Arkid 6/07

BORANG PERMOHONAN PELUPUSAN

REKOD PANDANG DENGAR

Untuk Kegunaan Arkid Negara

MAKLUMAT JABATAN
1. Jabatan/Agensi: 2. Bhg./Caw./Unit: Tarikh Terima :
Jumlah Rekod:
3. JabatanPewujud (Jika tidak sama dengan (1): No.Penerimaan:

MAKLUMAT REKOD
4. Peringkat Keselamatan Rekod:
5.Bil. 6. No.Bahan 7. Tajuk Bahan 8. Deskripsi Bahan 9. Tarikh 10. Format 11.Jumlah 12. Cadangan 13. Catatan

Jumlah
Keseluruhan
Unit:

14. Selaras dengan seksyen 25 dan 26. Akta Arkid Negara 2003 ( Akta 629), saya memohon kebenaran untuk melupuskan
rekod-rekod di atas.

Nama Pegawai : Tandatangan dan Cap Rasmi Jabatan:

Jawatan: Tarikh:
 Arkib 9/07
BORANG MAKLUMAT PEMUSNAHAN

1. Jabatan/Agensi: 2. Bhg./Caw./Unit:

MAKLUMAT REKOD YANG DIMUSNAHKAN

3. Surat Kebenaran Pemusnahan:

3.1 No. Rujukan 3.2 Tarikh:

4. Penjelasan Rekod Yang Dimusnahkan:

5. Jumlah/Ukuran Rekod Yang Dimusnahkan:

6. Peringkat Keselamatan Rekod:

7. Kaedah Pemusnahan:

(Nyatakan sama ada dibakar, dirincih, dihapuskan dsb.)

8. Tarikh Pemusnahan: 9. Tempat Pemusnahan:

PEGAWAI YANG MENJALANKAN PEMUSNAHAH

10. Nama 11. Saksi

PENGESAHAN
12. Saya dengan ini mengesahkan bahawa rekod-rekod tersebut telah dimusnahkan dengan
sempurna selaras dengan seksyen 26, kehendak Akta Arkid Negara 2003 ( Akta 629):

Nama Pegawai: Tandatangan dan Cap Rasmi Jabatan

Jawatan: Tarikh: