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The nephrotic syndrome: Pathogenesis and treatment of edema formation

and secondary complications

Article  in  Pediatric Nephrology · August 2013

DOI: 10.1007/s00467-013-2567-8 · Source: PubMed

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4 authors:

Melissa Cadnapaphornchai Oleksandra O Tkachenko

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Dmitry Shchekochikhin Robert Schrier

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University University of Colorado
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Pediatr Nephrol (2014) 29:1159–1167
DOI 10.1007/s00467-013-2567-8
EDUCATIONAL REVIEW
El síndrome nefrótico: patogénesis y tratamiento de la
formación de edemas y complicaciones secundarias.
Melissa A. Cadnapaphornchai & Oleksandra Tkachenko &
Dmitry Shchekochikhin & Robert W. Schrier
Received: 2 May 2013 / Revised: 17 June 2013 / Accepted: 27 June 2013 / Published online: 30 August 2013
# IPNA 2013
Abstract Nephrotic syndrome is an important clinical con-
dition affecting both children and adults. Studies suggest that
the pathogenesis of edema in individual patients may occur
via widely variable mechanisms, i.e., intravascular volume
underfilling versus overfilling. Managing edema should
therefore be directed to the underlying pathophysiology.
Nephrotic syndrome is also associated with clinically impor-
tant complications related to urinary loss of proteins other
than albumin. This educational review focuses on the path-
ophysiology and management of edema and secondary com-
plications in patients with nephrotic syndrome.
Keywords Nephrotic syndrome . Edema . Secondary
complications . Underfill . Overfill
Introduction
El síndrome nefrótico se define por proteinuria (> 3–3.5 g
/ día en adultos 0 > 1 g / m 2 / día en niños ),
hipoalbuminemia
(<3.0 g / dL ) y edema . La hiperlipidemia también está
presente en muchos pacientes con síndrome nefrótico .
Numerosas afecciones glomerulares pueden provocar el
síndrome nefrótico, y ciertos
pacientes con enfermedad glomerular pueden manifestar
proteinuria de rango nefrótico sin hipoalbuminemia o
edema significativos . En la presente revisión , se discutirá
la patogenia y el manejo del edema y las complicaciones
metabólicas del síndrome nefrótico.
Patogenia del edema en el síndrome nefrótico.
Se han propuesto dos mecanismos fisiopatológicos principales para
explicar el desarrollo del edema en el síndrome nefrótico, incluida la
hipótesis de "llenado insuficiente " [1] y la hipótesis de "llenado
excesivo " [2]. En la hipótesis de bajo llenado (Fig . 1) [3], la
proteinuria de alto grado produce hipoalbuminemia con una
disminución asociada de la presión oncótica plasmática . Esto a su
vez conduce a un aumento de la ultrafiltración capilar neta y al
edema. En la fase inicial de este proceso, el edema puede atenuarse
por el aumento de la presión hidrostática intersticial y el drenaje
linfático que aumentan el retorno del líquido intersticial al
compartimento intravascular . Sin embargo, en última instancia, este
mecanismo compensatorio se ve abrumado y se forma un edema. El
volumen intravascular disminuido se exacerba , lo que resulta en
síntomas clínicos como taquicardia , vasoconstricción periférica ,
presión arterial baja, oliguria y retención de sodio en la orina. Si bien
la caída resultante en la tasa de filtración glomerular (TFG ) es
generalmente de naturaleza prerrenal, puede ocurrir necrosis tubular
aguda si estos efectos hemodinámicos se prolongan . Dichos
pacientes también manifiestan la activación del sistema renina -
angiotensina -aldosterona (RAAS ) y el aumento de las
concentraciones plasmáticas de norepinefrina y arginina vasopresina
(AVP) [4, 5]. Si bien la activación del RAAS o del sistema nervioso
simpático se observa tanto con la enfermedad del parénquima renal
como con la hipovolemia intravascular , el aumento no osmótico en
la AVP plasmática sugiere que el trastorno primario es la
hipovolemia , particularmente en el componente arterial de la
circulación , es decir , arterial relleno insuficiente [6]. Del mismo
modo, la supresión de RAAS puede indicar expansión de volumen,
pero también se puede observar con la enfermedad del parénquima
renal
 1160 Pediatr Nephrol (2014) 29:1159–1167

