Patologia apendicular Ménica G. Broto y 4 apendicitis agua es Wa causa mis frecuente del dolor abdominal persis: Tente y progresivo en todas las edades, a menudo traidora denteo de los cuadeos de abdomen agudo, Hoy en dia hu bajo el indice de moth lidad y morlidad, gracias a la impo evolucion de las condiciones preoperatorias intrioperatorias y posopensioras, diagnos ico precoz, indicaciin quiring inmediata, tratamiento antibictico ¥ terapéutica de tas ccomplicaciones Charles Mellumey en 1889 deseribié tas imunifestaciones clinicas de la apendicitis temprana no perforada y fue quiet propa: so la clisica incision que hoy Heva st nom bre ANATOMIA DEL CECOAPENDICE, Anatomifcameste es imposible hacer una sepanicion entre el ciego y el apéndice. Fl cfego es la primer rues y el apéndice vermiforme es un prolongaciéin de Su loealizacién tipiea comesponde er la fosa taca derecha, aunque también puede ‘encontrirse en siticiones anémalas debido 2 la rotacién del asa intestinal, Es posible Stella M Delor observar ciegos izquierdos, epigistricas, subhepiticas 6 pelvianos (lig 6-1). A. Descripcidn externa lego Hacia arriba se continda con el colon 3 eendente, En st cit medial y en dingulo recto se inser ef leon. Thene forma deen & Ly Fig: 6. Locllzacion cecal ectipic 4Se budo, prolongade por el apénudice vermior me (fig. 6-2). Presenta tres tenias longitu rales, una anterior mis ancha y dos poste- flores, entre las cuales se forman la tipicas Daustraciones (abellonaduras), Apéndice vermiforme Es un tubo cerrado y flexuoso, impls do en la cars inferomedial del ciego, a unos 20 3cmde la vilvulaileocecal, en ls union de las wes bandeletas musculares (ig. 62) ‘Tene una longitud variable, mide, en pro- medio, 10 em, B. Deseripeién interna En la cara items del cecospénelice ha tan dos valvuts: kt leocwealy by apendiculr Vateuta tteoeecat Esti constiuida por una verdaclera inv sinacién de ta wink circular de la tin La vilvula, en forma de hendidura, se ‘opone al reflujo del contenido cecal hacia el ‘vue apendicutr Fig. 62, Cone imcrno y ver leon, accidin que no es completamente her- mética y no trae consecuencias patoldicas ig. 62), Vateuta apendicular Se ubica 2.0 3 em por debujo y atris de la anterior. Presenta un pliegue micoso qu no impidle la penetraciin del contenido ce: cea en ka luz del apéndlice (fig, 6-2). C. Constitucion anatomica a pared del ego y el apéndice est “compuesta por cuatro eapas: pefitoneo, mus: ‘ular, submucosa y mucost, Peritoneo El clego se halla totalmente eubiero por peritaneo, compuesto por una Mdina (lo: Ja) anterior y usa lamina (boja) posterior Doriginachas en el mesenterio, Las li perbaneales del lego y ol leon ¢e: nines forman el -mesoupéndice por donde transcurren los vasos que irsigan cl apén- dice. atv eoesel Aptndice cal del cep Hoon terminalPatologa apeneicaar cy Capa muscular Esti constitu por dos estratos musculs- res: uno circular interno otro longitudinal cestero, és di de tas bandeletas Capa submucosa La capa submucoss tiene una co especial en ef apéndice vermicu ‘lla se observa tejido linfoide a temprana ‘edad, que acti como mecanismo de defen- i. En st contra Ba infecei, Capa mucosa Posce pequetios repliegues que no lexan 2 formar valvulas, D. Vascularizacion ¢ inervacion Arterias (fig. 63) Provienen de la arteria mesenteric supe- Flora través de la rama Heoedlica (ileocecoa: pendiculocélica), Usts ameria recorre wcién del mesenterio emitiendo Las sé fentes ramas: * Arierias cecal anterior y cecal posterior irrigan ambas caras del ciego, Ademis, sucle presentarse la rectrrente del for do del clego, rama de la aneria apend cular. * Arteria apendicular: puede tener su cimiento en una cecal, En su trayecto por el borde libre det proporcions * Arteria ileal: segura ta vaseularizacion 44 fs Gltima porcién del jleon, seapindice: Venas Su disposiciéin anatéasicn sigue a las ate rias. Comfluyen en la vena fleacélica (alec: cocélica),tibutaria dhe ka vena mesentérics superior Linfaticos Las colectones linfitieos se ordenan en dos corrientes: + Prasimat: formada por los ganglios oecs- Jes anteriores, postetiores y Jos ganios Aneria Meccan Arteria cecal menor arteria ‘recurente ies! Arteria cecal postenen Spendicuar Fig. 63. Vascularizacin del ceceapendice20 apendiculares en contacto con los wasos ‘comesponclientes, ‘+ Mesentérica: consituida por 4.0 5 gan- -lioslinaticos localzados en ef mesente Fio y en el comienzo del mesocolon as- ‘cendente por arriba del ngulo ileocecal Los dos grupos linfiticos siguen a co- sriemte mesentétiea principal. Nervios Provienen del plexo celica (Solan) por intermedio del plexo mesentérico superior. E, Relaciones Es constante la relacin entre la base del sapéndice y la cara inferomedial del ciego, ED ‘cuerpo y la punta apendicular pueden ha- arse en posiciones diferentes. Relaciones del clego y la base del apéndice + Adelante: se vinculan on ta pared abdo- minal anterolateral derecha, ‘+ Mediaimente: el ciego esti continua ‘in de fa lima poreién det leon, retraces! seendonte Desendente enema annsnor Trsrumentcion quirrgica # Lateralmente: se encvent domminal + Abajar el ciego se apoya sobre la arcada inguiral * Aims: ambos Onganos se elacionan con el Peritoneo parietal posterior. 