COVID‐19: Interim Guidance on Management Pending Empirical 
Evidence. From an American Thoracic Society‐led International 
Task Force 
 
*
Kevin C. Wilson Sanjay H. Chotirmall , Chunxue Bai4, and Jordi Rello5  
1,2,  3

on behalf of the International Task Force on COVID‐19 
 
1
 Department of Medicine, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts, USA; 2 American 
Thoracic Society, New York, New York, USA; 3 Lee Kong Chian School of Medicine, Nanyang Technological 
University, Singapore; 4 Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai Respiratory Research Institute, 
Shanghai, China; 5 Clinical Research/Epidemiology in Pneumonia and Sepsis (CRIPS), Vall d'Hebron Institut of 
Research (VHIR), Barcelona, Spain. 
 
Disclosures: KCW is co‐developer of the Convergence of Opinion on Recommendations and Evidence (CORE) 
process that is utilized in the guidance document and serves at the Chief of Guidelines and Documents for the 
American Thoracic Society. SHC, CB, and JR have nothing to disclose.  
 
*
Correspondence: 
Kevin C. Wilson, MD 
Chief of Guidelines and Documents, American Thoracic Society 
Professor of Medicine, Boston University School of Medicine 
Email: kwilson@thoracic.org, kcwilson@bu.edu 
 
Note to readers: There is little empirical evidence to guide management of COVID‐19. However, with 80,000 
new cases being confirmed daily and the rate still increasing, clinicians taking care of patients with COVID‐19 
need guidance now. We convened an international task force of clinicians from academic centers on the 
frontline of COVID‐19 management to make consensus suggestions on controversial topics. The suggestions 
are based upon scarce direct evidence, indirect evidence, and clinical observations. The goal is to improve 
outcomes and facilitate research by standardizing care. The suggestions provided in this document do not 
constitute official positions of the American Thoracic Society or the institutions of the participants, and they 
should never be considered mandates as no suggestion can incorporate all potential clinical circumstances. 
The suggestions are interim guidance and will be reevaluated as evidence accumulates. 
 
Abstract 
 
Background: Coronavirus Disease 2019 (COVID‐19) is  Methods: An International Task Force was 
an acute respiratory disease caused by the  composed, consisting of clinicians from academic 
coronavirus, SARS‐CoV‐2. There is a paucity of  centers active in COVID‐19 patient care. Consensus 
empirical evidence to guide the management of  suggestions were derived using the electronic 
COVID‐19, but clinical observations are accumulating.  decision‐making portion of the Convergence of 
Consensus recommendations can help standardize  Opinion on Recommendations and Evidence (CORE) 
care and improve outcomes.   process.  

1                                                                                                                         Updated April 3, 2020 
 
  
 

Results: The task force recommended collecting data  treatment with remdesivir, lopinavir‐ritonavir, 
and comparing outcomes among COVID‐19 patients  tocilizumab, or systemic corticosteroids. 
who received an intervention to those who did not  Conclusions: The task force made suggestions based 
receive the intervention using appropriate methods  upon scarce direct evidence, indirect evidence, and 
for causal inference and control of confounders.  clinical experience. Each suggestion will be 
Suggestions were made to treat hospitalized patients  reconsidered as relevant evidence, particularly 
who have COVID‐19 and severe pneumonia with  randomized trials, are published.  
hydroxychloroquine or chloroquine on a case‐by‐case  Citation:    Wilson KC, Chotirmall SH, Bai C, Rello J.  
basis if certain requirements are present, and to  COVID‐19: Interim Guidance on Management 
utilize prone ventilation and extracorporeal  Pending Empirical Evidence. Last updated April 3, 
membrane oxygenation (ECMO) in patients with  2020. Available at 
refractory hypoxemia due to COVID‐19 pneumonia  www.thoracic.org/professionals/clinical‐
(i.e., acute respiratory distress syndrome [ARDS]).  resources/disease‐related‐resources/covid‐19‐
The task force made no suggestions for or against  guidance.pdf.  
 
Introduction  upon systematic reviews of the  individuals and 80 agreed to 
  evidence. Such consensus guidance  participate (84% acceptance rate). 
Coronavirus Disease 2019  may standardize care and improve  The lone reason for declining was 
(COVID‐19) is an acute respiratory  outcomes. The suggestions provided  being too busy with patient care 
disease caused by the coronavirus,  in this document do not constitute  responsibilities.  
SARS‐CoV‐2. There is little direct  official positions of the American  Consensus suggestions were 
evidence to inform management of  Thoracic Society or the institutions of  derived using the electronic decision‐
COVID‐19. The International Task  the participants. They should not be  making portion of the Convergence of 
Force strongly agrees with prevailing  considered mandates, as no  Opinion on Recommendations and 
sentiment that clinical trials are  suggestion can incorporate all  Evidence (CORE) process. The CORE 
urgently needed to effectively guide  potential clinical circumstances. All  process is a consensus‐based 
management. However, most  suggestions will be revisited as  approach to making clinical 
patients do not have access to clinical  evidence accumulates.  recommendations that has been 
trials, trials take time, and speculation    shown to yield recommendations that 
is that results will not be available  Methods  are concordant with 
until late spring or early fall. As a    recommendations developed using 
result, institutions and clinicians on  An International Task Force  Institute of Medicine‐adherent 
the frontline are utilizing a variety of  was composed from March 19‐22,  methodology; it has been described in 
approaches to manage COVID‐19  2020. Invitations were initially sent to  detail elsewhere.1,2 Briefly, 
patients outside of a clinical trial,  members of the American Thoracic  SurveyMonkey® software 
ranging from supportive care alone to  Society (ATS) who are clinically active  (SurveyMonkey, San Mateo, CA) was 
prescribing unproven medications.   in medical centers that are involved in  used to create a multiple‐choice 
Pending the results of clinical  COVID‐19 patient care. Those invitees  survey.  Each survey question 
trials, this document is aimed at  were asked to suggest additional  consisted of three parts: 1) 
providing interim guidance for  participants on the frontlines, with an  presentation of the question in a 
therapeutic interventions to frontline  emphasis on pulmonologists, medical  modified PICO (Patient, Intervention, 
clinicians, based upon scarce direct  intensivists, and infectious disease  Comparator, Outcomes) format, 2) a 
evidence, indirect evidence, and the  experts from areas most stricken by  multiple‐choice question asking for a 
observations and experiences of  COVID‐19. Clinicians were asked to  strong or weak recommendation for 
clinicians around the world who have  abstain from questions outside their  or against a course of action, or no 
battled COVID‐19; they are not based  expertise. Invitations were sent to 95 

