Las miltiples determinaciones de la desatencién, la hiperactividad y las conductas desafiantes en los nifios Beatriz Janin Voy a contar algunas cuestiones que vengo pensando a partir de la ex- petiencia que venimos desarrollando en las carreras de especializacién en Psicologia clinica infantil y en Psicoandlisis con adolescentes de la Univer- sidad de Ciencias Empresariales y Sociales, en relacién a diferentes proble- miticas tanto en nifios como en adolescentes Estamos frente a una dificultad importante en estas épocas: muchos nifios son catalogados tempranamente de un modo que toma sélo en cuenta las conductas, y no sélo eso, sino que los encierra siendo muy pequefios en diagnésticos que son invalidantes. Es decir, os deja atrapados en un “ser que no da posibilidades de modificacién ni tiene en cuenta las transforma- ciones propias de la infancia, lanier y la adolescencia Uno de los primetos temas con cl que iniciamos el terreno de la investiga- cidn fue el tema de las dificultades de desatencién con o sin hiperactividad. Después, fuimos abarcando més temas. Nos fuimos abocando a la investi- gacidn psicoanalitica de diferentes modos de patologizacién de la infancia. Asi, venimos trabajando con otros colegas ya no sélo el tema del trastorno. por déficit de atencién sino el supuesto trastorno oposicionista desafiante, y el trastorno de espectto autista, el sindrome de Asperger, asf como las llamadas “depresiones infantiles’. Entendemos que son todos supuestos trastornos, en tanto engloban multiplicidad de funcionamientos psiquicos y cantidad de determinaciones muy diferentes, Quisiera hacer una resefia de los avances que venimos tenicndo en estos terrenos. Conociendo que la investigacién psicoanalitica se da de modos, poco cuantitativos, sino que privilegia el caso a caso, voy a enumerar al- gunas determinaciones que venimos encontrando en el trabajo con nifios diagnosticados de cada una de estas formas. El llamado trastorno por déficit de atencién con o sin hiperactividad (TDA, y TDAH; en inglés Atention Deficit Dirorder (ADD] y Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), es el diagnéstico més extendido en esta 49época en nitios de edad escolar y nos permite ubicar el modo en que una diversidad de funcionamientos quedan agrupados en una sigla-diagnésti- co, lo que deriva en tratamiento farmacolégico. La finalidad de esta investigacién es detectar la multiplicidad de confliet- vas psiquicas que quedan habitualmence englobadas bajo el titulo de TDA y TDAH y los diferences modos de atencidn e hiperactividad que se pre- sentan en cada una de ellas. Se considera que precisar los diferentes tipos de desatencién hiperactivi- dad, asi como las miiltiples determinaciones psiquicas en juego, posibilita- 4 encontrar formas més especificas de trabajar con estos nifios, Se viene trabajando con nifios de entre 5 y 10 afos, que han sido diagnos- ticados como TDAH por otros profesionales. Consideramos que el problema fundamental es que se confunde una di ficultad con una enfermedad de por vida, se biologiza el problema y se supone que se tienen todas las respuestas mucho antes de comenzar a ha- cerse preguntas. De ese modo, la dificultad con la que nos encontramos es que el orden de las determinaciones se invierte. Ya no es que un nif tiene tales manifestaciones y hay que descubrir qué nos esté diciendo, sino que sus conduetas suponen una identidad que se vuelve causa de todo lo que le ocurre dejéndolo encerrado en un sin salida. Una categoria descriptiva pasa a ser explicativa. Ya no es “No atiende en clase. Se mueve mucho y desordenadamente. Es exageradamente inquieto ¢ impulsivo, spor qué seri?”, pregunta que implica posibilidad de cambio, idea de transitoriedad, sino: “Es TDA, por eso no atiende en clase, se mueve mucho y desordena- damente. Es inquieto ¢ impulsive". Ya no hay preguntas. Se eluden todas las determinaciones intra ¢ intersubjetivas, como silos sintomas se dieran en un sujeto sin conflictos internos, y aislado de un contexto. Y el cartel queda puesto para siempre Ala ver, estos nifios pueden sentir que quedan incluidos en el mundo de tun modo muy especial. Un nifio que afirma “soy