PROCESOS SANITARIOS Desarrollo de los temas Descripcion de las técnicas de necropsia: Caracteristicas técnicas y de acondicionamiento del 4rea/ unidad. Diferencias técnicas entre necropsia médico-legal y anatomoclinica. Legislacién y documentacion. elaborado por EL EQUIPO DE PROFESORES | DEL CENTRO DOCUMENTACIONESQUEMA DE CONTENIDOS Autopia medio egal oforese uo pega} ei de une mips 3) | Neate Newowsoarca esa Net " htpsisaenalias oan isto 4 / Ecopsa 3} seat (cei enina HOES edt a aloes TT insttactees epeatcas de cents de poo ~ autopsies médkclegales (Caraibi el ' acon dl cealuiad a aeons | Intent TEMA 22: ounces eds cies + teal zesoio eves a cei: eis | Pa a Bt Soucuemea | tal pee I sae {iss Sea acy ee aren | iytacce J, cnc ag Ose | Tonadervetes lpi 8 ga aH {Legacy conor“ fetes eas eras Felesnal ni ay Flaca cen auepsa mide eal) \ ‘Document “Resumen [3 ‘BboyPROCESOS SANITARIOS Pagina 22.9 GUION - INDICE 1. INTRODUCCION oa 5 Definici6n de Anatomia Patolégica.... 5 Contenidos de la Anatomia Patolégica. 6 Campo de acci6n de la Anatomia Patolégica. 7 2. _NECROPSIAS Y SUS MODALIDADES. 7 2.1. Autopsia anatomoclinica o no judicial... 10 2.2, _ Autopsia médico-legal o forense .. 12 2.3. Autopsia psicolégica... . 14 2.4. — Autopsias alternativas o anélisis péstumo 14 2.4.1. Autopsia de punciones multiples 15 2.4.2. Necrotac... 15 2.4.3. Necroresonancia . 16 2.4.4. Necrolaparoscopsia y Necrotoracoscopsia. 16 2.4.5. Ecopsia 17 3. CARACTERISTICAS TECNICAS DEL ACONDICIONAMIENTO DEL AREA/UNIDAD sea 18 3.1 Centros: Instalaciones de la zona dedicada a autopsias. 18 3.1.1. Sala de Autopsias este 18 3.1.2. Otros locale: 18 . Instalaciones espec 19 3.2. Medios técnicos.. 19 3.2.1. Mesa de autopsias 19 3.2.2. Instrumental sensssecs 20 3.2.3. Material accesorio 23 3.2.4. Material de proteccion.... 23 3.3, Medios humanos ...... 24 4, DESCRIPCION DE LAS TECNICAS DE NECROPSIA. 25 4.1. Levantamiento de cadaver en autopsia médico-legal. 26 4.2, Examen externo del cadave 28 CEDE -c/ canagena, 129 - 28002 Madrid Tel: 91 564 4294 www.cede.esPagina 22.4 PROCESOS SANITARIOS 4.3. Apertura de cavidades y examen interno del cadave 28 4.3.1. Apertura de cavidade: 29 4.3.2, Observacién interna 30 4.3.3. Toma de muestras . 31 4,4, Redisposicion y cierre del cadaver 32 5. LEGISLACION Y DOCUMENTACION 33 5.1. 5.2, RESUMEN. BIBLIOGRAFIA Y WEBGRAFIA. www.cede.es Legislacion. 5.1.1. De cardcter general... 5.1.2. Autopsia clinica... 5.1.3. Autopsia judicial . 5.1.4. Referencias legislativas ordenadas. Documentaci6n esse ee 4 5.2.1, Relacionada con la autopsia clinica. a 5.2.2. Relacionada con la autopsia médico-legal.. 44 48 48 CEDE . c/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid Tel: 91 564.42 94 ——atPROCESOS SANITARIOS Pégina 22.5 4. INTRODUCCION | Definicién de Anatomia Patolégica — Contenidos de la Introduccién © Anatomia Patolscica (EF Campo de accién dela | | Anatomia Patolégica |] ‘Como el opositor podré comprobar, algunas partes de este tema se vuelven a ver mas en profundidad en los siguientes temas: * 23, Obtenci6n, preparacion y conservacién de muestras necrépsicas: Anatomo- patolégicas, toxicolgicas y médico-legales. Elaboracién de informes. © 24, Observacion externa y acondicionamiento del cadaver en una necropsia: Generalidades descriptivas. Artefactos macroscopicos. Técnicas de conservacin y acondicionamiento. * 25. Descripoién de las técnicas de apertura de cavidades en la necropsia: Pro- cedimiento, Instrumental. ‘Sugerimos, por tanto, que estos cuatro temas, es decir 22, 23, 24 y 25 se estudien conjuntamente para optimizar el tiempo empleado. 1.1. DEFINICION DE ANATOMIA PATOLOGICA Definimos la Anatomia Patolégica como una ciencia de la biologia que se dedica al estudio de las lesiones y secuelas que surgen por las enfermedades en los tejidos, células y moléculas, tratando de indagar la etiologia, evolucion y mecanismo de produccién de tales lesiones, explicar los signos y sintomas clinicos, y ayudar a la evaluacién de los tratamientos. En la practica, los conocimientos anatomopatologicos pueden ser obtenidos siguiendo tres mé- todos de actuacién, que comprenden la realizaci6n de autopsias o necropsias, biopsias y citologlas. Mientras que la necropsia se realiza sobre el cadaver, las biopsias son técnicas de anatomia patolégica ‘mieroseopica utlizadas para visualizar alteraciones ligadas a procesos morboses en individuos vivos. CEDE. cy cantagena, 129 - 20002 Macrid Tol: 91 564 42.98 www.cede.esPégina 22.6 PROCESOS SANITARIOS Si nos centramos en la Anatomia Patolégica Humana , diremos que es la rama de la Medicina que se ocupa del estudio, por medio de técnicas morfolégicas, de las causas, desarrollo y consecuen- cias de las enfermedades. El fin dltimo es el diagnéstico correcto de biopsias, piezas quirirgicas, citologias y autopsias. En el caso de la Medicina, el ambito fundamental son las enfermedades huma- nas, si bien no se deben olvidar reas como la patologia experimental y la patologia comparada. 4.2, CONTENIDOS DE LA ANATOMIA PATOLOGICA En la definicién de la especialidad, al especificar que el fin Ultimo es el diagndstico correcto de todas las biopsias, piezas quirtirgicas, citologias y autopsias, queda implicito el contenido de la misma. Este contenido se puede sintetizar en el conjunto de técnicas, métodos y conocimientos teérico practicos que expliquen el origen, desarrollo y consecuencia de la enfermedad, desde un punto de vista morfologico, entendiendo la morfologia como un espectro continuo que va desde la anatomia macroscépica, organogratla, histologia y citologia, hasta los confines moleculares de la estructura en que asienta la propiedad vital. Estos contenidos permitiran desarrollar las siguientes actividades: 1) Patologia Autépsica: Interpretar los datos clinicos contenidos en la historia. Realizar la di- seccién de los érganos por medio de técnicas estandarizadas. Confeccionar un protocolo que interprete los cambios macro y microscépicos y establezca la conclusién clinico patolégica final. 2) Patologia de piezas quirirgicas y biépsicas: Situar la solicitud de estudio en el contexto del paciente. Deseribir y disecar la pieza remitida. Indicar las técnicas y metodologias adecua- das (microscopia éptica, microscopia electrénica, histoquimica, inmunopatologia, anatomia pa- tolégica molecular, etc.). Interpretar los hallazgos microscépicos, emitir un diagnéstico razona- do por una descripcién microscépica, cuando proceda, y efectuar una evolucién pronéstica y recomendar un tratamiento. Interpretar biopsias intraoperatorias. 3) Citopatologia: Aprendizaje de las técnicas de toma de muestras: Citologia exfoliativa. Sus- pensiones liquidas. Puncién-aspiracién. Conocer los métodos del proceso. Interpretar las @x- tensiones y establecer el diagnéstico. 4) Técnicas especiales: Formacién en las reas de neuropatologia, citologia clinica, micros- copia electrénica, inmunohistoquimica y anatom{a patolégica molecular. 5) Formacién de tipo organizativo: Competencias y conocimientos sobre el funcionamiento global del Departamento o Servicio en cuanto a la planificacién, organizacién, direccién y con- trol; de un modo especial en el terreno del control de calidad, CEDE - c/ Cartagena, 129 - 28002 Macid www.cede.es Tel. 91 564 42.94 —PROCESOS SANITARIOS Pégina 22.7 1.3. CAMPO DE ACCION DE LA ANATOMIA PATOLOGICA El campo de accién de la Anatomia Patolégica se extiende de un modo especialmente relevan- te en las tres areas de actividad fundamentales: asistencia, docencia ¢ investigacion: 1) En el area asistencial, el anatomopatélogo debe asumir la responsabilidad del todas las biopsias, citologias y autopsias, asi como utilizar en las muestras biol6gicas las técni- cas morfolégicas que permitan estudiar las modificaciones a nivel molecular. Esta actividad aéisiencial no debe quedar circunscrita al mbito hospitalario, sino extenderse a los centros de atencién primaria. Esto es especialmente necesario en los centros de diagnéstico precoz del cancer y en los centros de planificacién familiar. 2) La Anatomia Patolégica juega un papel fundamental en los tres niveles de la educacion mé- dica: formacién de pregraduados, formacién de postgraduados y educacién continuada. Los Servicios de Anatomia Patolégica son uno de los soportes fundamentales de la educacién mé- dica, tanto para los residentes propios como para los de. otras especialidades. Las sesiones in- terdepartamentales y clinicopatolégicas generales son un elemento indispensable en la forma- cién de postgraduados y continuada. 3) La investigacién bésica y clinica tiene uno de sus apoyos principales en la Anatomia Patol6- gica, tanto en lineas de ciencias morfolégicas como en otras disciplinas clinicas médico- quirargicas. 2. NECROPSIAS Y SUS MODALIDADES [ Necropsias y sus modalidades |Z} icial | {Autopsias alternativas o andlisis pastumo {Autopsia de punciones makiples {Necrotac ) {Necroresonancia [1Nectoleparoscopsia y Necrotoracoscopsia | Z] -{Ecopsia CEDE. c/cartagena, 129- 20002 Masts Tel: 91 564 42 94 www.cede.esPagina 22.8 PROCESOS SANITARIOS De acuerdo con el profesor Benjamin Garcia Espinosa, desde el punto de vista etimolégico, la palabra autopsia procede del griego y, en concreto, de las vooes “autos (yo mismo)" y psis (vista)”, por lo que en sentido estricto significa “visto por si mismo". En la practica cotidiana se llama autopsia a toda la serie de observaciones y de in- tervenciones efectuadas sobre el cadaver, que tienen por objeto el esclarecer la causa de la muerte, Este estudio puede extenderse a todo el cadaver (autopsia completa) 0 a una parte de él (autopsia par- cial) EI término necropsia procede de las voces griegas “necros (muerto)" y “opsis (vis- ta)" y, generalmente, se considera sinénima de autopsia. No obstante, algunos autores postulan que la autopsia es el examen del cadaver antes de enterrarlo, y que la necropsia es el examen del cadaver que ya ha sido enterrado y que, por lo tanto, ha de ser exhumado. Se han propuesto otros términos para designar a este procedimiento y asi, a ve- ces, se refiere a él como estudio postmortem o tanatopsia (de “tanatos (muerte)” y “opsis (vista)”. Las autopsias se vienen realizando desde tiempos remotos, variando seguin las épocas y sociedades las facilidades dadas para su realizacién, ast como la idea 0 motivo por el que se han hecho. En la época alejandrina (siglo Ill a. de J.C.) se realizaron autopsias a ajusticiados ¢ incluso vivisecciones, aleanzandose conocimientos anatémicos y fisiologicos (Heréfilo y Erasistrato). Los romanos efectuaron pocas autopsias humanas, imbuidos de una idea practica de buscar tratamientos de enfermedades més que causas. El cristianismo tampoco ayudé al desarrollo de esta técnica, pues, entre otras razones, la promesa de resurreccién de los muertos se contraponia a la prdctica de diseccién que implicaba no mantener la integridad del cuerpo. La medicina galénica bas6 sus conocimientos anatémicos sobre todo en diseccio- nes de animales, aunque la presencia de epidemias o la muerte “misteriosa” de personalidades, como es el caso de algunos papas, obligé a la realizacién de autopsias con el fin de indagar el cémo y el por qué (intereses clinico y medicolegal) Durante la Edad Media, excepcionalmente destaca la escuela de medicina de Sa- lerno (siglos IX al XI) El pragmatismo renacentista dio pie al desarrollo de estudios autépsicos que lle- varon al conocimiento real de la anatomia humana, fundamentalmente desde Vesalio (1514-1564). La coleccién de nuevos hallazgos autopsicos dio lugar a la necesidad de su explicacién, lo cual sélo era posible relacionando tales hallazgos post mortem (ejemplo: piedras en el higado) con la historia de los pacientes en vida. Iba naciendo asi una anatomia practica, germen de nuestra anatomia patologica y la medicina se hizo fundamentalmente objetiva y cientifica. CEDE - c;canagena, tad www.cede.es gona, 129 28002 MatisPROCESOS SANITARIOS Pagina 22.9 Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), como profesor de la Universidad de Pa- dua, demostré a través de su obra “De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis” que las alteraciones de los érganos explican los sintomas observados. En su obra se recopilan los