TRUNG TÂM THÔNG TIN TÍN DỤNG QUỐC GIA VIỆT NAM (CIC)

Trụ sở chính: Số 10 Quang Trung, Quận Hà Đông, TP.Hà Nội

Chi nhánh TPHCM. Số 8 Võ Văn Kiệt, Quận 1, TP.Hồ Chí Minh
Điện thoại: (04) 33 119 218 Fax: (04) 33 527 801
Email: htkh@creditinfo.org.vn Web: http://www.cic.org.vn

PHIẾU ĐĂNG KÝ TÍN DỤNG

(Áp dụng đối với Khách hàng cá nhân)

Kính gửi: ………………………………………………….

A- THÔNG TIN KHÁCH HÀNG
Họ và tên (*)      

Ngày sinh (*)      

Giới tính (*) Nam Nữ

Số CMND (*)       Ngày cấp       Nơi cấp:

Số hộ chiếu ( nếu không có số       Ngày cấp       Nơi cấp:

CMND) (*)

Địa chỉ hiện tại (*) Số nhà, tên đường phố/thôn làng:     
Phường/xã:       Quận/huyện:       Tỉnh/tp:      

Hộ khẩu thường trú (*) Như trên Khác (ghi rõ)

Điê ̣n thoại nhà riêng      

Điện thoại di động (*)      

Email (*)      

Tình trạng hôn nhân Độc thân Đã kết hôn Ly hôn Khác      

Trình độ học vấn THPT Cao đẳng Đại học Trên đại học Khác      

Loại hình lao động hiện nay (*) Đang đi học Đang đi làm Về hưu

B- THÔNG TIN QUAN HỆ NGÂN HÀNG(*)

 Chưa có quan hệ tín dụng  Có quan hệ tín dụng

Còn dư nợ  Hết dư nợ:

Tên TCTD đang còn dư nợ:

1.
2.
…

C- ĐĂNG KÝ NHU CẦU VAY (*)

Số tiền cần vay       triệu VND       USD

Thời hạn       tháng

Khá ch hà ng bắ t buộ c nhậ p cá c tiêu chí có dấ u (*). Page 1

Lãi suất đề nghị      %/năm

Phương thức vay vốn Vay trả góp Vay từng lần Vay theo hạn mức

Tài sản đảm bảo cho khoản vay Không Có

Mục đích sử dụng tiền vay: (*)

Cho vay tiêu dùng
Cho vay đẩu tư, kinh doanh bất động sản
Cho vay đầu , tư kinh doanh chứng khoán
Cho vay kinh doanh thương mại, dịch vụ
Cho vay sản xuất
Sản xuất công nghiệp
Sản xuất nông, lâm nghiệp
Nuôi trồng, chế biến thủy hải sản
Sản xuất khác
Cho vay khác

D- ĐĂNG KÝ NHU CẦU MỞ THẺ

Loại thẻ (*) Visa Master American Express JCB Khác:      

Hạn mức đề nghị       VND

Mức phí đề nghị:       VND/năm

E- THÔNG TIN TÀI CHÍNH (*)

Thu nhập bản thân hàng năm Dưới 12tr Từ 12-35tr Từ 36-60tr Trên 60tr
(VND)

Hình thức sở hữu nhà ở (có thể Nhà riêng Nhà đồng sở hữu Nhà mua trả góp Nhà thuê
chọn nhiều hơn một tiêu chí)
Khác      

Sở hữu phương tiện đi lại Ô tô Xe máy Khác      

Đầu tư tài chính       Triệu đồng

F- THÔNG TIN VỀ NGƯỜI CÓ LIÊN QUAN (VỢ/CHỒNG)

Họ và tên      

Số CMND/Hô ̣ chiếu       Ngày cấp       Nơi cấp      

Nghề nghiệp Đang đi học Đang đi làm Về hưu

Ngày đăng ký nhu cầu:………………….. Ngày hết hạn đăng ký nhu cầu (*):…….....…………..
Tôi xin cam đoan những thông tin trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước
pháp luật. Tôi đồng ý để Trung tâm Thông tin tín dụng Quốc gia Việt Nam sử dụng thông tin tín dụng đăng
ký trên phục vụ cho mục đích cấp tín dụng của TCTD; không sử dụng vào mục đích khác khi pháp luật
không cho phép.

…………, ngày….tháng….năm…..
NGƯỜI ĐĂNG KÝ
(Ký và ghi rõ họ tên)

Khá ch hà ng bắ t buộ c nhậ p cá c tiêu chí có dấ u (*). Page 2

PHẦN DÀNH RIÊNG CHO CIC
Ngày nhận đăng ký: Người nhận đơn (ký và ghi rõ họ tên):

Khá ch hà ng bắ t buộ c nhậ p cá c tiêu chí có dấ u (*). Page 3