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………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………....
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….......
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
 ACTA DE INTERVENCION POLICIAL - S/N -2021-CPNP J.L.ORTIZ
En la ciudad de……………………….……………………..……………………………………..…………..., siendo
las……………… horas del día……………………, prestente el instructor y personal PNP interviniente de la
……………………………………………., a bordo de la UU. MM………….……..…, en circunstancias que
……………………………………………………………………………………se procede a levantar la presente
ACTA DE INTERVENCION POLICIAL, detallándose la informacion siguiente:-----------

01. DATOS DEL CONDUCTOR

Apellidos y Nombres:……………………………………………………………………………..Natural
de…………………………...…..., estado civil…..…………..…, Ocupacion…..……….……………, con
DNI. Nº-….…….…………..…, L.C. Nº………..…………..,Cat…………………y domiciliado en
……………………………..…………………………………………………………………………………….….

02. DATOS DEL VEHICULO

Nº de placa de rodaje………..………………., Clase………………..……….Marca…………………, Año
de Fabricación …….…..…..,Modelo………………………….Color………………………..……, con
número de motor …………………………………, con número de serie…………………………,de
propiedad de …………..………………….....….……………………………………………….…,domiciliado
en ………………………………….…..……………….…………………………………………………………

03. MOTIVO DE LA INTERVENCION

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................……………..……….
……………………...………………………………………………………………………………….
………………………………….……….…………………………………………………………………...……...
……………………………………….……..
……………………………………………………...........................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................

04. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA

Licencia de conducir Nº-………………………………………..( )
Tarjeta de propiedad Nº-………………………………………..( )
Acta de situación vehicular………..……………………………( )
Llave de contacto……………………………………….…...…..( )
Otros…………………………………………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….………………………..………………………………………………….
………..

Siendo las…………… horas del mismo día, se levanta la presente acta de intervención policial, una vez
leída y encontrándola conforme, firma el intervenido y el personal PNP, en señal de conformidad.---------------

PERSONAL PNP EL INTERVENIDO

--------------------------------------- -----------------------------------
 ACTA DE REGISTRO PERSONAL

---En el distrito de ……………………………………….., siendo las………….. horas del día…………….., presente el

Instructor en el Lugar sito en……………………………………………………………………………….., Procedió a
Levantar la presente Acta de Registro Personal respecto de la persona
de…………………………………………………………………………………………….de………..años de edad, natural
de……………………………………………………..…, estado civil…………………………..……….,grado de
instrucción………………….……ocupación………..……………., identificado con DNI. Nº-………………....…..y
domiciliado actualmente en……………………………………………..………………………...………………………………..

A quien previamente a efectuársele el Registro Personal, de acuerdo al Artículo Nº-210 del Nuevo Código Procesal
Penal, se le invitó a que exhiba y entregue los bienes que lleve consigo, explicándole las razones de su ejecución;
indicándole que tiene derecho a ser asistido en este Acto por una persona de su confianza, siempre que este se
pueda ubicar rápidamente y sea mayor de edad; al no contactarse con persona de su confianza ubicable rápidamente
(por no contar con ningún número telefónico u otro medio), se procedió a realizar la diligencia de Registros de
Personas, a cargo del personal policial que suscribe con el siguiente resultado:---------------------------------------------------

- PARA DROGAS-INSUMOS…………………………………….…( )
- PARA MONEDA NAC./EXTRAN ..……………………………….( )
- PARA JOYAS- ALHAJAS…………………………………………( )
- PARA ARMAS MUNIC/EXPLOS ………………………...….……( )
- PARA OTROS .………………………….…………………………………………………………………...……...................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

--- Siendo las…………… horas del mismo día, se da por concluida la presente acta de registro personal, una vez
leída y encontrándola conforme, firma el intervenido en señal de conformidad y el INSTRUCTOR PNP, que certifica.--

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO
 ACTA DE REGISTRO VEHICULAR