protocolos de autopsias ¢ historias clinicas de mas de 600 casos. ‘Sigue un periodo en el que se realizaron numerosas autopsias y se describieron y separaron la mayorla de las enfermedades. El método anatomociinico es admitido. El desarrollo de la terapéutica en los albores del siglo XX dio lugar a que la autop- sia fuera utiizada para controlar la evolucién y extensién de las lesiones segiin los tratamientos aplica- dos. El desarrollo del mundo hospitalario, con inquietudes econémicas y empresariales en nuestro mun- do occidental, condujo a que la autopsia se utilizase como arbitro y control de los aciertos en diagnésti- cos y tratamientos, asi como para el control de calidad de la asistencia y de los estudios epidemiol6gi cos gracias a la realizacién més frecuente de las autopsias. La investigacién epidemiolégica sobre las causas de muerte en un pafs es un punto fundamental para conducir a qué tipo de problemas sanitarios deben destinarse los recursos econémicos, desgraciadamente siempre limitados. De acuerdo con los datos aportados por el Instituto Nacional de Estadistica, referi- dos al afio 2005 (Altimo del que se han publicado), en Espafia se realizan 3,6 autopsias clinicas por ca- da 100 fallecimientos en hospitales. La autopsia puede tener un doble interés: cientifico (autopsia anatomoclinica) y le- gal (autopsia médico-legal). Estos dos tipos de autopsia se realizan basicamente y salvo leves excep- ciones siguiendo la misma técnica, sin embargo, podemos establecer diferencias entre ambas en fun- cién de dos conceptos: su origen y su finalidad. CEDE.. c/cartagena, 128 - 28002 Madris Tel: arse 20.08 www.cede.esPagina 22.10 PROCESOS SANITARIOS AC: Eimadica # eQuién la ordena? —or—— ida juidicial El anatomonatoego ‘Ail: El forense of eQuién la hace? RC Enun hospital {Dande se hace? to mice Forense FE retnes AG: En as mueries de interes medica | diferencias entre la - i | autopsia clinica (AC) _|-{ .Cudndo se hace? |o> “AL: Eniodas as musnos oeras © y la médico legal iaaseceueecemmnnefia ore neceesceeroaa (AML) i — eN ‘RE: Obianer informacion soba a causa a propa Cual es su objetivo? “= “AML:Daterminarla eflogis dal falecimiant, desce ol punto e vista ‘mésieo toga, las creunstancias en que 52 proaujo, “AG: Cientifica - Fa RE Gient }{ @Gual es su trascendencia’ ‘AML: Medio egal Existen, ademas otros tipos de autopsias cuyas caracteristicas veremos en los si- ntes epigrafes. 2.1, AUTOPSIA ANATOMOCLINICA 0 NO JUDICIAL La necropsia anatomoclinica 0 anatomopatolégica 0 no judicial es un procedimiento médico en el que se emplea la disecci6n del cadaver con el fin de obtener informacion sobre la naturaleza, la extension y las complicaciones de la enfermedad que sufrié en vida el sujeto autopsiado. La iniciativa de realizacién de la autopsia anatomoclinica parte del personal médico que ha atendido al finado. La autopsia anatomoclinica debe ser realizada por médicos anatomopatélogos, con la colabo- racién de personal auxiliar especialmente cualificado e, incluso, de otros médicos especialistas intere- sados oly solicitados. La legislacion espafiola establece que los estudios autépsicos clinicos solamente pueden reali- zarse en los Centros que reunan las condiciones adecuadas de locales, medios fisicos y personal. Se considera que retinen estas condiciones: * Los hospitales con servicios de anatomia patolégica, plenamente dotados. + Los hospitales que cuenten con una sala de autopsias adecuadamente dotada y con un per- sonal médico y auxiliar, propio o compartido con otras institucionee, plenamente capacitado pa- ra el desarrollo de estos procedimientos. CEDE - 6/ Cartagena, 129 - 26002 Macid www.cede.es Tel: 91 564.4208PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.11 * Los Centros regionales de patologfa, adscritos a un hospital, en los que se centralicen las funciones en esta materia de una cierta area geografica, con el objeto de obtener ventajas eco- némicas y cientificas derivadas de la concentracion en un solo Centro de multiples recursos. + Excepcionalmente, las autopsias anatomoclinicas también pueden realizarse en otros Cen- tros 0 establecimientos, siempre que esto sea determinado por las Autoridades sanitarias, en base a razones de salud publica. La autopsia no judicial, con fines de investigacién cientifica, sélo puede realizarse en los casos y circunstancias previstas en las disposiciones vigentes. En concreto, la autopsia anatomoclinica suele realizarse siempre que el personal médico que ha atendido al finado, la Direccién médica del hospital o las Autoridades sanitarias consideren que su ejecucién presenta un interés médico, debido a alguno de los siguientes motivos: © Que un estudio clinico completo no haya bastado para caracterizar suficientemente la enfer- medad. * Que un estudio clinico haya bastado para caracterizar la enfermedad suficientemente, pero exista un interés cientifico definido en conocer aspectos de la morfologia o de la extensién del proceso. * Que un estudio clinico incompleto haga suponer Ia existencia de lesiones no demostradas que pudieran tener un interés social, familiar 0 cientifico. Pueden ser sometidos a un estudio autépsico anatomociinico todos los fallecidos en hospitales autorizados para ello, que no hayan manifestado su oposici6n, por si mismos 0 a través de su cényuge © de sus familiares en primer grado. En cualquier caso, se ha de garantizar la no desfiguracién manifies- ta del cadaver y la no comercializacién de las visceras. Fuera de dichos hospitales, o cuando el proce- dimiento autépsico suponga una desfiguracién manifiesta del cadaver, la realizacién de la autopsia re- quiere: + La autorizacion por escrito del interesado antes de su fallecimiento, 0 + La conformidad del conyuge 0 familiares en ter grado del difunto, o La orden formulada por la Autoridad sanitaria, cuando exista un interés relevante para la sa- lud pablica. Este tipo de autopsia tiene por objeto determinar o confirmar la causa de la muerte. Ade- mas, la autopsia clinica permite detectar posibles errores diagnésticos o terapéuticos, aciara la ren- tabilidad y validez de los nuevos procedimientos diagnésticos y terapéuticos, y aporta informacion acer- ca de las enfermedades nuevas y de las ya conocidas. En definitiva, la autopsia clinica contribuye a ejercer un control de la calidad asistencial CEDE.-c/ Cartagena, 129- 28002 Madrid Tel: 91 664 4294 www.cede.esPagina 22.12 PROCESOS SANITARIOS 2.2, AUTOPSIA MEDICO-LEGAL 0 FORENSE La necropsia medicolegal o judicial es el estudio sobre el cadaver, que se realiza a instancia de la autoridad judicial, y tiene por objeto el informar a ésta sobre la causa 0 causas que produjeron la muerte. La procedencia del cadaver puede ser hospitalaria o extrahospitalaria. En la autopsia medicolegal no interesa sélo el estudio del cuerpo del cadaver, sino que ‘también importa todo lo que le rodea (sus ropas, la escena del crimen, etc.). Este tipo de autopsia se realiza no s6lo para determinar la causa de la muerte, sino que también tiene por objeto el esta- blecer la etiologia medicolegal de la muerte (accidental, suicida u homicida) y el esolarecer las cir- cunstancias en las que ésta se produjo. La trascendencia de la autopsia medicolegal es judicial, ya que de ella se pueden derivar conclusiones que pueden influir en sentencias judiciales. gCuando se realiza? + La autopsia medicolegal debe ser realizada en todas las muertes violentas 0 sospechosas de criminalidad. No necesita el consentimiento familiar. Logicamente, se realiza la autopsia a to- dos los fallecidos a los que no se les ha extendido el certificado de defuncion. * No obstante, en el Articulo 778 (disposicién cuarta) de la Ley de enjuiciamiento criminal se establece que: “el juez podré acordar que no se practique la autopsia cuando por el médico fo- rense 0 quien haga sus veces se dictaminen cumplidamente la causa y las circunstancias rele- vantes de la muerte sin necesidad de aquélla". Debido a ello, si el médico forense extiende el certiticado de defuncién o realiza un informe al juez, tras la apertura de las diligencias judicia- les, se puede obviar la realizacién de la autopsia * La legislacion europea recomienda que se practique la autopsia en todas las muertes no na- turales de forma obvia 0 sospechosas de no serlo. También lo recomienda cuando exista de- mora entre el hecho causal y la muerte y particularmente, en los siguientes casos: — Homicidio 0 sospecha de homicidio. ~ Suicidio 0 sospecha de suicidio. - Muerte sdbita inesperada, incluido el sindrome de muerte sibita del lactante. ~ Cuerpos no identificados 0 restos éseos. ~ Accidentes de circulacién, laborales o domésticos. ~ Enfermedad profesional. — Desastres tecnol6gicos y naturales. = Sospecha de mala practica médica. - Muertes durante detenciones 0 muertes asociadas a actividades policiales o militares. ~ Violacién de los derechos humanos, como es la sospecha de tortura o cualquier otra forma de maltrato. CEDE..c/canagena, 129 28002 Maid www.cede.es eee el: 1 564 42.04PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.13 La legisiacién espajiola establece que la autopsia medicolegal debe ser realizada por un médi: co forense. No obstante, en ausencia de forense, el Juez puede nombrar a otro tipo de médico para que la realice. También contempla la posibilidad de cooperacién de varios facultativos cuando el Juez y el propio forense lo consideren oportuno. Los médicos forenses son funcionarios al servicio de la Administracién de Justicia, que depen- den del Ministerio de Justicia 0 de las Comunidades Aut6nomas que han recibido los traspasos de me- dios personales para el funcionamiento de la Administracién de Justicia. Una de las funciones de los médicos forenses, especificadas en la legislacién vigente, consiste en: “La realizacién de las investiga- clones en el campo de la Patologia Forense y de las practicas tanatolégicas que les sean requeridas a través de los Institutos de Medicina Legal, por los Juzgados, Tribunales y fiscalias, y que se deriven necesariamente de su propia funcién en el marco del proceso judicial’. La legislacién europea recomienda que la autopsia medicolegal sea realizada, cuando sea posible, por dos médicos, de los cuales al menos uno debe estar cualificado en patologia forense. En Espafia, estén cualificados en patologia forense los forenses y los especialistas en medicina legal y forense. La legislacién espafiola dispone que las autopsias medicolegales se hagan en un local pitblico que, en cada pueblo o partido judicial, la Administracién destine para depésito de cadéveres y para la realizacion de las mismas. Incluso permite que, si el Juez lo considera conveniente, la autopsia se efec- tde en otro lugar 0 en el domicilio del difunto, si su familia lo pide y esto no perjudica al éxito del suma- rio, Debido a ello, en las poblaciones de menos de 5.000 habitantes, el depésito de cadaveres del ce- menterio municipal puede ser utilizado como sala de autopsias. En las poblaciones de mayor censo debe existir, ademas, una sala de autopsias independiente y, a ser posible, una cémara frigorifica para la conservacién de cadaveres hasta su inhumacién. Como es Idgico suponer, en la actualidad, las autopsias suelen realizarse en Centros especifi- camente disefiados para ello como son, fundamentalmente, los Institutos de Medicina Legal. Los Institu- tos de Medicina Legal son érganos especializados que centralizan las funciones realizadas por los Insti- tutos Anatémico-forenses y Clinicas Anatémico-forenses, realizando practicas periciales médicas, tanto tanatolégicas como clinicas y de laboratorio. Se han de crear Institutos de Medicina Legal en las capitales de provincia en las que tenga su sede un Tribunal Superior de Justicia, asi como en aquellas en las que tengan su sede Salas de Tribu- nal Superior de Justicia con jurisdiccién en una o més provincias, mediante Orden del Ministro de Justi- Cia, 0 por la Comunidad Autonoma afectada que haya recibido los traspasos de medios para el funcio- namiento de la Administracion de Justicia, ofdo el Consejo General del Poder Judicial. En las restantes ciudades, podran existir Institutos de Medicina Legal con el Ambito que reglamentariamente se esta- blezca