Obrazac 01 za prijavu na takmičenje „Navike promijeni - školu opremi!

Na ovo takmičenje se mogu prijaviti sve osnovne i srednje škole sa područja Tuzlanskog kantona (BiH)
i Brodsko-posavske županije (HR). Ukoliko se u sastavu škole nalazi i jedna ili više područnih škola, na
takmičenje se odvojeno prijavljuje centralna/matična škola i/ili bilo koja područna škola, tj. zasebno
se prijavljuje svaka škola koja se nalazi u zasebnom, geografski odvojenom objektu.
Za učešće na takmičenju potrebno je dostaviti:
 popunjen Obrazac 01 za prijavu na takmičenje „Navike promijeni - školu opremi“;
 račune koji pokazuju potrošnju energije i vode;
 časnu izjavu odgovorne osobe.
Navedenu dokumentaciju dostavite najkasnije do petka, 03. novembra 2017. godine, do 24:00 h, i to
na sljedeće adrese:
I. za učesnike iz Bosne i Hercegovine: Alma Tihić, na e-mail: alma.t@crp.org.ba ili poštom
na adresu: Centar za razvoj i podršku (CRP), Turalibegova 36, 75000 Tuzla;
II. za učesnike takmičenja iz Hrvatske: Marija Mileta, na e-mail: info@zelena-akcija.hr, ili
poštom na adresu: Zelena akcija, Frankopanska 1, 10000 Zagreb.

1. Puni naziv škole

2. Poštanski broj, općina, kanton i država

3. Prezime i ime kontakt osobe

4. E-mail i broj telefona kontakt osobe

5. Broj učenika u školi koju prijavljujete

NAPOMENA: U rubriku 'broj učenika', navedite isključivo broj koji se

odnosi na objekat škole koju prijavljujete. Npr. ako prijavljujete
područnu školu, upisuje se broj učenika samo u toj područnoj školi.

6. Broj uposlenika u školi koju prijavljujete

NAPOMENA: U rubriku 'broj zaposlenih', navedite isključivo broj koji se

odnosi na školu koju prijavljujete. Npr. ako prijavljujete područnu školu,
upisuje se broj uposlenika samo u toj područnoj školi.
Projekat se realizuje uz finansijsku podršku Interreg IPA Programa prekogranične saradnje Hrvatska – Bosna i Hercegovina –
Crna Gora 2014.-2020. Program sufinansira Evropska Unija.
 7. Naša škola se prijavljuje za takmičenje u uštedi (obilježite sa „X“ jedan, dva ili tri ponuđena
izbora):

Električne energije
NAPOMENA: U ovoj kategoriji se mogu takmičiti samo škole koje posjeduju individualni
uređaj/e za mjerenje potrošnje električne energije (jedno ili više brojila) koja mjere potrošnju
za sve prostorije u sklopu prijavljene škole. Škola mora biti u mogućnosti dostaviti račune za
električnu energiju za sva brojila koja su u sklopu prijavljene škole.

Vode
NAPOMENA: U ovoj kategoriji se mogu takmičiti samo škole koje posjeduju individualni
uređaj/e za mjerenje potrošnje vode (vodomjer). Škola mora biti u mogućnosti dostaviti
račune za utrošenu vodu u m3.

Toplotne energije
NAPOMENA: U ovoj kategoriji se mogu takmičiti samo škole koje posjeduju individualni
uređaj za mjerenje potrošnje toplotne energije (kalorimetar). Škola mora biti u mogućnosti
dostavljati: (a) račune za utrošenu toplotnu energiju u kWh, ili u m3 ako se objekt grije na
plin; ili (b) ukoliko se očitavanje utrošene energije redovno vrši od strane osoblja škole -
službeno očitanje potrošnje koje mora biti potvrđeno/ovjereno od strane ovlaštene osobe
(direktora škole ili neke druge ovlaštene osobe).

8. Uz prijavni formular dostavljamo vam račune za (obilježite sa „X“ odgovarajuće polje):

Decembar Januar Februar Mart

2016. 2017. 2017. 2017
ELEKTRIČNA
ENERGIJA
VODA

GRIJANJE

9. Uz prijavni obrazac i račune, dostavljamo i Časnu izjavu odgovorne osobe, propisno

popunjenu u odgovarajućem obrascu, potpisanu i ovjerenu od strane odgovorne osobe.

Potpis direktora/ice
________________________________

U ______________________ , Datum: ____________

M.P.

Projekat se realizuje uz finansijsku podršku Interreg IPA Programa prekogranične saradnje Hrvatska – Bosna i Hercegovina –
Crna Gora 2014.-2020. Program sufinansira Evropska Unija.