UKM-SPKP-PKes-PK01-8005 | No. Semakan:02 | Tarikh Kuatkuasa:01/07/2017 BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN Universins Kesancsaan re Mataysia 7 LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN REPORT OF HEALTH EXAMINATION Untuk diisi oleh calon BAHAGIAN 1 SILA ISI DALAM HURUF BESAR TAHUN AKADEMIK =Jo[>J©/V(aleLar PUSAT/FAKULTIINSTITUT. NO MATKIK GIAJA[N OA IN Pl 8] ga] AA NIAIN STATON AL [417 7P TBAT IOT Ae [apy NO. KAD PENGENALAN NO. TELEFON BIMBIT a[3Je[é Tels [ ele. TJs Otlel-TeTs Te Tse T= TARIKH LAHIR (HH/BB/TTTT) UMUR oF ole lt [9 [S13 a6 JANTINA, STATUS PERKAHWINAN LELAKI BUJANG ail PEREMPUAN BERKAHWIN NAMA WARIS SIAIN| Tle] t Alile OS LAINIY ALAMAT WARIS Nilo ,jofi Al LAIN ClelR[Mali 4 TI4 |y laAln T c] Uf mle|R/Blalo 412 |a [S/O S|VINIGIA | el [Ciel SI EIL JA IN] Glo RR NO. TELEFON WARIS ols [*]- [aie s[2UKI-SPAKP Pies PK01-8008 | No. Somakanso2 | Tanke Kuathuasa:0170772017 | BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN MAKLUMAT KESIHATAN PELAJAR BAHAGIAN 2 SILA TANDAKAN (¥) DALAM KOTAK YANG BERKAITAN BIKA °YA" SILA NYATAKAN/ IF “YES? MASALAH KESIHATAN ya | TIDAK ‘PLEASE STATE LELAH /ASTHMA DARAH TINGGI/ HYPERTENSION KENCING MANIS / DIABETES ‘SAKIT JANTUNG / HEART DISEASE BATUK KERING / TUBERCULOSIS (78) © | SAKTT BUAH PINGGANG7 KIDNEY DISEASE 'SAWAN / EPILEPSY (SEIZURE) GANGGUAN MENTAL / MENT4L ILLNESS % KI ICICI TG KELAINAN UPAYA (OKU) / DISABILITY ALAHAN / ALLERGY PENYAKIT KULIT / SKIN DISEASES KANSER / CANCER TS | SEIARAH PEMBEDATANT HISTORY OF SURGERY 14 | PENGAMBILAN UBAT BERPANTANGANT LONG TERM MEDICATION PENYALAHGUNAAN DADAH / DRUG ABUSE Ts | PENYALAHGUNAAN ALKOHOL7 ALCOHOL ABUSE PEROKOK / SMOKER SINGER HEPATITIS B HEPATITIS C 30 | PENVAKIT KELAMINT SEXUALLY TRANSMITTED INFECTION, 3 [ HIV/AIDS cry AIAIAIN LAIN-LAIN / OTHERS Pengakuan dan kebenaran pemohon ‘Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan dalam Bahagian 2 adalah benar dan sekiranya maklumat ini palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh dikenakan ke atas saya. ‘Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat mengenai pemeriksaan kesihatan ini kepada Fakulti/Institut/Pusat yang berkenaan. TANDATANGAN PELAIAR TARIKH f 103.2020Tra UKM-SPKP-PKes-PK01-8005 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2017, Kran BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN UNTUK DIISI OLEH DOKTOR YANG MEMERIKSA / TO BE FILLED BY THE EXAMINING DOCTOR SILA TANDAKAN (V) DALAM KOTAK YANG BERKAITAN / PLEASE TICK () IN THE RELEVANT BOX ‘A._PEMERIKSAAN UMUM / GENERAL EXAMINATION BERAT / WEIGHT. eF KG TINGGI/ HEIGHT: _1SF M TEKANAN DARAH / BLOOD PRESSURE WOT4Owwac | Napi/Purse Rate: ST MIN INDEX JISIM TUBUH/BMz Kon ‘OBEST ‘OBES ‘OBES MT OBESE} OBESE It OBESE IIT (e185) (8.5 ~ 24.9) 0-349) (35 ~39.9) fern KURANG BERAT BIASA UNDERWEIGHT NORMAL PEMERIKSAAN MATA TRIGHT EVE MATA KIRI/ LEFT EYE FENGLIATAN TANPA RACAMATAT Sle Se taDED SION