En el distrito de………………………….,siendo las…………. Horas del día…………………,el instructor en el

lugar sito en…………………………………………………………………………………….……….…..se inter vino
al vehículo de placa de rodaje……………….., marca…………………………, modelo………………………..,
con serie/VIN N° ……………………………….. motor N° ………………………………………, el cual
……………………..………..………………………………. de la persona de …….……………………………
………………………………….…………… de……..años de edad, natural de…………………………………..,
estado civil………………………….., grado de instrucción……..……………, ocupación………………………,
identificado con DNI. Nº-…………………….y con domicilio actual…………………………………………………
…………………………………………………………..…..; y en este acto se procede a realizar el Registro
Vehicular; con el siguiente resultado:-----------------------------------------------------

- PARA DROGAS-INSUMOS………………………………………..( )
- PARA MONEDA NAC/EXTRAN………………………………..…( )
- PARA JOYAS- ALHAJAS………………………………………….( )
- PARA ARMAS MUNIC/EXPLOS………………………………….( )
- PARA OTROS…………………………………….……………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

--- Siendo las…………… horas del mismo día, se da por concluida la presente ACTA DE REGISTRO
VEHICULAR, una vez leída y encontrándola conforme, firma las personas participantes en señal de
conformidad y el INSTRUCTOR PNP, que certifica.-------------------------------------------------------------------
 EL INSTRUCTOR

ACTA DE LECTURA DE DERECHOS AL IMPUTADO.

SE INFORMA A: __________________________________________________________________________________
IDENTIFCADO CON: ______________________________________________________________________________
QUE ES IMPUTADO POR LOS CARGOS DE LOS PRESUNTOS DELITOS DE:
1. ______________________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________________

Y QUE EN DICHA CONDICION TIENE LOS SIGUIENTES DERECHOS

(Art.71º CPP)

1. Puede hacer valer por sí mismo, o a través de su Abogado Defensor, los derechos que la Constitución y las Leyes
le conceden, desde el inicio de las primeras diligencias de investigación hasta la culminación del proceso.
2. Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detención, a que se le expresa la causa o motivo de
dicha medida, entregándole la orden de detención girada en su contra, cuando corresponda.
3. Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha comunicación se haga en
forma inmediata.
4. Ser asistido desde los actos iniciales de investigación por un Abogado Defensor.
5. Abstenerse de declarar, y si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor esté presente en su declaración y en
todas las diligencias en que se requiere su presencia.
6. Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su dignidad, ni a ser sometido a
técnicos o métodos que introduzcan o alteren su libre voluntad o a sufrir una restricción no autorizada ni permitida
por Ley; y
7. Ser examinado por un médico legista o en su defecto por otro profesional de la salud, cuando su estado de salud
así lo requiera.

CAUSAS O MOTIVO DE LA DETENCIÓN:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Solicito se comunique mi detención a:
Nombre y Apellido ___________________________________________ grado de parentesco ____________________
Teléfono ___________________ Dirección: ____________________________________________________________
Solicito ser asistido por un intérprete en el idioma: _______________________________________________________
Solicito se comunique a mi abogado defensor: __________________________________________________________
Teléfono ____________________ Dirección: ___________________________________________________________

Solicito se designe abogado de oficio SI NO

Solicito ser examinado por un médico SI NO

, de del 2021.

EL DETENIDO EL INSTRUCTOR

----------------------------------- ----------------------------------

CONSTANCIA DE BUEN TRATO

El imputado que suscribe la presente acta, deja constancia de haber recibido buen trato físico y psicológico, por
parte del personal que realizó el procedimiento de captura y durante su detención ha sido tratado con dignidad y
respeto.
, de 2021.
EL DETENIDO
 ACTA DE SITUACION DE VEHICULO MENOR

---En el distrito de ………………………..……….., siendo las…..……..hras. aprox. del………………….,

presentes en la dependencia POLICIAL-…………………………………………..…………., se procedió a
levantar la presente ACTA DE SITUACION DE VEHICULO MENOR; en la siguiente situación:

Placa Nº:…….….…...., clase…………..………, marca……...…..………, color…………………………….,

motor Nº………………………………………serie Nº….………………………..…………………………………..
estado de conservación: …..……………………………………..………………………………………………....

