ANEXA nr. 3 Catre, 7 CASA JUDETEANA DE PENSII Subsemnatul/a domiciliat in localitatea. - strada: An: bl: sy se: 1 8p. judetul (seotor)s posesor act de identitate seria nt CNP. Dela: Pand la: zi__luna an zi__luna an solicit un bilet de tratament in perioada{ - intr-una din stafiunile: 4. 2 3. impreuna cu: D1/Dna CNP in calitate de: Di./Dna: : CNP in calitate de: DL/Dna. CNP _ in calitate de: Solicit eliberarea unui bilet de tratament: D Doangratuit; C Gratuit, in limita locurilor disponibile, sau cu suportarea unei contributi; CO Cu suportarea unei contribu Soligit'ca rezultatul solicitarii sé-mi fie comunicat: Ql Prin Fax 0 PrinSMS ©) Telefonic___la numarul; Ci_Prin mail la adresa: CO Prin posta la adresa de domicil Ci Prin posta la adresa de mai jos: Localitatea strada: .nn: bl. 1 8G! AD. . judetul (sector): Am luat la cunostinfa c& primesc raspuns numai in cazul in care solicitarea mea este solufionata favorabil si c& am obligatia s4 ma prezint la casa teritoriala de pensii la data $i cu actele comunicate. Depun prezenta avand calitatea de: Q pensionar de invaliditate, in conformitte cu prevederile programului individual de recuperare, Intocmit de c&tre medicul expert al asigurarilor sociale, Dosar nr. C2 pensionar, cu pensie acordata de cétre casa teritorialé de pensii, Dosarnr. O pensioner cu pensie acordaté de cétre cesa tetorialé de pensi, Doser nr._____ cu pensie acordata de-catre casa de pensii sectoriald, Dosar nr. O pensionar cu pensie acordata de catre casa teritoriala de pensii, Dosar nr. sicu pensie acordala de catre casa de pensii sectorialé, Dosar nr._____i asigurat conform art. 6 din Legea nr. 263/2010, cu modificérile si completarile ulterioare, respectiv art. 296° 21 alin. (1) din Legea nr. 5771/2003; O asigurat al sistemului public de pensil; Q persoane care beneficiazd de prevedarile Legii nr, 346/2002 republicat’; C2 beneficiar al Decretului-lege nr. 118/190, Dosar nr. (2 beneficiar al Legii nr. 189/200, Dosar nr.Qveteran de razboi, Dosar nr. Obeneficiar al Legii 49/1999, Dosar nr. QO persoana cu handicap; Qlasigurat care isi desfégoara aciivitatea in locurile de munca in condili speciale din activitaiile de Cercetare, explorare, exploalare sau prelucrare a materilor prime nucieare, zonele I sill de expunere la radiati Q perconas care insoleste pensionarul de invaliditate grad | sau insofilor al persoanei cu handicap grav siindeplineste conditile art, 122 alin. 2 al Legii 263/2010 cu modificdrile si completarile ulterioare: Q copil minor - beneficiar de pensie de urmas, Dosar nr. —__: Qparinte al copilului minor beneficiar de pensie de urmas, tulore catia i-a fost inoredintat sau dat in plasament copilul beneficiar de ponsie de urmas si indeplinesc condifile art, 122 alin. 2 al Legii 263/2010, cu modificdrile gi completérile ullerioare; personal didactic si didactic auxiliar din invatamant; OQ personalul aflat in raport_de serviciu sau raporl de munca cu CNPP, casa teritoriald de pensii sau Institutul Nalional de Expertiz Medicata si Recuperare a Capacitatii de Munca C Sunt de acord ca prelucrarea datelor cu caracter personal sd se faca in condilile Legii nr, 67/2001 pentru prolectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acesior dale, cu modificarile si completarile ulteriaare. PRECIZARI > Biletele de tvatament balnear se acorda individual. In cursul unui an catendaristic, unei perseane i se poste elibera un singur bill de tratament balnear. in siuala neridiciri bilelului de tstamen\ balnear repartizal potrvit prezenielor crteri, pent o sere, solicitanlu mai poate obtine un all ble de trtament bainesr doar din categoria celor nevalorificale pentru seria respeciva sau. duns caz, la cerere, penitv o sila serie Ordinea de ierarhizare a cererilor prin care se solcité bilele de lralament balnear este dala de ordinea descrescdloare a punciajelor aferente fiecéirei cereri, * Punclgjul aferent fiecdtei cereri este oblinut prin insumarea punctajelor acordate pentru fiecare criteri parte raportal la numarul de criterii prevazul pentru ealegoria respecliva, © Daca, in urma catculérii punciajului, mai multe cere au acelasi punciaj, ele se ordoneazd descrescdtor dupa punctajul primit conform numarulul de bilele de care a beneficial in ullimil 2 ani. Daca, dupa aceast& etapa mai multe cereri au acelasi punciaj pentru criteriul 1, atunci ele se ordoneaza crescalor dupa venit. Daca si dup parcurgerea acesior doua elape se idenlificd cereri cu acelasi punclaj final, alunci Persoanele se ardoneaza dupa numérul cereri, avand prioritale cererea cu numérul cel sai mic. > In cazul cererlor depuse de so} si sole care doresc 8 mearga impreund le tratament balnear, punctajul luat in calcul in vederea ierarhizarii se stabileste ca medie a punclajelor individuale > Incazut cererilor depuse de print si copii beneficiaride pensie de urmas care doresc sé mearga impreuna la {ratament balnear, punctajul luat in calcul in vederea ierarhizarii se stabilesie ca medie a punciajelor individuale, y in cazul cererilor depuse de dou porsoane care merg impreundi fa tralament balnear, punctajul tuat in calcul in vederea ierarhizéiri se stabilesle ca medie a punclajelor individuale > in azul cererii depuse de insofitorul pensionarului de invalidate gradul | sau insolitorul persoanel cu handicap grav care insoleste o persoana aflalé in aceaslé silvalie, punciajul ual in calcul in vederea ierarhizaii cererit este egal cu punctajul acordat pensionarului de invalidate gradul | sau persoanei cu handicapagrav. 7 Repartitia biletelor de tratament balnear: ordinea de ierarhizare a cererilor, se inlocmeste pe baza opliunilor facule desolcitant ’in ordinea mentionata pe cerere, 7 Raspunderea privind modul de completare si corectitudinea datelor din cerere revine in totalitale solcitantului. ATENTIE Declar in prezenta cerere a unor date nereale sau incomplete, atrage dupa sine ras punderea materiala, in sensul ca diferenta intre contributia datorata si contributia achitata se va recupera de la beneficiar, conform legii. Data: Semnatura,