Professional Documents
Culture Documents
Endometrium
Endometrium
Erna Suparman
69
70 Jurnal Biomedik, Volume 4, Nomor 2, Juli 2012, hlm. 69-78
71
13,14
dan E2. Pendapat yang sudah lama dianut poliklonal. Danazol yang semula di-
ini mengemukakan bahwa pertumbuhan pakai untuk pengobatan endometriosis ka-
endometriosis sangat tergantung pada kadar rena diduga bekerja secara hormonal, juga
estrogen dalam tubuh, tetapi akhir-akhir ini telah dipakai untuk mengobati penyakit
mulai diperdebatkan. Menurut Kim et al, autoimun.Oleh karena itu selain oleh efek
kadar E2 ditemukan cukup tinggi pada hormonalnya, keberhasilan pengobatan
kasus-kasus endometriosis. Olive (1990) danazol diduga juga oleh efek imunologik.
menemukan kadar E2 serum pada setiap Danazol mengurangi tempat ikatan IgG
kelompok derajat endometriosis terdapat (reseptor Fc) pada monosit, sehingga mem-
dalam batas normal. Keadaan ini juga tidak pengaruhi aktivitas fagositik sel-sel ter-
bergantung pada beratnya derajat endo- sebut. Beberapa penelitian menemukan pe-
metriosis, dan makin menimbulkan kera- ningkatan IgM, IgG, serta Ig A dalam
guan mengenai penyebab sebenarnya dari 15
4,5,7 serum pasien endometriosis.
endometriosis. Bila dianggap perkem-
bangan endometriosis bergantung pada
GEJALA KLINIS
kadar estrogen dalam tubuh, seharusnya
terdapat hubungan bermakna antara berat- Endometriosis dapat ditemukan di
nya derajat endometriosis dengan kadar E2. berbagai tempat dan hal ini mempengaruhi
Di lain pihak, bila kadar E2 tinggi dalam gejala yang ditimbulkan. Tempat yang
tubuh maka senyawa ini akan diubah paling sering ditemukan di belakang kavum
menjadi androgen melalui proses aroma- uteri, pada jaringan antara rektum dan
tisasi, yang berakibat kadar testosteron (T) vagina, dan permukaan rektum. Kadang-
akan meningkat. Kenyataan pada penelitian kadang ditemukan juga di tuba Falopii,
tersebut, kadar T tidak berubah secara ovarium, otot-otot pengikat rahim, kandung
bermakna menurut beratnya penyakit, bah- 1-7
kencing, dan dinding samping panggul.
kan dalam cairan peritoneal terlihat kadar- Setiap bulan jaringan endometriosis di
nya cenderung menurun seirama dengan luar kavum uteri mengalami penebalan dan
E2. Berdasarkan hal tersebut maka dapat perdarahan mengikuti siklus menstruasi.
dikatakan bahwa memberatnya endometrio- Perdarahan ini tidak mempunyai saluran
7
sis tidak murni tergantung estrogen saja. keluar seperti darah menstruasi yang
Teori endometriosis dapat dikaitkan normal, tetapi terkumpul dalam rongga
dengan aktivitas sistem imun. Teori imuno- panggul dan menimbulkan nyeri. Jaringan
logik menerangkan bahwa secara embrio- endometriosis dalam ovarium menyebab-
logik, sel epitel yang membungkus perito- kan terbentuknya kista coklat. Akibat
neum parietal dan permukaan ovarium me- inlamasi kronis pada jaringan endometrio-
miliki asal yang sama; oleh karena itu sel- sis, terbentuk jaringan parut dan perleng-
sel endometriosis akan sejenis dengan ketan organ-organ reproduksi. Sel telur
mesotel. Telah diketahui bahwa CA-125 sendiri terjerat dalam jaringan parut yang
merupakan suatu antigen permukaan sel tebal sehingga tidak dapat dilepaskan.
yang semula diduga khas untuk ovarium. Sepertiga dari pasien endometriosis tidak
Endometriosis merupakan proses prolife- memperlihatkan gejala apapun selain infer-
16
rasi sel yang bersifat destruktif dan akan tilitas.