2                                                                                                                         Updated April 3, 2020 
 
  
 

recommendation, and 3) a free‐text  Suggestions  compared those who did not receive 

box for comments.     the intervention. This can be done at 
The survey was initially  1. The International Task Force  the institutional, local, national, or 
administered from March 23‐25,  suggests that data be collected from  international level. Such data will 
2020. A second survey was then  COVID‐19 patients who receive one  provide interim guidance until 
constructed that was identical to the  or more of the interventions  superseded by randomized trial 
first, except results from the first  suggested in this document, in a  results when available.  
round were added: a) the proportion  manner that enables studies that use   
of participants who selected each  valid methods for causal inference  For patients with COVID‐19 who are 
multiple‐choice option, b)  and control of confounders. The data  well‐enough to be managed as 
representative comments from the  should be assessed periodically so  outpatients, we make no suggestion 
participants, and c) references  that patients who received the  either for or against 
provided by the participants. The  intervention can be compared those  hydroxychloroquine (or 
survey was re‐administered from  who did not receive the intervention.  chloroquine). 18% for intervention, 
March 26‐30, 2020. Seventy‐three of  Management should be modified as‐ 36% no suggestion, and 46% against 
the 80 task force members completed  needed based upon the  intervention.  
the surveys (91% response rate).  comparisons.    
Agreement on directionality was    For hospitalized patients with 
tabulated for each multiple‐choice  Rationale. There is an immediate  COVID‐19 who have no evidence of 
question. For example, if 5, 20, 50, 13,  need to determine which  pneumonia, we make no suggestion 
and 12 individuals selected a strong  interventions against COVID‐19 are  either for or against 
recommendation for, weak  effective and safe. Ideally, this would  hydroxychloroquine (or 
recommendation for, no  be done through randomized trials  chloroquine). 8% for intervention, 
recommendation, weak  and there are many such trials in  50% no suggestion, and 42% against 
recommendation against, and strong  progress. In the meantime, unproven  intervention.  
recommendation against,  therapies are being administered off‐  
respectively, the results were  label or on a compassionate use basis.  For hospitalized patients with 
reported as 25% for the intervention,  When data are not collected in such  COVID‐19 who have evidence of 
50% neither for nor against the  situations, it is a missed opportunity.   pneumonia, we suggest 
intervention, and 25% against the  The International Task Force  hydroxychloroquine (or chloroquine) 
intervention. At least 70% agreement  recommends that data be collected  on a case‐by‐case basis. 
on directionality was necessary to  from COVID‐19 patients who receive  Requirements include all of the 
make a consensus suggestion. This  one or more of the interventions  following: a) shared decision‐making 
threshold optimizes the concordance  suggested in this document. Ideally,  in which the patient is informed 
of CORE‐derived consensus  data collection will include detailed  about the possible benefits and 
recommendations with Institute of  information about interventions,  potential side effects, b) collection of 
Medicine‐adherent guideline  outcomes, and patient characteristics  data in a manner that enables 
recommendations1.   to enable analysis using appropriate  studies that use valid methods for 
Following the tabulation of results,  methods of causal inference and to  causal inference and control of 
the manuscript was written. The  control for confounding. Important  confounders for the purpose of 
suggestion was based upon the  outcomes include mortality, ICU  interim assessment, c) the patient’s 
tabulated results, the rationale was  length of stay, hospital length of stay,  clinical condition is sufficiently 
extrapolated from participants’  intubation rate, length of mechanical  severe to warrant investigational 
comments, and the description of  ventilation, need for long‐term  therapy, and d) there is not a 
what other organizations are saying  oxygen therapy, and adverse events.   shortage of drug supply. 73% for 
was based upon a survey of other  The data should be assessed  intervention, 16% no suggestion, and 
organizations’ websites.  periodically so that patients who  11% against intervention.  
 
  received the intervention can be 

3                                                                                                                         Updated April 3, 2020 
 
  
 

