_00UCAPEL rg, Wey) RResolucibn Ménisterial No, 10 Luma, 14 de Narzo de 2013, VIsTOS: Los Ccios N* 161-2012.TPEI115 y N° 001.2013-4TPEI2¥%5, asi como a Informe N° 006-2073-MITPEZ2/"5 del Oeccon Goneral de Derechos Fundsmenales ¥ Seguritad Salud en el Taba, ye Informe N° 251-201 34MTPEI43 do la Ofna General de Asesoria Jurisica y, CONSIDERANIO: ‘Que, de confomidad oon el antcuo 5° de i Ley N* 28881 ~ Ley de Organizacon y Funciones del Minster de Trabajo y Promocin dol Empleo, son competencias ‘excusivas de este Porafolo ol formula, panear, cig. coordina, elect, supervise Y evaluar ts poticas naconales y seconaios on materia de seguridad y salud en i ‘tabso: asi coro, dar notmas y naamiants orig para la adecuad eocuciony ‘uporvisn de icha politea none: ‘Que, maciante Decrto Supreme N 006-2012-TR so apobé el Reglamento de a Ley "29763 ~ Loy de Seguridad y Salud en el Trabajo que tene por objeto promover une Cuilra de prevenesn de desgos laborles en ol pais aves del debor co prevarcion {feos emplesdore, lal de fecatzacion y conto del Estado, ya paricpacion do fos ttatojadores y sue organzacones indicates con oi fin de velar por & promoctn, ‘dustin y comliminta do la normal sobre a materia ) uo, de contomnitad cone! aiuto 33° del Roglamento dela Lay N° 29789 — Loy do Ag) Sepeton y "Saas ant Taajo, spobaso’ ase” Des Sipe ee) Vege sors ot Mito de Taba Promocsn ob Embleo apucia ‘tomacion mn ue debon ctor os estos egos, el Some de Goat ce Soqriady Son roa: ‘ave, de contmidad con imo para det ariculo 34” del Reglamento dela Ley Nore ~ tay de Seguridad Salod en Tabs, aprobado mediante Deceto SSupremo N° 008-2012-7R, & Kiastara de Trabajo y Promoci det Emploo estabioce log formatos references para los documentos y reystios del Sistoma de Gestion de [2 Sogurdad y Salud en el Trabajo a quo se often os aricuos 32° 33° dela cada Que, en stancion a fos considerandes precedes, results oraritaio spr los Tormates refrencales que contengan ia informacion minima quo deben contener los rogates obbgstonos del Sistema de Coston de Seguridad y Salud en el Trabajo y foes documentos refrenciaos que pueden orentar "ai empleador en la Implemantacony dastrrolo de sus sistemas:Coon las visacanes de la Viceminista de Trabao, del Dect General de Derechos Fundamertales y Seguridad y Salud en el Taboo y del Jele de la Ofeina General 3 ‘Aseaota ride y, En uso de las facullades conferdas por el numeral 8) dol atcuo 25° de ts Ley IN" 28158 ~ Ley Organica dl Poder Eleeutuo;e arewo 1!" cela Loy N° 20981 ~ Ley de Organizacin y Funciones det Ministero de Trabajo ¥ Promocin del Empleo. ct inego ¢) del afiesto 7” del Reglamente de Organzacén y Funcones del Winsteo do Trabajo y Promocion del Empleo, aprobado por Dareto Supreme N° 004-2010. TR SE RESUELVE: Aniculo 1%. Aprobar Ios Formatos Relorencialos que contemplan la Informacion minima que ceben contener los reqistos cblgatoros de! Sistema de Gaston ce Sequidas y Salud en el Trabajo, que came Anew 1 forma parte mtegranta do 8 presente Resclicon Ministerial Arculo 2 Los formatos consderades en el Anexo 1 son de carsctrreerenca, en ‘itd del atelo 24” del Reglamerto de la Ley N° 29783 ~ Ley ge Sogurda y Salud fal Trabajo, aprobado mediante Decrto Supreme N* UOE-2012-7R La informacion Iria que deben contenot los repios oblgatora de acuerdo on Wo establecs fel aniculo 23" aol ciado Regiamento, Aniculo 3° Apobar fos siguientes documentos de cardcter referencia, qve coma ‘anexos formar porte niegrante dels prosent Resokcin Minsoriat, ‘nex0 2: Modelo de Reglamento temo de Seguridad y Salud ono Trabajo ‘Anexo 3. Guia Basica sobre Sistoma de Gaston de Seguridad y Solid en el Trabsjo. Artculo 4 Cisponer que le presente Resoluion Minster y sus anexos, asi coma sus respecives apicatnes informatens, se publquen en el Portal istiicons! dl IMinateno de Trabajo y Pronocin dol Empleo (ww tabai.acb ge) ef