1

Pregled grudnog koša

1. Inspekcija ( koža, nokti, traheja, podatak o ψ plućne f-je, cijanoza, maljičasti prsti );
 Cijanoza → ↓ 53mmHg (pO2 = 71-104mmHg); O2-sat ↓85%; Et: 1) poliglobulija, 2) anemija,
Periferna → akrocijanoza (usporena cirkulacija), Centralna → sluznice i koža (ψ RS)
popravi se pri davanju O2;
 Maljičasti prsti → Et: 1) Ca bronha, 2) plućbe fibroze ( azbestoza npr); 3) hr. sepsa –
empijem, apsces, bronhiektazije, 4) mezoteliom; 5) ψ srca: bakt. Endokarditis / mane sa
DL šantom; 6) hr. infl. bolesti creva i bolesti jetre 7) ψ tiroidee;
Pg: uvećavanje periosta, ↑ V tkiva baze nokta → sunđerasto;
Obavezna pitanja: 1) kašalj, 2) pušenje, 3) purulentni sputum ili dijareja, 4) bolest jetre,
5) srčani šum; Ca bronha/ sepse → hipertrofična pulmonarna osteoartropatija (bol);
 Oblik – cilindričan (lat ø širi od APø)/ bačvast (AP ø ↑ → 1) deca, 2) stari, 3) HOBP);
 Simetričnost i obostrana respiratorna pokretljivost;
I) Asimetričnost → 1) ψ pleure (izliv, pleuritis, zadebljanje); 2) Tu, 3) strano telo, 4) ψ NMS;
5) fibroza, 6) lob. pneumonia; 7) pneumothorax , 8) HOBP (obostrano);
II) paradoksalni pokreti; Uvlačenje ICP (HOBP) – spuštena dijafragma; Crash sy;
 Koštane strukture → thx kičma: 1) kifoza – jaka povijenost unazad – uzrok pojave
bačvastog thx kod starih (emfizem); 2) skolioza - povijenost u stranu + rotacija kičme →
simulira kifozu → ↓ plućnog volumena i f-je → RI i IC; 3) deformiteti rebara → sužen
hemitorax i ICP (pleuralne adhezije, fibrotorax, frakture); 4) sternum ψ: a) kokošje –
carinatum i b) obućarske – excavatum imaju samo estetski značaj; ± HOBP – carinatum
5) def. mekih tkiva → a) nedostatak pektoralisa/ skapularnih mišića; b) pleuralni izliv/
fibroza pluća → zaravnjenost zida ψ širenja 1 hthx;
 ∆ kože → ožiljci, venske kolaterale ( ciroza, opstrukcija VCS); spider naevus-i
(telenagiektazije) → ciroza;
 Dojke → uvučene bradavice/ kora od pomorandže → Tu! Kod ♂ - ginekomastija (ciroza /
spironolakton);

 tip disanja
 FR (frekvenca) = 14-20/min ( do 40 kod dece) - eupnoja,
 pomoćna disajna muskulatura (dizanje ramena) – pri napornom disanju (opstrukcija Q);

2. Patološki oblici disanja:

1. tahipnoja – brzo i površno disanje (1) restr. Bolesti – fibroze, pleuralni bol, ↑ dijafragma; 2)
stres – uzbuđenje, 3) fiz. Aktivnost, 4) hipermet. ψ)
2. Bradipneja → 1) dijabetska koma, 2) depresija disanja (lekovi), 3) ↑ICP;
3. hiperpeneja / hiperventilacija → duboko i ubrzano disanje; Et: 1) napor i umor,
2) nervoza, 3) metabol. acidoza
4. Kusmalovo – duboko i ubrzano kod → 1) met. Acidoze (DM), 2) kome, 3) IAM, 4) hipoksije,
5) hipoglikemije, 6) ψ srednjeg mozga ili ponsa; 7) uremija, 8) lekovi; Čuje se iz daleka!
5. Čejn-Stoksovo – periode dubokog disanja smenjuje period apneje; Et: 1) deca i stari norm;
2) ICC, 3) uremija (hr. nefritis), 4) depresija disanja lekovima, 5) povrede/ tu CNS;
6. Biotovo → nepravilno disanje gde 1-2-3-4 plitke i brze/spore i duboke - respiracije se
ponove posle nekog rzl. vremena; Slično arr. apsoluti kod srca! Et: 1) ψ mozga u visini
medulae oblongate; 2) depresija disanja – lekovi;
7. Disanje sa uzdisajima → psihogeno hiperventilacisjki sindrom sa vertigom i dispnejom;
8. opstruktivno disanje → kod HOBP expirijum produžen, vazduh teško izlazi (↑ otpor
disajnih puteva); Ako se FR↑ exp se skrati a pluća su prepuna vazduha; → disanje plitko i
ubrzano;
3. Palpacija
- krepitacije → subkutani emfizem ( traume, HOBP, povraćanje);
- položaj traheje – zabaciti glavu; pomera se od ψ ( emfizem, pneumothx, izliv, Tu); pomera
se ka ψ ( atelektaza, fibroza pleure/ pluća); Ostaje centralan → Tu → atelektaza + izliv;
- Fremitus pectoralis ( „ Truba, taraba“ ) – treperenje zida thx, nastalo u larinxu; Kod
zdravih pluća → normalno, ujednačeno treperenje; Daje podatke o vazdušnosti pluća;
o pojačan → plućna kondenzacija (pneumonija)
o oslabljen ili ugašen → pleuralni izliv, pneumotoraks, Tu između pluća i zida thx;

