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  • Exame Físico em Ortopedia - Osvandre Lech PDF

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    (oroMU Mes (0/,1m fore MU Mes) o10y COLUNA LOMBAR UMATISMO RAQUIMEDULAR. MARCHA, once) Tk JOELHO: Retise Brel erschel a : Wee et EXAMEFISICO EM ORTOPEDIA “Tatiio BP de Baro Filho Onvandeé Lech Survie, 2 edit, 2002 Projeto Grafco/Cape (CUR Baler Eons Lids, Fotolitos ures Bandizante de Pr-Impresio Ltda. lnmpressolebamento Donley Cochrane Grific Eaitra do Bris Lid insta Reservados "Nenhuna parte pode ser dupicada ou reprodrid sem expresaatorizagso do Editor Sar Hout me a _\| 35388 BIBLIOTECA Dados Ineenacionas de Catalogago na Publicact (CTP) (CimaraBraseca do Livro, SP, Bras) Barros Fitho, Turis EP de ‘atv fico em ertpedia Tari EP. de Bares Fitho,Osvandeé Lech. S80 Pao SARVIER, 2001 Virioscolaboradoren — Biliogeiie = a ISON 85-7378. 116-5 1. Diagndsti fico Ortop Diagnéstico Lich, Osvandeé. I Til, cpp-si73, v-1600 NUM-WE 1 Indices pra catilogosstematcn 1 Bxame fico em ortopedia Medicina 6 EXAME FISICO EM ORTOPEDIA Tarcisio E. P. de Barros Filho Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade {de Sio Paulo - FMUSP. Coordenador do Curso de Graduaca0 do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSR. Ditetor Cientifco do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do Hospital das Clinicas (HC) da FMUSP. Diretor do Servigo deColuna Vertebral do IOT ~ HC-FMUSP. Vice-Presidente da International “Medial Society of Paraplegia. Presidente da Sociedade Brasileira de Estudos da Lesio Medular. Fx-Presidente da Sociedade Latin: Americana de Paraplegia. Membro da Comissio de Ensino ¢ ‘Tieinamento da Sociedade Beasikire de Ortopedia cTraumatologi. Osvandré Lech Chete do Servigo de Residencia Médica do IOT/Passo Pundo, RS. “Membro da CEC-SBOT: Fundador e Ex-Presidente das Sociedades Brasileira e Sul-Americana de Cirurgia do Ombre e Cotovee, Membro da “American Society for Surgery of the Hand” e da ‘American Shoulder and Elbow Surgeons" Membro do Corpo Editorial da Revista Brasileira de Ortopedia edo “Journal of Shoulder and Elbow Surgery Presidente da SOT-RS (2000-2001). Presidente dda Sociedade Brasileira de Civurgia da Mio (2001). FACULDADE EVANGELICA DO PARANA |. Padre Ancieta, 2770 -Campina do Siueira (CEP 80730-000-Curiba-Parand Para Erika Pera Fernanda, Gustavo, Lucas ¢ Laura Para Antonio Bento Furtado de Mendonga Netto (it memorian) TARCISIO Dedico este lib aos meus verdadeiros professores de ortopedia; aqueles que, ensinando de forma desinteressada, abrem janelas aos aprendizes. Aos Drs. Harold Kleinert € Charles Neer, génios a frente do seu tempo. A Marilse Graciela eao Leonardo que, mais uma vex, abriram mao do nosso maior tesouro — 0 tempo de convivio em familia, Osvanpré, Colaboradores ‘Akira Ishida Professor Adjunto, Livre-Docente; Chefe da Disciplina de Ortopedia & ‘Traumatologia do Departamento de Ortopedia ¢ Traumatologia da UNIFESP-EPM. Aldo Junqueira Rodrigues Jiinior Professor Titular das Disciplinas de Cirurgia Geral e de Topografia Estrutural Humana do Departamento de Ciruegia, FMUSP. Alfredo Luis Jécomo Professor Doutor da Disciplina de Topografia Estrutural Humana do Departamento de Cirurgia, EMUSP. Américo Zappi Filho Mestre e Doutor pela FRIUSP. Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do IOT-HC-FMUSP. Anasticio Kotzias Neto Mestre em Ortopedia pela UNIFESP-EPM. Fellow em Ortopedia Pedi- pelo DuPont Institute, Wilmington, EUA. Chefe co Servigo de Orto- pedia Traumatologia do Hospital Infantil Joana de Gusmao, Florian6- polis, SC. Arlindo G. Pardini Jr. Livre-Docente em Ortopedia ¢ Traumatologia, Chele do Servigo de Cirurgia da Mao do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte, Membro ‘da Comissio de Ensino e Treinamento da SBOT, Ex- Presidente da Socie- dade Brasileira de Cirurgia da Mao e Federacio Sul-Americana de Cirurgia da Mao. Arnaldo Amado Ferreira Filho Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP, Ex-Professor do (Curso de Pés-Graduacio da FMUSP. Fundador e Ex-Chefe do Grupo «de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do IOT-HC-FMUSP. Fundador e Ex- Presidente das Sociedades Brasileira e Sul-Americana ce Cirurgia de Om- bro e Cotovelo. Memibro do “American Shoulder and Elbow Surgeons” Ex-Fditor do “Jomal of Shoulder and Elbow Surgery” Arnaldo Amado Ferreira Neto Mestre e Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP.Assistente do Grupo de Ombro e Cotavelo e do Pronto-Socorra do 1OT-HC- FMUSP. Arnaldo J. Hernandez Mestre e Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP. Chefe do Grupo de Joelho do 1OT-HC-FMUSP Professor Colaborador da FMUSP. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho, Caio Augusto de Souza Nery Professor Adjunto, Livre-Docente do Departamento de Traumatologia la UNIFESP ~ EPM. Chefe do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé, Consuelo Junqueira Rodrigues Professora Associada da Disciplina de Topografia Estrutural Humana ddo Departamento de Cirurgia, FMUSP, Erika M. Kalil Pessoa de Barros Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP. Pés-Graduanda ¢ Membro do Grupo de Coluna do IOT-HC-FMUSP. Fernando Pina Cabral Chefe da Divisio Médico- Ortopsidica do HTO-INTO e Chefe da Servigo de Quadrrl do HTO-INTO. Geraldo R. Motta Filho (Chefe do Servigo de Ortopedia ¢ Traumatelogia da Clinica S¥0 Gongalo ~ Rio de Janeiro. Presidente da Comissio de Educagio Continuada e Pesquisa da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, Helton Luiz A. Defino Professor Associado da Faculdade de Medicina de Ribeitso Preto — USP. Isanio Vasconcelos Mesquita Ortopedistae Cirurgiao da Mao da Clinica Sio Lucas ~ PI. Mestrando do IOT-H1C-FMUSP. Professor co Departamento de Anatomia e Morfo- logia da UFPI. Jilio C. Nardelli Médico-Assistente do IOT-HC-FMUSP. Membro do Grupo de Medicina Desportiva do 1OT-HC-FMUSP, Luiz Roberto Gomes Vialle Coordenador do Estigio de Medicina de Urgéncia e Traumatologia © ‘Titular da Disciplina de Ortopedia, Curso de Medicina, Centro de Cién- as Biomédicas eda Satide, Chefe do Servigo de Ortopedia e Trauma- tologia. Diretor de Ensino © Pesquisa. Hospital Universitario Cajuru, Pontificia Universidade Catslica do Parand. Mareo M. Amatuz Professor Titular de Ortopedia ¢ Traumatologia da FMUSP. Fundador e Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho, ‘Mario Augusto Taricco ‘Médico do Servigo de Neurocirurgia do HC-FMUSP, Paulo Bertol Mestte e Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela UNIFESP-EPM, Professor Regente de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, Porto Alegre, RS Paulo Cesar Rondinelli Diretor do INTO e Cirurgito do Servigo de Quadsil do HTO-INTO. Rames Mattar Jr. Professor Associado da FMUSP. Chefe do Grupo de Mio do IOT-HC FMUSP, Raphael Martus Marcon Médico-Residente do IOT-HC-FMUSP. Reginaldo Perilo Oliveira Mestre ¢ Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP. Membro <8 G s S = REFLEXO SENSIBILIDADE Figura 124 Exame da col cervical nivel neuoliico de CB. Niven NEUROLOGICO 4 DET aaron Misclosintrdsos SENSIBILIDADE = é Figura 1.25 ~ Exame da coun cervical nivel neuroico de TL TESTES ESPECIAIS ‘Algumas manobras especficas devem ser realizadas como parte do exame fisco. Dente estas destacamos: ‘Com o paciente sentado ¢as mos do examinador no queixo ¢ na regizo posterior dda cabeca do paciente realiza-se a distraco da regio cervical, a qual, ao abrir os forames neuais, pode alivia a dor consequente compressio radicular nesse nivel (Fig. 126), Realizada com flexao lateral da cabeca do paciente, na qual o examinador reaiza pressio sobre @ topo da cabeca. O teste é positiva quando ocorre aumento dos sintomas radiculares na extremidade. Dores inespecficas podem ser conseqiaen- tes a aumento de pressio das superficies articulares das vértebras ou devido a espasmos musculares (Fig. 1.27). Figura 1.26— Teste da distagao. A distro da Fgura 1.27~Manobrade Spurting Het ate- cola cervical qumenta 0 det dos fora- al da cabepa do puiene que provoca quadro Usado para 0 diagndstico de ivitagio meningea, sendo visualizado também na esclrose miitipla. Com o paient seta, lte-seacabega de encontro a0 t6rax, podendo-se sensibilizr o teste com a flexdo dos quads. E postive quando 0 paciente refer dor ou parestsias, podend também se queisar de dor iradiada para as extremidades (Fg. 1.28) a fa 28 inal de Laer (© paciente deve prender a respiragto e fazer forga como se quisesse evacuar. Com a manobra ocorre aumento da pressio intratecal, agravando os sintomas de even- ‘ais lesdes que comprimem o canal, como tumores e hérnias de disco cervicas. Algumas vezes, dor e difculdade a degluticlo podem ser decorrentes de doencas nna regiao anterior da coluna cervical, como protuberincias dsseas,ostedfitos, intu- 'mescéncias dos tecidos moles devide a hematomas, infecgBes e tumores (Fig. 1.29) ‘Testa a paténcia das artérias vertebras, as quaisatravessam os forames vertebrais. Com o paciente em posigio supina, deve ser mantido nas seguintes pasisées por pelo menos 30 segundos: extensio cervical, rotagio para adireitae para esquerda, rotagio para ambos os ladas com 0 pescogo estendido. A rotacao para a direita geralmente afetaaartéria vertebral esquerda e vice-versa. Os sintomas de estenose slo tonturas, sensagio de cabega vazia e nistagmo (Fig, 1.30) Figura 129 Dsl de origem mecinica com ceompresso do esbiage Figura 1.0 Teste da aria vertebra. ase tes tedeve sr feito sea manipula cervical et ver sendo contemplada, Testa a permeabilidade da artéria subclavia que pode ser comprimida pela costela cervical ou contratura dos misculos escalenos anterior © médio. Palpando-se 0 puso radial, deve-seabdizt erodar externamenteo membro superior do paciente. Em seguida,o paciente deve prender a respiracao ¢ mover a cabeca em diregao a0 Imembro examinado. Qualquer compressio da artéria seré percebida como uma diminuigao ou mesmo desaparecimento do pulso (Figs. 1.31 € 1.32). Deficits grosseiros de forsa dos membros superiores si geralmente detectados com as manobras de oposigdo para grupos musculares especiticos (ver Exame neuroldgico, pig. 12). Mas, muitas vezes nas paresias leves, omente com mano bas deficitérias a diminuigao de forca sera detectada. Para tanto, o paciente deve ser mantido sentado, com os bragos estendidas para a frente no plano horizontal © 0s declos afastados entre si. Essa posigio deve ser mantida por 2 minutos e € possivel constatar deficits distais, proximais ou globyis. 