por el Gobierno, a propuesta del Ministerio de Justicia, 0, en su caso, de la Comunidad Autono- maatectada. CEDE.c/ Cartagena, 129 - 28002 Macrid Tel: 91 564.42 94 www.cede.esPégina 22.14 PROCESOS SANITARIOS Los Institutos de Medicina Legal constan de distintos Servicios. Es al Servicio de Patologia Fo- rense de estos Institutos al que le corresponde la investigacién tanatolégica, en todos los casos de muerte violenta 0 sospechosa de criminalidad que hayan ocurrido en la demarcacién del Instituto y sea ordenada por la autoridad judicial. EI Director del Instituto de Medicina Legal puede autorizar que determinadas practicas necrép- sicas se realicen en un lugar distinto de los locales propios del Instituto y de los habilitados con caracter general en el territorio de actuacién del Instituto. Asi pues, por ejemplo, en atentados terroristas o de- sastres naturales se suelen habilitar amplios recintos para la identificacién de las victimas y la realiza- cién de las autopsias. Este es el caso del atentado terrorista sucedido en Madrid el 11 de marzo de 2004, 0 del accidente aéreo del afio 2008 en Madrid, en los que se utilizaron los recintos feriales de Ma- drid, 2.3, AUTOPSIA PSICOLOGICA ‘Surge de la necesidad de determinar la etiologia médico-legal de muertes dudosas, donde ni la policia ni el forense tienen suficientes datos para determinar si se trata de un accidente, un suicidio 0 un homicidio. Consiste en la exploracién retrospectiva e indirecta de la personalidad de una persona fa- llecida. Esta exploracién es llevada a cabo, mediante un trabajo en equipo, por crimindlogos, forenses, psiquiatras y psicdlogos. Se realiza mediante una evaluacién, tras la muerte del sujeto, de su forma de ser, de su estado mental y de su manera de comportarse. Para ello, se efecttian numerosos andlisis como, por ejemplo, la revision de las historias clinicas de los hospitales donde ha estado ingresads, la lectura de notas, cartas 0 diarios de su propiedad, la entrevista a personas que le conocieron de cerca (excluidos los sospecho- 0s de estar involucrados), etc. Hay que tener presente que es una evaluacién indirecta, pues termina con unas conclusiones, expresadas en términos probabilisticos, que s6lo cobran valor al sumarse al resto de las conclusiones policiales y forenses. 2.4. AUTOPSIAS ALTERNATIVAS O ANALISIS POSTUMO La practica de autopsias alternativas o andlisis péstumo (APT) se ha planteado por la resisten- cia de los familiares a la realizacién de la autopsia anatomoclinica clasica, debido a creencias religiosas, 0. las deformaciones estéticas que produce en el cadaver, y por la aparicién, cada vez mas frecuente, de enfermedades graves que pueden transmitirse durante su realizacién (hepatitis B, Cy D, SIDA, etc.). CEDE - c/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid www.cede.es Tel91 564.42 94 —PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.15 Su puesta en practica ha sido posible gracias a la aparici6n de modernas técnicas de explora- cién que permiten diagnésticos mucho mas exactos. _4 Autopsia de punciones multiples _-o| Necrotac alternativas o eee cuoeonencal) a analisis p6stumo { Necroleparoscopsia y | Necrotoracoscopsia__ | 2.4.1. Autopsia de punt Esta técnica permite, mediante la utilizacion de agujas de gran tamajio, la obtencién de mues- tras de los érganos, para su estudio microscépico, respetando la integridad del cadaver. 2.4.2, Necrotac ‘También conocida como Tomografia Computarizada Postmorten (TCM). El pionero de esta técnica es Donchin y sus colaboradores que en 1994 hicieron el estudio de 18 cadaveres mediante este procedimiento y por autopsia habitual. Es util en la deteccién de lesiones éseas (vertebrales, costales y craneales) y en la localizacion de proyectiles y de metralla. También es util en cadaveres de alto riesgo. idad, permite descubrir lesiones que no son detectadas con la autopsia Debido a su alta sensi convencional. Para la realizacién de este tipo de autopsia alternativa se precisa de personal especializado en radiodiagnéstico y de equipos de alto costo. Desarrollo de la técnica: En esta técnica se utiliza un escaner y se efectian cortes tomograficos de unos 10 mm. , ex- cept en el cuello y en la fosa posterior donde los incrementos oscilan entre 2,5 y 5 mm. * Potencia 130 KW. CEDE - c/ Cartagena, 129- 28002 Madrid Tel: 91 564 42.04 www.cede.esPagina 22.18 PROCESOS SANITARIOS + Tiempo de exposicion 1 @ 2 segundos. * Tiene una sensibilidad de un 70% y junto con la autopsia tradicional proporciona mayor infor- maci6n sobre las causas de la muerte. * Intensidad 252 a 315 mA. 2.4.3. Necroresonancia También conocida como Resonancia Magnética Postmorten (RMM) o Resonoscopia. Es espe- cialmente util en la deteccién de anomalias en tejidos blandos. Esta indicada en estudios post mortem del cerebro y de la médula ésea, en los que es capaz de detectar multiples procesos patolégicos como la enfermedad de Alzheimer, la encefalopatia del SIDA © la esclerosis multiple. También sirve para estudios de muertes intratitero. En 8 de los 20 casos de muerte perinatal estudiados por Brookes y colaboradores en 1996, co- incidieron los resultados de la necropresonancia y de la autopsia convencional. En 4 de los casos los resultaros fueron mejores con la necroresonancia. Es, ademas, un método complementario en el caso de malos tratos infantiles. Para la realizacién de este tipo de autopsia alternativa también se precisa de personal especia- lizado en radiodiagnéstico y de equipos de alto costo. 2.4.4, Necrolaparoscopsia y Necrotoracoscopsia También conocida como Autopsia Endoscdpica. Entre los pioneros en su utilizacion estan Av- rahami Ram y Colaboradores (en 1959 y el Dr. Hiss en 1979). Incluye el estudio endoscdpico post mortem de la cavidad tordcica (necrotoracoscopsia) y el de la cavidad abdominal (necrolaparoscopsia). Esta indicada en traumatismos toracicos 0 abdominales cerrados con rotura de organos. Tam- bién permite la localizacién y extracci6n de proyectiles y de metralla. En ocasiones, el estado de putre- faccién del cadaver no permite su realizacién. Desarrollo de la técnica: + Para la realizacion de este tipo de autopsia alternativa se precisa de un fibroscopio de 5 a 10 mm. trécares, un monitory de un endoscopista experto. * Se crea un espacio de trabajo en la cavidad abdominal o toracica insuflando diéxido de car- bono. + Una vez hecha la apertura con el trocar, se inserta el fibroscopio y visionando las imagenes en el monitor con un aumento de 10 a 15. CEDE.-c/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid www.cede.es Tel: 91 564.4294PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.17 2.4.5, Ecopsia La pionera en este método es la Dra, Juliana Farifia, catedratica de la Universidad Compluten- se de Madrid y Presidenta del Colegio de Médicos de dicha ciudad. La ecografia puede utilizarse para guiar punciones ylo aspiraciones de los drganos, lesionados y no lesionados, del cadaver. Ademés, la ecografia permite estudiar la direccion, el trayecto y la profundidad de las lesiones por arma blanca; asi como el trayecto, la afectacién de los érganos internos y la localizacién del proyectil, en las lesiones por arma de fuego. La ecografia también es Util para la deteccién de traumatismos cerrados (contusiones, hema- tomas, roturas de érganos internos, etc. ) en casos de mals tratos o de torturas. Realizacién de la técnica’ * Para la realizacién de este tipo de autopsia alternativa se precisa de un ecografista experto dotado de un ecégrafo de sonda sectorial de 3,5 y de sonda multifrecuencia de 567,5 mega- hertzios, con video e inmpresora. + La aguja utilizada es trucut 14G y una sonda vesical. CEDE -c/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid Tel: 91 56442 04 www.cede.esPagina 22.18 PROCESOS SANITARIOS 3. CARACTERISTICAS TECNICAS DEL ACONDICIONA. MIENTO DEL AREA/UNIDAD Caracteristicas técnicas del ) | acondicionamiento del érea/unidad | {Sa de Aatopsias HE | Refrigervores El [Ascos y duchas 06 aqua catnts ya ‘Secretaria oratorio | [Archivo Instalaciones espectficas de cantros do aulopsias mécicolegales | tea de auopsias 3.1. CENTROS: INSTALACIONES DE LA ZONA DEDICADA A AUTOPSIAS La legislacién espajiola establece que los locales destinados a la realizacién de estudios au- topsicos clinics deben reunir las condiciones y disponer del equipamiento siguientes: 3.1.1. Sala de Autopsias Sala de autopsias con una superficie minima de veinte metros cuadrados, dotada con: * Una mesa de autopsias. * Agua corriente: fria y caliente. «Sistema de aspiracién. * Desagtie accesible. * Mecanismos antirretorno, ‘* lluminaci6n eléctrica adecuada. '* Ventilacion directa 0 forzada. * Extractores de aire directos al exterior. 3.1.2, Otros locales Retrigeradores Con una capacidad para dos cadaveres cada doscientas camas de hospitalizacién o fraccién. CEDE - c/ Cartagena, 129 - 26002 Mack www.cede.es Tel: 91 564 42.94PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.19 Aseos y duchas de agua caliente y fria Secretaria Laboratorio Archivo 3.1.3, Instalaciones especificas de centros de autopsias médico-legales * Recepcion de autopsias y control de seguridad. * Sala de espera para familiares. Bafios. * Sala de reconocimiento de cadaveres no identificados. + Velatorios. © Sala de apoyo asistencial, para prestar los primeros auxilios, por ejemplo, a familiares impre- sionados por el deceso 0 a trabajadores que han sufrido un accidente durante la realizacién de una autopsia, « Numerosas camaras frigorificas. * Vestuario-lavabo. * Sala ordinaria de autopsias. Esta consta de varias mesas de autopsias y, en ella, debe haber una renovacién eficiente de aire y una iluminacién suficiente. Ademas, su suelo y paredes tie- nen que ser lisos y lavables con facilidad ‘* Sala de demostraciones. Esta suele ser un pequefio anfiteatro donde acuden los estudiantes de medicina y los de los cuerpos de seguridad para hacer practicas, observando autopsias. * Sala de autopsias contaminadas. * Laboratorio de anatomia patolégica. * Laboratorio de microbiologia. * Laboratorio quimico-toxicologico. «* Sala de fotografia y revelado. + Sala de radiologia con negatoscopio. + Almacén para conservar el material necesario para las autopsias y para guardar ropas y obje- tos portados por los difuntos. * Sala de informes. ‘Sala de archivo de documentos y biblioteca. # Sala de descanso. * Sala museo destinada a albergar especimenes especialmente interesantes que se han obte- nido en las autopsias. Ha de tener una finalidad docente y de comparacién de nuevos casos con otros ya presentados con anterioridad. ‘* Dependencias administrativas y para la direccion. 3.2. MEDIOS TECNICOS 3.2.1, Mesa de autopsias La mesa de autopsias debe presentar las siguientes caracteristicas: CEDE -c/ catagena, 129. 26002 Madrid Tel: 91 564 42.94 www.cede.esPagina 22.20 PROCESOS SANITARIOS Ser de piedra 0, mejor atin, de acero inoxidable. ‘ Ser de altura regulable. * Ser de una longitud superior a los 2 m, para poder albergar cadaveres de todas las tallas. « Tener graduado uno de sus lados, para faciltar la lectura de la talla del cadaver. + Incorporar agua corriente. + Disponer de un sistema de ranuras y de declives, que conduzean los liquidos al desagde. « Incorporar un sistema de aspiracién. * Disponer, a los pies del cadaver, de un depésito para lavar las visceras y los instrumentos du- rante la practica de la autopsia. ‘También es conveniente tener una mesita anexa, para colocar el instrumental que se va a ne- cesitar en el curso de la autopsia, y otra para practicar los cortes de las visceras. El tablero superior de ambas ha de ser de cristal o metalico, para facilitar su limpieza. 3.2.2. Instrumental El material basico de autopsias comprende instrumentos de diferentes tipos: CEDE .c/catagena, 129 - 26002 Madrid www.cede.es ee Ne: 81 64 42 9PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.21 .