meningkatkan kadar CA-125. Oleh karena Gejala endometriosis bervariasi dan
itu, antigen ini dipakai sebagai penanda tidak bisa diprediksi. Nyeri haid (dis-
11-13
kimiawi. menorea), nyeri pinggang kronis, nyeri pa-
Banyak peneliti yang berpendapat da saat berhubungan (dispareunea), dan in-
bahwa endometriosis merupakan penyakit fertilitas merupakan gejala yang umum
autoimun karena memiliki kriteria yang terjadi. Banyak pendapat yang dikemuka-
cenderung bersifat familiar, menimbulkan kan berbagai peneliti mengenai nyeri yang
gejala klinik yang melibatkan banyak timbul. Pada dasarnya, nyeri pada endo-
organ, dan menunjukkan aktivitas sel B metriosis muncul sebagai akibat materi
72 Jurnal Biomedik, Volume 4, Nomor 2, Juli 2012, hlm. 69-78
peradangan yang dihasilkan oleh endo- konstipasi dan kolik, serta nyeri sebelum,
metriosis yang aktif. Sel endometrium yang 20,21
pada saat, dan sesudah buang air kecil.
berpindah tadi akan terkelupas dan ter-
lokalisasi di suatu tempat, selanjutnya me-
DIAGNOSIS
rangsang respon inflamasi dengan melepas-
kan materi sitokin sehingga muncul perasa- Jaringan endometriosis tetap memiliki
an nyeri. Selain itu, nyeri juga dapat ditim- aktivitas sama dengan endometrium se-
bulkan akibat sel endometrium yang ber- sungguhnya sehingga akan terus aktif
pindah tersebut menyebabkan jaringan selama masih terdapat hormon di dalam
parut di tempat perlekatannya dan menim- tubuh. Setelah menopause, keluhan endo-
bulkan perlengkatan organ seperti ovarium, metriosis akan menghilang, Gejala yang
ligamentum ovarium, tuba Fallopi, usus, sering dijumpai ialah nyeri haid (disme-
dan vesika urinaria. Perlengketan ini akan norea) yang terjadi 1-3 hari sebelum haid,
merusak organ-organ tersebut dan menim- dan dengan makin banyaknya darah haid
bulkan nyeri yang hebat di sekitar pang- yang keluar keluhan dismenorea akan
6
gul.16-19 mereda.
Endometriosis ditemukan pada 25% Endometriosis pada ovarium akan me-
wanita infertil, dan diperkirakan 50%-60% nyebabkan terjadinya kista endometriosis.
dari kasus endometriosis akan infertil. Bila ukuran kista endometriosis tersebut
Endometriosis yang invasif akan mengaki- sudah >5 cm, sering menimbulkan gejala
batkan kemandulan akibat berkurangnya penekanan. Gejala-gejala lain yang meng-
fungsi kavum uteri dan adanya perlengket- arah pada endometriosis ialah infertilitas,
an pada tuba dan ovarium. Terdapat be- nyeri pelvis, nyeri senggama, nyeri perut
berapa teori yang mengemukakan bahwa merata, nyeri suprapubik, disuria, he-
endometriosis menghasilkan prostaglandin maturia, benjolan pada perut bawah, serta
20,21
dan materi proinflamasi lainnya, yang da- gangguan miksi dan defekasi.
pat mengganggu fungsi organ reproduksi Pada pemeriksaan dalam kadang di-
dengan menimbulkan kontraksi atau spas- dapatkan benjolan-bejolan di kavum
me. Juga dikemukakan bahwa pada endo- Douglasi, dan daerah ligamentum sakro-
metriosis fungsi tuba Fallopi menjadi uterina yang sangat nyeri pada penekanan.