Fig . 1 La teoría del "llenado

insuficiente" de la retención de
sodio en el síndrome nefrótico
. AVP Arginina vasopresina ,
ALDO aldosterona , péptido
natriurético auricular ANP ,
norepinefrina NE , tasa de
filtración glomerular GFR ,
fracción de filtración FF .
Reproducido con permiso [3]

p. ej., nefropatía diabética) independiente del estado del volumen [7, [12 ]. Una fuente adicional de variabilidad proviene de la
8]. Se debe enfatizar que estas características del edema de llenado corrección de estos volúmenes para la masa corporal en el
insuficiente pueden ocurrir tanto en adultos como en niños con contexto de un edema significativo . No obstante , debe
síndrome nefrótico. Se cree que este es el mecanismo más común de reconocerse que el síndrome nefrótico, particularmente cuando
formación de edema en la enfermedad de cambio mínimo. se asocia con varias glomerulo -nefritidas , puede caracterizarse
Usberti y sus colegas estudiaron a 16 pacientes pediátricos y adultos por hipertensión , disminución de la función renal y expansión
con síndrome nefrótico que tenían función renal normal [9]. Estos de volumen, es decir, sobrellenado vascular.
pacientes tenían una disminución de la concentración plasmática de
sodio , un aumento de la concentración plasmática de AVP , una
excreción alterada de una carga de agua aguda y una elevación de la
actividad de la renina plasmática (ARP ) y los niveles urinarios de
noradrenalina en comparación con los controles . Se demostró una
correlación inversa altamente significativa entre la concentración de
AVP en plasma y el volumen sanguíneo en estos pacientes nefróticos
(Fig . 2) [9]. La infusión de albúmina isotónica disminuyó la
concentración plasmática de AVP y aumentó la diuresis del agua.
En contraste , Dorhout -Mees et al. han observado un mecanismo de
sobrecarga de formación de edema en el síndrome nefrótico (revisado
en [10]). Esta interpretación requiere un mecanismo intrarrenal de
aumento de la reabsorción renal de sodio y agua como factor
iniciador en la expansión del volumen y el edema (Fig. 3) [3]. Estos
autores observaron que después de la remisión inducida por
prednisona en 13 episodios de síndrome nefrótico en diez sujetos con
enfermedad de cambio mínimo , la presión arterial disminuyó en 12
casos y el volumen plasmático disminuyó en diez casos. Gur y col.
evaluó el plasma y el volumen sanguíneo en 88 pacientes con
síndrome nefrótico [11 ]. En apoyo del sobrellenado vascular ,
informaron mayores volúmenes de plasma y sangre corregidos para la
masa corporal magra estimada en comparación con los controles. Sin
embargo , debe enfatizarse que el uso de albúmina marcada Fig.2 Relación entre la hormona antidiurética plasmática (ADH)
radioactivamente para medir el plasma o el volumen sanguíneo tiene y el volumen sanguíneo (BV) en el síndrome nefrótico . Círculos
una precisión de ± 10% sólidos Valores basales de pacientes no expandidos , otros
símbolos pacientes individuales que se sometieron a la expansión
BV con albúmina de plasma al 20%. Reproducido con permiso [9]
Pediatr Nephrol (2014) 29:1159–1167
Fig. 3 La teoría del "sobrellenado"
de retención de sodio en el
síndrome nefrótico.
Reproducido con permiso [3]
Los estudios en los que un inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA ) disminuyó la concentración de
aldosterona en plasma sin inducir un balance negativo de sodio
se han utilizado para respaldar la hipótesis de sobrellenado [13].
Sin embargo , es importante tener en cuenta que la presión
arterial y , por lo tanto , la presión de perfusión renal
disminuyeron con el tratamiento con IECA, lo que podría haber
oscurecido cualquier respuesta natriurética. A este respecto, se
ha demostrado que el antagonista del receptor de
mineralocorticoides espironolactona induce la natriuresis en
pacientes nefróticos en ausencia de una caída de la presión
arterial [14].
Usberti y col. han descrito dos grupos de pacientes adultos
nefróticos diferenciados por su concentración de albúmina
plasmática [15]. Aquellos con concentraciones de albúmina en
plasma de <1.7 g / dL tenían un volumen sanguíneo bajo, una
concentración baja de péptido natriurético auricular (ANP) en
plasma, un aumento en la concentración de angiotensina II en
plasma y un aumento en la reabsorción de sodio en el túbulo
proximal , según lo estimado por la eliminación de litio .