| Instrumentos para la seccién de * partes blanda nstrumentos para la seccion de |, ——-<"| partes dura Instrumental de Autopsias Eee Instrumentos de medici6n: | Material de sutura: Material de recogida de muestra Instrumentos para la seccién de partes blandas: * Cuchillos con hoja de 10 a 15 om de longitud, para la apertura del cuerpo y la separacién de los érganos. + Cuchillo con hoja de 35 cm de longitud, para realizar cortes uniformes de las visceras. ‘* Mango de bisturi con hojas desechables, para la incisién en el cuero cabelludo y para la se- Paracion de la articulacién esternoclavicular. * Tijeras con hojas de punta roma y fina, para la apertura de vias biliares y de pequefias arte- rias. * Tijeras con hojas de puntas romas, incluida la utilizada para la apertura del intestino (entero- tomo). Instrumentos para cerebro y médula: * Sierra eléctrica, para cortar la boveda del créneo. ‘+ Escoplo en “T", para desprender la béveda del craneo. « Tijeras de hojas curvas y largas, para cortar la médula espinal y poder extirpar el encéfalo. Instrumentos para la seccién de partes duras: © Cizalla. © Sierra de mano. CEDE - cy Cartagena, 129 - 28002 Macrid Tel: 91 564 4294 www.cede.esPagina 22.22 PROCESOS SANITARIOS * Costotomo, para cortar las costilas. Este instrumento puede ser sustituido por unas tijeras de podar. * Condrotomo para, por ejemplo, desarticular las claviculas del esternén. Instrumentos de presa: » Pinzas de diseccién, con y sin dientes de ratén. * Pinzas de hemostasia tipo Kocher, con y sin dientes de ratén. * Pinzas de hemostasia tipo mosquito. * Clamps. * Separadores. Instrumentos de medici6n: + Regla graduada metalica. Cinta métrica. Compas de espesor para, por ejemplo, medir el dia- metro de los orificios valvulares cardiacos. * Cucharén para, por ejemplo, recoger liquido ascitico de la cavidad abdominal. Copa graduada para, por ejemplo, medir el volumen del liquido ascitico extraido. Balanza para pesar las visce- ras. Sondas metalicas para comprobar la profundidad y la trayectoria de las heridas. Sonda acanalada. Material de sutura: * Agujas rectas y curvas. * Hilo de sutura (en el cierre de las cavidades suele emplearse una aguja recta de zapatero y bramante) * Grapas. Material de recogida de muestras: * Agujas y jeringas. Tubos de ensayo estériles. Asas de platino, Portaobjetos. Torundas. Placas de cultivo. » Botes para recoger visceras. + Liquido de fijacién de tejidos (por ejemplo, formol). CEDE . c/ Cartagena, 129- 28002 Madrid www.cede.es Tel: 91 564.42 94PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.23 Algunos ejemplos de instrumental: cw f |--- Sierra para autopsias: 3.2.3, Material accesorio * Zocalo de madera para situar debajo de la nuca del cadaver. © Lente de aumento e, incluso, un microscopio de diseccién. * Recipientes de plastico para material de desecho. Grabadora oly atril y papel para tomar no- tas. 3.2.4, Material de proteccién Material de proteccion. EI material basico de proteccién necesario en la realizacion de las au- topsias es el siguiente: CEDE -c/ Cartagena, 129- 28002 Madrid Tel: 91 564 42.94 www.cede.esPagina 22.24 PROCESOS SANITARIOS + Gorro desechable. Mascarilla desechable, Pijama. Mandil desechable. Calzas (cubre zapatos) desechables. Guantes desechables de latex, normales y extralargos, e incluso, guantes metali- cos de cota de malla. No obstante, en el caso de autopsias de alto riesgo como, por ejemplo, las realizadas en cada- veres sospechosos de estar infectados por VIH, hay que extremar los elementos de proteccién, que han de ser los siguientes: * Gorro quirtrgico de alto riesgo. * Gafas protectoras, visera de proteccién o pantalla facial que cumplan la norma europea EN 166. * Mascarilla especifica para riesgos biolégicos en su grado de protecci6n maximo. * Bata impermeable con mangas. Delantal de polietileno. ‘* Cubre piernas impermeable. + Calzas desechables « Tres pares de guantes, que han de colocarse en el siguiente orden: — Guantes de latex natural o nitro (Iatex artificial) de categoria |. ~ Guantes de seguridad de categoria Il para cortes y pinchazos o de cota de malla. — Guantes de létex/nitrilo de categoria Ill para riesgo biolégico. 3.3. MEDIOS HUMANOS La autopsia anatomoclinica debe ser realizada por médicos anatomopatélogos, con la colabo- racién de personal auxiliar especialmente cualificado e, incluso, de otros médicos especialistas intere- sados oly solicitados. La legislacion espafiola también establece que la responsabilidad total de la autopsia anatomo- clinica corresponde al médico anatomopatdlogo que la realice, dirlja y supervise. No obstante, también indica que tanto los procesos técnicos como ciertas fases de la proseccién o de la seleccién de tejidos podran realizarse por otros médicos, por personal médico en formacién debidamente supervisado 0 por los profesionales técnicos o auxiliares que, a juicio del médico anatomopatdlogo, deban intervenir en cada momento. La legislacion espafiola establece que la autopsia medicolegal debe ser realizada por un médi- co forense. No obstante, en ausencia de forense, el Juez puede nombrar a otro tipo de médico para que la realice. También contempla a posibilidad de cooperacién de varios facultativos cuando el Juez lo considere oportuno, En los Institutos de Medicina Legal también pueden prestar servicios, como personal colabora- dor, Diplomados universitarios en Enfermeria 0 Ayudantes Técnicos Sanitarios, Técnicos Especialistas {actuales Técnicos Superiores) y Auxiliares de Laboratorio. CEDE - c/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid www.cede.es Tel: 91 864 4294PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.25 En la realizacién de las autopsias siempre suele colaborar un Auxiliar de Autopsia. Las Comu- nidades Auténomas ya asignan puestos especificos para este tipo de trabajo. El titulo de Técnico Superior en Anatomia Patolégica y Citologia incorpora un médulo profesio- nal asociado a una Unidad de competencia que consiste en “realizar necropsias clinicas 0 medicolega- les bajo la supervision del facultativo”. 4, DESCRIPCION DE LAS TECNICAS DE NECROPSIA ‘ Levantamiento de cadaver en | autopsia mécicorlegal m —<{rartenexiemo del cadaver | Por técnicas de necropsia se entiende el conjunto de procedimientos técnicos des- finados a faciltar la exteriorizacion y examen de los érganos y tejidos que integran el organismo. No podemos hablar de una técnica Unica o un modo tnico de proceder, ya que existen miitiples variantes. Sin embargo como requisito indispensable, toda autopsia/necropsia debe de contemplar el estudio de las cuatro cavidades organicas: crineo, t6rax, abdomen y cavidad raquidea, or lo que las principales diferencias entre las distintas técnicas se hallaran en la forma de proceder para la apertura de las citadas cavidades. El desarrollo de una autopsia es distinto segtin que sea clinica 0 médico legal, en el sentido de que a la autopsia médico-legal se le afiade Ia fase de levantamiento del cadaver. La necropsia no s6lo permite el estudio anatémico minucioso del cadaver, sino también la toma de muestras de distintos tejidos para su examen microscépico, quimico o inmunolégico. Para ello, aunque ya hemos citado el requisito fundamental de toda necropsia, estas suelen realizarse en diversos tiempos: * Observacién externa del cadaver. + Apertura de las cavidades y examen interno. * Examen de los érganos ubicados en las mismas, con toma de muestras. * Redisposici6n y cierre de cavidades. + Levantamiento del cadaver en autopsia médico-legal. CEDE -c/ Cartagena, 129 - 26002 Madrid Tel: 91 564 4294 www.cede.esPagina 22.26 PROCESOS SANITARIOS 41, LEVANTAMIENTO DE CADAVER EN AUTOPSIA MEDICO-LEGAL Consiste en el examen del cadaver en la escena o lugar de los hechos. Los obj sigue son los siguientes: * Comprobar la realidad de la muerte. » Determinar la data de la muerte. Precisar el mecanismo de la muerte. Como es logico pensar, no siempre se pueden alcanzar todos estos objetivos. En concreto, muchas veces es dificil precisar el mecanismo de la muerte. No obstante, la recogida de indicios en la escena de la muerte como huellas de vehicules, huellas de pies, restos de objetos rotos, posicin del cadaver, manchas de sangre u otros liquidos orgénicos, etc. junto con los resultados de las siguientes fases de la autopsia, pueden permitir la reconstruccién del mecanismo de fallecimiento. La legislacién europea establece que, en la investigacion de la escena o lugar de los hechos, el perito medicolegal (el forense) deberd sin dilacién: a) Ser informado de todas las circunstancias relacionadas con la muerte. b) Asegurarse de que las fotografias del cuerpo sean tomadas adecuadamente. ©) Anotar la posicién del cuerpo y su relacién con el estado de las ropas, el patrén de rigidez y de las livideces cadavéricas, asi como el estado de descomposicion postmortal. ¢) Examinar y anotar la distribucion y patron de las manchas de sangre en el cuerpo y en el lu- gar, asi como cualquier otra evidencia biolégica. e) Realizar un examen preliminar del cuerpo. f) Excepto cuando el cuerpo esté en descomposicién o esqueletizado, anotar la temperatura ambiental y rectal profunda del cadaver, estimando la hora de la muerte en funcién del grado, localizacién y estado de reversibilidad del rigor mortis y de las livideces. 9) Asegurarse de que el cadaver se transporta y custodia de manera segura y en un lugar reft gerado. El siguiente esquema puede servir de ayuda para el estudio de este epigrafe: CEDE -c/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid www.cede.es Tel. 91 564 42.94PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.27 PROTOCOLOS DE ACTUACION LEVANTAMIENTO DE CADAVERES jee de oda alunos arora veto dl do caso ce estmase aus nes pucreos encontrar nf dee) con & wt ane esa PERSONA FALLECIDA ‘Comuricocn alae do Pola Mote rt Tne cau ans T i T + 1 Wedea oo aere Faves] [Reasae sai Caria Faerie T Senter» aes Smee coarTucion Ex FONCIONBE Bustos. ee iy ' Lies eters seicahaiaee Tea |__sonrammanes i TNFORME ¥ ENTREGA CE ACTUACIONES Tt_SE4 Laci Cuando ta poate, sbieanisre por TNDIOIOS mere re natal: fansecuenca ga aigan aeeideie scudo en vas tera ft aceiente de oveuacn, Yengo un tn en marcha, tneararia se deena esto el 2 Ettaisedo oe persona oven impo necesira pa separa” el eautver © codaveres co a _— sSerrguilas estes Je dogs Va heclndogecorsar reviomants su stueciny ead, bon 1 Netter ames medene Darla Autocad Jude’ unconara de Poke Jia” (hoy ] fue tomar numero” do maura €erticaion ‘gutta ‘Se depondrs semisme lo canvarens pare que, in porucio do segr len au macho, se ovsodo fa Autoiiad evo Geba insu las prmoraseigencia y corer el fvanamieno de ins easaeres, ‘a T85b) Lec, Sige haters odes mua de Suna persona yl adverse alr evn pba o ono | [Ugo ieasecuodo,vasiodr al es prouro que aconsojn la pledod yas creanstoneis asta qe la utorded Jul oop as mols oportuas, En as staconesexcepconales en ce Pajadeadopaso ial mosda de gel, ‘estorsprevsmene posi del ero, oben olopraliaseefslandaeooee!lper I stvaconexacs ue oat, En ellugar debs hechos hay ave procure cena Rela qe no eps aCOnson JUS sage ea faGuaria cua ina mens No se pede aia oasis po de papel ubjtos que pussan arr ecens No sabe perm ques eaconimpares.nocxtancies'n Ge cect, Sse rata ce un hor aba o attra, acolo una ona {+ Enningin azo se berm i enrce de parsons nes ela nvestnecn. INTERVENCION DE AMU O GANITARIOG: ‘on aso de muerte nua sa persona alee en elitr de outed SAM, Ws Seana ene ge, ‘fo eberd ser tasadada hasta auoe neque a comin ual ‘SAIL qe s86¢ avr la Comin Judea, en eso de er aperuno. sla Potelay no wun Si el opositor tiene curiosidad, puede consultar el articulo “Papel del Médico Forense en la Ins- peccién Ocular y Levantamiento del Cadéver. Propuesta de documento. (Recomendaciones, guias, normas 0 protocolos de actuacién profesional)”. Esté publicado en el nlimero 36 de la revista “Cuader- nos de Medicina Forense”. CEDE cy cantagona, 129- 28002 Madris Tel: 91 564 4294 www.cede.esPagina 22.28 PROCESOS SANITARIOS 4,2. EXAMEN EXTERNO DEL CADAVER Previamente a iniciar el proceso de observacién, deberemos haber consultado la historia clini- a, si existe, 0 aquellos otros datos que puedan tener relacién con la observacién que vamos a llevar a cabo, El examen externo consiste en la inspeccién meticulosa del cadaver, previa a la diseccién ana- témica del mismo, tomando nota de todos aquellos datos que puedan ser utiles para aclarar alguna cuestién clinica o médico legal. into también es parte fundamental del