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ORIGINAL

Analgesia epidural en obstetricia:

¿cómo afecta al desarrollo y finalización del parto?
M. I. Segado Jiménez1, J. Arias Delgado1, F. Domínguez Hervella2, M. L. Casas García1, A. López Pérez1,
C. Izquierdo Gutiérrez3
Servicios de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor y de Farmacia Hospitalaria. Complejo Hospitalario de Ourense.

Epidural analgesia in obstetrics: Is there an effect on labor and delivery?

Abstract
Background and objective: Epidural analgesia is routinely used in obstetrics but has been blamed for possible effects on labor that lead to greater use
of instruments or conversion to cesarean delivery. We aimed to assess this possibility in a cohort of obstetric patients receiving or not receiving epidural
analgesia. Patients and methods: Prospectively enrolled full-term obstetric patients were distributed in 2 groups according to whether they received
epidural analgesia or not. We compared maternal and fetal characteristics, obstetric variables, and type of delivery between groups to record the likely
causes of difficult labor and delivery and detect a possible influence of epidural analgesia. Results: Of a total of 602 patients, 462 received epidural
analgesia and 140 did not. Epidural analgesia was related to a higher rate of use of instruments but not cesareans (P<.01) and more frequent need for
oxytocin (30.7% of the epidural analgesia group vs 0% of the group receiving no epidural analgesia, P<.001). The women receiving analgesia also had
a longer mean (SD) duration of the dilatation phase of labor (6.4 [4.2] hours in the epidural group vs 4.7 [3.5] hours in the no-epidural group, P<.01)
and of the expulsion phase (1.0 [0.6] hours vs 0.7 [0.6] hours, respectively; P<.01). We observed no effects on the incidence of tearing, rate of
episiotomy, or other variables. Predictors of instrumentation or conversion to cesarean delivery were longer duration of the first phase (odds ratio [OR]
1.2; 95% confidence interval [CI], 1.1-1.3), longer duration of the second phase (OR 2.3; 95% CI, 1.3-3.9), and maternal obesity (OR, 1.1; 95% CI,
0.9-1.2). Previous deliveries and initiation of epidural analgesia after the fetus has reached Hodge’s first plane decreased risk 2.7-fold and 3.03-fold,
respectively. Conclusions: Although epidural analgesia has traditionally been associated with a higher incidence of difficult labor and delivery, this
association was not unequivocally evident in this cohort of patients. The apparent increase seems to be attributable to such obstetric factors as longer
duration of stages of labor, higher body mass index, and first delivery.

Keywords: Analgesia: epidural, obstetric. Dystocia. Obstetric delivery: vaginal, instruments. Cesarean section. Drug-free labor and delivery.

Resumen
Introducción: La analgesia epidural es el estándar de la analgesia obstétrica, pero se le atribuye una posible influencia en la dinámica del parto que pue-
de provocar un aumento de los partos instrumentados y cesáreas. Nuestro objetivo fue valorar en una cohorte de pacientes obstétricas la finalización del
parto en relación con el tipo de analgesia empleado. Pacientes y método: Estudio prospectivo de cohorte de gestantes a término divididas en 2 grupos.
El grupo A recibió analgesia epidural y el grupo B no recibió analgesia epidural. Se compararon las variables demográficas materno-fetales, obstétricas
y tipo de parto en cada grupo y se estudiaron la influencia de la analgesia epidural y las causas probables que provocaron partos distócicos. Resultados:
Se incluyeron 602 pacientes: 462 en grupo A y 140 en grupo B. La analgesia epidural se relacionó con una mayor tasa de partos instrumentales pero
no de cesáreas (p < 0,01), mayor necesidad de oxitócicos (30,7% en grupo A vs 0% en grupo B, p < 0,001) y una mayor duración de las fases del
parto (fase de dilatación 6,4 ± 4,2 h en grupo A frente a 4,7 ± 3,5 h en grupo B y fase expulsivo 1,0 ± 0,6 h frente a 0,7 ± 0,6 h, p < 0,01), sin
influir en la tasa de desgarros, episiotomías ni otras variables. La mayor duración del primer (OR 1,2 IC95% 1,1-1,3) y segundo estadios del parto (OR
2,3 IC95% 1,3-3,9) del trabajo de parto y la obesidad materna (OR: 1,1 IC95% 0,9-1,2) se relacionaron con aumento del riesgo de partos distócicos,
mientras que la multiparidad e iniciar la analgesia epidural con una presentación en el I plano de Hodge o superior lo disminuyeron 2,7 y 3,03 veces res-
pectivamente. Discusión: Pese a que clásicamente se ha relacionado la analgesia epidural con un aumento de partos distócicos, en nuestra cohorte
dicha influencia es discutible. El posible incremento pareció deberse a factores obstétricos como mayor duración de los estadios del parto, mayor índice
de masa corporal y la primiparidad.

