PROTOCOLO DE PRÁCTICA CLÍNICA PREFERENTE

Degeneración Macular
Asociada a la Edad

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Copyright 2018. American Academy of Ophthalmology . All rights reserved.
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Copyright 2018. Academia Americana de Oftalmología . Todos los derechos reservados.
 AUTORES

Coordinador:
Juan Donate López
Roberto Gallego-Pinazo

Grupo de trabajo:
Gabriel Arcos Algaba
Patrizia Avila Paz
Josep Badal Lafulla
Verónica Castro
Guillermo Fernández-Sanz
Javier Lavid
José Antonio López-Garrido
Irene López Liroz
Javier Montero
Nuria Olivier
Alicia Valverde Megías
José Viéitez Vázquez

Coordinador General Protocolos Sociedad Española de Oftalmología:

José A. Gegúndez Fernández

Fecha de traducción al español: junio-2018

Traducción del texto original de:

Panel de Protocolos de Retina/Vítreo 2013-2014
Timothy W. Olsen, MD, Presidente
Ron A. Adelman, MD, MPH, MBA, FACS, Representante Sociedad Retina
Christina J. Flaxel, MD
James C. Folk, MD, Representante Sociedad Americana especialistas de Retina
Jose S. Pulido, MD, MS, Representante Sociedad Mácula
Carl D. Regillo, MD, FACS
Leslie Hyman, PhD, Metodólogo

Revisado por:
Comité de Protocolos de Práctica Clínica Preferente 2014
Stephen D. McLeod, MD, Presidente
Robert S. Feder, MD
Timothy W. Olsen, MD
Bruce E. Prum, Jr., MD
C. Gail Summers, MD
Ruth D. Williams, MD
David C. Musch, PhD, MPH, Metodólogo.

Disclaimer:

This publication is a translation of a publication of the American Academy of

Ophthalmology entitled Preferred Practice Pattern and Summary Benchmarks. This
translation reflects current practice in the United States of America as of the date of its
original publication by the Academy, and may include some modifications that reflect
national practices. The American Academy of Ophthalmology did not translate this
publication into the language used in this publication and disclaims any responsibility for
any modifications, errors, omissions or other possible fault in the translation. The
Academy and the Ophthalmology Spanish Society (SEO) provide this material for
educational purposes only. It is not intended to represent the only or best method or
procedure in every case, or to replace a physician´s own judgment or give specific
advice for case management. Including all indications, contraindications, side effects,
and alternative agents for each drug or treatment is beyond the scope of this material.
All information and recommendations should be verified, prior to use, with current
information included en the manufacturers’ package inserts or other independent
sources, and considered in light of the patient’s condition and history. The Academy and
the SEO specifically disclaims any and all liability for injury or other damages of any
kind, from negligence or otherwise, for any and all claims that may arise from the use of
any recommendations or other information contained herein.

Limitación de responsabilidad:

Este texto es una traducción de una publicación de la Academia Americana de

Oftalmología titulada “Preferred Practice Pattern and Summary Benchmarks”. Esta
traducción refleja la práctica actual en los Estados Unidos de América en la fecha de su
publicación original por la Academia, y puede incluir algunas modificaciones que
reflejen las prácticas nacionales. La Academia Americana de Oftalmología no es la
responsable de la traducción al español de esta publicación y no asume ninguna
responsabilidad por las modificaciones, errores, omisiones u otros posibles errores en la
traducción. La Academia y la Sociedad Española de Oftalmología (SEO) proporcionan
este material sólo con fines educativos. No está destinado a representar el único, mejor
método o procedimiento en cada caso, ni tampoco para reemplazar el criterio del
médico o dar consejos específicos para el manejo de los casos. La inclusión de todas
las indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y opciones alternativas para
cada fármaco o tratamiento, quedan fuera del alcance de este material. Toda la
información y las recomendaciones deben ser verificadas, antes de su aplicación, con la
información actual incluida en los folletos del fabricante o en otras fuentes
independientes, y en cualquier caso consideradas en base a las peculiaridades del
paciente y su historia clínica. La Academia y la SEO renuncian específicamente a toda
responsabilidad por lesiones u otros daños de cualquier tipo, por negligencia o por
cualquier otra causa o reclamación que pueda surgir del uso de cualquier
recomendación u otra información contenida en este documento.

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Copyright 2018. American Academy of Ophthalmology . All rights reserved.
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Copyright 2018. Academia Americana de Oftalmología . Todos los derechos reservados.

 CONFLICTOS DE INTERESES

Coordinador:
Juan Donate López: Allergan (C,S), Bausch & Lomb (S), Novartis (C,S), Heidelberg
Engineering (S)
Roberto Gallego-Pinazo: Bausch & Lomb (S), Novartis (C,G,S), Heidelberg Engineering
(CS), Roche (C,G,S), Thrombogenics (G)

Grupo de trabajo:
Gabriel Arcos Algaba: No financial conflict to disclose
Patrizia Avila Paz: No financial conflict to disclose
Josep Badal Lafulla: No financial conflict to disclose
Verónica Castro: No financial conflict to disclose
Guillermo Fernández Sanz: No financial conflict to disclose
Javier Lavid de los Mozos: Bayer (C,G,S), Novartis (C,G,S)
Jose Antonio López Garrido: Novartis (C,S)
Irene López Liroz; No financial conflict to disclose
Javier Montero Hernández: No financial conflict to disclose
Nuria Olivier: Novartis (G), Alcon (G), Allergan (G), Bayer (G)
Alicia Valverde Megías: Allergan (S)
José Viéitez Vázquez: Novartis (G), Alcon (G), Allergan (G), Bayer (G)

TABLA DE CONTENIDOS
OBJETIVOS DE LAS DIRECTRICES DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ....................................
MÉTODOS Y EXPLICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES ..............................................................
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ASISTENCIALES CLAVE ...............................................
INTRODUCCIÓN ..............................................................................................................................................
Definición de Enfermedad ...............................................................................................................................
Poblacion de pacientes ....................................................................................................................................
Objetivos clínicos ..............................................................................................................................................
ANTECEDENTES ............................................................................................................................................
Prevalencia ........................................................................................................................................................
Factores de riesgo ............................................................................................................................................
Tabaco, Hipertensión y Enfermedad Cardiovascular ...............................................................
Niveles de antioxidantes .......................................................................................................................
Dieta .........................................................................................................................................................
Aspirina....................................................................................................................................................
Factores genéticos ................................................................................................................................
Otros factores de riesgo
Historia natural ..................................................................................................................................................
DMAE temprana ....................................................................................................................................
DMAE intermedia ...................................................................................................................................
DMAE avanzada ....................................................................................................................................
Justificación del tratamiento ............................................................................................................................
Modalidades de tratamiento ............................................................................................................................
DMAE temprana ....................................................................................................................................
DMAE intermedia ...................................................................................................................................
DMAE avanzada .................................................................................................................................
PROCESO ASISTENCIAL ..........................................................................................................................
Criterios de resultado del paciente .............................................................................................................
Diagnóstico .....................................................................................................................................................
Anamnesis ...........................................................................................................................................
Exploración física ................................................................................................................................
Pruebas diagnósticas .........................................................................................................................
Tratamiento .....................................................................................................................................................
Detección precoz ................................................................................................................................
Indicaciones para el tratamiento de NVC .......................................................................................
Complicaciones del tratamiento .......................................................................................................
Seguimiento .........................................................................................................................................
Provisión y ámbito de actuación ..................................................................................................................
Sistema de valoración de la calidad médica .............................................................................................
Asesoramiento y derivación .........................................................................................................................
Consideraciones socioeconómicas.............................................................................................................
APÉNDICE 1. CRITERIOS BÁSICOS DE CALIDAD EN LA ASISTENCIA OFTALMOLÓGICA ..
APÉNDICE 2. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE-10 .......................
APÉNDICE 2. GRADOS DE RECOMENDACIÓN DEL PPP ................................................................
GLOSARIO .....................................................................................................................................................
RESUMEN PUNTOS PRINCIPALES ........................................................................................................
MATERIALES RELACIONADOS CON LA ACADEMIA .......................................................................
REFERENCIAS .............................................................................................................................................

OBJETIVOS DE LAS GUIAS DE PATRONES

PREFERIDOS EN LA PRÁCTICA (PPP)

Como un servicio para las miembros y el público, la Academia Americana de

Oftalmología ha desarrollado una serie de guías sobre los Patrones Preferidos en la
Práctica para identificar las características y los componentes de un cuidado
oftalmológico de calidad. El anexo 1 describe los criterios centrales de calidad en el
cuidado ocular.

Las guías de Patrones Preferidos en la Práctica clínica están basadas en los mejores
datos encontrados de evidencia científica interpretados por un panel de profesionales
en salud de reconocido conocimiento. En ocasiones, como en el caso de disponer de
datos de ensayos clínicos realizados correctamente, los resultados son
suficientemente convincentes como para proporcionar una guía clínica evidente. En
otras ocasiones, el panel de expertos tiene que confiar en el juicio colectivo y en la
evaluación de la evidencia existente.

Estos documentos proporcionan una guía de patrones de práctica, no para el cuidado

de un individuo en particular. Aunque generalmente cumplen las necesidades de la
mayoría de los pacientes, no siempre son lo mejor para todos los pacientes. La
adherencia a estos PPP no asegura el éxito en cada situación. Estos PPPs no deben
ser considerados como inclusivos de todos los posibles métodos de cuidados ni
exclusivos de otros métodos de cuidado razonablemente dirigidos para obtener los
mejores resultados. Será necesario aproximarse a las necesidades de los distintos los
pacientes de distintas maneras. El médico debe hacer el juicio último acerca de del
cuidado apropiado de un paciente particular según todas las circunstancias del
paciente. La Academia Americana de Oftalmología está disponible para ayudar a los
miembros para solucionar dilemas éticos que puedan aparecer durante el curso de la
práctica oftalmológica.

Las PPPS no son estándares médicos a los que adherirse en todas las situaciones
individuales. La Academia específicamente declina cualquier responsabilidad por
lesiones o daños de cualquier tipo, por negligencia o en otro caso, por cualquier
reclamación derivada del uso de las recomendaciones o información aquí contenida.

Referencias a ciertos medicamentos, instrumentos y otros productos están hechos

únicamente con propósito ilustrativo y no tienen la intención de que sea una
aprobación de éstos. Este material puede incluir información sobre aplicaciones que
no sean las consideradas estándar de la comunidad, que reflejen indicaciones que no
están incluidas en la etiqueta de aprobación de la FDA (U.S. Food and Drug
Administration) o que están aprobadas para uso único en determinados
procedimientos de investigación. LA FDA declara que es responsabilidad del médico
conocer el status dentro de la FDA de cada medicamento o aparato que el profesional
quiera utilizar y usarlos con el consentimiento apropiado del paciente siempre en
cumplimiento de la ley establecida.

La innovación en el campo de la Medicina es esencial para asegurar la salud futura de

los americanos y la Academia fomenta el desarrollo de nuevos métodos diagnósticos y
terapéuticos que mejoren el cuidado ocular. Es esencial reconocer la verdadera
excelencia médica se alcanza sólo cuando las necesidades del paciente son la
consideración más importante.

Todas las PPPs son revisadas por un panel de expertos de modo anual o en un
periodo menor si los desarrollos garantizan una actualización. Para asegurar que las
PPPs están en vigencia, su validez está limitada a un periodo de 5 años desde la
fecha de aprobación salvo que hay sido sometida a una revisión. Las PPS está
financiadas por la Academia sin apoyo económico comercial. Los autores y revisores
de las PPPs son voluntarios y no reciben ninguna compensación económica por su
contribución al documento. Las PPPs son revisadas por un grupo externo de expertos
e interesados, incluyendo representantes del consumidor, antes de su publicación. Las
PPPs se desarrollan cumpliendo el código de interacciones con la Industria de
Consejo Médico de Sociedades de especialistas. La Academia tiene relación con los
procedimientos de la Industria para cumplir este código (disponible en
http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx).

MÉTODOS Y EXPLICACIÓN DE LAS

RECOMENDACIONES

Las directrices de las Guías de Prática Clínica deben ser clínicamente relevante y suficiente para
proporcionar información útil a los médicos especialistas. Cuando existan pruebas para apoyar
una recomendación para el cuidado, la recomendación se debe dar en una clasificación que
muestre la fuerza de la evidencia. Para lograr estos objetivos, se utilizan los métodos de la
Scottish Intercollegiate Guideline Network1 (SIGN) y la clasificación de las recomendaciones
del grupo de evaluación, desarrollo y evaluación2 (GRADE). GRADE es un enfoque
sistemático para la clasificación de la solidez de todo el cuerpo de evidencia que está disponible
para apoyar las recomendaciones sobre un tema de gestión clínica específica. Las
organizaciones que han adoptado GRADE incluyen SIGN, la Organización Mundial de la
Salud, la Agencia para la Investigación y Política, y el Colegio Americano de Médicos.3

u Todos los estudios que se utilizaron para formar una recomendación para el cuidado
se clasifican para la solidez de las pruebas de forma individual, y el grado está en la
lista con la citación estudio.

Para evaluar los estudios individuales, se utiliza una escala basada en SIGN1 . Las
definiciones y niveles de pruebas para evaluar los estudios individuales son como sigue:

Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados (ECA),

I ++ o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo

I+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ECA, o ECA bien realizados con bajo riesgo de sesgo
I- Los meta-análisis, revisiones sistemáticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo
8


II ++ Revisiones sistemáticas de estudios de casos y controles o de cohortes de alta calidad

Estudios de casos y controles o de cohortes de alta calidad con un riesgo muy bajo de confusión o
sesgo y una alta probabilidad de que la relación sea causal

Estudios de casos y controles o de cohortes bien realizados con un bajo riesgo de confusión o sesgo
II + y una probabilidad moderada de que la relación sea causal

Los estudios de casos y controles o de cohortes con un alto riesgo de confusión o sesgo y riesgo
II- significativo de que se a relación no sea causal

III Estudios no analíticos (por ejemplo, informes de casos, series de casos)

u Recomendaciones para el cuidado se forman sobre la base del cuerpo de la evidencia. El

2
cuerpo de las calificaciones de calidad de evidencia se define por GRADE como sigue:
La investigación adicional es muy poco probable que cambie nuestra confianza en la
Buena calidad estimación del efecto

La investigación adicional es probable que tenga un impacto importante en la

Calidad moderada confianza de la estimación del efecto y puede cambiar la estimación

La investigación adicional es muy probable que tenga un impacto importante en la

Calidad insuficiente confianza en la estimación del efecto y es probable que cambien la estimación
Cualquier estimación del efecto es muy incierta

2
u Las recomendaciones clave para el cuidado se definen por GRADE como sigue:
Fuerte Se utiliza cuando los efectos deseables de una intervención superan claramente el
recomendación efectos indeseables o claramente no lo hacen
Se utiliza cuando los beneficios son menos seguros, ya sea debido a la evidencia de
baja calidad o porque la evidencia sugiere que los efectos deseables e indeseables
Recomendación están estrechamente relacionados
leve

u Todas las recomendaciones para la atención en esta Guía de Práctica Clínica fueron
clasificados usando el sistema descrito anteriormente. Para localizar notas de
recomendaciones específicas, véase el Apéndice 2 para obtener información adicional.
u Se llevó a cabo una búsquedas bibliográficas para actualizar el PPP en junio de 2013
en PubMed y en la Cochrane Library. Los detalles completos de la búsqueda en la
literatura están disponibles enwww.aao.org/ppp.

HALLAZGOS DESTACADOS Y RECOMENDACIONES

Aunque se estima que el 80% de los pacientes con DMAE tienen una DMAE no
neovascular o atrófica, la forma neovascular es responsable de casi el 90% de la
pérdida grave de agudeza visual central asociada con la DMAE.

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la DMAE avanzada incluyen la

edad avanzada, el origen étnico y los factores genéticos. El tabaquismo es el principal
factor de riesgo modificable que se ha identificado consistentemente en numerosos
estudios. Se recomienda encarecidamente dejar de fumar al aconsejar a los pacientes
con DMAE o que están en riesgo de desarrollar DMAE.

Un metaanálisis de 10 estudios concluyó que el uso de aspirina puede no estar

asociado con un mayor riesgo de DMAE. Por lo tanto, los pacientes que han sido
instruidos por un médico para usar aspirina deben seguir usándola según lo recetado.

Se debe considerar la administración de suplementos de vitaminas y minerales

antioxidantes según los ensayos AREDS y AREDS2 en pacientes con DMAE
intermedia o avanzada. No hay evidencia para apoyar el uso de estos suplementos en
pacientes que tienen una DMAE precoz.

La sustitución del betacaroteno de la formulación AREDS original por luteína /

zeaxantina en los suplementos AREDS2 puede disminuir el riesgo de cáncer de
pulmón en los fumadores.

En pacientes con DMAE neovascular, la detección temprana y el tratamiento precoz

mejoran el resultado visual. El tratamiento con suplementos del AREDS2 reduce la
progresión a la AMD avanzada en el ojo adelfo.

La angiografía del fondo de ojo y la tomografía de coherencia óptica (OCT) son

pruebas de diagnóstico útiles en la práctica clínica para detectar actividad de
enfermedad neovascular nueva o recurrente y guiar el tratamiento.

La terapia intravítrea utilizando fármacos antifactor de crecimiento vascular endotelial

10


(VEGF) (aflibercept, bevacizumab y ranibizumab) es la forma más efectiva de manejar

la DMAE neovascular y representa la primera línea de tratamiento.

La terapia intravítrea anti-VEGF generalmente es bien tolerada y rara vez se asocia

con eventos adversos graves, como endoftalmitis infecciosa o desprendimiento de

retina. Los síntomas sugestivos de endoftalmitis postinyección o desprendimiento de
retina requieren una pronta evaluación.

INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es un trastorno de la mácula que

se caracteriza por una o más de las siguientes características (para términos
específicos, ver el Glosario):

Presencia de al menos drusas de tamaño intermedio (63 µm o más de diámetro).

Anomalías del epitelio pigmentario de la retina (EPR) como hipopigmentación o

hiperpigmentación.

Pseudodrusas reticulares4.

Presencia de cualquiera de las siguientes características: atrofia geográfica del EPR,

neovascularización coroidea (exudativa, húmeda), vasculopatía coroidea polipoidea o
proliferación angiomatosa retiniana.

Hay múltiples clasificaciones de DMAE en la literatura. Este Patrón de Práctica

Preferida utiliza la clasificación del Age-Related Eye Disease Study (AREDS) y una
clasificación clínica más reciente5 para definir las etapas precoz e intermedia de la
DMAE, ya que las recomendaciones actuales de tratamiento se basan en estas
clasificaciones. El AREDS fue un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico prospectivo
realizado entre 1992 y 2006 diseñado para evaluar el curso natural y los factores de
riesgo para desarrollar catarata senil y DMAE. Se estudiaron los efectos de vitaminas y
minerales antioxidantes en estas dos condiciones oculares.

La clasificación AREDS de DMAE es la siguiente: 6

- Ausencia de DMAE (AREDS categoría 1) representa el grupo control; se caracteriza

por la ausencia o presencia de drusas pequeñas (<63 µm de diámetro).

- DMAE precoz (AREDS categoría 2) se caracteriza por una combinación de múltiples

drusas pequeñas, pocas drusas intermedias (63-124 µm de diámetro) o anomalías
leves del EPR.

- DMAE intermedia (AREDS categoría 3) se caracteriza por cualquiera de las

11


siguientes características:

*Numerosas drusas intermedias.

*Al menos una drusa grande (≥125 µm de diámetro).

*Atrofia geográfica (una zona de atrofia del EPR bien delimitada, generalmente
redonda u oval, que no afecta al centro de la fóvea).