www.belimantil.info
 2
4. Perkusija: Direktna/ Indirektna:
1. sonoran → normalna pluća – vazdušasta; (astma, hr. bronhitis, alveolitis, bronhiekt..)
2. hipersonoran (želudac) ( emfizem/ pneumothorax/ pneumonia – zdarv lobus);
3. potmuo (jetra)→ 1)manji izlivi/ adhezije pleure; 2) lob. pneumonia 3) TBC, 4) TU...
4. Tmuo (natkoleno) → 1) Tu, 2) infiltrat, 3) atelektaza, 4) veći izliv/ adhezije pleure;
Iznad zone tmulosti često postoji sonornost ili hipersonornost → Škodizam!
5. Timpaničan → veliki pneumothorax; (kao naduven obraz);
Perkusija baza pluća
 napred po lin. axilaris ant/med. VI – VIII rebro → Th 10
 pozadi po lin interslapularis/ scapularis/ axilaris post; traži se dijafragmalna
tmulost na sredini thx i laterlano. Pt da udahne → baze se spuste za oko 3 cm;
 Visoko postavljena df → 1) atelektaza, 2) pleuralni izliv, 3) paraliza df;
 Slabo pokretne baze → gojaznost
 Nepokretne baze → pleuralni izliv, adhezije,Tu, paraliza dijafragme;
 Normalno se baze nalaze u nivou Th 10-11 a pokretne su do Th12 → ± 6 cm;

5. Auskultacija
Za razlikovanje 5 stanja: 1) kondenzacija, 2) izliv, 3) atelektaza, 4) pneumoth, 5) fibroza;
Pt da diše na usta i malo jače; Ispitati visinu/ jačinu i trajanje insp/exp; Čuti min. 2 resp;

Disajni šum :
o vezikularno disanje → I >E 3:1; mek/ niskotonski; cela pluća- baze!!
o Bronhijalno disanje → I< E sa pauzom, visokotonsko/glasno; nad manubrijumom;
o Bronho-vezikularno disanje → I=E bez pauze, čujan: 1) ant. I i II mrp,
2) post. interscapularno. Bolje se čuje desno;
o Trahealno disanje → cevni huk; vrlo glasak, visokotonski, grub, rapav; I=E + P;
Izmenjen disajni šum
o oslabljen (nečujan) – emfizem, pneumothorax, izliv, HOBP, mišićna slabost;
o bronho-(vezikularno) disanje, nad plućima (bazama) → kondenzacija! (ti delovi bolje
provode visoke tonove);

Prateći šušnjevi (propratni zvuci): → diskontinuirani / kontinuirani

 Diskontinuirani – pukoti (meh. nastanka → naglo otvaranje kolabiranih bronha
(IST bolesti) / prolazak vazduha kroz sekret (edem pluća) → krkor; Nad bazama najbolje!
o Rano-inspirijumski → HOBP, ↓ pri kašlju! Ponekad pukoti u exp.
o Kasno-inspirijumski → visokofrekventni, ograničene lok; nad bazama najčešće, pri
∆ položaja se nalaz menja → IST bolesti (pneumonie, fibroze), ICC;
o Srednje-inspirijumski i exp pukoti → bronhiektazije; ± vizing i krkori (retko)
 Kontinuirani šušnjevi → vizing (zviždanje) i krkori; mogu biti I/ E/ kratki/ dugi;
pojedinačni, multipli, uvek su glasni i pokrivaju disajni šum; Mehanizam → putevi su
suženi gotovo zatvoreni; Et: 1) bronhospazam, 2) edem sluznice bronha, 3) ↑ sekret; HOBP
ako je lokalizovan → endotrahealni Tu, extramuralna kompresija bronha;
o Visokotonsko zviždanje (vizing)→ oko 400Hz, šištav kvalitet
o Niskotonsko zvždanje (krkor/ ronchus) → strugav/ krčeći kvalitet;
Slušati i nad trahejom! Zvuk se prenosi disajnim putevima;
 Pleuralna frikcija – pleuritis/ infarkt pluća (TEP)/ Tu; → pukoti, strugavi, škripa, na
ograničenoj površini; u I i E, jače u I i pri pritisku stetoskopa; Liči na pukote → krckanje;
Ops! subkutani emfizem!
 MDS pukoti → nad prekordijumom, prati srčani rad; MDS emfizem (pneumoMDS);
 Stridor (inspiratorni) → traheja: 1) Ca larnigsa, 2) edem glasnica, 3) aspiracija stranog tela;
 Krepitacije u srednjem PP → kod atelektaze + bronhijalni šum;

Prenošenje glasa (hej / hitaj; 1-2/ 90-99) od larinksa putem bronha do zida thx:
o Normalna pluća → reči se čuju nerazgovetno, a šapat se ne čuje; ee = ee
o Bronhofonija (glsano izgovornea reč) – ↑ rezonanca glasa, reč nerazgovetna i glasna;
o Pektorilokvija (šapat)→ izrazita zvučnost izgovorene reči- šapat je jasan i glasan; Oba
fenomena se nekad smatraju sinonimima i ukazuju na kondenzaciju! (pneumonia);
Normalno se pektorilokvija čuje gde ima bronhijalnog disanja (interskaularno) i nad
manubriumom;
o Egofonija → pretvaranje glasa E u A kod kondenzacije (Heeeej → Haaaaj);
Cd: Rx i funkcionalna ispitivanja;

www.belimantil.info
 3

Pleuro-pulmonalni sindrom

- sindrom pleuralnog izliva

- sindrom pneumotoraksa
- sindrom plućne atelektazije
- sindrom plućne kondenzacije.

- Suvi kašalj = astma, tumor, tracheobronchitis, laringhitis, normalno do 4 nedelje.

- Produktivni kašalj = normalan – beo, sluzav
- Hemoptizija – krv u kašlju (TBC, poremećaj kod bronhitisa, karcinom)
- Kašalj:
o noćni i u zoru – astma;
o ujutru produktivan – bronhitis
o kašljanje na puna usta – apsces u plućima;
o da li ga guši, da li ima nedostatak vazduha – dispnea;
o Bisinc = sviranje u plućima – pri expirijumu;
o Astma = napad gušenja
o Bol u grudima – boli samo pleura!!!! = inflamacija koja se pojačava pri dubokom
udisanju ili kašlju.