Evidence of pneumonia is defined  these medications that are needed  prescribing hydroxychloroquine or 

as radiographic opacities or, if a chest  for other legitimate purposes. Other  chloroquine in hospitalized COVID‐19 
radiograph has not been performed,  members extrapolated from the  patients with severe pneumonia. This 
an SpO2 of 94% or less accompanied  Grading of Recommendations,  was adequate agreement to make a 
by symptoms and signs of infection.  Assessment, Development, and  consensus suggestion for 
Rationale for question.  Evaluation (GRADE) framework for  hydroxychloroquine or chloroquine in 
Hydroxychloroquine and chloroquine  making recommendations in the  hospitalized patients with COVID‐19 
have been shown to have in vitro  context of low or very‐low quality  pneumonia given the a priori decision 
activity against SARS‐CoV‐2, with  evidence and concluded that  that 70% agreement would yield a 
hydroxychloroquine being more  treatment is reasonable because  suggestion; had we chosen a 
potent3,4. Clinical trials, however,  severe COVID‐19 pneumonia is a  threshold of 75% or 80%, the result 
provide an inconsistent message.  potentially lethal disease,  would have been no suggestion. 
Small controlled clinical trials from  hydroxychloroquine or chloroquine  The trade‐off between waiting for 
more than ten hospitals in China  might be beneficial, and the chance of  evidence before deciding whether to 
reportedly indicate that chloroquine  harm is low9. The latter group  administer a therapy and utilizing a 
is superior to controls in preventing  emphasized that the adverse effects  therapy while awaiting evidence isn’t 
pneumonia, improving lung imaging  profile of hydroxychloroquine and  unique; however, it is magnified by 
findings, hastening conversion to a  chloroquine are well established  the urgency of a pandemic10. The 
virus‐negative state, and shortening  including QT interval prolongation  tension is probably best solved by 
the duration of disease5. However,  (less likely with hydroxychloroquine  creating evidence during routine 
two of the trials are now publicly  than chloroquine), hepatic and renal  patient care, while awaiting clinical 
available and they have important  abnormalities, and  trial results. The task force, therefore, 
limitations: in a negative trial, both  immunosuppression. QT interval  concluded that data should be 
arms included patients who had  prolongation is more likely among  collected in a manner that enables 
undergone treatment with anti‐viral  patients who receive multiple  studies that use valid methods for 
drugs6 and, in a positive trial, the  medications with propensity to  causal inference and control of 
arms of the trial had important  increase the QT interval, including  confounders, so that interim 
baseline differences7. A small  azithromycin which many clinicians  assessment may occur, and 
controlled trial from France reported  are using in combination with  management adjusted accordingly.  
that hydroxychloroquine hastens  hydroxychloroquine or chloroquine.  Comments by the task force during 
conversion to a virus‐negative state,  Patients can be monitored for  the survey and manuscript 
but important limitations included a  adverse effects with routine tests;  preparation provided essential 
lack of patients with severe illness,  however, such testing increases  conditions for the suggestion. The 
lack of blinding, no randomization,  patient‐clinician interaction and  task force urged shared decision‐
and loss to follow‐up8.  laboratory personnel exposure,  making in which the patient is 
Results. The task force was roughly  increasing the risk of transmission.   informed about the possible benefits 
divided into two perspectives. Some  The results are notable for a shift  and potential side effects. There were 
members concluded that neither  toward treatment with  concerns that “hospitalized patients 
hydroxychloroquine nor chloroquine  hydroxychloroquine or chloroquine as  with COVID‐19 and pneumonia” was 
should be administered without  the severity of COVID‐19 increased,  too broad of a population; 
proven benefit in COVID‐19; rather,  indicating that the perceived balance  subsequent consensus was that the 
clinicians should wait until the results  of potential benefits to harms  patient’s illness should be severe 
of randomized trials are known,  changed as severity of illness  enough to warrant investigational 
otherwise there is a possibility that an  increased.  Fewer than 20% of the  therapy. Several individuals who did 
ineffective and potentially harmful  task force suggested using the  not vote to suggest 
medication may be inappropriately  medications in outpatients or  hydroxychloroquine or chloroquine in 
administered on a large scale,  hospitalized patients without  COVID‐19 patients with pneumonia 
potentially leading to shortages of  pneumonia, but nearly 75% suggested  indicated that they would have voted 

4                                                                                                                         Updated April 3, 2020 
 
  
 

to use the medications if the illness  either for or against treatment with  SOLIDARITY trial includes a remdesivir 