TDA”, puede sentir que esa denominacién le otorga un lugar distinto al de los demés, que es mejor que no tener ninguno. Un lugar de enfermo para tapar el déficit de identi- dad o de narcisizacién. El niiio que se nombra a si mismo identificindose con una entidad psicopatolégica, se supone siendo en un rasgo que lo bo rra como sujeto pero que, a la vez, lo ubica como algo, diferente a la nada. 50Es por todo esto que venimos trabajando en la delimitacién y precisién de has dificultades de atencidn e hiperactividad en la infancia. ‘Tomamos para esto una muestra amplia de nifios entre 5 y 10 afios de edad diagnosticados por otros profesionales (generalmente neurdlogos) como portadores de TDAH. En el contexto del encuadte psicoanalitico, son registradas y analizadas las entrevistas con los padres y con los nifios. Daremos algunos ejemplos. Consultan por un nifio de siete aos. Muy buen alumno en cuanto al rendimiento, tiene dificultades para tolerar normas, es contestador y suele molestar en clase, sobre todo por sus actitudes de oposicién y cuestiona- micnto a la autoridad. La psicopedagoga de la escuela lo deriva al neuré- logo, que diagnostica TDAH y aconscja medicacién. Ya en las primeras entrevistas con la psicoanalista y través de sus juegos. va relatando escenas de violencia familiar y termina dieiendo que quiere vengarse de su padte, que lo golpea con frecuencia. Un nifo de seis afos tine dificultades para organizarse en sus tareas, para aprender y para quedatse quieto. Va primer grado yla directora de la escuc- la dice que “no produce”. Es diagnosticado inmediatamente como TDAH, y medicado. Frena la actividad pero comienza a sentir terrores, como si es tuviera paralizado y todo objeto que se moviese le produjese un p&nico in- controlable. Se desconecta del grupo, se aferra a la maestra, tiene la mirada perdida... Cuando se le saca la medicacién estos sintomas desaparecen, pero ro puede quedarse quicto y se muestra muy angustiado. A lo largo del rata- iento psicoanalitio se van trabajando las conflctivas que lo llevan a angus- siarse tanto, con juegos y dibujos y la ansiedad va cediendo. Un nifio de nueve afios no copia las tareas, se “hace el payaso” en clase, tiene dificultades en la escricura. Es derivado por la escuela a un neurdlo- go que diagnostica TDAH y medica. Entra al consultorio de la psicéloga haciendo morisquetas, aunque répidamente pasa a concar sus dificultades, con evidente tristeza, Alli se reiere a dificultades familiares, no escolares. Su supuesta distraccién, su “hacerse el payaso” en clase, tiene que ver con tuna buisqueda de amor por parte de sus compaieros, frente a as carencias afectivas que siente en su familia. Consultan por un nifio de 9 afios que ha sido medicado desde los 6 con metilfenidato. A pesar de eso, ha repetido tercer grado, lo que lleva a los padres a repensat el tratamiento. En la consulta pricoldgica vamos viendo 51que las dificultades del nifio no tienen nada que ver con una supuesta desatencién sino con lo complicado que le resulta comprender algunos conceptos y con su inseguridad en relacién a sus propios pensamientos, lo que le impide seguir un razonamiento. Esco es simplemente una ue permite plantear que lo que se diagnos: tica habitualmente como TDA y TDAH incluye patologias muy diferentes. Si tomamos la tcoria freudiana de la estructuracién psiquica, Ia capacidad de atender selectivamente no es un efecto simple, Por el contrario, es conse euencia de un proceso complejo que puede tener contratiempos. Lo mismo puede decirse en relacidn al dominio de la motticidad y al contol de los impulsos. En ese sentido, nos venimos encontrando con nifios que son ca lificados de “desatentos” y que nosotros podemos reunir en algunos grupos: + Los que estin conectados con sensaciones corporales (fro, calor, hambre, excétera). + Los que juegan en clase, inmersos en un mundo de fantasias y lejanos a lo que se dice + Los que estin pendientes de la mirada del docente, esperando ser el cen- tio de su atencidn. Son nifios que reclaman ser atendidos, en los que predomina el exhibicionismo y no pueden centrar su mirada en el otto + Los que atienden sélo a lo que les resulta