Sindrom pneumotoraksa:

- inspekcija – proširenost odgovarajućeg hemitoraxa

- palpacija – oslabljen, neopipljiv fremitus
- Perkusija – timpaničan zvuk;
- Auskultacija – oslabljeno, nečujno disanje.
- Rtg – nema plućne šare.

Sindrom plućne atelektaze – gubitak vazduha u jednom delu

- Inspekcija – moguća suženost

- Palpacija – oslabljen fremitus
- Perkusija – potmulost , timpaničnost.
- Rendgenski nalaz - zasenčenje u bolesnoj regiji (treba razlikovati od pleuralnog izliva –
izliv gura srce od sebe a u atelektazi srce je privučeno regiji.

Sindrom plućne kondenzacije

- Inspekcija – neupadljive promene

- Palpacija – moguć pojačan fremitus
- Perkusija – skraćen zvuk, tmulost;
- Auskultacija: Sitno puckanje pri inspirijumu
- Rendgenski : zasenčenje

Sindrom Bronhoopstrukcije

- I: neupadljiv ili hiperinflacije?

- Pal: kao kod hiperinflacije;
- Per: normalno;
- Aus: Produbljen expirijum
- Rendgen: Neupadljiv
- Spirometrija: smanjenje FeV1 i povećanje Rt

Zviždanje se bolje čuje u ležećem položaju;

Osnovni ψ plućne f-je : hipoksemija (↓pO2) i hiperkapnija;

www.belimantil.info
 4

Sindrom hiperventilacije

- Ins: Proširen grudni koš;

- Pal: oslabljen fremitus – obostrano;
- Perk: Hipersonornost
- Aus: Produbljeno, oslabljeno, produžen expirijum.
- Rendgen: bleda pluća

Sindrom restrikcije:

- Palp: bez promena;

- Perk: bez promena;
- Ausk: prošireno sidanje, sitni pukoti kod baza
ukoliko se radi o difuznim fibrozama.
- Rendgen: varijabilan;
- Spirometrija: smanjenje VC, TLC, normalan Rt.

Uvek se prvo palpira suprotna strana!!!

Pregled pacijenta sa bolovima u stomaku: noge su savijene da bi se opustili trbušni mišići.

Levi i desni dekubitus - ( sa strane leži levo ili desno)

Test fluktuacije - kod ascitesa;
Caput medusae – ciroza jetre.
Spider naevusi – ciroza jetre (kada se pritisne
mladež vide se crvene linije);

Hepatomegalia – uvećana jetra;

Splenomegalia – uvećana slezina;
Volvulus – uvrnuto crevo;
Ileus – vezano crevo;

Abdominalna punkcija – u levi dekubitus, u nivou spinae

iliacae bušimo iglom.

www.belimantil.info
 5
KVS

Miokardna ishemija → (↓ protok/ ↑ potreba);

1. Stabilna angina ( Heberdenova)→ uvek je indukovana istim provokativnim
mehanizmom (napor/stres). Bol ( do 10 min) + malaxalost + hladno preznojavanje
2. Nestabilna angina → bol se javlja u miru; lok. i kvalitet su uvek isti. Intenzitet i
trajanje su različiti ( 1-5min, duže od 10, 20min pa do 30 min) Pt pokaže mesto bola
celom šakom preko grudi! Tipično! Bolovi česti; + MGP + kašalj + gušenje +/- sinkopa,
omaglica, nesvestica... Prinz – Metal ( variant) javlja se u miru/ u isto doba dana/noći
(vazospastična);
3. IAM → postepeno → jak bol, razdirući; (ne uvek, duži od 30 min.); + MGP, ↑↑ znojenje,
strah, ↑↑malaxalost; +/- sinkopa; Pt da oceni bol na skali od 1-10;
4. naprasna srčana smrt; kod svih oblika IBS;

1. Dispneja → ψ plućne funkcije ili ICCls; 1) dispneja pri velikom naporu 2) pri malom naporu 3)
noćna dispneja, 4) u miru; +/- sviranje u grudima → ICC; Visoko uzglavlje → ICC;
2. Ortopneja → dispneja u miru → Ako je edem veliki pt sede u postelji, podbočeni ispruženim
rukama; Koriste pomoćnu muskulaturu leđa!
3. Edem pluća → ortopneja + kašalj (sukrvičav i penav), a ispljuvak stoji penast danima;
4. Palpitacije → osećaj nepravilnog srčanog rada. (nervozni i mršavi/ ψ srca); +/- fizički napor,
položaj tela, nagli početak ( paroxizmalna tahikardija);
5. Sinkopa → kratkotrajan prekid svesti (Et: VF, VT, AV blok, vazo-vagalna → neodgovarajuća
reakcija KS na spoljnje draži → extremna vazodilatacija → ↓ TA)! Sin. + napor → teže ψ srca!
6. Kardiogeni edem → zbog 1) ↓ Q kroz bubrege → ↓MV; 2) retencija Na, 3) aktivacije sistema
RAA → ↑ TA, u venskom delu kapilara otežava reapsorpciju → edemi nogu, ascites, edem jetre,
anasarka. Edemi su testasti, hladni i cijanotični;
7. Cijanoza → previše redukovanog Hb u krvi!
 periferna cijanoza → red. Hb je u venskom delu kapilara kože, nema ga u arterijskoj krvi.
(srčani Pt); Modri su akrosi, uši, nos, prsti... (akrocijanoza);
 centralna cijanoza → modri su i koža i bukalna sluznica i jezik → ψ plućne funkcije/ DL
šant;
8. kašalj/ hemoptizije → lakša ICCls → lakša kongestija pluća → suv kašalj; S pogoršanjem
ICC → edem pluća → produktivan kašalj, penušav i sukrvičav ispljuvak; (↑ p u venama pluća
→ MS, Eisenmengerov Sy, primarna HAP), TEP...
9. Promuklost → kompresija na n. laringeus recc; 1) aneurizma aorte, 2) ↑LP, 3) ↑ TP;
10. NYHA klasifikacija ICC → 1) bez tegoba, 2) sy pri umerenoj/ većoj fizičkoj aktivnosti; 3)
manja fiz. aktivnost → bol, zamaranje, malaxalost, dispneja; IV) sy. i u mirovanju;

