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    Antibioticos IL EVALUACION DE ALTERNATIVAS FARMACOLOGICAS. GRUPOS. PERFIL FARMACOLOGICO NAC Posibles intervenciones para lograr los objetivos de tratamiento: intervenciones tarmacologicas. FAB QUE INHIBEN LA SINTESIS DE PROTEINAS: Sintesis de proteinas: inicia cuando el ARN ingresa al ribosoma, éste empieza la lectura, viene el ARNC con un aminoacido (aa), que va a llegar 4 su receptor, luego va a ser translocado a su sitio peplidico y este aa se va a agregar a los aa que ya hay, el primero que ingresa seria el de iniciacion, luego el segundo viene a su receptor y es traslocado a su sitio peptidico y va alargando la cadena de aa, hasta que tinalmente se va a elongar. AMINOGLUCOSIDOS: Actuan aca, en la iniciacion de la sintesis de proteinas, uniendose a la subunidad 30 S, impidienda la union del ARN que va a traves del aa cargado. Aminoglucosidos actuan tanto en la iniciacion como en la elongacion. En la elongacion lo que hacen es una lectura erronea de aa, es decir, se agregan al aa equivocado lo cual sintetiza una proteina anomala, si es anomala no es Tuncional y va a producir un dafio importante en el organismo. En un sitio muy cercano actuan las TETRACICLINAS, ya no en la iniciacion, sino en ta elongacion cuando ya hay algunos aa empezanco a armar la nueva proteina, aqui las tetraciclinas se unen a la subunidad 30 S e Impiden que el ARNt se una para empezar seguir la union de aa En general se aice que 10s que alteran a sintesis de proteinas son bacteriostaticos, pero vamos a ver que los aminogiucosidos por sus caracteristicas de impedir la iniciacion y de hacer que se produzcan proteinas anomalas se considera que son bactericidas. FENICOLES: Clorantenicol, el mas conocido y poco utilizado. Lo que nace es Impediir que 1a peptic! transterasa transtiera él Siguiente aa, entonces $1 innibe esta peptidacion, impide la formacion del enlace peptidico, impide que se continue la elongacion. Entonces hay dos maneras de impecir la elongacion: Impidiendo que liegue el ARNt cargaco o impidiendo que Se agregue un nuevo aa. Otra manera mas de inhibir la elongacion es impidiendo que el ARNt ingrese al ribosoma, asi es como actuan los macrdlidos y lincosamidos. Todos estos aminogluciosidos, tetraciclinas, tenicoles, macrolides y_lincosamidos, todos actuan Inniblendo la sintesis de proteinas. Cada uno actua en Un momento distinto. Vamos a decir el mecanismo de accion, los mecanismos de resistencia, los microrganismo y etectos adversos de cada antibiotico. Tetraciclinas La que est en el post y deben saber manejar: DOXICICLINA Se consideran de amplio espectro pero ya tiene muy pocos usos Muy poquitos usos porque tue mal Uulizada, ustedes no ha escuchado que cuando una persona tiene gripa O diatrea van a la farmacia y le dicen: “tomese un matrimonio” y este usualmente tiene tetraciclina. Y esta visto que tiene mucha resistencia, y es una resistencia cruzada entre todas las tetracicinas, fa que se llama tetraciclina es como la principal de 1a tamilia, otras se llaman ostetraciclina, oxitetraciciina o simplemente tetraciciina, pasicamente es lo mismo Siempre, y el mecanismo por él cual la bacteria hace resistencia posibiemente es el mas importante es moditicar el acceso de la tetraciclina a su bianco de accion, ella tlene que ingresar a la celula bacteriana, llegar hasta el ribosoma y producir alli el etecto sobre [a subunidad 30s, lo que la bacteria hace es disminutr la entrada o aumentar la salida, Io que se llama bomba de etiujo entonces con este mecanismo muy sencillo logra ser muy eticiente, entonces yo puedo tener 0 que se llama proteinas protectoras para el ribosoma que son proteinas que ya no tienen alinidad por las tetraciclinas y tambien tienen de menor importancia enzimas que degradan las tetraciclinas que las metabolizan, entonces ya no van a Tuncionar. Esta (diapositiva) es Ta estructura de fa tetraciciina Espectro antimicrobiano: miren que este espectro es grande, nos interesa a nosotros en este caso que es de NAC, recuerdan que dyimos que esto podria darse por organisms atipicos, pero las tetraciclinas no tiene un papel muy