- DMAE avanzada (AREDS categoría 4) se caracteriza por la presencia de una o más

de las siguientes características en un ojo (en ausencia de otras causas):

*Atrofia geográfica del EPR que afecte al centro de la fóvea.

*Maculopatía neovascular que incluya lo siguiente:

+Neovascularización coroidea (NVC) que se define como la angiogénesis

patológica que se origina en la vascularización coroidea y se extiende a través
de un defecto en la membrana de Bruch.

+Desprendimiento seroso y/o hemorrágico de la retina neurosensorial o del

EPR.

+Exudados duros retinianos (un fenómeno secundario que resulta de filtración

intravascular crónica).

+Proliferación fibrovascular subretiniana y sub-EPR.

+Cicatriz disciforme (fibrosis subretiniana).

Ver glosario para definiciones de términos importantes. Los detalles clínicos están
disponibles en textos estándar.7,8

POBLACION DE PACIENTES

Los pacientes suelen tener 50 años o más, con o sin síntomas visuales. Los médicos
deben considerar la posibilidad de otras distrofias maculares hereditarias en pacientes
menores de 50 años con características clínicas que se asemejan a la DMAE.

OBJETIVOS CLÍNICOS

• Identificar pacientes en riesgo de pérdida visual relacionada con DMAE.

• Educar a los pacientes y sus familias sobre la enfermedad, factores de riesgo y
las medidas preventivas.
• Minimizar o revertir la pérdida visual y el deterioro funcional en estos pacientes
a través de la detección apropiada, autoevaluación, tratamiento y las visitas de
seguimiento.

12


• Ayudar a los pacientes a desarrollar habilidades y recursos para facilitar la

rehabilitación visual.

GENERALIDADES

PREVALENCIA

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una de las principales causas

de deterioro visual grave e irreversible en los países desarrollados.9-14 En 2004, al
examinar un grupo de edad ligeramente ampliado, se estimó que aproximadamente
1,75 millones de personas de 40 años o más en los Estados Unidos tenían una DMAE
neovascular o atrofia geográfica en al menos un ojo, y se consideró que 7,3 millones
tenían características de alto riesgo, como drusas grandes (≥125 µm) en uno o ambos
ojos.13 Estimaciones tempranas sugirieron que los 1,75 millones de personas
afectadas por DMAE avanzada en al menos un ojo se espera que aumenten a casi 3
millones para el año 2020,13 basándose en el envejecimiento demográfico de la
población en los Estados Unidos.15 Es probable que estas predicciones se vean
afectadas tanto por tratamientos más efectivos para las formas neovasculares de
DMAE usando agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), como
por la disminución de la progresión de la enfermedad usando vitaminas antioxidantes
con zinc. El uso de agentes anti-VEGF posiblemente reducirá las probabilidades de
ceguera legal por DMAE neovascular y teóricamente podría reducir la tasa de ceguera
legal hasta en un 70% en 2 años.16 Sin embargo, los estudios de seguimiento a más
largo plazo de la población originalmente tratada con inyecciones regulares de anti-
VEGF sugieren que estas ganancias en la agudeza visual se pierden en gran medida
en dos tercios de los pacientes con seguidos durante más de 7 años.17 Además, se ha
demostrado que el uso de vitaminas antioxidantes (vitamina C, vitamina E), luteína,
zexantina y zinc en una población bien nutrida con DMAE intermedia reduce la
progresión hacia etapas más avanzadas de DMAE en aproximadamente un 25% a los
5 años.6,18

En general, DMAE es responsable de aproximadamente 46% de los casos de pérdida

visual severa (agudeza visual 20/200 o peor) en personas mayores de 40 años en los
Estados Unidos.14 Si bien la mayoría considera que la aparición de la DMAE ocurre en
individuos mayores de 50 años, existen variaciones en la literatura epidemiológica.
Los casos de DMAE avanzada que se presentan entre los 40 y 50 años de edad son
muy escasos, aunque la detección de etapas más tempranas, que son precursoras de
la DMAE más avanzada, bien puede ocurrir durante esta década. Por lo tanto, el lector
debe tener en cuenta que la DMAE es un espectro de enfermedad con etapas
tempranas y avanzadas. Aunque se estima que el 80% de los pacientes con DMAE
no tienen una forma neovascular o atrófica,10 la forma neovascular es responsable de
casi el 90% de la pérdida aguda y severa de agudeza visual (20/200 o peor) por
DMAE.19

13


La prevalencia, incidencia y progresión de la DMAE y la mayoría de las características

asociadas (por ejemplo, drusas grandes) aumentan con la edad. La prevalencia de
DMAE también varía según la etnia.14, 20-22 En el Beaver Dam Eye Study, que consiste
principalmente en una base poblacional caucásica, la prevalencia de cualquier tipo de
MAE (denominada maculopatía relacionada a la edad) fue inferior al 10% en personas
de 43 a 54 años, pero más del triple en personas entre 75 a 85 años.9 El Beaver Dam
Eye Study demostró que la progresión a cualquier DMAE en un período de 10 años
fue del 4,2% para las personas de entre 43 a 54 años y del 46% para las personas de
75 años o más.23 El Beaver Dam Eye Study identificó que drusas blandas o indistintas
y las anormalidades pigmentarias también aumentan en frecuencia con el aumento de
la edad y son altamente predictivas de progresión a DMAE más avanzada. En Los
Angeles Latino Eye Study, la prevalencia de DMAE avanzada aumentó del 0% en los
individuos de 40 a 49 años a un 8,5% en los mayores de 80 años.24 El Proyecto Vision
Evaluation and Research study de participantes hispanos en Arizona encontró que la
prevalencia de DMAE avanzada aumentó del 0.1% en personas de 50 a 59 años al
4.3% en personas de 80 años o más.25

Las observaciones del Barbados Eye Study,26 el Baltimore Eye Study27 y el Macular
Photocoagulation Study (MPS)28 sugieren que las etapas tardías de la DMAE son más
comunes entre los caucásicos. Los hallazgos del estudio multiétnico de la
aterosclerosis también sugieren que la DMAE neovascular puede ser más común en
caucásicos que en individuos africanos.21 En las poblaciones asiáticas, hay
variaciones raciales en la prevalencia de DMAE precoz y tardía, y las poblaciones
caucásicas y asiáticas tienen mayor riesgo que las personas hispanas y africanas.

FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de DMAE avanzada son el

aumento de la edad, la etnia y la genética. Aunque se han investigado varios factores
de riesgo modificables, el tabaquismo es el principal factor de riesgo modificable que
se ha identificado consistentemente en numerosos estudios.35-44 Es importante
destacar que es esencial reconocer que las asociaciones encontradas en estudios
observacionales que analizan factores de riesgo no deben interpretarse como causa y
efecto. Dichas asociaciones no necesariamente se traducen en recomendaciones de
tratamiento, ya que pueden existir múltiples variables de confusión que no se tienen en
cuenta en los estudios.

Tabaco, Hipertensión y Enfermedad Cardiovascular

Fumar aumenta significativamente el riesgo de DMAE, y parece haber una relación

dosis-efecto, porque hay un aumento del riesgo relativo con un mayor número de
exposición por paquete-año.37,45 Dejar de fumar se asocia con un riesgo reducido de
progresión de DMAE; el riesgo de desarrollar DMAE en individuos que no han fumado
durante más de 20 años es comparable al riesgo en los no fumadores.37 Por lo tanto,
se recomienda encarecidamente dejar de fumar al aconsejar a los pacientes, ya que
representa un factor de riesgo modificable clave e importante. Una serie de estudios
14


de casos-controles y poblaciones han examinado la relación entre la DMAE, la

hipertensión y otras enfermedades cardiovasculares. Estos estudios han mostrado
resultados contradictorios.20,46-52

Niveles de antioxidantes

Factores de riesgo adicionales pueden incluir bajos niveles sistémicos de

antioxidantes. Los datos de estudios observacionales han sido inconsistentes en la
identificación de niveles bajos de antioxidantes plasmáticos y dietéticos de vitaminas C
y E, carotenoides (por ejemplo, luteína, zeaxantina) y zinc como factores de riesgo
para DMAE.53-59 Los resultados originales de AREDS demuestran un efecto
beneficioso para el uso de vitaminas antioxidantes orales en alta dosis (vitaminas C, E,
betacaroteno) y suplementos de zinc para reducir la progresión de DMAE intermedia o
DMAE avanzada en el ojo contralateral a DMAE avanzada en un 25%.60 Sin embargo,
se debe evitar el suplemento de vitamina E por encima de los niveles del estudio
AREDS.61 Los resultados de AREDS2 apoyan el reemplazo de beta-caroteno (del
AREDS original) con luteína/zeaxantina en los nuevos suplementos del AREDS2.18
Además, la eliminación del componente de beta-caroteno puede reducir la absorción
competitiva de la luteína/zeaxantina. Es importante destacar que la eliminación de
beta-caroteno también puede disminuir el aumento observado en la mortalidad de los
fumadores, que se observó que tienen una mayor incidencia de cáncer de pulmón
asociado con el uso de suplementos de beta-caroteno.18 Finalmente, el AREDS2
demostró que no hubo ningún efecto en la progresión de la DMAE reduciendo la dosis
de zinc (de 80mg a 25mg) o añadiendo un suplemento de ácidos grasos
poliinsaturados omega-3 (ácido docosahexaenoico [DHA] y ácido eicosapentaenoico
[EPA]).18

Dieta

Varios estudios también han identificado una asociación entre la grasa de la dieta y
DMAE avanzada.38,62-67 Al igual que en los informes sobre los factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular, varios informes de estudios poblacionales han
demostrado que un riesgo reducido de DMAE se asocia con una mayor ingesta
dietética de alimentos ricos en ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-
3, como pescado.38,66-69
En un estudio de cohortes anidado de la población original de AREDS de 1837
pacientes con riesgo moderado de progresión, aquellos participantes que informaron la
mayor ingesta de omega-3 (tener en cuenta que esto no era un suplemento) tuvieron
un 30% menos de probabilidades de desarrollar DMAE avanzada después de 12
años.67 Se encontró un mayor riesgo de DMAE en individuos que tenían una mayor
ingesta de grasas saturadas y colesterol y en aquellos con un mayor índice de masa
corporal.42 A pesar de esta asociación dietética, AREDS2 no pudo demostrar beneficio
del uso de DHA y EPA como suplementos orales a las dosis probadas; ambos son
ácidos grasos poliinsaturados omega-3.18

Aspirina

Recientes estudios observacionales han indicado un posible vínculo entre el uso de

15


aspirina y DMAE. El Beaver Dam Eye Study informó el doble de incidencia de DMAE
tardía en pacientes que tomaron aspirina al menos dos veces por semana durante 10
años en comparación con aquellos que no usaron aspirina.70 Otros estudios han
demostrado un posible efecto protector de la aspirina contra el desarrollo de la
DMAE.71 En un metanálisis de 10 estudios que incluyó a más de 171.000 pacientes, el
uso de aspirina no se asoció con un mayor riesgo de DMAE.72 A la luz de toda la
información disponible sobre el tema del uso de aspirina y DMAE, la práctica preferida
actual es que los pacientes a quienes su médico les haya indicado aspirina, continuar
su tratamiento según lo prescrito.

Factores genéticos

Estudios de genética molecular y estudios epidemiológicos han determinado algunos

de los factores genéticos en la DMAE.73-79 Varios estudios publicados en 2005
identificaron una fuerte asociación del polimorfismo Y402H del factor H del
complemento (CFH) con un mayor riesgo de DMAE.80-85

El producto del gen CFH participa en la regulación del sistema del complemento
mediante la unión al factor C3b. Este factor de complemento específico representa un
regulador clave del sistema inmune innato (a diferencia del sistema inmune
adaptativo). Una alteración de la regulación que ocurre como resultado de la
modificación en el sitio C3b conduce a una regulación defectuosa de la vía alternativa
del complemento y da como resultado una regulación positiva de la inflamación a las
células hospedadoras que están mediadas por el complejo de ataque a la membrana.
Los pacientes homocigotos para el alelo de riesgo Y402H de CFH poseen un
incremento del riesgo de DMAE de 7,4 veces. El gen CFH se encuentra en el
cromosoma 1, en una región vinculada a DMAE en múltiples estudios familiares.80 Los
estudios informan una asociación de una variante de CFH (individuos homocigotos)
con otros factores para el riesgo de progresión a DMAE avanzada en comparación con
los no portadores que carecen de estos factores determinantes.86,87 Otros factores
asociados con variantes anormales del complemento y la progresión de la DMAE
incluyen una velocidad de sedimentación globular elevada, una proteína C reactiva
sérica elevada y el tabaquismo. Tales hallazgos apoyan los mecanismos patogénicos
combinados para la progresión de la DMAE que incluyen una interacción de factores
ambientales, herencia e inflamación.

Los genes ARMS2/HtrA1 tienen una estrecha vinculación en el desequilibrio y, en

conjunto, también están fuertemente asociados con la DMAE.88-90 El mecanismo
exacto que explica esta asociación no ha sido claramente determinado.91 Otras
variantes genéticas propuestas asociadas con DMAE incluyen una variante en el gen
de la lipasa hepática (LIPC)92 y la variante rs3775291 en el gen del receptor tipo 3
(TLR3).93,94 Una combinación de genes y otros factores de riesgo puede predisponer a
un individuo para variar los riesgos de DMAE más que cualquier variante aislada.95 Un
reciente estudio de asociación del genoma ha identificado 19 locus (P <5x10-8), siete
de los cuales se han descrito recientemente.96

La DMAE tiene un fondo genético complejo con fenotipos similares. Se han

identificado muchas asociaciones genéticas, algunas son protectoras, algunas están
16


asociadas con la progresión de la enfermedad y otras se han informado aún no

confirmadas y requieren más investigación.

En 2013, varios autores propusieron, basándose en un análisis post hoc de un

subconjunto de AREDS, que la selección genética de los sujetos que se beneficiarían
más de los suplementos nutricionales se usara para guiar la terapia. Por lo tanto, los
autores recomiendan utilizar un enfoque de prueba genética personalizada para guiar
la terapia en DMAE.97,98

Un análisis de la población del AREDS que incluyó 526 sujetos AREDS adicionales,
concluyó que las pruebas genéticas no proporcionan beneficios en el manejo de
suplementos nutricionales en esta población.99-101

Los expertos en estadística encontraron que había un sesgo en el análisis de datos

utilizado para respaldar las pruebas genéticas, principalmente basado en el uso de la
metodología de análisis post hoc.102

Uno o más ensayos clínicos prospectivos se necesitarán para demostrar el valor de las
pruebas genéticas en DMAE. Por lo tanto, el uso rutinario de pruebas genéticas no
está respaldado por la literatura existente y no se recomienda en este momento.

Otros factores de riesgo

Otros factores de riesgo incluyen un aumento en la proporción cintura/cadera para los

hombres. Se ha demostrado que esta relación aumenta el riesgo de DMAE precoz y
tardía en hombres.103 Los marcadores de inflamación, como la proteína C-reactiva,
pueden estar asociados con un mayor riesgo de progresión de DMAE.104-106 Otros
posibles factores que se han considerado en varios estudios, con hallazgos no
concluyentes, incluyen el estado hormonal,107-111 exposición a la luz solar,112-114
consumo de alcohol y el estado de las vitaminas B y D.118,119

HISTORIA NATURAL

DMAE precoz

Según lo definido por el AREDS, la DMAE precoz (categoría 2) se caracteriza por

drusas pequeñas (<63 µm), algunas drusas medianas (63-125 µm) y/o mínimas o
ninguna anomalía del epitelio pigmentario en la mácula. Los pacientes en esta
categoría tienen un riesgo bajo de progresar a DMAE avanzada a los 5 años en
cualquier ojo.6 Más recientemente, los datos de seguimiento a 10 años han sido
reportados por el grupo de estudio AREDS en aproximadamente el 85% de los
pacientes originalmente incluidos.120 En el grupo con una combinación de drusas
pequeñas o sin drusas al inicio del estudio, aproximadamente el 15% desarrolló drusas
grandes a los 10 años.

DMAE intermedia

La DMAE intermedia (categoría 3) es una distinción más crítica desde el punto de vista
17


clínico, ya que coloca al individuo en riesgo de progresar hacia una DMAE más
avanzada. Ha sido definido por el AREDS como presencia de drusas medianas
extensas (63-124 µm) o una o más drusas grandes (≥125 µm de diámetro) en uno o
ambos ojos. La progresión a la DMAE avanzada a los 5 años en este grupo es
aproximadamente del 18% según el AREDS original. Sin embargo, para los pacientes
con drusas grandes en un ojo, la tasa de desarrollo de DMAE avanzada a los 5 años
es del 6,3%, mientras que la tasa para los pacientes con múltiples drusas grandes
bilaterales aumenta al 26% a 5 años.6,121 En el estudio de seguimiento a 10 años de
AREDS, el 37% de los pacientes desarrollaron drusas grandes cuando las drusas
medianas estaban presentes al inicio en un ojo, y el 71% desarrollaron drusas grandes
cuando las drusas medianas estaban presentes en ambos ojos al inicio del estudio.120
Cuando las drusas medianas estaban presentes al inicio del estudio, el 14% progresó
a DMAE avanzada a los 10 años.

En 2005, se desarrolló una escala de gravedad simplificada para evaluar la progresión

del riesgo de DMAE que se basa en dos características oftalmoscópicas principales:
una o más drusas grandes (≥125 µm) y la presencia de cambios pigmentarios.122 A los
individuos con dos ojos afectados se les puede dar una calificación de cinco puntos de
0 a 4 (basado en un punto por cada factor presente en cada ojo). Las siguientes
puntuaciones (escala de gravedad simplificada) permiten al clínico comunicarse con el
paciente sobre su riesgo aproximado de 5 años para desarrollar DMAE avanzada: 4
factores, 45%; 3 factores, 26%; 2 factores 9%; 1 factor 4%; y 0 factores 0.5%. Los
riesgos aproximados a 10 años fueron 71%, 53%, 28%, 8% y 1.5%,
respectivamente.120

Para pacientes sin drusas grandes, la presencia de drusas intermedias en ambos ojos
representa un factor de riesgo con esta escala de gravedad. La DMAE avanzada en
un ojo se cuenta como dos factores de riesgo. A menudo, estos ojos también
presentan drusas grandes y alteraciones pigmentarias del EPR; se considera que
tienen cuatro de cuatro factores de riesgo, el nivel de riesgo más alto para la
progresión de todos los pacientes con DMAE (50% en 5 años y 71% en 10 años).
Curiosamente, una calculadora de riesgo de DMAE en línea que incluye fenotipo
(escala de gravedad simplificada descrita anteriormente) e información demográfica
(edad, tabaquismo e historial familiar de DMAE) tuvo una calibración y un rendimiento
general excelente, mientras que la adición de análisis genéticos específicos agregó
poco a la tendencia de 9 a 10 años para el desarrollo de DMAE avanzada.123

Las pseudodrusas reticulares (también denominados depósitos subretinianos

drusenoides) pueden ser poco reconocidos. Se obtienen mejores imágenes de estas
con autofluorescencia, reflectancia de infrarrojos y/o tomografía de coherencia óptica
de dominio espectral (SD-OCT), y parecen representar un factor de riesgo significativo
asociado con la progresión a la atrofia geográfica.124-129 (Ver glosario)

DMAE avanzada

La DMAE avanzada (categoría 4), tal como se define en AREDS, se refiere a la DMAE
neovascular o atrofia geográfica que afecta al centro de la mácula. La agudeza visual
en un ojo se ve afectada en todos los pacientes de categoría 4. En el Beaver Dam Eye

18


Study, aproximadamente el 22% de los ojos contralaterales de esos pacientes

desarrollaron cambios neovasculares o atrofia geográfica que afectaba a la fóvea a los
5 años.130 En AREDS, para pacientes con DMAE avanzada en un ojo, el riesgo de
progresión a una etapa avanzada en el ojo contralateral varió del 35% al 50% a 5
años, dependiendo en gran medida del fenotipo en el mejor ojo.122 En el ensayo de
cirugía submacular (ECS), estos hallazgos también se confirmaron y acentúan aún
más el valor de la escala de riesgo simple.131

Justificación de Tratamiento

El fenotipo de atrofia geográfica central, que es la forma avanzada de DMAE no-

neovascular, tendrá una o mas zonas bien delimitadas de atrofia del EPR y/o de la
coriocapilar. Las drusas y otras anormalidades pigmentarias pueden rodear las áreas
atróficas. La perdida de agudeza visual severa ocurre menos frecuentemente y de
manera mas lenta en los pacientes con atrofia geográfica que en pacientes con DMAE
neovascular. Sin embargo, la atrofia geográfica que afecta a la fóvea es la causante de
aproximadamente el 10% de todas las perdidas visuales relacionadas a DMAE con AV
de 20/200 o peor.132 Los pacientes con atrofia geográfica que no necesariamente
involucre la fóvea central pueden tener una agudeza visual a distancia relativamente
buena, pero manifiestan una capacidad sustancialmente menor para realizar tareas
visuales cercanas, como la lectura.132 Se ha informado que la duplicación del ángulo
visual en pacientes con atrofia geográfica ocurre hasta en un 50% de los pacientes
durante un período de 2 años.132 También puede ocurrir neovascularización coroidea.