↑ preload ( ↑V venske krvi u desno srce) → 1) inspirijum, 2) napor, 3) ICCds,

↓ preload → 1) expirijum, 2) ↓MV, 3) hipovolemija;
Afterload → otpor protiv kojeg se komora kontrahuje. Otpor čine: 1) zid aorte i velikih arterija, 2)
periferna vaskulna mreža, 3) viskznost krvi, 4) volumen krvi u aorti;
↑ afterload → ↑ pritisak,

Puls → ritmičke oscilacije zida KS (arterija); Pulsni pritisak je ∆ sys i dij. pritiska;
Faktori koji utiču na TA → 1) UV, 2) PVO, 3) elastičnost aorte, 4) viskoznost 5) volumen krvi;

Jugularni venski pritisak (JVP) → Zavisi od: 1) volumen, 2) snaga LS, 3) kapacitet DS, 4)
venskog tonusa; Pulzacije VJI → 2 + talasa ( a i v) i 2 – talasa (x i y); a – pretkomorska
kontrakcija, pre S1; x – pretkomorska relaksacija pre S2, v – pretkomorkso punjenje i poklapa se
sa S2, y – pretkomorsko pražnjenje, rana dijastola;
 ↑ a talas → HAP, TS, ICCds, nedostaje u AF!
 ↑v talas → TR; kod pt sa HOBP - ↑ venski p u exp.
 Venski p ↑ pri exp (HOBP);
 Kussmaulov znak → vene nabreknu u insp ( perikarditis, ICCds, cor pulmonale acut, IAMdk).
Kod tamponade znak je –
Diff. od pulsa a. carotis → 1) hepato-jugularni reflux (+ kod ICC)! 2) VJI → puls mekan, lako se
zaustavi na p iznad clavicule, sternalno, puls ↓ u insp, kad pt ustaje;

www.belimantil.info
 6
Starost:
S3- normalan do 30god. (40. kod žena) → ↑ preload ( ↑ dij. volumen) → ICC, MI
S4 – teška hipotenzija, IAM, AS, CMP
 Mladi i deca → sistolni šum često, od 2 -4 mrp; često je jugularno vensko brujanje ( sys-dya);
 Trudnice i dojolje → mlečni šum (↑ Q krvi u dojkama); p.m. II i III mrp obostrano;
Šum je sys-dya
 Stariji i srednjih godina → sys šum sa aorte ( 1/3 starijih od 60, ½ starijih od 85god); (A -
skleroza +/- proširenje aorte) ponekad → AS! +/- MI (obično 10 godina posle ∆ na aortnom
ušću) → sys šum;
 Sistolni šum na vratu → 1) stariji: del. opstrukcija karotida in ops. 2) mladi → bez značaja
(iznad klavikule);
 Pritisak → 1) stariji: sistolna HAS (aterokleroza), veliki pulsni pritisak; perif. art. postaju duže,
tortuozne i tvrde; Oko 60. javi se posturalna (ortostatska) hipotenzija → sinkopa;
 Ritam → u starosti čest poremećaj i dovodi do sinkopa povremeno;

Pulsevi
 frekvencija
 ritam →
1. pulsus regularis – sinusni ritam (najčešće), ili AF; FC= 60-100bpm
2. pulsus frequens – FC ↑ 100bpm; 1) AF, VT, sin. tahi, SV tahi (nodalna);
3. pulsus rarus – FC ↓ 60bpm; 1) sin. bradi, 2) blok II, 3) kompletan blok;
4. pulsus irregularis → 1) povremeno nepravilan → sin. ritam + VES; ES aritmija!
2) respiratorna aritmija – puls varira sa disanjem,
3) aritmija apsoluta – ritam sasvim nepravilan (AF/Afl, +/- blok)
 amplituda – oscilacija pulsnog pritiska (palpacija a. carotis/ brachialis); 1) inspekcija pulzacija
dok pt leži sa glavom na uzglavlju od 30°; 2) palpacija med. od krikoide, na med. ivici scmi;
Sinus caroticus je u visini tireoidne rskavice – izbegavati!! (adamova jabuka) → ↓FC i TA;
o Palpacija a. brachialis → medijalno od tetive bicepsa, lakat polusavijen, podlakt
obuhvaćen suprotnom rukom; palpira se palcem suprotne ruke;
o pulsus magnus →
o pulsus parvus →
 brzina ( odnos pulsa i I tona) → pulsus celer
pulsus tardus

1. filiforman (parvus e tardus) → slab i smanjen pulsni pritisak ( mali uspon, vrh dug → ICC,
šok, hipovolemija, AS, vel. hladnoća);
2. Veliki i brz puls (magnus e celer) → 1) febrilnost, 2) hipertireoza, 3) anemija, 4) AI, 5) DAP, AV
fistule; 6) bradikardija i AV blok III, 7) ateroskleroza aorte – starost;
3. Pulsus bisferians – 2 sis. vrha; 1) AI, 2) AI + AS, 3) CMP hipertrofica;
4. Pulsus alternans – ritam pravilan, amplituda promenjiva (magnus/ parvus); → ICC teška; S3;
5. Pulsus bigeminus - kao alternans, samo aritmičan ( sinusna / ES kontrakcija); ES → ↓UV
6. Pulsus pardoxus → ↓ amplitude pulsa pri inspirijumu! TA sys ↓ za ↑10mmHg mereno u insp!
Et: perikardna tamponada, konst. perikarditis, TEP, HOBP!!!
7. Reverzni pulsus paradoxus → ↓ amplitude pri expirijum → hipertrofična CMP;
8. Dikrotni puls → 2 talasa, 1 u sis., 2° u dij.; Et: 1) hipovolemija +/- šok, 2) ICC, 3) tamponada;
9. Corriganov puls → magnus e celer ako u sklopu AI!