En la autopsia médico-legal, el anélisis de la ropa del dit examen externo. El andlisis de la ropa adquiere especial relevancia cuando ésta aparece rota 0 man- chada, en cuyo caso, se ha de verificar la relacion o falta de relacién existente entre los dafios de la ropa y las lesiones corporales del cadaver. Los principales datos que se pueden recoger en el examen externo del cadaver son los siguientes: « Signos relativos a la identificacién del cadaver: edad aparente, talla, constituci6n corporal, sexo, raza, color y forma del cabello, color del iris, deformidades, amputaciones, peculiaridades de la dentadura, cicatrices, tatuales, etc. * Signos relativos a la data de la muerte: tenmenos cadavéricos (rigidez, livideces, putre- faccién) y estudio de las larvas de insectos (si las hay). * Signos relativos a la causa de la muerte: Lesiones traumaticas: naturaleza de las lesiones (contusiones, heridas por arma blanca, heridas por arma de fuego, etc.), regién anatomica donde se ubican, niimero, forma, dimensiones, trayectoria, signos de vitalidad perilesional, mo- vilidad anormal del cuello o de las extremidades, etc. Signos externos de procesos patolégicos: estado de nutrici6n, coloraciones anormales (ictericia, cianosis, etc.), edemas, varices, tlceras, eto. 4.3. APERTURA DE CAVIDADES Y EXAMEN INTERNO DEL CADAVER El examen interno consiste en la inspeccién meticulosa del cadaver que se realiza tras la di- seccién anatémica del mismo y tomando nota de todos aquellos datos que puedan ser utiles para acla- rar alguna cuestién clinica o medicolegal. Este examen debe ser completo, es decir, han de abrirse “plano a plano” las tres cavidades corporales principales: cabeza, t6rax y abdomen. Ademas, cuando esté indicado, se ha de proceder al ‘examen de la columna vertebral y de las articulaciones. En todas las autopsias médicolegales, también debe realizarse la diseccién de los tejidos blandos y de la musculatura del cuello. CEDE - c/ Cartagena, 129 - 28002 Macrid www.cede.es Tel: 91 564.42 94PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.29 4.3.1. Apertura de cavidades Se conoce como técnica de autopsia al conjunto de procedimientos operatorios que tienen por objeto el facilitar la exteriorizacion y el examen de los érganos que integran el cuerpo del cadaver, con el menor destrozo posible del mismo. ‘Alo largo de la historia se han propuesto por numerosos profesionales (Morgagni, Orfila, Ro- drigo, Rokitansky, Mata, Marco, Gohn, Virchow, Letamendi y Letulle) diferentes técnicas de autopsia. No obstante, las mas utilizadas actualmente son las de Mata y Virchow. En la apertura de las cavidades, las incisiones cutaneas deben ser lineales y perpendiculares a la piel, con objeto de facilitar la posterior reconstruccién del cadaver. Ademas, dichas incisiones deben respetar, en lo posible, los rasgos fisonémicos del mismo, para facilitar su identificacion y evitar un es- pectaculo desagradable a su familia. Para realizar cualquier técnica de apertura del cadaver, éste ha de estar colocado en dectibito supino, con un zécalo de madera debajo de la nuca. A continuacién haremos una breve descripcién, pues estas técnicas se ven en profundidad en el tema 25. Método de Mata Es el més utilizado en Espafia en las autopsias medicolegales. Consiste en lo siguiente: « Para la apertura del craneo, se da un corte a la piel, sin rapar el pelo, que va desde el pabe- lon de una oreja hasta el otro. Tras ello, se bascula la piel hacia la cara y hacia la nuca. * Una vez despejado el crdneo, se sierra la boveda craneal circularmente y, con ayuda de un escoplo en “T”, se separa el casquete éseo obtenido. * Para el estudio del cuello, se da un corte transversal y no muy profundo a lo largo de las cla- viculas y manubrio esternal, y luego otros dos que parten de la zona més posterior de la apéfi- sis mastoides de cada lado y se dirigen, de arriba abajo y de dentro a fuera, al centro de las claviculas, reuniéndose con la incisién transversal. Tras ello, se ranversa el colgajo hacia arriba (hacia la cara). + Para la apertura del térax se da un corte transversal, por debajo de las claviculas y paralelo al que se da para el estudio del cuello, y desde los extremos de esta incisién se sigue cortando la Pie! por cada lado del pecho, de arriba a abajo y de dentro a fuera, hasta la cuarta costilla falsa CEDE- / Cartagena, 129 - 28002 Madrid Tel: 81 664 42 94 www.cede.esPagina 22.90 PROCESOS SANITARIOS Seguidamente, se seccionan las costillas con el costotomo y se sierra el cuerpo esternal. final- mente, se bascula el colgajo hacia abajo (hacia los pies). * Para la apertura del abdomen, se da un corte a ambos lados del mismo, que pasa por las crestas iliacas y se curva hacia el pubis, donde se retinen las incisiones de ambos lados. Tras ello, se ranversa el colgajo hacia arriba (hacia el pecho). Hay una modificacién del método de Mata, ain més utilizada, en la que para la apertura simultanea de las cavidades toracica y ab- dominal se continuan hacia abajo las dos incisiones efectuadas para la apertura del torax, has- ta terminar un poco antes del pubis, pero sin llegar a juntar los cortes de ambos lados. Segui- damente, y tras cortar las costillas, serrar el esternén y seccionar el diafragma, se reclina todo el colgajo formado, hacia los pies del cadaver. Método de Virchow Es la técnica de apertura del cadaver mas universalizada. Consiste en lo siguiente: * Para la apertura del craneo se sigue la misma técnica de Mata. + Para el estudio del cuello se utiliza la técnica de Rodrigo, que consiste en dar un corte trans- versal a lo largo de las claviculas y manubrio esternal, y luego un corte medio desde el mentén hasta la horquilla esternal. Tras lo cual, se ranversan hacia los lados los dos colgajos formados. * Para la apertura del torax y de! abdomen se emplea la técnica de Marco. Esta consiste en un corte que se extiende desde el manubrio esternal hasta el pubis, pasando por la izquierda del combligo. Seguidamente, se seccionan los cartilagos costales y se desarticulan las claviculas del esternén. 4,3.2, Observacion interna El examen de las cavidades ha de incluir: + El estudio de la presencia de gases en el torax (neumotérax). + La medici6n del volumen de algunos fluidos corporales (por ejemplo, de liquido ascitico). + La comprobacién de la integridad de los limites anatémicos. + La descripcién de todas las lesiones internas, incluidas las trayectorias de las heridas por ar- ma blanca 0 de fuego. «La observacién de la apariencia externa de los érganos. + La apertura de los érganos huecos y la descripcién de su contenido. + La medicién del peso de las visceras mas importantes, + La seccién de las visceras no huecas y la descripcién de su superficie de corte. CEDE -c/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid www.cede.es Tel: 91 564 42.94PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.91 + La disecoién de los vasos mas importantes. La diseccién de las vias més relevantes (vias aé- reas superiores e inferiores, conductos biliares y uréteres).. 4.3.3. Toma de muestras La Ley de enjuiciamiento criminal establece la posibilidad de obtencién de muestras para su andlisis, con objeto de facilitar el esclarecimiento de lo sucedido. Ademas, la toma de muestras es fun- damental en la autopsia clinica al objeto de su posterior estudio en laboratorio y el esclarecimiento de patron de la enfermedad, la confirmaci6n diagnéstica, etc. En todas las autopsias, el esquema basico de recogida de muestras incluye muestras de: ‘* Los 6rganos principales, con fines histologicos. « Sangre periférica, no cardiaca 0 tordcica, para identificacién genética y andlisis de alcohol y drogas. + Orina, * Contenido gastrico. Ademés, cuando no se haya establecido la causa de la muerte con el suficiente grado de certi- dumbre, se debe efectuar una toma de muestras adicional, para la realizacin de analisis metabélicos y toxicolégicos, que ha de incluir: humor vitreo, liquido cefalorraquideo, bilis, pelo y tejidos importantes. En cualquier caso, las muestras biolégicas deben recogerse en recipientes que contengan el conservante adecuado, y que estén firmemente cerrados y sellados. Ademas, han de ser transportados al laboratorio en condiciones de seguridad. EI Instituto Nacional de Toxicologia y Ciencias Forenses establece que las muestras biolégicas remitidas a esta institucion se deben acompajiar de una informacién suficiente de todos los datos pro- cesales, clinicos, necrépsicos y complementarios que puedan tener interés para orientar la investiga- cién. También indica que cuando se sospeche que el fallecido padecia una enfermedad infectoconta- giosa (hepatitis, SIDA, tuberculosis, etc.) debe hacerse constar de una forma explicita. demas, el Instituto Nacional de Toxicologia y Ciencias Forenses establece que el embalaje de las muestras debe comprender: a) Un embalaje interior, formado por: ‘+ Recipientes primarios estancos. Se recomienda que éstos sean frascos de plastico in- coloro, de boca ancha y doble tapa. Es preferible que éstos sean nuevos y hayan sido en- juagados con agua destilada, CEDE -c/ Cartagena, 129 - 28002 Madria Tel. 91 564 42 94 www.cede.esPagina 22.92 PROCESOS SANITARIOS » Cada uno de los frascos ha de estar provisto de una etiqueta en la que se exprese: el Juzgado de Instruccién, el nimero de sumario, el nombre del cadaver, el contenido y la fecha. * Un embalaje secundario estanco. Este consiste en un saco de plastico resistente que debe quedar cerrado herméticamente. * Un material absorbente, que ha de colocarse, en cantidad suficiente, entre los recipien- tes primarios y el embalaje secundario. ) Un embalaje exterior, consistente en una nevera en la que s6lo se deben incluir las visceras de un individuo, y en la que ha de colocarse hielo alrededor del embalaje secundario. Esta ne- vera tiene que estar herméticamente cerrada y precintada. 4.4. REDISPOSICION Y CIERRE DEL CADAVER Reconstruccién del cadaver + Después de llevar a cabo una autopsia anatomoclinica o medicolegal, se debe devolver el cadaver a sus familiares en condiciones dignas. + Esto incluye una sutura de las incisiones quirtrgicas practicadas sobre el cadaver. Para ello, tradicionalmente, se ha empleado una aguja recta de zapatero y bramante. Y se ha llevado a cabo mediante una sutura continua, en la que las punciones siempre se efectdan por dentro de la piel y alternativamente a un lado y otro de la incisién quirérgica. Con este procedimiento se pretende realizar un cierre sdlido y, a la vez, no muy visible. CEDE.-ci Cortagena, 129- 28002 Mec www.cede.es seen ot S04 ———PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.33 5, LEGISLACION Y DOCUMENTACION (Lecistacién y documentacién | #) santa wortoora sitpsias inns -S-2-4Real Dacre 22502} Loy 2a gue raula {Ley 66 Enpiiomiaioeriinal EF ( Real Decreto 3661998 porque se glomorto ce os nsttutes 49 ‘ogiiadn}o} “autopsia judciat 254 "Orden 8111/1088 pra la emascn do) ‘ops deat 4) Nene a instho Nasonal co | Toxisigia J 5.1. LEGISLACION 5.1.1. De caracter general Reglamentos de policia sanitaria mortuoria Todavia esta vigente, aunque con numerosas modificaciones, el Reglamento de Policia Sanita- ria Mortuoria dictado en 1974 por el antiguo Ministerio de la Gobernacién (7). En el Articulo 1° de esta norma legal se indica que la Policfa Sanitaria Mortuoria abarca: © A toda clase de practicas sanitarias en relacion con los cadaveres y restos cadavéricos. * Alas condiciones técnico-sanitarias de los féretros, vehiculos y empresas funerarias, y de los cementerios y demas lugares de enterramiento. Los Articulos de este Reglamento que tienen una relacin directa con las autopsias son los si- guientes: Articulo 5%: Hasta después de haberse concedido la licencia de enterramiento no podré proce- derse a la autopsia no judicial, actuaciones sanitarias de conservacién de cadaveres, cierre de féretros, cremacién, autorizaciones de traslado ni otras practicas andlogas que se efecttien en territorio nacional, aunque de antemano y para facilitar los tramites, estuviesen autorizadas condicionalmente. Articulo 19, Parrafo 1*: La autopsia no judicial con fines de investigacién cientifica, y la utiliza- cién de cadaveres para la ensefianza, slo podra realizarse en los casos y circunstancias previstas en las disposiciones vigentes (los motivos que pueden conducir a la realizacién de una autopsia anatomo- CEDE.