‫טריגר פוינטס וסינדרום כאב מיופאציאלי אמת או פיקציה?

‬
‫היסטורית הטריגר פוינטס תוארו לראשונה על ידי סטוקמן ב‪ 1913-‬שהיה בכלל מאמר על שריר הלב ובו‬
‫הוא תיאר חלק מסיבי שריר הלב שנשארו מכווצים ולא עברו להרפייה‪ .‬אחרי סטוקמן קראוס המשיך לפתח‬
‫מעט את הנושא בשנות ה‪ .30-‬הטריגר פוינטס "התגלו" שוב ב‪ 1952-‬על ידי ד"ר טרוול (‪ )travel‬שהיתה‬
‫מעין רופאה סלב שכן הייתה רופאתו האישית של הנשיא קנדי‪ .‬במאמר דעה שהתבסס על דעותיהם של‬
‫סטוקמן וקראוס טרוול ורינזלר קבעו כי כנראה הרבה כאבים מקורים ברקמות השרירים והפאשיה‪ .‬חשוב‬
‫לציין כי לא נעשו שום מחקרים קליניים! טריגר פוינטס נזנחו כמעט ‪ 30‬שנה והופיעו שוב פעם בגילגול‬
‫מחודש בשנת ‪ 1982‬כאשר הצטרף אליה לאחר מכן ד"ר סימונס שהיה גם כן מגה סלב עקב היותו‬
‫אסטרונאוט‪ .‬הוא היה האדם הראשון ששבר שיא עולם בטיסה בכדור פורח לגובה ‪ 30‬ק"מ‪ .‬במותו בשנת‬
‫‪ 2010‬אפרו פוזר באות כבוד מבלון שעלה לגובה ‪ 30‬ק"מ‪ .‬ביחד טרוול וסימונס כתבו את הספר‬
‫‪ Myofascial pain and dysfunction‬הספר הפך לרב מכר‪ .‬איך לא יהפוך לב מכר כאשר שני‬
‫סלבריטאים כותבים אותו? באופן מפתיע הספר במהדורתו הראשונה לא כלל שום מחקרים קליניים על‬
‫התופעה‪ .‬הציורים הנפלאים של נקודות הטריגר שמעטרים את הספרים שלהם הופיעו לראשונה במפגש‬
‫של איגוד הרופאים האמריקניים כפוסטר ופורסמו לאחר מכן כ"מיצגים" בעלון של הכנס‪ .‬האיורים שנכללו‬
‫גם בספר שלהם מעולם לא עברו תיקוף או מבחני מהימנות‪ .‬באופן מופלא הספר שלהם התקבל בהדרת‬
‫כבוד בעולם הרפואה כנראה בשל היותם סלבס ואולי יותר בגלל הרטוריקה והלוגיקה הפופליסטית שבהם‬
‫השתמשו ונדון בה מאוחר יותר‪.‬‬
‫‪-http://www.fmperplex.com/2013/02/14/travell-simons-and .1‬‬
‫‪/cargo-cult-science‬‬
‫טריגר פוינטס הפכו ללהיט מטורף וכבשו את מצעדי הלהיטים של הרפואה ועולם הטיפול‬
‫המוסקולוסקלטלי‪ ,‬ומעטים עצרו לרגע אחד או שניים לחשוב‪ ...‬אם בכלל‪...‬בהמשך נולדו הילדים‬
‫הממזריים של הטריגר פוינטס‪ :‬הדיקור היבש ‪,‬הזרקות רטובות ובהמשך הבעייתיים מכל‪ :‬סינדרום הכאב‬
‫המיופאציאלי ופיברומיאלגיה שאיכשהו הצטרפה לחגיגה בצורה תמוהה‪ .‬הפלא ופלא גם האיבחון נראה על‬
‫פניו פשוט ביותר עם קריטריונים "מאוד פשוטים" לאבחון (‪ )2,3‬כאשר החשוב ביותר מהם הוא‪ :‬מישוש‬
‫הרצועה האדוקה ורגישה למגע שמעוררת כאב מוכר למטופל‪ .‬אחרי זה זיהוי אזור של השלכת כאב‪,‬‬
‫ולבסוף מעין כיווץ לא רצוני של השריר כתוצאה של המישוש ‪local twitch response‬‬
‫‪…https://www.mcgill.ca/…/anesthesia/wk_3c_myofascial_trigger .2‬‬