 Šum/ trill (idu zajedno) → vaskularno poreklo (karotida) → suženje a. carotis in ops/ AS

Pritisak
 auskultacija → Korotkovljevi tonovi; Oprez → auskultatorna pauza
 AI → Dya TA→ dosta nizak, ide do 0 mmHg!!!
 Kod podataka o Anti HAS th/ ortohipotenziji/ hipovolemiji → meriti u sedećem, ležećem i
stojećem položaju; Kad pt ustane → Sys ↓, Dys↑; Ako Sys ↓ za ↑ 20 mmHg → ortohipotenzija;
 Ako razlika između Sys ruku i sys nogu ↑ od 20mmHg → AI!
 Ako ritam nepravilan izmeriti TA nekoliko puta, izračunati srednju vrednost;

www.belimantil.info
 7
Pregled srca

 pt da leži, glava pod uglom od 30°;

Inspekcija / palpacija

 ictus cordis (mršavi), deformacije thx → gibus (srčane mane); palpacija; V mrp, linea
mamaria; nastaje u početku sis. Ako se ne može palpirati → pt na levi dekubitus i stop disanja
par sekundi! Odrediti: 1) lokalizaciju, 2) dijametar, 3) amplitudu, 4) trajanje;
o lok: 1) trudnice/ gojazni → naviše, ulevo; 2) def. thx, pleuritis, Tu, pneumothx , 3)
uvećanje LK/DK (AI → ictus dole i ulevo);
o Veličina: jagoda prsta (↓ 2.5cm); Levi dekubit → oko 3cm; Ako uvećan → dlan šake/
masivan (chock and dome/ en masse);
o amplituda → lagani udar, veća kod uzbuđenja/ napora (mladi), AS/ AI/MI,
hipertireoza, anemija;
o Trajanje → bitno za dg. hipertrofije LK; istovremena auskultacija i palpacija! Normalno
se udar javi u prve 2/3 sistole ili kraće!
 Hipertrofija kod AS → velika amplituda tokom cele sistole; norm. lok.
 MI → pomeren lateralno
 Miopatsko srce (dilatirano) → udar tokom cele sistole, slabe amplitude;
 palpacija DK → III, IV, V mrp levo parasternalno; 1) lok, 2) ampl. 3) trajanje; ↑ ampl/ trajanje
kod ASD/ opterećenja DS; Kod plućnog emfizema palpirati ispod xifoide, kašiprstom
okrenutim prema levoj axili u insp! Tu se i tonovi najbolje čuju!
 Palpabilan II ton desno parasternalno u II mrp → HAS/ aneurizma/ dilatacija aorte;
 trill (fremissement cataire – predenje mačke) → kod jakih šumova; - na ictusu (MS), sistolno
(AS) na bazi i vratu (DAP/ VSD); na bazi levo (STP);

Auskultacija

Zvono → niskofrekventni tonovi i šumovi ( S1/S2/ regurgitacija)

Dijafragma → visokofrekventni tonovi i šumovi (S3/S4/ stenoze);
Položaj → 1) ležeći, 2) levi dekubitus ( mitralni šumovi – MS, S3 i S4); 3) sedeći – šum aorte;

Tonovi

S1 – 25-45Hz (tup) - ictus

 pojačan: 1) tahikardija (anemija, hipertireoza, napor), 2) MS;
 smanjen: 1) AV blok I° (produžen PQ int > 0.2s); 2) MI, 3) ICC, 4) IBS, 5) miokarditis;
 promenjljiv: 1) kompletan AV blok, 2) PVT (junkc) → topovski udar; 3) arr. apsoluta (AF),
 Udvajanje → VES/ blok desne grane;

S2 = 50-75 Hz, (tap) – baza; Pt diše lagano pa malo dublje! S2 = A2+ P2;
 Fiziološko udvajanje S2 → inspirijum, II/ III mrp;
 Patološko udvajanje S2 → blok desne grane, stenoza TP, MR (ranije se zatvori aortna val);
 Fiksno udvajanje S2 → II mrp levo, ASD, široko udvojen S2; ICCdk;
 paradoxalno udvajanje S2 → u toku expirijuma: Blok leve grane! Čuje se ipak samo 1 ton
 pojačan S2 → u II mrp desno (A2) → HAS/ dilatacija ao. luka; ↑ P2 → HAP/ ASD
 Smanjen S2 → kod AS (Ca++); ↓ P2 → stenoza TP/AP, starost → ↑ AP thx prečnika;
 Ekstra tonovi u sistoli:
o EK (ej. klik) → 1) aortni EK AS/ bikuspidne valvule; 2) Pulmonalni EK → HAP, PS;
o Mid-sistolni klik → prolaps mitralne valvule (apex, levo parastern) ± kasni SM;
 Extratonovi u dijastoli: S3/S4/ OS – MS ( p.m. vreme dij; intenzitet, efekat. respiracije
o OS – opening snap, zvek otvaranja mitralne valvule → rana dys; ictus, levo ps;
o S3 → deca/ mladi/ trudnice u 3/3; rano u dys; posle vremena OS! brzo punjenje
komora! P.m. na apexu i u levom dekubitu; Ako patološki → AI/ MI/ ICC; ↑S3 pri
insp! → GALOP! S3 – rani i kod kontr. perikarditisa!
o S4 → pretkomorki galop, neposredno pre S1 se javi → presistola ( 3/3 dij); slušati
na ictusu/ levom dekubitu; Et: 1) HAS, 2) IBS, 3) AS, 4) CMP;
o S3+S4 → galop suacije/ ritam u 4 vremena;
o Ritam klatna/ embriokardija → tonovi podkednako udaljeni 1 od 2. → ko sat!

