Professional Documents
Culture Documents
מה יש לי? למה כואב לי ? מה גורם לזה ? מה המקור של זה?
סליחה ...אבל אני לא יודע מה מקור הכאב שלך...אני יודע שיש לך כאב .ייתכן ואפילו שאני נוגע היכן
שכואב לך אבל זה ממש לא שם.
כאב זוהי תופעה מורכבת .וגם המילה "מורכבת" היא פשטנית מדי בכדי להסביר עד כמה "מורכב"
ו"מסובך" הוא הכאב.
הסקירה של היום תדון באחד הנושאים האניגמטיים בחקר הכאב והוא הכאב המושלך ( .)Referred pain
אין לבלבל אותו עם כאב מוקרן ( .)Irradiating painכאב מוקרן הוא כאב כתוצאה מנזק או פגיעה ישירה
ברקמת עצב ונקרא גם כאב נוירופטי .כאב מוקרן הוא בעל אופי "שורף"",נמלולים" או "חשמלי" ולרוב גם
מדגים התפשטות לאורך מסלול ברור של עצב ( .)1כאב מושלך הוא בעל אופי שונה לחלוטין מכאב מוקרן
ולרוב מתארים אותו ככאב "עמוק" או "פועם" או כל התכונות והתיאורים שלא מקושרים עם כאב נוירופטי.
מהו כאב מושלך? זהו כאב הנתפס או מורגש שלא במקום הפגיעה הראשונית ,או מורגש כמתפשט מעבר
למקום הפגיעה הראשונית .דוגמה קלאסית תהיה התקף לב המורגש בלסת בטורקס או לעיתים ביד
שמאל.
נכון להיום המנגנונים לכאב מושלך אינם ידועים והוצעו תיאוריות רבות ( .)2הבעיה העיקרית מאחורי חקר
הכאב המושלך היא שעל מנת ללמוד היטב את המנגנונים ,יש צורך בביצוע ניסויים לא אתיים שלעולם לא
יאושרו על בני אדם.
כאב מושלך מאיברים פנימיים החל להיות מוזכר בספרות הרפואית בשלהי 1880אך המחקרים
הראשונים והמעמיקים בנושא כאב מושלך שבוצעו על בני אדם ,נעשו באמצע המאה ה .)2( 20-יש לציין
שלא היו ועדות אתיקה כמו היום והניסויים האלו בוצעו יחסית בקלות לעומת היום .החוקר הראשון שביצע
הזרקות תמיסת מלח היפרטונית על מנת לעורר כאב ניסויי במעבדה על בני אדם היה .Kellgrenבמחקר
שלו משנת 1939הוא הזריק תמיסת מלח היפרטונית למספר רצועות מסביב לעמוד השדרה ותיאר את
תבניות הכאב המושלך שהתפתח ( .)3אחריו היו עוד מספר חוקרים אשר השתמשו בטכניקה הזו .ביניהם
ראוי לציין את Clowardאת Hockadayואת (.Hackett (4,5,6,7
המשותף בין כל המחקרים שחוקרים אלו ביצעו ,זה שהם לקחו נבדקים בריאים לחלוטין ויצרו אצלם כאב
ניסויי .כל החוקרים הנ"ל הזריקו ביחד תמיסה היפרטונית לכל רקמה אפשרית :שומן ,סחוס ,דיסקים
בין-חולייתיים ,שרירים ,רצועות ,קפסולות .You name it ...מה שהם גילו זה שכל רקמה בגוף ביכולתה
ליצור תבנית של כאב מושלך .אני חוזר על כך שוב :כל רקמה בגוף יכולה ליצור תבנית של כאב מושלך
שיהיה מורגש על ידי הנבדק במעבדה כאילו היה קיים במקום אחר לגמרי ממקום מתן הזריקה הראשונית.
