a. Voz en los MiPoS MSc / dopo PANZVELON VE ON CMS Yer las wits Somme ly evo} . Ef WR wel Vee SE aK MAS OrPi=z re BCE pS TOASO! Fem a\ Cayo ne los panos MSeneto 4 val Ne lay Cabo MA veces Blaricm so povGend | PTR FTES GK $26.5 : \ Joca;s oe Sots ‘ a4 Volks Ctavss roa el (Oo UNA EXT ioe KOO Memon 4 We ne Ns Vor Piulna~ WeeNcias MEDIG-AMBIENTALES NEGATIVA: Frecuentemente en la: praciica foniatrica nos ancontramos.co Jnfantlles crénicas, as decir, ya estabilizadag que traen yaneralmé -consecuencia una altgraclén astructural del aparato laringeo, pero cl trato etloldgico puede encontrarse en unaalteracién dela iunclonalidadc Debe tenerse en cuenta que él mundo de los nifios es un mundo ruldes caracterizado por chilildos, gritos, expresiones de jibilo durante las practicas: deportivas, etc., que no hacen més que filar habltos incor desde el! de vista fonatorio, Muchas vecés es el ambiente familiar quien ofraee al nifovun mel ejampld- 4 fonatorio; es as! que hay tamillas de «gritones» oa veces la pr regencla de un “membio sordo ovhipdacuslco’ que obliga 4 los damés a Nablar a fuerte inténsl- dact Tamblén dentro: de la familia, se recurra a ura voz uertemente Infansa cuando hay diferencia da pareceras o ouandg se tlhe a los nifios... Se ha de reconocer que muchas vaces el entomo famillar ylo social nifio, no hacen més qua dar un modelo fonatorio’ exactamenta wa é deseado. . Durante las SE raones deportivas, los nifios —y tamblén los may res— fuerzan excesivamente la voz con gritos de aclamacién que enc ocasiones dejan congestionadas las cuerdas voces presentando un cuad de Jeringltis aguda que cede con el reposo vocal, ; “También 66 trecuenta que ena escuela sea la misma profesora de msica quien incite a jos nifos a cantar con mas-vigor, mas fuerza — tando m4s—pensando que de esta manerase cantamelor, Porst ; “a menos [recuentes estos ejemplos pero todavia no es n del repertorio puede estar por encima o por ¢ gine de la masa coral infan182 REEDUGAGION DE PROBLEMA: lavez Podemos hacer retarencia ao que acurre on las marifestaciones corales espontineas de grupos de nfios ojovenes en salcas, excursiones ocompet- cicnes deportvas en que recurren a una voz luertamente ‘grtada para oha- cerse olr bien». Se ha de recordar ademés, el habito eréneo que muchas veces Se pragica * durante las clases de gimnasia; cuando el profesor sugiers @ los nihos una inspiracién intensa y nasal para relajarse despues de una carrera'o combinada denti> de los elercicios gimnastico ~ respiratorios, con Inversién del tipo respiratorio (ratraccién del abdomen y escense clevicular en [a ingpiraoicn y relajacién del clafragma en la esaifacién) creanco do esta manera un madelo respiratorio en cantraposicién con la normal y correcta Aislolog/a. Muchas veces los niftes abusan da le voz hablando a gritos en ambientes sumamente ruidosos (patios, recreo) o imumpen violentamente con expecto- raciones catarrales que lestonan ¢ iritan a las cuerdas vocales. Imagen comperativa de une rings infant {lenvisrda) y una laringe adulla {derecho}. Los golves gldticos. se ascelan ingvitablemente a los gritos 0 emisiones torzadas, en el canto en solitalo o en cares, creandose una fuerte presién espiratoria subglolca, para producir luego una fiberacién brusca del aire con coniraccion exagerada,de las cuerdas vocales; ala larga: el uso frecuente y desnieditio de este habito 2s el que ocasiona «ronquera», seguica de nédulos vocales 0 fonastenia (agolamiento de la cuerda vocal par excesiva tension mantenida y prolongada). Como deotgmos 2) comienzo de este cépitula, las alteraciones 0 zbusos funclonales latingeos pueden generar alteraciones esiructurales del aparato vocal stendo las mas frecuentes los nddulos, los pdligos, tonacién en bandas ‘ventriculares én su forma compensaterla, hiperquaratosis, 2tc,, que seguica- mente descritiremos,EP ee CUADROS MAS FRECUENTES EN LAS DISFONIAS INFANTILES El nddulo infantil surge'por la presencia o combinacién de alguna de los sigulentes factoras: abuso Yocal, procesos crdnicos de las vias aéreas su riores de oriologia alérgica c infeccioga, Factores irritatives del mecio ambien- te, constitucion vocal [ébil, ;caracteristicas especiales de la personalidad del aio (nerviose, grtén, efusivo, lider...)