-c/ Cartagene, 129 - 26002 Macs Tel: 91 564 42 94 www.cede.esPagina 22.34 PROCESOS SANITARIOS clinica vienen detallados en Real Decreto 2230/62 que desarrolla la Ley reguladora de las autopsias clinicas). Articulo 52: ... En las poblaciones de menos de 5.000 habitantes el depdsito de cadaveres (de los cementerios municipales) podra ser utilizado como sala de autopsia, debiendo de disponer de! mate- rial que sefiala la legislacién vigente. En las poblaciones de mayor censo deberé existir ademas una sala de autopsias independiente, y, a ser posible, una cémara frigorifica para la conservacion de cada- veres hasta su inhumacion. No obstante, la mayor parte de las Comunidades Autonomas, en virtud de sus competencias, han dictado sus propios Reglamentos de Policia Sanitaria Mortuoria. Recomendamos al opositor relativo a referencias legislativas donde podré encontrar las fechas de publicacién de todas estas normas auto- némicas. 5. Autopsia clinica Ley 29/1980 que regula las autopsias clinicas ‘S6lo consta de cuatro articulos: Articulo primero Uno. La realizacién de estudios autépsices clinicos se hard en los lugares que para cada case se determinen reglamentariamente y que retinan las condiciones adecuadas de locales, medios fisicos y personal idéneo. Dos. Todos los hospitales que lo deseen contaran con una sala de autopsias adecuadamente dotada y con un personal médico y auxiliar, propio o compartido con otras instituciones, plenamente capacitado para el desarrollo de estos procedimientos. Sin embargo, bajo clertas circunstancias podrén organizarse «Centros regionales de Patologia» adscritos a un hospital regional, en los que se centrall- cen las funciones de esta materia de una cierta érea geografica, con el objeto de oblener ventajas eco- némicas y cientificas de la concentracién en un solo Centro de mitiples recursos. Tres, Las autopsias clinicas se realizarén por Médicos anatomopatélogos, adecuadamente titu- lados, con la presencia y colaboraci6n, en su caso, de oros Médicos especialistas interesados y solicita- dos en el estudio autépsico, asi como de personal auxiliar especialmente cualificado. Articulo segundo Uno, Se arbitrarén los medios para que la realizacién de los estudios autépsicos y el trasiado de cadaveres, si procediere, no sea en ningtin caso gravoso para la familia del fallecido. CEDE cy Cartagena, 129. 28002 Maciid www.cede.es 28 08 MePROCESOS SANITARIOS Pagina 22.35 Dos. Asimismo, por ley se arbitrarén los medios para la adecuada financiacién del trasiado de cadaveres cuando asi proceda, Tres. El Servicio de Anatomia Patolégica que realice la autopsia emitiré un informe, a efectos de inhumacién, al médico de cabecera o Jefe de! Servicio del que proceda el autopsiado y mantendra el protocolo de la misma a disposicién de los citados, de la Direccién del Centro que haya solicitado la autopsia o de la del Centro donde se haya practicado. Cuatro. Cuando los familiares lo soliciten expresamente, tendran derecho a un informe del re- sultado de Ia autopsia, emitido, asimismo, por el Servicio de Anatomia Patolégica que la haya practica- do. Articulo tercero Uno. La realizacién de estudio autépsicos sdlo podrd hacerse previa constatacin y comproba- cién de la muerte. Para poder iniciar estos estudios deberd extenderse un certiticado médico especial, en el que solamente se consignard el hecho de la muerte cierta y que Unicamente seré vélido a estos efectos. El informe de al autopsia, remitido por el Servicio de Anatomia Patolégica al Médico de cabece- 1a 0, en su caso, al Jefe del Servicio correspondiente, servird para extender el certificado médico del fallecimiento, que deberé reunir los requisites legalmente establecidos al efecto. Dos. Los pacientes que, por si mismos 0 a través de su cényuge 0 de sus familiares en primer grado, no hubiesen manitestado su oposicién al procedimiento, pueden, cumpliendo los demas requisi- tos establecidos en esta Ley, ser sometidos a un estudio autépsico, que garantizara a los familiares la no destiguracién manifiesta del cadaver y la no comercializacién de las visceras. La Direccién del Centro donde se practiquen los estudios autépsicos clinicos garantizado en todo caso a los familiares y allegados, una vez finalizado el estudio, el acceso al cadaver y la perma- nencia en las dependencias adecuadas, en las proximidades del mismo. Tres. Los hospitales que lo deseen y que retinan las condiciones previstas en el epigrafe uno podran solicitar la autorizacion para que todos los enfermos que fallezcan en los mismos puedan ser autopsiados sin més requisites, si por los Servicios Médicos se estima necesario. Tal autorizacién se hard por Orden ministerial de forma individualizada. Articulo cuarto Uno. Para el mejor aprovechamiento cientifico social de los datos, cada estudio autépsico ira seguido de la formulacién por el anatomopatélogo responsable de los diagnésticos finales correspon- dientes. CEDE -c/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid Tel: 91 864 4294 www.cede.esPagina 22.96 PROCESOS SANITARIOS Dos. Todo caso autorizado seré objeto de una evaluacién final clinico-patolégica y el material cientifico que de é! se derive ser puesto a disposicién de los Médicos para su formacién y educacién continuada, y sera incluido en las estadisticas que cada Centro habra de llevar reglamentariamente. Real Decreto 2230/82 Consta de 7 Articulos. El Articulo 1 especifica los Centros donde pueden realizarse las autopsias anatomoclinicas. El Articulo 2 enumera las condiciones que han de reunir los locales destinados a la ejecucién icas. de las autopsias anatomocli El Articulo 3 especifica el personal que puede realizar o colaborar en la realizacion de las au- topsias anatomoclinicas. El Articulo 4 establece que los estudios autépsicos anatomociinicos y los trastados de cadave- res necesarios para la ejecucién de los mismos no deben ser, en ningun caso, gravosos para la familia del fallecido, sino que se han de efectuar con cargo a los Centros donde se realizan las autopsias. El Articulo 5 especifica con mas detalle las circunstancias en la que la autopsia anatomoclinica puede realizarse. El Articulo 6 versa sobre los certificados médicos que se extienden en la autopsia anatomocli- nica. También especifica las circunstancias en las que ésta esta indicada. EI Articulo 7 vuelve a insistir en la necesidad de una evaluacién final clinico-patolégica, en to- dos los casos de autopsia anatomoclinica. 5.1.3. Autopsia judicial Ley de Enjuiciamiento criminal Varios Articulos de la Ley de enjuiciamiento criminal tratan sobre las autopsias medicolegales. Los principales son los siguientes: Articulo 335: Siendo habida la persona 0 cosa objeto del delito, el Juez instructor describiré de- talladamente su estado y circunstancias, y especialmente todas las que tuviesen relacién con el hecho punible... Articulo 340: si la instruccién tuviere lugar por causas de muerte violenta o sospechosa de cri- minalidad, antes de proceder al enterramiento del cadaver o Inmediatamente después de su exhuma- CEDE-c/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid www.cede.es Tel: 91 564 42 94 —PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.37 cidn, hecha la descripcién ordenada en el articulo 335, se identificaré por medio de testigos que, a la vista del mismo, den razén satistactoria de su conocimiento. ‘Articulo 343; En los sumarios a que se refiere el articulo 340, aun cuando por la inspeccion ex- terior pueda presumirse la causa de la muerte, se procedera a la autopsia del cadaver por los Médicos forenses, 0 en su caso por los que el Juez designe, los cuales, después de describir exactamente dicha ‘operacién, informarén sobre el origen del fallecimiento y sus circunstancias. Articulo 346; En las ausencias, enfermedades y vacantes, sustituird al Médico forense otro Pro- fesor que desempefie igual cargo en la misma poblacién: y si no lo hubiese, e/ que el Juez designe, dando cuenta de ello al Presidente de la Audiencia de lo Criminal. Lo mismo sucedera cuando por cualquier otro motivo no pudiese valerse el Juez instructor del Médico forense... Articulo 348: Cuando en algun caso, ademas de la intervencién del Médico forense, el Juez es- timase necesaria la cooperacién de uno o més facultativos, hard el oportuno nombramiento. Lo establecido en el parrafo anterior tendra lugar cuando por la gravedad del caso el Médico fo- rense crea necesaria la cooperacién de uno 0 mas coprofesores y el Juez Io estimare asi Articulo 349: Siempre que sea compatible con la buena administracién de justicia, el Juez po- dré conceder prudencialmente un término al Médico forense para que preste sus deciaraciones, evacue Jos informes y consultas y redacte otros documentos que sean necesarios... Articulo 353: Las autopsias se hardn en un /ocal publico que en cada pueblo o partido tendré destinado la Administracién para el objeto y para depésito de cadéveres. Podra, sin embargo, el Juez de instruccién disponer, cuando lo considere conveniente, que la operacién se practique en otro lugar o en el domicilio del difunto, si su familia lo pidiere, y esto no perjudicase al éxito del sumario... Articulo 778 3° (equivalente al Articulo 785 8* e, en la redaccién de esta Ley previa a su refor- ma por la Ley 38/2002): El Juez podré acordar, cuando lo considere necesario, que por el Médico foren- se u otro perito se proceda a la obfencién de muestras 0 vestigios cuyo andlisis pudiera facilitar la mejor calificacion del hecho, acreditandose en las diligencias su remisién al laboratorio correspondiente, que enviara el resultado en el plazo que se le sefiale. Articulo 778 4° (equivalente al Articulo 785 8* f, en la redaccién de esta Ley previa a su reforma Por la Ley 38/2002): El juez podré acordar que no se practique fa autopsia cuando por el médico forense © quien haga sus veces se dictaminen cumplidamente la causa y las circunstancias relevantes de la muerte sin necesidad de aquélla. CEDE.- c/ canagena, 129 - 28002 Mactia Tel: 91564 4294 www.cede.esPagina 22.38 PROCESOS SANITARIOS Real Decreto 386/1996 por que se aprueba el reglamento de los institutos de medicina legal Regula todo lo referente a la creacién, funciones, estructura, servicios y personal de los Institu- tos de Medicina Legal. Los Articulos de este Reglamento que tienen una mayor relacién con las autopsias son los si- guientes: Articulo 1, Apartado 1: Los Institutos de Medicina Legal son drganos técnicos, cuya mision es auxiliar a los Juzgados, Tribunales, Fiscalias y Oficinas del Registro Civil mediante la practica de prue- bas periciales médicas, tanto tanatolégicas como clinicas y de laboratorio, as{ como realizar actividades de docencia e investigacién relacionadas con la medicina forense... Articulo 8, Apartado 8, Pérrafo 1%: A los Servicios de Patologia Forense les corresponde la in- vestigacién médico-legal en todos los casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad que hayan ocurrido en la demareacién del Instituto y sea ordenada por la autoridad judicial, asi como la iden- tificacién de cadaveres y restos humanos. Articulo 8, Apartado 3, Parrafo 3*: Excepcionalmente, el Director del Instituto podré autorizar que determinadas précticas necrépsicas se puedan realizar en un lugar distinto de los locales propios del Instituto y de los habilitados con carécter general en el territorio de actuacién del Instituto, sin perjui- cio de lo establecido en el articulo 353 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal. Orden 8/11/1986 para la remisién de muestras al Instituto Nacional de Toxicologia En ella se especifican: + Las normas de tramitacién de los envios al Instituto Nacional de Toxicologia. + La documentacion que debe acompafiar al envio. + Las caracteristicas de los embalajes que han de contener las muestras remitidas. Recomendacién 99 de la UE para la armonizacién metodolégica de las autopsias médico- legales Consta de un Objeto de la recomendacién, 6 Principios y un Apéndice. + En el Objeto de la recomendacién se especitfican las circunstancias en las que se debe prac- ticar la autopsia medicolegal. * Principios: ~ El Principio | trata de la investigacién en la escena o lugar de los hechos. ~ El Principio II versa sobre los médicos encargados de la autopsia. CEDE - c/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid www.cede.es Tel.: 91 564 42 94PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.39 ~ El Principio III trata de la identificacién del cadaver. — El Principio IV indica las reglas minimas que hay que tener en cuenta antes de comen- zar la autopsia. ~ El Principio V versa sobre los métodos de autopsia. En concreto, en este Principio se habla del examen externo, del examen interno, de la toma de muestras y de la devolucion del cadaver a los familiares. EI Principio VI indica cémo debe ser un informe de autopsia y los apartados que se han de incluir en él, «El Apéndice trata sobre métodos especificos de autopsia (constriccién cervical, sumersi6n/ inmersion, muerte subita, etc.). 