המחקרים של Kellgrenבשילוב עם מחקרים אחרים ( )8,9הדגימו כי גם אזורי השלכת הכאב היו רגישים
למגע .כלומר אותו אזור שהכאב "הושלך" אליו היה רגיש למגע .בעגה מקצועית ניתן לקרוא לאזור הזה
אזור של היפראלגזיה משנית(היפר = יותר ,אלגזיה = רגישות לכאב) או אלודיניה משנית (אלודיניה =
רגישות מוגברת לגירוי שלא כואב בד"כ) .האזור בו הוזרקה התמיסה הוא האזור של היפראלגזיה
ראשונית.
מה זה אומר? קלינית הפרשנות לעניין הזה הוא די פשוט אבל מסובך ביותר .מה הכוונה? הכוונה היא
שכאשר אתם ממששים שריר והמישוש שלכם מעורר כאב ,אפילו שהכאב הזה מוכר למטופל ייתכן
והרגישות הזו היא רגישות מושלכת .כלומר אתם נוגעים במעין "צללית פאנטום" של הכאב ולא במקור
שלו.
כפי שצוין :כל רקמה בגוף יכולה לעורר כאב .אז מה עם העצב עצמו? מחקרים מהשנים האחרונות
מסבכים אפילו עוד יותר את העניין הזה .מסתבר כי אפילו העצב עצמו יכול להיות מקור לכאב .אני לא
מתכוון לכאב נוירופטי שהזכרתי בתחילת הסקירה ! אני מתכוון לכאב מושלך .מסתבר כי אם יש דלקת
בקרבת עצב כאשר הדלקת היא ברמה נמוכה מספיק ,היא יכולה לגרות את העצבים שמעצבבים את
העצב עצמו .העצב המעצבב את העצב נקרא .Nervi nervoruom (10מספיקה דלקת קלה ביותר בשביל
להגביר את הרגישות של העצב אך לא מספיק בשביל לפגוע במעטפת המיאלין (הבידוד של העצב) וליצור
כאב נוירופטי .הדלקת הזו נקראת דלקת נויראלית ( .),Neuritisהדלקת הנויראלית הזו נמצאה שהיא
יכולה לעורר את רגישות העצב לכל אורכו וגם לגרום לרפלקס של כיווץ ונוקשות בשריר שאותו עצב
מעצבב ( .)3אותה נוקשות למישוש שלעיתים קיימת יכולה להיחשב בטעות על ידי רבים כמה שנקרא:
"טריגר פוינט" .למעשה אם מסתכלים על רוב מפות הטריגר פוינטס הקיימות ,ניתן לראות כי רובן יכולות
גם להתאים למסלול אנטומי של עצב.
אותה דלקת נויראלית ומנגנוני השלכת הכאבים המתוארים לעיל ,משמשים כרועץ לכל תעשיית הקורסים
הטיפוליים של הטריגר פוינטס והדיקור היבש .דנתי בהרחבה בפוסט אחר כיצד כל ה"תיאוריה" מאחורי
הטריגר פוינטס נחשפה כהשערה והופרכה (" .)12תיאורית הטריגר פוינטס" צמחה מתוך ניסיון להסביר
את המקור לכאבים המושלכים ונכון ליום כתיבת הפוסט הזה ,לא נמצאה ולו הוכחה אחת אובייקטיבית
לקיומן של הישויות המיתולוגיות האלו (חדי קרן) .הטריגר פוינטס התיימרו למעשה להסביר את כל בעיות
כאבי השלד והשריר הבלתי מוסברים כולל פיברומיאלגיה ,ולאגד אותם תחת מעטפת תיאורטית אחת
שנקראת" :סינדרום כאב מיופאציאלי" ( .)Myofascial pain syndromeמכיוון שציינתי כבר כי מעולם לא
הודגמו טריגר פוינטס בשום צורה אובייקטיבית ,למעשה גם כל המעטפת התיאורטית של הסינדרום
המיופאציאלי קרסה עימם והופרכה (.)3,16
הכאב המושלך הזה הוא עסק מתעתע ביותר .אתה נוגע ומרגיש מקום כואב ,אך למעשה אין לך הסובל
מהכאב או לקלינאי שלך אפשרויות רבות לדעת מאין מגיע הכאב הזה .מתחת לאצבע של הקלינאי יש
יותר מדי רקמות שיכולות להיו ה"מקור" לכאבים .בכל לחיצה פשוטה על גבי מקום כאוב אנחנו לוחצים על
העור,שומן ,פאשיה ,שרירים ,עצבים...לפעמים רצועות ,גידים וגם עצמות .כפי שכבר ראינו ,כל אחת
מהרקמות האלו יכולה להיות המקור לכאב .לרוב זה בלתי אפשרי לקבוע בוודאות מאיזה רקמה התעורר
הכאב שהופק בלחיצה.