www.belimantil.info
 8
Šumovi

1. Vreme nastanka: sistolni( može biti ┴) / dijastolni (znak srčanog ψ);

2. Oblik: 1) krešendo (PSM kod MS); 2) dekrešendo (AI), 3) <> (kod AS); 4) u vidu zastave ili
platoa ( MI);
3. P.M. (punctum maximum) → mesto gde šum nastaje! Odredi se anatomski;
4. Propagacija (radijacija) → npr. AS → vrat, MI → axila;
5. Jačina šuma ( gradacija po Levinu) →
 I° → blag, ne čuje se u svakom položaju;
 II° → blag, čuje se po postavljanju stetoskopa; I i II su fiziološki
 III° → umeren
 IV° → jak ( trill od 4-6°)
 V° → veoma jak, čuje se i van thx ponegde,
 VI° → veoma jak, čuje se van thx svugde;
Emfizem, gojaznost, muskuloznost smanjuju intenzitet;
Kvalitet: ejekcioni/ regurgitacioni/ aspiracioni/ grub/ oštar/ tutnjajući/ praskav/ ko testera...
frekvenca: ↑ / ↓;
Šumovi s desne strane se češće menjaju sa respiracijama!

Sistolni šum: 1) pansistolni (traje do S2); 2) mezosistolni ( ejekcioni; završi se pre S2) ASD;

I) Ejekcioni šumovi:
1. AS → p.m. II mrp desno, propagira u vrat, intenzitet češće jak ± trill, srednje frekvence,
grub, krešendo/dekrešendo; bolje se čuje kad pt sedi; A2 sve slabiji → paradox. udvajanje;
EK → kod kongenitalne AS, Puls: parvus e tardus! Ictus → levo i dole; TA: ↓sys, ↑Dys;
2. Hipertrofična CMP → p.m. III/IV mrp levo; propagira ka ictusu; srednje Fr; grub;↓ u napor;
3. PS → p.m. II/III mrp levo; propagira u axilu i vrat; grub, srednje Fr; P2 sve slabiji; S2
široko udvojen; Čujan EK, rano u sis;
II) fiziološki šumovi → anemija/ hipertireoza/ trudnoća/ febrilnost;
III) neorganski šumovi → kod dece i mladih; p.m. II/III/IV mrp levo i ictus; bez propagacije, 2/6
max; rzl. kvaliteta; ↓ kad pt sedne;
IV) regurgitacioni šumovi: holosistoni šum (pansistolni): kao zastva, isti intenzitet, od S1-S2;
1. MI → p.m. ictus; propagira ka axili; Intenzitet od slabog do trilla ( ictus); Šum je
visokofrekventan, duvajući/ pijukav; S1↓; S3 → opterećenje LK ili IC LK; Ictus proširen;
2. TI → (ICCDS / HAP): p.m. je xifoida, levo; propagira u desno, ka sternumu i lin. mamarii
med. Šum je srednjefrekventan; Intenzitet ↑ pri inspirijumu; kod MI ne! S3 nad xifom; ↑
JVP ( visok v-talas); ;
3. VSD – p.m. III/IV/V mrp, propagira kao paok na točku, po celom prekordijumu; Visokog
intenziteta sa trillom; Grub, visokofrekventan; A2 često pokriven! ( kongenitalno/ ruptura
septuma kod IAM); TF ( VSD + stenoza TP + hipertrofija DK + dekstropozicija aorte);
IV a) → kasni sistolni šum → kod prolapsa mitralne valvule + midsist. klik;

Dijastolni šumovi: 1) rani (AI), 2) srednji ( MS- dobovanje) 3) kasni (MS – presistolni šum);

I) rani dijastolni šum (AI) → aspiracionog karaktera (Et: FR); dekrešendo oblika, prestane pre S1;
Mogu postojati još 2 šuma: 1) mid-sistolni šum; 2) mid-dijastolni šum (Austin-Flint) → udar
mlaza reg. krvi na prednji mitralni zalistak; p.m. je u II-IV mrp; propagira u ictus i ka desnoj ivici
sternuma; Int: 1/6-3/6; duvajući, visokofrekventan; Obavezno → pt da prestane da diše- exp, da
sedi nagnut napred; Ictus → proširen, spušten i pomeren u levo; Corriganov puls (celer e magnus;
Quinque-ov kapilarni puls (kod + Austin-flinta) → naizmenično bledilo/ crvenilo na nokatoj ploči;
Musset-ov znak → pomeranje glave u ritmu srčanih kontrakcija; Duriseov šum – dys šum nad a.
femoralis; Traubeov znak → sys. šum nad a. femoralis,

II) Srednji i kasni dys. šum (PSM) → MS (et; FR); mogu i ne moraju da se nadovezuju jedan na
drugi: Srednji dys šum se javlja u fazi brzog punjenja komora, a kasni u fazi atrijalne kontrakcije;
Kod AF, PSM nedostaje! p.m. je u ictusu, bez propagacije; pt obavezno u levi dekubitus! I= 1/6-
4/6; Šum niskofrekventan; Upotrebiti zvono! U exp i posle blagog napora je bolje za slušanje;
S1↑↑; + OS ( zvek otvaranja MV) – nema ga kod HAS, MI, Ca++; P2 ↑↑ ako došlo do HAP; ± AI/AS;

Kontinuirani šumovi → 1) perikardno trenje (erb/ exp/ sedenje), 2) DAP (tunelski šum, II mrp L,
jak, oštar, grub, prema klavikuli), 3) AV fistule, 4) stenoze grana AP, 5) atrezije AP, 6) venski šum;

www.belimantil.info
Pregled abdomena

Perkusija

 Direktna / digito-digitalna metoda;