‫‪https://drsvanderveen.nl/…/Myofascial%20trigger%20points.pdf .3‬‬
‫הראשונים שעצרו באמת לחשוב וזיהו כשל תקפות מבני ( ‪ ) construct validity‬ניכר של הגישה היו זוג‬
‫הראומטולוגים פרופסור מילטון כהן ודוקטור ג'ון קווינטנר ב‪ .1994-‬הם בחנו את גישת הטריגר פוינטס‬
‫בעין אפיסטמולוגית‪ .‬אפיסטמולוגיה היא תורה יוונית העוסקת בהבדלה בין דעה‪ ,‬לדעה מבוססת או‬
‫עובדות‪ .‬הם זיהו כי נעשתה קפיצה לוגית רצינית בתהליך התיקוף של הגישה ושחסר הסבר פיזיולוגי רציני‬
‫עם תיקוף לבעיה‪ .‬הם זיהו כי הגישה היא תולדה של כשל לוגי‪ :‬חשיבה מעגלית‪ .‬בכשל הלוגי הזה‬
‫התשובה נמצאת כבר בהשערה ומעצם היות מעגל צורה סגורה היא מונעת הכנסת הסברים אפשריים‬
‫אחרים לתופעה‪....‬כיצד זה עובד? "טריגר פוינטס נמצאים בשרירים ולכן טריגר פוינטס גורמים לכאבי‬
‫שרירים" או בצרפתית ‪ Voila‬פתרנו את כל הבעיות‪ ,‬ועכשיו נזרוק לקלחת את כל הכאבים הלא מוסברים‬
‫וגם אין צורך להסבר כי כבר מצאנו אותו עוד בהשערה‪ .‬במאמר מ‪ 1994-‬הציעו כהן וקווינטנר הסברים‬
‫אחרים לסינדרום הכאב המיופאציאלי (‪.)4‬‬
‫יש לציין כי החקירה האפיסטמולוגית נולדה עקב מחקר שערורייתי בו היה מעורב ד"ר סימונס בעצמו‪ .‬ד"ר‬
‫סימונס וכמה בודקים אחרים הנחשבים "מומחים" בזיהוי טריגר פוינטס נכשלו בגדול בזיהוי טריגר פוינטס‬
‫והסכמה על אבחונם‪ .‬הסיפור מתואר בפרוטרוט בלינק מספר ‪ 1‬על ידי ד"ר וולף שהיה מעורב במחקר‬
‫והתוצאה לדבריו הייתה‪" :‬אסון"‪ .‬המחקר כלל בתוכו ערבוב של חולים בפיברומיאלגיה וחולים בסינדרום‬
‫מיופאציאלי‪" .‬המומחים" טענו כי הפרוטוקול לא הוגן וביקשו לשנות את הפרוטוקול ואת המטרות של‬
‫המחקר לאחר שהוא כבר נעשה (‪ .)post hoc‬אחד החוקרים במחקר ראומטולוג בשם ד"ר גלן מקקיין‬
‫התפרץ בכעס שזזה פשוט לא מתקבל על הדעת לשנות תוצאות של מחקר בדיעבד‪ .‬המחקר המדובר‬
‫בלינק מספר ‪.5‬‬
‫‪…http://journals.lww.com/…/referred_pain_of_peripheral_nerve .4‬‬
‫‪http://europepmc.org/abstract/med/1404132 .5‬‬
‫כשנתיים לאחר מכן יצא ה‪ editorial-‬הבא (‪ )6‬שהמשיך לדון בפרוטרוט בבעיתיות בסינדרום המיופאציאלי‬
‫ובפיברומיאלגיה בו הוא מעלה עוד כמה נקודות מעניינות לטענות של זיהוי טריגר באמצעים אובייקטיביים‬
‫על ידי ‪ .EMG‬מסתבר כי החוקרים שטענו כי גילו טריגר פוינטס אינם מוסמכים כלל ב‪ EMG-‬והתמונות‬
‫שפרסמו הן בכלל של ‪normal end plate spikes‬‬
‫‪http://sci-hub.cc/10.1212/WNL.46.3.593  .6‬‬
 ‫היו עוד כמה מאמרים בדרך אבל נקפוץ ל‪ .2008-‬בשלב הזה יש להבין כי הדרגה הגבוהה ביותר של שיח‬