7 Figura 131 Taste de Adon Figura 1.32 — Tete de Adkon: quando p iminuigao do pals i , EXAME DE AREAS COM DORES REFERIDAS Na maioria dos casos é a coluna cervical que irradia dor para outras Areas do :membro superior. No entanto,é possivel que a dor cervical possa ser resultado de ddoengas na garganta, aticulagio tempomandibular, mandibula, dentes, face, ou- vidos e escalpo (Fig. 1.33) Figura 1.3 — Casas de dor na colina cervical BIBLIOGRAFIA HOPPENFELD, S Coluna Tordcica Luiz Roberto Gomes Vialle ‘© exame fisca da coluna torécica presta-se especialmente para a identificagao de deformidades vertebrais. Esta & uma rea ampla, mas diferente de outras regides anatmicas ou do proprio esqueleto apendicular sua mobilidade¢ restrita devido a presenga do gradeado costal e 8 anatomia articular das vértebras torécicas. DDestaca-se, nesse segmento, a importincia da inspesao da coluna toricica, especialmente nos adolescentes, para detectar os sinais existentes de qualquer de- formidade que eventualmente possa piorar com o crescimento. De forma pritica,o exame deve ser sistematizad enw + Inspegio + Palpacio + Manobras + Mensuragio Estes sero mais bem executados em sucessivas posigdes: paciente em pé,sen- tado e deitado, Para que o ato do exame se transforme em rotina eas etapas sejam invariavelmente cumpridas, &recomendivel que, estando 0 paciente em determi- ‘nada posigao, nesta sejam efetuados todos os passos de inspesao, manobras etc para que cle nao precise mais voltar 3s posigdes anteriores. Essa disciplina, além de tornar o exame mais eficiente, desperta no paciente confianga em um exarninador ordenado e seguro, Por razbes didaticas e por sera eoluna toréciea posterior, em todas as posi «6es iniciamos o exame pela visio posterior da regiao E util visualizar primeira o roteiro do exame a ser seguido, Roteiro do exame: Em pe ~Inspegio posterios, lateral e anterior —Manobras posterior ¢ lateral Sentado ~ Inspegio posterior, lateral e anterior ~ Palpasao posterior ~ Manobra posterior Deitado ~Complementarinspegio, palpagio e manobras nos tres dectbitos 20 POSICAO EM PE Inspegao posterior (em pé) ‘A inspecio comeca com o paciente em pé, de costas para o examinador e, obriga- toriamente, com 0 trax despido e os pés sem sapatos, para evita oefeito de saltos fou desgastes de solados pacientes do sexo feminino devem usar roupas apropriadas. ‘Analisa-se a postura global do paciente, sua massa muscular, buscando qual ‘quer assimetra, contratura ou aumento de volume, Para observar se os ombros esto no mesmo nivel, é preciso deixar o paciente relaxado, sem contraira musc- laturaclevadora do ombro de umn dos lados, o que é bastante comum e pode indu- tira erros de interpretacio. Se um dos ombros esti de fato mais elevado, é provavel (que exista escoliose toricica alta, convexa para esse lado (Fig. 2.1) ‘Aassimetria das escépulas pode identificar também a doenga de Sprengel ou cescipula alta congénita (Fig. 22). ‘Allinha média vertebral precisa ser identificada; sempre relinea, nao pode apresentar desvios grosseiros da protuberancia occipital saligncia da apéfise es- pinhosa da 7° vértebra cervical ¢ dai até 20 sulco interghiteo. Qualquer desvio nessa linha pode indicar a presenga de deformidade. Figura 21 —Fscoliose toricin dist elvandoFigura22— Espa as congéia ombro ea esp i } 21 2 om Figura 2.3 Tiangulo do ale sterado por e- Figura 24—Neslulos emacs tpcos de neu- cohore dite, rofibromatoe. A posigio anat6mica dos membros superiores,caidos paralelamente ao tronco, determina, na altura da eintura, de cada lado, um triangulo conhecido como “t= Angulo do talhe"; a comparagao entre esses dois espacos, & direita e a esquerda, pode demonstrar, por meio de sua assimetria, a presenga de escoliose (Fig. 23), coma convexidade da curva diminuindo o triangulo de um lado e a concavidade aumentando do outro, A inspegio da pele busca identiicar em particular: + manchas cutineas, de coloracao “café-com-leite"; + n6dulos de dimensoes variadas: manchas e nédulos costumam, na presen ‘2 de deformidade, estar associados a neurofibromatose (Fig, 2.4); + formagdes que possam ser indicativas de malformagdes congenitas(“estig- :mas"), como tufas pilosos ou retragbes de pele. Inspegio lateral (em pé) ‘Nessa posigo, as