 Trbuh da bude opušten! Perkusija lagana u sva 4 kvadranta; Osnovni fenomeni: timpanizam/ tmulost
Normalni abdomen: desno nad rebarnim lukom – tmulost jetre; nad abd. dominira timpanizam;
 Traubeov prostor (fundus želuca) dole ograničen rebarnim lukom, vrlo timpaničan; Traubeov prostor je smanjen
kod 1) HSM, 2) Ca želuca, 3) ψ srca;
 ↑ timpanizam: 1)Okluzije creva i ↑ gas → timpanizam nad celim abd! 2) Pupak → meteorizam tankog creva;
3) GDK → desni kolon; 4) DLK → levi kolon;
 Tmulost/ potmulost → kompaktno tkivo/ cista/ ascites; (odrediti ø regije tmulosti); Suprapubično → ispunjena
bešika ili gravidni uterus;
 Jetra → meri se visina u predelu lin. mamilaris ( 6-12 cm) i lin. mediosternalis (4-8); Diff: pleuralni izliv desno!;
Smanjena tmulost → 1)jetra mala; više pregleda → praćenje fulm. hepatitisa/ 2) pneumoperitoneum;
Tmulost pomerena kod niske dijafragme, i kod HOBP;
↑ timpanizam → meteorizam desnog kolona;
 Slezina → kod sumnje na splenomegaliju; 1) počev od lin. axilaris ant (normalno iza lin. axilaris medialis);
2) zvezdasta perkusija (više pravaca),
 Ascites → 1) ako tečnosti ima manje od 1L → koleno-lakat položaj: tečnost oko pupka! Potmuo perkutorni zvuk!
2) nakupljanje u nižim partijama abd. pod dejstvom G; → lepezasto/ zvezdasto/ zrakasto; od mesta
timpanizma; crta se linija prelaza timpanizma u tmulost (lučna); 3) test pomeranja pozicije tmulosti → pomeranje
pt na levi ili desni dekubitus što ascites prati pod dejstvom G; 4) test fluktuacije → uz pomoć pt! talasanje!

Palapcija:

 Površna / duboka; početi suprotno od mesta bola, ići ka njemu i postepeno pojačavati pritisak;
 Površna → procena senzibiliteta, anatomskog integriteta, stepena napetosti trbužnog zida (tonusa);
 Duboka → procena položaja i veličine abd. Struktura/ organa, površine im i konzistencije; Identifikacija abd.
masa - tumefakta ( lokalizacija, oblik, veličina, konzistencija, osetljivost, pokretljivost, pulzacije..); Kod
gojaznih palp. vršiti s obe ruke jedne preko druge i to komprimovati gornjom rukom;
 Tumefakti → 1) fiziološki ( graviditet); 2) inflamatorni ( pseudocista pankreasa, Tu tokom Mb. Crohn);
3) aneurizma abd. aorte, 4) Tu ( Ca kolona, ovarija, jetre, miomatoza); 5) optruktivni (crevo/ bešika);
 Rigidnost abd. zida ( pri dobroj relaxiranosti) → infl. peritoneuma;
+ bol pri površnoj palpaciji / kašlju/ perkusiji;
Blumbergov znak - Naknadna osetljivost ( bol na popuštanje pritiska ruke); Ako bol nastane na drugom mestu
biće da je ono uzrok bola a ne mesto palpacije;
 Lok. / Generalizovani peritonitis → izuzetno jak bol i rigiditet lok/ u čitavom trbuhu; - trbuh ko daska!
Najčešće posledica perforacije želuca/ creva/ apendixa/ holeciste...→ penumoperitonitis!
Akutni apendicitis → 1) Pt da pokaže mesto najačeg bola. (može prethodno da se nakašlje i potom pokaže);
2) Bol: u DDK, +/-; obično najjači u Mc Burney-evoj tački (ispod ½ linije koja spaja pupak i cristu iliacu ant. sup)
3) ispitati Blumbergov znak (naknadna osetljivost); 4) Rovsingov znak → duboko palp. DLK ujednačeno pa naglo odići
prste → bol suprotno → znak +); 5) znak psoasa → Dr da stavi ruku nad desno koleno a pt da diže nogu protiv otpora
Dr ili da je okreće ka unutra → bol u DDK kod appendicitisa (iritiran m. psoas); 6) znak opturatora → flexija noge u
kuku i kolenu + rotacija unutra u kuku → ako bol u DDK (hipogastriju) znak +; 7) kožna preosetljivost → podići koži
abd na nekoliko mesta palcem i kažiprstom nežno → bol u DDK, a znak + ; Diff: ginekološki pregled/ rektalni pregled
→ adnexitis/ prostatitis/ zap. vesiculae seminalis;

Akutni holecistitis → bol u GDK, u Murphy-evoj tački ( m. rectus + lin. mamilaris) → oba palca na tačku, pt da udahne
a jetra ide naniže kao i žučka koja kad udari u palčeve uzrokuje jak bol koji preseče disanje pt! Bol iradira u plećku i
dijafragmu;
Žučna kesa se norm. ne pipa; Ako uvećana – pipa se, ali se kod mravih i vidi odizanje zida abd pod DRL;
Courvoisier-ov znak → veoma uvećana, napeta i bezbolna žučka + icterus → kod Ca glave pankreasa;
Akutni pankreatitis → jaka palp. bolna osetljivost + Blumberg u epigastrijumu i zid trbuha bez defencea;
Akutni divertikulitis → + znaci appendicitisa samo u DLK (sigma);
Akutni salpingitis → bol iznad lig. inguinale +/- defence i blumberg!; Ops: pleuritis – imitira holecistitis i appendicitis;
Zapaljenja zida abd: → pri odizanju glave i ramena površni bol ostane, a visceralni prođe! Visceralni bol → tup/ nema
Blumberga niti defence-a; !