terganggu dalam hal pengambilan sel telur Uterus biasanya sulit digerakkan. Jika ter-
dari ovarium, bahkan dapat merusak epitel dapat kista, di parametrium dapat teraba
dinding kavum uteri dan menyebabkan adanya massa kistik yang terasa nyeri bila
kegagalan implantasi hasil pembuahan. disentuh. Bila terdapat kecurigaan endo-
Sebagai akibat, pasien dengan endometrio- metriosis pelvis, dapat dilakukan lapa-
sis memiliki riwayat abortus tiga kali lebih roskopi atau juga dengan USG (Gambar 1)
20,21
sering dari pada wanita normal. untuk menemukan massa kistik di daerah
Gejala yang sering ditemukan ialah parametrium yang pada lapang pandang
nyeri, pendarahan, serta keluhan pada saat laparoskopi tampak pulau-pulau endo-
buang air besar dan kecil. Hebatnya nyeri metriosis berwarna kebiruan dan biasanya
tergantung pada lokasi endometriosis, dapat berkapsul. Pemeriksaan USG dapat dila-
berupa nyeri pada saat menstruasi, serta kukan dengan mengikuti jalur algoritma
22-25
nyeri selama dan sesudah hubungan intim. (Gambar 1).
Pendarahan bisa banyak dan lama pada saat Pemeriksaan laparoskopi sangat diper-
menstruasi, berupa spotting sebelum mens- lukan untuk diagnosis pasti endometriosis
truasi, menstruasi yang tidak teratur, dan agar dapat menyingkirkan diagnosis ban-
darah menstruasi berwarna gelap yang ding antara radang pelvis dan keganasan di
keluar sebelum menstruasi atau di akhir daerah pelvis. USG transvaginal yang telah
menstruasi. Keluhan buang air besar dan dikenal akurasinya, hanya sedikit mem-
kecil bisa berupa nyeri pada saat buang air bantu dalam menemukan massa kistik di
besar, adanya darah pada feses, diare, daerah parametrium dengan gambaran
Erna Suparman, Eddy Suparman; Penatalaksanaan Endometriosis 73
harus dibuat pada saat laparoskopi atau medikamentosa; oleh karena itu kombinasi
laparotomi; oleh karena itu rencana peng- obat-obatan dengan pembedahan harus ber-
32
obatan juga harus dirancang dan dimulai di iringan.
meja operasi. Dengan adanya perkembang- Skema pengobatan endometriosis di-
an pesat berbagai tehnik pengobatan, ter- susun berdasarkan gejala yang paling
masuk elektrokauter, laser, dan laparoskopi utama dikeluhkan oleh pasien. Nyeri dan
operatif, maka semua susunan endometrio- infertilitas merupakan gejala yang paling
sis yang tampak pada saat laparoskopi awal sering dikeluhkan oleh pasien endo-
22,27
kini telah mampu diablasi. metriosis.
Pada endometriosis derajat berat dan
luas, pembedahan atraumatik merupakan Keluhan nyeri
pilihan utama karena sudah diketahui bah- Nyeri merupakan keluhan yang paling
wa endometrioma yang lebih besar dari 1
cm tidak menyusut selama pengobatan banyak dirasakan oleh penderita endo-
medikamentosa. Pengangkatan endometri- metriosis; walaupun demikian patofisiologi
oma saat operasi dilakukan karena faktor- nyeri belum jelas dipahami. Heterogenitas
faktor mekanik antara lain perlekatan yang dari proses penyakit ini menyebabkan
mengganggu mekanisme penangkapan kesulitan memastikan etiologi nyeri yang
ovum hanya dapat ditanggulangi dengan sebenarnya. Terdapat teori yang menge-
pembedahan; oleh karena itu, sekuele endo- mukakan bahwa jenis lesi yang berbeda
metriosis merupakan indikasi primer untuk akan menyebabkan timbulnya rasa nyeri
30 16-19
pembedahan. dengan cara yang berbeda.
Pada endometriosis derajat minimal, Lesi awal endometriosis mengandung
pengamatan dan sikap menunggu sering kadar prostaglandin yang lebih tinggi
menghasilkan kehamilan. Pada derajat dibandingkan dengan lesi yang lebih tua.