PARTE INTERIOR PARTE EXTERIOR

Tacómetro ……………..…….……… Faro grande delant. ….……..……….

Chapa de contacto …….…………………. Intermit delanteros ………..…...…..
Espejo retrovisor……….....………..……. Intermit. posteriores….…………......
Asientos ……………………………. Llantas ……………….….……........
Sistema de arranque……………………… Aros ……………………….........
Sistema de freno …………………………. Mascara de faro……………….………
CDI ..…………………………… Tapa barro…….. ……………….……..
Telescopicos ..…………………………… Parrillas.……………….……………….
Pisadores …………………………….. Carpa…………………….………………
Radio …………………………………………. Parlantes ……………………………..
Otros………………………………………………………..…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….………………

MOTOR.

Purificador……………..………………..….
Arrancador ……………….………..…. Carburador………...…….………..…..
Tapa de motor ……………………..…….. Supresor de bujía…...……………....
Claxon ….……………………………………. Tubo de escape……………………....
Bujía .………………………………………… Tapas laterales………………….…....
Cables de bujía ……………………………. Varilla de aceite.…………………..….
Manijas de freno/embrague……………… Tanque de combustible.……….…….
Amortiguadores ……………………………. Tapa de tanque comb..………………
Palanca de patada ………………………… Batería ..………………………………..
Otros………………………………………………………………………………………………..…………..
……………………………………………………………….…………………………………………………..

OBSERVACIONES:
…………….………………………………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………………

---Siendo las…………….., horas del mismo día, se da por concluido la presente diligencia, firmando
e imprimiendo su huella digital el intervenido, en señal de conformidad en presencia del
instructor que certifica.

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

----------------------------- -------------------------------

EL CONDUCTOR

------------------------------
 A C TA D E SITU A C ION D E VEH IC U LO MA YOR
---En el distrito de…………………..., siendo las………..hrs. aprox. del………....……….,presentes
en la dependencia PNP-………………………………….…………………………., se procedió a levantar
la presente ACTA DE SITUACION DE VEHICULO MAYOR; en la siguiente situación:

Placa Nº:…….…..., clase……………………………, modelo……………….…….……, marca…..…..…....……,

color………….…………., motor Nº…..…………………….…, serie Nº….……………………………………..……..,
estado de conservación..……………..……………….………………………….…………………………………………

PARTE INTERIOR PARTE EXTERIOR

Tablero ……………..……..……… Faros grande delant….……..……….

Chapa de contacto …….………….………. Faros chicos delant….……..…...…..
Radio ……….....………………. Faros posteriores….….…………......
Parlantes .………………………… Biseles ……………….….……........
Pisos ……………………………. Limpia parabrisas.…………….........
Manijas para luna …………………………. Lunas de puertas.…………….………
Ceniceros ..……………………………. Llantas ….….. ……………….……..
Parasoles ..……………………………. Vasos para aros..…….……………….
Espejo interior ……………………………… Espejos exteriores..….………………
Coderas de puerta…………..…….………. Chapas de puertas..….……..……….
Encendedor ………….………………….. Antenas ……………………..…...…..
Gata ………….....………..……. Parachoque delant………………......
Llaves de rueda.……………………………. Parachoque post..…….….……........
Asientos ………...…………………… Parabrisas……………………….........
Tapiz de puertas...…………………………. Llanta de repuesto..………….………
Otros………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..………………………………...
MOTOR.

Batería ...….……………….……… Radiador ……………..……………….

Arrancador ……………….………..…. Alternado .………...…….………..…..
Carburador .……………………..…….. Purificador……….…...……………....
Distribuidor .……………………………. Bobina ……………………………....
Tapa de aceite……………………………… Bujías ………..……………….…....
Tapa de radiador..…………………………. Chicotes …………..………………..….
Otros……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………….……………………………………………………………..