fécil, porque enfrentarse con la dificultad implica una herida narcisista insoportable. + Los que estén atentos a los movimientos afectivos de los otros. Son nitios {que esperan ser amados, tienen un déficit narcisista importante y estén pendientes del amor del docente ylo de sus compaferos. Sabemos que, en muchos casos, los trastornos de atencién estin acompa- fiados por hiperactividad ¢ impulsividad. Estos tres sfntomas estin ligados a la dificultad para inhibir procesos psiquicos primarios (dificultad que puede producise por diferentes motivos) asi como a fallas en la constitu- cidn narcisista Analizando las entrevistas nos hemos encontrado que venfan diagnostica- dos como hiperactivos nifios con problematicas muy diferentes. Agrupan- dolos de acuerdo a las determinaciones prevalentes encontradas en relacién a la hiperactividad, podsiamos deeie que hay: 52+ Nifios que presentan trastornos graves en la estructuracién psiquica (fun damentalmente con dificultades en el armado de pensamiento secun- dario) y cuyo sintoma cs la hiperactividad, en tanto el pensamiento no frena en ellos la impulsividad. Por consiguiente, se mueven todo el tiem- po sin objetivos claros en tanto no pueden terminar de armar cadenas representacionales preconscientes que modulen el devenir de la pulsién + Nifios deprimidos que apelan a un funcionamiento maniaco. + Nifios que tratan de alegrar o despertar a un adulto deprimido o retrafdo. Les funcionan como despertador, como exigencia vital que les permite funcionar en el mundo. Nifios que estén en estado de alerta permanente. Algunos han suftido situaciones de violencia, otros las han fantaseado en momentos en que no podian diferenciar fantasia y realidad. Se mueven para defenderse de tun supuesto ataque que podria llegar desde cualquier lugar. El mundo es tun lugar inseguto y estén atentos a los mas pequesios detalles (por consi guiente no pueden seguir el discurso del docente) fos que tratan de sostener Ia actividad frente a lo que viven como una irrupeién pasivizante de otro. El predominio de varones en estos diag- nésticos muestra la mayor necesidad de los nifios de sostenerse como activos en tanto la pasividad los remite a la casteacién, + Nifios que tienden a buscar la aprobacién y el amor permanentemente, ‘como modo de sostener el narcisismo. Nifios que, cuando el objeto “falls” (en tanto no puede satisfacer ni en el momento ni en el modo exactos lo que él desea), a retirada de la in- vestidura objetal no va al yo sino a la nada, al vacio. Es decir, en lugar de tratar de satstacerse a si mismo, o de apelar a la fantasfa (y privilegia~ damente al juego), el nifio puede sentir que el fracaso es absoluto, que lest vacio y el mundo no le oftece nada placentero. Ast, la biisqueda puede ser alocada, imparable, sin metas claras. Una biisqueda eastica, en la que no se pueden filtrar ni seleccionar estimulos ni organizar la accién. Algunos nifios “hiperactivos” realizan movimientos como descargas que son pura evacuacién de angustia, lucha contra la pasividad. Esto ocurre sobre todo en los varones, que temen quedar apresados en un lugar pasivo. 53A la ver, ¢s llamativa la recurrencia, en los padres, de un estado ansioso, regido por la urgencia y por una especie de “hiperactividad” en relacién al hijo, Se repite la inestabilidad emocional del contexco. La gran mayoria de los nifios que hemos observado fueron “diagnostica- dos” por los docentes que, al detectar dificultades para su inclusi6n en la escuela, formularon el “diagndstico” a los padres y derivaron al nifio al neu: rélogo. A la ver, los neurélogos se basaron (en su mayoria) en los informes de padres y maestros para decidir el tratamiento. En relacién al TDA, podemos decir que todos los nifios atienden a algo pero que podemos diferenciar cusndo atienden a los gestos, a los estados afectivos, a los tonos de voz, a las sensaciones, cuando no pueden mirar porque estin pendientes de ser mirados... y también en relacidn a la hipe- ractividad es notorio cmo hay nifios que necesitan sentitse vivos a través del movimiento, mientras que otros suponen que tienen que despertar a adultos deprimidos. También se mueven sin rumbo