curvaturas da coluna sio mais bem observadas. Os bragos de- ver estar em extensio, paralelos ao solo. As lardoses cervical e lombar devem estar compensadas pela cifosetoricca e apresentar harmon (Fig. 2.5). cifse do adolescente(dorso curvo ou enfermidade de Scheuermann ~ Fig. 2.6), a cifose senil ou por osteoporose, a cifose da espondiliteancilosante (Fig 2.7), bem como 48 de outras ctiologas so bem evidenciadas quando presente. Estas so cifoses de rao longo, sem angulagdes aguas a presenga de Angulo agudo ou cifose de tai eurto pode ser sinal de enfermidades como tuberculse (mal de Pt!) ou neuro fibromatose (Fig. 28) Figura 25 ~ Cifosetorcicae lordoselembar Fgura 26 ~Cifose do adolescent compensa Figura 277 Cie da espondiiteancilosinte, Figura 2.8 Cifese agua da nowofbromatose ‘A lordose lombar e a protrusio do abdomen tém de ser avaliadass um au- ‘mento da lordose pode sugerir espondilolistese associada & deformidade do seg- ‘mento superior da coluna. Inspegio anterior (em pé) ‘Com o t6rax exposto, completamos a inspesio desse segmento, Em especial, pro- ccuramos observa +a presengs dos dois misculos peitorais, por ser possivel a auséncia de tum deles em um lado; + a possivel projegao de um dos seis pela rotacio das costelas, quando hi escoliose; + acxisténcia de deformidades da parede, destacando-se o pectus carina tus, saliente, e 0 pectus excavarum, retraido. A palpasio da regiao tordcica se faré de melhor forma quando o paciente estiver sentado; por tris da mesa de exames a distincta do examinador éa ideal eh mais estabilidade do paciente com o apoio da pelve. Na existéncia de dores,o paciente nio reagiti afastando-se pressto da mao, Exame posterior (em pé) A primeira medida a ser tomada & a verificagio do alinhamento da colina por ‘meio de um fio de prumo; apoiado na 7 vértebra cervical, o fio deve acompanhar a linha média até o sulco interglteo (Fig.2.9).A presenca de desvio do cixo verte- bral seré notada e, sea coluna estiver descompensada, isto 6 muito desviada para ‘um lado, nao permitindo que a cabega fique centrada sobre a pelve,o fo de pre: ‘mo nao passara sobre o sulcointerghiteo, podendo essa distincia ser medida, Tam ‘bem, a distancia entre o fio e a apofise espinhosa vertebral desviada pode ser me- ida com a propria régua de escoliose (Fig 2.10). Nas avalagdes clinicas futuras, ‘esse dado poder ser utlizado para avalat se houve piora da deformidade. Nessa posiczo, também é possivel avaliar o grau de nivelamento pélvico com Juma régua de nivel apoiada nas cristsiliacas (Fig, 2.11). Quando é produzido um desnivel por discreto encurtamento de um dos membros inferiores, pede-se a0 paciente que eleve o calcanhar desse lado do solo, mantendo o joelho em exten- so, aé que a régua se nivele, corrigindo o encurtamento e seu efeito na colunas ppode-se medir a distancia do calcanhar ao solo e julgar quanto deve ser compen sado no calgado, As manobras executadas ainda com o paciente em pé ede costas para o exa- ‘inador sto ativas ¢ buscam determinar principalmente a amplitude articular do segmento examinado, Pelo conhecimento prévio da anatomia ¢ da fisiologia da Figura 29 Fi de prumo, de 7 9 suo nter- Fgura 2.10 —Distnca cir apie espn slate, Cabesacentrada brea pee, samaisdenindaeofiode promo émedida com a rigua de eseaiose Figura 2.11 —Régua de nel coloeada sobre a rst ins 26 ‘coluna vertebral, sabemos que é dificil separar a mobilidade dos segmentos tors- «ico e lombar; por outro lado, devido a inclinacao das facetas articulares, a flexo- cextensio da coluna é mais ampla na lombar, enquanto a inclinagao lateral se d ‘mais na coluna toricica. As amplitudes aceitas para a coluna tordcica sto: Flexo ~até 45", Extensio ~ até 45° Inclinagio lateral - até 45° para cada lado. Pode ser colocada uma fita métrica entre as apétises espinhosas de C7 e T12 «obter um valor numérico coma diferenea entre as posigdes normal e flexionada, {que atinge, em média, 2,5em no individuo normal (Fig. 2.12). As limitagoes po- «dem ser devidas dar pela processo patol6gico basico do paciente ou por ancilose, ‘no caso da esponadlite \ Figura 212 Fia metic colocada entre C7 T12 sobreas apis espns ‘Também pode ser usado um calibrador (X-Caliper, Fisenlohr Technologies, Inc, USA~Fig, 2.13) que, por meio de um dispositive computadorizado,oferece a possibilidade de medir a variagio angular por meio da inclinaglo do aparelho; acionado, quando em posicdo normal, sobre 0 segmento que se deseja avaliar, registra a amplitude atingida apés 0 movimento (Fig. 2.14). As rotagdes, quando ‘medidas em pé, sf0 ampliadas pelo movimento do quadrilsentado,a pelve nio participa tanto das rotagdes, que podem ser mais bem avaliadas, Figura 2.14 A) Callradorapoado sre opacente, 8) Anglo regitado aps movimento. Teste de inclinagdo anterior ~ este teste merece ser destacado, por ser © mais sensivel para determinara presenca de escoliose, Originalmente realizado com o cxaminador