importante, en cambio si tlenen un papel muy importante en otros casos como por ejemplo en inteccion por Chlamyalas, Rickertsias, Vibrio cholerae en estos tiene un papel muy importante, y por algunos anerobios, entonces por estos microorganismos tiene un papel claro, pero en neumonia solamente cuando pensamos én neumonia produicida por agentes atipicos, Los etectos adversos de las tetracicinas son variados. Hay alteraciones cigestivas, malestar estomacal muy inespecitico. Flo que mas se llama la atencion de las tetraciclinas es a que tienen afinidad por el Ca ** y se deposita en los huesos, es por eso que estan contraindicadas en los nifios y mujeres embarazadas. Otro efecto interesante es que cuando estan en presencia de cationes divalentes como el Ca‘, Mg, Al, se quelan, se pegan a ellos y no se absorben, entonces si se da hidroxido de aluminio, 0 cualquier cosa de estas que se usa como antiacidos y se da con esas sustancias entonces no se va a absorber de manera adecuada, Se absorben bien por via oral. Hay poco que decir de elias desde el punto de wsta tarmacologico Macrolidos Entromicina, claritromicina, aztromicina, espiramicina. Los cuatro estan en el FOS. La eritromicina, que es el macrolido mas antiguo y mas uUlizado. La claritromicina y aztromicina estan en el POS, Pero con una observacion importante, solamente se acepta que sean tormuladas por los medicos para pacientes con NAC. No se permite que sean prescritas para otras cosas, segun lo que dice el POS, Aunque la claritromicina, tambien es utilizada con alta trecuencia en las intecciones por # pyfort, sin embargo en el POS solo dice NAC. La espiramicina, esta aceptada para intecciones por toxoplasma, para toxoplasmosis. El mecanismo de resistencia es parecico: ‘ Expulsién del férmaco por una bomba de flujo += Hidrélisis del farmaco, (Fctividad enzimatica de mayor importancia que en las tetraciclinas. ‘* Mutaciones que afectan la afinidad Los mecanismos se repiten para casi todas las bacterias y los antioioticos. Desde el punto de vista del espectro, en cuanto a la NRC, el neumococo, # influenzae Mycoplasma son importantes. Estos antibloticos tienen claramente un espectro acorde a la NAC. lambien funciona para estreptococo [5 nemolitico del grupo A, para estatilococo que no sea resistente. En intecciones de vias respiratoria superior, y meningococo, El espectro en general Fecuerda el espectro de las penicilinas, entonces la eritromicina, es el antibiotico de eleccion cuando q el paciente es alérgico a la pemcilina y requiere penicilina para alguno de estos microorganisinos, En el pylori, se le da la claritromicina como parte del tratamiento triconjugado, Licosanidos Licomicina y clindamicina. En el POS solo esta aceptada la clindamicina para uso por via parenteral. Tiene atinidad contra anaerobios y cocos gram positives. Entonces cuando alguien tiene un dolor de garganta y va a la tarmacia, le colocan lincomicina, no hace mayor cosa, pero a la gente le gusta, y €50 eS lo que venden las tarmacias, es muy lamoso. Lo interesante del espectro son los anaerobIos y eso hace que por ejemplo, la clindamicina, sea un medicamento muy importante en ciertas Infecciones por anaerobios, y por eso esta en el POS, para USO hospitalario de intecciones importantes por anaerobios. De resto no tlenen otros usos importantes. Aigunas veces en esas Infecciones se hacen combinaciones, pero realmente el uso importante es en anaerobios. Para el caso de NAC, solo funciona para neumococo, porque a sntivenzzeno lo atecta. Por eso en la via diaria no se utiliza El mensaje es usarlo en infecciones por anaerobios, y en dande puede haber intecciones mixtas por anaerobios. Por ejemplo, la clindamicina juega un papel importante en intecciones del tracto genital Temenino, én absceso tubo-ovaricos Estos en general son bastante bien tolerados, por eso el que va a la tarmacia y le colocan la licomicina y no tiene mayor lio, no duele mucho la inyeccion y no tlene muchos efectos adversos. El efecto adverso mas importante que le nan achadado a estos meaicamentos es la colitis seudomembranosa por ¢ a/tiicile. Se dan por via parenteral, la clindamicina