was even more severe, such as the  remdesivir. 68% for intervention, 26%  arm. The CDC has not taken a position 
patient being severely hypoxemic or  no suggestion, and 5% against  on remdesivir but describes options 
requiring high levels of conventional  intervention.   for obtaining it for hospitalized 
oxygen, high‐flow oxygen, non‐   patients with COVID‐19 and 
invasive mechanical ventilation, or  Rationale for question. Remdesivir  pneumonia. The FDA reports that it 
invasive mechanical ventilation. The  has in vitro activity against SARS‐CoV‐ has been working with the maker of 
task force emphasized that patients  23 and related viruses including  remdesivir to find multiple pathways 
should be monitored closely for  MERS‐CoV12,13, SARS‐CoV13, and other  to study the drug under the FDA’s 
adverse effects and a low threshold  coronaviruses13.   investigational new drug 
maintained for discontinuing the  Results. The differing perspectives  requirements and to provide the drug 
medications if adverse effects arise.  described above for  to patients under emergency use. The 
Finally, the task force stated that the  hydroxychloroquine and chloroquine  Surviving Sepsis Campaign made no 
suggestion should be revised as‐ also existed with remdesivir.  recommendation for or against 
necessary as new evidence arises.  Supporting the perspective that  remdesivir due to insufficient 
What others are saying. The World  favored waiting for randomized trial  evidence11. 
Health Organization (WHO) has  data before deciding whether to   
warned against the use medications  prescribe remdesivir in COVID‐19  3. For hospitalized patients with 
that have not been proven in an RCT;  pneumonia were concerns about the  COVID‐19 who have evidence of 
its SOLIDARITY trial includes a  unknown adverse effect profile of  pneumonia, we make no suggestion 
chloroquine arm. The United States  remdesivir (in contrast to  either for or against treatment with 
Centers for Disease Control and  hydroxychloroquine and chloroquine  lopinavir‐ritonavir. 30% for 
Prevention (CDC) says, “There are no  for which there are decades of clinical  intervention, 26% no suggestion, and 
currently available data from RCTs to  experience) and the uncertainty  43% against intervention.  
inform clinical guidance on the use,  regarding timing of initiation and   
dosing, or duration of  duration of therapy.   Rationale for question. Lopinavir 
hydroxychloroquine for prophylaxis  It is noteworthy that 68% of the  has both in vitro and in vivo activity 
or treatment of SARS‐CoV‐2  task force favored treatment  against MERS‐CoV14,15, while the 
infection.” The United States Food  remdesivir, if available, which was  lopinavir‐ritonavir combination has in 
and Drug Administration (FDA) stated  one vote shy of enough agreement to  vitro activity against SARS‐CoV16,17. In 
that there is insufficient evidence to  make a consensus suggestion. Several  humans with SARS, lopinavir‐ritonavir 
support treatment of COVID‐19 with  task force members indicated that  reduces viral load and the risk of 
hydroxychloroquine or chloroquine,  radiographic evidence of pneumonia  acute respiratory distress syndrome 
but issued an emergency‐use  alone was insufficient to warrant a  (ARDS) or death18. In a randomized 
authorization to allow both donated  suggestion to initiate remdesivir;  trial of 199 patients with COVID‐19, 
drugs "to be distributed and  however, they would have voted to  patients who received lopinavir‐
prescribed by doctors to patients with  use the medication in conditions  ritonavir improved more quickly, had 
COVID‐19, as appropriate, when a  severe enough to warrant  a shorter length of ICU stay, and had 
clinical trial is not available or  investigational therapy, such as  lower mortality than patients who 
feasible." The Surviving Sepsis  patients who are severely hypoxemic  received standard care; however, 
Campaign made no recommendation  or requiring high levels of  while the differences would have 
for or against hydroxychloroquine or  conventional oxygen, high‐flow  been clinically important if real, the 
chloroquine due to insufficient  oxygen, non‐invasive mechanical  trial was too small to definitively 
evidence11.  ventilation, or invasive mechanical  confirm or exclude an effect (i.e., the 
  ventilation.   findings were not statistically 
2. For hospitalized patients with  What others are saying. The WHO  significant)19. 
COVID‐19 who have evidence of  has not taken a position on the use of  Results. A plurality of the task 
pneumonia we make no suggestion  remdesivir in COVID‐19 but its  force was against the administration 

5                                                                                                                         Updated April 3, 2020 
 
  
 

of lopinavir‐ritonavir to hospitalized  Health Commission for use in COVID‐ suggestion against systemic 

