mekar) dan biasanya menyebabkan gejala
yang lebih akut.
✓ Perennial (intermiten atau persisten): terjadi sepanjang tahun dalam menanggapi alergen nonmusiman (misalnya,
tungau debu, Dander hewan, cetakan) dan biasanya menyebabkan lebih halus, gejala kronis.
• Banyak pasien memiliki kombinasi dari kedua jenis, dengan gejala sepanjang tahun dan eksasreasi musiman.
patfisiologi
• Reaksi awal terjadi ketika alergen udara masuk ke hidung selama inhalasi dan diproses oleh limfosit, yang menghasilkan
IgE antigenspesifik, sehingga peka terhadap para agen secara genetik. Pada paparan ulang hidung, IgE terikat pada sel Mast
yang berinteraksi dengan alergen di udara, memicu pelepasan mediator inflamasi.
• Sebuah reaksi segera terjadi dalam hitungan detik sampai menit, sehingga pelepasan yang cepat dari mediator preformed
dan mediator yang baru dihasilkan dari kaskade asam arakidonat. Mediator hipersensitivitas langsung termasuk histamin,
leukotriena, prostaglandin, tryptase, dan Kinins. Mediator ini menyebabkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas
pembuluh darah, dan produksi sekresi hidung. Histamin menghasilkan rhinorrhea, gatal, bersin, dan obstruksi hidung.
• Dari 4 sampai 8 jam setelah paparan awal terhadap alergen, reaksi fase akhir dapat terjadi, yang diduga disebabkan oleh
sitokin yang dilepaskan terutama oleh sel Mast dan limfosit penolong timus yang diturunkan. Respons inflamasi ini
mungkin bertanggung jawab untuk persisten, gejala kronis termasuk hidung tersumbat.
• Histamin H1-antagonis reseptor mengikat reseptor H1 tanpa mengaktifkan mereka, mencegah pengikatan histamin dan
tindakan. Mereka lebih efektif dalam mencegah respon histamin daripada membalikkan itu.
• Antihistamin oral dapat dibagi menjadi dua kategori utama: nonselektif (generasi pertama atau penenang antihistamin)
dan perifer selektif (antihistamin generasi kedua atau nonsedating). Namun, agen individu harus dinilai pada efek
penenang khusus mereka karena variasi ada di antara agen dalam kategori luas ini (tabel 79-1). Efek menenangkan tengah
mungkin tergantung pada kemampuan untuk menyeberangi penghalang darah-otak. Kebanyakan antihistamin yang lebih
tua adalah lemak larut dan menyeberangi penghalang ini dengan mudah. Agen selektif perifer memiliki sedikit atau tidak
ada pusat atau efek sistem saraf otonom.
• Bantuan gejala disebabkan oleh sifat antikolinergik, yang bertanggung jawab untuk efek pengeringan yang mengurangi
hidung, air liur, dan hypersecretion kelenjar lakrimal. Antihistamin meningkatkan permeabilitas kapiler, pembentukan
wheal-dan-suar, dan gatal.
• Kantuk adalah efek samping yang paling sering, dan dapat mengganggu dengan kemampuan mengemudi atau berfungsi
memadai di tempat kerja. Obat penenang effectscan bermanfaat pada pasien yang mengalami kesulitan tidur karena
rhinitis gejala.
• Meskipun antikolinergik (pengeringan) efek berkontribusi pada efektivitas, efek samping seperti mulut kering, kesulitan
dalam urin membatalkan, sembelit, dan potensi efek kardiovaskular mungkin terjadi (Lihat tabel 79-1). Antihistamin
harus digunakan dengan hati pada pasien cenderung untuk retensi urin dan pada mereka dengan peningkatan tekanan
intraokular, hipertiroidisme, dan penyakit kardiovaskular.
• Efek samping lain termasuk hilangnya nafsu makan, mual, muntah, dan tekanan epigastrium. Minum obat dengan
makanan atau segelas penuh air dapat mencegah efek samping GI.
• Antihistamin lebih efektif bila diambil sekitar 1 hingga 2 jam sebelum paparan terhadap alergen yang menyinggung.
• Tabel 79-2 Daftar dosis yang dianjurkan dari agen oral yang umum digunakan.

• Azelastine (Astelin) adalah antihistamin intranasal yang dengan cepat mengurangi gejala rhinitis Alergi musiman. Namun,
pasien harus memperingatkan tentang potensinya untuk mengantuk karena ketersediaan sistemik adalah sekitar 40%.
Pasien juga dapat mengalami efek pengeringan, sakit kepala, dan efektivitas berkurang seiring waktu.
• Levocabastine (Livostin) dan olopatadine (Patanol) adalah antihistamin oftalmik yang dapat digunakan untuk alergi
konjungtivitis yang sering dikaitkan dengan alergi rhinitis. Namun, antihistamin sistemik biasanya efektif untuk alergi
konjungtivitis, membuat produk okular yang tidak perlu. Mereka mungkin menjadi tambahan logis untuk glukokortikoid
hidung ketika gejala okular terjadi.