1a pared ab. Diferentes posiciones de la punta det apéndice (ig. 6-4) + Descendente interna: es la posicion mas Frocuente, entre las sas dle Intestino del- sido, + Resrocecal ascenddente: se wbbica dettis del ego. + ascendente posterior: se sitia detnis del leon. = Ascenclente anterior: se aplica flea. + Descendemte externa anterion se disige hacia el suireo paracélico (canal parieto- célico) derecho, dlante del FISIOLOGIA DEL CECOAPENDICE EI ciego es un depésito de gases y mst rias fecates liquidas que luego se espesin por reabsorcién del agua Ascendente posterior Ascendente Descendente intema Fg. 6-4. Varied de posiciin dc apendice cecaProlog apentculae a PI apéndice segrega un liquid espeso que acti en ta digestion; no obstante, st cextifpacidn no cis PATOGENIA apenddicits aguda se origina por la obstruccidan de hi luz apendicular por la texistencia de fecalitos, foliculos linfoides, ‘umores, euerpos extrafios y estenosis. Ello determina una secuencia de acontecimien tos, que s vn de mo- {nici con setamul apendice — Jareta ig. 6-10. Tipsia y scccin del apenice vvidona solucion, el cual debe deseartase junto con la pieza, Con un pequeto hiso- po se efectiia antisepsia en el munon, ‘que a continuacién se ineagina con una Fig. 611. tnvaginacon del muon aprndlcula y ‘etre de I area. Fig. 6-12. Apenicecomia retrograd. La dice cin se fits desde la hase del ego, Halsted delicad o una Bertola, citiéndo- se la jareta (fig. 6-11), EL instrumentador debe retiar de la mesa la pinza utilizada, ‘dando pot finalizado el tiempo sucio, Px ra mayor hermeticdad, el cieme puede reforzarse con otro punto en 7.0 un pus to seroseroso (punto de Lember) 6. Cierre- en el caso de que se descubra un apendlice normal, se levard a cabo una 6n abdominal antes de dar por a fa opericiin, para descanar ppatologia que puede haber motiva do el cusdeo abdominal (véase diagnds- tic diferenciab, Tras haber lavado la cavicad con solucion fisiologiea tibia y controlado la hemostasia, se inicia el icrre por planos (véase cap, 3), EI ins trumentador es responsable de la eur ci6n plana, Apendicectomia retrograda Cuando existe inflamacién aguda, ad: herencias © un apendice retrocecal inac- cesible, es prictico incidir el apéndice en su base, ligar ef mufén y efectuar la lige dura y seecién del mesoapéndice de pro: sximal a distal fig. 6-12). La cirugia sigue ego los tiempos de la téenica tipiea des- ita artes,Patologia pend Drenaje de abscesos ar a la eavidad Es recomendable ingres abdominal por unt incision medina. in- fraumbilical o transversal (fig. 6-13), En los plstrones apendiculares abscedados 110 es Ficile1 acceso al apéndice, pero, en general, se extspa en ef mismo tiempo quinirgico, Se dejan colocados tubos de litex 0 siicona fe iorizados por contraabertura y conecttos a drenajes eermdos asp (ig. 613), smmocRari ‘lun. Apondkestona por apenas gd: dee ede abweso ape n Ayo LLY Maker RE ‘Sminio de a cui Buco Ace Elna Nain Manuneica, 19K 1224 1238 ‘vba Outer ©. Rall JM y Now G 1G Tens Quins, Cana del Ape Shin Bueno Aes vers “Ateneo” lo Conon pends. Sablon D, Tada de kag ei. as Nv Hie Tc Fig, 6-13. Absceso apencicular. Incision trans: vera con dienaje por eaninabertars, (ime Lamy 0h Abe gid rt, in Ree. vCal H, Crus de Unger, eros Alc, Eats Pans 1997, 277-99 lati My Rr a! A Ansten Humans econ, Then hires Edo Meier Panama, IPS ‘Wak ELaptadce, Ea Nova Chg proce ll). ‘lin. enon Ale Sabet Eres RAs 1085 ssionie AUTOEVALUACION Conteste verdadero o falso segiin corresponda, ndice presenta dos valvulas: la leocecal y la apendicular. 2. La anteria apendicular es rama dinecta de ka anteria mesentériea superior Vil FU 3. HI peritoneo visceral silo cube lx cara vil FUL 4. Fl cecoapendice habitualmente se localiza en la fos ii anterior del ciego. ca derecha, También puede en: Ccontrarse en otras tegiones como el epigastrio o el hipogastio. vi FU 5. Ontene secuencialmente los tiempos de una apendicectomia tipiea. IA. Hipadura det mesoupéndive QB Seceion del apendice, QC Incision parietal