‫מדעי המנוגד לאישוש עובדות הוא‪ :‬הפרכתן‪ .‬בעקבות מספר לא מבוטל של מאמרים בעייתיים בתחום כהן‬
‫וקווינטנר טוענים שנסתם הגולל ואבד הקלח על הסינדרום המיופאשיאלי‪ .‬הסוס מת וההשערה הופרכה (‬
‫‪ ...)7‬ושוב נופל המאמר על אוזניים ערלות ועל תעשייה ענפה שצמחה מסביב למה שמוגדר על ידי ד"ר‬
‫וולף מלינק מספר ‪ 1‬ככת‪ .‬בשל כך פורסם מאמר חדש בשנת ‪ )8( 2014‬על ידי קווינטנר וחברים‪ .‬מאמר‬
‫זה סורב לפרסום על ידי שלושת הז'ורנלים הגדולים ביותר של כאב בצפון אמריקה‪ .‬כאשר כל זריקה של‬
‫חומרי הרדמה או בוטוקס של טריגר פוינטס באמריקה עולה קרוב ל‪ 800-‬דולר (‪ )9‬אקדמיות שמלמדות‬
‫עיסוי טריגר פוינטס ודיקור יבש מגלגלות מיליוני דולרים אז נראה שניתן להבין שכנראה יושבים הרבה‬
‫בעלי אינטרסים במערכות הז'ורנלים האלו‪ .‬בשל כך העבירו את פרסום המאמר לז'ורנל ראומטולוגיה שכן‬
‫קיבל את המאמר‪ .‬בעקבות המאמר הנ"ל החלו חילופי דברים בספרות המקצועית‪ .‬המאמר המדובר קיבל‬
‫תגובה על ידי דומרהולט וגרווין שניסו לערער על טענותיהם (‪ )10‬תגובה זו לא נשארה כלל ללא תגובה‬
‫חריפה ביותר של קווינטנר וחברים (‪ .)11‬מומלץ מאוד לקרוא את חילופי הדברים האלו כדי להתרשם‬
‫מתהליך הביקורת המדעי וכיצד קווינטר וחברים הסבירו מדוע כל מה שנעשה מסביב לטריגר פוינטס איננו‬
‫מדעי בעליל‪.‬‬
‫‪…https://academic.oup.com/…/The-Horse-Is-Dead-Let-Myofascial .7‬‬
‫‪…https://academic.oup.com/…/A-critical-evaluation-of-the-tri.8‬‬
‫‪https://www.mdsave.com/pro…/trigger-point-injection/d782fdc9 .9‬‬
‫‪https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25892372 .10‬‬
‫‪http://www.bodyworkmovementtherapies.com/…/S1360-8…/abstract .11‬‬
‫נכון להיום פורסם בתחילת ‪ 2017‬מאמר מטה אנליזה המוכיח עד כמה בעייתי איבחון טריגר פוינטס‬
‫‪…https://insights.ovid.com/crossref .12‬‬
‫ועוד מאמר סקירה מעניין מ‪ 2017-‬שהפיל את עוד אחד מעמודי התווך של טריגר פוינטס והא מאמר‬
‫האומר כי אין שום צורך ב‪ local twitch response -‬על מנת להשיג אפקט טיפולי בטריגר פוינטס עם‬
‫דיקור יבש? מוזר לא ? אז בעצם כל האפקט של הדיקור הוא רק פלסבו? הקטע האקסטרה מעניין בכל‬
‫המאמר הזה הוא שמאמר שהוא נעשה על ידי קבוצת מחקר של ג'יימס דאנינג שהיא קבוצת מחקר מוטה‬
‫לגמרי לטובת הדיקור היבש‪ .‬קצת הזוי‪.‬‬
‫‪http://www.sciencedirect.com/…/article/pii/S1360859217300311  .13‬‬
‫לקראת סיום אתן עוד נקודות למחשבה‪ :‬הרבה מהמחקר מסביב לטריגר פוינטס‪,‬כאב מיופאציאלי וכו ממש‬
‫ממש מזוהם בניגודי אינטרסים שלא מדווחים באופן שיטתי‪ .‬לדוגמה (ויש עוד הרבה) המחקר הבא(‪)14‬‬
