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    Debates sobre el derecho a la salud mental: la indicacién y prescripcién de psicoférmacos en poblacién infanto-juvenil en la estrategia de Atencién Primaria de la Salud (Rosario, Santa Fe) Sandra Silvana Gerlero y Ana Cecilia Augsburger Introduccién La Ley Nacional de Salud Mental (N°26.657/2010) y su Decreto Regla- mentario (603/2013), promueven la efectiva proteccién de los derechos de las personas con padecimiento psiquico ¢ impulsan cambios y adecuacio- nes de las pricticas y los modelos de intervencidn destinados al cuidado dela salud mental, Su entrecruzamiento con la Ley de Proteccién Integral delos Nifios, Nifias y Adolescentes (N"26.061/2005), consolida una trans- formacién de paradigmas que atafie al campo de la nifiez, y que implica el pasaje de la infancia como objeto, a la infancia como sujeto de pleno derecho. La ruptura con el paradigma tutelar y la consolidacién de un pa: radigma de proteccién integral permitié avanzar en el establecimiento de politicas sociales y sanitarias de la nifier basadas en la garantia de derechos. Sin embargo, vale sefialar que el enfoque de derechos propuestos mantiene tuna fuerte Censidn en los contextos y espacios sociales concretos, ya que no sélo implica transformaciones juridicas sino también, y al mismo tiempo, profundos cambios en la cultura social e institucional. De manera que, de la mano de esta dupla legislativa se configura un esce- natio privilegiado para analizar las politicas de salud mental en la infancia y su correspondencia con las précticas de cuidado que consideren efectiva- mente a nifios, nifias y adolescentes como sujetos de derechos. La creciente complejidad social y sanitaria ha generado nuevas y mayores demandas a los servicios de salud mental, cuyo compromiso no s6lo se liga a problemas histéricos de la infancia, ino a situaciones vinculadas con pro- bleméticas familiares y terricoriales dificiles de abordar s6lo desde el sector salud, y muy diversas en sus expresiones concretas. No siempre los requeri mientos alos que se ven sujetas las insticuciones permiten elaborar respuestas acordes y coherentes a las exigencias de los recientes principios instituidos. er ‘Aun cuando durante los iiltimos afios diversos documentos internacio: rales, nacionales y regionales incentivan la bisqueda de adecuacin entre los principios juridicos, las politicas, los programas y las acciones de los sujetos implicados, se hace evidente que operan miltiples obstaculos para lograr efectiva coherencia (Barcala, 2015). Son numerosos los autores que coinciden en sefialar que al momento actual cen el campo de la infancia, el reconocimiento jurfdico de los nifios y nifias como sujetos de derechos no garantiza su cumplimiento efectivo en todas las citcunstancias y espacios concretos (Bustelo, 2007; Luciani, 2010). Conforme lo expuesto, resulta esencial investigar y relevar el quehacer de las politicas piblicas en salud mental, en especial aquellas que atafien a la nifez, en la medida que constituyen un esfuerzo del Estado que tiene por destino apuntalar los mecanismos de proteccién. Al mismo tiempo, es oportuno interrogar las respuestas brindadas por los servicios y los profe sionales de salud que operan como productores ¢ intermediarios institu- cionales en el cumplimiento efectivo de los derechos (Luciani, 2010). ‘Atendiendo al plano normativo de los cuidados en salud mental, la legis- lacidn instituida y el Plan Nacional de Salud Mental que se formulé en 2013, se establecid que las modalidades de abordaje para los problemas de salud mental privilegiaran el acceso a la atencién de las personas con padecimiento psiquico fuera del Ambito de internacién, el desarrollo de los servicios de carcter comunitarios basados en los principios de la atencién primaria de la salud, y las précticas interdisciplinarias e intersectoriales. Asimismo, se fijaron pautas claras para los procesos terapéuticos que re quieren tratamiento psicofarmacolégico estableciendo criterios para la prescripcién de medicacién, asi como sustentando el