Dekongestan
• Dekonvator topikal dan sistemik adalah agen simpatomimetik yang bertindak pada reseptor Adrenergik di mukosa hidung
untuk menghasilkan vasokonstriksi, menyusut mukosa bengkak, dan meningkatkan ventilasi. Dekonsan bekerja dengan
baik
dalam kombinasi dengan antihistamin ketika hidung tersumbat adalah bagian dari gambar klinis.
• Dekonsan topikal diterapkan langsung ke bengkak mukosa hidung melalui tetes atau semprotan (tabel 79-3). Mereka
menghasilkan sedikit atau tidak ada penyerapan sistemik.
• Penggunaan jangka panjang dari agen topikal (lebih dari 3 sampai 5 hari) dapat mengakibatkan rhinitis medicamentosa,
yang merupakan rebound vasodilatasi dengan kemacetan. Pasien dengan kondisi ini menggunakan lebih banyak semprot
lebih sering dengan respon kurang. Penghentian mendadak adalah pengobatan yang efektif, tapi rebound kemacetan
dapat berlangsung selama beberapa hari atau minggu. Nasal steroid telah berhasil digunakan, tetapi mereka mengambil
beberapa hari untuk bekerja. Penyapihan pasien dari dekonodoran topikal dapat dicapai dengan mengurangi frekuensi
Dosing atau konsentrasi selama beberapa minggu. Menggabungkan proses penyapihan dengan steroid hidung mungkin
membantu.
• Efek samping lain dari dekonsan topikal termasuk pembakaran, menyengat, bersin, dan kekeringan mukosa hidung.
• Produk ini harus digunakan hanya bila mutlak diperlukan (misalnya, pada waktu tidur) dan dalam dosis yang kecil dan
jarang mungkin. Lamanya terapi harus selalu dibatasi hingga 3 sampai 5 hari.
• Pseudoephedrine (Lihat tabel 79-2) adalah dekonodoran oral yang memiliki onset lebih lambat dari tindakan daripada
topikal agen tetapi dapat bertahan lebih lama dan menyebabkan iritasi lokal kurang. Juga, rhinitis medicamentosa tidak
terjadi dengan dekonsan oral. Dosis hingga 180 mg tidak menghasilkan perubahan terukur dalam tekanan darah atau
denyut jantung. Namun, dosis yang lebih tinggi (210 untuk 240 mg) dapat meningkatkan tekanan darah dan denyut
jantung. Dekonsan sistemik harus dihindari pada pasien hipertensi kecuali mutlak diperlukan. Reaksi hipertensi yang parah
dapat terjadi ketika pseudoefedrin diberikan bersamaan dengan inhibitor monoamine oksidase. Pseudoephedrine dapat
menyebabkan stimulasi CNS ringan, bahkan pada dosis terapi. Karena penyalahgunaan sebagai komponen dalam
pembuatan ilegal shabu, persyaratan hukum sekarang membatasi pseudoefedrin untuk di belakang-The-Counter penjualan
dengan batas pembelian bulanan.
• Phenylephrine telah menggantikan pseudoefedrin dalam berbagai produk kombinasi nonprescription antihistamin-
dekonberarian karena pembatasan hukum pada penjualan pseudoefedrin. Konsumen harus disarankan untuk membaca
label produk dengan seksama.
• Penggunaan kombinasi produk oral yang mengandung dekonant dan antihistamin adalah rasional karena mekanisme
yang berbeda dari tindakan.
Nasal kortikosteroid
• Kortikosteroid intranasal secara efektif meringankan bersin, rhinorrhea, gatal, dan hidung tersumbat dengan efek
samping yang minimal (tabel 79-4). Mereka mengurangi peradangan dengan menghalangi pelepasan mediator, menekan
kemoterapi neutrofil, menyebabkan vasokonstriksi ringan, dan menghambat sel Mast – dimediasi, reaksi fase akhir.
• Agen ini adalah pilihan yang sangat baik untuk rhinitis abadi dan dapat berguna dalam rhinitis musiman, terutama jika
dimulai di muka gejala. Beberapa pihak merekomendasikan steroid hidung sebagai terapi awal atas antihistamin karena
tingkat khasiat yang tinggi bila digunakan dengan benar bersama dengan penghindaran alergen.
• Efek samping termasuk bersin, menyengat, sakit kepala, epistaxis, dan infeksi langka dengan Candida albicans
• Beberapa pasien meningkatkan dalam beberapa hari, tetapi respon puncak mungkin memerlukan 2 sampai 3 minggu.
Dosis dapat dikurangi setelah respons tercapai.
• Saluran hidung yang tersumbat harus dibersihkan dengan irigasi dekonsean atau Saline sebelum pemberian untuk
memastikan penetrasi semprot yang memadai.