‫של דיקור יבש בו החוקר הראשי מעורב ישירות עם אקדמית סימונס אך משום מה "שכח" לדווח על כך‬
‫כפי המתבקש‪ .‬תוצאות המחקר גם מאוד מחמיאות לקבוצת הדיקור היבש‪ .‬לינק ‪ 15‬מראה כי הוא בבירור‬
‫חלק מרשימת המורים של אקדמיית סימונס גוף מסחרי למטרות רווח‪ .‬אגב המאמר הזה נמצא בבדיקה‬
‫במערכת הז'ורנל עקב חקירתי בעניין ועומד כנראה בפני ‪ retraction‬או אמברגו פרסום בז'ורנל‪ .‬שלא‬
‫תבינו אותי לא נכון !!! זה בסדר גמור שאנשים המעוניינים להוכיח נקודה כלשהי יחקרו אותה גם אם יש‬
‫להם אינטרס כי נטל ההוכחה הוא עליהם‪...‬אבל !!! חובה עליהם לדווח על כך ולתת לקורא להחליט בשביל‬
‫עצמו מה ניגוד אינטרסים אומר עבורו‪ .‬כפי שציינתי באופן שיטתי מחקרים אוהדים של טריגר פוינטס לא‬
‫מדווחים ניגוד אינטרסים כי הם מניחים מראש שיבטלו אותם על הנקודה הזו‪ .‬כמו שאמרתי מחקירות שלי‬
‫בנושא התחום מזוהם‪ .‬ממליץ לכל מי שמעוניין בנושא תמיד לבדוק את החוקרים בגוגל‪.‬‬
‫‪…http://ddfv.ufv.es/…/2016_%20Arias%20%20Fdez_DN%20in%20Suba .14‬‬
‫‪/http://www.dgs-academy.com/…/ab…/team/jose-luis-arias-buria .15‬‬
‫הנקודה הבאה היא‪ :‬המתודה המדעית של הרבה מחקרי טריגר פוינטס דיקור יבש וכו'‪ .‬הרבה מהמחקרים‬
‫מבוססים על המצאת מערכי מחקר שלא לוקחים בחשבון השערת אפס ‪,‬או באנגלית ‪.Null hypothesis‬‬
‫השערת אפס משמעותה היא שההשערה העיקרית היא כי מה שאתה הולך לבדוק לא עובד‪ .‬חוקר מחויב‬
‫להמציא מערכי מחקר שיוכלו גם להוכיח כי מה שהוא בודק לא עובד‪ .‬נראה כי הרבה מהמחקרים בכוונה‬
‫(או שלא?) לוקחים בחשבון כי טריגר פוינטס כבר מבוסס כטיפול יעיל ועוברים ישר למערכי מחקר עם ‪2‬‬
‫קבוצות‪ .‬במערך מחקר שכזה תמיד נמצא שתי אפשרויות‪ :‬א) התערבות אחת יותר טובה מהשנייה כלומר‬
‫נצליח להראות "אפקט" ב) שתי ההתערבויות זהות‪ .‬מה שלעולם לא נדע במערכי מחקר שכאלו זה האם‬
‫שתי ההתערבויות שוות לפלסבו ? פחות מפלסבו ? יותר מפלסבו ? פיקחו עיניים ושימו לב לזה‪...‬זה רוב‬
‫הנוף המחקרי של הטריגר פוינטס‪.‬‬
‫לסיכום‪ :‬התופעה של כאב בנקודות מסוימות בגוף היא אמיתית מאוד ואין עוררין שהיא קיימת אבל לא‬
‫ברור בכלל מה מקור הכאבים‪ .‬יש כבר הרבה עדויות ספרותיות שלא ממש ניתן לאבחן אותם כל כך‬
‫בקלות‪ .‬המחנה של קווינטנר קורא להם ‪ soft tissue sore spots of unknown origin‬ומן הסתם אם‬
‫הבעיה הייתה אכן כל כך מכניסטית (נקודות אדוקות בשריר) אז כנראה גם תוצאות הטיפול היו טובות‬
‫יותר מאשר התוצאות הלא אחידות שרואים בשטח ובמחקרים‪.‬‬
Be your own fucking expert
Be your own fucking guru
Asaf Klaf