tambien viene a veces en unguentos y formas topicas. Fenincoles Clorantenicol. Esta en el POS y se usa poco. Ilene un espectro muy amplio: aerobios, anaerobios, Gram positives y Gram negatgivos, rickettsias. La CMI es baja. El /7 snfivenzaees muy sensible y el Meningococo tambien. Algunos anaerobios son muy sensibies. En general hay poca resistencia, posiblemente por lo que es poco utilizado. ¥ la manera mas importante es a traves de una enzima que se es una acil transterasa que altera quimicamente el Clorantenicol y entonces pierde su atinidad por el receptor, pero tambien hay bombas de tlyjo y cambios puntuales en los receptores que hacen que el clorantenico! plerda atinidad y etecto tarmacologico EI clorantenicol, se absorbe muy tacilmente por via oral, e incluso topicamente llega con bastante facilidad a la sangre. Se metaboliza en el higado y la mayor parte se elimina en torma de metabolitos. Lo que interesa es la seguridad, Los etectos adversos. El efecto adverso mas importante y al que mas temor se le tiene es la deplesion de la medulla Osea, agranulocitosis. Produce dos tipos de agranulocitosis, una que es dosis dependiente y otra que es dosis independiente. €s decir, Una que cepende mas ce una respuesta alergica y otra que parece mas una respuesta toxica. Se Presenta con relativa frecuencia y es por eso que se prefere No utiizarlo. Incluso Se Nan visto casos de agranulocitosis Cando dosis oftaimicas ce clorantenicol, 0 en unguentos de clorantenicol, dosis Muy. bajitas. En oS ninos, el asunto es el ‘sindrome de nino gris, hoy en dia es extraordinariamente verlo. Se conoce bastante bien, son nines recien nacidos, generalmente pretermino a los que se les da el antibiotico y eso va alterar el transporte de electrones y alterara la ‘oxidacion a nivel celular y genera el cuadro de la hipotension severa y una mortalidad muy grande del 40%, E50 es mas und cosa de libro y hay que ser muy culdadoso de dar Clorantenicol en nifios, Realmente la ulilidad importante del clorantenicol, que tiene todavia para algunas partes del l mundo, es que llega a LCR, y es activo contra muchos microorganismos y entonces por ejemplo, en pacientes con meningitis bacterlana se poarta utilizar como parte del tratamiento. SI-son intecciones muy severas, sino se tenen otros antibioticos, el clorantenicol es muy bueno, es Tacil de conseguir y es muy eficaz. Generalmente se deja para segunda 0 tercera linea, se deja para situaciones en donde no se tengan antibioticos mas Seguros y se deba emplear él clorantenicol + B-lactémicos Son los familiares de las penicilinas. Las penicilinas se descubrieron por serendipia. El anillo basico Ge la penicilina es este, es muy parecido a la de las cetalosporinas, carbapenemicos y la de los monobactamicos. Todos estos en general se les llaman -lactamicos 1. Penicilinas Mecanismo de accion: se unen a unas proteinas llamadas proteinas de union a penicilinas 0 PBP. Lo que hacen las penicilinas es alterar la funcion de esas penicilinas. La tuncion mas importante de estas proteinas es la transpeptidacion que se da en la parte tinal de la sintesis bacteriana. Al alterar la sintesis de la pared bacteriana la bacteria queda vulnerable a la presion osmotica del medio externo. También altera otras proteinas como las autolisinas activandolas, no solamente se impide que se produzca la pared sino que se estimula que se destruya la pared bacteriana. Hay mas Tunciones que se estan conociendo y hay proteinas que trenen tuncion transpeptidasa que es donde se cree que actuan las penilicinas, pero hay otras a las que se une la penicilina y se altera la torma de la bacteria, esta termina rompiendose 6 que impiden la formacion de la pared celular a la hora ‘ae la division celular y son aiferentes tipos de proteinas. En general, 10 que hace la penicilina es Moditicar ta tuncion y estructura de la pared celular bacteriana, bien sea por ia induccion de 1as autolisinas, union a las transpeptidasas 0 por modificacion de otras proteinas. Lo que normatmente se forma al interior de fa celula es un polimero que va llegando en tragmentos a la pared bacteriana y al unirse a las transpeptidasas se va