- ‘ Los nddulos constituyen yerdaderos y visibles cambios organicos de la cuerda vocal como sonsecuencia de uni trastomio funcional. Pueden presentarse en forma unl o bilateral situados por régla ganaral en la unién del terclo antertar con el tercio medio de cuerda vocal, Seguin ha sido descrito por numerasos autores, el nddulo va pasando por tres sucesivas etapas evolutivas: al principio habria una ligera congestin sobre el borde libre da la ouerda y la submucosa presenta una dilacién de"los vasos sanguinaos; en ung segunda fase, se circunserlbe ciaramente un edema acelizado, y un engrosamiento de la cuet- da; en la tercera y Uitima ase aparece perfectamente delimitadg el nddulo de coloracidn blanquecina, Su prondéstico es bueno, pudiendo desaparecer por comaleto con trata- miento médica - reeducativo, y en algunos casos —bastante corrientes, por sUerte— desaparecen asponténeamente en al curso de fa pubertad. ‘Seguin deseribe X. Wilson, eladiipo na es an realidad un tumor benignoys que surge a conseavencla ce atuses larlageos prolongados, Un episodio a accién brusca sobre las cuerdes vocales puede provocar una hemorragia submucosa y la formacién de un tumar constituide por tejldo conectlyo y sangre. Las degeneraciones posteriores llevarian una dllucién de la sangre. con la formacién de un tumor de aparlencia tanclucida, Los pdlipos suelen ser generalmente unilaterales y estar situados sobre al borde dela cuetdavocsl, sobre la misma cuerda, o surg/t del borde inferior ele cuerda vocal, denomi- nandase en este case subgloticos. ~ La-hlperqueratosis ten por calisa fa presentla de factoras~inttativos continuados sobre la cuerda vocal ---tabaco, alcohol, substancias del mesto ” anblenta, infacolén grénica de los senos paranasales o de wa faringe—~ qua provocan un enrojecimisnto-en al borde dela cuerce vocal, La placa hiperque- fatdsioa da un aspecto engrosado ale cuerda vocal, con signos de Inflamaclén que permite eparentemente la movilldad normel de la cusrda vocal, 4 La faringitis puede ser inespeclfica y se rofiere @ la presencia de un toco sépiico a distancia (frecuentemente un foco amigdalino 0 adenoideo) qua se asocia a nivel de glotis con Ja sintomatologla. caracteristica de la laringitis catarral aguda; los sintomas subjetivos scn el cosquilleo’o picor, al carraspeo, disfonta, flebre bala y tos, La laringitls puede pregentarse de manera aguda’ o crdnica, En su forma aguda, segun descripcién de R. Segra, se observa una disfo- nla hipoténica; el miscula yocal eslarfa ligeramente parésico dejando una pequeiia seoaraclin chiato durante la fonaclén. &l tratamiento es exclusiva. menie médica - farmacclégico, cediendo con el descanso vocal. -{18 REEDUCAGION OE PROBLEMAS DE LA VOZ Enfalaringltis crdnica ocurra como en el caso anterior, una disfaniaala cual ya esté acastumbrade el pabiente, pero pueden Iradiarse alteraciones anato- mopatolégidas a otras zones vecinas de la leringe, . Lo primero qua ha de averiguerse es su etologla ({uberbulosa, siflllti- ca, etc.) y 6! tratamiento serd eminentemente médlco y larmacoidgico. Entre los casos mds frecuentes de anomalias orgdnico-leringeas de origen congénito, o perinatal, manclonarsimos: . — Lasinequia cordal reprasenta un probleme congSnito caractarizado porla unlén de las cuerdas vocales a través de una membrana que puede abarcer la. * porcién anterior @ incluso las tres cUartas partes de su extensidn. Su sintomna es al esttidor insplratorto y esplratorio, y al tretamlanto es nicamante auirirgico. ~~ El surco coma! —de origen genético familiar dominante-—- provoca un desdoblamiento cordal an toda au.extensién, produclendo coma signos carac- teristicoa distonia y dlplofonla; su tratamiento consists en la administracién de una Inysccién de Tallén segun la técnica de Arnold. Entre las clegeneslas laringeas de stiologla perinatal y como resultado de alguna mantobra traumdtica cel parto podemos citer: — La pardiisis laringes bifsteral —que necesita ganeralmante una traqueo- tomla— o unileteral, cue sin necesidad de traqueotomizar suale recuperarse esponténeamente entre los seis y los doce meses, Es conveniente en este caso, tomar la precauclén ds alimentar al nifio echado sobre su lado no lasionado. —Lahendidura laringee as poco lrecuente y se produce