La DMAE neovascular se clasifica angiográficamente como clásica, oculta,

predominantemente clásica, mínimamente clásica o como lesiones mixtas. (Ver
Glosario.) El desprendimiento seroso y/o hemorrágico de la retina neurosensorial o del
EPR, y/o diferentes estadios de una cicatriz disciforme elevada y fibrovascular.

En el MPS, la clasificación de DMAE neovascular estaba basada en la angiografía

fluoresceínica. La NVC clásica (Membrana Tipo 2 de Gass) se define como una
hiperfluorescencia bien demarcada en la fase temprana del angiograma, con fuga
progresiva de colorante a la retina neurosensorial suprayacente durante las fases
tardías del angiograma. La NVC oculta (membrana Tipo 1 de Gass) se caracteriza por
un desprendimiento fibrovascular del epitelio pigmentado (DEP) o una fuga tardía de
origen no determinado. Una DEP fibrovascular es una elevación irregular del EPR que
se acompaña de heterofluorescencia punteada o incluso de hipofluorescencia al inicio
del angiograma, con una fuga progresiva tardía en las fases mas avanzadas del
angiograma. Una lesión oculta con fuga tardía de origen indeterminado no está
elevada y aun así muestra un patrón similar de fuga tardía (generalmente tras 1
minuto). Otros subtipos o características clínicas de DMAE neovascular pueden incluir
lo siguiente:

• DEP de la retina
• Vasculopatía coroidea polipoidea idiopatica,133,134 debiera sospecharse en
pacientes con lesiones polipoides anaranjadas y especialmente en pacientes
con ascendencia Africana o Asiática. Las lesiones se localizan con frecuencia
en la región peripapilar. La angiografía con verde de indocianina (ICG) suele
ser útil para confirmar el diagnostico.

19


• Proliferación angiomatosa retiniana (RAP)135

JUSTIFICACION DE TRATAMIENTO

Los ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados y controlados apoyan el uso de

vitaminas y minerales antioxidantes para enlentecer la progresión a etapas avanzadas
de DMAE; la inyección intravítrea de agentes anti-VEGF, la terapia fotodinámica (TFD)
y la fotocoagulación con láser para tratar la DMAE neovascular. (Ver glosario). En la
actualidad, no existe una terapia probada para prevenir o tratar la atrofia geográfica.

MODALIDADES DE TRATAMIENTO

DMAE Precoz

La utilización de vitaminas antioxidantes y minerales no redujo la progresión de DMAE

precoz a DMAE intermedia, y no hubo potencia suficiente para determinar qué efectos
hubiera tenido este tratamiento en la progresión a formas más avanzadas de DMAE.

Por lo tanto, no hay evidencia que apoye el uso de estos suplementos en pacientes
que tienen menos que DMAE intermedia. En DMAE precoz (AREDS categoría 2), solo
un 1.3% de los participantes progresaron a DMAE avanzada en 5 años.

DMAE Intermedia

En el estudio AREDS original se uso un diseño factorial por el cual 4757 participantes
fueron randomizados en vitaminas antioxidantes, zinc, una combinación de vitaminas
antioxidantes y minerales (zinc y cobre), o placebo, y fueron seguidos durante una
media de 6 años.6 De estos, 3640 participantes fueron enrolados en el estudio para
DMAE. En el AREDS, fueron evaluadas las dosis diarias de vitamina C (500 mg),
vitamina E (400 UI), beta-caroteno (15mg), zinc (80 mg como óxido de zinc), y cobre (2
mg como óxido cúprico, para reducir el riesgo de anemia por deficiencia de cobre
inducida por zinc). En el AREDS 2, se exploro el reemplazo del beta-caroteno por
luteína (10 mg) y zeaxantina (2 mg), junto con una dosis menor (25 mg) de oxido de
zinc (ver Tabla 1).

TABLA 1 Vitamina Antioxidante y Suplemento Mineral Usados en el AREDS 2

Suplemento Dosis Diaria*

Vitamina C 500 mg

Vitamina E 400 UI

Luteína / Zeaxantina 10 mg / 2 mg

Óxido de Zinc 80 mg o 25 mg

Oxido Cúprico 2 mg

20


AREDS2 = Age-Related Eye Disease Study 2 (Estudio de la Enfermedad Ocular Asociada a la Edad 2)
Datos del Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Research Group. Lutein/zeaxanthin for the
treatment of age-related cataract: AREDS2 randomized trial report number 4. JAMA Ophthalmol
2013;131:843-50.

*Estas dosis no son las que aparecen descritas en los suplementos de vitaminas/minerales disponibles
comercialmente debido a un cambio en las reglas de etiquetado de la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU. que especifica que las dosis descritas deben reflejar las cantidades disponibles
al final de la vida útil.

El estudio AREDS2 fue un estudio fase 3, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y

controlado con placebo que utilizó un diseño de estudio factorial 2 x 2.136 El AREDS2
recluto a 4203 participantes con drusas grandes bilaterales o con drusas grandes en
un ojo y enfermedad avanzada en el otro ojo. Esta población representaba un grupo
de alto riesgo para progresar a etapas más avanzadas, como ya se había identificado
en el AREDS original.137 Los participantes fueron aleatorizados para recibir
suplementos de luteína y zeaxantina, suplementos de omega-3 o la formulación
original. Una aleatorización secundaria con cuatro variantes incluyia la eliminación de
beta-caroteno, niveles de zinc más bajos (25 mg) o ambos. Los resultados finales de
AREDS2 respaldan la recomendación de sustituir el beta-caroteno por luteína (10 mg)
y zeaxantina (2 mg).

En el AREDS original y en el AREDS2, los participantes que se beneficiaron de la

suplementación con vitaminas y minerales antioxidantes fueron aquellos que tenían
DMAE intermedia o DMAE avanzada en un ojo. Para participantes con drusas
extensas intermedias (es decir, medianas) en uno o ambos ojos, una o más drusas
grandes en al menos un ojo, atrofia geográfica no subfoveal en un ojo, o DMAE
avanzada (es decir, atrofia geográfica subfoveal o NVC) en un ojo, se redujo la tasa de
desarrollo de DMAE avanzada a los 5 años en un 25% cuando usaban el tratamiento
combinado de vitaminas antioxidantes más zinc y cobre. El riesgo de perder tres o
más líneas de visión (duplicando el ángulo visual) se redujo en un 19% con este
tratamiento combinado. Aunque, tanto el zinc solo como los antioxidantes solos
redujeron la progresión, la terapia que resultó en una reducción estadísticamente
significativa tanto en el desarrollo de la DMAE avanzada como en la pérdida de visión
fue el tratamiento combinado de vitaminas y minerales antioxidantes (Tabla 2).

21


TABLA 2 Resumen de los resultados del AREDS original sobre desarrollo de DMAE
Avanzada y Perdida de Visión

Antioxidantes más Solamente Zinc Solamente

Zinc Antioxidantes

Reducción del 25% 21% 17%

riesgo relativo de
desarrollar DMAE
Avanzada

Reducción del 19% 11% 10%

riesgo relativo de
perder visión (tres o
mas líneas)

DMAE = Degeneración Macular Asociada a la Edad; AREDS = Age-Related Eye Disease Study (Estudio
de la Enfermedad Ocular Asociada a la Edad)

Datos del The Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled,
clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related
macular degeneration and vision loss: AREDS report number 8. Arch Ophthalmol 2001;119:1417-36.

Un metaanálisis de los efectos adversos de la suplementación nutricional informó que

hay un mayor riesgo de muerte por suplementos de vitamina A, beta-caroteno, y
vitamina E (16%, 7%, 4% respectivamente), pero no por suplementos de vitamina C.138
Otros investigadores han expresado su preocupación sobre la metodología de este
metaanálisis Las preocupaciones incluyeron un posible sesgo en los análisis debido a
la eliminación de ensayos clínicos que no tuvieron muertes y la falta de plausibilidad
biológica en su interpretación de los resultados de los análisis por subgrupos.139-141
Varios estudios en el metanálisis utilizaron antioxidantes a dosis mucho más altas que
las utilizadas en el AREDS y no encontraron asociación adversa alguna con la
suplementación de antioxidantes a altas dosis.142 De gran preocupación, fue que dos
estudios informaron de un incremento de mortalidad entre los pacientes que fumaban
mucho y que también estaban tomando suplementos de beta-caroteno para prevenir el
cáncer de pulmón. 143-144

Los resultados del estudio AREDS2 demostraron que en pacientes con alto riesgo de
progresión, no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la progresión de la
DMAE asociada con la suplementación con la fórmula AREDS original frente a cada
una de las otras modificaciones. Como se ha mencionado anteriormente, la adición de
suplementos con omega-3 (DHP y EPA) no tuvo ningún beneficio adicional. El análisis
por subgrupos indicó que para aquellos en el cuartil más bajo para la ingesta de
luteína y zeaxantina, la luteína suplementaria y la zeaxantina fueron protectoras (IC
95%, 0.59-0.94; P = 0.01). Debido a que el uso simultaneo de beta-carotenos con
luteína y zeaxantina disminuye la absorción de nutrientes (presumiblemente debido
22


a la absorción competitiva de carotenoides), además de la mayor incidencia de cáncer

de pulmón en el grupo de betacaroteno (no se ve con luteína y zeaxantina), los
autores concluyeron con toda la evidencia disponible que la luteína y zeaxantina
representaban ser un sustituto apropiado del beta-caroteno en los suplementos.136
Finalmente, no se demostró efecto perjudicial con la disminución de los niveles de zinc
(25mg) en la progresión a enfermedad avanzada.136

DMAE Neovascular

Con la introducción de los inhibidores de VEGF, pegaptanib sódico (Macugen, Eyetch,

Inc. Cedar Knolls, NJ) en 2004; bevacizumab, fuera de indicación, (Avastin,
Genentech, Inc., South San Francisco, CA) en 2005; ranibizumab (Lucentis,
Genentech, Inc.,South San Francisco, CA) en 2006; y aflibercept (Eylea, Regeneron
Pharmaceuticals, Inc.,Tarrytown, NY) en 2011, existen tratamientos más efectivos para
la DMAE neovascular. Los inhibidores de VEGF han demostrado mejores resultados
visuales y anatómicos en comparación con otras terapias. Las terapias anti-VEGF se
han convertido en la terapia de primera línea para tratar y estabilizar la mayoría de los
casos de DMAE neovascular.145

Aflibercept es un bloqueador pan-VEGF-A y del factor de crecimiento placentario

(PGF) aprobado por la FDA que se ha documentado como equivalente (es decir, no
inferior) en eficacia al ranibizumab en el estudio cuerpo a cuerpo, fase III, VEGF Trap-
Eye: Investigación de Eficacia y Seguridad en Ensayos de DMAE Húmeda (VIEW).146
En estos estudios pivotales, la dosis actualmente aprobada de 2 mg de aflibercept, se
administró por inyección intravítrea cada 4 semanas y cada 8 semanas tras las tres
dosis mensuales de carga. En el primer año, ambos brazos del estudio no fueron
inferiores a ranibizumab 0,5 mg administrado cada 4 semanas.

Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal de longitud completa que se une a todas

las isoformas de VEGF. Está aprobado por la FDA para uso intravenoso en el
tratamiento de cáncer colorrectal metastásico, cáncer de mama metastásico y el
cáncer no microcítico de pulmón. El bevacizumab se investigó primero como un
tratamiento intravenoso sistémico para la DMAE y luego como una inyección
intravítrea (1,25 mg) antes de que la FDA aprobara el ranibizumab.147,148 Debido a que
los informes preliminares parecían favorables, los oftalmólogos comenzaron a utilizar
bevacizumab intravítreo fuera de indicación para tratar la NVC. Los ensayos
comparativos y las series de casos no controlados mostraron mejoras en la agudeza
visual y disminución del grosor de la retina mediante OCT tras el tratamiento con
bevacizumab intravítreo.149-155 El consentimiento informado cuenta con información
sobre los beneficios y riesgos del bevacizumab intravítreo y su estatus de uso fuera de
indicacion.156

El ranibizumab intravítreo (0,5 mg) está aprobado por la FDA para el tratamiento de
todos los subtipos de DMAE neovascular, basado en los resultados de tres ensayos
controlados aleatorizados y con doble enmascaramiento157,158 (ver Tabla 3).
Ranibizumab es un isotipo kappa de inmunoglobulina humana recombinante G1,
fragmento de anticuerpo terapéutico desarrollado para uso intraocular. Ranibizumab
se adhiere e inhibe la actividad biológica de todas las isoformas de VEGF-A humano.

23


La comparación de los ensayos de tratamiento de DMAE (CATT) fue un ensayo clínico

multicéntrico que comparó la seguridad y la efectividad de bevacizumab frente a
ranibizumab; y un régimen de dosificación individualizado (según sea necesario, o
PRN) frente a inyecciones mensuales. Al cabo de 1 año, el estudio CATT descubrió
que ranibizumab y bevacizumab presentaban mejoras de la agudeza visual
comparativamente equivalentes para la dosificación mensual.152 Ranibizumab en PRN
tenía mejorías de la agudeza visual no inferiores en comparación con una pauta fija de
inyecciones mensuales. El seguimiento posterior a 2 años mostró que los dos
fármacos permanecieron comparables tanto en eficacia como en seguridad, pero los
brazos en PRN no funcionaron tan bien en términos de mantener las ganancias
visuales obtenidas al final del primer año en comparación con los dos brazos
mensuales, especialmente en el grupo bevacizumab PRN.159 Se observaron
resultados similares en el ensayo de Inhibición de 2 años del VEGF en
Neovascularización coroidea relacionada con la Edad (IVAN) realizado en el Reino
Unido.160,161 (Ver Glosario). Actualmente, no parece haber una diferencia significativa
en eficacia entre ranibizumab y bevacizumab. Los datos de seguridad sistémica en los
estudios CATT e IVAN no son concluyentes.

El Pegaptanib sódico es un antagonista selectivo de VEGF que se una a la isoforma

165 del VEGF-A. Fue el primer agente anti-VEGF disponible para tratar la DMAE
neovascular. La inyección de Pegaptanib sódico está aprobada por la FDA para el
tratamiento de todos los subtipos de DMAE neovascular, con una dosis recomendada
de 0.3 mg inyectada cada 6 semanas en el vítreo. Estas recomendaciones se basaron
en los resultados de dos ensayos clínicos controlados, randomizados con doble
enmascaramiento.162 (Ver Tabla 3). A diferencia de otros agentes anti-VEGF
actualmente disponibles (ranibizumab, aflibercept y bevacizumab), el tratamiento con
pegaptanib no mejora el promedio de agudeza visual en pacientes con DMAE
neovascular de nueva aparición y rara vez se usa en la práctica clínica actual.

Tras la publicación de los resultados de series de casos no controlados, se han

realizado ensayos aleatorizados para estudiar el uso complementario de
corticosteroides intravítreos y/o agentes anti-VEGF en diversas combinaciones o con
TFD con verteporfina.163-165 Sin embargo, los datos no respaldan, a día de hoy, el uso
de la terapia combinada, especialmente con los efectos secundarios a largo plazo
como el glaucoma y la catarata que están asociados con el uso de corticosteroides.

Los estudios DENALI y MONT BLANC (ranibizumab y TFD con verteporfina en

comparación con ranibizumab solo) no mostraron un beneficio significativo de la
adición de TFD a la terapia anti-VEGF en la DMAE neovascular de nueva
aparición.166,167 (Ver Glosario). Sin embrago, el estudio EVEREST demostró que en
ojos con vasculopatía coroidea polipoidea, variante de DMAE neovascular, se
necesitaron menos inyecciones de anti-VEGF en terapia combinada que comparando
con anti-VEGF en monoterapia.

NVC subfoveal

Además de las inyecciones intravítreas de inhibidores de VEGF, la TFD con

verteporfina y la fotocoagulación con láser térmico siguen siendo opciones
24


aprobadas para el tratamiento de las lesiones subfoveales. Los patrones de práctica

actuales respaldan el uso de anti-VEGF en monoterapia para pacientes con DMAE
neovascular recién diagnosticada, y sugieren que estas otras terapias rara vez se
necesitan pero que pueden usarse en casos que no responden. La terapia
fotodinámica con verteporfina cuenta con la aprobación de la FDA para el tratamiento
de la NVC subfoveal, predominantemente clásica, relacionada con la DMAE; los
resultados de los ensayos de tratamientos se describen en la Tabla 3. La eficacia de la
fotocoagulación con láser térmico para la NVC se estudió en el MPS (principios de los
90s) en un estudio multicéntrico controlado aleatorizado.169-172 Mientras el MPS
trataba directamente los ojos con lesión subfoveal mediante láser térmico,171 los
resultados fueron pobres y no comparables con los beneficios de agudeza visual
encontrados con la terapia anti-VEGF actual. Por lo tanto, la fotocoagulación con láser
térmico ya no se recomienda para el tratamiento de la NVC subfoveal.

La Tabla 3 (al final de esta sección) resume los hallazgos de los ensayos controlados
aleatorios de la TFD con verteporfina y los inhibidores de VEGF para el tratamiento de
la NVC subfoveal. Los criterios de inclusión variaron entre estos estudios y pueden
haber contribuido a las diferencias entre las cohortes de tratamiento.

NVC Yuxtafoveal

Aunque los ensayos clínicos controlados aleatorizados no han incluido de manera

rutinaria pacientes con NVC yuxtafoveal, muchos médicos han extrapolado los datos
de los ensayos actuales para considerar las inyecciones intravítreas de un agente anti-
VEGF como el tratamiento de primera línea de las lesiones yuxtafoveales.

En el MPS, el tratamiento de lesiones NVC yuxtafoveales bien demarcadas resultó en

un pequeño beneficio a favor del tratamiento.172 Las tasas de "persistencia" (fuga de la
NVC dentro de las 6 semanas tras la fotocoagulación con láser) y "recurrencia" (fuga
de la NVC más allá de las 6 semanas tras la fotocoagulación con láser) fueron altas
(80%) a los 5 años. Después de 5 años de seguimiento, el 52% de los ojos tratados
por lesiones yuxtafoveales progresaron con una pérdida visual de 30 o más letras
(cuadruplicación del ángulo visual) en comparación con el 61% de los ojos no
tratados.172

Por lo tanto, la mayoría de las lesiones yuxtafoveales que pudieran haber sido tratadas
previamente mediante fotocoagulación con láser, actualmente se tratan con agentes
anti-VEGF. Los pacientes con lesiones yuxtafoveales también pueden considerarse
elegibles para el uso fuera de indicación de la TFD con verteporfina.