formando y uniendo los polimeros de acid N-acetil-muramico y N-acetil glucosamina, Se quita una giicina y se forma un enlace Peptidico que une entre si a los peptidoglicanos de la pared celular. Asi se va tormando la pared bacteriana: en los Gram positives la pared es muy grande, tiene muchas capas de peptidoglicano y la caracteristica de estas bacterias es que si tienen f-lactamasas, se van a secretar en el medio externo, en la parte de afuera de la bacteria, ahi se va a unir la penicilina y se destruye si la penicilina intenta ingresar. En cambio, en los Gram negatives, tienen una membrana citoplasmatica y una membrana externa, una pared mucho mas ligera sin tantas capas de peptidoglicano como los Gram positivos que si tienen mucho peptidoglicano, por eso son mas resistentes a ciertos tipos de penicilinas, sobre todo a las penicilinas naturales, porque mantienen las B—lactamasas en el espacio Peripiasmico, de manera que 1a penicilina tlene que atravesar los poros de la membrana y ser Fesistente a la accion de las s—lactamasas para poder destruir la pared. Por eso los Gram negativos son un problema para las penicilinas naturales, ya que han creado mayor resistencia a estas. lienen ubicada su B—lactamasas en un lugar muy estrategico, estos hacia el exterior de la celula y estos hacia el espacio periplasmico. Entonces las peniilinas se clasitican en 4 grupos grandes. 1. Naturales 2, Semisinteticas (se sintetizan a partir de una parte de las naturales). De las penicilinas naturales la penicilina G es de la que se hablara Penicilinas naturales: su mecanismo de accion es el mismo, tienen una importante actividad contra Streptococcus, cocos Gram negatives, gonococo y meningococo aunque cada vez se habla mas de que hay resistencia en gonococo al punto en que desde hace unos 10 anos dejo de ser antibiotico de eleccion para inteccion por gonococo. Frente al Staphylococcus, al puro inicio de usar la penicilina, los afios 50 del sigio pasado era muy sensible a la penicilina, hoy en dia casi ninguno es sensible a 4 la penicilina natural. Los Enterococcus son sensibles pero se requiere penicilina y un aminoglucosido para que haya un sinergismo tarmacologico y Tuncione. Contra antrax tene cierta actividad, contra Gostridium tetam y perfringens tene buena utlidad. Contra estos anaerobios Tunciona bastante bien y es un medicamento de eleccion, Al hablar de bacilos Gram negativos se piensa en entero bacilos £ col, Klebsiella, Shigella, Salmoneliz, Pseudomonas, contra estos no tiene nada que hacer, tiene contra estos, y mas que decir que son bacilos Gram negativos hay que decir que son anaerobios, el Treponema palitum (la sililis, Su tratamiento de eleccion sigue siendo la penicilina). Por fortuna hay algunos de los otros anaerobios. Las penicilinas naturales vienen en concentraciones minimas inhibitorias (CIM) muy bajitas para Streptococcus pneumoniae, un medicamento muy eticaz y especitico para este microorganismo y para Streptococcus pyogenes (que produce tebre reumatica}, contra los Enterococcus no es tan bueno pero combinados tunciona bastante bien. Contra Staphylococcus aureus cuando es sensible tunciona aunque ya casi no Io es, Io mismo pasa con el gonococo, Con el meningococo tiene buena actividad, muy pocos son resistentes aunque como no penetra bien al LCR Se pretieren otros anubioticos. Para cof, y demas enterobacterias No va a Tuncionar. En caso de neumonia podrian tener cobertura de este microorganismo, pero no es suticiente esa cobertura, a forma en que las acterias se hacen resistentes es por la produccion de J-lactamasas, due es la forma mas conocica, pero tambien moditican proteinas que afecta la penicilina, las que mantienen funcionando la pared bacterlana y logran menos atinidac a la penicilina, tambien moditican permeabilidad a la penicilina, sobre todo en Gram negativos. Con estos ultimos tiene que atravesar las porinas, asi que st solo camibia las porinas se vuelve resistente 0 con bombas de salida que saquen la penicilina del espacio periplasmico. Puede simplemente cambiar las porinas y ya no permite que entre la penicilina o tener bombas de egreso que saquenla penicilina