38 DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL INFECTIILOR CAUZATE DE CHLAMIDII 38.1. DATE GENERALE 38.1.1. O minidefinitie Chlamidiile sunt minuscule bacterii cocoide, parazite energetic, total dependente de ATP-ul oferit de celula gard’, dar capabile de biosinteze proprii. Nu cultiva pe medii amtificiale. Se reproduc intr-un ciclu complex In care idemtficAm: forma infective ex- tracelulara, corpul clementar cu diametrul de 200—300 nm si perete gros, endocitata de celula gazd3, unde se transforms in forma yegetativa, corpul reticulat. Acesta creste pana 1a 600—1000 nm in diametru si se divide repetat, formand microcolonii (incluziuni citoplas- mice) in care corpii reticulayi se matureaza in noi corpi elementari eliberafi prin liza celulei gazd’ (figura 38.1). 38.1.2. Repere taxonomice Ordinul Chlamydiales cuprinde o singura familie, Chlamydiaceae, care are un singur gen, Chlamydia cu trei specii: Chlamydia trachomatis, C.psittaci si C.pneumoniae, diferensiate uncle de altele prin structura ADN (homologie interspecific sub 10%), aspec~ tul corpilor elementari, al incluziunilor, sensibilitatea la sulfamide, gazdele naturale, patogenitatea (tabelul 38.1) si antigenic. 38.1.3, Habitat Chlamidiile habiteaza trei nise ecologice: omul, pasiri yi mamifere. Parazite ale omului sunt: C.trachomatis (exceptind biovarul murin, unul din cele 3 biovaruri ale speciei) si C.pneumoniae. Chlamydia psittact paraziteaza pastri, mamifere si numai accidental omul. 38.1.4. Factori de patogenitate Adezinele identificate pe corpi elementari difera cu specia si biovarul de Chlamydia, iar receptorii $i mecanismul adeziunii, cu celulele receptoare. ailTabelul 38.1. Caractere diferenfiale Inte specile genului Chlamydi Caracterul C.trachomatis Copsittaet Cpneunoniae nctostun: s+morfologia |Uzual unice cx CE ujor |Uzual muliple cu CE mascayt prin |ncuzl rare cu CE. ib densitatea mavicel laisuinc sconsinutul [Da nw Nu “e glicogen ICE, morfologia|Sterci, densi cu spatial |Sfercl, densi cu spatial periplasmic |Plcomorf, mai ales periplasmic ingust ingust piriform, cu spatial periplasm sensibitiica Da Nu Iw ia sulfamie lGazde Jomut Passe, mamifere lot principale [Sindroame |tnfeciiccuare si le | Mai ales generatizate cu implicarea: | nfectit respirator, principale |elilor genital, in [pulmonilor, ardculasir,sitemta) principal Iocalizate Inervs central, placenel, intestinului Dupa endocitare, corpii elementari, ca si proteinele izolate din invelisul lor, inhibi fuziunea fagozomului cu lizozomii cat timp dureaza ciclul replicatiy al chlamidiei. ‘Auagare $i fagocitarea de corp slemeniari (CE Inelyzlune predominant ti ese ac mais Ae ‘Transcripia ADN, ‘a, transla ARN cv Infectioziaten crete sinteza protec in & \ce ORE Tacluziane cu CR Reorganizarea CE aCe 3 30 " \ of Divzines binara a CR, Serene " ape sie! DN xa ae Forerea de nln predominant cu CR Fig. 38.1. Cicll reprodueti alchlamigilor (Cup D. Taylor-Robinson si L. Thomas, 1980) 31238.1.5. Receptivitatea la infectia cu chlamidii Receptivitatea omului la infectia cu C.pneumoniae si biovarurile umane de C.trachomatis este generald, iar faja de infectia cu C.psittact restrans& numai la tulpinile aviare, Persistenja infectiei chlamidiale fine, cel mai probabil, de un deficit in raspunsul immun al pacienjilor. 