mismo dia de Su pubicaaion an a! Dito Ofeia! Pervano, senda esponssbio oo ciona accion! Jofo do la Ofna General de Esteisteas y Techologias de ta Informacion y Comencaciones Rogistrese, comuniquese y publiquese Ao em esASy ANEXO1 FORMATOS REFERENCIALES CON LA INFORMACION MINIMA QUE DEBEN CCONTENER LOS REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE GESTION DE ‘SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO INTRODUCCION Los egitros mosraios ene present guia, enen por fine arent @ los ampleadores hia una adecuads inplementacion ya un pion cumplmiento de Is normative gents. Estes han $0 ‘Saborados en babe 3 o eof eno Reglamerio ela Lay N° 29783, Ley de Sogurisady Saud tel Trae, apr por D'S. N° 005:2012-TR, corto alos aris sigue tArtculo 29° Los ragisroe obigatrios de! Sitoma do Gestén de Seguridad y Salud on of Trabajo son: 9) Registro de acorns de rabajo, enfermedades ocupacinals, intents poligross y otos Inaifentes, on ol qu deben constr i investiga yas medidas coractvas. Registro de exirones made ocupacionals 6) Rogisto de! montoreo de agentes fsicos,quimics,bikigics, psicosocils y fectores de ‘e590 dlsergondmicos. 1) Ragisrode inspeocones nernas de sepurisedy salud an el rabsjo. 0) Registro de estacetons do sopurised y sal, 2. Registro de equios de sogurted 0 omargenci 1) Registro de indueie,eapsctocén, enrenamientoy simular do arergerci, Regist de aude. Los regisnes © qun 32 refere ol pérafo anterior deberén contener Io informacion mina festeblecda en los formatae que apruebe o! Minster de Trabajo y Promocin dol Empleo ‘mediante Resalcis Mitral, Arieulo 34%- En be casos 60 empleadores do itemediocin 0 tererzecibr, el empleeior ‘usuario princpal umbian debe implementa los regstos a quo so rfere el iniso a) de atclo ‘precedente para e/ caso de los abaladores on regimen de intermesiacin 0 tercerizacién, asl ome pera les powsanes bajo modalied formative y Jot que prestan servos de manera Indepandionte, sempre que ésios deserrolon aus actvdedes tots! © parcioimento on sus Insttaciones. (.) ‘Arculo 281 E resr0 de enfermedades ocupaconaes debe canservarse por un periado do win (2) afos; es epltos de acidertes de abajo inidetes pelrosas pr un parogo de doz (10) afos poseriores al euceen;y los dems regsros por un pariodo 60 eco (5) ates postevioros a sve0e. Para ta exhbicbn « que hace refroncia ol artculo 86" de la Ley, el emolesdeycusnts con un srchia ectho donde fguran le events de fos itinos doce (12) meses da ocurgo el sutso, luego de lo cua pase a un archivo paso que ee deers conserva gor os plazas selados 2 a! irelo precedents. Estos archivos pueden ser lovades por o! enpleader en medos kos 0 gales. Ste Inspeccién de Trabajo requir iformscisn de perlodos anteriores 2 ls itmos doce (12) moses 2 que so rele el aticulo 88° do a Ley, debe oleae un plazo razonable para que of ‘impleade presente cha foemacin.”FORMATOS REFERENCIALES A. REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, INCIDENTS PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES 1. Regietro de sccldentes do trabajo (Cuando cour un seclsente da wats, es preciso que ee adopten las medidas nocesaras {00 even eurepetisin. La recopiacin detalda de ioe datos que effece un acide de ‘Taboo ee una valosa fuente de iformacion, qe s conventnta aprovechar al max. Para lows primordial que os datos do accent de aba sean dooidament registrados, ‘otdonades yclspuetos para su posterior andisisyreito exact. ‘REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAIO.FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL 4. RAZONSOCIAL O DENOMINACION SOCIAL Comptes is razon socal 0 denominacon socal segin corespenda del emplesdor srncipal 2 ruc Compl namere doris dio el contrbuyente. 