NVC Extrafoveal

Todavía existe un posible papel para el tratamiento con láser térmico en ojos con
lesiones NVC peripapilares y extrafoveales tal como se definen en el MPS.169,173
Aunque la fotocoagulación de lesiones NVC extrafoveales bien demarcadas resultó en
una reducción sustancial del riesgo de pérdida visual severa durante los primeros 2

25


años, la recurrencia o la persistencia ocurre en aproximadamente el 50% de los casos,

lo que reduce este beneficio en los siguientes 3 años de seguimiento.169 Tras 5 años
de seguimiento, el 48% de los ojos tratados por lesiones extrafoveales progresaron a
pérdida de la agudeza visual de 30 o más letras en comparación con el 62% de los
ojos no tratados.169 En los patrones de práctica actuales es importante conocer los
datos históricos, ya que ninguno de los ensayos con anti-VEGF o TFD incluyó lesiones
extrafoveales. Los médicos han extrapolado y aplicado los datos de las mejoras
dramáticas observadas en el tratamiento de lesiones subfoveales a las lesiones
extrafoveales. La tendencia actual es la de utilizar agentes anti-VEGF con preferencia
a la fotocoagulación con láser. El láser para las lesiones extrafoveales sigue siendo
una terapia razonable aunque comúnmente menos utilizada. Las terapias actuales que
carecen de datos suficientes para demostrar su eficacia clínica incluyen la
radioterapia, la acupuntura, la estimulación eléctrica, la cirugía de translocación
macular y el uso coadyuvante de corticosteroides intravítreos con TFD con
verteporfina. Por lo tanto, en este momento, estas terapias no son recomendables.

26


TABLA 3 Efectos del Tratamiento sobre la Visión en los Ensayos Clínicos

Aleatorizados de NVC Subfoveal

Estudio Nº Características Duración y Ojos Ojos No Tratados Años

Frecuencia Tratados
del
Tratamiento

Pérdi Gana Pérdida Ganancia

da 15 ncia Visual Visual de
o más 15 o de 15 o 15 o más
letras más más letras*
* letras letras*
*

ANCHOR 423 Edad media 77 Inyecciones 10% 41% NA 2

años; MAVC mensuales de (0,5 (0,5
(inyección 20/40 a 20/320; ranibizumab mg) mg) (Todos los
ranibizu- tamaño total de durante 2 pacientes recibieron
mab)158 la lesión ≤5400 años. 66% 6% tratamiento)
µm; ningún
tratamiento TFD con
previo (incluido verteporfina
el tratamiento en el día 0 y
con posteriormente
verteporfina) PRN tras
que pudiera realizar AGF
comprometer en los meses
una evaluación 3, 6, 9, o 12
del tratamiento
del estudio;
NVC
predominanteme
nte clásicas

MARINA 716 Edad media 77 Inyecciones 10% 33% 47% 4% 2

años; MAVC de mensuales de (0,5 (0,5
(inyección 20/40 a 20/320; ranibizumab mg) mg)
ranibizu- NVC primaria o durante 2 años
mab)157 recurrente; NVC
mínimamente
clásica u oculta
sin componente
clásico; presunta
progresión
reciente de la
enfermedad

27


VIEW 1 y 2419 Edad media 76 Aflibercept 4% 30% NA 1

2 años; MAVC de 0,5 mg cada 4
20/40 a 20/320; semanas 5% 34% (Todos los
(inyección NVC subfoveal pacientes recibieron
aflibercept Aflibercept 4% 31% tratamiento)
activa (o
)146 yuxtafoveal) 2,0 mg cada 4
6% 33%
primaria, con el semanas
área total de
Aflibercept
NVC (NVC
2,0 mg cada 4
clásica más
semanas x 3,
oculta) ≥ 50%
luego cada 8
del tamaño total
semanas
de la lesión;
cualquier Ranibizumab
subtipo de 0,5 mg cada 4
lesión semanas

CATT 1208 Edad media 79 Ranibizumab 6% 34% NA 1

años; MAVC de 0,5 mg cada 4
(inyección 20/25 a 20/320; semanas 6% 31% (Todos los
bevacizu- NVC activa, no Bevacizumab pacientes recibieron
mab vs 5% 25% tratamiento)
tratada, con 1,25 mg cada
ranibizu- NVC, fluido o 4 semanas 9% 28%
mab)152 hemorragia bajo Ranibizumab
la fóvea 0,5 mg PRN
Bevacizumab
1,25 mg PRN

VISION 590 Edad ≥50 años; Inyección 45% 10% 59% 4% 2

MAVC de cada 6
(inyección 20/40 a 20/320; semanas
pegaptanib NVC subfoveal durante 54
sódico)162‡ con tamaño de semanas (9
total de la lesión tratamientos
≤12 áreas de en total);
disco; PIO ≤23 luego se
mmHg volvió a
aleatorizar y
se inyectó
cada 6
semanas hasta
la semana 96
(8
tratamientos
en total)

28


TAP 609 Edad media 75 Tras el primer 47% 8% 62% 4% 2
años; MAVC de tratamiento, se
† †
(TFD con 20/40 a 20/200; valoró cada 3 41% 69%
verteporfi NVC clásica o meses la
na)174 NVC oculta si> necesidad de
50% del tamaño retratamiento
total de la lesión según los
hallazgos de
AGF durante
los 21 meses
de
seguimiento

ANCHOR = Anticuerpo anti-VEGF para el tratamiento de NVC predominantemente clásica en DMAE;

MAVC = mejor agudeza visual corregida; NVC = neovascularización coroidea; AGF = angiografía con
fluoresceína; CATT = Comparación de los ensayos de tratamiento de degeneración macular asociada a la
edad; PIO = presión intraocular; MARINA = Ensayo mínimamente clásico / oculto del anticuerpo anti-
VEGF Ranibizumab en el tratamiento de la DMAE neovascular; NA = no aplicable; TFD = terapia
fotodinámica; TAP = tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad con terapia fotodinámica;
VIEW = VEGF Trap-Eye: Investigación de Eficacia y Seguridad en DMAE Húmeda; VISIÓN = estudio de
inhibición de VEGF en neovascularización ocular

* Definido como el doble del ángulo visual.

† Predominantemente clásica.

‡ La inyección de Pegaptanib sódico fue administrada en pacientes que tenían permitida la TFD tanto
antes como durante el estudio.

PROCESO ASISTENCIAL

OBJETIVOS ASISTENCIALES PARA EL PACIENTE

Los objetivos asistenciales para el paciente son revertir o minimizar la pérdida de

visión y mejorar la función visual.

DIAGNÓSTICO

La evaluación inicial de un paciente con signos y síntomas sugestivos de DMAE

incluye todas las pautas de una evaluación médica integral del ojo adulto,175 prestando
especial atención a aquellos aspectos relevantes para una degeneración macular
asociada a la edad.

29


Anamnesis

La anamnesis inicial debería considerar los siguientes aspectos:

- Síntomas176
o Metamorfopsias
o Disminución de visión
o Escotomas
o Fotopsias
o Dificultad de adaptación a la oscuridad
- Medicación y uso de suplementos nutricionales
- Antecedentes oftalmológicos12,177,178
- Antecedentes personales12,177,178 (incluyendo reacciones de
hipersensibilidad162,179)
- Antecedentes familiares, especialmente historial familiar de DMAE76,180
- Antecedentes sociales, con especial atención al consumo de tabaco37-41

Exploración física

- Examen ocular completo

- Examen biomicroscópico estereoscópico de la mácula

La biomicroscopía binocular con lámpara de hendidura del fondo de ojo es

frecuentemente necesaria para detectar signos clínicos sutiles de
neovascularización coroidea (NVC). Estos incluyen áreas pequeñas de
hemorragia, exudados duros, fluido subretiniano, edema macular, fibrosis
subretiniana, o elevación del epitelio pigmentario.

Pruebas diagnósticas

Tomografía de Coherencia Óptica

La tomografía de coherencia óptica es trascendental en el diagnóstico y manejo de la

DMAE, particularmente con respecto a la determinación de la presencia de fluido
subretiniano y en la documentación del grado de engrosamiento retiniano.181 La
tomografía de coherencia óptica define la arquitectura transversal de la retina lo que
no es posible con ninguna otra técnica de imagen. Puede revelar la presencia de fluido
que no es evidente solo con la biomicroscopía. También ayuda a evaluar la respuesta
al tratamiento de la retina y el EPR al permitir el seguimiento de los cambios
estructurales con exactitud.182-185 La nueva generación de modelos de OCT,
incluyendo la SD-OCT, constituye la técnica de elección. Los avances en OCT han
incrementado la resolución de la imagen y mejorado nuestra capacidad para detectar
cambios estructurales de la retina y coroides.186-189 La tecnología de última generación,
incluyendo la OCT de barrido (swept-source), se está desarrollando en este momento
y no está actualmente aprobada por la FDA. La imagen de aumento de la profundidad
30


de campo mejora nuestra capacidad para evaluar la estructura de la coroides.187-189

Angiografía fluoresceínica

La angiografía fluoresceínica de fondo por vía intravenosa está indicada169,171,172

cuando el paciente refiere nuevas metamorfopsias o presenta visión borrosa
inexplicada, y/o cuando el examen clínico revela elevación del EPR, edema macular,
sangre subretiniana, exudados duros, o fibrosis subretiniana, o la OCT muestra
evidencia de fluido. La angiografía fluoresceínica está también justificada para:

oDetectar la presencia y determinar la extensión, tipo, tamaño y

localización de la NVC. Si se está considerando la terapia fotodinámica
con verteporfina o la fotocoagulación con láser, el angiograma se usa
como guía para el tratamiento directo. El papel e indicaciones de la
angiografía fluoresceínica están evolucionando en la medida que se
producen avances continuos en la OCT.
o Detectar NVC persistente o recurrente u otras enfermedades retinianas
tras el tratamiento. (Ver Glosario)
o Ayudar a determinar la causa de una pérdida de visión no explicada por
el examen clínico.

Si se sospecha una NVC sobre la base de nuevos síntomas o hallazgos oculares, la

angiografía fluoresceínica debería ser realizada e interpretada sin demora por personal
experimentado en el manejo de pacientes con DMAE neovascular.169,171,172

Cuando se realiza la angiografía fluoresceínica, el médico debe ser consciente de los

riesgos potenciales asociados a este procedimiento:190,191 infiltración tisular (si el
fármaco extravasa la vena), dolor, reacciones alérgicas, e incluso se ha comunicado la
muerte por anafilaxia (aproximadamente 1 de cada 200.000 pacientes). Cada
instalación angiográfica debería tener un plan de asistencia preparado para una
situación de emergencia, así como un protocolo claro para minimizar los riesgos y
manejar las complicaciones.

Fotografía de fondo

Las fotografías color de polo posterior se pueden adquirir cuando se realiza la

angiografía, ya que son útiles para encontrar puntos de referencia, evaluar
desprendimientos serosos de la retina neurosensorial y del EPR, y determinar la
etiología de la fluorescencia bloqueada. Las fotografías de fondo también se pueden
usar como punto de referencia en pacientes seleccionados con DMAE no neovascular
avanzada y para el seguimiento de los pacientes tratados.

31


Verde indocianina

La angiografía con verde indocianina (ICG) es una técnica que permite la visualización
de la circulación coroidea. Se ha debatido el valor de esta prueba para evaluar y tratar
la DMAE.192 La angiografía con verde indocianina se ha mostrado útil para evaluar
formas específicas de DMAE, tales como el DEP, NVC pobremente definida, NVC
oculta, y lesiones como la proliferación angiomatosa retiniana o la vasculopatía
coroidea polipoidea idiopática.135,193 El tipo de DMAE neovascular vasculopatía
coroidea polipoidea puede ser más fácilmente identificada cuando se usa la
angiografía ICG, particularmente en pacientes de origen africano o asiático.13,194
Cuando se realiza la angiografía con verde indocianina, el médico debe ser consciente
de los riesgos potenciales asociados a este procedimiento: complicaciones médicas
graves, reacciones alérgicas, e incluso muerte.

Otras pruebas

Se han usado otra variedad de pruebas incluyendo la autofluorescencia de fondo, la

microperimetría, y la óptica adaptativa para evaluar pacientes con DMAE; sin
embargo, su papel concreto en la práctica clínica todavía tiene que ser
específicamente definido. La autofluorescencia de fondo es útil para demostrar áreas
de atrofia geográfica y monitorizar su progresión. Asimismo, también se puede usar la
autofluorescencia de fondo para cuantificar lipofuscina en el EPR.

TRATAMIENTO

La detección y tratamiento precoz de la DMAE para detener el empeoramiento de la

visión puede ayudar a preservar la calidad de vida e independencia del paciente. Las
opciones de manejo de la DMAE incluyen observación, suplementos minerales y de
vitaminas antioxidantes, inyección intravítrea de agentes anti-VEGF, terapia
fotodinámica, y fotocoagulación con láser.

Se debería aconsejar a los pacientes fumadores el abandono del tabaco.195,196

Estudios demuestran que el consejo médico para dejar de fumar es un motivador útil
para pacientes que están intentado dejarlo195 y se asocia con un incremento de las
tasas de abstinencia del tabaquismo a largo plazo.196

Detección precoz

Se debería motivar a los pacientes con DMAE precoz y/o historia familiar de DMAE
para que evalúen su propia agudeza visual mediante el uso de pruebas de visión
monocular (p.ej., rejilla de Amsler) y tener programado un examen ocular bajo
dilatación para detectar el estadío intermedio de DMAE. (Ver Glosario). El tratamiento
con antioxidantes y minerales tal como se describió previamente en los ensayos
originales AREDS y AREDS2 está recomendado en los pacientes que han progresado

32


a DMAE intermedia o avanzada en al menos un ojo.

Los pacientes con fenotipo de alto riesgo de DMAE presentan un mayor peligro de
progresión a DMAE avanzada y deberían ser instruidos sobre los métodos para
detectar nuevos síntomas de NVC, incluyendo la auto-monitorización. También
deberían ser instruidos acerca de la necesidad de comunicar inmediatamente la
presencia de nuevos síntomas a un oftalmólogo que pueda confirmar si éstos son
debidos a NVC y que pueda comenzar el tratamiento preciso.

Las exploraciones de seguimiento de los pacientes con mayor riesgo de progresión a

DMAE avanzada pueden facilitar (1) la detección precoz de lesiones neovasculares
asintomáticas y tratables que podría mejorar la agudeza visual; (2) la formación sobre
tratamientos preventivos y el uso de suplementos nutricionales (AREDS2); y (3) la
consolidación de la necesidad de auto-monitorización y evaluación inmediata ante el
comienzo de nuevos síntomas. Es probable que los pacientes que examinan su visión
monocular de cerca (lectura/rejilla de Amsler/equivalente a rejilla de Amsler) sean
conscientes de síntomas visuales sutiles debidos a NVC, aumentando la probabilidad
de detectar la NVC en una fase precoz lo que, por término medio, produce mejores
resultados visuales a largo plazo con el tratamiento comparado con la enfermedad
neovascular detectada en un estadío más avanzado.

Actualmente, hay disponibles aparatos de monitorización electrónica que ayudan a

detectar la neovascularización en una fase precoz. Tales dispositivos utilizan la
perimetría de hiperagudeza (o agudeza vernier) para crear un mapa visual central
cuantificado de metamorfopsia.197 Están en desarrollo estudios más extensos sobre
esta variedad de dispositivos.

Indicaciones para el tratamiento de la NVC

Los programas de evaluación y tratamiento de la DMAE no-neovascular y neovascular

son enumerados en la Tabla 4. Los criterios de tratamiento de la DMAE y los
procedimientos terapéuticos son descritos en la bibliografía de aflibercept,
bevacizumab, ranibizumab, pegaptanib, MPS y AREDS. La técnica de inyección
intravítrea se explica en la ficha técnica y bibliografía de aflibercept, ranibizumab y
pegaptanib.162,179,198-200

Al igual que la mayoría de ensayos clínicos, estos ensayos de tratamiento no

proporcionan una guía clara para el manejo de todos los pacientes detectados en la
práctica clínica. Hasta la fecha, los principales ensayos prospectivos y randomizados
de tratamiento con anti-VEGF (Anticuerpo Anti-VEGF para el Tratamiento de la NVC
Predominantemente Clásica en DMAE [ANCHOR], Ensayo del Anticuerpo Anti-VEGF
Ranibizumab en el Tratamiento de la DMAE Neovascular Minimamente Clásica/Oculta
[MARINA], VIEW, CATT, IVAN, HARBOR) han utilizado, bien un régimen de
tratamiento fijo continuo (aproximadamente cada 4 u 8 semanas) o un régimen de
tratamiento individualizado discontinuo (PRN).146,152,157-161,201

33

TABLA 4. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO PARA DMAE
Tratamiento recomendado
DMAE No Neovascular
Observación sin tratamiento médico
ni quirúrgico6,130,202
Vitaminas antioxidantes y
suplementos minerales según
recomendaciones de los estudios
originales AREDS y AREDS26,18
DMAE Neovascular
Aflibercept 2.0 mg inyección
intravítrea según se describe en
artículos publicados146
Diagnósticos idóneos para
tratamiento
DMAE precoz (Categoría 2
AREDS)
DMAE avanzada con atrofia
geográfica subfoveal bilateral o
cicatriz disciforme
DMAE intermedia (Categoría 3
AREDS)
DMAE avanzada en un ojo
(Categoría 4 AREDS)
NVC macular
Recomendaciones de seguimiento
Intervalos Pruebas
Revisión entre 6 y 24 meses si está Foto de fondo, angiografía
asintomático o examen preferente fluoresceínica u OCT según sea
en caso de nuevos síntomas conveniente6
sugestivos de NVC
Revisión entre 6 y 24 meses si está
asintomático o examen preferente Foto de fondo, angiografía
en caso de nuevos síntomas fluoresceínica u OCT según sea
sugestivos de NVC conveniente6
Revisión entre 6 y 18 meses si está • Monitorización de visión
asintomático o examen preferente de cerca monocular
en caso de nuevos síntomas (lectura/rejilla de Amsler)
sugestivos de NVC • Fotografía de fondo y/o
autofluorescencia según
sea conveniente
• Angiografía
fluoresceínica y/u OCT
ante sospecha de NVC
• Los pacientes deberían ser instruidos para referir de forma precoz
síntomas sugestivos de endoftalmitis, incluyendo dolor ocular o
aumento de malestar, exacerbación del enrojecimiento, visión
borrosa o disminuida, aumento de sensibilidad a la luz o
incremento del número de miodesopsias
• Revisión aproximadamente a las 4 semanas del tratamiento
inicial; el seguimiento y tratamiento posterior depende de los
hallazgos clínicos y de la decisión del oftalmólogo. Se ha
demostrado que el régimen de mantenimiento cada 8 semanas
presenta resultados comparables al régimen cada 4 semanas
durante el primer año de tratamiento
• Monitorización de la visión de cerca monocular (lectura/rejilla de
Amsler)
34