derecho a contar con informacién adecuada a disponer de autonomia en las decisiones ya garan- tizar el consentimiento de la persona que lo recibe Sin embargo, como se ha seftalado en un trabajo previo, el debate instalado a partir del nuevo paradigma no puede permanecer ajeno a las situaciones paradéjicas que se establecen en el cjercicio cierto del derecho a la salud. Se destaca en particular que las posibilidades reales de acceso los psicofir- macos, como logro y expansién de los cuidados de salud mental integrados en la estrategia de atencidn primaria, presenta aristas contradictorias cn el marco del proceso social creciente, y cada vez mis aumentado, de interve nir medicalizando la vida cotidiana de las personas. Como sefalan diversos estudios en Latinoamérica, se trata de reflexionar sobre la caracteristicas y 68 el compromiso de los servicios de salud en torno de las respuestas que se claboran sobre los procesos vitales como la sexualidad, el nacimiento, el dolor y la muerte, y as circunstancias sociales y politicas vinculadas ala es- cucla, violencia, la incertidumbre, el trabajo, etcétera, todos ellos ambitos donde se produce sufrimiento (Augsburger y Gerlero, 2017). Conforme los elementos expuestos, y atendiendo al debate que supone Ia garantia del derecho a la salud en un proceso socio-sanitario complejo, que se tensiona al plasmar politicas sanitarias que garanticen la equidad y el acceso a los servicios de salud mental, no habrfa que soslayar, como sefala Alicia Stolkiner (2010), que el derecho a la salud incluye también el derecho a la no medicalizacién. Y que la posibilidad de disponer de medi- camentos psicofarmacolégicos en el primer nivel de atencidn es indivisible de practicas asistenciales integrales, asi como de la disponibilidad de los miitiples y variados recursos terapéuticos que no se reducen a la prescrip. cién y consumo de medicamentos. El concepto de medicalizacién social, rabajado ampliamente en las cien- cias sociales por Ivn Ilich (1975), Peter Conrad (1982), Michel Fou- cault (1996) y Eduardo Menéndez (1990), entre otros, es utilizado en Investigaciones recientes que coinciden en sefialar que la utilizacién de psicofirmacos se ha acrecentado en las iltimas décadas, y que la poblacién infantil constituye un nuevo grupo poblacional en el que se ha incentivado cl consumo (Faraone, 2008; Faraone ef al, 20092; Bustelo,2005; Untoi- glich, 2014; Bianchi er al, 2016). La medicalizacién implica un proceso continuo de expansidn de las categorias e intervenciones de la medicina hacia nuevos Ambitos de la vida, los comportamientos y las relaciones s0- ciales. Esta compromete una redefinicidn de eventos vitales en términos médicos. Y en referencia a la nifiez significa que el cuidado, la socializacién y ha formacién en [a infancia se tornan objeto de la incumbencia médica (Brzozowski y Cucurullo, 2013; Colangelo, 2017) En consonaneia con esta perspectiva, el uso de psicofirmacos en ese grupo ctario puede analizarse desde la nocién de patologizacién. Son valiosos los aportes que la definen como un proceso que transforma y traslada caracte- risticas 0 rasgos del sujeto en patologias. Diversos autores afirman que en la actualidad existen una serie de pricticas que llevan a patologizar la conduc- ay comportamiento de los nifios y nifas de diferentes formas, cuando el proceso de desarrollo infantil se encuentra “fuera de la norma’, y a inaugu- rar el comienzo del uso de psicofirmacos (Untoiglich, 2014; Janin, 2013) 69 De manera que se halla un conjunto de autores que adoptan una visién reflexiva y critica sobre el consumo de psicofirmacos en la poblacién in- fancil, como respuesta a los problemas de los procesos vitales y la vida co- tidiana propios de este grupo etario (Faraone et al, 2009b; Iriart¢ Iglesias Rios, 2012; Freitas y Amarante, 2015: Miguer, 2015). Complementando esa linea de indagacién, que vincula los procesos de me dicalizacién social con el consumo de psicofarmacos, otras investigaciones interrogan el proceso de prescripcidn de esos medicamentos al interior de la red de servicios