cuando ingresen al espacio periplasmico, y las sacan de ese espacio periplasmico al exterior de la célula, Desde el punto de vista tarmacocinetico la penicilina G, © benzilpenicilina es la mas conocida de todas ellas y casi no se absorbe por via oral, alrededor del 20 a 30% de biodisponibilidad que es un porcentaje muy bajo, En Colombia no hay presentaciones por via oral de penicitina G en EEUU y Europa si hay presentaciones orales sabiendo que se absorbe poco, En Colombia hay presentaciones orales de penicilina V, tenoximetlpenicilina. La penicilina G viene en estas diferentes sales, Sal sodica 0 potasica, Clemizolica y procainica 0 Benzatinica. La Unica que no esta en el POS es la clemizolica, tienen buena distribucion pero el problema que tienen 5 que no llegan bien al SNC, las concentraciones que se alcanzan son menores del 1% con respecto @ la concentracion plasmatica, Cuando hay una intlamacion de las meninges se incrementa el paso del antibiotico y las concentraciones alcanzan a llegar a un 5%. sigue siendo bajo, pero ese 5% si se dan dosis muy altas va a ser suticiente para eliminar al meningococo 0 el neumococo en SNC, sirve dando dosis muy altas. El medicamento tiene una vida media corta, 30 minutos eso hace que la debamos dar con bastante frecuencia y la mayor parte de su eliminacion se da por via renal, sin Metabolismo. Una pequefta parte por titracion y la mayor parte por Secrecion tubular, recuerden las bambas de excrecion de acidos denies @ nivel renal. A nivel de la barrera hematoenceralica Tambien hay bombas ce Tlujo de excrecion de acidos debiles, que sacan los acidos cebiles de liquicto cetalorraquideo nacia ia sangre por eso la penicitina llega en tan poca concentracion al liguico cetalorraquideo aunque en general tenga una buena penetracion a la Mayoria de los tejidos. Al dar penicilina ¥ SOO mg se alcanzan 3 ug/ml en 30 a BU min. Dando penicilina cristalina sodica 0 potasica la concentracion depende del volumen de distribucton (0,35 L/kg), se da por via IV. En penicilina generalmente se habia de unidades internacionales, 1 Ul equivale a 0,6 jig, Img= 1600 UL. Cuando usamos Ia sal procainica o la sal benzatinica, esa penicilina ya no es soluble en agua, entonces estas 2 ya no se pueden dar por via IV. Cuando se administra Un medicamento que no es soluble en agua por via IV se genera una reaccion trombouca, una trombotlebitis. Entonces 1a cristalinica se da por via IV y la procainica y la benzatinica por via iM, pero lo interesante es que con las ultimas dos 1as concentraciones duran mucho mas tempo, la vida media sigue slendo la misma, alrededor de 30 min. Lo que sucede es que la Sal procainica se acumula en el musculo cone sé administra y desde el musculo va saliendo lentamente hacia la sangre y al llegar a la sangre se elimina muy rapido, pero sale lentamente y permite que se pueda dar penicilina procainica | vez al dia 0 incluso 2 veces al dia teniendo buenas concentraciones para eliminar algunos | microorganismos. Se dan 300000 UI de penictlina procainica. En el caso de la benzatinica se dan T2OUOU UL por via IM, esta se libera todavia mas lentamente cel musculo, entonces las concentraciones alcanzan a ser eficaces durante 28 dias para estreptococos [J hemoliticos del grupo A, cuando alguien tiene tiebre reumatica lo que se le da es penicilina benzatinica porque ella se va eliminando lentamente y mantiene concentraciones suficientes para que no hallan nuevas Intecciones por el estreptococo [5 hemolitico del grupo A, y tambien son concentraciones suficientes para el Treponema pallidum. Cuando hay penicilina cristalina, procainica o benzatinica la que esta actuando es la misma Penicilina G o benallpenicitina Las limitaciones de las penicilinas naturales son: Inestabilidad en pH acido, lo cual hace que por via oral tenga muy baja biodisponibilidad. Son sensibles a las 5 lactamasas. No tienen actividad importante contra bacilos gram ~. Las limitaciones de las penicilinas naturales se intentan resolver a traves de las penicilinas semisinteticas, que toman como base el nucleo de ia penicilina y quimicamente se les hacen algunas modificaciones y se logra