por la fusion * incompleta del muro larnge-faringeo, quedando una comunicacién entre la via respiratoria y la digestiva, Su \yetanvonto es quinirgico, deblendo allmentar. mlentras tanto al rifio, a través de una sonda nasogastrica, Finalmente, recordemes fa fonastania, que juntamente con los nédulos constituyen los suadros ms frecuentes an la clfnica. otorrinolaringeldgica Infantil, caracterlzade por una cisfuncién sin alteracién estructural laringee. Le foriastenla syele, estar asocida a la hipertrofla adenoidea ye une Anis aldrgica que afecta directamente e Is rasonancia produciendo une hiportinofo~ nila, ala macdnica resplratorla creando respiradores bucales y condicionando 0° predisponiendo Indlractamente al agotamiento laringeo con hipotonfa de las cuerdas vocales. EXPLORACION CLINICA Y FONOPEDAGOGICA EN DISFONIAS INFANTILES . La exploracitn clinica otorrinolaringoldgica es,la convenclona! aplicada tanto para adultos como gara nifios; se utiliza la laringoscople indlrecta me- dlante al espelilo laringeo aunque cuando ssa imposible la perfecta visiollidad da las cuerdas voceles deberd practicarse la laringoscogie directa mediante intubacion. Estos estidios deberén comolemantarse con las oportunas técni- cas y andiisis datallado de las vias aéreas superlores y nasofaringe —colo-cahdo un espejd postnasal casi contactando con la par eC posterior de k fa laringe. De esta manera se visuallzan los cornetes, la prt adeno{dea ola posible secrecion de los senos mayilares, Rec! érdase que con frecuencia, la extirpacién adencidea en niflos pequefios, va seguidd ‘de un perlodo de hipemasalidad (hiperrinofonta} y su persistencla indetinida puede sponer de manifiesto una insuficiencia velo-palatina oun veld del paladar corto 0 una fisura submucosa enmascarada hasta ese momento, En esias situaciones debe estudiarse previa y detaliadamente la convenlencla o node la extirpacién, contemplando las consecuencias y modificaciones —en mas— de la teso- nancia nasal, 4 Secundastamente a las pruebas clinicas otorrinolaringoldgicas deben prac- licarse pruebas funcionales respiratorias y fonetortes dentro del campo fono- pedagogico, as{ como detallar en laanames/s todos ios datos que suministren los padres (condicionantes, alenuantes o predisponentes) de la disfonla; también serd importante conocer las caracteristicas.personales y evolutivas Gelnifio: relacién y adaptacidn de su voz cuando habla ante adultos o nifios de 8U edad, conducta en el juego, capacidad intelectual, rendimlento escolar, desartollo y nival actual del lenguale, Se elabora asf un perfil general dela voz que permitiré fijar los objetivos de la reeducacidn vocal, como praver el brondstico del tratamiento, Debe tenerse en cuenta que los resultadas obtenl- dos, estaran en relacién directa al trabajo comblnado de la femilia, la escuela y el reeducador, as! como por la mativacién quelogre despertarse a través deltas técnlcas aplicadas durante las practicas lonopedagdgicas. NORMAS GENERALES EN EL TRATAMIENTO. DELAS . DISFONIAS INFANTILES Es aconsejable —én especial an nifos de ‘carte edad— que las sesiones sean breves pero muy seguidas (tres veces por seman de media hora dé duracidn cade sesién), dando ademas insirucoiones.a la famlia ya ala escuela para sacar Mayor pravacho 3 laa practicas currtctvas, Es convenlente y de acuardo ala edad dalnifio, explicarle exactamente el mecanismo de producclén de la voz y graber la primera sesidn de trabajo, sobre la cual se analizaran y advertiran los diferentes arrores de técnica vocal, haciendo grabaciones perladicas para observer objetivamente !os logros al- canzados, Se recurriré al uso de laminas dustrativas en especial para nifios con edades comprendidas entre los 5 y 8-9 afios, que contribuiran a fljar los efectos vocales deseacos supliendo esto alas explicaciones demasiado técnicas que no son captadas por los mas pequeftos. Estas llustraciones parmiten trabajar el soplo, su duracién y adecuacién con Ja emisién vocal, e! entrenamiento y contro! del ‘ipo respiratorio cosio-clafragmético, la emisién con secuencias yocélicas adecuando progresivamente la duracién del soplo esplratorio, el control prograsivo de la altura tonal deseable, e! efecto pernicioso de los itaques vecales bruscos (golpe gidtica).