de salud, ponderando las estrategias de gestién y actua- cidn de los servicios y los profesionales de salud mental conforme las prac ticas que desarrollan. Focalizando en la variedad de potenciales respuestas terapéuticas para abordar los problemas de salud mental se hallan estudios que analizan la trayectoria de atencidn y el recorrido que transita la po blacién previa y posteriormente a la indicacién de los medicamentos, asi como la banalizacién de la prescripcién de psicofirmacos en los servicios de salud (Andrade Ferrazza et al, 2010). La medicacién psicofarmacol6gica también ha sido objeto de trabajos que examinan los criterios de su prescripcién y uso racional, la adecuacién de su indicacién conforme diagnésticos, y el cumplimiento de las pautas le- gales que rigen su indicacién (Falcso et al, 2007; Lopez Peig et al, 2006; Andrade et al, 2004). De modo que el consumo de psicofirmacos, tanto en la poblacién adulta como de nifios, nifias y jévenes, da cuenta de un fendmeno complejo y tuna tematica que ha adquitido mayor relevancia en las iltimas dos décadas en forma de debates académicos, politicos y de investigacidn. Pese a ello, son escasos en el contexto nacional y local los estudios con enfoque epide- miolégico, sobre la indicacién y utilizacién de psicofirmacos, y mas atin aquellos que denotan la situacién actual de la provisién de tratamientos en la poblacién que accede a los centros de salud de atencién primaria y en particular de la poblacién infantil. Este trabajo se detiene particularmente sobre la prescripcién de psicofir- rmacos en el grupo infanto-juvenil como modalidad de cuidado y de res- puesta profesional e institucional oftecida por la red sanitaria de atencién, primaria en el municipio de Rosario, Para elaboracién del problema y las hipétesis que lo guian se retomaron resultados obtenidos en investigacio. nes previas, asi como el conocimiento disponible de references nacionales, regionales y locales en la problem: 70 Una primera linea de indagacién, que antecedié a la tematica que se pre senta, buscé evaluar el estado de situacién de las politicas en salud mental, Ia legislacién especifica y las organizaciones de los servicios de salud mental en provincias seleccionadas del pais. Uno de los hallazgos mas sustantivos de ese diagnéstico inicial alerté sobre el insuficiente desarrollo de servicios, y-dispositivos dedicados al cuidado de la atencién de la salud mental infan- tilen el pais, asf como la notoria ausencia de informacién sanitatia y epide- miolégica sobre sus problemas prevalences (Gerlero y Augsburger, 2012) Dando continuidad a ese estudio, en segundo lugar, se analizé el avance yeel grado de inclusién de los cuidados de salud mental en la estrategia de atencién primaria de salud en algunos centros urbanos del pais como un eje privilegiado de los procesos de reforma del sector (Gerlero etal, 2011) Problematizando las condiciones de accesibilidad a los servicios frente a los problemas de salud mental, se destacaron la expansi6n y distribucién territorial de los servicios del primer nivel de atencidn que bregan por garantizar, con modalidades heterogéneas, la continuidad de los cuidados ¢ integralidad de las respuestas en la red de atencidn. Conforme los resulta- dos hallados, se destacé la experiencia en la politica sanitaria del municipio de Rosario, que ha sostenido un proceso de descentralizacién de la aten- cidn de los problemas de salud mental y garancizado la continuidad de los tratamientos en servicios territorialmente localizados Postetiormente, como continuacién de la linea de investigacién propuesta, se colocé la problemética de la accesibilidad y la preseripcién de psico- fiemacos como un componente nuclear de la capacidad resolutiva de los servicios y del acceso equitativo a los cuidados de salud. En un primer estudio sobre la temética, realizado entre 2015 y 2016, los hallazgos sea laron que la cobertura de los medicamentos esenciales en salud mental en la poblacién de Rosario era muy amplia y que esto podria ubicarse como tun logro de los afos de expansidn y de