Τομέας Σαμαρειτών, Διασωστών και Ναυαγοσωστών

ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗ

Με το παρόν βεβαιώνεται ότι ο/η

του με ημερομηνία γέννησης

εξετάστηκε κλινικά και εργαστηριακά από τον υπογράφοντα / την υπογράφουσα ιατρό και με βάση το ιστορικό και

τα ευρήματα δεν προκύπτουν στοιχεία τα οποία να αποτελούν αντένδειξη για τη συμμετοχή του/της στο Πρόγραμμα

Εκπαίδευσης της ΣΧΟΛΗΣ ΣΑΜΑΡΕΙΤΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΣΩΣΤΩΝ του Ελληνικού Ερυθρού Σταυρού.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Ημερομηνία εξέτασης

Σφραγίδα

Υπογραφή

ΕΛΛΗΝΙΚΟΣ ΕΡΥΘΡΟΣ ΣΤΑΥΡΟΣ

ΤΟΜΕΑΣ ΣΑΜΑΡΕΙΤΩΝ ΔΙΑΣΩΣΤΩΝ ΚΑΙ ΝΑΥΑΓΟΣΩΣΤΩΝ
3ης Σεπτεμβρίου 21, ΤΚ 10432, Αθήνα
Τηλ.: +30.210.5248132 Fax: +30.210.5231480 e-mail: info@samarites.gr