sentado na frente do paciente, como nos programas cle mapeamento escolar. Mas & mais rapido ¢ tao eficiente seo examinador se abaixar para ter os seus olhos no mesmo nivel da coluna do paciente, que estaré inelinada para a frente, até estar paralela a0 solo (10 mais do que isso), com os bragos pendentes. A rotagdo, que é caracterstica principal da escoliosg far com que as costelas, na a 28 regido toricica, eas ap6fises transversas, na tegiao lombar,sejam empurradas para lado da convexidade, criando uma saliéncia, a giba costal au lombar (Fig. 2.15) A altura da giba pode ser medida por meio de um goniémetro e uma réguas 0 goniémetro € apoiado na giba e nivelado em 0° (ficando paralelo ao chao) €a uma distancia igual da linha médla, endo que a distancia das costelas opostas€ obti dda em centimetros (Fig. 2.16). A angulacio da giba, devido a rotagdo das vérte- bras, pode ser determinada pelo escoliometro (Scoliometer, Orthopedic Systems, Ine. USA) com leitura direta do valor (Fig. 2.17). Esses dados também serdo usa- dos no acompanhamento da deformidade, [agora 216 ~ Media da altars da gba costal Figura2.17-—Regiteo da angulagso da ib cos. em rela i cotls posts, talderido 8 rags pelo ecalimeto. Existem limitagdes para ese teste quando hé dor ea escoliose possa ser an. talgicas nesse caso, haveré contratura muscular e rigidez que impedem a flexio da coluna. Tumores costumam ser responsiveis por esses quadros (Figs. 2.18 e 2.19). © exame do misculo serratil anterior pode ser realizado nesse momento, para aproveitar a posigdo em pé, especialmente se a observacao mostrar qualquer alteragdo na posiga0 da escépula, ou se na hist6ria o paciente referiu sintomas nessa regido e que poderiam ser relacionados com a escipuila, Com o paciente de frente para a parede e com ambas as mos apoiadas contra ela, empurrando-a, a deficitncia do misculo serrétil anterior sera identificada quando a escpula se inclinar, afastando-se do gradeado costal (Fig. 2.20), Lif Figura 218 Fscolose antlicapor tumor 6s- Figura 219 Limitao da lexi. Rigid, seo (osteoma ostedide de 12), Figura 2.20 Isuicitcia do muscu eet manifested no ete. 29 30 Exame lateral (em pé) PPede-se a0 paciente que se incline para a frente, tentando tocar o solo, com os joelhos em extensio absoluta, Nessa posigio, a cifose, se presente, é acentuada. [Nos adolescentes com quadro compativel, a retrasao dos misculos isquiotibiais impede a flexao do quadril. Deve-se identficar a espinha iliace antero-superior (FIAS) eo trocanter femoral, para perceber se estio no mesmo nivel quando em flexao ou sea pelve ndo consegue ser totalmente flexionada (Fig. 2.21). retragio dos misculosisquiotibiais€ relacionada a cifose do adolescente e tem de ser 1eco- nnhecida nessa fase do exame. A distancia entre a ponta dos dedos ¢o solo é regis- ‘trada em centimetras com o uso da fita métrica e serviré como referéncia para avaliar 0 alongamento muscular durante otratamento (Fig.2.22). A palpagio dos -tsculos demonstra a presenga de tensio exagerada, Outros testes para comprovar a retragio muscular, ou seu encurtamento, podem ser aplicados agora; pede-se ao paciente que, de frente para a maca, calo- {que um dos membros inferiores sobre ela ¢ tente alcancar o pé, confirmando a retragdo quando ha dificuldade em realizar esse teste, Nesse ponto, termina 0 exa- :me na posigao em pée coloca-se o paciente sentado na mac [igora 2.21 ~ Retrajso dos misclos iso- Figura 2.22 ~ Metodo de avaliagto da etragia tibaisimpedindo a fexae ampla do quad, dos miscuosiquiotbiais Acentuace da cifse Marea maior: trocate fe ‘moral. Maca menor ELAS. POSIGAO SENTADA Inspegio posterior, lateral ¢ anterior (sentado) A inspegio pode ser rapidamente refeita com 0 examinador cisculando em torno dda maca de exames, procurando alguma modificagio produzida com a mudanga para a posicdo sentada. E preciso observar se, ao elimina a agso da pelve e dos membros inferiores, hhouve alguma alteracao no aspecto da coluna, especialmente no que diz respeito eformidades. Obliquidades pélvicas ediferengas de comprimento dos membros inferior influem na apresentag3o de curvaturas da coluna. A postara habitual, ‘quando sentado, é agora analisida, procurando determinar a agio da cifose ou lordose, sua corregao, aumento ow inversdo, bem como a projecio de cabega e ‘ombros sobre 0 tranco. Palpagao posterior (sentado) A palpagio comega delimitando a escépula e identifcando sua espinhas notmal- ‘mente, a escpula vai da2*8 70 8¢ eostela. Nos casos de escpula alta congénit, 4 palpagio de seu angulo superior pode identifiar bandas Abrosas ou Gsicas. A apofise espinhosa da 3 vértebratorcica est na mesma linha da espa da escé- pula, quando os membros superiores esto na posiglo anatomica; a 7° vertebra cervical com sua apofise espinhosa salient serve de referéncia para, a partir destes dois pontos, C7 €T3, palpar todas as demais vétebras. 