generar: Buena biodisponibilidad por via oral, mayor actividad sobre bacilos gram negativos, actividad contra Pseudomona y/o Klebsiella y resistencia a ciertas penicilinasas. Dentro del grupo de penicilinas semisinteticas estan las Penicilinas antiestatilococicas, es decir aquellas que sirve contra el estatilococo, Hay 2 claves la Dicloxacilina, se usa por via oral, y la Oxacilina, se usa por via parenteral. Hay mas pero estas son las 2 que Usamos realmente. Runque tienen una actividad muy parecida a la de las penicilinas naturales respecto al Streptococo pneumoniae, esta es un poco menor a la de las penicilinas naturales. Lo importante de estos es que Uenen actividad contra un numero importante de cepas del S. aureus, porque son resistentes a algunas [§ lactamasas. Entonces la Dicloxacilina y fa oxacilina son el antibiotico de eleccion para Infecciones por S. aureus. Su actividad para Estreptococo pyogenes y Estreptococo pneumoniae no es tan buena pero sigue siendo suticiente. Pero estan reservadas para el S.aureus. La Dicioxacilina se da por via oral, la oxacilina por via parenteral. Su comportamiento tarmacocinetico sigue siendo en general parecido al de las penicilinas naturales, pero la oxacilina tiene un metabolismo hepatico importante ya no es del 10% sino del 45%, podria tener interés en un paciente que tenga talla renal y que se eliminen por metabolismo hepatico, pero eso es algo raro. El siguiente grupo de penicilinas semisinteticas es el grupo de las aminopenucilinas y estas son las 2 que hay que recordar la Ampicilina y la Amoxicilina. Estas son las 2 que se uUlizan en el mundo entero y que estan en el POS. Los candensados de Ampicilina (metacilina y metampicilina) se han | Lo ‘comercializado en Colombia pero son a misma ampicilina, solo que les han hecho un cambio en la estructura quimica y cuando entran en el cuerpo Se convierten en ampicilina. Se debe saber que existen y que en realidad no son nada nuevo. Desde el punto de vista Tarmacocinetico hay una diferencia y es que la absorcion de la amoxicilina es mucho mejor, la blodisponibilidad de la amoxicilina es MUcho mejor y tiene una ventaja muy grande la amoxicilina sobre la ampicilina y es que no importa la presencia de alimentos, la absorcion de la ampicilina se ve alterada por la presencia de alimentos por eso hoy en dia ya casi no se da por via oral, es muy raro, casi siempre cuando se requiere una penicilina oral de este grupo utilizamos amoxicilina. Siguen teniendo una vida media corta (1 hora) , pero a pesar de que la ampicilina y la amoxicilina tienen practicamente la misma vida media, cuando se da ampicilina hay que darla cada 6 horas y la amoxicilina cada B horas, como una tlene mucha mejor biodisponibilidad se puede dejar mas espacio entre una y otra aosis Penetran poco a LCR pero singue siendo una debilidad su llegada a LCR (10-15%) y desde el punto de vista del espectro la gran ventaja de estos antibioticos es que cubren Bacilo Gram (— Salmonetia, Shiguella, aunque se an descrito algo de resistencia a esto microorganismos sobre E coli tambien. La ampicitina en la decada de 10s 60-70 era Un antipiotico de amplio espectro tambien Se utlizo pivam al igual que la tetraciclina, entonces nay mucha resistencia a la ampicilina, hoy en Gia se ha recuperado el papel de estos antibioticos. Para el caso de neumonia adquirida en la comunidad por 5. pneumoniae y H. influenzae tienen buena actividad y son una buena opcion. Los que se dan por via oral, la amoxicilina es una buena opcion para cubrir estos microorganismos; Mientras los demas microorganismos son causantes de infecciones urinarias, intecciones del tracto digestivo, intecciones de vias respiratorias altas, tambien cubren de manera importante, de tal manera que tienen un papel clave en el manejo de enfermedades intecciosas: A estas penicilinas (aminopenicilinas) ahora se les llama de amplio espectro, por que cubre bacilo Gram (-). Penicilinas Rntipesudomonas Pues estan dirigidas especiticamente contra la Pseudomona, Hay dos grupos y cada uno tiene dos representantes: En el POS esta disponible la Piperacilina, pero en general el comportamiento de todos