consolidacién de la atencién prima- ria a nivel local. Ademds se mostré la existencia de dispositivos y normas institucionales que favorecen la accesibilidad a los psicofarmacos; lo cual, y conforme un parémetro de equidad, revela una garantla de acceso para disponer de estos medicamentos Los hallazgos describicron la magnitud y la frecuencia de medicamentos psicofarmacolégicos prescriptos en el conjunto de los centros de salud y los principales grupos de Farmacos indicados, identificando las especialidades de los médicos que operaban como prescriptores. Se reconocis la preserip- m1 cidn de medicamentos ansioliticos y antipsicdticos en nifias y nifios por parte de pediatras, psiquiatras y médicos generales de atencin primatia. Fl conjunto de estos resultados apuntalé la necesidad de debatir algunas controversias y contradiceiones que el acceso y la disponibilidad de obten- cidn de la medicacién supone pata los servicios de salud y para la situa- cidn de salud de la poblacién infantil. En particular, es relevante centrar Ia reflexidn sobre la calidad de los procesos de cuidado y de las decisiones terapéuticas referidas a la indicacién de psicofirmacos, asi como interrogat las modalidades de la estrategias terapéuticas con las que se responde a las demandas generadas por la poblacién infantil ‘Al mismo tiempo, no puede eludirse el conflicto entre la expansién de los cuidados en salud y el proceso de medicalizacién de la vida diaria de las personas. Resulta paradojal la sicuacién que deviene de los logros de la expansién de los cuidados en atencién primaria y la accesibilidad al trata- miento con relacién a los procesos de medicalizacién y patologizacién de la infancia, Estos dltimos representan hoy; sin duda, una sefal de alarma para la implementacién de la politica sanitaria, la gestién de los servicios de salud y las respuestas que los equipos profesionales brindan a los pade cimientos psiquicos. Atendiendo a lo expuesto, la exposici6n que se compartesintetiza un recorte de una investigacién que petsigue el objetivo de elaborar el padrén epide- miolégico de la poblacién de nifios, nifas y jévenes con tratamiento psico farmacol6gico dispensado en Centtos de Salud del municipio de Rosatio. Enfoque metodolgico Asumiendo un enfoque epidemiolégico, se sistematiz6 y analizé la infor- macién de los medicamentos psicofarmacolégicos prescriptos en Atencién, Primaria. Se identificé la poblacién infantil en tratamiento con psicofie- macos en los centros de salud del municipio de Rosario. El estudio comprendié un total de 42 centros de salud dependientes de la Direccién General de Centros de Salud de la Secretaria de Salud Péblica ‘municipal. Representan la mayorfa de los centros de salud (42 sobre un to- tal de 54), seleceionados segin disponibilidad de profesionales especializa- dos, recursos organizativos de farmacia para la provisién y dispensacién de los psicofirmacos. Estas organizaciones sanitarias se distribuyen esteatégica 72 y territorialmente en los seis distritos de la ciudad de Rosario y cuentan con equipos de profesionales multidisciplinarios (médicos/as clinicos/as ylo generales, pediatras, enfermeros/as, psicélogos/as, trabajadores/as so- ciales, farmacéuticos/as entre otros). También hay profesionales de otras especialidades médicas, entre los que se halla un grupo de psiquiatras, que actiian bajo una modalidad organizativa y funcional de “soporte matri- cial de referencia territorial” para brindar mayor capacidad resolutiva a los equipos de atencién primaria Los datos se obtuvieron de fuentes secundarias de Auditoria Central de Farmacia y Servicios de Salud correspondientes a un semestee del fio 2016. La chasificacién de los psicofirmacos se elabord en base a la taxonomia que sefiala la Organizacién Mundial de la Salud, que establece grupos de firma- cos conforme a los trastornos mentales segin la décima edicién de la Clasifi- cacin Estadistica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10)(Cuadro 1). La totalidad de los datos recabados se procesaton con Software Estadistico SPSS (versién 11.5/ Windows XP); y el analisis contempls el uso de herramientas de estadistica descriprtiva, Cuadro 1, Clasificacién de drogas psicofarmacolégicas segin diagnéstico Diagnéstico de trastorno mental Recomendacién de grupo de férmaco Trasornaspsiétcos Grupo Trastornos dopresivos Grupo Trastornos bipolares| Grupo th ‘Ansiedad ytastomnos del suefo Grupo Trasiomes obsesivo-compulsivo ypanico | Grupo V (Otros —Trastomos convulsvos Grupo Vr Fuente: OMS (2010), Resultados preliminares En el semestre analizado de 2016 se realizaron 7.671 prescripciones de psicofirmacos de las cudles 403 (5%) se refirieron a la poblacién infantil El conjunto de indicaciones estuvo destinado a 4.956 pacientes usuarios/as de los 42 Centros de Atencién Primaria que se incluyeron en el estudio. Se atendicron 299 nifios, nifias yjSvenes, lo que representé el 6% de la pobla- 73 cidn coral. El promedio de prescripcién de psicofirmacos que recibieron nifios, nifias y jévenes fue de 1,3. Conforme la organizacién territorial de la red de servicios y la distribucién entze los seis distritos que estructura la atencién sanitaria en el municipio, se revel6 que la poblacién infancojuvenil es referente de todo el ejido mu- nicipal. El distrito noroeste acumulé la mayor proporcién de pacientes con prescripciones, con més de un tercio del toral (33%), seguido del distrito sudoeste, que rcunié aproximadamente el 21% de poblacién infantil con prescripcién psicofarmacolégica (Cuadro 2) Cuadro 2. Poblacién infanto-juvenil en tratamiento psico-farmacolé- gico segin distritos sanitarios y sexo Distrito segin centro de salud Varones [Mujeres | Total centro 3 @ Noroeste 5 ny 9 Norte 30 5 s Oeste 30 ie ae Sudoeste a7 27 4 Sur 16 18 34 Sin datos 1 1 Total 76 122 299 Fuente: Elboracién del estudio conforme informacién de Auditoria Central de Far- ‘macia y Servicios de Salud, Secretarfa de Salud Pablica del municipio de Rosario. Al distinguir los grupos etarios para el conjunto de la poblacién infantoju- venil, se destacé que el mayor niimero de prescripciones es para el grupo de 10 aftos 0 mas. De los 299 usuarios y usuarias que recibicron medicacién, 1 70% tenian al momento de la indicacién entre 10 y 19 afios de edad, mientras que el restante 30% era menor a una década de vida. Una mayor desagregacidn de los grupos mostré que la proporcién de preseripciones realizadas se incrementa a medida que aumenta la edad de la poblacién, 1 31,5% de las indicaciones se realizé a menores de 10 aos, el 33% en el grupo de 10a 16 afios y la mayor proporcién, el 35,5%, entre jovenes que tenfan entre 17 y 19 afios (Grafico 1), 74 Gréfico 1. Prescripciones realizadas segin grupos de edad Fuente: Elaboracién del estudio conforme informacion de Auditoria Central de Fat- racia y Servicios de Salud, Secretaria de Salud Pablica del municipio de Rosato, La distribucién de la poblacién infantil segin género express que el 59% (176) de los varones recibieron medicacién de psicofirmacos, mientras que la indicacién aleanzé al 41% (123) de las nifias y j6venes mujeres Al indagar al interior de cada grupo etario, se hallé que los y las meno- res que tecibieron medicacién presentaron paridad genérica entre quienes tenfan menos de 10 aios de edad, mientras que entte los 10 y 19 aos fueron los varones los que acumularon mayor cantidad de prescripeiones de psicofirmacos, Al comparar la poblacién de nifios y jévenes varones medicados en rela- in a todos los varones el peso de la prescripeién de psicofirmacos repre- senta el 9%. Mientras que la magnitud de nifas y j6venes con medicacién ‘entie la poblacién de mujeres, alcanza el 496, es decir menos de la mitad que lo varones (Grifico 2). Los resultados del andlisis sobre las prescripciones realizadas (N: 403) a la in de nifios, nifas y jdvenes segtin el tipo de firmaco, sefalan que 1 fueron el principal grupo de psicofirmacos, con el 41% de las prescripciones registradas. En segundo lugar, se observé medicacién indicada para trastornos psicdticos (28%); y en orden semejante, aquellos provistos para trastornos bipolares (24%). El cuadro 3 describe la magni- tud