Bevacizumab 1.25 mg inyección
intravítrea según se describe en
artículos publicados150-
155,159,160,200,203
El oftalmólogo debe proporcionar el
consentimiento informado
adecuado con respecto a la
condición de fuera de indicación156
Ranibizumab 0.5 mg inyección
intravítrea según se recomienda en
la bibliografía152,157-160,179,201,204-206
Tratamientos menos comunes
para DMAE Neovascular
TFD con verteporfina según las
recomendaciones de los informes
TAP y VIP174,207-209*
Fotocoagulación con láser térmico
según las recomendaciones de los
informes MPS169,172,202
DMAE: Degeneración Macular Asociada a la Edad; AREDS: Age-Related Eye Disease Study; NVC: Neovascularización Coroidea; MPS: Macular
Photocoagulation Study; OCT: Tomografía de Coherencia Óptica; TFD: Terapia Fotodinámica; TAP: Treatment of Age-Related Macular Degeneration
with Photodynamic Therapy; VIP: Verteporfin in Photodynamic Therapy
*Contraindicado en pacientes con porfiria o alergia conocida
NVC macular
NVC macular
• NVC macular, nueva o
recurrente, donde el
componente clásico
ocupa > 50% de la lesión
y el diámetro lineal
mayor de la lesión
completa es ≤ 5400µ
• Se puede considerar TFD
para la NVC oculta con
visión < 20/50 o si la
NVC tiene un tamaño < 4
áreas de disco MPS
cuando la visión es
≥20/50
• La NVC yuxtafoveal no
es una indicación
aprobada para TFD pero
puede ser considerada en
casos seleccionados
• Se puede considerar para
NVC extrafoveal clásica,
nueva o recurrente
• Se puede considerar para
NVC yuxtapapilar
35
• Los pacientes deberían ser instruidos para referir de forma precoz
síntomas sugestivos de endoftalmitis, incluyendo dolor ocular o
aumento de malestar, exacerbación del enrojecimiento, visión
borrosa o disminuida, aumento de sensibilidad a la luz o
incremento del número de miodesopsias.
• Revisión aproximadamente a las 4 semanas del tratamiento
inicial; el seguimiento y tratamiento posterior depende de los
hallazgos clínicos y de la decisión del oftalmólogo.
• Monitorización de la visión de cerca monocular (lectura/rejilla de
Amsler)
• Los pacientes deberían ser instruidos para referir de forma
precoz síntomas sugestivos de endoftalmitis, incluyendo dolor
ocular o aumento de malestar, exacerbación del enrojecimiento,
visión borrosa o disminuida, aumento de sensibilidad a la luz o
incremento del número de miodesopsias.
• Revisión aproximadamente a las 4 semanas del tratamiento
inicial; el seguimiento y tratamiento posterior depende de los
hallazgos clínicos y de la decisión del oftalmólogo.
• Monitorización de la visión de cerca monocular (lectura/rejilla de
Amsler)
• Revisión aproximadamente cada 3 meses hasta estabilidad, con
retratamientos según indicación
• Monitorización de la visión de cerca monocular (lectura/rejilla de
Amsler)
• Revisión con angiografía fluoresceínica aproximadamente a las
2-4 semanas tras el tratamiento, después a las 4-6 semanas y
posteriormente dependiendo de los hallazgos clínicos y
angiográficos
• Retratamientos según indicación
• Monitorización de la visión de cerca monocular (lectura/rejilla de
Amsler)


Los regímenes de tratamiento en pauta PRN con ranibizumab y aflibercept, parecen

tener una eficacia y seguridad comparable a los regímenes fijos continuos a lo largo de
1 año de tratamiento, pero no mantienen las ganancias visuales iniciales cuando el
seguimiento es más prolongado. La dosificación de bevacizumab en PRN se debe
realizar con cautela, ya que puede ser ligeramente menos eficaz que otras pautas
mensuales de anti-VEGF. El régimen continuo con dosificación variable, que pretende
individualizar el tratamiento, conocido como “Treat&Extend”, es frecuentemente
utilizado en la práctica clínica diaria como una alternativa a los dos regímenes
anteriormente expuestos. Los estudios publicados hasta la fecha sobre el uso de esta
pauta están limitados a series más pequeñas y no controladas.203-206 Están en marcha
estudios prospectivos de mayor tamaño, para evaluar la pauta “Treat and Extend”.

Las hemorragias subretinianas son relativamente frecuentes en DMAE neovascular.

Las hemorragias subretinianas de pequeño tamaño, son un signo de NVC activa o de
vasculopatía polipoidea y pueden tratarse con terapia antiVEGF. El estudio de cirugía
submacular (SST) no fue concluyente en cuanto al manejo de hemorragias
submaculares de mayor tamaño. También se han propuesto procedimientos como el
desplazamiento neumático, el uso de tPA y/o la vitrectomía parsplana. Los datos
recogidos a día de hoy son insuficientes para poder establecer recomendaciones
claras sobre el manejo de estas hemorragias de mayor tamaño.

Los riesgos, beneficios, complicaciones y alternativas de tratamiento deben ser

discutidos previamente con el paciente, quien, tras estar correctamente informado,
debe dar su consentimiento informado.210

Complicaciones del tratamiento

En este apartado, se enumeran las posibles complicaciones relacionadas con las 4

modalidades de tratamiento. Las disrupciones (roturas) del epitelio pigmentario pueden
ocurrir tanto en pacientes en tratamiento, con cualquiera de estas modalidades, como
en no tratados, por ello no son una contraindicación para continuar con el tratamiento
antiangiogénico.

Farmacoterapia intravítrea

Teóricamente, todos los tratamientos anti-VEGF pueden conllevar episodios de riesgo

tromboembólico sistémico y aumento de tensión ocular, aunque los resultados de los
ensayos clínicos sobre estos riesgos no son concluyentes.211-214 Aun no se ha
estudiado el riesgo de estos fármacos en mujeres embarazadas o en periodo de
lactancia.215,216

• Inyección de Aflibercept
• Endoftalmitis (tasa acumulada <1% a lo largo de 1 año, en el estudio VIEW).
146

Al año, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las

tasas de efectos adversos sistémicos como muerte, eventos arteriotrombóticos
36


o trombosis venosa entre ranibizumab y aflibercept.146

• Inyección de Bevacizumab

• Los datos publicados sobre su seguridad son limitados debido a los periodos
de seguimiento cortos y variables de los estudios y la diferencia en los
criterios publicados.

• Los efectos oculares adversos descritos incluyen: endoftalmitis bacteriana

por inyección (0.16%), uveítis (0.09%), desprendimientos de retina
traccionales (0.16%), desprendimientos de retina regmatógenos (0.02%) y
hemorragias vítreas (0.16%).200,217

El poder estadístico del estudio CATT era demasiado bajo como para identificar
diferencias en los efectos adversos, asociados al tratamiento, entre
bevacizumab y ranibizumab. Al año, no se hallaron diferencias
estadísticamente significativas en la tasa de muerte, eventos arteriotrombóticos
o trombosis venosa. Hubo una mayor incidencia de eventos sistémicos graves
(p.e: arteriotrombosis, trombosis venosa o alteraciones gastrointestinales, como
hemorragias) entre los pacientes tratados con bevacizumab comparado con
ranibizumab (24% VS. 19%, P=0.04) y esta diferencia estadísticamente
significativa persistió a los 2 años de seguimiento.152,159 El estudio IVAN
demostró una mayor supresión de VEGF en suero con bevacizumab, pero no
encontró diferencias significativas en cuantos a los eventos sistémicos
graves.160

• Inyección de Ranibizumab
• Endoftalmitis (tasa acumulada <1.0% a los 2 años en el estudio MARINA;
<1.0% al año en el estudio ANCHOR)
• Desprendimiento de retina o lesión traumática del cristalino (<0.1% durante
el primer año de tratamiento).157,158

• Inyección de Pegaptanib sódico218

• Endoftalmitis (1.3% de los casos, durante el primer año de tratamiento)
• Lesión traumática del cristalino (0.6% de los casos, durante el primer año de
tratamiento)
• Desprendimiento de retina (0.7% de los casos, durante el primer año de
tratamiento)
• Reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo angioedema (raras;
fueron reportadas tras su aprobación por la FDA)

Terapia fotodinámica con verteporfino

• Se objetivó un descenso severo en la visión central dentro de la primera

semana tras tratamiento, en un 1-4% de los pacientes, el cual puede ser
permanente.174,207,208
• Extravasación del sitio de infusión.
• Dolor de espalda idiosincrásico tras la inyección del fármaco (1% al 2% de los
pacientes).174,207,208
• Reacción de fotosensibilidad (< 3% de los pacientes).174,207,208 Las
37


recomendaciones actuales son evitar la exposición a luz solar los 5 días

siguientes al tratamiento.

El verteporfino está contraindicado en pacientes con porfiria o

alergia/sensibilidad conocida al fármaco. Se debe prestar especial atención, así
como dar la correspondiente información, a los pacientes con insuficiencia
hepática, embarazadas, mujeres en época de lactancia, y pacientes
pediátricos, porque aún no se han publicado estudios en estas poblaciones.

Tratamiento mediante Fotocoagulación Láser

• Pérdida severa de visión tras el tratamiento, que puede ser permanente.

• Rupturas en la membrana de Bruch con hemorragia subretiniana o vítrea.
• Efectos secundarios foveales en las NVC yuxtafoveales
La aparición o aumento de un escotoma preexistente, con o sin pérdida de
agudeza visual, no se considera una complicación de la fotocoagulación laser
sino un efecto secundario esperado tras el tratamiento. De manera similar, la
recurrencia/persistencia de NVC, o el desarrollo de nueva NVC y el deterioro
visual tras un tratamiento adecuado de láser, es normalmente resultado de la
propia enfermedad y no una complicación del procedimiento. Estas
consideraciones deben ser explicados al paciente y familiares antes del
tratamiento.

Suplementos con altas dosis de Antioxidantes y Zinc

• Beta-carotenos
• Aumento del riesgo de presentar tinción amarillenta cutánea (8.3% contra
6%, P=0.008)
• Mayor riesgo de cáncer de pulmón en pacientes fumadores, tanto activos
como los exfumadores que no han completado un año de cese tabáquico143,144.
• Zinc
• Mayor riesgo de hospitalización por causas genitourinarias (7.5% en
aquellos tratados con 80 mg de Zinc contra 4.9% en pacientes no tratados
con 80 mg, P=0.001)6. En el estudio AREDS2, no hubo diferencias
significativas en la progresión de DMAE entre el grupo de 80mg y el de
25mg.
• Anemia por déficit de cobre (se requiere suplementación con cobre)
Cuando nos planteemos suplementación a largo plazo, es posible que algunos
pacientes tengan razones para evitar algunos de los suplementos evaluados en
los estudios AREDS o AREDS2. Debido al riesgo potencial de efectos
secundarios, como el aumento de riesgo de alteraciones genitourinarias que
pueden llegar a requerir hospitalización, se recomienda que las dosis elevadas
de vitaminas antioxidantes y minerales sean revisadas previamente por el
médico de atención primaria del paciente.

38


Seguimiento

Se recomienda historiar y examinar a los pacientes en las visitas de seguimiento. Los

intervalos de seguimiento se encuentran en la Tabla 4.

Historia

Se debe interrogar al paciente sobre:

• Síntomas, incluyendo déficit visual y metamorfopsias176.

• Cambios en la medicación y suplementos nutricionales
• Cambios en la historia médica u oftalmológica12,177,178
• Cambios en los hábitos (tabaco)37-41

Examen

Los exámenes durante seguimiento deben incluir:

• Agudeza visual
• Examen del fondo de ojo mediante biomicroscopía

Seguimiento y tratamiento de DMAE húmeda

Además de las recomendaciones expuestas anteriormente, los pacientes tratados con

inyecciones intravítreas (aflibercept, bevacizumab, ranibizumab o pegaptanib), TFD
con verteporfino o láser, deberían ser evaluados a intervalos regulares mediante
examen del fondo de ojo por biomicroscopía. La tomografía de coherencia óptica181,
angiografía fluoresceínica169,171,172 y las fotos de fondo de ojo pueden ser útiles para
detectar signos de exudación activa o progresión de la enfermedad, y deberían ser
utilizadas cuando haya indicación clínica para ello. En la práctica clínica diaria, la OCT
es un procedimiento simple y no invasivo, aceptado normalmente por el paciente, y
proporciona información importante para el manejo de la DMAE.

En relación a las inyecciones intravítreas Anyi VEGF (aflibercept, bevacizumab y

ranibizumab), el intervalo de tratamiento y seguimiento debe ser, inicialmente, de
aproximasdamente 4 semanas.146,157,159 Posteriormente, los intervalos pueden variar
dependiendo de los hallazgos clínicos y a juicio del oftalmólogo. La pauta de
mantenimiento con inyección de aflibercept cada 8 semanas se ha demostrado de
eficacia comparable a la inyección tanto de aflibercept como ranibizumab cada 4
semanas durante el primer año de terapia146. No hay consenso sobre los intervalos
ideales de tratamiento con agentes anti-VEGF. Hay 3 protocolos: inyecciones fijas
mensuales o bimensuales, “treat-and-extend” o PRN. La pauta fija mensual es seguida
solo por una minoría de los retinólogos. El protocolo “treat-and-extend” se basa en la
inyección de anti-VEGF a intervalos determinados en función de la respuesta al
tratamiento, que se evalúa en base a la presencia de fluido subretiniano o
intraretiniano. En los pocos pacientes tratados mediante inyecciones de pegaptanib se
deben realizar revisiones periódicas cada 6 semanas después de cada inyección.

Los exámenes complementarios, OCT y angiografía, se deben realizar como se indica,

dependiendo de los hallazgos clínicos y el juicio del oftalmólogo que realiza el

39


tratamiento. Se debe advertir a los pacientes acerca de la necesidad de informar ante

síntomas relacionados con endoftalmitis, desprendimiento de retina, o disminución de
la visión, y deberían ser re examinados con la mayor prontitud posible.

Ojo adelfo

Los pacientes con afectación unilateral, presentan un alto riesgo de desarrollar DMAE
avanzada en el ojo contralateral, aunque este no presente NVC219. Ese riesgo puede
disminuirse tras un periodo de 10 años tomando los suplementos alimenticios del
AREDS/AREDS26. Se debe educar a los pacientes para que monitoricen su visión y
para que acudan de forma periódica a su oftalmólogo, incluso en ausencia de
síntomas, pero hacerlo lo antes posible ante el empeoramiento o presencia de nuevos
síntomas visuales. En los pacientes que presenten un riesgo excepcionalmente
elevado (p.e. DMAE avanzada en un ojo, y grandes drusas con alteraciones del EPR
asociadas en el otro) se puede considerar realizar un seguimiento más estrecho (p.e.
cada 6-12 meses) con la intención de detectar NVC asintomática en un estadio
tratable. Algunos pacientes con DMAE también presentan deterioro cognitivo, y por
ello, en estos casos, deberían ser los familiares o cuidadores los que les insten a que
realicen la autoevaluación de la visión. La OCT es útil para la evaluación del status de
los ojos adelfos que presenten alto riesgo.

PROVISIÓN DEL SERVICIO Y AMBITO DE ACTUACIÓN

El personal clínico auxiliar debe estar advertido sobre la importancia de la prontitud de

evaluación de los pacientes que presenten síntomas sugestivos de DMAE (p ej:
pérdida visual, metamorfopsias o escotomas). El oftalmólogo será el que realice la
mayor parte de los exámenes y el tratamiento en su totalidad, pero la recopilación de
otros datos puede ser llevada a cabo por otros profesionales entrenados para ello,
siempre bajo la supervisión de un oftalmólogo.

SISTEMA DE VALORACIÓN DE LA CALIDAD MÉDICA

El programa PQRS, que se puso en marcha inicialmente en Julio de 2007 en centros

que ofrecían servicios Medicare y Medicaid, promovía una mejora en la calidad
mediante el uso de medidas sobre la práctica clínica en distintas patologías. Una
medida que se adoptó en el programa de 2014, consistía el estudio del fondo de ojo,
con la pupila dilatada, en pacientes con DMAE, incluyendo documentación sobre la
ausencia o presencia de aparente engrosamiento macular, hemorragias y gravedad de
la DMAE220. Otro medida fue el aconsejar a los pacientes el uso de la pauta de
antioxidantes como los propuestos en los estudios AREDS.

ASESORAMIENTO Y DERIVACION

A todos los pacientes con DMAE se les debe explicar el pronóstico de la enfermedad y
el valor potencial que un correcto tratamiento puede suponer sobre su estado visual y
40


funcional. Se les debe advertir sobre el hecho de que, aunque la pérdida de visión
central es frecuente, la pérdida de visión periférica es extremadamente rara. Se debe
asegurar a los pacientes con DMAE que realizar las tareas visuales normales no es
peligroso, y se les debe explicar que el posible efecto nocivo de la exposición a la luz
solar permanece sin demostrar. El consumo de cigarrillos es un factor de riesgo
modificable clave, se debe recomendar enfáticamente el cese del hábito tabáquico
cuando aconsejamos a pacientes con DMAE o en riesgo de desarrollarla.

En el consentimiento informado se deben incluir una discusión de los riesgos y

beneficios del tratamiento, así como las alternativas al mismo. El status de uso fuera
de indicación del bevacizumab para la DMAE neovascular se debe incluir en la
información otorgada: información y modelos de consentimiento están disponibles en
el Ophthalmic Mutual Insurance Company.156

La rehabilitación visual reestablece la capacidad funcional221 y los pacientes con

función visual reducida deberán ser derivados a rehabilitación visual y servicios
sociales.222 Los pacientes con déficit visual severo debido a DMAE que son remitidos a
servicios de rehabilitación visual, tienen normalmente expectativas poco realistas.
Educar a los pacientes sobre el hecho de que los especialistas en rehabilitación visual
les ayudan a optimizar su función visual existente, y no “les ayudan a ver mejor”
establecerá unas expectativas más apropiadas acerca de estos servicios. Las lentes
magnificadoras, tanto ópticas como electrónicas, luces brillantes y aparatos
electrónicos de ayuda para la lectura, pueden ayudar a los pacientes a leer con más
facilidad pero no tanto como antes del inicio de la DMAE. El telescopio en miniatura
implantable (Implantable Miniature Telescope o IMT en inglés) es un aparato aprobado
por la FDA que puede ser útil en pacientes monitorizados, fáquicos y motivados, en
etapas finales de DMAE, y parece ser coste-efectivo.223,224 Si desea más información
sobre rehabilitación visual, incluyendo material para pacientes, consulte el siguiente
link: https://www.aao.org/smartsight

La pérdida de agudeza visual aumenta el riesgo y frecuencia de caídas.225,226 La

depresión y las alucinaciones visuales (síndrome de Charles-Bonnet) acompañan con
frecuencia al déficit severo de visón central. Los pacientes con síndrome de Charles-
Bonnet y sus familiares deben ser advertidos sobre la asociación de esta patología con
síntomas visuales y que estos no representan un signo de psicosis o deterioro
cognitivo. El oftalmólogo puede indagar acerca de síntomas de depresión clínica y,
cuando sea oportuno, sugerir al paciente la búsqueda de consejo profesional, ya que
la depresión puede exacerbar los efectos de la DMAE. 227

CONSIDERACIONES SOCIOECONÓMICAS

Los costes médicos directos (recogidos de las declaraciones de seguros privados y

Medicare), en relación al tratamiento de la DMAE, se estimaron en aproximadamente
557 millones de dólares en 2004228. Sin embargo, estos estudios se realizaron antes
de la introducción de los agentes anti-VEGF.

