Acetosal 500 mg : 5000

Codein 10 mg : 1200

Codein 20 mg : 1500

CTM : 200

Kapsul @ : 100

Kertas Puyer : 100

Tuslah : 1500

Biaya Racik : 1500

Embalance : 1000

DOKTER : Ali Paracetamol tab :500

SIP : xxxxx/xxx/xxx Mylanta syr : 30.000

Proneuron inj : 49.000

Lamongan, 7 April 2018 Embalance : 1500

R/ Paracetamol tab No X Biaya Racik : 1500

St/b dd 1

Prn

R/ Mylanta syr fls 1

Stdd Cth II pc

R/ Proneuron inj Amp V

Simm

Pro Tn Sriyanto (50 Th)

 Aminopilin 200mg : 300

Efedrin Hcl 25 mg : 500

Phenobarbital 30 mg : 1500

GG 100 mg : 300

Kertas puyer : 100

Kapsul kosong : 150

Embalance : 1500

Tuslah : 1500

Biaya Racik : 1500

Dr. Islamunin Sp. A

SIP DSP/889/09.P/G789
Morphine Sulphat 5mg :
15000
Lamongan, 3 Mei 2016
Chloral Hidrat 50 mg : 1500

Phenobarbital 30 mg : 1500
R/ Phenobarbita Na 5
Sach lactis / 100 mg : 1000
Morphine Sulphat 2
Kertas puyer : 100
Chlorali Hydrati 15
Kapsul kosong : 150
Sach lact ad 50
Embalance : 1500
Mf pulv dtd No XXX
Tuslah : 1500
S sdd 1 pulv
Biaya Racik : 1500

Pro : Tina

Umur : 6 tahun
 Extract Belladone/ 100mg : 2000
Dr. Pamuji
Codein 10 mg : 1200
SIP dsp/390/908/ju6
Codein 20 mg : 1500
Lamongan, 3 Maret, 2019
CTM : 200

Efedrin Hcl 25 mg : 500

R/ Extr. Bellad 120 mg
OBH /100 mg : 10000
Hcl Ephedrine 300 mg
Botol kosong : 5000
CTM 50 mg

Codein 20 mg

O.B.H 300 ml

m.f potio
Kertas puyer : 100
Stdd1 C
Kapsul kosong : 150
Pro : Halimah
Embalance : 1500
Umur 7 tahun
Tuslah : 1500