es muy parecido, no es mucha la diferencia una de otra realmente, dicen que unas son un poco mas activas para clerto tipo de Klebsiella, es general lo que nos interesa es Su papel contra la Pseucomona. Tambien son denominadas penicilinas de espectro ampliado. Tienen menos actividad contra Gram positives que las 3 penicilinas anteriores, penicilinas naturales, antistaphylococicas (Mamadas penicilinas isoxazolicas: dicloxacilina y doxaclina) y aminopenicilinas. Se aprecia que la CIM para Pseudomona es muy alta, es decir que se deben dar altas dosis contra la Pseudomona, mientras que para el Streptocco es buena, pero no tan buena como la de las penicilinas naturales. Se sospecha la presencia de Pseudomonas en pacientes que van para ICU, conectados a ventilador, pacientes con atencion intrahospitalaria, en estos casos la piperacilina es el anuibiotico de eleccion. Combinacion con Inhibidores de la B-Lactamasa En relacion con estos antibioticos hay una serie de sustancias que se denominan Inhibidores deta B-Lactamasa, Innipidores de ta B-Lactamasa son Sulbactam, Clavulanato, lazobactam, estos tenen muy poca actividad antimicrobiana s! es que ia tienen, casino tiene actividad anumicrobiana lo importante de ello es que inhiben la B-lactamasa, se pegan a la B-lactamasa, establecen enlaces covalentes de manera irreversible y entonces al inhibir la B-lactamasa el antibiotic recupera su espectro, Entonces la Ampicilina nuevamente ha ganado su espacio gracias a la aparicion de estas nuevas sustancias hace unos 20-30 afios, volMo a ganar su espacio contra los bacilos Gram (=). especialmente la Amoxicilina es la que ha ganado este espacio, se da combinada con Clavulanato cuando se piensa en un microorganismo productor de B-lactamasa se da en esa combinacion: + Bmpicilina—Sulbactam “d J. © Rmoxicilina-Clavulanato * Ticarcilina-Clavulanato + Piperacilina—Tazobactam: la piperacilina casi que de manera permanente se da con Tazobactam. Dos se dan por via oral y 105 otros cos por via parenteral, Porque escoger entre uno y otro’ Por los parametros tarmacocineticos, si tlene una vida media similar a la ampicilina facilitando sul coadministracion El objetivo es mantener Ia accion contra productores de B-lactamasa, no es que los inhibidores de la B-lactamasa tengan actividad antimicropiana sino que permite que el antibiotico gane: + QBJETO: Mantener accién contra productores de BHactamasa = Estafilococo sensible 0 meticiina — Pseudomone a (ticarcilina, piperacilina) Moraxella catharralis inteccion de tracto respiratorio superior, Klebsiella importante en inteccion urinaria, Estatilococo en intecciones nosocomlales ¢ intecciones severas. En general las penicitinas son antipioticos muy bien tolerados porque no hay un bianco sobre las celuias humanas que puedan afectar. Pero el problema esta en las reacciones alergicas, del 1-5%, estas pueden ser de cualquier tipo de reaccion alergica. Pueden producir reacciones locales sobre todo de Irritacion, por ejemplo si se administra Penicilina natural Penilina G por via intramuscular produce un lesion muscular importante, es por esta razon que casi nunca se administran por via Intramuscular se dan es por via IV, por Via IM se utilizan las sales Clemizolica y procainica 0 Benzatinica, por que los grupos procainico y benzatinico tienen efectos anestesicos locales que ayudan a que el dolor no sea tan intenso. Sobreiteccion, en general cualquier antibiotico puede producir intecciones y de hecho dicen que la causa mas trecuente de colitis psudomembranosa no es tana por lincosamides sino que son mucho mas por Amoxicilina y la Ampictlina, posiblemente mas por Su frecuencia de uso. Cuando se utilizan dosis elevadas en infecciones severas, como las ‘del SNC en las que se quiere que pasen la barrera y se utilizan dosis elevacias de hasta 20 millones de unidades al dia, se pueden producir alteraciones en la agregacion plaquetaria, estos son acidos debilites y se puede cambiar el pH del LCR provocando alteraciones en el SNC (convuisiones, alucinaciones,~) pero esto solo se presenta en pacientes con dosis muy altas y con falla renal dado que se eliminan en un 90% por via