7/29/2017 Certificate Examination Form

National Institute of Electronics and Information Technology

Ministry of Electronics and Information Technology, Government of India

Online Examination Application Form: Course on Computer Concepts(CCC)

Application Number Application Date & Time For Office Use Only
Demand Note Number 2061866

Demand Note Date 12-Jul-2017

GOCCC3225444 12-Jul-2017 04:37:19 PM

1. Examination Details / पर ा का ववरण

Applied for Examination / कस पर ा के लए आवेदन कया CCC - September, 2017 (Every Month Exam Cycle )
Applied As / कसके प म आवेदन कया Direct
Examination Center1 / पर ाक 1 SUL -Sultanpur Examination Center2 / पर ाक 2 FZD -Faizabad
Appeared in Previous CCC Exam / पछल CCCपर ा No
2. Applicant's Personal Details / आवेदक का यि तगत ववरण
Applicant's full name / आवेदक का परू ा नाम Mr. Akash Maurya
Father's Name / पता का नाम Mr. Ram Raj
Mother's Name / माता का नाम Mrs. Pushpa
Gender / लंग Male Category / वग Other Backward Class / अ य पछड़ा वग
Date of Birth / ज म दनांक (dd-MMM-yyyy) 23-Feb-1998 Occupation / यवसाय Others / अ य
Aadhar Card Number / आधार काड सं या N/A
3. Contact Details / संपक ववरण
Phone with STD code / दरू भाष एस ट डी कोड स हत Mobile Number / मोबाइल नंबर 8808422988
Email Address / ईमेल पता kanodiaanchal48@gmail.com
4. Address Details / पता ववरण
Address Line1/पता पंि त 1 Vpo-Katawan
Address Line2/पता पंि त 2 Sultanpur
Address Line3/पता पंि त 3 Sultanpur
City Name/शहर का नाम Sultanpur District / िजला Sultanpur
State / रा य Uttar Pradesh Pin Code / पन कोड 228001
5. Educational / Qualification Details / शै क / यो यता का ववरण
Highest Educational Qualification / उ चतम शै क यो यता 12Th Pass
Year of Passing / उ तीण वष 2015
6. Declaration / घोषणा
I son of Smt Pushpa and Shri Ram Raj hereby declare, that, the particulars submitted by me in the online examination application form of CCC are true to the best of my
knowledge and belief. I agree to abide by the rules and regulations of NIELIT and also to the decision of NIELIT regarding my admission for the examination. I have noted that, NIELIT
has the right to withhold my result even after my appearing in the examination in addition to any other action as may be deemed fit in the event of any of the statements/particulars
made above being found incorrect. I have noted that, I might be required to appear in the examination at any other examination centre not specified under examination centre choice
column (1). I further understand that, in the event of non-conduction / non-evaluation of my examination due to any reason whatsoever, I will not held NIELIT responsible for any
damages.
म, ीमती Pushpa और ी Ram Raj का पु यह घोषणा करता हूँ क सीसीसी पर ा हे तु ऑनलाइन आवेदन फाम म मेरे वारा व णत सम त जानकार मेरे ान और व वास से स य है । म रा.इ.स.ू ौ.सं. के
नयम व व नयम तथा मेर पर ा हे तु वेश से संबं धत रा.इ.स.ू ौ.सं. के नणय से भी सहमत हूँ। मझ
ु े ात है क रा.इ.स.ू ौ.सं. को उपयु त उि ल खत कसी भी कार का कथन/ ववरण अस य पाये जाने पर
पर ा म मेर उपि थ त के प चात भी मेरा प रणाम रोके जाने के अ त र त अ य कोई कारवाई जो उ चत समझी जाए, अ धकार है । मझ ु े ात है क मेर पर ा क चयन कॉलम(1) के अंतगत कसी भी अ य पर ा
क म करायी जा सकती है । आगे, म यह भी समझता हूँ क कसी भी कार के कारणवश मेर पर ा के अ नधारण/अवमू यांकन क ि थ त म, मेर कसी कार क त के लए रा.इ.स.ू ौ.सं.उ तरदायी नह ं होगा।
7. Payment Detail
Fee Details: Exam Fee (in Rupees) 590.00 (Five Hundred Ninety Rupees Only)
Payment Mode: Online Payment Transaction No./भग
ु तान सं या JCTR5492490841
Please pay through Online Payment / कृपया ऑनलाइन भग
ु तान कर|

Left hand thumb impression / बाएं हाथ के अंगठ

ू े का नशान Signature of Applicant/ ह ता र

http://student.nielit.gov.in/CAND/CertificatePreview.aspx?qs=ZQoIhiZ/iYc/qWc4sGuZDIf5PDIL4I4jAY3xrPtvvTVmmFo29A6y6PX6sDpfrUQz 1/1