patients with COVID‐19 and  19 patients with elevated IL‐6 levels.  corticosteroids. The task force 
pneumonia, reflecting the lack of  Results. Most task force members  emphasized that the question was 
definitive benefit and evidence of  elected to make no suggestion,  about systemic corticosteroids for the 
frequent gastrointestinal side effects  concluding that evidence of beneficial  specific treatment of COVID‐19 in 
in the RCT. However, the amount of  effects in other IL‐6 mediated  general. The task force did not 
agreement was insufficient to reach  diseases is insufficient to warrant use  address systemic steroids 
consensus on a formal suggestion  in COVID‐19 at this time. The task  administered at different points 
against lopinavir‐ritonavir, reflecting  force agreed, however, that clinical  during the disease course or systemic 
the opinion of some task force  trials are worthwhile.   steroids administered for the 
members that, if the RCT had been  What others are saying. The WHO,  treatment of comorbid conditions, 
larger, some of the favorable point  CDC, and FDA have not taken a  such as COPD exacerbations or ARDS; 
estimates may have reached  position on the use of tocilizumab in  some clinical practice guidelines 
statistical significance.    COVID‐19, although the FDA  recommend systemic corticosteroids 
What others are saying. The WHO  approved an RCT comparing  for moderate to severe early 
has not taken a position on the use of  tocilizumab to standard care. The  ARDS11,27.  
lopinavir‐ritonavir in COVID‐19 but its  Surviving Sepsis Campaign made no  What others are saying. The WHO 
SOLIDARITY trial includes a lopinavir‐ recommendation for or against  says that clinicians should “not 
ritonavir arm. The CDC states that  tocilizumab due to insufficient  routinely give systemic 
“lopinavir‐ritonavir did not show  evidence11.  corticosteroids for the treatment of 
promise for treatment of hospitalized    viral pneumonia outside clinical 
COVID‐19 patients with pneumonia in 4. For hospitalized patients with  trials.” The CDC says “corticosteroids 
a recent clinical trial in China.  This  COVID‐19 who have evidence of  should be avoided unless indicated 
trial was underpowered…”. The FDA  pneumonia, we make no suggestion  for other reasons, such as 
has not taken a position on the use of  either for or against treatment with  management of chronic obstructive 
lopinavir‐ritonavir in COVID‐19. The  systemic corticosteroids. 15% for  pulmonary disease exacerbation or 
Surviving Sepsis Campaign made a  intervention, 18% no suggestion, and  septic shock.” The FDA has not taken 
weak recommendation against the  67% against intervention.   a position on the use of systemic 
routine use of lopinavir‐ritonavir11.    corticosteroids in COVID‐19. The 
  Rationale for question. Patients  Surviving Sepsis Campaign made a 
For hospitalized patients with  with COVID‐19 have elevated levels of  weak recommendation against 
COVID‐19 who have evidence of  pro‐inflammatory cytokines and other  systemic corticosteroids in 
pneumonia, we make no suggestion  inflammatory biomarkers20‐22, leading  mechanically ventilated COVID‐19 
either for or against treatment with  some clinicians to postulate that  patients without ARDS, but a weak 
tocilizumab. 30% for intervention,  systemic corticosteroid therapy may  recommendation for systemic 
56% no suggestion, and 14% against  be beneficial. However, studies from  corticosteroids in mechanically 
intervention.   patients with other viral infections  ventilated COVID‐19 patients with 
  suggest that systemic corticosteroids  ARDS11. 
Rationale for question. Patients  may confer no benefit or may have   
with COVID‐19 have elevated levels of  harmful effects, including increased  5. For patients with refractory 
the pro‐inflammatory cytokine, IL‐6,  viral replication and prolonged viral  hypoxemia due to progressive 
with the most severely ill patients  shedding23‐26.  COVID‐19 pneumonia (i.e., ARDS), 
exhibiting the highest levels20‐22.  Results. Sixty‐seven percent of the  we suggest prone ventilation. 99% 
Tocilizumab is an anti‐IL‐6 monoclonal  task force favored a suggestion  for intervention, 1% no suggestion, 
antibody that has proven effective in  against systemic corticosteroids for  and 0% against intervention.  
other IL‐6 mediated diseases. It is  the treatment of COVID‐19. This was   
recommended by China’s National  only two votes shy of enough  Refractory hypoxemia refers to an 
agreement to make a consensus  SpO2 consistently less than 90% 

6                                                                                                                         Updated April 3, 2020 
 
  
 

despite maximal ventilator  6. For patients with refractory  The task force’s goal was to 

interventions to increase the SpO2.   hypoxemia due to progressive  provide interim guidance for 
  COVID‐19 pneumonia (i.e., ARDS),  therapeutic interventions to frontline 
Rationale for question. Patients  we suggest that extracorporeal  clinicians, based upon scarce direct 
with COVID‐19 may develop viral  membrane oxygenation (ECMO) be  evidence, indirect evidence, and the 
pneumonia, which can progress to  considered if prone ventilation fails.  observations and experiences of 
ARDS. Clinical practice guidelines  75% for intervention, 23% no  other clinicians around the world who 
make a strong recommendation for  suggestion, and 1% against  have battled COVID‐19, using a 
prone ventilation for more than 12  intervention.   consensus‐building process called the 
hours in patients with severe ARDS28;    CORE process1,2. The task force 
however, prone ventilation has not  Rationale for question. Patients  suggests prone ventilation for COVID‐
been studied in COVID‐19 patients.  with COVID‐19 may develop viral  19 patients with refractory 
Results. The task force agreed that  pneumonia, which can progress to  hypoxemia, ECMO for COVID‐19 
patients with refractory hypoxemia  ARDS. Clinical practice guidelines  patients with refractory hypoxemia 
due to progressive COVID‐19  declined to make a recommendation  who fail prone ventilation and, on a 
pneumonia (i.e., ARDS) should  for or against ECMO in ARDS28 and  case‐by‐case basis, 
undergo prone ventilation. This was  ECMO has not been studied in COVID‐ hydroxychloroquine or chloroquine in 
based upon the assumption that  19 patients.  the context of shared decision‐
ARDS due to COVID‐19 behaves like  Results. Seventy‐five percent of  making, data collection for research, 
ARDS due to other causes for which  the task force agreed that patients  severe enough disease to warrant 
the benefits of prone ventilation are  with refractory hypoxemia due to  investigational therapy, and sufficient 
well established. Agreement with the  progressive COVID‐19 pneumonia  quantities of drug are available 
assumption of similarity was not  (i.e., ARDS) should be considered for  (Table).  
universal, however, as several task  ECMO; this was adequate agreement  This interim guidance has several 
force members argued that ARDS in  for a consensus suggestion in favor of  important limitations. There may 
COVID‐19 is unique because lung  ECMO. The task force emphasized  have been selection bias during task 
compliance is maintained and the  that ECMO should be contemplated  force composition, favoring those 
effects of prone ventilation more  only after failing prone ventilation.  with professional connections with 
modest than in typical ARDS, a view  The task force acknowledged that  the American Thoracic Society and, 
supported by a recent research  ECMO may not be feasible during  therefore, pulmonary and critical care 
letter29.  Nevertheless, the task force  much of a pandemic because it is  medicine. Since COVID‐19 is a new 
concluded that prone ventilation is  resource intensive, challenging from  disease being managed by a variety of 
worth a trial since it is low risk and  an infection control perspective, and  specialties ranging from intensivists 
low cost. However, they warned that  requires frequent blood transfusions  to infectious disease specialists, 
placing the patient in the prone  at a time when blood may be in  expertise in COVID‐19 management 
position must be done with caution  shortage.  was probably variable across task 
since there is a risk of transmitting  What others are saying. The  force members; this was enhanced by 
infection to healthcare staff due to  WHO, CDC, and FDA have not  the inclusion of multiple specialties to 
aerosolized secretions.   addressed ECMO. The Surviving  ensure that we have appropriate 
What others are saying. The WHO,  Sepsis Campaign made a weak  expertise for future versions of the 
CDC, and FDA have not addressed  recommendation for veno‐venous  guidance, which may include infection 
prone ventilation. The Surviving  ECMO or referral to an ECMO center  control, radiological findings, and 
Sepsis Campaign made a weak  in patients with refractory hypoxemia  other topics. The document did not 
recommendation for prone  despite recruitment maneuvers11.  address the combination of 
ventilation in patients with moderate    hydroxychloroquine plus 
to severe ARDS11.  Discussion  azithromycin, which is being used in 
    many institutions currently. Finally, 
crude data was not collected in a 