Palabras clave: Analgesia obstétrica. Analgesia epidural. Distocia. Parto vaginal. Parto instrumentado. Cesárea. Parto sin analgesia.

INTRODUCCIÓN gésica para el trabajo de parto, seguridad y eficacia, mejo-

ra del medio intrauterino y la posibilidad de administrar anal-
La analgesia epidural se considera el estándar de la gésicos para cesárea, parto instrumentado y en el posto-
analgesia obstétrica1 ya que permite la mejor calidad anal- peratorio si es preciso. Debería estar disponible para todas

1
Médico Adjunto. 2Jefe de Sección. 3Jefe de Servicio. Aceptado para su publicación en diciembre de 2010.
Correspondencia: M. I. Segado Jiménez. Secretaría del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor del Complexo Hospitalario de
Ourense. C/ Ramón Puga, 54. 32005 Ourense. E-mail: misj1980@hotmail.com

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M. I. Selgado Jiménez, et al
las parturientas2 y la mera petición de éstas, en ausencia
de contraindicaciones, debe ser indicación suficiente para
la instauración de la técnica.
Un gran número de investigaciones1,3-5 han pretendido
resolver los diversos interrogantes planteados con respecto
a la analgesia epidural y sobre las interferencias que pueda
tener en el desarrollo y finalización del parto. Desventajas
atribuidas a la analgesia epidural, como prolongación del
primer y segundo estadios del trabajo de parto y la fre-
cuencia mayor de parto instrumentado, por la posible pér-
dida del reflejo de pujo, la relajación del tono de la muscu-
latura perineal, el bloqueo de la prensa abdominal, que
puedan presentar las pacientes con analgesia epidural4,
han sido explicadas por las dosis altas de anestésicos loca-
les que anteriormente se utilizaban. Hoy han sido reempla-
zadas por concentraciones más diluidas que permitieron
incluso la introducción de la denominada “walking-epidural”
(deambulación con analgesia epidural sin bloqueo motor)3,5.
Se ha visto además, que las pacientes con analgesia epi-
dural pueden tener una prolongación de la fase expulsiva
de hasta tres horas, sin que ello represente mayor morbili-
dad; aunque cada vez más, se tiende a realizar partos ope-
ratorios para alivio de expulsivo sin esperar a que pasen las
3 horas, por la tendencia a abreviar aquel para optimizar el
bienestar materno-fetal.
Nuestro objetivo fue estudiar si la analgesia epidural
influye realmente en la incidencia de partos instrumentados
y cesáreas por expulsivo prolongado (FEP) y partos esta-
cionados (PE), analizar sus causas y otros posibles facto-
res que pudieran influir. Secundariamente se analizó la
influencia de la analgesia epidural en la tasa de episioto-
mías, desgarros vaginales y evaluación placentaria y fetal.
PACIENTES Y MÉTODO
Previa aprobación del Comité de Ética de nuestro hospi-
tal, se realizó un estudio de cohortes, prospectivo, para
comparar la incidencia de partos instrumentados y cesá-
reas en pacientes que recibieron analgesia epidural para
trabajo de parto al compararlo con las que no la recibieron.
Se incluyeron los partos atendidos en nuestro hospital des-
de junio de 2009 hasta febrero de 2010.
Todas las gestantes acudieron a la consulta preanestésica
en el 3er trimestre de su embarazo donde, además de la
anamnesis habitual, se les proporcionó una información
exhaustiva sobre la analgesia epidural, de la técnica, sus
riesgos y de sus posibles efectos sobre el trabajo de parto,
en todos los casos se observó su consentimiento informado.
Los criterios de inclusión fueron gestantes de edad igual
o mayor a 18 años, cuyo parto fuera atendido con o sin
analgesia epidural, sin límite de estado físico según la Aso-
ciación Americana de Anestesiólogos (ASA), haber acudido
a la consulta preanestésica en el 3er trimestre de la gesta-