Alternativamente , los pacientes nefróticos con una
concentración de albúmina plasmática de > 1.7 g / dL
exhibieron presión arterial normal y concentraciones
hormonales. Un análisis de todos los pacientes demostró que la
concentración de albúmina plasmática se correlacionó
positivamente con el volumen sanguíneo, mientras que la ARP
se correlacionó inversamente con el volumen sanguíneo y la
concentración de albúmina plasmática. En niños con síndrome
nefrótico y edema severo, Kapur et al. [16] fueron capaces de
diferenciar a los sujetos con y sin sobrellenado por la excreción
fraccional de sodio (FENa). Aquellos con una FENa de <0.2%
parecían tener un volumen contraído con nitrógeno ureico en
sangre (BUN ) significativamente elevado , relación BUN /
creatinina elevada, disminución de la concentración de sodio en
la orina y aumento de la actividad de la renina plasmática ,
aldosterona sérica y con- tenido de hormona antidiurética en
plasma . centraciones en comparación con el grupo con una
FENa de> 0.2%.
1161
Se han propuesto varios mecanismos para explicar la
retención renal primaria de sodio y agua en pacientes nefróticos
con sobrellenado del compartimento intravascular, lo que lleva a
edema . Dichos pacientes muestran resistencia a la ANP, que se
ha atribuido al aumento de la actividad de la guanosina cíclica 3
', 5′- monofosfato (cGMP ) fosfodiesterasa . Está enzima
cataboliza el segundo mensajero cGMP que normalmente se
forma cuando ANP interactúa con sus receptores de péptido A
natriurético biológicamente activos , lo que conduce a una
respuesta de ANP embotada [17–19]. También se ha sugerido
que la retención de sodio intrarrenal en pacientes nefróticos
sobrecargados se debe a la activación del canal de sodio epitelial
(ENaC ) en el conducto colector . La modificación de los bucles
extracelulares de ENaC por proteinasas como la plasmina es
conocida por mejorar la activación del canal [20, 21]. En este
sentido, Svenningsen et al. han demostrado que la orina nefrótica
activa los canales ENaC expresados ​en el cultivo celular y que
dicha inhibición puede prevenirse mediante inhibidores de la
plasmina [22]. Más recientemente , Andersen et al. estudió a 20
niños con síndrome nefrótico idiopático , informando que la
orina obtenida durante el síndrome nefrótico recurrente contiene
una mayor cantidad de plasminógeno -plasmina en comparación
con la orina recolectada durante la remisión y que la orina
recurrente activó ENaC en una línea celular del conducto
colector mientras que la orina de remisión not[23].
Manejo del edema en el síndrome nefrótico
El tratamiento del síndrome nefrótico debe dirigirse a la
enfermedad primaria . Pautas para el tratamiento en
condiciones específicas
 1162
se detallan en otra parte [24-26]. Cuando no hay terapias específicas
basadas en evidencia , se pueden considerar tratamientos dirigidos a
mecanismos comunes a una variedad de enfermedades glomerulares .
Por ejemplo, la proteinuria se considera un factor de riesgo importante
para la progresión de la enfermedad renal crónica [27]. Por lo tanto, la
inhibición del RAAS con un IECA o un bloqueador del receptor de
angiotensina (BRA) a menudo se utiliza para disminuir la proteinuria y,
con suerte, retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica.
Dieta
Muchos de los síntomas en pacientes con síndrome nefrótico se
relacionan con el edema causado por la retención renal de sodio y agua
. Por lo tanto, la ingesta de sodio en la dieta debe restringirse a 2 g por
día en adultos o 35 mg / kg / día en niños. La restricción de la ingesta
de agua puede reservarse para pacientes con hiponatremia. Si el edema
persiste, se debe considerar el tratamiento diurético.
Diuréticos
Es importante distinguir las contribuciones potenciales del llenado
insuficiente frente al llenado excesivo en pacientes individuales antes
del inicio de la terapia con diuréticos (Tabla 1) [3]. El uso agresivo de
diuréticos en dosis altas en pacientes nefróticos "sobre llenos " está
indicado para el tratamiento del edema y el exceso de volumen
intravascular . Por el contrario , el uso de diuréticos en el síndrome
nefrótico con insuficiencia vascular debe llevarse a cabo de manera
prudente con un control cuidadoso de la hemodinámica renal y
sistémica dado el potencial de exacerbar la hipovolemia intravascular .
En este sentido , Kapur et al. han demostrado que la terapia con