ringan, pengobatan medikamentosa meru- Prostaglandin ini akan mengaktifkan jalur
pakan pilihan. Bila endometriosis ringan saraf aferen. Lesi yang terletak lebih dalam
terjadi bersamaan dengan faktor-faktor pada peritoneum juga meningkatkan rasa
infertilitas lainnya, hasil yang baik akan nyeri. Perlekatan dan fibrosis juga me-
diperoleh dengan memperbaiki faktor- nyebabkan rasa nyeri yang berhubungan
faktor infertilitas tersebut. Pada endo- dengan pasokan darah pada pleksus saraf
metriosis ringan, bila disertai anovulasi, atau menyebabkan terjadinya peregangan
luteinized unruptured follicle (LUF), defek serabut saraf pada jaringan dan meng-
fase luteal, serta hiperprolaktinemia hen- akibatkan nyeri. Iritasi langsung pada
daknya hal-hal tersebut diperbaiki terlebih jaringan saraf sekitarnya akibat infiltrasi
dahulu. Bila pendekatan demikian tidak lesi juga menyebabkan nyeri. Penelitian
menghasilkan kehamilan dalam waktu terhadap pemberian agonis GnRH, danazol,
dekat, maka endometriosisnya harus diobati dan kontrasepsi oral ternyata cukup me-
30-32
terlebih dahulu. muaskan untuk mengurangi keluhan nyeri.
Dengan mikroskop elektron akan ter- Terapi hormonal di atas terutama dengan
lihat bahwa lesi endometriosis yang agonis GnRH harus diikuti dengan
sederhana biasanya terpencar pada permu- pemberian add back therapy untuk
kaan peritoneum sebagai polip-polip kecil mengurangi komplikasi yang ditimbulkan
atau bongkah-bongkah berdiameter <1 mm. akibat pemberian agonis GnRH yang lama.
Lesi endometriosis ini tidak dapat dilihat Beberapa penelitian mengemukakan bahwa
dengan mata telanjang atau dengan add back therapy tidak akan memperberat
laparoskopi saja. Lesi ini juga tidak dapat 16-19
keluhan nyeri.
dirusak dengan pembedahan atau Tindakan bedah dapat dilakukan jika
koagulasi. Meskipun belum terlihat adanya pemberian terapi medikamentosa untuk
destruksi sempurna, lesi-lesi demikian mengatasi keluhan nyeri tidak memberikan
dapat menyusut selama pengobatan hasil yang berarti. Tindakan bedah yang
Erna Suparman, Eddy Suparman; Penatalaksanaan Endometriosis
75
77
32. Falcone T, Goldberg JM, Miller KF. 36. Dokras A, Olive DL. Endometriosis
Endometrosis: medical and surgical and assisted reproductive techno-
interventions. Curt Opin Obstet logies. Clin Obstet Gynecol. 1999;
Gynecol. 1996;8:178-83. 42:687-98.
33. Proctor NIL, Latthe PM, Farquhar 37. Olive DL, Kee KL. Analysis of
CM, Khan KS, Johnson NP. sequential treatment protocols for
Surgical interruption of pelvic nerve endometriosis associated infertility.
pathways for primary and secondary Am J Obstet Gynecol. 1986;
dysmenorrhoea [homepage on the 154:613-9.
Internet]. Nodate [Cited 2012 Sept 38. Adamson GD, Pasta DJ. Surgical
14]. Available from: http://www. treatment of endometriosis-asso-
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16235288 ciated infertility: meta-analysis com-
34. DmowskiVNT, Rana N, Michalowska pared with survival analysis. Am J
J, Friberg J, Paplernjak C, el- Obstet Gynecol. 1994;171(6):1488.
Roeiy A. The effect of 39. Vercammen EE, D'Hooghe TM.
endometriosis, its stage and activity, Endometriosis and recurrent preg-
and of autoantibodies on in vitro nancy loss. Semin Reprod ed 2000;
fertilization and embryo transfer 18:363-8.
success rates. Fertil Steril. 40. Surrey ES. Add-back therapy and
1995;63:555-62. gonadotropin-releasing hormone
35. Pellicer A, Navarro J, Bosch E, agonists in the treatment of patients
Garrido N, Garcia-Velasco, with endometriosis; can a consensus
Remohi J, et al. Endometrial qua- be reached? [homepage on the
lity in infertile women with endo- Internet]. Nodate [Cited 2012 Sept
metriosis. Ann NY Acad Sci. 2001; 15]. Available from: http://www.
943:122-30. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10065775