La no desdeñable morbilidad asociada la DMAE, así como los beneficios que su

prevención otorga a la salud pública, son recalcados en los análisis conducidos por los

41


autores del estudio AREDS. En esta investigación, publicada en 2003, se estimó que 8
millones de americanos, de 55 años o mayores, tienen un alto riesgo de desarrollar
DMAE avanzada. También se estimó que, si estas personas recibiesen suplementos
con la fórmula propuesta en el estudio AREDS, alrededor de unas 300.000 podrían
evitar DMAE avanzada y cualquier déficit visual asociado a la misma durante un
periodo de 5 años.229

Los estudios de coste-efectividad más recientes sobre el uso de terapias anti-VEGF,

han demostrado que esta novedosa terapia tiene una clara mejor relación coste-
efectividad que terapias previas como la terapia fotodinámica.230-233 El uso fuera de
indicación del bevacizumab intravítreo, comparado con el elevado coste de
ranibizumab, ha demostrado ser una opción fuera de indicación altamente coste-
efectiva en el manejo de la DMAE neovascular.231 Otros autores han investigado el
coste utilidad de diversos tratamientos en la DMAE. Un análisis que utilizó los datos
recogidos en el estudio CATT encontró que, en pacientes de 80 años o mayores con
DMAE neovascular, el bevacizumab ofreció un valor considerablemente mayor que el
ranibizumab. Específicamente, la relación coste-efectividad incremental del tratamiento
mensual con ranibizumab versus bevacizumab se estimó en unos 10 millones de
dólares por año de vida ajustado por calidad (“quality-adjusted life year, QALY”) en un
periodo de 20 años. (El coste-efectividad incremental de la pauta mensual fija versus
PRN de bevacizumab fue aproximadamente de 240.000$/QALY.232) Otro análisis que
utilizó los datos de los estudios CATT y MARINA, evaluó el coste-efectividad relativo
en 10 años del bevacizumab y el ranibizumab, en paciente de 65 años con DMAE
neovascular. El estudio estimó que el coste utilidad del tratamiento con bevacizumab
(en relación al no tratamiento) fue de aproximadamente 2.700$/QALY (pauta mensual
fija) y 3.300$/QALY (pauta PRN). En contraposición, el coste-efectividad del
ranibizumab se estimó en unos 63.300$/QALY en la pauta fija mensual y
18.600$/QALY en PRN233. El precio total de los fármacos anti-VEGF varía desde 50$
hasta 1950$ por dosis, dependiendo de la medicación.234,235 Otros análisis han
sugerido que el telescopio implantable en miniatura (IMT), también era coste-efectivo
en estadios finales de la DMAE. Recopilando los resultados del ensayo realizado por
el grupo de trabajo IMT002 y usando los costes estimados de Medicare, este estudio
encontró que el IMT suponía una ganancia de 14000$/QALY aproximadamente, en
comparación al no tratamiento.224

Las compañías pueden ofrecer rebajas y descuentos por volumen de compra, que van
más allá del objetivo de este análisis, pero suponen una realidad en la práctica clínica
diaria. Los médicos deben ser cautelosos para evitar conflictos financieros o de
intereses en la toma de decisiones con relación a las alternativas terapéuticas.

42


APENDICE 1: CRITERIOS FUNDAMENTALES DE

CALIDAD DEL CUIDADO OFTALMOLOGICO
“Proporcionar un cuidado de calidad es la principal obligación ética
de los médicos y la base de la confianza de la sociedad en ellos”
Consejo de Administración de AMA, 1986

El cuidado oftalmológico de calidad se presta de la manera y habilidad adecuadas con

los mejores intereses del paciente. La discusión que sigue expone los elementos
claves de dicho cuidado.

El oftalmólogo es primero y por encima de todo, médico. Como tal, demuestra

compasión y preocupación por las personas, y emplea la ciencia y el arte de la
medicina para ayudar a aliviar los miedos y sufrimientos del paciente. Se esfuerza
para desarrollar y mantener sus habilidades clínicas al mayor nivel factible, acorde a
las necesidades de los pacientes, a través del entrenamiento y estudio constante.
Evalúa las habilidades y conocimientos médicos en función de las necesidades del
paciente, y responde de manera adecuada. También se asegura de que los pacientes
más necesitados reciban el cuidado necesario de forma directa o refiriéndolo a las
personas e instalaciones adecuadas que podrían proporcionar tales recursos, y apoya
aquellas actividades que promuevan la salud y prevengan la enfermedad y
discapacidad.

El oftalmólogo reconoce que la enfermedad pone a los pacientes en un estado de

desventaja y dependencia. Respeta la dignidad e integridad de sus pacientes y no se
aprovecha de su vulnerabilidad.

El cuidado oftalmológico de calidad tiene, entre otros, los siguientes atributos óptimos.

• La esencia del cuidado de calidad es una relación y colaboración profundas entre

el paciente y el médico. El oftalmólogo se debe esforzar en comunicarse de forma
efectiva con sus pacientes, escuchando con atención sus necesidades y
preocupaciones. En contrapartida, educa a sus pacientes sobre la naturaleza y
pronóstico de su condición, así como de las modalidades terapéuticas correctas y
apropiadas. De esta manera, se promueve su participación activa (según su
específico estado físico, intelectual y emocional) en la toma de decisiones que
afecten a su manejo y cuidado, y así incrementar su motivación y adherencia al
plan de tratamiento acordado, además de ayudarle a aliviar sus miedos y
preocupaciones.
• El oftalmólogo utiliza su mejor criterio para la toma de decisiones y planificación
de las distintas técnicas diagnósticas y terapéuticas, así como la frecuencia de
reevaluación y seguimiento conforme a la urgencia y naturaleza de la condición
del paciente y concretas sus necesidades y deseos.
• El oftalmólogo solo realiza aquellos procedimientos para los que se encuentra
adecuadamente preparado, experimentado y competente, o, en caso de ser
necesario, se encuentre asistido por alguien cualificado, dependiendo de la
urgencia del problema y la disponibilidad y accesibilidad de otros profesionales.
• Los pacientes tienen acceso y continuidad asegurados al cuidado oftalmológico
43


adecuado, el cual se describe como:

• El oftalmólogo trata al paciente con la debida prontitud, de manera apropiada y
sus habilidades para proporcionar ese cuidado.
• El oftalmólogo que practica cirugías se encarga de proveer un adecuado
cuidado tanto pre como post quirúrgico
• Cuando el oftalmólogo no está disponible para atender al paciente, proporciona
un cuidado oftalmológico alternativo, con los mecanismos adecuados para
informar al paciente de la existencia de esos cuidados y la manera de
obtenerlos.
• El oftalmólogo envía al paciente a otros oftalmólogos y proveedores de
atención oftalmológica basándose en los plazos de tiempo y la adecuación de
los profesionales referidos, necesidades del paciente, la competencia y
cualificación de las personas a las cuales refiere, su accesibilidad y
disponibilidad.
• El oftalmólogo busca una consulta apropiada teniendo en consideración la
naturaleza del problema ocular u otros problemas médicos o quirúrgicos. Los
consultores se sugieren en función de su habilidad, competencia y
accesibilidad. Reciben la información sobre su patología de la forma más
completa y precisa posible, con el fin de poder ofrecer consejos o
intervenciones eficaces y eficientes, y en retorno responden de forma
adecuada y puntual. El oftalmólogo mantiene registros médicos completos y
precisos.
• Si el paciente así lo solicita, el oftalmólogo provee una información completa y
apropiada de los registros médicos que posea.
• El oftalmólogo revisa los resultados de las consultas y pruebas de laboratorio
de manera puntual y efectiva, y actúa en consecuencia.
• El oftalmólogo y el personal que le asista en la atención al paciente, se
identificarán personal y profesionalmente.
• En el caso de aquellos pacientes cuya condición no responde al tratamiento y
para los cuales no hay otros tratamientos disponibles, el oftalmólogo provee un
apoyo profesional adecuado, consejos, servicios de rehabilitación y sociales y
se muestra correcto y accesible.
• Antes de la realización de tratamientos o pruebas diagnósticas invasivas, el
oftalmólogo se familiariza con la condición del paciente a través de la recopilación
de la información de la historia clínica y llevando a cabo la realización de los
exámenes preoperatorios oportunos. Además, capacita al paciente para tomar
una decisión bien fundada mediante una explicación precisa y sincera de su
diagnóstico: su naturaleza, propósitos, riesgos, beneficios, y probabilidad de éxito
del tratamiento propuesto y de tratamientos alternativos; y los riesgos y beneficios
de tomar la decisión de no tratarse.
• El oftalmólogo adopta las nuevas tecnologías (ej.: fármacos, dispositivos, técnicas
quirúrgicas) con criterio, adecuándose al coste y beneficios potenciales en
relación a las alternativas existentes y la seguridad y eficacia que hayan
demostrado
• El oftalmólogo aumenta la calidad del cuidado que provee, revisando y evaluando
periódicamente sus resultados en relación a los estándares establecidos y
revisando o modificando sus prácticas y técnicas apropiadamente.
44


• El oftalmólogo mejora el cuidado oftalmológico comunicándose con sus colegas,

por las vías profesionales adecuadas, mejorando sus conocimientos a través de la
investigación clínica y la práctica. Esto incluye alertar a sus colegas de indicios de
complicaciones y problemas inusuales o más frecuentes de lo habitual en nuevos
fármacos, aparatos o procedimientos.
• El oftalmólogo proporciona su atención sanitaria apoyado en personal adecuado,
en instalaciones equipadas y preparadas para lidiar con potenciales
complicaciones, tanto oculares como sistémicas, que requieran atención
inmediata.
• El oftalmólogo también tiene en cuenta la relación coste-efectividad, sin
compromisos inaceptables que comprometan los estándares de calidad
establecidos.

45


APÉNDICE 2. CÓDIGOS DE LA CLASIFICACIÓN

ESTADÍSTICA INTERNACIONAL DE
ENFERMEDADES Y PROBLEMAS
RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE-10)

La degeneración macular asociada a la edad, incluye entidades dentro de las

siguientes clasificaciones CIE-9 y CIE-10 (ver Glosario):

CIE-9 MC CIE-10 MC

Degeneración macular, seca – 362.51 DMAE no-exudativa – H35.31

Degeneración macular, húmeda -

362.52 DMAE exudativa – H35.32

Drusas maculares – 362.57 Drusas (degenerativas) de la mácular – H35.36-

CIE = Clasificación Internacional de Enfermedades; MC = Modificación clínica usada en Estados Unidos

- DMAE = Degeneración macular asociada a la edad; no requiere indicadores de lateralidad

- Drusas maculares; (–) = 1, ojo derecho; 2, ojo izquierdo; 3, bilateral

Información adicional para los códigos CIE-10:

- Determinadas categorías CIE-10 MC pueden tener un 7º carácter. El 7º carácter se requiere para todos los códigos
incluidos en dicha categoría o como lo indican las notas en la Lista tabular. Este 7º carácter debe ser siempre el 7º carácter
en el campo de los datos. Si un código que requiere un 7º carácter no es de 6 caracteres, se debe introducir X para
completar los caracteres vacíos.

- Para casos bilaterales, el último carácter en el CIE-10 MC indica la lateralidad. Si no se dispone de código bilateral y la
condición es bilateral, se deben asignar códigos separados para el lado izquierdo y el derecho. Códigos inespecíficos sólo
deben ser usados cuando no se dispone de ninguna otra opción disponible

- Cuando el código diagnóstico especifica lateralidad, independientemente de la posición del dígito (ej: 4º dígito, 5º dígito, o
6º dígito):

• Derecho es siempre 1
• Izquierdo es siempre 2
• Bilateral es siempre 3

46

APÉNDICE 3. NIVELES DE EVIDENCIA Y

GRADO DE RECOMENDACIÓN

Los grados mostrados incluyen el grado de recomendación según el sistema SIGN

(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) (I++; I+; I-; II++; II-; III) de los estudios que
respaldan cada recomendación, el GRADO de evidencia de la recomendación (Buena,
Moderada, Insuficiente), y el GRADO de la fuerza de la recomendación (Fuerte,
Opcional).
Los detalles de estos sistemas de calificación están disponibles en el apartado Métodos
y Clave de calificaciones.

Hallazgos relevantes y recomendaciones para el cuidado

Página 4: Los pacientes a quienes un médico les haya indicado que usen aspirina
deberían seguir usándolo según lo prescrito: II++; Bueno; Fuerte

Página 4: En pacientes con degeneración macular asociada a la edad (DMAE)

intermedia o avanzada, ha de considerarse la suplementación con antioxidantes
vitamínicos y minerales conforme a los estudios AREDS y AREDS2: I+; Bueno;
Opcional

Página 5: El tratamiento intravítreo con fármacos inhibidores del factor de crecimiento

endotelial vascular (VEGF) (ej: aflibercept, bevacizumab y ranibizumab) constituye la
manera más efectiva de manejo de la DMAE neovascular y representa su primera línea
de tratamiento: I++; Buena; Fuerte

Página 5: Sintomatología post-inyección intravítrea sugestiva de endoftalmitis o de

desprendimiento de retina requiere una evaluación inmediata: III; Buena; Fuerte

Factores de Riesgo

Página 7: Está fuertemente recomendado aconsejar a los pacientes sobre el abandono

del hábito tabáquico: I++; Buena; Fuerte

Página 8: En base a la información disponible sobre la toma de aspirina y DMAE, las

47


recomendaciones actuales abogan porque los pacientes en que se haya prescrito la
aspirina por motivos médicos, continúen con dicho fármaco sin modificar la pauta de
tratamiento: II++; Buena; Fuerte

Página 8: No está recomendado en la actualidad la realización de un test genético

rutinario para la detección de alelos de riesgo en pacientes con DMAE: III; Insuficiente;
Opcional

Historia Natural

Página 9: Las pseudodrusas reticulares se visualizan mejor mediante el empleo de

autofluorescencia de fondo de ojo, reflectancia infraroja, y/o la tomografía de coherencia
óptica de dominio espectral (SD-OCT): III; Moderada; Opcional

Modalidades de tratamiento

Página 10: No existe evidencia que apoye el uso de suplementos con minerales y
vitaminas antioxidantes en pacientes con un estadio inferior a DMAE intermedia: I++;
Buena; Opcional

Página 11: En el estudio AREDS2 se podría considerar el empleo de una dosis de zinc
inferior (25mg): I++, Buena; Voluntario

Página 12: Los fármacos anti-VEGF se han convertido en la primera línea de

tratamiento para la DMAE neovascular, consiguiendo la estabilización en la mayoría de
los casos: I++; Buena; Fuerte

Página 14: La mayoría de las lesiones yuxtafoveales, que hubieran podido ser tratadas
anteriormente mediante fotocoagulación láser, son tratadas en la actualidad con
fármacos antiVEGF: III, Buena; Fuerte

Página 14: Pacientes con lesiones yuxtafoveales también pueden ser considerados
candidatos para el uso de TFD con verteporfin fuera de indicación: III; Buena, Voluntario

Página 14: Para las lesiones extrafoveales, en la actualidad, se prefiere el empleo de

fármacos anti-VEGF al tratamiento con fotocoagulación láser: III, Buena, Fuerte

Página 14: La cirugía con láser para las lesiones extrafoveales sigue siendo una terapia
menos común, pero razonable: III; Moderada, Voluntario

Página 14: No se recomienda la radioterapia, la acupuntura, la estimulación eléctrica, la

48


cirugía de translocación macular y el uso coadyuvante de corticosteroides intravítreos
con TFD con verteporfin: III; Moderada; Fuerte

Proceso de cuidado

Página 17: La evaluación inicial de un paciente con signos y síntomas sugestivos de

DMAE incluye todas las exploraciones relativas a una exploración oftalmológica habitual
en un paciente adulto, prestando especial atención a aquellos aspectos que puedan
estar relacionados con la DMAE: II++; Buena; Fuerte

Página 17: La historia clínica inicial ha de tener en cuenta la presencia de síntomas

como metamorfopsia, disminución de visión, escotoma o fotopsias: II-; Buena; Fuerte

Página 17: La historia clínica inicial ha de considerar las medicaciones concomitantes y

los suplementos nutricionales: III, Buena, Fuerte

Página 17: La historia clínica inicial ha de considerar los antecedentes oftalmológicos:

II+; Buena; Fuerte

Página 17: La historia clínica inicial ha de considerar los antecedentes médicos: II+;
Buena; Fuerte

Página 17: La historia clínica inicial ha de considerar los antecedentes familiares: II+;
Buena; Fuerte

Página 17: La historia clínica inicial ha de considerar los antecedentes sociales: III;
Buena; Fuerte

Página 17: El examen físico ha de incluir una exploración oftalmológica completa: II+;
Buena; Fuerte

Página 17: El examen físico ha de incluir una exploración estereoscópica mediante

biomicroscopía de la mácula: III; Buena; Fuerte

Página 17: Para detectar signos clínicos sutiles de NVC suele ser necesario el examen
con biomicroscopía en lámpara de hendidura binocular: III; Buena; Fuerte

Página 17: La OCT es importante en el diagnóstico y manejo de la DMAE, en particular

en la detección de la presencia de fluído subretiniano y en la valoración del grado de
engrosamiento retiniano: III; Buena; Fuerte.

49


Página 17: La OCTtambién permite la evaluación de la respuesta de la retina y el EPR
al tratamiento, gracias a la detección precisa de cambios estructurales: II+; Buena;
Fuerte

Página 17: Las OCT de nueva generación, como la OCT de dominio espectral,
constituyen las tecnologías preferidas: III; Insuficiente; Opcional

Página 18: Está indicada la realización de angiografía fluoresceínica intravenosa en

pacientes que refieran nueva metamorfopsia o disminución de visión no justificada por
otros hallazgos clínicos y/o cuando se detecte en la exploración clínica la presencia de
elevación de la retina o el EPR, edema macular, sangre subretiniana, exudados duros o
fibrosis subretiniana: II-; Buena; Fuerte

Página 18: La angiografía fluoresceínica intravenosa constituye una exploración que

ayuda en la detección de la presencia de NVC y que permite determinar la extensión, el
tipo y el tamaño de la misma: III; Insuficiente, Opcional

Página 18: Si consideramos el empleo de TFD con verteporfin o de fotocoagulación

láser, la angiografía también se empleará como guía del tratamiento: III; Insuficiente;
Voluntario

Página 18: La angiografía fluoresceínica intravenosa sirve de ayuda para la detección

de NVC persistente o recurrente, así como de otras enfermedades retinianas tras el
tratamiento: III, Insuficiente; Opcional

Página 18: La angiografía fluoresceínica intravenosa es útil en casos de pérdida de

visión no explicados por la exploración clínica, para esclarecer la causa de dicha
pérdida visual: III; Insuficiente; Opcional

Página 18: Si la presencia de nuevos síntomas o alteraciones oculares sugieren la

presencia de NVC, personal entrenado en el manejo de la DMAE neovascular, ha de
realizar e interpretar de forma precoz una angiografía fluoresceínica: III; Buena; Fuerte

Página 18: En caso de realizar una angiografía fluoresceínica, el médico ha de conocer

los riesgos potenciales derivados de dicho procedimiento: II-; Buena; Fuerte

Página 18: Las unidades en las que se realicen angiografías fluoresceínicas han de
disponer de un plan de cuidados para situaciones de emergencia, así como de un
protocolo claro para minimizar los riesgos y tratar las complicaciones derivadas de la

50


misma: III; Buena; Fuerte

Página 18: Es aconsejable la obtención de retinografías color de fondo de ojo cuando se

realice una angiografía, pues son de utilidad para la detección de puntos de referencia,
para la evaluación de desprendimientos serosos de la retina neurosensorial, y del EPR,
así como para determinar la causa del bloqueo de la fluorescencia: III; Buena; Opcional

Página 18: Las fotografías de fondo de ojo también pueden utilizarse como referencia
basal en determinados pacientes con DMAE no neovascular avanzada, y para el
seguimiento de pacientes tratados: III; Buena; Voluntario

Página 18: La angiografía con verde de indocianina ha demostrado ser de utilidad en la

evaluación de formas específicas de DMAE como son el desprendimiento del epitelio
pigmentario, NVC mal definidas, NVC oculta y otras lesiones como la proliferación
angiomatosa retiniana y la vasculopatía coroidea polipoidea idiopática: II-; Moderada;
Voluntario