ción y haber firmado el consentimiento informado. Fueron
excluidas aquellas pacientes que llegaron al hospital con
parto vaginal inminente, los partos inducidos, los partos
múltiples y todas las pacientes en las que se indicó cesá-
rea urgente o emergente y electiva, por razones diferentes
12
a una FEP o un PE. La FEP fue definida como la insufi-
ciente progresión del descenso de la presentación fetal con
dilatación cervical completa tras 2 horas de trabajo en nulí-
paras y 1 hora en multíparas, y añade 1 hora a cada una
en caso de recibir analgesia epidural. El PE fue definido
como la no progresión de la dilatación tras 2 horas de tra-
bajo de parto normal o cuando tras 60 minutos de expulsi-
vo la presentación no alcanzaba el III plano de Hodge en
múltiparas, o tras 90 minutos en nulíparas. Ambos casos
de distocias del parto, FEP y PE, se englobaron en nues-
tro estudio bajo el término de “parto no eutócico”.
Las pacientes fueron divididas en dos grupos. El grupo A
estaba formado por pacientes que recibieron analgesia epi-
dural para el trabajo de parto en el momento que la solicita-
ron y el grupo B por pacientes que no recibieron analgesia
epidural ni intravenosa con opiáceos. Las pacientes del gru-
po B recibieron butilbromuro de hioscina, 1 ampolla de 20
mg en dosis única (indicación analgésica); sólo en el caso de
que hayan pasado varias horas de esta dosis y tengan el cér-
vix rígido (indicación obstétrica), se les pone una segunda
ampolla y ésta sí se administra de forma intravenosa. No se
administra ningún otro tipo de analgésico tal como está pro-
tocolizado en nuestro hospital por el servicio de obstetricia
para la analgesia intravenosa administrada por las matronas.
En el grupo A, previa monitorización estándar, se canali-
zó el espacio epidural en L3-L4 con aguja 18G de Tuohy
de 90 mm de longitud, con la técnica de la pérdida de
resistencia con aire, se introdujo un catéter multiperforado
cefálicamente, 4 ó 5 cm. Tras la administración inicial de
una dosis test de 3 mL de bupivacaína 0,25% con vaso-
constrictor, se administró de forma progresiva, 3 mL cada
5 minutos, hasta un total de 8-10 mL de levobupivacaína
0,25% ± 50 µg de fentanilo. Posteriormente se le colocó
a todas las pacientes una PCA epidural con 1,25 mg.mL–1
de levobupivacaína + 3 µg.mL–1 de fentanilo, a 6 mL.h–1,
con posibilidad de administrar bolos de 6 mL con un tiem-
po de cierre de 10 minutos.
En caso de cesárea por parto estacionado en el grupo
B, o en caso de pérdida de eficacia de la analgesia epidu-
ral en el grupo A, se realizó anestesia subaracnoidea, con
aguja 27G tipo Whitacre, y se administró 8-12 mg de bupi-
vacaína hiperbara (0,5%) + 10 µg de fentanilo.
Las variables a estudio en ambos grupos fueron las
antropométricas maternas (edad, peso, talla, índice de
masa corporal –IMC–), estado físico ASA, edad gestacio-
nal, paridad, exploración vaginal antes de la colocación del
catéter epidural para valorar tiempos de dilatación y expul-
sivo, necesidad de administrar oxitocina, tipo de parto,
dosis de anestésico local (AL) y opiáceo por vía epidural,
así como variables del recién nacido (RN), peso, sexo y
puntuación en el test de Apgar.
Así mismo, se consideraron las incidencias con el cordón
umbilical (circulares, bandoleras, nudos). Se valoró si la anal-
gesia epidural fue iniciada con o sin el cumplimiento de los
criterios de trabajo de parto activo, definido como dinámica
uterina regular (2-3 contracciones/10 minutos), dilatación de
al menos 3-4 cm y, sólo en primíparas, cérvix modificado
(borrado > 50%, centrado). En caso de FEP, se realizó un
tipo de parto instrumentado u otro, o cesárea, según indica-
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Analgesia epidural en obstetricia: ¿cómo afecta al desarrollo y finalización del parto?