0 angulo inferior da exci pula situa-se sobre T7 ou 7S (Fig. 2.23) ‘eceea vinta Espink a ‘scipula Figura 223 ~Relagio entre a espn da esipula a3 vétebrs toca, 32 As apéfises de T9 a TL1, pontos de inserglo e tragio muscular, sio locais freqlentes de dor de origem postural, que pode ser despertada por compressio digital. Outra causa frequente de queixas dolorosas entre a eseépula ea coluna éa afecgao dos misculos rombéides, de etiologia profssional em geral (LER/DORT); sua presenga deve ser investigada pela palpagio dos misculos rombdids. Estes se ‘originam da coluna, entre C7 e TS, e inserem-se na margem medial da escipula; ‘io palpados com o membto superior em otagdo interna maxima e aducio (Fig, 2.24). O gradeado costal deve ser palpado na sua totalidade, especialmente nas projegdes das articulagbes costotransversas; estas sofrem processos inflamat6rios nas espondiloartropatias apresentam dor & palpagao profunda. Os misculos tra- pézio e grande dorsal devem ter seus limites bem definidos & palpacio. Figura 2.24 Plpasto dos masculos mbes contra a resist, Palpagio lateral e anterior A palpagdo dessa dreas deve ser feta com o paciente deitado. Exame posterior (sentado) As rotagies para a dieitae para a esquerda, coma pele fixada pela posiglo senta- da, pode atingi até 50 Essas medidas angulares serao estimadas para cada paci- ente, visto que é dificil separara participacao da coluna lombar nesses movimen: tos; mais importante ¢ despertar dor ou identifica limitasées ao exame da mobi- lidade toricia, {A petcussio das lojas rena é imperativa nos pacientes com queixas doloro 33 [A medida da expansio torécica com fita métrica 20 redor do t6rax, na altura ddos mamilos, deve mostrar uma amplitude de pelo menos 3cm entre a expiragao a inspiragdo profunda (Fig, 2.25). Nos pacientes com dor, limitagao da mobili- dade e discreta cifose, a redueao da amplitude torécica é sinal de cakificagio dos ligamentos costotransversos, como acorre na espondiliteancilosante, As retragdes museulares comuns aos portadores de cifose, especialmente ado- lescentes, incluem outros msculos além dos isquiotibiais, como os peitorais. Com, abdugio dos ombros 2 90, o examinador pode tracionar os bragos para tris ava- liando a flexbilidade e o grau de retragio; alguns portadores de extrema flexibili: dade chegam a encostar as mios ou até a cruzar os bragos posteriormente, como 0s praticantes de esportes Figura 225 ~ Medida da expansio toricic POSIGAO DEITADA [Nessa posicdo, nao ha possbilidade de o examinador tera visio circuntferencial do paciente, como em pé ou sentado; portanto,o exame se faré por completo (inspe- 40, palpacao e manobras) em cada decitbito, A inspecio ea palpacio podem ser refeitas se estou alguma divida. Deve-se ob- servar se uma deformidade previamente identificada sofreu alguma corres com, amudanga de posicao, indicando maior lexibilidade da curva. Nocaso da escoliose, 4 inclinacao lateral para cada lado, forcada, também avalia essa flexibilidade (rigs 226 227) FEPAR tae M Wes 35 A palpasao dos pontos dolorosos jé conhecidos deve ser relizada novamen- te, tentando a localizagdo anatmica mais exata, para que um possive estado por imagem seja corretamente solicitado. A hipetextensio da coluna, pedindo parao pacienteelevar osbragos eo ttonco, {enquanto o examinador fixa as pernas, deve produvir a retificasio da cifose; nos portadores de cifose fix, estruturada, haverd sempre cifose residual A inspegio e a palpacio sio dirigidas para o arcabougo costoesternal. As altera- Ges das costelas e do esterno (pectus) so verificadas com detalhes. As articula- «Ges das cartilagens costais sio palpadas individualmente, podendo despertar dor, ( como na sndrome de Tie (infamagte conde) f Na coluna tordcica nao é feta avaliagao muscular, mas pode ser interessante conhecer os dermétomos, especialmente para o exame apés traumatismos verte- brais ou doengas neurologicas; seré de utilidade para a localizacio mais precisa de vi ‘uma eventual lesfo. Os nervos tordcicos seguem as castelas, com diregio antero- inferior. Os dermatomos mais importantes sto (Fig, 2.28): ¢ T4 —na altura dos mamilos. 7 ~apélise xifside. 10 ~cicatriz umbilical TID virilha . Figura 2.26 Escolosetordcicadircita de 50 a rt re - W . Figura 227 ~ Correo forgada mosrando a fexibiidade. Figura 2.28 Dermatomas ns imppetantes. AA palpasao dos arcos costais & completada nessas posigdes, nas quais podem ser percebidos em toda a sua extensio, de cada lado. A rotagio da coluna, especial- ‘mente na pesquisa de dor, pode ser realizada passivamente pelo examinador, fixando e empurrando a pelve para um lado ¢ trazendo o ombro oposto para o outro (Fig, 2.29). Como observagio final, deve-se sempre estar atento a atitude do paciente enquanto se movimenta para adotar as variadas posigdes exigidas durante © exame. Na mudanga de decibito e ao subir e descer da maca, deve ser sempre analisada a ocorréncia de dor e sua intensidade, verifcando se & compativel