Página 18: Cuando se realiza AVI, el médico debe conocer los riesgos potenciales
derivados de dicho procedimiento, entre los que se incluyen: complicaciones médicas
severas, reacciones alérgicas e, incluso, la muerte: III; Buena; Fuerte

Página 18: Disponemos de pruebas diagnósticas como la autofluorescencia, la

microperimetría y las ópticas adaptativas, que se han empleado en la evaluación de los
pacientes con DMAE; no obstante, su papel en la práctica clínica habitual se encuentra
poco definida: III; Insuficiente; Opcional

Página 19: A los pacientes fumadores se les debe aconsejar el abandono del hábito
tabáquico: I++; Buena; Fuerte

Página 19: Pacientes con DMAE inicial y/o antecedentes familiares de DMAE deben ser
animados a monitorizar su agudeza visual mediante tests de visión monocular (ej: Rejilla
de Amsler), y deben ser sometidos a exploraciones oftalmológicas bajo midriasis
farmacológica para la detección de estadios intermedios de DMAE: III; Buena; Fuerte

Página 19: Se recomienda el tratamiento con antioxidantes y minerales según fórmula

descrita en los estudios AREDS y AREDS2 en pacientes que, en al menos un ojo,
hayan progresado de DMAE intermedia a avanzada: III; Buena; Fuerte

Página 19: Pacientes con fenotipo de alto riesgo de DMAE presentan un riesgo

51


aumentado de progresión a DMAE avanzada y deben recibir educación sobre métodos
para la detección de nuevos síntomas de NVC incluyendo la autovigilancia: III; Buena;
Fuerte

Página 19: Pacientes con fenotipo de alto riesgo de DMAE deben recibir educación
sobre la necesidad de consultar a un oftalmólogo de forma precoz ante la presencia de
nuevos síntomas. Dicho oftalmólogo deberá ser capaz de confirmar si la nueva
sintomatología se debe a la presencia de NVC y de comenzar un tratamiento en caso
de ser necesario: III; Buena; Fuerte

Página 19: En la actualidad, están disponibles dispositivos de monitorización electrónica

para ayudar en la detección de neovascularización en estadios iniciales: I+; Buena;
Opcional

Página 19: Los principales estudios con anti-VEGF han utilizado o bien regímenes de
tratamiento fijos, con tratamientos administrados de forma continua (aproximadamente
cada 4 a 8 semanas), o regímenes de tratamiento individualizados, con tratamientos
discontinuos (PRN): I++; Buena; Opcional

Página 20: Tabla 4, DMAE no-neovascular, Observación, DMAE precoz, Intervalos: Si

asintomático, exploraciones seriadas cada 6-24 meses; si nueva sintomatología
sugestiva de NVC, exploración precoz: III; Buena; Opcional

Página 20: Tabla 4, DMAE no neovascular, observación, DMAE precoz, pruebas: fotos
de fondo de ojo, angiografía con fluoresceína u OCT, según corresponda: III; Bueno;
Fuerte

Página 20: Tabla 4, DMAE no neovascular, observación, DMAE avanzada, intervalos:

volver a revisión a los 6-24 meses si se mantiene asintomático, o acudir de forma
inmediata en caso de detectar nuevos síntomas sugerentes de NVC: III; Bueno;
Opcional

Página 20: Tabla 4, DMAE no neovascular, observación, DMAE avanzada, pruebas:

fotos de fondo de ojo, angiografía con fluoresceína o, según sea apropiado: III; Bueno;
Fuerte

Página 20: Tabla 4, DMAE no Neovascular, Suplementos de AREDS, Intervalos: Volver

a revisión a los 6-18 meses si se mantiene asintomático, o acudir de forma inmediata

52


en caso de detectar nuevos síntomas sugerentes de NVC: III; Bueno; Opcional

Página 20: Tabla 4, DMAE no Neovascular, Suplementos AREDS, Pruebas:

Monitorización de la visión cercana monocular (lectura / rejilla Amsler): III; Bueno; Fuerte

Página 20: Tabla 4, DMAE no Neovascular, Suplementos de AREDS, Pruebas:

fotografía de fondo de ojo y / o autofluorescencia de fondo según se considere
apropiado: III; Bueno; Fuerte

Página 20: Tabla 4, DMAE no Neovascular, Suplementos AREDS, Pruebas: angiografía

con fluoresceína y / o OCT por sospecha de NVC: III; Bueno; Fuerte

Página 20: Tabla 4, DMAE neovascular, Aflibercept: se debe indicar a los pacientes que
notifiquen rápidamente síntomas que sugieran endoftalmitis, como dolor ocular o
aumento de las molestias, empeoramiento del enrojecimiento ocular, visión borrosa o
disminuida, aumento de la sensibilidad a la luz o aumento de cuerpos flotantes: III;
Bueno; Fuerte

Página 20: Tabla 4, DMAE neovascular, Aflibercept: volver a revisión en

aproximadamente 4 semanas después del tratamiento inicial; el seguimiento y/o los
tratamientos posteriores dependerán de los hallazgos clínicos y del juicio del
oftalmólogo responsable. Se ha demostrado que un régimen de tratamiento mediante
un mantenimiento cada 8 semanas tiene resultados comparables a cada 4 semanas en
el primer año de tratamiento: III; Bueno; Opcional

Página 20: Tabla 4, DMAE Neovascular, Aflibercept: Monitorización de la visión cercana

monocular (lectura / rejilla Amsler): III; Bueno; Fuerte

Página 20: Tabla 4, DMAE neovascular, Bevacizumab: El oftalmólogo debe

proporcionar el consentimiento informado apropiado con respecto al uso fuera de
indicación del mismo: III; Bueno; Fuerte

Página 20: Tabla 4, DMAE neovascular, Bevacizumab: se debe indicar a los pacientes
que notifiquen rápidamente síntomas que sugieren endoftalmitis, como dolor ocular o
aumento del malestar, empeoramiento del enrojecimiento ocular, visión borrosa o
disminuida, aumento de la sensibilidad a la luz o aumento del número cuerpos flotantes:
III; Bueno; Fuerte

Página 20: Tabla 4, DMAE neovascular, Bevacizumab: volver a revisión en

53


aproximadamente 4 semanas después del tratamiento inicial; el seguimiento y/o los
tratamientos posteriores dependerán de los hallazgos clínicos y del juicio del
oftalmólogo responsable: III; Bueno; Opcional

Página 20: Tabla 4, DMAE neovascular, Bevacizumab: monitorización de la visión

cercana monocular (lectura / rejilla de Amsler): III; Bueno; Fuerte

Página 20: Tabla 4, DMAE Neovascular, Ranibizumab: se debe indicar a los pacientes
que notifiquen rápidamente síntomas que sugieran endoftalmitis, como dolor ocular o
aumento del malestar, empeoramiento del enrojecimiento ocular, visión borrosa o
disminuida, aumento de la sensibilidad a la luz o aumento del número de cuerpos
flotantes: III; Bueno; Fuerte

Página 20: Tabla 4, DMAE neovascular, Ranibizumab: volver a revisión en

aproximadamente 4 semanas después del tratamiento inicial; el seguimiento y/o los
tratamientos posteriores dependerán de los hallazgos clínicos y del juicio del
oftalmólogo responsable: III; Bueno; Opcional

Página 20: Tabla 4, DMAE neovascular, Ranibizumab: monitorización de la visión

cercana monocular (lectura / rejilla de Amsler): III; Bueno; Fuerte

Página 21: Tabla 4, Verteporfin: volver a revisión aproximadamente cada 3 meses hasta
que se estabilice, con retratamientos según se indique: III; Bueno; Discrecional

Página 21: Tabla 4, Verteporfin: Monitorización de la visión cercana monocular (lectura /

rejilla de Amsler): III; Bueno; Fuerte

Página 21: Tabla 4, láser térmico: revisión mediante angiografía fluoresceínica

aproximadamente en 2-4 semanas después del tratamiento, y después a las 4-6
semanas y, a partir de entonces, según los hallazgos clínicos y angiográficos: III;
Bueno; Opcional

Página 21: Tabla 4, láser térmico: retratamientos según se indique: III; Bueno; Opcional

Página 21: Tabla 4, Láser térmico: Monitorización de la visión cercana monocular

(lectura / rejilla Amsler): III; Bueno; Fuerte

Página 22: Se debe tener precaución cuando se administre el Bevacizumab en régimen

PRN, ya que puede ser un poco menos efectivo que otros regímenes mensuales de

54


anti-VEGF: I ++; Moderado; Opcional

Página 22: Un régimen de administración variable, que intenta individualizar la terapia y

que comúnmente se conoce como "tratar y extender" se usa con frecuencia en la
práctica clínica como una alternativa a los dos regímenes de tratamiento anteriormente
mencionados: III; Insuficiente; Opcional

Página 22: Los riesgos, beneficios, complicaciones y alternativas del tratamiento deben
discutirse con el paciente y obtener el consentimiento informado: III; Bueno; Fuerte

Página 23: Verteporfin está contraindicado en pacientes con porfiria o una alergia o
sensibilidad conocida al medicamento: III; Bueno; Fuerte

Página 23: Se prestará especial consideración a los pacientes afectos de disfunción

hepática, y a las pacientes que están embarazadas, amamantando o en edad
pediátrica: III; Bueno; Fuerte

Página 23: La aparición o el aumento de un escotoma preexistente, con o sin pérdida de

agudeza visual, no es una complicación de la fotocoagulación con láser térmico; más
bien, es un efecto secundario anticipado del tratamiento. De manera similar, la
recurrencia o la persistencia de una NVC, o el desarrollo de una nueva CNV, o un
empeoramiento visual después de un adecuado tratamiento de láser térmico,
generalmente es un resultado del proceso de la enfermedad y no es una complicación.
Estas realidades deben enfatizarse al paciente y a la familia antes del tratamiento: III;
Bueno; Fuerte

Página 23: Debido a los posibles efectos adversos, como una mayor tasa de afecciones
genitourinarias que pueden requerir hospitalizaciones, el médico de atención primaria
del paciente debe revisar las altas dosis de vitaminas y minerales antioxidantes
recomendados por el AREDS original y el AREDS2: III; Bueno; Fuerte

Página 24: Una historia clínica y un examen son los elementos recomendados de las
visitas de seguimiento: III; Bueno; Fuerte

Página 24: En el seguimiento la historia clínica debe tener en cuenta los síntomas,
incluida la disminución de la visión y metamorfopsia: II-; Bueno; Fuerte

Página 24: En el seguimiento la historia clínica debe tener en cuenta los cambios en los
medicamentos y suplementos nutricionales: III; Bueno; Fuerte

55


Página 24 En el seguimiento la historia clínica debe tener en cuenta los cambios en el
historial médico y ocular: II +; Bueno; Fuerte

Página 24: En el seguimiento la historia clínica debe tener en cuenta los cambios en el
historial social del paciente (fumar): III; Bueno; Fuerte

Página 24: El examen en la visita de seguimiento debe incluir agudeza visual: III;
Bueno; Fuerte

Página 24: El examen en la visita de seguimiento debe incluir examen estereoscópico

mediante biomicroscopía del fondo de ojo: III; Bueno; Fuerte

Página 24: Pacientes que han sido tratados con inyecciones de aflibercept,
bevacizumab, ranibizumab o pegaptanib sódico; TFD con Verteporfin; o con
fotocoagulación con láser térmico deberán revisarse de forma periódica mediante una
biomicroscopía del fondo de ojo: III; Bueno; Fuerte

Página 24: la OCT, la angiografía con fluoresceína y la fotografía de fondo de ojo

pueden ser útiles para detectar signos de exudación activa o progresión de la
enfermedad y deben usarse cuando esté clínicamente indicados: III; Insuficiente;
Opcional

Página 24: El tratamiento inicial y el seguimiento con terapia intravítrea anti-VEGF

(aflibercept, bevacizumab y ranibizumab) deben realizarse aproximadamente a las 4
semanas: III; Bueno; Fuerte

Página 24: El seguimiento posterior y los intervalos de tratamiento varían según los
hallazgos clínicos y el juicio del oftalmólogo responsable: I ++; Moderado; Opcional

Página 24: El número limitado de pacientes tratados con inyección de pegaptanib

sódico deben someterse a exámenes de seguimiento aproximadamente cada 6
semanas después de cada inyección: III; Bueno; Fuerte

Página 24: Revisiones sucesivas, OCT, y angiografía con fluoresceína se deben realizar
según sea indicado en base a los hallazgos clínicos y el juicio del oftalmólogo
responsable: III; Bueno; Discrecional

Página 24: Los pacientes en tratamiento deben recibir las instrucciones necesarias para
informar de los síntomas de endoftalmitis, desprendimiento de retina o disminución de la
visión, y deben acudir a revisión de manera inmediata en caso de presentar alguno de
56


los síntomas previamente mencionados: III; Bueno; Fuerte

Página 24: Los pacientes deben ser instruidos para controlar su visión y acudir al
oftalmólogo periódicamente, incluso en ausencia de síntomas, pero inmediatamente
después del inicio de cualquier síntoma visual nuevo o significativo: III; Bueno; Fuerte

Página 24: Los pacientes con un riesgo excepcionalmente alto (p. Ej., La presencia de
DMAE avanzada en un ojo y drusas grandes con cambios del EPR en el otro ojo)
pueden examinarse con mayor frecuencia (es decir, cada 6-12 meses) en un esfuerzo
por detectar CNV asintomáticas en una etapa tratable: III; Bueno; Fuerte

Página 25: El personal clínico auxiliar debe ser consciente de que los pacientes que
presenten nuevos síntomas sugerentes de DMAE (p. Ej., nueva pérdida de visión,
metamorfopsia o escotoma) deben examinarse con prontitud: III; Bueno; Fuerte

Página 25: El oftalmólogo realizará la mayor parte del examen y todo el tratamiento, y
ciertos aspectos de la recopilación de datos pueden ser realizados por otras personas
capacitadas bajo la supervisión del oftalmólogo: III; Bueno; Opcional

Página 25: Todos los pacientes con DMAE deben ser instruidos sobre el pronóstico de
la enfermedad y el valor potencial del tratamiento según sea apropiado para su estado
visual y funcional. Los pacientes pueden ser informados de que, si bien la pérdida visual
central es común, la pérdida visual total es extremadamente rara. Se debe informar a
los pacientes con DMAE que no existe un riesgo potencial al utilizar sus ojos para tareas
visuales normales, y se les puede decir que el efecto de la exposición total a la luz del
sol sigue siendo incierto: III; Bueno; Fuerte

Página 25: El proceso de consentimiento informado debe incluir una discusión sobre los
riesgos y beneficios del tratamiento y las alternativas de mismo. El uso del bevacizumab
fuera de indicación para la DMAE neovascular debe incluirse en la discusión: III; Bueno;
Fuerte

Página 25: La rehabilitación visual restaura la capacidad funcional y los pacientes con
una función visual reducida deben derivarse para la rehabilitación visual y servicios
sociales: III; Bueno; Fuerte

Página 25: Las lentes de aumento ópticas o electrónicas especiales, las luces intensas
y las ayudas de lectura electrónicas pueden ayudar a los pacientes a leer de manera
más efectiva, pero no tan bien como lo hacían antes de la aparición de la DMAE: III;
57


Insuficiente; Opcional

Página 25: Los pacientes con síndrome de Charles Bonnet y sus familiares deben ser
informados de que los síntomas visuales no son inusuales y no representan un signo de
psicosis o deterioro mental: III; Bueno; Fuerte

Página 25: El oftalmólogo puede preguntar sobre los síntomas de la depresión clínica y,
cuando sea apropiado, sugerir que el paciente busque consejo profesional, ya que la
depresión

58

GLOSARIO

Amsler: Véase rejilla de Amsler.

ANCHOR: Véase estudio ANCHOR.

Anomalías del Epitelio Pigmentario Retiniano: Alteración en el complejo epitelio

pigmentario retiniano (EPR)- membrana de Bruch que conduce a la aparición de zonas
de hipo y/o hiperpigmentación. Su forma extrema es la atrofia geográfica.

Anti-VEGF: Sustancias que inhiben la acción de la proteína llamada factor de

crecimento vascular endotelial (FCVE)- Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF por
sus siglas en inglés).

Área de disco: Tal y como se definió en el Macular Photocoagulation Study (Estudio de

fotocoagulación macular), es el área circular de 1,5 milímetros (1500 micras) de
diámetro, equivale a 1,77 milímetros cuadrados. Esta área puede variar en las
retinografías en función del dispositivo fotográfico empleado.

AREDS: Véase estudio AREDS.

AREDS 2: Véase estudio AREDS2.

Atrofia Geográfica: Una o varias zonas bien delimitadas de atrofia del epitelio
pigmentario retiniano (EPR) (y a veces también de atrofia de la coriocapilar).
Generalmente existen drusas rodeando a estas zonas y pueden estar rodeadas de
acúmulos de pigmento. Constituye una forma avanzada de DMAE si afecta al centro de
la fóvea.

Bevacizumab (Avastin): Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado de

longitud completa que se une a todas las isoformas del VEGF (FCVE), aprobado por la
FDA (Food and Drug Administration, organismo encargado de aprobar fármacos en
Estado Unidos), para su uso por vía intravenosa en cáncer de colorrectal metastásico,
cáncer de mama metastásico y cáncer de pulmón diferente al de células pequeñas.

CATT (Comparison of AMD Treatment Trials): Véase estudio CATT.

Cicatriz Disciforme: Tejido fibrovascular subretiniano que normalmente torna más

59


fibroso al cabo de unos años y a menudo constituye el resultado final de una
Neovasculararización Coroidea (NVC).

CIE-9: IDC-9 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems, Ninth Edition). Novena edición de la Clasificación Estadística Internacional de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud.

CIE-10: IDC-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems, Tenth Edition). Décima edición de la Clasificación Estadística Internacional de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud.

CNV (Choroidal Neovascularization): Véase Neovascularización Coroidea (NVC).

Coroidopatía Polipoidea: Se caracteriza por la presencia de desprendimientos sero-

hemorrágicos del epitelio pigmentario (DEP) múltiples y recurrentes, que a menudo se
parecen a los desprendimientos hemorrágicos de la degeneración macular asociada a
la edad (DMAE). La angiografía fluoresceínica y verde indocianina pueden ayudar a
diferenciarlas.

Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) Avanzada: Es la forma más

severa de la DMAE, definida como atrofia geográfica que afecta al centro de la mácula
(fóvea) o datos de NVC.

Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE): No existe una definición

universalmente aceptada para este término. Se caracteriza por la presencia de drusas y
alteraciones del Epitelio Pigmentario Retiniano (EPR), así como todas aquellas
alteraciones funduscópicas de la neovascularización coroidea. Generalmente ocurre en
mayores de 65 años. La agudeza visual puede ser normal o estar gravemente
deteriorada.

Degeneración Macular Neovascular: Aparición de una membrana neovascular

coroidea (NVC) y/o desprendimiento del epitelio pigmentario retiniano (DEP) asociado a
fluido seroso subretiniano, exudación y/o hemorragia.

DENALI: Véase estudio DENALI.

DEP: Véase Desprendimiento de Epitelio Pigmentario.

Depósitos Drusenoides Subretinianos: Véase Pseudodrusas reticulares.

60


Desprendimiento de Epitelio Pigmentario (DEP): Acúmulo de líquido (DEP seroso) o
sangre (DEP hemorrágico) debajo del epitelio pigmentario retiniano (EPR). Se asocia a
la NVC, generalmente aparece en pacientes ancianos y/o con drusas. Existe otra forma
llamada DEP fibrovascular que es una forma de NVC oculta.

DMAE: Véase Degeneración Macular Asociada a la Edad.