www.belimantil.info
Palpacija jetre

Tehnika I → leva ruka ispod pt, da na nju legne (između IX i XII rebra); Desna ruka na desni trbuh, laterano od
rectusa, prsti usmereni naviše/ koso (pravac rebarnog luka); Pt da udahne (jetra se spušta) → normalno: ivica oštra,
pravilna, srednje tvrde konzistencije, glatke površine; može biti blago osetljiva;

Tehnika II → prsti obe ruke su priljubljeni i postavljeni ispod ivice desnog rebarnig luka; Zid trbuha pritisnuti za oko 1-
2cm; Pt da udahne vazduh; Ako je uvećana skliznuće naniže i udariti u prste;

Tehnika III (tehnika ruke) → obe ruke na desnoj polovini ispod perkutorne tmulosti jetre, a prsti usmereni prema dole;
pri dubokom udahu se jetra oseti prstima ako uvećana;

Uvek odrediti rastojanje ivice jetre od rebarnog luka na mamilarnoj linij, ako uvećana;

Tehnika IV → određivanje bolnosti jetre ako se ona ne palpira → leva ruka se stavi na donji deo desne rebarne
hrskavice i potom se desnom pesnicom lupka nežno po levoj ruci uporedno desno i levo. Bol desno → zapaljenje;

Tehnija V → frikciona (auskultatorna) metoda. ( kad su palapcija i perkusija su teško izvodljive kod ascitesa, bolnog
trbuha); Slušalica se stavi u epigastrični ugao a vrhom prsta grebe se lagano po koži od mezogastrijuma ka desnom
hipohondrijumu. Mesto gde šum (tarež) postaje jasan je donja ivica jetre;
Palpabilna jetra nije obavezno hepatomegalija; Kod HOBP jetra je spuštena niže (nisko položena dijafragma)!
Perkusija ovde potvrđuje nisko položenu gornju granicu; Kod nekih ljudi sa izduženim thx i jetra može biti vretenasta/
duguljasta i da se palpira ispod DRL protežući se sve do cristae iliacae → Riedel-ov lobus;
Ascites → identifikacija drugih organa moguća „balotiranjem“ → desna šaka i prsti vertikalno na trbuhu →
izvede se kratak i nagli pokret prema traženom organu; Prsti nakratko dodirnu površinu tog organa;
Jetra zaista uvećana kod:
1. ciroze – čvrsta i bezbolna ivica a kasnije se smanjuje;
2. hepatitis/ venska kongestija kod ICC → uvećana, glatke ivice, bolna na palpaciju; Kod ICC postoji i
hepato-jugularni reflux → pri palpaciji jetre nabreknu vene vrata!
3. Ca jetre → uvećana, čvornovata, tvrda, nepravilnih ivica; +/- bolnost;

Palpacija slezine

Slezina je ispod leve hemidijafragme, iza lin. axilaris mediae između 9 i 11 rebra; Pipa se: 1) HOBP (spuštena
dijafragma – slezina nije uvećana), 2) hematološki ψ, 3) sepse, 4) parazitoze, 5) ciroza jetre;
Tehnika → leva ruka pod levi rebarni luk da izdigne levi hemitorax. Desna ruka se postavlja horizontalno, pod pravim
uglom na rebarni luk; Pt da udahne. Ako se slezina ne palpira → pt u desni dekubitus (legne na desni bok i savije
kolena – spuštanje slezine pod Fg); Diff. dg → uvećanje levog bubrega!

Palpacija želuca → osetljivost na palpaciju u predelu epigastrijuma kod ulcusa duodeni/ pylori;
Obrascovljeva tačka – ispod xifoide – 1 prst desno od medioklavikularne linije;
Perforacija ulkusa → epigastrijum tvrd ko daska!
Stenoza pylorusa → fenomen bućkanja! Izaziva se kuckanjem prstiju perigastrično! (diff. atonični i spušten želudac);

Palpacija aorte → u epigastrijumu pritisnuti duboko s leve strane lineae mediae; kod starijih od 50 god. Proceniti širinu
aorte (ø 2.5cm); Kod veoma mršavih pulzacije su vidljive.
Aneurizma → kod starijih masa periumbilikalno i ili epigastrično koja pulzira/ bezbolna (bolna samo kod rupture); Diff.
tortuozna aorta!

Palpacija bubrega → retroperitonealno, Desni bubreg → T 12 – L3, a levi je za pola viši ( T11/12 → L2/3) ; Normalno se ne
palpiraju!
Bimanuelna palpacija: 1) desni bubreg → levom rukom izdići predeo ispod 12. rebra, a desna ruka ide na GDK,
lateranlo od rectusa; Pt da duboko udahne! Na vrhu inspirijuma pritisnuti desnom rukom čvrsto; Pt da nastavi da diše na
kratko a za to vreme se popusti pritisak i pokuša da se oseti klizanje bubrega; Ako se palpira → veličina, konture i
osetljivost; Može se palpirati kod mršavih, i da bude blago osetljiv normalno!Treba ga diff. od jetre, ako postavljen
anteriorno; Ivica jetre oštrija,prostranija; Uvećani bubrezi: 1) Tu, 2) ciste, 3) hidronefroza; Ako obostrano →
policistični bubrezi!
Levi bubreg → stati s leve strane Pt. Desna ruka pod 12. rebro a leva na GLK; Palpirati duboko u dubokom inspirijumu;
Retko se palpira; Bolna osetljivost se proverava laganom palpacijom u kosto-vertebralnim uglovima; Ako -, probati
perkusiju pesnicom lumbalnih loža; Izvodi se u stojeći iza Pt; ( Bol → infekcije i dr. akutne bolesti);
Diff. dg uvećane slezina/ bubrega u GLK → bubrezi ne menjaju timpanizam creva;

www.belimantil.info