7                                                                                                                         Updated April 3, 2020 
 
  
 

fashion that enabled comparison of  In conclusion, empirical evidence,  prevention. The suggestions provided 

different groups of task force  particularly randomized trials, are  in this document will be periodically 
members, such as North Americans  desperately needed to guide therapy.  reevaluated as new evidence emerges 
versus Europeans, clinicians versus  Supportive care remains the mainstay  and modified accordingly. 
thought leaders, etc.  of treatment and social distancing 
  remains an important part of 
 
Table‐ Interim Guidance on Management of COVID‐19 
Vote from CORE process
Suggestions for 
(>70% agreement to make suggestion) 
For any COVID‐19 patient who receives an intervention suggested in this 
document, data should be collected in a manner that enables studies that 
use valid methods for causal inference and control of confounders. The data 
No vote 
should be assessed periodically so that patients who received the 
intervention can be compared those who did not receive the intervention. 
Management should be modified as‐needed based upon the comparisons.  
Hydroxychloroquine (HCQ) or chloroquine (CQ) for patients with 
confirmed COVID‐19 and severe pneumonia if: 
 Shared decision‐making is utilized, and  73% for HCQ or CQ 
 Data is collected for research comparing HCQ to no HCQ, or CQ to no  16% no suggestion 
CQ, and  11% against HCQ or CQ 
 Illness is severe enough to warrant investigational therapy, and 
 HCQ or CQ are not in short supply. 
99% for prone ventilation 
Prone ventilation for patients with refractory hypoxemia due to progressive 
1% no suggestion 
COVID‐19 pneumonia (i.e., ARDS) 
0% against prone ventilation  
Consideration of ECMO for patients with refractory hypoxemia due to  75% for ECMO 
progressive COVID‐19 pneumonia (i.e., ARDS) who have failed prone  23% no suggestion 
ventilation  1% against ECMO  
No suggestion for or against  
18% for HCQ or CQ 
HCQ or CQ for outpatient COVID‐19 patients  36% no suggestion 
46% against HCQ or CQ 
8% for HCQ or CQ 
HCQ or CQ for hospitalized COVID‐19 patients without pneumonia  50% no suggestion 
42% against HCQ or CQ 
68% for remdesivir 
Remdesivir for hospitalized COVID‐19 patients with pneumonia  26% no suggestion 
5% against remdesivir 
30% for lopinavir‐ritonavir  
Lopinavir‐ritonavir for hospitalized COVID‐19 patients with pneumonia  26% no suggestion 
43% against lopinavir‐ritonavir 
30% for tocilizumab 
Tocilizumab for hospitalized COVID‐19 patients with pneumonia  56% no suggestion 
14% against tocilizumab    
15% for intervention 
Systemic corticosteroids for hospitalized COVID‐19 patients with pneumonia  18% no suggestion 
67% against intervention 
CORE= Convergence of Opinion on Recommendations and Evidence; ARDS= Acute Respiratory Distress Syndrome; ECMO= 
Extracorporeal Membrane Oxygenation 

8                                                                                                                         Updated April 3, 2020 
 
  
 

International Task Force 
Alan F. Barker  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Oregon 
Abigail Chua  Pulmonary and Critical Care  USA‐ New York 
Jonathan H. Chung  Radiology  USA‐ Illinois 
Gustavo Cortes‐Puentes  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Minnesota 
Kristina Crothers  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Washington 
Charles Delacruz  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Connecticut 
Sarah Doernberg  Infectious Diseases  USA‐ Northern California 
Abhijit Duggal  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Ohio 
Michelle Gong  Pulmonary and Critical Care  USA‐ New York 
Michael K. Gould  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Southern California 
Margaret Hayes  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Massachusetts 
Carolyn Hendrickson  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Northern California 
Steven Holets  Respiratory Therapy  USA‐ Minnesota 
Catherine L. Hough  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Washington 
Michael H. Ieong  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Massachusetts 
Maximiliano Tamae‐Kakazu  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Michigan 
May M. Lee  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Southern California 
Janice Liebler  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Southern California 
John B. Lynch  Infectious Diseases  USA‐ Washington 
Aneesh K. Mehta  Infectious Diseases  USA‐ Georgia 
Ari Moskowitz  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Massachusetts 
Michael S. Niederman  Pulmonary and Critical Care  USA‐ New York 
Richard Oeckler  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Minnesota 
Ganesh Raghu  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Washington 
Julio A. Ramirez  Infectious Diseases  USA‐ Kentucky 
Noah C. Schoenberg  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Massachusetts 
Sugeet Jagpal  Pulmonary and Critical Care  USA‐ New Jersey 
Charlie Strange  Pulmonary and Critical Care  USA‐ South Carolina 
Francesca Torriani  Infectious Diseases  USA‐ Southern California 
Allan Walkey  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Massachusetts 
Kevin C. Wilson  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Massachusetts 
Richard Wunderink  Pulmonary and Critical Care  USA‐ Illinois 
Luca Richeldi  Pulmonary Medicine  Italy 
Stefano Aliberti  Pulmonary Medicine  Italy 
Enrico Storti  Anesthesiology and Critical Care  Italy 
Tommaso Mauri  Anesthesiology and Critical Care  Italy 
Mirko Belliato  Anesthesiology and Critical Care  Italy 
Pierre‐Regis Burgel  Pulmonary Medicine  France 
Martine Remy‐Jardin  Radiology  France 
Antoni Torres  Pulmonary Medicine  Spain 
Jordi Rello  Pulmonary Medicine  Spain 