ción obstétrica, en función de la experiencia del obstetra y de Tabla 2

las condiciones clínicas y obstétricas de la paciente. Variables relacionadas con el parto en cada grupo
Para el análisis descriptivo de los datos se utilizó el progra- Variables del parto Grupo A Grupo B
ma SPSS 15.0 para Windows (SPSS, Inc, Illinois, EEUU), y y analgesia (con A. epidural) (sin A. epidural)
para el análisis univariante y multivariante el programa Cumplir criterios de fase activa
R.2.11.0 para Windows (http://r-project.softonic.com). Los de parto
valores cuantitativos se expresaron como media ± desviación Sí (n = 430) 93,1% ---
estándar y las variables cualitativas como frecuencias y por- No (n = 32) 6,9% ---
Plano al inicio de analgesia
centajes. En el análisis de los datos se utilizó primeramente el epidural
test estadístico Chi-cuadrado de Pearson para las variables Plano < I de Hodge (n = 314) 67,9% ---
cualitativas y la t-Student para las variables cuantitativas, se Plano ⱖ I de Hodge (n = 148) 32,1% ---
consideraron significativos los valores de p < 0,05. Posterior- Administración de oxitocina
Sí (n = 142) 30,7% (n = 0) 0%
mente se realizó un análisis univariante en el cual se midieron No (n = 320) 69,3% (n = 140) 100%**
las variables (edad, peso, talla, IMC….) que utilizó como varia- Dosis AL consumido (mL PCA)
ble dependiente el tener un parto no eutócico. También se Parto no eutócico 48,4 ± 24,1 ----
midió el efecto de la colocación de epidural en relación con Parto eutócico 44,3 ± 23,8 ----
las variables “episiotomía” y “desgarro” en el grupo de partos Incidencias de cordón
Sí (n = 92) 19,9% (n = 44) 31,4%
vaginales (se excluyeron las cesáreas). A continuación, se No (n = 370) 80,1%* (n = 96) 68,6%
realizó un análisis multivariante teniendo en cuenta las varia-
AL: anestésico local. *p < 0,01, **p < 0,001 Valores expresados como frecuencias
bles significativas en el anterior (IMC, duración del 1 º y 2º absolutas y como frecuencias relativas (%). Dosis AL consumido (mL PCA): Dosis de
estadio, ASA, tipo de parto, etc). Tanto en el análisis de anestésico local consumido en mililitros del cassette de la PCA (analgesia controlada
regresión logística univariante como en el multivariante se uti- por la paciente).
lizó un modelo aditivo generalizado (GAM). La asociación de
las diferentes variables estudiadas con la presencia de un par- de 1.071 partos, de los cuales se incluyeron 602: 462
to no eutócico se midió a través de la estimación de la odds pacientes (76,7%) que recibieron analgesia epidural y 140
ratio (OR) y su intervalo de confianza al 95%. (23,3%) que no la recibieron. Las características demográ-
ficas de las pacientes se recogen en la Tabla 1. No se
hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los
RESULTADOS dos grupos salvo en la paridad, pues fue significativa una
mayor población de primíparas en el grupo de pacientes
El presente estudio fue realizado en un hospital docente que demandó analgesia epidural. Los datos relativos al par-
de tercer nivel, que atiende alrededor de 1.700 partos al to se representan en la Tabla 2. Respecto a la tasa de des-
año. Durante el periodo de estudio se atendieron un total garros vaginales y episiotomías, no se encontraron diferen-
cias significativas en su frecuencia absoluta entre ambos
grupos, si bien se observó, al analizar la gravedad de los
Tabla 1 desgarros, que los desgarros más graves -grados II y III- se
Variables demográficas y obstétricas maternas concentraron en mayor medida en el grupo de pacientes
y fetales de cada grupo que no recibió analgesia epidural (p < 0,01, Figura 1).
Variables demográficas Grupo A Grupo B No se hallaron diferencias significativas en la tasa de
(con A. epidural) (sin A. epidural) partos no eutócicos en general entre ambos grupos. Sin
Gestantes embargo, al analizar los partos instrumentados y las cesá-
Edad materna (años) 31,2 ± 4,9 30,5 ± 4,8 reas individualmente, se observó una tendencia a realizarse
Talla materna (m) 1,65 ± 0,6 1,67 ± 0,06 más partos instrumentados en el grupo con epidural y más
Peso materno (kg) 71,3 ± 11,0 69,6 ± 9,9 cesáreas en el grupo de pacientes que no recibió analge-
IMC materno (kg/m2) 26,6 ± 4,9 25,8 ± 4,3
Edad gestacional (semanas) 39,4 ± 1,7 39,3 ± 1,5 sia epidural (p < 0,01). Respecto al resto de variables, en
Paridad el grupo A se evidenció una significativa mayor duración de
Primíparas (n = 268) 58%* (n = 52) 37,1% los estadios 1º y 2º del parto (p < 0,01) (Figura 2), una
Multíparas (n = 194) 42% (n = 88) 62,9%* mayor necesidad de oxitotócicos (p < 0,001) y una menor
Riesgo anestésico (ASA)
ASA 1 (n = 305) 66% (n = 88) 62,9%
tasa de incidencias con el cordón umbilical (p < 0,01). En
ASA 2 y 3 (n = 157) 34% (n = 52) 37,1% cuanto al inicio de la administración de la analgesia epidu-
Recién nacidos ral, en el 100% de los casos fue iniciada en el momento
Peso recién nacido (g) 3.320 ± 500 3.300 ± 400 en que la demandó la paciente. De éstas en el 6,9% se
Test de Apgar instauró antes de cumplir los criterios de fase activa del tra-
Al 1º minuto 8,8 ± 1,1 9,1 ± 0,8
Al 5º minuto 9,9 ± 0,3 9,9 ± 0,4 bajo de parto. Además, en el momento de la colocación del
Sexo RN catéter epidural, el 67,9% (n = 314) de las pacientes que
Varón (n = 252) 54,5% (n = 88) 62,9% recibieron analgesia epidural tenían una presentación fetal
Mujer (n = 210) 45,5% (n = 52) 37,1% que no alcanzaba el primer plano de Hodge. El 67,6%
*p < 0,01 Valores expresados como media ± desviación estándar, () frecuencias abso- (n = 73) de los partos no eutócicos que se realizaron en el
lutas y frecuencias relativas (%). IMC: Índice de masa corporal. RN: recién nacido. grupo A se concentraron en este subgrupo.