del conjunto de las prescripciones conforme la recomendacién para cada uno de los grupos propuesta por OMS 75 Grifico 2. Relacién entre poblacién adulta y poblacién infantil con tratamiento psicofarmacoldgico segin sexo a — talon ‘ ° Buen: Ela rmaciay Servicios de Salud. Secretarfa de Salud Piblica del municipio de Rosato, ‘én del estudio conforme informacién de Auditorfa Central de Far- Cuadro 3. Frecuencia de prescripciones segiin tipo de psicofirmacos y trastornos mental Grupo de farmacos | Recomendaciones de uso segin oMs (2010) iagnésticodetrastomo mental [Frecuencia _| % Grupo Trasornos psiotcos 113 2 Grupo Trastornos depresvos tt 3 Grupo I Trasornosbipolares| 7 2 Grupo Nv ‘Ansodad ytrastomos del suafo| 16 o Grupo Vil (Otros —Trastomos convulsivos 6 4 Todos los grupos rd 100 ‘Nota: *Una preseripelén figura segin medicamento por trastorno de dependencia en un menor de 10 afios La medicacién para los tastornos de ansiedad presenta proporciones se mejantes entte los grupos de edades. A diferencia de esto, los firmacos antipsicéticos aumentan a medida que se incrementa la edad, acumulando tun 18% de esta indicacién en la poblacién menor de 10 afios, el 33% en aquellos y aquellas que tenian entre 10 y los 16 afis y concentra el 49% de las prescripciones para problemas de salud mental graves, el grupo de 17 a 19 afios de edad. 76 Cuando se analiz6 la situacién para cada uno de los grupos de psicofir :macos los hallazgos pusieron en evidencia que los ansioliticos representa- ron, tanto para varones como para mujeres, el tipo de medicamento més prescripto, Entre las nifas y jévenes acumul6 el 44% (73) de la totalidad de prescripciones (165) y la mayor cantidad se indicé en las edades mas precoees, entte un aio y los 9 afios. En el grupo de varones represents el 39% (93) de todas las prescripciones de psicofirmacos (237) y més fre- cuentemente indicado entre los mayores, de 17 2 19 afios. Los medicamentos clasificados como antipsicéticos se indicaron con ma- yor magnitud en los varones, con el 31% comparado con el 24% en las mujeres nifias y j6venes, Por iiltimo, los medicamentos estabilizadores del animo o para trastornos bipolares mostraron una distribucién més pareja entre varones (23%) y mujeres (25%) Los y las profesionales que realizaron la prescripcién de psicofirmacos per- tenecfan a distintas especialidades, tal como se muestra en el cuadro 4 Cuadro 4. Prescripciones por tipo de psicofirmaco a la poblacién in- fantojuvenil segiin especialidad médica Peril —_|Ansiedad [Ant Bpolaes [Dependencia Anil Anti] Total profesional convusivos depresivos | pscéticos an eo ft 3 7% | x0 Pedavia [a7 [2 | 0 ® 7 Paiquatia [4 z a - 3 n |e rot —_([185 [18 aiff a Fuente: Elahoracién del estudio conforme informacién de Auditoria Central de Far- maciay Servicios de Salud. Secretaria de Salud Piblica del municipio de Rosario. Reflexiones provisorias La escasez de estudios previos refuerza la necesidad de contar con informa- cidn epidemiolégica de la poblacién consultante que permita problema- tizar aspectos de la calidad de los procesos de cuidado y de las decisiones ccrapéuticas referidas a la indicacién de psicoférmacos en la poblacién in ” fancojuvenil. Monitorear la adecuacién de los tratamientos, la reevaluacién de los diagndsticos y su duracién podria contribuir evitando procesos de medicalizacién en la poblacién usuaria Se aspira a que la consecucién del estudio abone a una agenda de de- bate para valorar de manera sistematica las earacteristicas contradictorias y paradéjicas que podsian establecerse entre las posibilidades efectivas de acceso a la medicacién en el primer nivel de atencién y el proceso social reciente, cada vez més expandido, de intervenir medicalizando la vida cotidiana de grupos poblacionales altamente valnerables. Bibliografia citada Andrade Ferrazza, C.A. Lurio, LC. da Rocha yR. Rodrigues San- ches (2010)."A banalizagio da prescrigio de _psicofirma- cos em um ambulatério de satide mental”. Paidéia, 20, 47, 381-390. Disponible en _hetp://www

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