3. pomieLio Indes d domi donde oourié accident de abo. 4. TIPO DE ACTIMIDAD ECONOMICA Decor en deta la achvicad eandeica, 5, NUMERD DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL Indra nimere de rabaadores tiles presenos en el cento lara, incuyenso trabojaciras do termediacion otercerzacon, ‘COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL ENPLEADOR SEAN ‘CONSICERADAS DE ALTO RIESGO {iss acidades dealt desgo est comprondéas enol AnexoN'S del rgiamento de le Ley de Mogeraacio de la Soguridad Social en Salud. Ne TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR. Complete nimero de trabaladores qie el emseador afd al Seguo Complementaio be Taba de Rose, NCTRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR. Compler numero. de abaladores que ol empleadar no afd al Segiro Complonentara se Taba de Flos NOMBRE DEA ASEGURADORA Cempletar et nombre de Ia asoguadora que corrals el empleador pare ose prestacines de SCT. DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS Completa so en caso e trabeador(a) acideladola) vaboja para ol emplesdor de Intomedacin olrcerzactén, sora, eb coats, 0°08 7. RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL Completa axon socal 9 denominacén social segin coresponda del empeacor de ‘ormedacin otrcorzacon 8. RUC Comper nimero de repro Gico del conibuyenta del empleader de intmesacén ‘ trearzacon 8, DoMICLIO ‘Complete domi principal del erpleade de ntrmacin o teroerizai, soyin to ndicao eae RUC. 40, IPO DE ACTIVIDAD ECONGMICA [Deserir en detalle fa actividad econdmia 11. NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL Indlear aimere do rabaadores destaados pra trabajar cone enpleade prncips.42. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN ‘CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO {bs acidades de ato riesgo esn comproeidas enol Anexo NS delregiamento de [s Ley de Moderieacion da Sogurdad Soot en Salud \NTRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR. ‘Comoetr romero 2 tabeladores que el emplador alld al Seguro Complementaso 1 Trabao de Fosgo, N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR Compotr nomaro. co vabifecores que el empleador no fis a Segyo Complementae do T330) deRlsgo. NOMBRE DE.LA ASEGURADORA Compleur el nombre. de la aseguradora que conrats el empieador pare cuit presiaciones do SCTR. DATOS DEL TRABAJADOR 43, APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR AFECTADO ‘Completris aelids y nombres de rabledor. 44, wont Ice ‘Corplelr ramero de documento de denied o caret de extranjria de sr ol 0, 45, EDAD Completa edo, 16, AREA ‘Comper! nombre del re aa cual pertensce el vabaiador. 17, PUESTO DE TRABAIO ‘Desert ol puesto do rabao. 18, ANTIGUEDAD EN EL EMPLEO Inder trp de parmanencia en empleo. 19, SEXO FM [Completa sexo feenine 0 masculine 20, TURNODTTIN ‘Compl turo la (0). ade (7). noch (N). 21, TIPO DE CONTRATO ‘Completa tpo de conta (Eemplo: Decreto Logiatvo N'1057, Decreto Legislavo N72 Decrto Legiaabvo N* 276, to). 22, TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO ompicar emo d table eno puesto de trata acta. 23, Ne HORAS TRABAJADAS EM LA JORNADA LABORAL ‘Gomplear nimero de hore trajadas en la joa laboal antes e que cura el poaisone. INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 24, FECHAY HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DE TRABAJO. ‘Complar fecha y hora en la. que oouri6 accent de trabajo. 