OBSERVACIONES:
…………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………….

---Siendo las…………….., hras. aprox. del mismo día, se da por concluida la presente diligencia,
firmando e imprimiendo su huella digital el intervenido, en señal de conformidad.------------------

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

----------------------------- -------------------------------

EL CONDUCTOR

------------------------------
 ACTA DE HALLAZGO Y RECOJO

---En…………………………….………………………………………, siendo las………..horas,

del día …………., personal de ………………………………………………………, procede a
formular la presente Acta del Hallazgo y Recojo de………………………….……….,
que más abajo se detallan, el cual se encontraba ……………………… en
…………………………………………………………………………..........................................,
procediéndose a realizar el registro correspondiente en el vehículo conforme se detalla:
(Descripción completa y estado en que se encuentran).-----------------------------

……………………………………………………………………………………….........................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................................................

---S ie n d o la s…………….., ho ra s d el mi smo d ía , se d a po r con cl ui d o l a

p re sen te di li g e n ci a , fi rma nd o el in stru cto r q u e ce rti fi ca

PERSONAL PNP
 ACTA DE CONSTATACIÓN DOMICILIARIA.

--- En ………………………………………….…… siendo las…………., horas del dia…………………

Presente personal PNP de la UPIRV – PNP – CHICLAYO, procede a levantar la presente acta de
constatación de domicilio de la persona de …………….………………………………………….( )
natural de…………………………………, estado civil…………………., ocupación…………………….
Identificado con DNI. Nº………………….……………, quien refiere domiciliar en:
…………………………………………………………………………………………………………, el
mismo que se encuentra en calidad de (……………………………), en esta Unidad Policial
Especializada; con el siguiente resultado:----------------------------------------------------------------------------
……………………………………………………………………………………........................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
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.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
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.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..

----Siendo las …………., horas del mismo día se por concluida la presente diligencia, firmando de
su conformidad todos los participantes.

EL INSTRUCTOR
 ACTA DE DETENCION
---En …………………………………………………….……..., siendo las………….. horas del
día………………………, se le hace conocer a la persona……….……………………………
……………..………………………………………, ocupación ……………………., natural de
……………………………..…, estado civil …………………….., grado de instrucción ………….
………….., identificado con DNI. N° ………………..……, con domicilio en
…………………………………………………………………., que se encuentra DETENIDO por
encontrarse inmerso en el presunto…………………………………………………………………………
asistiéndole los siguientes derechos establecidos en el (ART.71º CPP), conforme se detallan a
continuación:

1. Que, puede hacer valer por si mismo o a través de su abogado Defensor, los derechos que la
constitución y las leyes le conceden,
2. desde el inicio de las primeras diligencias de investigación hasta la culminación del proceso.
3. Conocer los cargos formulados en su contra y en caso de Detención a que se le exprese la
causa o motivo de dicha medida, entregándole la Orden de detención girada en su contra,
cuando corresponda.
4. Designara a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha
comunicación se haga en forma inmediata.
5. Ser asistido desde los actos iniciales de Investigación por un abogado defensor
6. Abstenerse de declarar y si acepta hacerlo a que su abogado defensor esté presente en su
declaración y en todas las diligencias en que se requiere su presencia.
7. Que, no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su dignidad, ni
a ser sometido a técnicas o métodos que conduzcan a alterar su libre voluntad o a sufrir
restricción no autorizado ni permitido por la ley; y
8. Ser examinado por un Médico Legista o en su defecto por otro profesional de la Salud, cuando
su estado de salud así lo requiere.

………………., ……………………. del 2021.