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M. I. Selgado Jiménez, et al

90,0% 76,6%
Tabla 3
80,0% 72,9% Resultados de los análisis de regresión logística. La variable
70,0% 59,4% respuesta fue “parto no eutócico”
60,0% 50,0%
50,0% Variables Análisis Análisis
Grupo A (con epi)
40,0%
27,6%
univariante multivariante
30,0% 15,2% 17,1% 22,2% Grupo B (sin epi) RR (IC del 95%) OR (IC del 95%)
20,0% 10,0%
8,2%
10,0% Duración del 2º estadío 5,28 (3,4 a 7,1)** 2,3 (1,3 a 3,9)**
0,0% Duración del 1er estadío 1,34 (1,2 a 1,4)** 1,2 (1,1 a 1,3)**
P. eutócico P. instrumen. Cesárea Episio. Desgarro IMC 1,14 (1,1 a 1,2 * 1,1 (0,9 a 1,2)*
Multiparidad 0,21 (0,1 a 0,3)** 0,37 (0,16 a 0,8)**
90,0%
Inicio de la analgesia epidural
80,0%
cuando plano ⱖ 1 de Hodge 0,22 (0,1 a 0,3)** 0,33 (0,16 a 0,7)**
70,0% *p < 0,01, **p < 0,001.
60,0%
50,0%
Grupo A (con epi)
te. Variables como el estado físico ASA y la edad materna,
40,0%
30,0% Grupo B (sin epi)
la edad gestacional, recibir analgesia epidural, el cumpli-
20,0% miento o no de los criterios establecidos para iniciar la anal-
10,0% gesia epidural (fase activa de parto), la dosis total de AL
0,0% consumida o el sexo y peso del RN no influyeron de forma
P. eutócico P. instrumen. Cesárea Episio. Desgarro significativa en dicho riesgo (Tabla 3).
Figura 1. Análisis comparativo del tipo de parto, la realización de episioto- Al realizar el análisis multivariante sobre la asociación de
mía y la aparición de desgarros vaginales en las pacientes de cada grupo. las diferentes variables que fueron significativas en el aná-
lisis univariante con la finalización del parto con instrumen-
tación/cesárea por FEP o PE se concluyó que, en la tasa
7 6,4 de partos no eutócicos influían, como factores de riesgo,
ordenadas de mayor a menor riesgo, una mayor duración
6 del 2º estadio (OR 2,3 IC95% 1,3-3,9), una mayor dura-
4,7 ción del 1º estadio (OR 1,2 IC95% 1,1-1,3) y un IMC alto
5
(OR: 1,1 IC95% 0,9-1,2) pues aumentaban dicho riesgo
en 2,3, 1,2 y 1,1 veces, respectivamente. También se halló
4
que la multiparidad (OR 0,37 IC95% 0,16 a 0,8) e iniciar
Grupo A (con epidural)
3
la administración de la analgesia epidural cuando la pre-
Grupo B (sin epidural) sentación de la cabeza fetal estaba en I plano de Hodge p
2 mayor (OR 0,33 IC95% 0,16 a 0,7) constituían factores
1 0,7 protectores pues disminuían el riesgo de terminar en un
1 parto no eutócico 2,7 y 3,03 veces, respectivamente, no
influyendo en este riesgo el resto de variables.
0

