Clark County School District

9998-500792 CCF-792
06/11
RESIDENTIAL AFFIDAVIT

School:___________________________________________________School Year:________________________________
(Print school name) (Print school year)

As required by CCSD Regulation 5111, the following documents, provided by the owner/renter of property,
must be submitted to the school by the parent or guardian along with the residential affidavit:

 Government-issued photo identification (e.g. driver’s license, state issued identification card, passport) AND

 Current mortgage statement/rental lease agreement/rent receipt (apartment complex name must appear
on receipt) OR

 Current utility bill such as: gas, water, or electric (cable and/or telephone bills are not acceptable)
The following statement/agreement is to be completed by the owner/renter of property. Owner/renter of
property and parent/guardian must sign form before a Notary:

Printed Name of Owner/Renter of Property Phone Number

Nevada
Address City State Zip Code

I hereby state that currently the following school age child(ren) (print name(s) and grade level[s]):

_____________________________________________________________________________________________________

and the parent/legal guardian(s) of said child(ren):_________________________________________________________

Print Name(s)

are residing with me,_________________________________________, at my place of residence.

Print Name

I further state that this family is NOT just using my address for the specific purpose of enrolling their child(ren)
at the above-mentioned school. I understand that if this statement is untrue, or if the living arrangements should
change, the current school of enrollment will immediately withdraw this family’s child(ren) from the school. I
further agree to notify the school upon termination of this residential agreement.

Signature of Owner/Renter of Property

Signature of Parent/Guardian

Subscribed and sworn to before me this__________ day of________________ , 20____, by

____________________________________AND____________________________________
Owner/Renter of Property Parent/Legal Guardian

Notary Public in and for the County of Clark, State of Nevada

Per Nevada Interscholastic Activities Association (NIAA) regulation NAC 386.782, students attending a school on
a Residential Affidavit are ineligible for athletic participation. Students may appeal this provision.
However, an appeal is not a guarantee of athletic eligibility.

THIS AGREEMENT MUST BE NOTARIZED AND RENEWED YEARLY

 Distrito Escolar Del Condado De Clark
9998-500792 CCF-792
06/11
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

Escuela:__________________________________________________Año Escolar:________________________________
(Escribir en letra de molde el nombre de la escuela) (Escriba en letra de molde el año escolar)

Como se exige en el Reglamento 5111 de CCSD, los siguientes documentos, proporcionados por el dueño/arrendatario
de una propiedad, deben ser presentados en la escuela por el padre o tutor junto con la declaración jurada de residencia:

 Identificación con foto emitida por el gobierno (por ejemplo, licencia de conducir, tarjeta de
identificación del estado emitida por el gobierno, pasaporte) Y
 Declaración actual de la hipoteca/Contrato de arrendamiento del alquiler/recibo del alquiler
(el nombre del complejo de apartamentos debe aparecer en el recibo) O
 Recibo de un servicio actual como: gas, agua o electricidad (no se aceptan recibos del cable y/o teléfono)

La siguiente declaración/acuerdo debe ser completada por el dueño/arrendatario de una propiedad. El dueño/
arrendatario de una propiedad y el padre/tutor deben firmar el formulario ante la presencia de un notario:

Escribir el Nombre del Dueño/Arrendatario de la Propiedad en Letra de Molde Número de Teléfono

Nevada
Domicilio Ciudad Estado Código Postal

Por la presente afirmo que el siguiente niño(s) en edad escolar (escriba su nombre(s) y su nivel de grado(s) en
Letra de Molde):

_____________________________________________________________________________________________________

Y el padre/tutor(s) legal(es) del niño(s) mencionado: _______________________________________________________

Escriba su Nombre(s) en Letra de Molde

residen conmigo,___________________________________________ , en mi lugar de residencia.

Escriba el Nombre en Letra de Molde

Yo a continuación informo que esta familia NO está utilizando mi dirección con el propósito específico de inscribir
a su hijo(s) en la escuela mencionada anteriormente. Entiendo que si esta declaración no es verdadera, o si la
situación de la vivienda cambia, la escuela de inscripción actual inmediatamente dará de baja de la escuela al niño(s)
de esta familia. A continuación estoy de acuerdo con notificar a la escuela al terminar este acuerdo de residencia.

Firma del Dueño/Arrendatario de la Propiedad

Firma del Padre/Tutor

Firmado y JURADO ante mi este__________ día de_________________ , 20____, por

______________________________________ Y____________________________________
Dueño/Arrendatario de la Propiedad Padre/Tutor Legal

Notario Público en y para el Condado de Clark, Estado de Nevada

Por la Asociación de Actividades Interescolares de Nevada (NIAA) reglamento NAC 386.782, los estudiantes asistiendo a
la escuela bajo una Declaración Jurada de Residencia no cumplen con los requisitos para la participación atlética. Los
estudiantes pueden apelar para esta disposición. Sin embargo, apelar no garantiza la elegibilidad atlética.

ESTE ACUERDO DEBE ESTAR NOTARIZADO Y SE DEBE RENOVAR ANUALMENTE