25, FECHADE INICIO DE LA INVESTIGACION ‘Compldar fecha de nl dela ivosigacién26, LUGAREXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE m, (Gompetar alea ubieacon do lugar exacio donde oud el actents de rab (GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Marca ipo de gaveded del aclsente do abso (Rel, Glosavo de teminas de! DS. 1° 005-2B¥2.TR, Roglament dela Ley de Segurdac y Salud enol Trabajo). ‘Segin su graveda, oe accdentes de abalo con lsionas personales pueden sr ‘.Aeeldinte Laver Suoeso cuya lenin, reuiado de Id evauscion médica, que ‘gnera en el accident un descango brave con retomo maximo a la sigue Sue laberes habs 2. Accidente ineapactante: suceso cuya lesién, resultado dela evalsaion més, ‘de logar a descaneo,ausoneiajusicada al eabajo y Watamieno. Para free ‘stations, nos omar en eueata a lade ocire ol accidents, 2. Aecidante Mortal: Suceso cuyaslesiones preducon la muerte del trabsador. Para ‘sladosestaletoos debe considrarse ia fecha Jel Secms0. GRADODEL ACCIDENTE INCAPACITANTE ‘Aecidente Incapacitant: Segun e grado de icapacitd ls accents de trabajo uoder ser 4. Total Temporal: cuando la asin genera on el scidentado Ia imposibiiad total de ‘ase tuorganome, se orga vatamiento medica hasta Su pena recuperacion, lel Temporal: cuando Ia lesiin genera en ol acientado la imposbéad Darcal de tar 5 organo; se clogard Watamiorto médio hasta au pena fecuseracin, Fy rls Permanente: cuando la esdn genera la pérdda parcial de un miembro u ‘gun ode la furlones dal mismo, 4-Total Pormanente: cuando losin genera la pada anatmica o funciona la ‘deur mom u aro 0 delas funcones del mise, Se considera a part de a prada dl doco menique [N° DIAS DE DESCANSO MEDICO ‘Complaarnomara de ae de dascanso médio olotgado pore centre de N° TRABAJADORES AFECTADOS CCompldar & nimero de abajadores accifentados con mismo sucsso de sel DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO Desert pate del cuerp lesonado producto del acidonto e abajo, DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Deserta #000 le heehee, no eserba Informacén subjotiva que no pueda ser ‘Somprozada, debe esir frac por o responsable ce a investiga ‘Agus “Decision cal afciad sobre ol accident de tabalo. Deciaacin do testis dese caso. “Procediminos, panos, restos, ene otos que ayn a la investgaion de eer DESCRICION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAIO Cada amprese 0 ended pibica 0 prvada, puede adoplar ol maslo de Sotermnacion do causas que mejor se adapt asus carecerisieas y debe adn aformato desarrto do la misma, exicando el nome yfrma del rexponsable de la Irvoatacen. lample de modelo ce determinacién de causas: CCausas de los Accidontes: Son uno o vanos eventos relaconades que concures pare generar un accidente (Ref D'S. NP 0082012-7R Regiamento de la Ley de Segura y Sa ol Trabajo). ‘Se divin on ‘Falta de contro. Son falas, susenclas 0 debidades sdminiseavas on la ‘contucain del empleader 0'servico yon la fecalzacion do las meddas de proleecn doa sogurdady salud ons bajo, 2. Causas Bisicas:Referidas a factores personales yfacoras de trabajo: 2.4.Factores Personales~ Refaridos a imtaciones en experenclas, bias y lonstones prosenies one tabaador 22,Factores del Trabajo Refordos al rabso las condones y medio ambiente e vabaj: erganizacién, métodos, rimos, fumos de tras, magus, ‘upos, materaes, disposes de sagurdad, sistemas de martormie'o, ‘boro, procedimiotes, somunicaion, ene aos. 3. Cousis lnmediatas.-Son squelasdebdase bs stor condones svestindars 5.1. Condiciones Subestindares: Es toda condlén en el enero de rable cue puede causa un accidents. 13.2. Aetos Subeetindares: Ex lode acon o prices areca eecutada pore Iraelador que puede causar un accident. Estindares de Trabajo: Son los modelos, poulas y pavones establoidos per of lemplesdor que conienen los pardmetos los requis minimos aceptabes de Iodide, canad, calidad, valor, peso y extersin establecdos por estudos {xperimerises, Inestgacié,logisiason vigonte 0 resuitas del avarcetecrogco, fon los cuales es posble compara las actidades de abel, Jeserpot omportamiono dust. Es un parmezo que idea a frma comecta do hacer 28 cosas. Eestandor satace las siguentes preguntas: Z0u82, cea”, 2Qulsn? Y cen LMEDIDAS CORRECTIVAS medidas corectvas a implementar para oininaro contr la causa y recurencia del accidents de abajo. Indkar 6 responsable, fecha Dropuoda de ejocucen, asl como: en ia fecha co ejesucn propuasta, completa