38.1.6. Infectii determinate de chia Chlamydia pneumoniae are tropism pentru cdile respiratorii. Infectia, initial o farin- gita, se extinde la sinusurile paranazale, la laringe si, frecvent, la cAile respiratorii fericare (bronsite, pneumonii interstitiale). Cele doua biovaruri umane de C.tranchomatis se diferentiaz prin tropismul pentru epiteliul scuamocolumnar (biovarul trahomului) sau pentru fesutul limfoid (biovarul lim- fogranulomatozei veneriene). Biovarul trahomului determind prin serovarurile A-C tahomul (conjunctivita foliculara grava acuti, care se cronicizeaz si se insojeste de panus') si prin serovarurile D-K conjunctivite, uretrite, cervicite cu incluziuni, iat la nou~ niscut conjunctivite cu incluziuni si pneumonii interstitiale. Biovarul limfogranulomatozei veneriene are trei serovaruri (LI—L3), toate cauz4 a acestei infecii sistemice cu trans- mitere sexuala, Chlamydia psittaci determina accidental la om psitacoza, numita si ornitoza, 0 pneumonie interstiiala cu posibilé diseminare hematogend. 38.2. INVESTIGATIA ETIOLOGICA IN INFECTIILE CU CHLAMIDII 38.2.1. Diagnosticul microbiologic 38.2.1.1. Prelevate patologice ‘Se examineaza, In functic de suspiciunea clinica: 1 de tranom: raclatul de pe conjunctiva tarsala superioara: de conjunctivita, uretrita sau cervicita cu incluziuni: raclat de pe conjunctiva tarsal inferioara, respectiv tampon endouretral (mai sensibil decat prelevarea exsudatului de ia nivelul meatului urctral) sau tampon endocervical; de infectii neonatale (asimptomatice, conjunctivite, pneumonii): tampon nazofarin- xian, care da cele mai bune rezultate: = de limfogranulomatoza venerianct: puroi aspirat din bubon si la barbafi tampon endouretral, secretic objinuta prin masajul prostatei, aspirat epididimar, cand exista epididimita acuta, iar la femeie tampon endocervical, tampon sau biopsie salpingian’; 1 Panusul este 0 Yexiune cormeand caracerizatt prin formarca le alveul acestui jsut a unelrejelecapllare, care © prchungeste pe cea conjunctiala. Duce ts orbire. 313= de pneumonii interstitiale la adult: exsudat nazofaringian, eventual sputd. Pentru microscopia directa se efectueazA extemporaneu frotiuri, care sunt expediate la laborator. Chlamydia psittaci poate fi izolata si din probe de sange in cazurile grave de psitacoza. Pentru izolare, transportul probelor la laborator se face in mediu protector (e.g. SPG: zaharozi-fosfat-glutamat) adifionat cu streptomicina, vancomicina si nistatina, pentru a preveni efectele contamindrii bacteriene sau fungice. Probele care nu se inoculeazA imediat sunt congelate la cel pusin —30°C. Refrigerarea la 4°C asigura supravictuirca chlamidiilor doar teva ore. 38.2.1.2, Microscopia Microscopia este cea mai uzual& metoda de diagnostic direct ai infectiilor cu C.trachomatis, biovarul trahomului. Se urmAreste prezenfa incluziunilor citoplasmice prin coloratia Giemsa, coloratia cu iod sau colorafia imunofluorescenta. Coloratia Giemsa are sensibilitate bund pentru diagnosticul trahomului in faze acuta si al conjunctivitelor neonatale. Este mai putin satisfacttoare pentru diagnosticul irahomului in faza cronica, a conjunctivitel, uretrtel si cervicitei cu incluziuni, Nu are valoare pentru diagnosticul limfogranulomatozei veneriene si a infectiilor cu C.pneumoniae sau C.psittact. Coloratia cu solutie Lugol este cel mai pufin sensibil8, pentru c& glicogenul apare in ‘matricea incluziunilor numai intr-o anumita faz a ciclului evolutiv. Poate da rezultate fals poritive din cauza prezenfei glicogenului in cetulele scuamoase. Are indicatii pentru triajul suspectilor In zonele cu trahom endemic. Coloratia imunofluorescenta cu anticorpi monoclonalt specifici de specte este cea mai sensibild si specific’ metod8. Depistear’ nu numai incluziunile citoplasmice, ci si corpii elementari prezenti in exsudate sau epicelular. 