com a queixa apresentada, Coluna Lombar Helton Luiz A. Defino ‘A semiologia da coluna lombar deve seguir as orientagbes clissicas e jd consagra- das da semiologia médica, pois a anamnese eo exame fsico ainda s40 a base para 4 claboragio e a orientagao do diagnostic, apesar do grande progresso que ocor- ‘eu na érea do diagn6stieo por meio de imagens. A observagao clinica (idemtificagao, anamnese, interogatorio sobre os dife- rentes aparelhos, antecedentes pessoais ¢ familiares) permite arealizagio de uma hip6tese diagndstica,e até mesmo do diagnéstico em muitos c2s0s. Ao término da “observagao clinica, aformulagio de uma hipotese diagnéstica é de grande utili de, e ela seré ou no confirmada pelo exame fisico. Muitas vezes, como ocorre na cestenose do canal vertebral, o diagnsticoésugerido exclusivamente pela anamnese, «em nada contribuindo os achados do exame fisica, Ap6s 0 exame fisico, deve ser possivel a formulagio de uma hipétese diagnéstica, que sera entio confirmada pelos exames complementares (Fsquema 3.1) ‘Esquema 3.1 ~SeqUéncia ds principals tapas da semiologia da colons lb Wetorto igus donee | OH Firs 29 — Roa pasiv colar em deci tea Aedes es s stron trae, Iorsio . BIBLIOGRAFIA Meimeuecire | BES | agate [BRADFORD NS; ONSTEIN, LR; MOE Jl; MAGEE D.— Ona Ppsal soy ames eligi OciivIBLsWNTERER Asatte ede Pian, WB San “ese pe Seta nd ne Spt Doin Fad” NORRISY, RT Pee Op: Po votes ph oder, eer ee see FYMOYER LW TheAdaSpie NewYorkips Wie ATANIAAIS-Cinaoe Tonge emptor pot Re 197 ‘eres Haein I pine. 78 . vont manic | pram cones | ‘hme newer | inlograi psa 37 38 > As radiografias ou outros exames subsidirios nao devem ser examinados antes da realizaio da observagdo clinica e do exame fsico, pos oconhecimento prévio dos seus resultados pode levar © médivo a um diagndstco incorreto ou induzi-lo a enquadrar as queixas do paciente de acordo com os resultados dos exames (Tig, 3.1). Exibtem inividuos que to assintomstcoseapresentam altera- Ges nos exames de imagens, tendo sido observadas evidéncias anatdmicas de hérmia de disco em 20 a 30% das tomografias computadorizadas ou ressondc rmagnética realizadas em pessoas assintomitcas, sendo esse fendmeno obssrvado ‘com maior freqiéneia em individuos mais idosos. importante destacar que a coluna lomnbar pode sero sitio da manifestagio de doencas stémicas(metistases tumors, mieloma mtplo, eacemia, anemia falciforme, espondilite anguilosante), que a dor referida nessa regito pode ser a manifesto clinica de doenga de érgios localizados no abdémen (aera pépti «a colecsite, pancreatte, apendicteretrocecal, aneurisma da aorta nflamasdes peélvcas, endometriose, doenga da préstata), que doengas da aticulagi0 do qu Arie daarticulagaosacroiliaca podem apresentarsinaise sintomas na colunalom- bar (Esquema 3.2), ¢ também o fato de que as alteragSes observadas nos exames de imagem nem sempre estio relacionadas com os sintomas dos pacientes (Fig 3:1).A semiologia da coluna lombar pode ser didatcamente divida em abserva- G0 clinica e exame fisco propriamente dito squera 3.2—Diferentes rigens da dor lombar Macs tumors Milos mito eal | cena | Deena Anemia lctorme | Semis ‘Bpondlite angulosa ‘ler peptic oleate Pancrestite Apes tetocea | Doengas do Anearima daaorts | abdomen | Insc peas | Endoetione ena degencratia a Figura 3.1 = a observa dos exams de imagens antes das tapas iscas da Articles, Figura 3.1 ~Siuasdes em que a obseragso dos exes de imagens antes das eta | ‘Tae [geal esacroliace 'nanmesepoeriam ends cagndntco incorreton Arbors pacientes presenta eon ‘none {olstese no segment LSI que ni estvacorelaconada com sna os sintomas dos pac- onde ‘ents (tumor inraraquldeaeesponilodiscite). A) Radingralia em perl (pacent do sexo fe vsti > Slo cm 7s ats de a) nonunion epondiaeS1.) Moga arta sn ronprme | Doengada ‘errupeio do coneaste no canal medal, qu coeespondia& prsenga de tumor no interior do Degenersto dal | “tna orb ‘al vertebral) Radiografaem pet (paclete do sexo masculine com 19anos de Wade) mos —— trou cpodlolstee LD) Temata computerize roarnto ees compare ‘com espondiliste, qe foram confirma com eramescomnplementas ny OBSERVACAO CLINICA A observagio clinica € 0 registro detalhado dos dados pessoais,sintomas e sinais apresentados pelo paciente,e marca o inicio da relagao entre o médico eo paciente, ‘aja importincia dispensa maiores consideragées, A observacio clinica € constituida pela identificagio do paciente (nome, ida- de, sexo, cor, estado civil, profisio, nacionalidade, naturalidade e procedéncia), anamnese (obtensio pelo examinador de informagdes relacionadas & queixa © duragio dos sintomas, ¢ elaboragio da historia evolutiva da doensa, desde seu inicio até 0 momento da consulta, bseando-se na descrigio e na cronologia dos sintomas),interrogat6rio sobre os diferentes aparelhos (complementa a anamne se na busca de possiveissintomas que ndo foram diretamente abordados nela), antecedentes pessoais