renal, cuando se va hacer carga potasica én dosis tan altas, hay que tenerlo en cuanta dado que son pacientes criticamente enfermos, hay que tener precaucion cuando se da carga de sodio o potacion porque se puede generar sobrecarga, pero esto ocurre en pacientes en UCT. Cuando se da la Procainica por via IM se pueden presentar alteraciones en el SNC, debido a que el musculo esta muy bien irrigado y es probable que una pequefia cantidad pase a via IVy llega a SNC produciendo todos los efectos que produce el anestésico local administrado por via IV. Las mas Trecuentes Son las reacciones alergicas, pero a las Ampicilina y Rmoxicilina le nan descrito una cosa que se llama RASH ALERGICO, pero en general son muy bien toleradas. Las Teacciones alergicas pueden ser de cualquier tipo las mas temidas son las inmediatas: las tipo 1 mediadas por 1g que aparece de manera muy pronta despues de administrar el medicamento (2-30min), provocando shock anatilactico, angioedema e incluso puede lievar a la muerte por aiicultad Tespiratoria. De tpo ll: reacciones citotoxicas, anemlas hemoliticas, reacciones por complejo inmune que se depositan en una membrana basal: por ej. A nivel glomerular: glomerulonetritis. Y por supuesto tipo IV que son mediadas por celulas mas que todo por dermatitis de contacto, PENICILINAS: Son de los antibioticos que mas utilizamos. Interacciones: + Antagonismo con inhibidores de sintesis de proteinas. Por qué la interaccién? Porque la penicilina requiere para tener una buena actividad, que el microorganismo este en tase de crecimiento rapido necesitando sintetizar pared pacteriana. Si ya esté en crecimiento lento 0 estable, pues ya no tiene tanto atan de sintetzar pared bacteriana y la penicilina ya no Tunciona tan bien. De hecho en la literatura hay una descripcion de los aftos BOS de este antagonismo donde a pacientes con meningitis bacteriana le dieron tratamiento con penicilina combinada con tetraciclina, y a estos les tue peor. A partir de ani se empezo a tener mas culdado con estas interacciones Tarmacologicas. + Sinergismo con aminoglucésidos, por lo que se mezclan para dar en infecciones por enterococcos, listeria El probenecid es una sustancia que no tiene actividad antimicrobiana, es un Inhibidor de las bombas de acidios leves, haciendo que la penicilina se elimine mas lentamente a nivel renal y SNC. Entonces con [PRUSDGEISIRTRENEIBERIGN '2Y un cuento muy grande. Se exige que 2 todos los que van a recibir penicilina se les haga prueba de reaccion alergica, pero cast nadie sabe como hacerla. Hay 2 upos de determinantes antigenicos: determinantes antigenicos mayores y menores. tos mayores: pasicamente es ©! KRM © Periciamina. Y los menores: generalmente son sustancias de la cerivacion de la penicilina, son las mas graves (reacciones anattlacticas) pero ‘curren con menos frecuencia. En el mercado colombiano a veces se consigue un medicamento que contiene ambos determinantes antigenicos. Pero a escasez de esto debemos de utilizar penicilina G pero con unas advertencias importantes: 1) Que sea penicitina G (benzatinica). 2) Ia penicilina es muy inestable en solucion acuosa, por lo que se debe de preparar y uulzar el mismo dia 3) Hay que saber hacer las diluciones. Viene el trasquito de Imilion de unidades en polvo, toca agregarle solucion salina en la cantidad suticiente. 4) Utilizar un control positive (histamina) y negativo (solucion salina). Para poder comparar la reaccion. Dicen los expertos que toca hacer Io siguiente: Proteina G 1UmIl unidades/ ml: zen que consiste? 1) Preparo mi solucion y coloco una gotica de esta y ahi donde esta le hago una pequefia puntura (un chuzoncito) sin inyectarle nada, para que a traves de esa herida pasen unas pacas moleculas para evitar reacciones alergicas muy severas. Si esta es negativa entances: 2) Pasamos a la prueba por via intradermica: solucion de 10Ounidades/mi, le administro 0.02 mi (con aguja de insulina) y mira la respuesta, St ésta es negativa entonces: 3) Dilucion de 1000unidades/mi ahora si intradermico. La respuesta es negativa si (<3mt cuando sumo la puntura 0

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