9                                                                                                                         Updated April 3, 2020 
 
  
 

Miriam Barrecheguren  Pulmonary Medicine  Spain 

Inigo Ojanguren  Pulmonary Medicine  Spain 
Oriol Roca  Critical Care Medicine  Spain 
Jordi Riera  Critical Care Medicine  Spain 
Anthony O'Regan  Pulmonary and Critical Care  Ireland 
Catherine Fleming  Infectious Diseases  Ireland 
Andrew Menzies‐Gow  Pulmonary Medicine  England 
James D. Chalmers  Pulmonary Medicine  Scotland 
Mathias Pletz  Infectious Diseases  Germany  
Elisabeth Bendstrup  Pulmonary Medicine  Denmark 
Martina Vasakova  Pulmonary Medicine  Czech Republic 
Wim Wuyts  Pulmonary Medicine  Belgium 
Christopher J. Ryerson  Pulmonary Medicine  Canada 
Christopher Carlsten  Pulmonary and Occupational Medicine  Canada 
Lorenzo Delsorbo  Critical Care Medicine  Canada 
James Johnston  Pulmonary Medicine  Canada 
Ewan Goligher  Critical Care Medicine  Canada 
Eddy Fan  Pulmonary and Critical Care  Canada 
Janice Leung  Pulmonary Medicine  Canada 
Tamera J. Corte  Pulmonary Medicine  Australia 
Lauren K. Troy  Pulmonary Medicine  Australia 
Grant Waterer  Pulmonary Medicine  Australia 
Chin Kook (K.) Rhee  Pulmonary Medicine  South Korea 
Gee‐Young Suh  Pulmonary and Critical Care  South Korea 
Kyeongman Jeon  Pulmonary and Critical Care  South Korea 
Doo Ryeon (R.) Chung  Infectious Diseases  South Korea 
Yeon Wook (W.) Kim  Pulmonary and Critical Care  South Korea 
Chunxue Bai  Pulmonary Medicine  China 
Li Bai  Pulmonary and Critical Care  China 
Tao Xu  Pulmonary and Critical Care  China 
Dawei Yang  Pulmonary and Critical Care  China 
Ziqiang Z. Zhang  Pulmonary and Critical Care  China 
Xun Wang  Pulmonary and Critical Care  China 
Sanjay H. Chotirmall  Pulmonary and Critical Care  Singapore 
Ser Hon Puah  Pulmonary and Critical Care  Singapore 
Takeshi Johkoh  Radiology  Japan 
Hassan Chami  Pulmonary and Critical Care  Lebanon 
Joaquin A. Zuniga  Infectious Diseases  Mexico 
Carlos M. Luna  Pulmonary Medicine  Argentina 
 
 
 
 
10                                                                                                                         Updated April 3, 2020 
 
  
 