ENTERADO

FIRMA. : ..............................................
NOMBRES : ..............................................
APELLIDOS : ..............................................
DNI. : .............................................
HORA. : .............................................
FECHA : .............................................
 ACTA DE RETENCION
---En ………………………………………………….., siendo las ……. horas del día ………………, se le hace
conocer a la persona menor de edad …………………………………………………………………………, ocupación
……………., natural de ………………, estado civil …………, grado de instrucción ……………….., identificado con
DNI. N° ………….., con domicilio en ………………………………………………….……………, que se encuentra
RETENIDA por estar inmerso en la presunta infracción Penal ……………………………………...……………………..
Asistiéndole los siguientes derechos establecidos en el (ART.19º del Código de Responsabilidad Penal
de Adolescentes), conforme se detallan a continuación:
1. Ser asistido por un defensor especializado desde su detención policial, durante la investigación y a lo largo de todo el proceso, así como
durante el cumplimiento de alguna medida socioeducativa.
2. Hacer valer por sí mismo, o a través de su abogado defensor, los derechos que la Constitución Política del Perú y las leyes le conceden,
desde el inicio de las primeras diligencias de investigación hasta la culminación del proceso.
3. Ser interrogado por la Policía únicamente en presencia de su abogado defensor. Es nula toda declaración que no cuente con la presencia
de su abogado defensor. Asimismo, está prohibido dejar constancia de las manifestaciones que hubiere efectuado el adolescente de
manera espontánea y en ausencia de su abogado defensor.
4. Acudir en vía de tutela al Juez de la Investigación Preparatoria, cuando considere que durante las diligencias preliminares o en la
Investigación Preparatoria, sus derechos no son respetados o que es objeto de medidas limitativas de derechos indebidos o de
requerimientos ilegales, a fin de que se subsane la omisión o se dicte las medidas de corrección o de protección que correspondan. La
solicitud se resuelve inmediatamente, previa constatación de los hechos y la realización de una audiencia con intervención de las partes.
5. A que no se genere ningún antecedente policial, penal o judicial en su contra, durante o como consecuencia del proceso de
responsabilidad penal del adolescente.
6. A ser ubicado en un ambiente adecuado y distinto al de los adultos, durante su detención en una dependencia policial y durante su
conducción a la misma. En caso de adolescentes infractoras de la ley penal su ubicación es diferenciada del resto de adolescentes
infractores, teniendo en cuenta un enfoque de género.
7. A que las decisiones sobre medidas cautelares, salidas alternativas al proceso y audiencias sean resueltas en audiencia oral con la
presencia de su abogado defensor.
8. A que la privación de libertad sea una medida de aplicación excepcional de último recurso y deba durar el período más breve posible.
9. A ser acompañado y evaluado por el Equipo Técnico Interdisciplinario dentro del módulo especializado en la dependencia policial
correspondiente o en el que haga sus veces.
10. A ser oído en todas las etapas del proceso y a efectuar libremente sus peticiones en forma directa ante el Juez en una audiencia oral.
11. A que cuando no comprenda el idioma castellano o no se exprese con facilidad, se le brinde la asistencia necesaria para que se garantice
dicha comprensión y el adolescente pueda expresarse adecuadamente; en caso contrario es nula toda diligencia realizada en esas
circunstancias.
12. A que en caso no tenga al castellano como idioma de origen, se le provea un intérprete, garantizándose que pueda expresarse en su
propio idioma. La misma atención debe brindarse a los adolescentes con discapacidad auditiva y/o del habla y a quienes tengan algún
impedimento para darse a entender. Los documentos y las grabaciones en un idioma distinto al castellano deben ser traducidos cuando
sea necesario.
13. A ser interrogado en idioma castellano o por intermedio de un traductor o intérprete, cuando corresponda. El Juez puede permitir
expresamente el interrogatorio directo en otro idioma o forma de comunicación. En tal caso, la traducción o la interpretación preceden a las
respuestas.
14. A presentar, mediante su abogado defensor, los medios impugnatorios que la legislación le permita.
15. A comunicarse con las autoridades consulares respectivas.
16. A recurrir a cualquier decisión tomada por autoridad administrativa o judicial
CODIGO DE LOS NIÑOS Y ADOLECENTES LEY N° 27337.
 TITULO PRELIMINAR:
B. ART. I.- DEFINICION: Se considera niño a todo ser humano desde su concepción hasta cumplir los doce años de edad y adolescente
desde los doce hasta cumplir los dieciocho años de edad.
El estado protege al concebido para todo lo que le favorece. Si existieran dudas cerca de la edad de una persona, se le considera niño
o adolescente mientras no se pruebe lo contrario.
C. ART. II SUJETO DE DERECHOS: El niño o adolescente son sujetos de derechos, libertades y de protección específica. Deben cumplir
las obligaciones consagradas en esta norma.
 DERECHOS CIVILES:
ART. 4.- A su Integridad Personal: El niño y adolescente tiene derecho a que se respete su integridad moral, psíquica y física y a su libre
desarrollo y bienestar. No podrán ser sometidos a tortura, ni a trato cruel o degradante.
Art. 5.- A la Libertad: El niño y adolescente tiene derecho a la libertad. Ningún niño o adolescente será detenido o privado de su libertad. Se
excluyen los casos de detención por mandato judicial o de flagrante infracción a la ley penal.
………….…………., ………………………………. del 2021.