5.1.4, Referencias legislativas ordenadas 1. Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obten- cién y utilizacién clinica de érganos humanos y la coordinacién territorial en materia de dona- cién y trasplante de érganos y tejidos. 2, Boletin Oficial del Estado. Ley 29/1980, de 21 de junio, por el que se regulan las autopsias clinicas. BOE num. 154, 27/08/1980. 3. Boletin Oficial del Estado. Real Decreto 2230/82, de 18 de junio, por el que se desarrolla la Ley reguladora de las autopsias clinicas. BOE nim. 218, 11/09/1982. 4, Ley de enjuiciamiento criminal, de 14 de septiembre de 1882. 5. Boletin Oficial del Estado. Real Decreto 386/1996, de 1 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Institutos de Medicina Legal. 9/03/1996. 6. Boletin Oficial de! Estado. Orden de 8 de noviembre de 1996, por la que se aprueban las normas para la preparacién y remision de muestras objeto de andlisis por el Instituto Nacional de Toxicologia. BOE del 23/12/1996. 7, Recomendacién N* (99)3 del Consejo de Ministros de los estados miembros, para la armoni- zacion metodolégica de las autopsias medicolegales. Revista Espafiola de Medicina Legal 1999; XXIII (8687). 8. Boletin Oficial del Estado. Decreto 2263/1974, de 20 de julio, Reglamento de Policia Sanita- ria Mortuoria, BOE nim, 198, 17/08/1974. 9. Boletin Oficial de la Junta de Andalucia. Decreto 95/2001, de 3 de abril, Reglamento de Poli- ofa Sanitaria Mortuoria. BOJA nim. 50, 3/05/2001. CEDE - c/ Cartagena, 129- 28002 Madrid Tel: 91 564 42 94 www.cede.esPagina 22.40 PROCESOS SANITARIOS 10. Boletin Oficial de Arag6n. Decreto 106/1996, de 11 de junio, Normas de Policia Sanitaria Mortuoria, BOA num. 72, 21/06/1996. 11, Boletin Oficial del Principado de Asturias. Decreto 72/98, de 26 de noviembre, Reglamento de Policia Sanitaria Mortuoria. BOPA num. 283, 09/12/1998. 12. Boletin Oficial de la Comunidad Autonoma de las Islas Baleares. Decreto 105/1997, de 24 de julio, Reglamento de Policia Sanitaria Mortuoria. BOCAIB num. 99, 07/08/1997. 13, Boletin Oficial de Canarias. Decreto 404/1985, de 21 de octubre, Normas sobre el traslado de cadaveres. BOC num. 130, 28/10/1985. 14, Boletin Oficial de Cantabria. Decreto 1/1994, de 16 de enero, Reglamento de Policia Sani- taria Mortuoria, BOC num. 20, 28/01/1994. 15. Boletin Oficial de Castilla La Mancha. Decreto 72/1999, de 1 de junio, Sanidad Mortuoria. DOCM num, 36, 4/06/1999. 16. Diario Oficial de Castilla La Mancha. Orden de 17012000, Desarrollo del Decreto de Sani- dad Mortuoria. DOCM num. 6, 28/01/2000. 17. Boletin Oficial de Castilla La Mancha. Decreto 175/2005, de 25 de octubre, Modificacién del Decreto 72/1999 de Sanidad Mortuoria. DOCM nim. 216, 28/10/2005, 18, Boletin Oficial de Castilla y Ledn. Decreto 16/2005, de 10 de febrero, por el que se regula la Policia Sanitaria Mortuoria. BOCyL nim. 29, 11/02/2005. 19. Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Decreto 297/1997, de 25 de noviembre, por e! que se aprueba el Reglamento de Policia Sanitaria Mortuoria. DOGC num. 2528, 28/11/1997. 20. Diario Oficial de Extremadura. Decreto 161/202, de 19 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento de Policfa Sanitaria Mortuoria. DOE num. 137, 26/11/2002. 21. Diario Oficial de Extremadura. Orden de 23 de marzo de 2006, que regula distintos proce- dimientos de autorizacién en Policfa Sanitaria Mortuoria. DOE nim. 40, 4/04/2006. 22. Diario Oficial de Galicia. Decreto 134/1998, de 23 de abril, por el que se aprueba el Regla- mento de Policia Sanitaria Mortuoria. DOG num. 88, 11/05/1998. 23. Diario Oficial de Galicia. Decreto 3/1999, de 7 de enero, por el que se modifica parcialmen- te el Reglamento de Policia Sanitaria Mortuoria. DOG num. 9, 15/01/1999. CEDE -c; caragena, 129 - 28002 Macrid www.cede.es Tel: 91 564.42 94PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.41 24. Boletin Oficial de La Rioja. Decreto 30/1998, de 27 de marzo, por el que se aprueba el Re- glamento de Policia Sanitaria Mortuoria. BOR ntim. 38, 28/03/1998. 25. Boletin Oficial de La Rioja. Decreto 54/1998, de 11 de septiembre, por el que se modi Reglamento de Policia Sanitaria Mortuoria. BOR nim. 111, 15/09/1998. 26. Boletin Oficial de la Comunidad de Madrid. Decreto 124/1997, de 9 de octubre, por el que se regula la Sanidad Mortuoria. BOCM nim. 246, 16/10/1997. 27. Boletin Oficial de la Regién de Murcia. Orden de 7 de junio de 1991, Normas de Policia Sa- nitaria Mortuoria, BORM num. 136, 14/06/1991. 28, Boletin Oficial de Navarra. Decreto Foral 297/2001, de 15 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento de Sanidad Mortuoria. BON nim. 143, 26/11/2001. 29. Boletin Oficial del Pais Vasco. Decreto 202/2004, de 19 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento de Sanidad Mortuoria. BOPV num. 221, 18/11/2004. 30. Diari Oficial de la Comunitat Valenciana. Decreto 30/2005, de 25 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento por el que se regulan las practicas de Policia Sanitaria Mortuoria. DOCV num. 4. 961, 8/03/2005. 5.2. DOCUMENTACION 5.2.1, Relacionada con la autopsia clinica La legislacion espajiola establece que la realizacién de estudios autdpsicos anatomoclinicos s6lo puede hacerse previa constatacion y comprobacién de la muerte. Debido a ello, para iniciar estos estudios se ha de extender un certificado médico especial, en el que Unicamente se consigna el hecho de la muerte cierta y que este certificado s6lo es valido a efectos de poder realizar la autop- sia, Una copia de dicho certiicado debe ponerse a disposicién del c6nyuge o familiares en primer grado del difunto. Este certificado de muerte cierta es emitido por el médico que solicita la autopsia y en él se hace constar el dia y la hora del fallecimiento. En algunos hospitales existe una hoja de peticin de estudio autépsico que, ademas, incorpora 1 certificado de muerte cierta. En esta hoja de peticién se incluye: 1. La identificacion del paciente, del médico que solicita la autopsia y del Servicio o Servicios médicos implicados. 2. Un resumen de la historia clinica, que incluye los datos mds relevantes de la misma. 3. Causa fundamental de la muerte (de sospecha) 4, Causa inmediata de la muerte (de sospecha). CEDE - c/ canagena, 129 - 26002 Macha Tol: St 664 4294 www.cede.esPagina 22.42 PROCESOS SANITARIOS 5. Causa intermedia de la muerte (de sospecha). 6. Otros procesos contribuyentes a la muerte (de sospecha). 7. Relacién de problemas clinicos que el médico solicitante de la autopsia espera que sean re- sueltos con ésta 8. Riesgo biolégico existente. Aunque la legislaci6n espafiola permite la realizacién de la autopsia clinica siempre que el fa- Ilecido, su cényuge o sus familiares en primer grado no hayan manifestado su oposicién. En la practica, la autopsia clinica se realiza cuando el médico la solicita y los familiares o el representante legal del fallecido lo consienten. Debido a ello, algunos hospitales han incorporado un documento de autorizacién del estudio necrépsico, en el que se suele incorporar una informacién sobre algunos datos legales refe- rentes a la autopsia clinica que pueden ser de interés para los familiares 0 representante legal. El Servicio de Anatomia Patolégica y, en conereto, el médico anatomopatélogo que realiza la autopsia debe emitir los informes provisionales y definitivos de la misma, y ha de mantener el protocolo de la autopsia a disposicion del médico de cabecera, del Jefe de Servicio del que proceda el autopsia- do, de la Direccién del Centro que haya solicitado la autopsia o de la del Centro donde se haya practi cado. Tan pronto como el prosector a terminado el aseo de su persona, debe proceder sin pérdida de tiempo, a la redaccién del informe que sintetice los resultados del estudio necrépsico, sobre todo si no ha dispuesto de un secretario que haya tomado los datos derivados del examen. Esto tiltimo es, sin du- da, lo mas prudente, pues en caso de no hacerlo asi se expone a que se le olviden muchos datos que después pueden tener un gran valor para el enjuiciamiento definitivo del caso. Una vez terminada la descripcién de las lesiones, llegamos a la parte fundamental de la autop- sia, el diagnéstico. El patélogo realiza aqui una labor muy semejante a la del clinico, mediante la cual, poniendo en juego sus conocimientos médicos, debe relacionar las lesiones encontradas con la causa inmediata de la muerte, asi como hallar la lesi6n fundamental, de la cual el resto de alteraciones no son otra cosa que una consecuencia. En el informe provisional tienen que constar los hallazgos macroscépi- os y un juicio inicial acerca de la enfermedad fundamental y, si es posible, de la causa de la muerte. Cuando en la historia clinica figuren datos que no se confirman en la autopsia, es preferible hacer una descripcion detenida y minuciosa de aquella parte, para llevar al Animo del clinico cuando lea el protoco- lo que se ha tenido en cuenta su diagnéstico, pero que éste no hay sido comprobado. i, ademas, encontramos lesiones en otros érganos no relacionados con el proceso primario, éstas se consignardn a parte y por su importancia, Nunca debe dejarse de relacionar cualquier altera- cién, aunque carezca practicamente de interés desde el punto de vista vital. ‘Cuando no se esté seguro de la interpretacién de una lesién, incluso la fundamental, se dejar sub judice hasta que el examen histopatolégico nos diga si se puede llegar a una conclusién definitiva. CEDE.-c/cartagena, 129 - 28002 Mads www.cede.es oon al: 01 564 42 08PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.43 No obstante tendremos presentes siempre los datos suministrados por la clinica para llegar a un diag- nostico, Es aconsejable que se emita este informe provisional en un plazo de tiempo aproximado de 48 horas. El informe definitivo es aconsejable que se emita en un plazo maximo de 30 dias, y en él debe figurar: La causa fundamental de la muerte. Lacausa inmediata de la muerte. + La causa intermedia de la muerte (si a hay). + Otros procesos contribuyentes a la muerte (si los hay). La concordancia clinicopatolégica. «Una epicrisis 0 comentario clinicopatolégico encaminado, fundamentalmente, a la solucién de los problemas encontrados (12). * Bibliografia Los familiares tienen derecho a un informe del resultado de la autopsia emitido, asimismo, por el Servicio de Anatomia Patolégica que la haya practicado; para obtenerlo deben solicitarlo expresa- mente, No obstante, en algunos hospitales se remite de una forma sistematica, al domicilio del familiar © representante legal que ha autorizado la realizacion de la autopsia, un informe completo y detallado del resultado de la misma, en el que se incluyen los resultados referentes a: + El padecimiento fundamental. ‘* Todos los hallazgos principales, secundarios y accesorios. «La causa de la muerte, El informe de la autopsia remitido por el Servicio de Anatomia Patolégica al médico de cabece- ra 0, en su caso, al Jefe de Servicio correspondiente sirve para extender el certificado médico del falle- cimiento, necesario para proceder a la inhumacién del cadaver. Toda autopsia debe ser objeto de una evaluacién final clinico-patolégica en la que el médico anatomopatélogo formule el diagnéstico final correspondiente. Estas conclusiones cientificas tienen que incluirse en las estadisticas que cada Centro hospitalario tiene que llevar reglamentariamente y han de servir para la formacién continuada de los médicos. Para la formacién continuada de los médicos es especialmente interesante la realizacion de sesiones clinico-patolégicas en las que un médico clinico, diferente al que atendié al fallecido, efectia una revisién del caso, que es seguida de un debate entre los médicos participantes y de una exposicin de las conclusiones finales por el médico anatomopatélogo. Estas sesiones contribuyen a un incremento de la calidad del Centro hospitalario correspondiente. CEDE - cj Cartagena, 129- 28002 Mactid Tel: 91 564 42 94 www.cede.esPagina 22.44 PROCESOS SANITARIOS El ulterior aprovechamiento cientifico de los datos obtenidos en la autopsia también puede in- cluir la presentacién de los mismos en congresos cientificos, seminarios y simposios, y su publicacién en revistas cientificas, siempre que se haga con el debido respeto al secreto médico y a la intimidad personal y familiar de los interesados y no exista una actuacién judicial concurrente en la que convenga la reserva de esta informacién. 