Observatii Director Observatii Nr.

inregistrare la APM Prahova

DOMNULE DIRECTOR,

Subsemnatul/a (SOCIETATEA) ………………………………………………………………..…

Domiciliat/a (cu sediul in) …………………………. str. ..........…................................. nr. ……..,
C.I./CUI/CIF……………………………………………Reg.Com.J………………………………
Va rugam sa aprobati……………………………………………………………………………….
Pentru obiectivul……………………………………………………………………………………
Cu amplasamentul in localitatea ………………………..str. ………………………….. nr. ……...
Date de contact: Nume si prenume : ……………………………………………………………...,
Tel./ Fax sediu social:……………………………………………………………,
Tel./ Fax punct de lucru: 0344 200 884 / 0723 539 033

DATA, SEMNATURA,
................................... ...............................................

DATA ANALIZARII IN CAT .........................................................................................................

DECIZIA FINALA Nr. .....................................................................................................................
NR. ACT DE REGLEMENTARE ...................................................................................................
_

Punct de vedere al serv. Autorizari

Actul de reglementare solicitat.........................................................................................................
Incadrare tarifara ..................................................nr. chit.(ordin de plata).......................................
Taxa de emitere a acordului de mediu.....................nr. chit.(ordin de plata).....................................
Se solicita urmatoarele completari.....................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Pt. solicitare ACORD DE MEDIU - INCADRARE...................................................................
- TIP PROCEDURA...........................................................
- DOCUMENTATIE NECESARA.....................................
...........................................................................................................................................................
Semnatura reprezentantului Serv. AUTORIZARI din APM PRAHOVA
_

Act solicitat Incadrare tarifara Vizat CFPP, Nr. Chitanta…….../………..

Reprezentant APM Prahova

Semnatura, …………………
 Declaratie de consimtamant privind prelucrarea datelor personale ale persoanelor
din afara institutiei

Subsemnatul/a………………………………………………...………….., domiciliat/a in
localitatea……………………………………………., judetul…………………………………....,
strada………………………………………..,nr. ……………, posesor al CI seria ………………,
numarul………………………………., eliberat de …………………….……………………..., la
data de ………………………….…, CNP……………………………………..……., imi exprim
consimtamantul cu privire la prelucrarea datelor mele cu caracter personal de catre
Agentia pentru Protectia Mediului Prahova (APM Prahova), in scopul indeplinirii
atributiilor legale, respectiv emitere avize, acorduri, autorizatii de mediu, alte acte administrative
in procedurile de evaluare strategica de mediu si evaluarea impactului asupra mediului,completare
de informatii in baze de date constituite in cadrul si in afara sistemului integrat de mediu,
raportari curente , raspunsuri la reclamatii si sesizari privind mediul.

Sunt informat de catre APM Prahova – ca aceste date vor fi tratate, in conformitate cu
prevederile Regulamentului (UE) 2016/679 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce
priveste prelucrarea datelor cu character personal si privind libera circulatie a acestor date si de
abrogare a Directiei 95/46/CE (Regulamentul general privind protectia datelor).

Data Semnatura