ENTERADO
FIRMA. : ___________________
NOMBRES : ____________________
APELLIDOS : ____________________
DNI. : ____________________
HORA.Y FECHA : ___________________

ACTA DE INCAUTACION DE VEHICULO

En…………………………………….……………………………………, siendo las ……………
horas, a los…………días del mes de …………………….…...del año 2021, presente el
instructor en ………………………………..………………………………..……………….……,
se procede a la incautación del vehículos que más abajo se detallan, la cual se
encontraba en poder de ……………………………………………………………………....( ),
natural de …………………………………..con DNI. Nº…………………………, Domiciliado
en……………………………………………………..………………………………………………,
procediendo a formular la presente Acta de Incautación conforme al detalle siguiente:

RELACIÓN DE ESPECIES: (descripción completa y estado en que se encuentra)

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
……………..……….……………………...
………………………………………………………………………………….
………………………………….……….…………………………………………………………………...
……...……………………………………….……..
…………………………………………………….....................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
....................................................................................……………..……….……………………...
………………………………………………………………………………….
………………………………….……….…………………………………………………………………...
……...……………………………………….……..
……………………………………………………...................................................
……………….............................................................

OBSERVACIONES: (Consignar el lugar en donde se encontraban las especies)

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

---Siendo las…………… horas del mismo día, se levanta la presente acta, una vez leída y
encontrándola conforme, firma el intervenido y el personal PNP, en señal de
conformidad.----------------------------------------------------------------------------------------------------
 PERSONAL PNP INTERVENIDO

ACTA DE INCAUTACION DE AUTOPARTE Y/O ACCESORIOS

En………………………………………………………………………, a los…………días del
mes de ……………... del año 2021, siendo las……………… horas, presente el instructor
en ………………………………………………………………………………….., se procede a
la incautación de …………………………………….……. que más abajo se detallan, la cual
se encontraba en poder de …………………………………………………………………..( ),
natural de ………………………………con DNI. Nº……………………………, Domiciliado en
…………………………………………………………………………………………, procediendo
a formular la presente Acta de Incautación conforme al detalle siguiente:

RELACIÓN DE ESPECIES: (descripción completa y estado en que se encuentra)

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
……………..……….……………………...
………………………………………………………………………………….
………………………………….……….…………………………………………………………………...
……...……………………………………….……..
…………………………………………………….....................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
....................................................................................……………..……….……………………...
………………………………………………………………………………….
………………………………….……….…………………………………………………………………...
……...……………………………………….……..
……………………………………………………...................................................
……………….............................................................