5.2.2. Relacionada con la autopsia médico-legal El Articulo 349 de la Ley de enjuiciamiento criminal habla de la redaccién por parte del médico forense de los documentos que sean necesarios, El protocolo de autopsia es el documento escrito en el que consta la serie de actos e interven- ciones que se han practicado en el cadaver. El protocolo de autopsia, al menos, debe incluir: * Un relato de los datos obtenidos durante el levantamiento del cadaver. * Una descripcién de las actuaciones realizadas en el resto de las fases de la autopsia (exa- men externo, examen interno, y toma de muestras) y de los datos obtenidos al llevarlas a cabo. ‘* Una anotacién del método de apertura de cavidades practicado. + Las laminas de anatomia topografica utilizadas para sefialar la situacién, dimensiones y tra- yecto de las marcas y lesiones del cadaver. El informe de autopsia es el documento en el que el perito medicolegal (el forense) expresa, por escrito, sus hallazgos, opiniones y conclusiones, de una forma clara, precisa y permanente. Este informe debe ser: *Completo, detallado, comprensible y objetivo. * Claro y comprensible no sélo para otros médicos, sino también para lectores no médicos. * Legible y perdurable. Para ello, debe proporcionarse escrito en papel, aunque su almacena- miento se realice en formato electrénico. Ademas, ha de estar: * Bien estructurado. + Escrito con una secuencia légica. + Escrito a modo de ensayo razonado. El informe de autopsia, como minimo, debe incluir una parte inicial, una parte expositiva, una parte reflexiva y unas conclusiones. CEDE cj Cartagena, 129 - 28002 Madrid www.cede.es Tel: 91 56442 94 _—_—.PROCESOS SANITARIOS Pagina 22.45 La causa de la muerte debe ser sefialada con el cédigo de codificacién que le corresponde en la Clasificacién Internacional de Enfermedades (CIE). La CIE (0 ICD, seguin la denominacién en inglés: International Classification of Disease Code) presenta varias actualizaciones y modificaciones como, por ejemplo, la 10* revision de la CIE de la O.M.S. Se ha de indicar tanto la causa de la muerte fundamental como la inmediata y la intermedia. La causa basica, inicial o fundamental de muerte es la enfermedad 0 lesion que inicié la cade- na de acontecimientos patolégicos que condujeron a la muerte. La causa inmediata de muerte es la n patolégica que causa directa y finalmente la muerte. La causa intermedia de inmediata. enfermedad 0 condi muerte es la enfermedad 0 condicién patolégica (si hay alguna) que contribuye a la caus: Asi pues, por ejemplo, a consecuencia de un traumatismo craneo-encefélico (causa fundamen- tal) puede producirse la muerte por destruccién de los centros vitales asociada a una hemorragia intra- cerebral traumatica (causa inmediata). Cuando existen diversas alternativas para la causa de la muerte, el médico forense debe des- cribirlas y, si es posible, ordenarias en base a la probabilidad que presentan de ser ciertas. Si no es po- sible determinar la causa de la muerte, ésta debe ser expresada como: indeterminada. La etiologia medicolegal de la muerte puede ser: muerte natural, accidental, suicida u homicida. Finalmente, el informe de autopsia debe ser revisado, fechado y firmado en el lateral de cada hoja, por el médico forense. Parte inicial o expositiva La parte inicial, a su vez, al menos ha de incluir: * Los datos personales completos del fallecido y, en concreto, su nombre, edad, direccién y cocupacién (salvo en las autopsias de cadaveres no identificados). © Los nombres de las personas que han identificado al cadaver (en el caso de que la identifica- cién se haya practicado de esta forma). «La fecha, el lugar y la data de la muerte (cuando se conozcan). © El cargo y el nombre de la autoridad que ha ordenado la autopsia. * La fecha, el lugar y la hora de la autopsia. * El nombre, la titulacién, el nimero de colegiado y el puesto del perito medicolegal (del foren- se) que realiza la autopsia. « Los nombres de otras personas que estén presentes durante la autopsia y su funci6n, La parte expositiva debe incorporar: CEDE - cy Cartagena, 129 - 28002 Madris Tel: 91 664 4294 www.cede.esPagina 22.46 PROCESOS SANITARIOS «Una sinopsis de la historia y de las circunstancias de la muerte, obtenida a partir de los datos proporcionades al perito medicolegal (al forense) por la policia, e! Juez, los médicos que aten- dieron al fallecido, sus parientes y otras personas. + Una deseripcién del lugar de la muerte (si el forense acudi a é!). + Los datos obtenidos en el examen externo del cadaver. * Los datos obtenidos en el examen interno del cadaver. * Un listado de todas las muestras tomadas. + Los resultados derivados de todas las investigaciones complementarias (radiologicas, odonto- légicas, antropolégicas y entomolégicas) que se han realizado sobre el cadaver. Parte reflexiva La parte reflexiva es la evaluacién global de todos los hallazgos y resultados obtenidos, que realiza el perito medicolegal (el forense). En ella, el médico forense debe ofrecer un abanico de opiniones y ha de llamar la atencién so- bre cuestiones que pudieran ser de importancia y no hayan sido sefialadas por la autoridad competente, De ella suelen derivarse unas conclusiones médicas (por ejemplo, la causa de la muerte) y unas conclusiones medicolegales (por ejemplo, la etiologia medicolegal). Conclusiones Las conclusiones con frecuencia son provisionales, ya que hallazgos posteriores pueden ser causa de su modificacién. RESUMEN Los términos necropsia (“ver muerte”) y autopsia (“ver uno mismo”) se solapan en la actualidad utilizAndose indistintamente en cuanto al estudio del cadaver. Por “técnicas de necropsia” se entiende el conjunto de procedimientos técnicos destinados a facilitar la exteriorizacion y examen de los érganos y tejidos que integran el organismo. El fundamento de dichos actos es establecer las relaciones existentes entre los sintomas de la enfermedad y las lesio- nes anatomopatolégicas. Cualquier técnica de autopsia comprende dos partes: examen externo y examen interno, esta Ultima con apertura de las cuatro cavidades (craneo, térax, abdomen y cavidad raquidea) y examen de los érganos contenidos en ellas. El Unico punto que varia de una técnica a otra es la forma de realizar la apertura de las cavidades. CEDE.-c/ Cartagena, 128- 28002 Madrid www.cede.es Tel: 91 564 42.94 _—xPROCESOS SANITARIOS Pagina 22.47 Morgagni inicia en 1761 la recapitulacién de las distintas técnicas de autopsia, si bien tal divi- sién a cafdo en desuso y en la actualidad hay tres técnicas principales para efectuar una autopsia: t6 nica de Mata, técnica de Virchow y técnica mixta o en T. Las tres técnicas citadas realizan la apertura del craneo mediante una incision de apéfisis mas- toides a apofisis mastoides pasando por el vertex craneal, y la del raquis mediante seccién de los dife- rentes segmentos vertebrales (cervicales, dorsales y lumbares). En cuanto a la apertura de cuello, torax y abdomen, la técnica de Mata realiza la apertura del cuello mediante dos incisiones que van de mastol- des hacia abajo hasta ambas lineas medioclaviculares y se unen después por un corte horizontal; para la apertura de térax y abdomen se contindan las dos incisiones verticales anteriores hasta la espina iliaca anterosuperior del hueso coxal y se corta el peto costal con costétomo. La técnica de Virchow realiza una incisi6n medial, desde el mentén hasta la raiz del pene o vagina, bordeando el ombligo a la derecha. Por ultimo, la técnica mixta practica una incision horizontal de acromion a acromion pasando por la parte superior del estemnén y una segunda incision medial a la anterior. Hay dos tipos de necropsias que diferenciamos por su origen y su finalidad. La necropsia ana- tomoclinica se realiza en caso de muerte con causa conocida 0 con causa dudosa; suele existir algun diagnéstico previo y precisa de certificado de defuncién. Su finalidad es el conocimiento de determina- dos procesos morbosos, su evolucién y su diagnéstico. La autopsia médico-legal estudia muertes sin causa conocida, violentas 0 sospechosas de criminalidad; no existe certificado de defuncién. Establece las causas de la muerte (natural o violenta) y conereta su etiologia médico-legal (suicida, homicida o accidental). La realizacién de cualquier tipo de autopsia requiere una serie de medios, tanto técnicos como humanos. La autopsia clinica es realizada por un licenciado en medicina y cirugia con especialidad en anatomia patolégica, ayudado por auxiliares (técnicos en anatomia patolégica) y un mozo; la autopsia médico-legal requiere el mismo titulo de licenciado, con oposicién al Ministerio de Justicia como médico forense, ayudado igualmente por auxiliares 0 mozos. La autopsia tiene lugar en un local que presenta: sala de autopsias con superficie minima de 20 m? y con anfiteatro, antesala y vestuarios, cémara frigorifica, lavabo, aparataje de radiologia, archivo y laboratorios de anatomia patolégica, bacteriologia y quimica. En cuanto al instrumental necesario para la necropsia se utilizan: instrumentos de secoi6n para partes duras (huesos), para partes blandas (cuchillos, bisturi), instrumentos de presa, instrumentos de medicién (cuchara para liquidos, cinta métrica, balanzas), medios de sutura y medios de reproduccién aratica. La legistaci6n sobre la realizacién de autopsias clinicas queda contemplada en la Ley 29/80 de 21 de junio, reguladora de las autopsias clinicas, asi como en el Real Decreto 2.230/1982 de 18 de junio del Ministerio de Sanidad y Consumo que desarrolla la ley anterior. La legislacién sobre la practica de autopsias judiciales queda recogida en la Ley de enjuiciamiento criminal aprobada en el Real Decreto (CEDE - c/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid Tel: 91 564 42.94 www.cede.esPagina 22.48 PROCESOS SANITARIOS de 14 de septiembre de 1882 y modificada posteriormente, articulos 340-353 y 785 (punto f), asi como en la Ley Organica del Poder Judicial 6/1985 de 1 de junio (LOPy), libro VI. A final del estudio necrépsico los datos obtenidos se sintetizan en formato de informe, que de- berd ir firmado por el patélogo que realizé el estudio y por el jefe de seccién y de servicio al que corres- ponda y en el caso de la autopsia judicial constara también de la ribrica del Secretario Judicial y del Juez de Instruccién correspondiente. BIBLIOGRAFIA Y WEBGRAFIA Revista electronica de autopsias: http://rea. uninet. edu/index. php/ejautopsy/index. BAKER ROBERT, D. (1969). Técnicas de necropsia. Ed. Interamericana. * FARINA, J. y col. (1990). Anatomia Patolégica. Ed. Salvat. * GISBERT CALABUIG, J.A. (1994). Medicina legal y toxicologia. Cuarta edicién. Ed. Mas- son-Salvat. * GARCIA DEL MORAL, R. (1993). Laboratorio de anatomia patolégica. 1* ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana. « NUNEZ DE ARCO, J. (2005). La autopsia. Sucre-Bolivia: Ed. GTZ. Disponible en: http:/tanatologia.org/forensia. html. EDITA Y DISTRIBUYE: CEDE.-c/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid www.cede.es Tel: 91 564.42 94