12/31/2019 Certificate Examination Form

National Institute of Electronics and Information Technology

Ministry of Electronics and Information Technology, Government of India

Online Examination Application Form: Course on Computer Concepts(CCC)

Application Number Application Date & Time For Office Use Only

AUCCC1325015 30-Dec-2019 08:32:33 PM

1. Examination Details / पर ा का ववरण

Applied for Examination / कस पर ा के लए आवेदन कया CCC - February, 2020 (Every Month Exam Cycle )
Applied As / कसके प म आवेदन कया Institute State of Approved Institute / मा यता ा त Madhya Pradesh
सं थान के रा य का नाम
Centre Name of Approved Institute / मा यता 88005400 - Salt Institute, Chhatarpur
ा त सं थान के क का नाम
Examination Center1 / पर ाक 1 CHH -Chhatarpur Examination Center2 / पर ाक 2 ORCH -Orcha
Appeared in Previous CCC Exam / पछल CCCपर ा No
2. Applicant's Personal Details / आवेदक का यि तगत ववरण
Applicant's full name / आवेदक का परू ा नाम Mr. Indresh Kumar
Father's Name / पता का नाम Mr. Brajgopal
Mother's Name / माता का नाम Mrs. Chanda Devi
Gender / लंग Male Category / वग Other Backward Class / अ य पछड़ा वग
Disability / द यांगता No Disability Type / द यांगता कार Not Applicable
Date of Birth / ज म दनांक (dd-MMM-yyyy) 08-Jul-1995 Occupation / यवसाय Others / अ य
Aadhar Card Number / आधार काड सं या N/A
3. Contact Details / संपक ववरण
Phone with STD code / दरू भाष एस ट डी कोड स हत Mobile Number / मोबाइल नंबर 7985718732
Email Address / ईमेल पता naresh.mahoba20@gmail.com
4. Address Details / पता ववरण
Address Line1/पता पंि त 1 Near Railway Station
Address Line2/पता पंि त 2 Chhatarpur
Address Line3/पता पंि त 3
City Name/शहर का नाम Chhatarpur District / िजला Chhatarpur
State / रा य Madhya Pradesh Pin Code / पन कोड 471001
5. Educational / Qualification Details / शै क / यो यता का ववरण
Highest Educational Qualification / उ चतम शै क यो यता 10Th Pass
Year of Passing / उ तीण वष 2013
6. Declaration / घोषणा
I son of Smt Chanda Devi and Shri Brajgopal hereby declare, that, the particulars submitted by me in the online examination application form of CCC are true to the best of my
knowledge and belief. I agree to abide by the rules and regulations of NIELIT and also to the decision of NIELIT regarding my admission for the examination. I have noted that, NIELIT
has the right to withhold my result even after my appearing in the examination in addition to any other action as may be deemed fit in the event of any of the statements/particulars
made above being found incorrect. I have noted that, I might be required to appear in the examination at any other examination centre not specified under examination centre choice
column (1). I further understand that, in the event of non-conduction / non-evaluation of my examination due to any reason whatsoever, I will not held NIELIT responsible for any
damages.
म, ीमती Chanda Devi और ी Brajgopal का पु यह घोषणा करता हूँ क सीसीसी पर ा हे तु ऑनलाइन आवेदन फाम म मेरे वारा व णत सम त जानकार मेरे ान और व वास से स य है । म रा.इ.स.ू ौ.सं.
के नयम व व नयम तथा मेर पर ा हे तु वेश से संबं धत रा.इ.स.ू ौ.सं. के नणय से भी सहमत हूँ। मझ ु े ात है क रा.इ.स.ू ौ.सं. को उपयु त उि ल खत कसी भी कार का कथन/ ववरण अस य पाये जाने पर
पर ा म मेर उपि थ त के प चात भी मेरा प रणाम रोके जाने के अ त र त अ य कोई कारवाई जो उ चत समझी जाए, अ धकार है । मझ ु े ात है क मेर पर ा क चयन कॉलम(1) के अंतगत कसी भी अ य पर ा
क म करायी जा सकती है । आगे, म यह भी समझता हूँ क कसी भी कार के कारणवश मेर पर ा के अ नधारण/अवमू यांकन क ि थ त म, मेर कसी कार क त के लए रा.इ.स.ू ौ.सं.उ तरदायी नह ं होगा।
7. Payment Detail
Fee Details: Exam Fee (in Rupees) 590.00 (Five Hundred Ninety Rupees Only)
Payment Mode: Online Payment Transaction No./भग
ु तान सं या RSBI8364001190
Please pay through Online Payment / कृपया ऑनलाइन भग
ु तान कर|

Left hand thumb impression / बाएं हाथ के अंगूठे का नशान Signature of Applicant/ ह ता र

https://student.nielit.gov.in/CAND/CertificatePreview.aspx?qs=ZQoIhiZ/iYdPhurvgJjJcbDdHXXtWa/d4/sN1n/9E51gvmLSb0yO2ItM5Xqp8pWk 1/1