diuréticos sola es segura y efectiva para el tratamiento del edema
severo en niños nefróticos que están sobrellenados mientras que los
nefróticos insuficientes pueden requerir tanto albúmina como
diuréticos [16].
El grado de soporte diurético requerido depende del grado de edema y
la respuesta clínica del individuo . En pacientes nefróticos con edema
leve y TFG normal, un diurético tiazídico oral puede ser una primera
opción razonable. Con más
Table 1 Factors which help to differentiate overfill and underfill edema
in nephrotic syndromea
Factors Overfill Underfill
GFR <50 % of normal + −
GFR >75 % of normal − +
Serum albumin >2 g/dL + −
Serum albumin <2 g/dL − +
Minimal change histology − +
Hypertension + −
Postural hypotension − +
GFR, Glomerular filtration rate
a
Table is reproduced from reference [12] with permission
Pediatr Nephrol (2014) 29:1159–1167
edema grave , se debe considerar un diurético de asa , con
administración intravenosa más efectiva que la administración
oral [28 ]. Cuando se usan diuréticos de asa oral , se debe
considerar la biodisponibilidad del medicamento (Tabla 2). Si
bien la furosemida es el diurético de asa más utilizado ,
particularmente en niños , tiene la mayor variación en la
biodisponibilidad oral . En un estudio , se encontró que la
biodisponibilidad oral de furosemida en niños nefróticos era del
58 % [29 ]. Debido a la corta duración de la acción de los
diuréticos de asa, deben administrarse al menos dos veces al día
. La mala respuesta diurética puede anularse aumentando la
dosis oral del diurético de asa y / o administrando el agente por
vía intravenosa. Un estudio en niños nefróticos demostró que 1
mg / kg de furosemida intravenosa fue dos veces más eficaz
que 2 mg / kg de furosemida oral [28]. La torsemida y el ácido
etacrínico son menos utilizados en niños . Como el ácido
etacrínico es el único diurético de asa que no contiene un resto
sulfhidrilo , puede ser útil en pacientes con alergia significativa
a las sulfas.
Los diuréticos de asa están muy unidos a proteínas y deben
segregarse en la luz de la nefrona para bloquear el
cotransportador de Na-K-2Cl en la gruesa rama ascendente del
asa de Henle . Por lo tanto , se ha sugerido que la secreción
tubular insuficiente del diurético de asa ocurre en pacientes
nefróticos con hipoalbuminemia severa , lo que resulta en la
necesidad de dosis más altas para lograr el efecto deseado . De
hecho , sin embargo , la unión a proteínas urinarias de los
diuréticos de asa no parece ser un mecanismo importante de
resistencia a los diuréticos en el síndrome nefrótico [30]. El
cumplimiento deficiente de los medicamentos recetados y / o la
ingesta de sal en la dieta debe excluirse como causas de
aparente resistencia a los diuréticos de asa . La verdadera
resistencia a los diuréticos de asa en los trastornos edematosos
es multifactorial (Fig . 4) [31 ]. El agotamiento del volumen
intravascular inducido por diuréticos y el equilibrio negativo de
sodio estimulan los sistemas neurohormonales, incluidos RAAS
, el sistema nervioso simpático y AVP , lo que lleva a
vasoconstricción renal y retención de sodio y agua . La
disminución asociada en el suministro distal de sodio conduce a
la resistencia diurética de asa . La resistencia mediante este
mecanismo puede abordarse con el uso concomitante de una
tiazida o amilorida . También se ha demostrado que la
administración crónica de diuréticos de asa en animales causa
hipertrofia e hiperplasia en las células epiteliales del túbulo
contorneado distal con una mayor expresión del cotransportador
de cloruro de sodio, lo que atenúa el efecto natriurético [32, 33
]. La resistencia de este mecanismo puede superarse mediante el
uso concomitante de un antagonista del receptor de
mineralocorticoides . Datos limitados sugieren que también se
producen adaptaciones similares en humanos [34].
La terapia combinada con diuréticos de asa y tiazídicos o
similares a tiazidas (p. Ej ., Metolazona ) puede mejorar la
diuresis en comparación con un diurético de asa solo, pero el
paciente debe ser monitoreado cuidadosamente para evitar
hipocalemia y alcalosis severas. La administración de amilorida
o un antagonista del receptor mineralocorticoide con el
diurético de asa puede minimizar la hipocalemia , aunque el
efecto diurético de estos
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Table 2 Pharmacology of loop