Drusa: Lesión amarillenta a nivel de la membrana basal del epitelio pigmentario de la

retina (EPR). Se consideran el marcador oftalmoscópico e histológico de la DMAE. Se
denominan pequeñas cuando son menores de 63 micras de diámetro, intermedias
cuando son mayores de 63 pero menores o iguales de 125 micras, y grandes cuando su
diámetro es mayor de 125 micras. Se consideran blandas si sus márgenes están mal
definidos.

Estudio ANCHOR: Ensayo clínico para DMAE en el que se evalúa el empleo de un

anticuerpo anti-VEGF (Ranibizumab) para el tratamiento de NVC predominantemente
clásicas.

Estudio AREDS (Age-Related Disease Study): Ensayo clínico prospectivo,

multicéntrico y randomizado diseñado para evaluar el curso natural y los factores de
riesgo de la catarata senil y la DMAE.

Estudio AREDS 2 (Age-Related Disease Study): Ensayo Clínico randomizado,

prospectivo y multicéntrico con 4000 participantes, diseñado para evaluar los efectos de
la suplementación oral con altas dosis de xantófilas maculares (luteína y zeaxantina) y/o
ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega 3 (ácidos docosahexaenoico y
eicosapentaenoico) para el tratamiento de la DMAE y catarata. A todos los pacientes se
les ofreció la formulación del estudio AREDS. Se realizó una segunda randomización
evaluando la posibilidad de eliminar el betacaroteno y reducir los niveles de zinc
respecto al fórmula original. El seguimiento fue de cinco años.

Estudio Cirugía Submacular (SST): Estudio realizado a mediados de los años 90,
antes de la aparición de los fármacos empleados en la actualidad, evaluaba la eficacia
de la cirugía submacular en el tratamiento de las complicaciones de la NVC y las
hemorragias subretinianas.

Estudio CATT: Ensayo clínico multicéntrico que comparó la eficacia y seguridad de

bevacizumab y ranibizumab y de un régimen de dosis individualizado (PRN- pro re nata)

61


o de inyecciones mensuales.

Estudio DENALI: Parte del estudio SUMMIT, este ensayo clínico comparó ranibizumab
combinado con terapia fotodinámico con verteporfino y ranibizumab en monoterapia.

Estudio EVEREST: Ensayo clínico desarrollado en Asia que estudiaba la combinación

de terapia fotodinámica y antiVEGF.

Estudio Fotocoagulación Macular (Macular Photocoagulation Study) MPS: Serie de

ensayos clínicos prospectivos y multicéntricos, diseñados para estudiar la eficacia de la
fotocoagulación laser en el tratamiento de la neovascularización coroidea (NVC)
secundaria a degeneración macular asociada a la edad (DMAE), histoplasmosis ocular
e idiopática.

Estudio HARBOR: Estudio a 12 meses comparando dosis de 0,5 y 2 mg de

ranibizumab. También comparó la inyección mensual con el régimen PRN a lo lardo de
2 años.

Estudio IVAN (Inhibition of VEGF en Age-related choroidal Neovascularization): Este

estudio comparaba bevacizumab intravítreo frente a ranibizumab con pauta mensual o
discontinua (PRN). Desarrollado en Reino Unido y con un seguimiento de 2 años.

Estudio MARINA: Ensayo clínico sobre el efecto del anticuerpo anti-VEGF ranibizumab
en el tratamiento de lesiones mínimamente clásicas y ocultas de DMAE neovascular.

Estudio MONT BLANC: Parte del estudio SUMMIT, ensayo clínico europeo que
compara terapia fotodinámica con verteporfino combinada con ranibizumab y
ranibizumab en monoterapia.

Estudio SUMMIT: Dos estudios llamados DENALI en Estado Unidos y MONTBLANC en

Europa, que comparaban el tratamiento combinado mediante ranibizumab y terapia
fotodinámica y ranibizumab en monoterapia.

Estudio VIEW: Estudia de la eficacia y seguridad del VEGF Trap-Eye en DMAE

neovascular.

EVEREST: Véase estudio EVEREST.

Factor de Crecimiento Placentario (FCP): Factor de crecimiento relacionado con el

VEGF que puede jugar un papel en la angiogénesis ocular.

62


Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (VEGF Vascular Endothelial Growth
Factor): Mediador importante en los procesos de angiogénesis, hiperpermeabilidad
vascular e inflamación. Ha sido identificado en la neovascularización tanto de la
retinopatía diabética como de la DMAE. En modelos animales la introducción de VEGF
es capaz de iniciar la cascada de neovascularización que aparece en la DMAE. Por ello,
la inhibición o antagonismo del VEGF en un área de investigación que ha producido
varios agentes diferentes, que se encuentran a diferentes niveles de desarrollo y
aprobación por la FDA.

HARBOR: Véase estudio HARBOR.

ICG (Indocyanine Green): Véase Verde de Indocianina.

IVAN: Véase estudio IVAN.

MARINA: Véase estudio MARINA.

MPS (Macular Photocoagulation Study): Véase Estudio de Fotocoagulación Macular.

MONTBLANC: Véase estudio MONTBLANC.

Neovascularización coroidea (NVC): Término sinónimo de “membrana neovascular

subretiniana” o “membrana neovascular coroidea”. Se refiere a la aparición de vasos de
la coriocapilar que crecen y perforan la membrana de Bruch penetrando al epitelio
pigmentario retiniano y/o al espacio subretiniano.

Neovascularización Coroidea Clásica: Hace referencia a unos hallazgos

angiográficos característicos por los que la membrana neovascular aparece en los
tiempos precoces de la angiografía como un área hiperfluorescente brillante y bien
delimitada, que difunde en los tiempos tardíos por acúmulo del colorante en el espacio
subretiniano suprayacente. Equivaldría generalmente a una membrana tipo 2 de la
clasificación de Gass.

Neovascularización Coroidea Extrafoveal: Membrana neovascular a más de 200

micras del área avascular foveal, tal como se describió en el Macular Photocoagulation
Study.

Neovascularización Coroidea Oculta: Hallazgos angiográficos caracterizados por

aparición de un desprendimiento del epitelio pigmentario (DEP) fibrovascular y/o
difusión tardía de origen indeterminado. También hace referencia a una NVC poco
63


definida sin bordes netos o imprecisos en la angiografía fluoresceínica. Se considera
equivalente a la membrana tipo 1 de Gass.

Neovascularización Coroidea Persistente: Presencia de NVC documentada

angiográficamente durante las 6 semanas posteriores a la aplicación de láser.
Típicamente, aunque no siempre, en la zona de la NVC previamente tratada, de
acuerdo con el MPS (Macular Photocoagulation Study).

Neovascularización Coroidea Predominantemente Clásica: NVC cuyo componente

clásico es ocupa más del 50% del área total de la lesión.

Neovascularización Coroidea Recurrente: Presencia de NVC documentada

angiográficamente pasadas 6 semanas desde la aplicación del láser. Ocurre
típicamente en el perímetro de la cicatriz de tratamiento previa, tal y como se definió en
el MPS (Macular Photocoagulation Study).

Neovascularización Coroidea Subfoveal: MNV subyacente a la zona avascular foveal.

Neovascularización Coroidea Yuxtafoveal: Membrana neovascular (NVC) bien

delimitada situada entre 1 y 199 micras del centro de la fóvea pero que no alcanza el
mismo, tal como se definió en el Macular Photocoagulation Study.

NVC: Véase Neovascularización coroidea.

OCT (Optical Coherence Tomography): Véase Tomografía de coherencia óptica.

PDT (Photodynamic Therapy): Véase Terapia Fotodinámica.

PED (Pigment Epithelial Detachment): Véase Desprendimiento de epitelio pigmentario

(DEP).

Pegaptanib Sódico (Macugen): Compuesto que se une a una isoforma específica del
factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF165), bloqueando su actividad. Se
administra mediante inyección intravítrea.

Pérdida Visual Severa: En este documento, significa al menos cuadruplicar el ángulo

visual (ej: pasar de 20/20 a 20/80 o peor, o de 20/50 a 20/200 o peor).

PGF (Placental Growth Factor): Véase Factor de crecimiento placentario.

Proliferación Angiomatosa Retiniana: Se caracteriza por la aparición de capilares

64


retinianos en el área paramacular, pudiendo ser intrarretinianos, subretinianos o
neovascularización coroidea.

Pseudodrusas reticulares: También llamados depósitos drusenoides subretinianos.

Ranibizumab (Lucentis): Fragmento de anticuerpo monoclonal recombinado

humanizado (IgG 1 kappa) que se une e inhibe la actividad biológica del factor de
crecimiento vascular endotelial de tipo A.

RAP (Retinal Angiomatous Proliferation): Véase proliferación angiomatosa retininana.

Rejilla de Amsler: Es una cuadrícula con un punto central de fijación. Mientras el

paciente mira a ese punto central, se evalúa la presencia de signos precoces de
matamorfopsia buscando cambios en la rejilla.

RPE (Retinal pigment epithelium): Véase anomalías epitelio pigmentario retiniano.

SST (Submacular Surgical Trial): Véase estudio de cirugía submacular.

SUMMIT: Véase estudio SUMMIT.

Terapia Fotodinámica (TFD): Método de tratamiento de la NVC mediante un proceso

en dos tiempos, la administración sistémica de un fármaco fotosensibilizador, seguida
de la aplicación de luz no térmica.

Tomografía de Coherencia Óptica (TCO): Técnica de imagen no invasiva que permite

estudiar los tejidos intraoculares midiendo el retraso en el retorno de la señal y la
intensidad de la luz reflejada. La imagen resultante proporciona cortes transversales de
alta resolución de las estructuras con un detalle cuasi-histológico.

Translocación Macular: Técnica quirúrgica en la que se desplaza la retina sensorial de

una zona con el EPR dañado a otra con el EPR intacto.

VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor): Véase Factor de Crecimiento Vascular

Endotelial.

Verde de Indocianina: Colorante de cianina fluorescente en el espectro cercano al

infrarrojo. Empleado para el diagnóstico de membranas neovasculares coroideas.

Verteporfina (Visudyne): Fármaco que se emplea como fotosensibilizador asociado a

láser no térmico en la terapia fotodinámica (TFD).

65


VIEW: Véase Estudio VIEW.

Zona Avascular Foveal (ZAF): Área generalmente de entre 300 a 500 micras de
diámetro centrada en la foveola, que carece de vasos sanguíneos, también denominada
como área libre de capilares.

66


RESUMEN DE PUNTOS CLAVE
Degeneración macular asociada a la edad (Evaluación inicial y seguimiento)


Anamnesis inicial (elementos esenciales) Examen físico en visita de seguimiento
• Síntomas (metamorfopsia, disminución de visión, • Agudeza visual
escotoma, fotopsia, dificultades en adaptación a • Evaluación estereoscópica de fondo de ojo
oscuridad) Seguimiento tras tratamiento DMAE neovascular
• Medicaciones y suplementos nutricionales • Evaluación 4 semanas después de tratamiento con
• Antecedentes oculares inyecciones intravítreas de aflibercept, bevacizumab o
• Antecedentes sistémicos (reacciones de ranibizumab.
hipersensibilidad) • Examen que incluya angiografía fluoresceínica al
• Antecedentes familiares, especialmente historia menos trimestral hasta estabilización después de TDF
familiar de DMAE con verteporfín.
• Hábitos, especialmente consumo de tabaco • En pacientes tratados con fotocoagulación térmica:
Examen físico inicial (elementos esenciales) realizar una primera angiografía fluoresceínica de 2 a
• Evaluación pormenorizada ocular 4 semanas después de tratamiento y otra a las 4 – 6
• Evaluación estereoscópica de la mácula semanas.
Pruebas diagnósticas • Las evaluaciones, OCTs y angiografías fluoresceínicas
La tomografía de coherencia óptica es importante en el posteriores deberían ser realizadas en función de los
diagnóstico y manejo de la DMAE, especialmente en la hallazgos clínicos y a criterio de su oftalmólogo
detección de fluido subretiniano y objetivar el grado de Educación del paciente
engrosamiento retiniano. La tomografía de coherencia • Explique al paciente su pronóstico y el valor potencial
óptica muestra la arquitectura en corte transversal de la del tratamiento más apropiado según su estado visual
retina, lo cual no es posible con otras técnicas de imagen. y funcional
Puede revelar la presencia de fluido no aparente en • Recomiende a los pacientes con DMAE inicial el
biomicroscopía aislada. También ayuda en la evaluación de autoexamen de agudeza visual y el cumplimiento de
la respuesta de la retina y el EPR al tratamiento al detectar revisiones periódicas con dilatación pupilar para
cambios estructurales de manera precisa. detección precoz de DMAE intermedia
La angiografía fluoresceínica de fondo intravenosa está • Instruya a los pacientes con fenotipo de DMAE de alto
indicada en el contexto de DMAE: riesgo sobre cómo detectar nuevos síntomas de NVC y
• Cuando el paciente se queja de nueva metamorfopsia la necesidad de comunicarlo a un oftalmólogo de
• Cuando el paciente tiene visión borrosa no filiada manera inmediata.
• Cuando el examen clínico revela elevación del EPR o • Instruya a los pacientes con DMAE unilateral sobre
de la retina, sangre subretiniana, exudados duros o cómo monitorizar la visión en su ojo sano y anímelos a
fibrosis subretiniana revisarse de manera periódica aún en ausencia nuevos
• Para detectar la presencia de una NVC, su extensión, síntomas. Lo harán de manera preferente en caso de
tipo, tamaño y locaclización y calcular el porcentaje de nuevos síntomas visuales
lesión correspondiente a componente clásico • Instruya a los pacientes para que comuniquen
• Para planificar tratamiento (fotocoagulación láser, rápidamente síntomas sugestivos de endoftalmitis,
cirugía o TFD con verteporfin) incluyendo dolor ocular, disconfort creciente,
• Para detectar NVC persistente o recurrente después de enrojecimiento progresivo, visión borrosa o
tratamiento disminuida, fotofobia o aumento en el número de
• Para buscar causas de pérdidas de visión no moscas volantesAnime a los fumadores activos a dejar
explicables por el examen clínico el hábito tabáquico basándose en los datos
Cada unidad de angiografía debe tener un plan de actuación observacionales que apoyan la relación causal entre
o plan de emergencia para minimizar el riesgo y manejar tabaco y DMAE, además de otros beneficios para su
las complicaciones. salud
Anamnesis en visitas de seguimiento • Remita a rehabilitación visual a los pacientes con
• Síntomas visuales, incluidas disminución de visión y función visual disminuida (ver
metamorfopsia www.aao.org/smartsight)
• Cambios de medicación y suplementos nutricionales
• Cambios en historial ocular y sistémico

• Cambios en hábitos, especialmente tabáquico

67


Degeneración macular asociada a la edad

(Tratamiento)

Categorías diagnósticas para Recomendaciones para seguimiento
Tratamiento recomendado tratamiento
Según las guías de práctica clínica de examen
oftalmológico para adultos
Observación sin tratamiento médico o quirúrgico Ausencia de signos clínicos de DMAE (Categoría 1 Revisiones cada 6-24 meses en ausencia de síntomas y
de AREDS) examen preferente si presencia de síntomas sugestivos
de NVC
DMAE inicial (categoría 2 de AREDS) OCT, angiografía fluoresceínica o foto de fondo
Revisiones cada 6-24 meses en ausencia de síntomas y
DMAE avanzada con atrofia geográfica subfoveal examen preferente si presencia de síntomas sugestivos
o cicatriz disciforme de NVC
OCT, angiografía fluoresceínica o foto de fondo
Vitaminas antioxidantes y suplementos Monitorización de visión cercana monocular (lectura,
vitamínicos siguiendo las recomendaciones de los DMAE intermedia (categoría 3 de AREDS) rejilla de Amsler)
informes originales de AREDS y AREDS2 Revisiones cada 6-18 meses en ausencia de síntomas y
DMAE avanzada unilateral (Categoría 4 de examen preferente si presencia de síntomas sugestivos
AREDS) de NVC
Foto de fondo y/o autofluorescencia de fondo de ojo
Angiografía fluoresceínica y/o OCT si sospecha de NVC

Inyecciones intravítreas de aflibercept 2.0 mg Instruya a los pacientes para que comuniquen
según se describe en los informes publicados NVC macular rápidamente síntomas sugestivos de endoftalmitis,
incluyendo dolor ocular, disconfort creciente,
enrojecimiento progresivo, visión borrosa o disminuida,
fotofobia o aumento en el número de moscas volantes
Visita de seguimiento: aproximadamente 4 semanas
después del tratamiento inicial; posteriores visitas y
tratamiento, en función de los hallazgos clínicos y a
criterio del oftalmólogo responsible. El regimen de
mantenimiento con inyecciones bimensuales ha
demostrado tener resultados comparables al regimen
mensual durante el primer año
Monitorización de visión cercana monocular (lectura,
Inyecciones intravítreas de bevacizumab 1.25 mg rejilla de Amsler)
según se describe en los informes publicados NVC macular Instruya a los pacientes para que comuniquen
rápidamente síntomas sugestivos de endoftalmitis,
incluyendo dolor ocular, disconfort creciente,
El oftalmólogo debe proporcionar información enrojecimiento progresivo, visión borrosa o disminuida,
apropiada del estado off-label de este tratamiento fotofobia o aumento en el número de moscas volantes
a la hora del consentimiento informado Visita de seguimiento aproximadamente 4 semanas
después del tratamiento inicialmente; posteriores visitas
y tratamiento: en función de los hallazgos clínicos y a
criterio del oftalmólogo responsible
Monitorización de visión cercana monocular (lectura,
rejilla de Amsler)
Inyecciones intravítreas de ranibizumab 0.5 mg Instruya a los pacientes para que comuniquen
según recomendaciones de la literatura NVC macular rápidamente síntomas sugestivos de endoftalmitis,
disponible sobre ranibizumab incluyendo dolor ocular, disconfort creciente,
enrojecimiento progresivo, visión borrosa o disminuida,
fotofobia o aumento en el número de moscas volantes
Visita de seguimiento: aproximadamente 4 semanas
después del tratamiento inicial; posteriores visitas y
tratamiento: en función de los hallazgos clínicos y a
criterio del oftalmólogo responsible
Monitorización de visión cercana monocular (lectura,
rejilla de Amsler)
Terapia fotodinámica con verteporfín según las NVC macular, nueva o recurrente, con
recomendaciones de los informes de los estudios componente clásico >50% de la lesión y diámetro Visita de seguimiento cada 3 meses hasta estabilización
TAP y VIP lineal mayor total de 5400 micras o menos con indicación de retratamiento si precisa
Monitorización de visión cercana monocular (lectura,
NVC oculta puede ser susceptible de TFD si la rejilla de Amsler)
visión es menor de 0,4 o en el caso de visión
mayor de 0,4 si la NVC es menor de 4 MPS áreas
de disco

Fotocoagulación laser térmico según Puede ser valorada para NVC clásica extrafoveal, En pacientes tratados con fotocoagulación térmica:
recomendaciones de los informes del estudio nueva o recurrente realizar una primera angiografía fluoresceínica de 2 a 4
MPS Puede ser considerada para NVC yuxtapapilar semanas después de tratamiento y otra a las 4 – 6
semanas. Posteriormente, seguimiento en función de los
hallazgos clínicos.

Retratamiento si precisa
Monitorización de visión cercana monocular (lectura,
rejilla de Amsler)
R
DMAE: degeneración macular asociada a la edad; AREDS: estudio de la enfermedad ocular asociada a la edad; NVC: neovascularización coroidea; MPS: estudio sobre la fotocoagulación
68
macular; OCT: tomografía de coherencia óptica; TFD: terapia fotodinámica; TAP: estudio sobre el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad con terapia fotodinámica;
VIP: estudio con verteporfin para terapia fotodinámica.



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