למעשה הרבה בעיות שלד שריר החלו בשנים האחרונות לקבל שמות כגון :כאבי גב תחתון לא ספציפיים,
כאבי צוואר לא ספציפיים ,כאבי כתף לא ספציפיים ( .)13,14,15הרבה "פתולוגיות" שהיינו בטוחים תמיד
כי הן גרמיות ופיזיות נחשפות יותר ויותר כממצאים ניווניים נורמליים כאשר לוקחים אוכלוסיות בריאות
ועושים להם הדמיות כגון ) .MRI (17,18,19,20בבעיות שלד שריר לעיתים רבות בלתי אפשרי לגלות את
מקור הכאב .זוהי עובדה נכון להיום .ככל שחקר הכאב מתקדם אנו מבינים כמה אנחנו בעצם לא יודעים.
כאב זוהי תופעה עצבית מורכבת ביותר והיא אינה קיימת בגוף ( .)21כאב זה לא ישות פיזיקלית שאפשר
לגעת בה כמו למשל הטריגר פוינטס שהתיימרו להיות זה בדיוק (.)3
חשוב לציין כי יש עדיין הרבה פתולוגיות ,סינדרומים ותבניות קליניות שהן ישויות צפויות וברות אבחנה .על
כן תמיד יש להיבדק ולהיוועץ עם רופא .לאחר שכל אלו נשללו ,אנחנו מגיעים לממלכת הכאבים .שם
למעשה אנו לוטים בערפל כבד מאוד שמכסה שדה רחב שקשה מאוד להרגיש בו את הקרקע.
כמו תמיד:
Be your own expert
Be your own guru
Asaf Klaf
…https://pdfs.semanticscholar.org/…/4f461e9e99bbdce415c29700 .1
…__http://journals.lww.com.sci-hub.cc/…/Referred_Muscle_Pain .2
https://academic.oup.com/…/…/doi/10.1093/rheumatology/keu471 .3
/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1629000 .4
/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC497431 .5
http://jamanetwork.com/…/jamasurgery/article-abstract/554058 .6
https://academic.oup.com/brain/article-abstract/…/481/339734 .7
…http://journals.lww.com/…/EXPERIMENTS_ON_PAIN_REFERRED_FROM .8
…http://journals.lww.com/…/Referred_Muscle_Pain__Basic_and_C .9
http://www.sciencedirect.com/…/article/pii/S1082317497700114 .10
http://jpet.aspetjournals.org/content/302/3/839.full .11
https://www.facebook.com/ptclyincorrect/posts/454828494885704:0 .12
http://www.sciencedirect.com/…/article/pii/S030439599800058X .13
https://www.jstage.jst.go.jp/artic…/tjem/205/1/205_1_19/_pdf .14
http://dolor.org.co/…/Dolor%20lumbar%20inespec%C3%ADfico.pdf .15
/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4508225 .16
…-https://www.researchgate.net/…/Abnormal-magnetic-resonance .17
…https://www.researchgate.net/…/MRI-of-cervical-intervertebr .18
http://journals.sagepub.com/…/…/10.1177/03635465030310051501 .19
…https://www.researchgate.net/…/links/00b49527b8b2d6e7a00000 .20
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18950437 .21