diuretics Pharmacology parameters Furosemide Bumetanide Torsemide

Relative IV potency (mg) 40 1 20

Bioavailability (%) 10–100 (50) 80–100 80–100
Average effect duration (h) 6–8 4–6 6–8
Oral to IV conversion 2:1 1:1 1:1
30-day cost (USD $) 4 4 19–23
IV, Intravenous

los medicamentos solos en dosis de rutina parecen ser mínimos [
35, 36]. Sin embargo , se ha demostrado que las dosis altas de
espironolactona (200 mg dos veces al día ) inducen natriuresis
significativa en adultos nefróticos en comparación con los
controles [14]. Aunque se ha sugerido que una mayor actividad de
ENaC puede ser un mecanismo de retención primaria de sodio en
el síndrome nefrótico , no existe evidencia clínica actual que
respalde el uso de amilorida como diurético de primera línea en el
síndrome nefrótico . Se desconoce si el efecto diurético de la
amilorida se atenúa por el suministro distal mejorado de sodio
secundario al uso concomitante frecuente de un diurético de asa.
Soporte de albúmina
Si la terapia con diuréticos no ha sido efectiva , la administración
intravenosa de diuréticos de asa en combinación con albúmina
puede inducir un tratamiento efectivo aunque de corta duración y
relativamente costoso.
diuresis [37]. The transient increase in blood volume associated
with improved oncotic pressure is anticipated to improve renal
hemodynamics and increase diuresis. With such treatment it is
particularly important to determine the patient’s intravascular
volume status. In nephrotic patients with underfilling associated
with severe hypoalbuminemia (<2 g/dL), an enhanced diuresis
can be obtained with intravenous co-administration of 1 g/kg of
25 % albumin and furosemide. Alternatively, the administration
of 25 % albumin to nephrotic patients who are overfilled may
further exacerbate hypervolemia, contributing to systemic hy-
pertension and generation or exacerbation of pulmonary edema.
A 25 % solution of albumin must also be used with caution in
patients with oliguria or significantly impaired renal function
due to increased risk of pulmonary edema, while 5 % albumin is
not helpful for management of edema due to the large volume
required to provide a significant colloid load in an already
edematous patient.