fstado de la Implementacion eo Ia medda covectva (realzads, pendent, en ecu RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION CCompltarios datos dels responsbiesdelregietroy de ia invesgecin.infermedades ocupacionales [REGISTRO DE ENF ERMEDADES OCUPAGONALESFICHA TECNICA DEL REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL 4. RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL CCompetar a razin teil o denominaion social segun corespondo del eseador prin, 2. RUC Completa numer de regis nice de cortrbuyente 3. pomicio Indear el domicto donde laboran los trabejacores afectados con Ia enfemdad ‘cuupaciora 4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMIA Desc deta ia acvésd conden, ‘5. NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL Indcar nimero de tabajadores tlles presoras en et certo labara,inluyendo ‘Vabaadore 6entermodacn otererzacion, 6. AIO DE WICIO DELA ACTIVIDAD ‘Completa af e no de la scvidad dela empress, edad bic 0 privada, 7. GOMPLETAR SOLO EN CASO LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SOK ‘CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO. [N" TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR. Gompletarnimero de rabajadoree que el empleadr afta Seguro Complamertario Trabajo ce Pisa. NYTRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR Completa mero de trabejadoree que el empleedor no afd al Seguxo ‘Complemeniario d Tabajo de Retgo. NOMBRE DE LA ASEGURADORA Completa el nombre de la aseguradore que contalé el empleader para cubrie ‘restacores do SCTR. 8, LINEAS Dz PRODUCCION VIO SERVICIOS ‘Completarcon as ineas de proaucedn yo servicios enistentes. ‘DATOS DEL. EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS Completar sen caso Ia enfermedad ocupacionsl ee refera a trabojdores) del ‘empleador de htamediacionotereerzacién contrast, so convatis,oFO8. 18, RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL ‘Comet a razin social o deneminacién socal seg corespend det erpieador Ge itormudactn a ferearaocin, 10. RUC Competar mero de rogisto Unico del contbuyente del ompeador de Intermectacgn otrcerzaion, +. powciuio Completa ol domicio pindpsl de empleador de htemedacién o teroetzactn, ‘sgn isicado en el RUC. 12. TPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA ‘Doser en dela a actvidad econdmica.18, NUMERG DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL Incicar numero de rabojadores destacedos para Wabi can ol eneador pina 14, AiO DEINICIODELA ACTIMDAD ‘Compotar ato do rio de le actividad, 1% COMPLETAR SOLO EN CASO LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SON ‘CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO [N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR Complete namere ce. tabaladores ve el empleador fis al Seguro (Complementane do Trabao de Rago. N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR Completa nimero_ de trabejadors que empleador no. ais al Segura CComplementare de Taboo de Ries, NOMBRE DE LA ASEGURADORA Complete nombre de la asoguradora que conta el empleador para cube [rstacones de SCTR. 18, LINEAS DE PRODUCCION VIO SERVICIOS [Completa as reas de prosusien yo servi de los cues es reponsable en la lompresa spa DATOS REFERENTES ALA ENFERMEDAD OCUPACIONAL ‘17, TO DE AGENTE QUE ORIGIN LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL Cometrtpo de agente ve origin Ia enfermedad ceupacona, segin lo indado fenla Tabi Reterensa 18, Nv ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES POR TPO DE AGENTE Completa ol nimero de enfermedades ceupaconaies presentadat 0 las posibies ‘erfermedades que podrianpreserarse por cada mes ¥; por ipo de agone, 19, NOMBREDE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL. (Completa of nombre dela enfermedad onupeconsl 20, PARTE DEL CUERPO 0 SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADO CON EL AGENTE Completa pate del everpoo sistema dol rabajaralctado, 21, NDE TRABAJADORES AFECTADOS Combet nimor de rabjedores fends, 22, AREAS ‘Compietart nombre delas sess donde se presen la enfermedad ccupacona 23. NDE CAMBIOS DE PUESTOS GENERADOS (Competarnimero de cambios de pussies de abso generados, 24, TABLA REFERENCIAL 1 Csiicacn de apores, bate para complete em 17 25, DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE Adjuntar ebcumento on el que consten lat caus ocipacionsles y adcoraimente wdicar una breve desarociin ‘daraliogas pa ol Vabajador antes de ula enfermedad que generan la enfermedades Tsbores28, COMPLETAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS Compt rlacién de sustancas cancarigense, e indeat si se ha reatzado montores de los agentes presente ono! ambien (Ret. .3. N° 090-PCM IDS. Ne 16-2006) 27, MEDIDAS CORRECTIVAS. Inca a Gesorocin dela) medias) coectha() l nombre de responsable de ‘50 impleneriaccn, ia fecha de ajecuien y compote en ia fecha de ejecucion ‘ropuess, el estado de la Implementacsn de la medide coreva (ealzade, endione en aceln 28, RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION ‘Completes eats do ios responeabes del repsvoy de invesigacié, 3. Registro de incidents peigrosos e Incidentes — [REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES:FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL, 1. RAZON SOCIAL © DENOMINACION SOCIAL, ‘Camper a razén soca! o denominecién soc! segin coresponda del empeader rca, 2 RUC Completarnimero de resist dnico del coinbuyert. 3. Domiciuo Inca ef comico donde ocuré ol eientepigroso 0 incident. 4. TIPO DE ACTIDAD ECONOMICA Devcrib en deta l atvited econimica, 5. NOMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL Ingcar ninero, co iabeiadores tlales prasenes en el cenbo labora. inuyendo \abojadores de intrmedacon otrcrsaten SATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIAGION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS Compa 30 en canoe vabsjcors)acteniaoa) vat pra! enpleater do ‘lomedaconreteactn coats sos emeases oes 6. RAZON SOGIAL © DENOMINACION SOCIAL amoletar ie razin soil o denominacion toca agin coresponda del empleader de ‘ntermedacin 0 tercerizacn, 7.Ruc ample ndmero de regis tnico del controuyente del erpleader de intrmecacn tocerzsciin 8 omiciLio emia ! domi rnc! dl empleador de intemediacin otrerizacin, sogin 'oindicado engl RUC. ‘9. TPO DE ACTYIDAD ECONOMICA escribir dal actvidad econdmia, 10, NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL Indica nimero de tabsjadorescestacados pera Uabaar on ol empleo principal DATOS DEL TRABALADOR Completa to en caso aut ol incidonte act a rabsjador(es). 11, APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR Comet os apoicosy nombres del tabajcor 12. NOM cE. Completa nonero de documento de iertidad o camel de extanjeia do se el caso 13, eDap Complotar ed, 14, AREA ‘Comploar esa cual pertenec trojodo. 15. PUESTO DE TRABAIO Describe pussa de abajo, a16, ANTIGUEDAD EN EL EMPLEO Indear tempo de pormanenea enol enplen 47, SEXO FIM Compotr sexo famenino masculio. 48. TURNO OTA Compsetar tum ela (0), tarde (1), noche (N) 19, TIPO DE conTRATO Completa tipo de conte (Ejample: Deere Legiatvo N° 1067, Decreto ogisatve ne 728, Dereto Legit N? 276 or) 20, TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO. Completa empo de wate en al puesto Se vabsjo aca, 21, N*HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Comet nomero de hors rabajadas en la omada aborl ants de que ocura INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO 0 INCIDENTE 22, MARCAR CON (¥) S1ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE Marca cor () $6 incident paigoso 0 Inccents, 60 acuerdo # a dficbn de lo lesiblecide en of .S. N'OOS-2012-TR. Reglamento dof Ley da Seguridad y Su nel Tabs Incidente: Suceso acaecio