OBSERVACIONES: (Consignar el lugar en donde se encontraban las especies)

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
---Siendo las…………… horas del mismo día, se levanta la presente acta, una vez leída y
encontrándola conforme, firma el intervenido y el personal PNP, en señal de
conformidad.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

PERSONAL PNP INTERVENIDO

ACTA DE LACRADO DE EVIDENCIAS Y/O MUESTRAS

--- En la provincia de Chiclayo, distrito de…………………………, siendo las ……………
horas del día…………………, ante el instructor en ……………………………………………
……………………, y la persona……….………………………………………..…………………
ocupación ……………………., natural de ……………………………..…, estado civil
…………………….., grado de instrucción ………….………….., identificado con DNI. N°
……………….., con domicilio en ………………………………………………………………….,
en calidad de …………………………; se procede a lacrar lo siguiente:
DESCRIPCION: EVIDENCIA Y/O MUESTRA:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
procediendo en este acto hacer ingreso en un sobre ………………..……….. color ……..
……………… tamaño…………………………., aplicando todos los procedimientos
establecidos por ley, el suscrito procede a lacrar dichas evidencias o muestras, sellándola
para luego firmarla.
---Siendo las…………… horas del mismo día, se culmina la presente acta, una vez leída y
encontrándola conforme, firman el participante en señal de conformidad y el Instructor
PNP que certifica.------------------------------------------------------------------------------------------------
 INSTRUCTOR

FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA

EVIDENCIAS LEVANTADA
ESPECIES CONSISTENTES: (Detalle Especies).-

FECHA DE LEVANTAMIENTO:
HORA: LUGAR:
TIPO DE DELITO:
EFECTIVO POLICIAL QUE REALIZA LEVANTAMIENTO:

UNIDAD POLICIAL:
MOTIVO DEL TRASLADO :
LUGAR DONDE SE TRASLADO :
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: ____________________________________________________

CIP O DNI - CARGO: ___________________________________________________
RECIBIDO POR: ____________________________________________________
CIP O DNI – CARGO: ___________________________________________________
FECHA Y HORA: ____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADADO: ____________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME
ENTREGADO POR: ____________________________________________________
CIP O DNI - CARGO: ___________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________
CIP O DNI – CARGO: ___________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADADO:_____________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: ____________________________________________________

CIP O DNI - CARGO: _______________________________________________
RECIBIDO POR: ____________________________________________________
CIP O DNI – CARGO: ___________________________________________________
FECHA Y HORA: ____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADADO: ____________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: ____________________________________________________

CIP O DNI - CARGO: _______________________________________________
RECIBIDO POR: ____________________________________________________
CIP O DNI – CARGO: ___________________________________________________
FECHA Y HORA: ____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADADO: ____________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: ____________________________________________________

CIP O DNI - CARGO: ___________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________
CIP O DNI – CARGO: ___________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________
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MOTIVO DEL TRASLADADO:_____________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: ____________________________________________________

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RECIBIDO POR: ____________________________________________________
CIP O DNI – CARGO: ___________________________________________________
FECHA Y HORA: ____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADADO: ____________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME
ENTREGADO POR: ____________________________________________________
CIP O DNI - CARGO: ___________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________
CIP O DNI – CARGO: ___________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADADO:_____________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: ____________________________________________________

CIP O DNI - CARGO: ___________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________
CIP O DNI – CARGO: ___________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADADO:_____________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: ____________________________________________________

CIP O DNI - CARGO: ___________________________________________________
RECIBIDO POR: ____________________________________________________
CIP O DNI – CARGO: ___________________________________________________
FECHA Y HORA: ____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADADO: ____________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: ____________________________________________________

CIP O DNI - CARGO: ___________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________
CIP O DNI – CARGO: ___________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADADO:_____________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME
 CONSTANCIA DE BUEN TRATO

El imputado que suscribe la presente acta, deja constancia de haber recibido buen
trato físico y psicológico, por parte del personal que realizó el procedimiento de captura y
durante su detención ha sido tratado con dignidad y respeto.

, de 2021.

CONSTANCIA DE BUEN TRATO

El imputado que suscribe la presente acta, deja constancia de haber recibido buen
trato físico y psicológico, por parte del personal que realizó el procedimiento de captura y
durante su detención ha sido tratado con dignidad y respeto.

, de 2021.