Fig. 4 Mecanismos de
resistencia diurética de asa en
Sindrome Nefrotico
el síndrome nefrótico. La
administración de diuréticos
de asa induce el agotamiento
del volumen intravascular y el Administración de diuréticos de asa
balance negativo de sodio, lo
que resulta en la activación
del sistema renina-
angiotensina-aldosterona (
RAAS). Los diuréticos de asa Inhibition de Macula Densa Balance Negativo del Sodio
también bloquean el
transporte de cloruro de sodio
en la mácula densa, lo que
estimula directamente el RAAS Activación
RAAS independientemente de
la pérdida renal de sodio. La
concentración elevada de
aldosterona en suero también Hiperaldosteronism Suministro distal de sodio
o secundario
produce hipertrofia de la
Dosis
nefrona distal y una mayor
natriurética
expresión del cotransportador
de cloruro de sodio. Estos de MRA
efectos pueden abordarse con Tiazida
el uso de un antagonista del Hipertrofia de la nefrona distal
receptor de Aumento de la expresión de Amilorida
mineralocorticoides (ARM). NaCl
La disminución del suministro
Dosis natriurética
distal de sodio también
contribuye a la resistencia a
de MRA
los diuréticos de asa. Este Resistencia diurética de asa
efecto puede mitigarse con el
uso de una tiazida o amilorida
. Reproducido con permiso [31
]
 1164
Complicaciones secundarias del síndrome nefrótico.
El aumento de las pérdidas urinarias de proteínas y moléculas
unidas a proteínas contribuye a varias complicaciones en pacientes
con síndrome nefrótico. La pérdida de albúmina y globulina fijadora
de tiroides puede reducir la capacidad de unión de triyodotironina y
tiroxina totales. Sin embargo, debido al aumento de la hormona
estimulante de la tiroides (TSH), el hipotiroidismo manifiesto solo se
observa raramente [38, 39]. Tanto el hipotiroidismo subclínico como
el abierto pueden ser más frecuentes entre los niños nefróticos
resistentes al tratamiento [40, 41]. Por lo tanto, esta subpoblación
puede justificar la monitorización de rutina de las pruebas de
función tiroidea, aunque no hay pautas específicas disponibles.
Tanto la transferrina como la eritropoyetina (EPO) pueden perderse
en la orina de pacientes nefróticos . Dado que la transferrina
transporta el hierro a los glóbulos rojos , los niveles de transferrina
severamente disminuidos pueden producir una anemia microcítica
que responde poco a los suplementos de hierro [42 ]. Se ha
demostrado que la terapia con EPO aumenta los niveles de
hemoglobina en pacientes nefróticos anémicos con función renal
normal y reposición de hierro [43].
Los pacientes con síndrome nefrótico también pueden haber
reducido los niveles de 25 -hidroxi -vitamina D secundarios a la
pérdida urinaria de la proteína de unión a la vitamina D [44]. En
este contexto , la disminución de los niveles séricos de calcio
ionizado puede ocurrir secundariamente a una disminución del
calcitriol sérico libre , lo que posiblemente conduzca a
hiperparatiroidismo secundario y solo raramente a complicaciones
graves como osteítis, fibrosis y osteomalacia [45]. Los suplementos
de vitamina D como colecalciferol o ergocalciferol deben instituirse
cuando se documenta la deficiencia de vitamina D.
Los pacientes con síndrome nefrótico tienen un mayor riesgo de
eventos tromboembólicos [46]. Tales eventos están asociados con
un aumento de los procoagulantes , como el fibrinógeno , el factor
VIII y el factor de actividad plasminógeno -1, y la disminución de
los anticoagulantes debido a las pérdidas urinarias de antitrombina
III , plasminógeno y proteína S [47 ]. Se favorece un estado
procoagulante y se exacerba aún más por el bajo volumen
intravascular observado en pacientes nefróticos con poca carga o
inducido por terapia diurética . Una revisión retrospectiva informó
que el 9% de 326 niños con síndrome nefrótico de cualquier causa
habían experimentado al menos un evento tromboembólico, con una
mediana de tiempo hasta el primer evento de 70.5 días después del