ene crto del trabajo o en elacén con a wabao, en et ue fa persona afectada ro suto lesionas cororaos, © on e! que being £00 ‘eauleren aidados de primers auxos, Incidente Peligrso: Todo sucoso potencisimente Hesgoto que pudiera cavser lesiones 0 enfermedades ala personas on su rabno oa ln pobansn, 2. INCIDENTE PELIGROSO N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS Competar al nimero estado de eabaadorespotenisnenteafectados en caso sea Un heidi plgoeo N° POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS Competar af numa estiedo de poblsdores potenealmente aectados en caso do matralzase ol neldene peligro, 24, INCIDENTE DDETALLAR TIPO DE ATENGION EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL. CASO) [Completa pode atencién on primeos auxlis procuca del neon 25, FECHA Y HORA DE OCURRENCIA INCIDENTE PELIGROSO O INCIOENTE Completa fecha y hora ena que ecu a! nedente peligro onctente, 26, FECHA DEINICIO DE LA INVESTIGACION ‘Completa fcha do neo de a invesigacn. 27, LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE [Compete ea o ubicacién da lugar exact donde ours hacn, 28, DESCRIPCON DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE Deserta so los hechos, no esciba iniomecén subjelva que no pueda ser comprobadsjuror - Decsracin dol feta, ce sere caso. “Deelracon de estgos, de ser ehesoe, ~ Procedimiente, panes, registro, enve os que ayuda la investigacbn de set leaeo. 29. DESCRICION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO.O INCIDENTE ada emoree, enti pica o prvada puede adopare modelo de detrminacidn ‘los casas que major se adapt 9 eve caraclorscas 2 mons commen elt met crate «tna a re il sree ot tae feats 8 Stems wish soa es ams as 31, RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DEA NVESTIGACION ‘Competes datos de fs responsabes del rego y dala ivestigain, '. REGISTRO DE EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES. Los empleadorestlenen le oblgsién de practcarexdmenes méccos a sus abslacores (Ar. 2° del Regmento de ls Ley N" 20783, Ley de Saguad y Salud en el Trabeo, ‘proba pr ol D'S. N° 005-2012-TR) y debe realize en tres momentos deleminados ‘ries del ingreso del rabojador (eximenespre-ocupaconaos), durante el Wanecurea de a reiaciénlaboral(eximenes ocupacioales) y a la falzacion de esta (exsmenes post. ‘cupscionaies). Luss pautas quo doben seguiee para la reslzscién de los exémenes mécos antes ‘sefladcs son las quo precise ei Ministero de Saud En esta setido, el enoleadordabers mantener el rpisro de exdmenes médias cipaconales do acuerdo. alas ‘etpecticacones qe ol Ministero de Salud dotale. Los resultados de dicts eximenes iésleos estén 8 dispostiin de quienes se hayan semetgo a los mises, dediendo ‘espetarse ol prinsbio de confidencialida (Ira) del Ar. 15° dela Ley N" 20842, Lay ‘General de Sud) ©. REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FisicoS, auIMICoS, BIOLOGICoS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONOMICOS. Elmortoreo perme ala empress, eta pibice 0 prada vga los niveles de enisién y ‘exposiion de os agents peters eno enloro lara para protein Gel sopriaad salud doles wabsjacores El montoreo permte 4) lderticar qué tacos do riesgo o agentes estan prosontes en el ambiente de kabao, ‘ndlando su circarirecién o intensidad, Los resuiados sa comparen con lo vate line estaieics pas case agente, ) Determinar los nveos de resgos para la salud one abajo ©) Comprebar la elena dels métodos ce conta de los agentes que sobepssaron ios valores lente, 4) Comper el cumpimieno e as norma de seguridad y slid onal aba, ©) Orient as accones de contol yprevencin. Aquells agentes ofacores a sr montoreados son: 4) Fisicos: ruidos, vbracones, luminaién, ventacién, resin alta 0 baja, temperatura (ce, fo), numa raisin en general, oboe. 1) Quimions: gases, vapors, polis, nebinas, eco, pave, hunos,Hauidos, aos