Duración 1er estadio Duración 2º estadio

Figura 2. Análisis comparativo de la duración media de las fases del tra-
bajo de parto en cada grupo. Duración del 1er estadio (fase de dilatación):
6,4 ± 4,2 h* en grupo A frente a 4,7 ± 3,5 h en grupo B y duración del
2º estadio (fase de expulsivo): 1,0 ± 0,6 h* frente a 0,7 ± 0,6 h. *p < 0,01.
Al realizar el análisis univariante se tomó como variable
respuesta tener un “parto no eutócico” para cada una de
las variables a estudio se evidenció que las variables que
más aumentaron este riesgo eran, por orden de mayor a
menor riesgo, la mayor duración del 2º estadio o fase de
expulsivo [RR: 5,28 (IC95% 3,4 a 7,1)], duración del 1er
estadio o fase de dilatación (RR:1,34 (IC95% 1,2 a 1,4)]
y el IMC [RR:1,14 (IC95% 1,1 a 1,2)]. Así mismo, se halló
que ser multípara [RR:0,21 (IC95% 0,1 a 0,3)] e iniciar la
administración de la analgesia epidural cuando el plano de
presentación de la cabeza fetal alcanzaba, al menos, el I
plano de Hodge [RR: 0,22 (IC95% 0,1 a 0,3)] representa-
ban un factor protector para tener un parto eutócico, pues
disminuían el riesgo de tener un parto instrumentado o
cesárea por FEP o PE en 4,8 y 4,5 veces, respectivamen-
DISCUSIÓN
En obstetricia la analgesia epidural continua se conside-
ra de elección tanto para el trabajo de parto como para la
anestesia en partos instrumentados y cesáreas por haber
demostrado ser la más efectiva y la que presenta mejor
relación riesgo/beneficio1,2. Sin embargo, los efectos de la
analgesia epidural durante el trabajo de parto, en la pro-
gresión y finalización del mismo, siguen siendo motivo de
controversia en la literatura.
Sabemos que la analgesia epidural disminuye la resisten-
cia cervical a la dilatación y, en algunas mujeres, favorece la
evolución del parto2. Muchos trabajos muestran que el uso
de la analgesia epidural puede producir un aumento en la
duración del trabajo de parto, una disminución de la intensi-
dad de las contracciones2, sin alterar su frecuencia, y un
descenso de la liberación de oxitocina6 que podría incre-
mentar el intervencionismo obstétrico. Esto sería debido,
hipotéticamente, a una menor actividad contráctil uterina,
una prolongación del primer estadio al alterar el reflejo de
Ferguson, una relajación de la musculatura pélvica y un des-