Cromolyn natrium
• Cromolyn natrium (Nasalcrom), sel penstabil Mast, tersedia sebagai nonprescription hidung semprot untuk pencegahan
gejala dan pengobatan rhinitis Alergi.
• Mencegah degranulasi sel yang dipicu oleh antigen dan pelepasan mediator, termasuk histamin.
• Efek samping yang paling umum adalah iritasi lokal (bersin dan menyengat hidung).
• Dosis untuk individu setidaknya 2 tahun adalah satu semprot di setiap lubang hidung tiga sampai empat kali setiap hari
secara berkala. Saluran hidung harus dibersihkan sebelum administrasi, dan menghirup melalui hidung selama administrasi
meningkatkan distribusi ke seluruh lapisan hidung.
• Untuk rhinitis musiman, pengobatan harus dimulai tepat sebelum dimulainya musim alergen yang menyinggung dan
terus sepanjang musim.
• Pada rhinitis Perennial, efek mungkin tidak terlihat untuk 2 untuk 4 minggu; antihistamin atau dekonsan mungkin
diperlukan selama tahap awal terapi.
Ayam bromida
• Ipratropium bromida (Atrovent) semprot hidung adalah agen antikolinergik berguna dalam rhinitis Alergi abadi.
• Ini menunjukkan sifat antisecretory ketika diterapkan secara lokal dan memberikan bantuan gejala pilek yang terkait
dengan alergi dan bentuk lain dari rhinitis kronis.
• 0,03% larutan diberikan sebagai dua semprotan (42 mcg) dua sampai tiga kali sehari. Efek samping ringan dan termasuk
sakit kepala, epistaxis, dan kekeringan hidung.
Montelukast
• Montelukast (Singulair) adalah antagonis reseptor leukotrien disetujui untuk pengobatan rhinitis Alergi musiman. Hal ini
efektif sendiri atau dalam kombinasi dengan antihistamin.
• Dosis untuk orang dewasa dan remaja lebih tua dari 15 tahun adalah 1 10-mg tablet setiap hari. Anak berusia 6 untuk 14
tahun mungkin menerima satu 5-mg kunyah tablet setiap hari. Anak usia 2 untuk 5 tahun dapat diberikan satu 4-mg
kunyah tablet atau Kemasan granul lisan setiap hari. Waktu administrasi dapat individual. Dosis harus diberikan di malam
hari jika pasien telah dikombinasikan asma dan rhinitis Alergi musiman.
• Walaupun leukotrien antagonis merupakan alternatif terapeutik baru, studi yang diterbitkan sampai saat ini menunjukkan
mereka untuk menjadi tidak lebih efektif dari perifer antihistamin selektif dan kurang efektif daripada kortikosteroid
intranasal. Namun, penggunaan dikombinasikan dengan antihistamin lebih efektif daripada pengobatan antihistamin saja.

IMUNOTERAPI
• Imunoterapi adalah lambat, proses bertahap menyuntikkan meningkatkan dosis antigen bertanggung jawab untuk
memunculkan gejala alergi pada pasien dengan maksud meningkatkan toleransi terhadap alergen ketika paparan alami
terjadi.
• Efektivitas imunoterapi dapat mengakibatkan berkurangnya produksi IgE, peningkatan produksi IgG, perubahan limfosit T,
pelepasan mediator inflamasi berkurang dari sel yang peka, dan jaringan yang berkurang
Responsif.
• Karena imunoterapi mahal, memiliki risiko potensial, dan membutuhkan komitmen waktu yang besar dari pasien, itu
hanya boleh dipertimbangkan pada pasien tertentu. Baik kandidat termasuk pasien yang memiliki sejarah yang kuat gejala
parah tidak berhasil dikendalikan oleh penghindaran dan farmakoterapi dan pasien yang telah mampu mentolerir efek
samping dari terapi obat. Kandidat miskin termasuk pasien dengan kondisi medis yang akan kompromi kemampuan untuk
mentolerir reaksi jenis anafilaksis, pasien dengan gangguan sistem kekebalan tubuh, dan pasien dengan riwayat
ketidakteraturan untuk terapi.
• Secara umum, solusi yang sangat encer diberikan awalnya sekali atau dua kali per minggu. Konsentrasi meningkat sampai
dosis ditoleransi maksimum tercapai. Dosis pemeliharaan ini dilanjutkan setiap 2 sampai 6 minggu, tergantung pada respon
klinis. Hasil yang lebih baik diperoleh dengan sepanjang tahun daripada suntikan musiman.
• Reaksi merugikan lokal ringan umum termasuk Indurasi dan pembengkakan di tempat suntikan. Reaksi yang lebih parah
(urtikaria umum, bronkospasme, laryngospasm, keruntuhan vaskular, dan kematian dari anafilaksis) terjadi jarang. Reaksi
parah diperlakukan dengan epinefrin, antihistamin, dan kortikosteroid sistemik.