los que estin muy an- gustiados, los que no pueden diferenciar el adentro-afuera, los que buscan ser mirados, los que se sienten excluidos y expulsados de los vinculos cerea- nos, los que suponen que la madre se ha apropiado de su cuerpo y quieren diferenciarse, los que no han podido armar proceso secundario y por ende quedan a merced de sus pulsiones. Hay nifios que dicen con el movimiento lo que no pueden expresar con palabras y estan los que no pueden interponer pensamientos a la descarga pulsional y actéan por ende impulsivamente. Hay muchas posibilidades que habré que ir viendo en cada uno, pero lo que es claro es que con el nombre de TDA o TDAH se engloban problemsticas tan diferentes que seria absurdo ubicarlas en una dinica patologia En relacién al trastorno oposicionista desafiante, mucho menos estudia- do, nos encontramos con diferentes posibilidades: muchos nifios sienten que las reglas son arbitrarias, impuestas por un adulto-tirano a su gusto, y tienen que rebelarse frente a ellas para no convertirse en esclavos de la voluntad de un otro omnipotente; ottos son ubicados como sostén narci- sista de los adultos y desde ese lugar pasan a tener un poder enorme, dificil después de recortar; estin los que actian los deseos transgresores de sus padres y estin los que luchan contra la dependencia infantil mostrindose todopoderosos aunque estén muy asustados. También hay nifios que no pueden, como dijimos en relacidn a la hiperactividad, interponer pens rmientos pero sobre todo frente a los deseos hostiles, y por ende actian la 54agresidn sin freno. A veces, como nico modo de defensa, suponiendo un mundo peligroso. Por ejemplo, los nifios que en los jardines de infantes no Horan y no se les hace adaptacién y al mes de clases comienzan a desafiar alos adultos y a pegar a los otros nifios. Esto esta muchas veces generado por adultos que viven el mundo como peligroso y suponen que hay que salir a atacar porque en caso contrario uno seré atacado, pero no pueden proteger a sus hijos de sus propios temores. Es cada vez més habieual que los adultos supongan que los nifios son todopoderosos, reforzando asi la fantasia de omnipotencia que tiene todo nifio pequefio. Y esto los puede evar a conductas desafiantes y a transgredir toda norma. De nuevo... miltiples determinaciones para conduetas que en si mismas no nos dicen nada, La carencia de juegos y cuentos que se da en este momento tiene conse- cuencias claras en relacién a la patologizacién de la infancia, Nifios que no hablan, que se mueven sin rumbo, que no atienden en clase, son con fre cuencia la manifestacién de un modo de funcionamiento en el que lo social tiene mucho que ver. Un “social” ligado al individualismo, a la ausencia de historia, a las exigencias de rendimiento desmedido, a la equiparacidn ni fio-adulto, borramiento de diferencias que deja a los nifios desprotegidos. Es imposible separar lo individual y lo social en tanto nuestra historia se constituye en una sociedad determinada, marcada por la historia familiar, petsonal y la historia de la sociedad en la que vivimos. Todo esto es trans- mitido, con o sin palabras. Hemos podido constatar que en épocas de eriss social, y sobre todo cuan- do los padres se sienten vulnerables por situaciones econémico-sociales, los nifios manifiestan mayores dificultades y suelen set por ende diagnostica- dos sin tener en cuenta cl context. Considero que este tipo de investigacién es nevesaria para desarmar esta légica imperante de catalogar a los nifos, sin atender a su singularidad ni a su sufrimienco. Tener en cuenta sus propias determinaciones ser clave a la hora de pensar un abordaje que lo ineluya como sujeto que nos esté diciendo algo que no puede poner en palabras y que nosotros deberemos ayudar a desplegar. Investigaciones que se van ramificando y articulando y que suponen un trabajo colectivo. 65Bibliografia consultada Cannellotto, A; Luchtenberg, E. (coordinadores); Epele, M.; Janin, B.s Laplacette, G.s Natella, Gz Ramacciotti, K., Vignau, L. (2010) Medicalizacién y sociedad. Lecturas erticas sobre la construccién so- cial de enfermedades. 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