References   
  9. Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, 
1. Schoenberg NC, Barker AF, Bernardo J, Deterding RR,  Meerpohl JJ, Coello PA, et al. GRADE guidelines: 15. Going 
Ellner JJ, Hess DR, et al. A Comparative Analysis of  from evidence to recommendation‐determinants of a 
Pulmonary and Critical Care Medicine Guideline  recommendation's direction and strength. J Clin Epidemiol 
Development Methodologies. Am J Respir Crit Care Med  2013; 66(7):726‐35. 
2017; 196(5):621‐627.   
  10. Angus DC. Optimizing the Trade‐off Between Learning 
2. Wilson KC, Schoenberg NC, Raghu G. Idiopathic  and Doing in a Pandemic. JAMA 2020; Epub Mar 30. 
Pulmonary Fibrosis Guideline Recommendations: Need   
Adherence to Institute of Medicine Methodology? Ann Am  11. Alhazzani W, Moller MH, Arabi Y, Loeb M, Gong MN, 
Thorac Soc 2019; 16(6):681‐686.  Fan E, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the 
  Management of Critically Ill Adults with Coronavirus 
3. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, et al. In  Disease 2019 (COVID‐19). Intensiv Care Med 2020; Epub 
Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing  ahead of print March 28. 
Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe   
Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS‐CoV‐2).  12. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, Schäfer A, Won J, Brown 
Clin Infect Dis 2020; Epub ahead of print Mar 9.   AJ, et al. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir 
  and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta 
4. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Shi Z, Hu Z,  against MERS‐CoV. Nat Commun 2020; 11(1):222. 
Zhong W, Xiao G. Remdesivir and chloroquine effectively   
inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019‐ 13. Sheahan TP, Sims AC, Graham RL, Menachery VD, 
nCoV) in vitro. Cell Res 2020; 30(3):269‐271.  Gralinski LE, Case JB, et al. Broad‐spectrum antiviral GS‐
  5734 inhibits both epidemic and zoonotic coronaviruses. 
5. Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine  Sci Transl Med 2017; 9(396). 
phosphate has shown apparent efficacy in treatment of   
COVID‐19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci  14.de Wilde AH, Jochmans D, Posthuma CC, Zevenhoven‐
Trends 2020;14(1):72‐73.  Dobbe JC, van Nieuwkoop S, Bestebroer TM, et al. 
  Screening of an FDA‐approved compound library identifies 
6. Chen J, Liu D, Liu L, Liu P, Xu Q, Xia L, et al. A pilot study  four small‐molecule inhibitors of Middle East respiratory 
of hydroxychloroquine in treatment of patients with  syndrome coronavirus replication in cell culture. 
common coronavirus disease‐19 (COVID‐19). J Zhejiang  Antimicrob Agents Chemother 2014; 58(8):4875‐4884. 
Univ 2020; Epub ahead of print Mar 6.   
  15.Chan JF, Yao Y, Yeung ML, Deng W, Bao L, Jia L, et al. 
7. Chen Z, Hu J, Zhang Z, Jiang S, Han S, Yan D, et al.  Treatment with Lopinavir/Ritonavir or Interferon‐ß1b 
Efficacy of hydroxychloroquine in patients with COVID‐19:  Improves Outcome of MERS‐CoV Infection in a Nonhuman 
results of a randomized trial. MedRxIV 2020; Epub ahead  Primate Model of Common Marmoset. J Infect Dis 2015; 
of peer review.  212(12):1904‐1913. 
   
8. Gautret P, Lagier J, Parola P, Hoang V, Meddeb L, Mailhe  16.Chen F, Chan KH, Jiang Y, Kao RY, Lu HT, Fan KW, et al. 
M, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a  In vitro susceptibility of 10 clinical isolates of SARS 
treatment of COVID‐19: results of an open‐label non‐ coronavirus to selected antiviral compounds. J Clin Virol 
randomized clinical trial. International Journal of  2004; 31(1):69‐75. 
Antimicrobial Agents 2020; Epub ahead of print Mar 20.   

11                                                                                                                         Updated April 3, 2020 
 
  
 

17.Wu CY, Jan JT, Ma SH, Kuo CJ, Juan HF, Cheng YS, et al.   
Small molecules targeting severe acute respiratory  25. Arabi YM, Mandourah Y, Al‐Hameed F, Sindi AA, 
syndrome human coronavirus. Proc Natl Acad Sci USA  Almekhlafi GA, Hussein MA, et al. Corticosteroid Therapy 
2004; 101(27):10012‐10017.  for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory 
  Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(6):757. 
18.Chu CM, Cheng VC, Hung IF, Wong MM, Chan KH, Chan   
KS, et al. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of  26. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, et al. Risk 
SARS: initial virological and clinical findings. Thorax 2004;  Factors Associated with Acute Respiratory Distress 
59(3):252‐256.  Syndrome and Death in Patients with Coronavirus Disease 
  2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020; 
19.Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, et al. A  Epub ahead of print Mar 13.  
Trial of Lopinavir‐Ritonavir in Adults Hospitalized with   
Severe Covid‐19. N Engl J Med 2020; Epub ahead of print  27. Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, Arlt W, Balk RA, 
Mar 18.  Beishuizen A, et al. Guidelines for the diagnosis and 
  management of critical illness‐related corticosteroid 
20. Chen L, Liu HG, Liu W, Liu J, Liu K, Shang J, et al.  insufficiency (CIRCI) in critically ill patients (Part I): Society 
Analysis of clinical features of 29 patients with 2019  of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of 
coronavirus pneumonia. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za  Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Intensiv Care Med. 
Zhi 2020. Epub ahead of print Feb 6.  2017;43(12):1751.  
   
21. Gao Y, Li T, Han M, Li X, Wu D, Xu Y, et al. Diagnostic  28. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, 
Utility of Clinical Laboratory Data Determinations for 
Walkey AJ, et al. An Official American Thoracic 
Patients with the Severe COVID‐19. J Med Virol 2020; 
Society/European Respiratory Society/Society of Critical 
Epub ahead of print Mar 17. 
  Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical 
22. Chen G, Wu D, Guo W, Cao Y, Huang D, Wang H, et al.  Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory 
Clinical and immunologic features in severe and moderate  Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2017; 
Coronavirus disease 2019.  195(9):1253‐1263. 
J Clin Invest 2020; Epub ahead of print Mar 27.   
  29. Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, Busana M, 
23. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic  Chiumello D. Covid‐19 Does Not Lead to a “Typical” Acute 
review of treatment effects. PLoS Med. 2006; 3(9):e343.   Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 
  2020; Epub ahead of print Mar 30. 
24. Rodrigo C, Leonardi‐Bee J, Nguyen‐Van‐Tam J, Lim WS.   
Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of 
influenza. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3:CD010406.  
 
 
 

12                                                                                                                         Updated April 3, 2020