diagnóstico de síndrome nefrótico [48]. Esto es similar a los adultos
en quienes la mayoría de los eventos de tromboembolismo venoso
ocurren dentro de los primeros 6 meses después del diagnóstico del
síndrome nefrótico [46]. Los predictores independientes de eventos
tromboembólicos en los niños de este estudio incluyeron la edad de
inicio del síndrome nefrótico de más de 12 años, la gravedad de la
proteinuria y el historial de eventos tromboembólicos antes del
diagnóstico del síndrome nefrótico [48]. Se sabe que los niños con
síndrome nefrótico congénito y nefropatía membranosa tienen un
mayor riesgo de eventos trombóticos [48 ]. El papel de la
anticoagulación profiláctica en este contexto aún se debate [49].
Algunos han sugerido profilaxis farmacológica primaria con
heparina de bajo peso molecular u otro anticoagulante dosificado
adecuadamente para pacientes nefróticos en el
Pediatr Nephrol (2014) 29:1159–1167
mayor riesgo de eventos tromboembólicos , como aquellos con
factores de riesgo trombóticos adicionales que incluyen cirugía,
malignidad o embarazo , aquellos con antecedentes de
tromboembolismo o pacientes con nefropatía membranosa [50].
Sin embargo, no hay ensayos clínicos controlados que respalden
esta recomendación.
Los pacientes con síndrome nefrótico son propensos a
infecciones bacterianas graves, especialmente neumonía, sepsis y
peritonitis secundaria a Streptococcus pneumoniae , Escherichia
coli y bacterias Hemophilus . La infección fue la principal causa
de muerte en niños nefróticos antes de la introducción de
prednisona y antibióticos . La predisposición a las infecciones
con síndrome nefrótico se ha asociado con pérdidas de
inmunoglobulina urinaria que conducen a niveles bajos de
inmunoglobulina G en suero [51 ]. El tratamiento con
inmunoglobulina intravenosa puede considerarse en caso de
infección bacteriana grave grave o infecciones bacterianas
graves recurrentes , pero los efectos protectores son de corta
duración y la administración de rutina es costosa. La vacunación
contra el neumococo con la vacuna conjugada de 13 valente y la
vacuna de polisacárido de 23 valente está indicada y debe
administrarse de acuerdo con la edad del paciente y el historial
previo de inmunización [52]. Los estudios sugieren que se puede
inducir una respuesta serológica adecuada en muchos sujetos a
pesar del tratamiento con corticosteroides en dosis altas [53, 54].
Los pacientes nefróticos tienen anomalías en el metabolismo de
los lípidos que predisponen a la enfermedad cardiovascular [55,
56]. Los adultos con síndrome nefrótico tienen un riesgo relativo
significativamente mayor de infarto de miocardio (5.5; intervalo
de confianza del 95 % 1.6-18 .3) en comparación con los
controles a pesar del ajuste por hipertensión y tabaquismo [57].
Las anormalidades lipídicas que ocurren con el síndrome
nefrótico incluyen : (1 ) un aumento en el colesterol de
lipoproteínas de baja densidad (LDL) debido a la reducción de la
absorción de colesterol hepático asociada con la deficiencia
adquirida del receptor de LDL; (2) aumento de la concentración
de lipoproteína (a) debido al aumento de la velocidad de síntesis;
(3) hipertrigliceridemia secundaria a la incapacidad de eliminar
lipoproteínas de muy baja densidad , quilomicrones y partículas
remanentes . El defecto en el aclaramiento de triglicéridos
implica una lipoproteína lipasa endotelial reducida (LPL) y una
capacidad disminuida de las lipoproteínas para unirse a la LPL.
El infarto agudo de miocardio rara vez se ha informado en niños
con síndrome nefrótico crónico [58 , 59 ]. Aunque los datos
anteriores sugieren que no existe un mayor riesgo de eventos
cardiovasculares en la edad adulta asociados con el síndrome
nefrótico resuelto con respuesta a esteroides en la infancia [60],
todavía existe preocupación por la aterosclerosis prematura y los
eventos cardiovasculares tempranos asociados . Los adultos con
antecedentes de síndrome nefrótico infantil que responden a los