e antecedentes familiares (registro de eventos passados ou doengas que indiquem a etiologia da doenga atual ou estejam a ela relacionados) A identificagao marca o inicio da relagdo entre 0 médica e paciente, com o registro do nome, que basicamente serve para o registro co arquivamento das informagoes. A idade é um bom indicador da natureza do provavel agente etiol6gico. A discite, na auséncia da realizagao de procedimentas invasivos, é normalmente ob: servada em criangas ou adultos com mais de 60 anos de idade. O prolapso do disco intervertebral & incomum em pacientes com idade inferior a 20 anos ou superior a 60 anos, claudicagao intermitente €infreqdente abaixo de 40 anos de ‘dade. A rotura anular posterior tende a ocorrer atéa dade de 40 anos. A espondi- lite anquilosante & mais evidente em pacientes acima de 45 anos, ¢ 08 tumores _malignos ocorrem em pessoas com idade superior a 50 anos, (0 registro do sexo possui valor esttistico, pois certas doenas so mais fre- {quentes no sexo feminino, como a espondilolistese degenerativa, enquanto outras predominam no sexo masculino, como a espondildise e a espondiloistese, ou a esponailite anquilosante (0 estado civil apresenta interesse especial na avaliagao do estado emoctonal decorrente de problemas sexuais, sentimentals,intelectuais, familiares e socais. [A profissio eas informagoes a ela relacionadas sto de extrema importancia no esclarecimento do diagnéstico, na indicagio terapéutica ena previsio do retor- 1no ao trabalho, pois as pessoas que exercem atividade fsicaintensa necesstam de ‘um maior perfodo para o retorno as suas atividades profssionais. atividade pro- fissional associada a esforco fisico intenso,levantamento de peso, exposigao & vi- bragdo de veiculos ou mquinas industrais (motoristas), postura esttica durante ‘© trabalho, realizagio constante de movimentos de flexio e rotasao ou tarefas re- petitivas tem sido relacionada a aumento do risco da dor lombar. A espondil6lise 2 expontilolstese ttm sido observadas em maior porcentagem em ginastas ¢ halterofilstas. a 0 fatores psicalégicas e psicossocias relacionadas ao trabalho so também de grande importancia c esto mais relacionados & incapacidade para o trabalho do que. presenga de lesbes especficas na coluna vertebral. O fat de o individuo ser autnomo, empregado, empregador ou a existéncia de questées trabalhistas ‘ou indenizat6rias tem grande importincia na avaliagdo diagndstica,terapéutica © progndstica fato conhecido a dificuldade de manter-se um trabalhador autdno- ‘mo alastado do seu trabalho, bem como a dificuldade de retorno do assalariado as ‘suas atividades profissionais Estudos prospectivos tm demonstrado que os fatores psicologicos e psicos- sociais (habitos precirios de satide, insatisfagio com o trabalho, trabalho sem :motivagio, avaliagao negativa dos supervisores) slo fortes indicadores de incapa- cidade e auséncia do trabalho devido a dor lombar, que ndo deve ser considerada como sendo somente um problema médico. “Mauitos pacientes permanecem ativos apesar dos sintomas, enquanto outros apresentam restrigi0 crénica das atividades profissionais, esportivas ¢ de lazer. Deve ser considerada de extrema importincia a interrupgao das atividades fisicas de lazer devido aos sintomas, acompanhada do exercico ininterrupto das ativida- des profssionais, ao contrério do relato do paciente, que ndo suporta suas ativida- des profissionais, mas continua praticando suas atividades esportivas de lazer nos finais de semana. | “Nada é mais importante no diagnéstico da dor lombar | ‘quea historia do paciente” (O registro da queixa principal e sua durasao ea hist6ria pregressa da doenga atual ‘compoem a anamnese ‘As queixas mais freqilentemente relacionadas & coluna lombar sto a dots a deformidade e a ineapacidade funcional, A dor 6 a queixa mais frequente ¢ deve ser caracterizada pela sua localizasio, tipo (pontada, facada,alfinetada, peso, quei- magi), extensio, irradiacio, fatores de melhorae piora, endmenos concomitan- tes, hordrio de aparecimento e durasio, |A dor pode esta localizada somente na regio lombar (traumatismo, osteo: artrite,espondil6lise), na regido lombar e no membro inferior (hérnia de disco, estenose do recesso lateral), ou somente no membro inferior (estenose do canal vertebral). irradiagio da dor para o membro inferior sugere 0 envolvimento das raizes nervosas, ¢ 0s sintomas monorradiculares geralmente acompanham a dis tribuigao dos dermatomos (Fig. 32A). O envolvimento da raiz LA causa dor na face anterior da coxa e medial da perna; a raizL5, na face lateral da perna e dorso- medial do pé;¢ a raiz SI, na face lateral do pé e regio plantar. Existem variagoes esse padrio clinica, nto sendo incomum a observagio de dor na nédega e face posterior da coxa relacionada a raiz 5 ou SI A dor radicular (“citica™), caracterizada pela sua distribuigao 20 longo do

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