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Analgesia epidural en obstetricia: ¿cómo afecta al desarrollo y finalización del parto?
censo de la sensación de pujo en el segundo estadio,
secundarios, generalmente, a un bloqueo excesivamente
profundo. Pero este problema se solventa con la estimula-
ción oxitócica que ha demostrado, cuando su utilización se
hace de acuerdo con protocolos establecidos para su uso
racional, no asociarse con efectos nocivos maternos ni feta-
les7. Así en nuestro estudio, el grupo de pacientes con anal-
gesia epidural fue el único que precisó la administración de
oxitocina iv8-10, por progresión inadecuada del parto, siguien-
do los protocolos de las sociedades obstétricas, durante el
trabajo de parto y no supuso una mayor tasa de partos dis-
tócicos ni menores puntuaciones Apgar respecto al grupo
sin analgesia epidural. Así mismo, la administración de una
infusión continua epidural a baja concentración, como la uti-
lizada por nosotros, ha demostrado ser en la actualidad la
técnica de elección en el control del dolor durante el traba-
jo de parto11 en razón a la calidad analgésica alcanzada y la
menor interferencia con el trabajo de parto.
Sin embargo, también podemos encontrar en la literatura
estudios en los que se afirman que la duración del parto no
aumenta e incluso disminuye12 merced al efecto de la analge-
sia epidural sobre el metabolismo de la epinefrina. Así, la
ansiedad y las altas concentraciones periféricas de epinefrina
endógena se han asociado a trabajos más largos y a índices
mayores de instrumentación, cesáreas e hipoxias fetales13.
En nuestra muestra, las pacientes que recibieron analge-
sia epidural tuvieron una significativa mayor duración de las
fases de dilatación y periodo expulsivo, resultados que son
coincidentes con la mayoría de trabajos publicados, que han
encontrado una prolongación en ambos estadios del parto
con grandes diferencias en cuanto a los tiempos registra-
dos14,15. Estamos de acuerdo con Fernández-Guisasola et
al.14 en que resulta difícil estudiar una variable, recibir anal-
gesia epidural, en un proceso complicado como es el parto,
en el que otras muchas variables pueden influir. De hecho,
los estudios pueden tener un sesgo que tienda a sobreesti-
mar la duración del parto en las pacientes que reciben anal-
gesia epidural, pues existen diferencias inherentes entre
mujeres que demandan analgesia epidural y las que no. Las
primeras suelen ser primíparas, que generalmente tienen
una dilatación más lenta, tienden a venir al hospital más
temprano, tienen una presentación fetal en la primera explo-
ración obstétrica más alta y tienden a tener un parto más
prolongado per se, como demuestra nuestra serie de casos,
donde la nuliparidad incrementa el riesgo de parto distócico
2,7 veces. En cambio, las que tienen un parto rápido como
las multíparas o las que llegan al hospital con una dilatación
más avanzada solicitan menos la analgesia epidural, igual
que sucede en nuestra muestra, donde el grupo que
demandó analgesia epidural concentra la mayor parte de las
primíparas16. Todos estos factores contribuyen a incrementar
la duración del trabajo de parto con o sin epidural.
Pese a todo, no se ha demostrado que aumente la tasa
de cesáreas17, sin embargo, la relación entre partos opera-
torios vaginales y la analgesia epidural es más compleja. A
la vista de nuestros resultados, donde se evidencia una
tendencia a realizar más partos instrumentados a las
pacientes que reciben analgesia epidural y más tendencia a
realizar cesáreas en las que no la reciben, la mayor inci-
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dencia de partos instrumentados podría ser resultado de la
variedad en las diferentes prácticas y preferencias de los
obstetras por lo que la práctica obstétrica se convierte, sin
duda, en un factor en este sentido altamente condicionan-
te. Por ejemplo, un obstetra puede inclinarse a usar fór-
ceps en una paciente con epidural sólo por el hecho de que
sabe que no le va a doler (para acortar el expulsivo o para
docencia). Por tanto, un mayor número de primíparas entre
las mujeres que recibieron analgesia epidural junto con la
tendencia que hubo a realizar partos operatorios para alivio
de expulsivo, sin registro de sufrimiento fetal, sin esperar a
que se alcanzaran los criterios de expulsivo prolongado, son
factores que pueden condicionar un aumento de partos ins-
trumentados en las pacientes que recibieron analgesia epi-
dural, al menos en nuestra muestra de pacientes. No obs-
tante, la influencia de la analgesia epidural en la
prolongación de uno o ambos estados del parto evaluados,
y por ende en la indicación final de parto instrumentado no
se puede excluir a partir de nuestros resultados. Aún así,
nuestros resultados coinciden con los de Martínez Cagiao18
y de Fernández-Guisasola et al.14 donde también el aumen-
to de los partos instrumentados es debido más a factores