esteroides muestran un aumento en los niveles de colesterol total
, LDL, homocisteína y apolipoproteína B y A1 en comparación
con los controles , y existe una correlación significativa entre el
grosor de la pared íntima-media carotídea (IMT) y el número de
recurrencias del síndrome nefrótico [61]. En adultos con lupus
eritematoso sistémico de inicio en la infancia , la proteinuria de
rango nefrótico se ha asociado con niveles significativamente
más altos de colesterol total, LDL
,
 Pediatr Nephrol (2014) 29:1159–1167
apolipoproteína B y fibrinógeno , así como un IMT más alto en
comparación con pacientes con lupus y grados menores de
proteína urinaria o con controles [62]. Se necesitan más estudios
en esta área . La disminución de la proteinuria y la
hipoalbuminemia con la terapia con IECA o BRA puede mejorar
las anormalidades lipídicas , así como controlar la presión
arterial en pacientes nefróticos (revisado en [63 ]). En el
síndrome nefrótico crónico con hiperlipidemia persistente , se
debe considerar el tratamiento con estatinas tanto en niños como
en adultos.
En adultos, si la proteinuria en pacientes nefróticos permanece ≥
1g por día, se recomienda un objetivo de presión arterial de ≤
125 / 75 mmHg, mientras que con una disminución de <1 g por
día un objetivo de ≤130 / 80 mmHg es satisfactorio . En niños
con síndrome nefrótico , la presión arterial objetivo debe ser
igual o inferior al percentil 90 para la edad, el sexo y la altura,
con un máximo para adolescentes de 120 /80 mmHg . Se
recomienda una restricción moderada de proteínas (0,8–1 g /
kg por día) en adultos con síndrome nefrótico, mientras que los
niños afectados requieren una ingesta calórica y proteica normal
para su edad para permitir un crecimiento adecuado . Se debe
evitar el consumo elevado de proteínas en la dieta tanto en
pacientes nefróticos pediátricos como adultos.
En conclusión , además del tratamiento de la enfermedad
glomerular subyacente , el tratamiento del edema debe incluir la
evaluación de un espacio intravascular insuficiente versus
excesivo . Esta evaluación puede guiar la toma de decisiones
clínicas con respecto al soporte diurético y de albúmina. Dadas
las pérdidas urinarias de múltiples proteínas además de la
albúmina , es importante controlar a los pacientes afectados por
complicaciones metabólicas secundarias y tratar estas
complicaciones de manera adecuada . Los niños con síndrome
nefrótico resistente al tratamiento tienen un riesgo particular de
estas complicaciones secundarias . Se necesitan más estudios
sobre los efectos a largo plazo del síndrome nefrótico infantil en
la salud renal y cardiovascular del adulto.
Preguntas de opción múltiple (se proporcionan
respuestas siguiendo la lista de referencias)
1) Los siguientes son más sugerentes de sobrellenado
que sobrellenado en el síndrome nefrótico, EXCEPTO:
A). Concentración de albúmina sérica por debajo de 2 g / dL
B) Mínimo cambio histológico
C) Hipertensión
D). Hipotensión postural
2) Se debe considerar lo siguiente en el tratamiento del anasarca
severo y el edema pulmonar leve en un niño nefrótico
hipertenso con una concentración de albúmina sérica de 2.7
g / dL y otros hallazgos consistentes con la hipótesis de
sobrellenado EXCEPTO:
a. Diuréticos de asa
si. Adición de una tiazida o metolazona para mejorar la diuresis
1165
C. Administración intravenosa diaria de albúmina al 25% d.
Restricción de fluidos
3) Las siguientes son complicaciones secundarias
comúnmente conocidas del síndrome nefrótico activo,
EXCEPTO:
a) hipotiroidismo subclínico
b) tromboembolismo
c) Hipogammaglobulinemia
d) hepatitis
4) Una adolescente con nefropatía membranosa se presenta
con dolor en el flanco izquierdo, hematuria macroscópica y
trombocitopenia. La etiología más probable relacionada con
su síndrome nefrótico es:
a) Urolitiasis
b) trombosis de la vena renal izquierda
c) infección del tracto urinario
d) tumor de Wilms
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