38.2.1.3. Izolarea $i identificarea luolarea si identificarea sunt accesibile numai laboratoarelor specializate. Etapa 1. Inolarea prin inoculare in culturi celulare este mai sensibila decat inocularea in sacul vitelin al embrionului de gain’. Chlamydia trachomatis, biovarul lim- fogranulomatozei veneriene, poate fi izolata ugor pe mai multe linii celulare, Izolarea celorlalte biovaruri si specii de Chlamydia este mai pretensioasd, pentru c& necesité anumite linii celulare (e. g. linia Mc Coy sau HeLa 229) supuse unor tratamente speciale: = preiradicre ori pretratare cu citostatice sau adaos de cicloheximida, pentra a inhiba replicarea celular’; 1 pretratarea cu dictilaminoetildextran (compus cu incarciturd electric& molecular’ pozitiva, care neutralizeaza respingerea electrostatica intre celule si corpil elementari); « centrifugarea inoculului pe suprafaja culturii celulare, pentru a favoriza legatura adezin’—receptor. Etapa IT, Inctuziunile chlamidiale sunt c&utate, dupa 2—3 zile de incubatie la 35°C, prin coloratia Giemsa, Macchiavello sau Giménez. Etapa III. Confirmarea izolarii sc face prin pasajul in serie a incluztunilor pe culturi celulare noi. Uneori sunt necesare pasaje oarbe, Identificarea morfologica a incluziunilor a4este completata cu identificarea antigenica (e. g. prin coloratie imunofluorescenta cu an- ticorpi monoclonali). Etapa IV. Rezultatele izolarii si identificarit sunt analizate, interpretate si comuni- cate, Chlamyytia trachomatis, Biovarul trahomului, se izoleazd tn proportiile cele mai mari din probele de la paciengi cu infecfii genitale si conjunctivite ale adultului, infectii neonatale, trahom activ; procentul izolarilor scade in stadiul cronic al trahomului sau in infectii oculare usoare. Izolarea biovarulut limfogranulomatozet veneriene ajunge la 30% in cazul probelor de puroi din bubon, dar proporfia izoldrilor este si mai mica din alte prelevate. Chlamydia pneumoniae este cel mai dificil de izolat. 38.2.2. Diagnosticul imunologic Reactia de fixare a complementulut, cea mai accesibila, foloseste un antigen cu specificitate de grup. De aceea rezultatele trebuie interpretate prudent, In contextul clinico- epidemiologic. Exista anticorpi de fond din cauza contactelor frecvente cu C.trackomatis. Semnificativa este cresterea de cel putin 4 ori a titrului anticorpilor in proba de ser tardiv. Particulara limfogranulomatozei veneriene este evolufia latenta prelungits, care face frec- vent inoperant criteriul dinamicii semnificative a anticorpilor. Titruri mai mari sau egale cu 1:64 intr-o proba de ser pot confirma limfogranulomatoza veneriana in context clinic sugestiv. Reactia de microimunofluorescenta este serovar-specifica si mai pufin accesibild. In schimb este mai sensibila, permite diferenfierea anticorpilor IgM, IgG serici si IgA secretori din lacrimi, secrefii $i exsudate din alte localizari ale infectiei. Depisteaz4, mai frecvent decat RFC, anticorpi de fond anti-C.trachomatis, Criterii de semnificatie clinica sunt: depistarea anticorpilor IgM, seroconversia sau cresterea mai mult de 4 ori a titrului in serul tardiv. Intradermoreactia Fret, care depisteazs o sensibilizare de tip intrziat (revezi partea intai tabelul 11.1), este tot mai pusin utilizat& pentru diagnosticul limfogranulomatozei veneriene, pentru ci poate fi pozitiva si in psitacoz’ sau in infectii oculogenitale cu C.trachomatis; uneori este fals negativa. 38.2.3. Biopreparate si medicamente pentru diagnosticul si tratamentul infectiilor cu chlamidii = Conjugate fluorescente de anticorpi monoclonali cu specificitate de specie pentru depistarea si identificarea chlamidiilor prin microscopie directa. = Antigen fixator de complement pentru serodiagnostic. = Lame cu culturi de celule infectate cu diverse serovaruri de C.trachomatis, cu C.psittaci, C.pneumoniae sau antigeni ai corpilor elementari de C.pneumoniae pentru reacjia de microimunofluorescena, = Antibioticele de clectie pentru tratamentul infecgiilor cu Chlamydia sunt: tetracicline (nu la copii) si eritromicina,