obstétricos que a la analgesia epidural.
La principal limitación de nuestro estudio es la reducida
muestra analizada, que provoca que la gran desproporción
existente entre los grupos nos obligue a tomar con precau-
ción los resultados obtenidos.
Respecto al test de Apgar de los recién nacidos, como
expresión del bienestar fetal-neonatal inmediato, pese a
que se ha descrito que un trabajo de parto prolongado pue-
de producir hipoxia fetal19, en nuestra muestra no encon-
tramos diferencias significativas entre las pacientes que
tuvieron un trabajo de parto prolongado y las que no, tanto
en un grupo como en otro.
Otro factor descrito en la literatura que dificulta la bio-
mecánica del trabajo del parto es la posición de la gestan-
te. Tras la analgesia epidural la gestante suele permanecer
tendida. En esta posición aumenta la resistencia al desliza-
miento del feto por el conducto pélvico, disminuye la pre-
sión de la cabeza del feto sobre la zona del ganglio de
Frankenhauser, y se interfiere el reflejo de Ferguson difi-
cultando la dilatación, lo cual se soluciona propiciando la
deambulación y sedestación de la paciente.
En una reciente revisión20 se ha hallado que las partu-
rientas sin analgesia epidural que permanecían en posición
vertical o caminaban durante el trabajo de parto frente al
decúbito supino tenían un periodo de dilatación una hora
más corto (OR –0,99, IC95%: –1,6 a –0,39) sin influir en
la duración de la fase expulsiva ni en el tipo de parto. Dicha
relación no se encontró en las mujeres que recibieron anal-
gesia epidural ni en las nulíparas, aunque se recomienda
animar a las gestantes a que durante la fase de dilatación
se coloquen como más cómodas se sientan, preferible-
mente sentadas, pues en esta posición el feto desciende
más fácilmente y se facilita el reflejo de Ferguson. En
nuestro hospital, las pacientes que reciben analgesia epi-
dural suelen permanecer en decúbito supino o semisenta-
das, pues, una vez que se les inicia, se les coloca la moni-
torización fetal invasiva y una infusión de cristaloides que
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M. I. Selgado Jiménez, et al
dificulta su movilización, pero aún así, no ha habido una
mayor tasa de partos distócicos en este grupo.
La progresión fetal depende de que exista una buena
acomodación de la cabeza fetal. Clásicamente se ha aso-
ciado la analgesia epidural con una mayor frecuencia de
malrotación o malposición de la cabeza del feto3,5,21 que
conllevaría un aumento de la instrumentación y de las cesá-
reas en nulíparas cuando la analgesia se iniciaba muy pre-
cozmente19,22. Pero otros estudios realizados posteriormen-
te que compararon la instauración de la epidural con grados
de dilatación variables no han encontrado diferencias en la
tasa de cesáreas ni de partos vaginales operatorios19,23.
Numerosos estudios han demostrado que no existe justifi-
cación para retrasar el inicio de la analgesia epidural hasta
alcanzar cierta dilatación cervical24, y así lo corrobora el
Colegio Americano de Obstetricia2, que dice que “el dolor
del parto constituye per se una clara indicación para el
empleo de técnicas epidurales en la gestante, más allá de
cualquier consideración de tipo médico”. Pero en nuestro
estudio, tener una presentación fetal que alcance al menos
el 1er plano de Hodge, independientemente de los cm de
dilatación, cuando se inicia la administración de analgesia
epidural, ha demostrado disminuir el riesgo de terminar en
un parto no eutócico 3,03 veces vinculado a una menor
frecuencia de retraso en la rotación fetal y una menor difi-
cultad para la progresión fetal, y ésto es importante, pues
un prolongado trabajo de parto se asocia a una mayor tasa
de partos no eutócicos y una mayor aparición de complica-
ciones derivadas de ambos25. En base a lo expuesto, pen-
samos que podría ser interesante tener en cuenta, a la hora
de iniciar la analgesia epidural, no sólo los criterios de
hallarse en fase activa de trabajo de parto, sino también el
plano de presentación de la cabeza fetal.
En conclusión, según nuestra experiencia, la administra-
ción de analgesia epidural no provoca una mayor tasa de
partos no eutócicos, aunque sí influye en una mayor dura-
ción de las fases de dilatación y expulsivo, y una mayor
necesidad de oxitócicos.
Factores obstétricos, como la nuliparidad, obesidad
materna y probablemente la práctica obstétrica aumentan el
riesgo de intervencionismo, mientras que ser multípara y
colocar el catéter epidural cuando la cabeza fetal se
encuentra al menos en el primer plano de Hodge disminu-
yen el riesgo de parto no eutócico.
AGRADECIMIENTOS
A todo el personal del paritorio de nuestro hospital, fun-
damentalmente obstetras, matronas, residentes y aneste-
siólogos, que han colaborado tanto en la recogida de datos
y casos como en la aportación de información relativa al
presente estudio.
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