PENGLIHATAN DENGAN KACAMATA / AIDED VISION PENGLIHATAN WARNA/ (Giasay) TUARBIASA(BIASA) TUAR BIASA COLOUR VISION X FUNDOSCOPI / FUNDUSCOPY B._PEMERIKSAAN SISTEMIK / SYSTEMIC EXAMINATION TUAR BIASA/ — | KOMEN / COMMENT: ABNORMAL BIASA SISTEM / SYSTEM NORMAL TELINGA / EARS HIDUNG /NOSE RONGGA MULUT & TEKAK/ ORAL CAVITY & THROAT LEHER /NECK IANTUNG / HEART ‘SISTEM RESPIRATORI / RESPIRATORY SYSTEM ‘ABDOMEN & RONGGA HERNIA | ABDOWEN, & HERNIAL ORIFICES SISTEM SARAF / NERVOUS SYSTEM KEADAAN MENTAL / MENTAL CONDITION SISTEM OTOT DAN KERANGRA? MUSCULOSKELETAL SYSTEM MAS ASE CLK NOMBOR X-RAY org ry TARIKH AMBIL / DATE TAKEN TEMPAT AMBIL | PLACE TAKEN BIASA NORMAL LUAR BIASA ABNORMAL (SILA NVATAKAN) LAPORAN / REPORT Nme von | UKM-SPKP-PKes-PK01-8005 | No. Semakan:02 Kermanessans ape” _, | BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN 1D. PEMERIKSAAN AIR KENGING | RINE TEST ; TARIKH AMBIL7 | KOMEN 7 COMMENT UBIAN/ TEST KEPUTUSAN/ RESULT | TARIKH-AMBIL GULA (SUGAR Ve 7710 MAR 2020 ALBUMIN, 72 DARAH / BLOOD -ve “Sila lampirkan laporan keputusan yang asli / Please attach the result's original report E, HANYA DIWAJIBK AN KEPADA PELAJAR PROGRAM PERUBATAN, PERGIGIAN DAN KEJURURAWATAN SAHAIA / COMPULSORY FOR STUDENTS FROM MEDICAL, DENTISTRY 4ND NURSING PROGRAMMES ONLY. ‘SIAN ] TEST. TARIKH AMBIL / DATE TAKEN KEPUTUSAN RESULT. HEPATITIS B (ANTIGEN) HEPATITIS B (ANTIBODY) HEPATITIS C HIV AgiAb URINE CANNABIS "URINE MORPHINE ‘URINE AMPHETAMINE ‘Sila lampirkan laporan keputusan yang asli / Please attach the result's original report BAHAGIAN 4 PENGESAHAN DOKTOR / CERTIFICATION BY DOCTOR Sila tandakan (v ) pada yang berkaitan / Please tick (V) in the appropriate box Sp oes a el Ft ee aE et oder Tre examined " tip" "eatam No.KP/VCNo. eres - 6d Gan mendapati bahawa / and found that: A Betiaa tidaic menghidapi apa-apa penyakit dan disahkan sibat, /the above named is in good health Beliau menghidapi /the above named has TARIKH/ DATE Tandatangan doktor / Signature of doctor. = Nama doktor / Name of doctor : SAMY 1.0 MAR 2070 Kelulusan dan cop rasmi Klinik / ‘MBBS (University of West indies) CMIA (NO. MEM:38516) Qualification and official stamp of clinic SR-SINGAM-SBN-BHE-—KLINIK SRI SINGAM SDN BHD joni, NO 32 MAIN ROAD, 43950 SG PELEK, SEPANG, SELANGOR. TEL: 03-31411145 / FAX: 03-31411180 / EMAIL: drsree73@gmail.com DR.SREETHARAN MUTHUSAMY. MBBS (UW1) CMIA. X-RAY ULTRA SOUND ECG FBC X-RAY REPORT NAME: SA MUNA A) Ba rUMaza 4 DATE: — 10 MAR 2020 NRIC NO/PASSPORT! 9306 2 19 - gy X-RAY NO: 9/$ 36/ SEX: MALE/REMALE [ i | ABNORMAL NORMAL _|_ DETAILS OF ABNORMALITY | THORACIC CAGE HEART SHAPE AND SIZE LUNG FIELDS MEDIASTINUM AND HILA PLEURA/— HEMIDIAPHRAGMS/ N COSTOPHERENIC ANGLES FOCAL LESION l (OLD/NEW PTB) YES i oe SIGNATURE OF REPORTING GP/RADIOLOGIST KLINIK SRI SINGAM SDN, BHD. (1016274-4). OR. SREETHARANA/LMUTHUSAMY 92, Sin Reca's MBBS (University of West Indies) CMIs Be ecen (NO. MPM: 38516)