The Education Committee of The Australian and New Zealand Burn Association Limited ‘ACN 054 089 520 Emergency Management of Severe Burns (EMSB) BUKU MANUAL 18th edition 2016 ISBN 0-9775182-0-5 ©Australia and New Zealand Burn Association Ltd 1996 “This manual copyright. No part ofthe publeaton may be reproduced stored ina retrieval system, o transmitted in ay frm or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without the express written permission of the Australian and "New Zealand Burn Association Limited ANZBA, PO Box 550, Albany Creek, Qld 4035, Ph: 0011 61 7 3325 1030 / Email: info@anzbo.ora.ou @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.auDAFTAR ISI Kata Pengantar Bab 1 : Introduksi ~ Epider Bab 2 : Respon Lokal dan Sistemik pada Luka Bakar Bab 3 : Pemeriksaan dan Penanganan Emergensi Bab 4 : Cedera Inhalas.... Bab 5 : Penilaian Luka .... Bab 6 : Syok Luka Bakar dan Resusitasi Cairan .. Bab 7 : Tatalaksana Luka ... Bab 8 : Indikasi dan Prose« Bab 9: Luka Bakar pada Anak .. Bab 10: Luka Bakar Listri Bab 11 : Luka Bakar Kimia Bab 12 : Tatalaksana Rawat Jalan untuk Pasien Luka Bakar Minor . Bab 13 : Frostbite dan Hipotermia .. Bab 14 : Tatalaksana Bencana Lampiran: Penilaian Neurologik ... Protokol Tetanus Rekomendasi untuk Sayatan Eskarotom . Pemilihan Balutan yang Sesuai Rujukan dan Transfer Bagan TBSA EMSB © ANZBA 2016 miologi dan Etiologi . dur Rujukan AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 14 19 31 40 46 52 59 66 78 87 95 102 108 116 117 118 119 121 122Kata Pengantar Segala puji syukur dipanjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberi kesempatan terselenggaranya kursus manajemen awal luka bakar kritis (Early Management of Severe Burn, €MsB) yang merupakan kerjasama Kolegium Ilmu Bedah Indonesia dan Kolegium Bedah Plastik Indonesia dengan Royal Australasian College of Surgeons (RACS) dan Australian-New Zealand Burn Association (ANZBA) setelah diinisiasi lebih sepuluh tahun lamanya. Kursus yang menginjak tahun keempat pelaksanaannya di Indonesia ini memuat pengetahuan dasar dan tatalaksana luka bakar kritis pada tahap awal yang perlu diketahui oleh setiap tenaga medik yang dihadapkan pada kasus luka bakar; khususnya luka bakar kritis. Di negara maju seperti Amerika Serikat, tatalaksana awal luka bakar diterapkan secara konsisten mengacu pada petunjuk praktis yang ditetapkan oleh American Burn Association (ABA). Di negara tetangga kita, di Australia dan New Zealand, tidak berbeda halnya. Para tenaga medis di untuk menangani kasus sejak awal melalui kursus dimaksud. Di Amerika Serikat, kursus ini disebut Advanced Burn Life Support (ABLS) yang serupa dengan Advanced Trauma Life Support (ATLS), sedang di Australia disebut Early Management of Severe Burn, EMSB. Penyelenggaraan kursus-kursus ini tercatat telah membawa dampak penurunan angka mortalitas luka bakar di dunia internasional. Sebagaimana halnya dengan ATLS, kursus EMSB ini menjadi salah satu kursus yang penting dengan membawa pengaruh positif melalui tertatanya sistem penanganan kasus luka bakar fase akut, bukan hanya prioritas ABC traumatologi, namun dalam suatu sistem penanganan emergensi (emergency medical system, EMS) yang baik. EMS yang tertata baik dengan penanganan definitif yang tepat, dapat menekan angka mortalitas akibat luka bakar, khususnya luka bakar kritis. Berbeda halnya dengan situasi di Indonesia. Pengetahuan mengenai luka bakar dirasakan minim, khususnya pengetahuan mengenai tatalaksana awal. Pengetahuan mengenai hal ini kurang disosialisasikan sehingga banyak petugas medis yang belum mengetahui prioritas dan urgensi dalam menangani dan merujuk penderita luka bakar kritis. Hal ini mengakibatkan pasien datang dengan kondisi jelek dari tempat rujukan, yang seharusnya dapat dicegah lebih awal dengan penanganan yang tepat. Di samping kondisi geografis yang tidak mendukung, kondisi sosial~ budaya dan ekonomi masyarakat belum memungkinkan terwujudnya suatu tatanan yang balk dalam manajemen kasus luka bakar sebagaimana diselenggarakan di negara—negara maju. Penatalaksanaan kasus luka bakar kritis di Indonesia selama ini mengacu pada protokol lama berdasarkan pengetahuan yang diperoleh selama masa pendidikan ditambah dengan pengetahuan otodidak dan pengalaman klinis individu-individu yang bervariasi yang mengacu pada kondisi di lapangan, Namun, di era kemajuan zaman ini, untuk mendapatkan hasil optimal di @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, woww.anzba.org.autingkat nasional kiranya mash terlalu banyak hal perlu dibenahi, terutama konsep tatalaksana awal. Karenanya, pada kesempatan ini perkenankan kami menyelenggarakan kursus Early Management of Severe Burn yang diharapkan agar setiap insan yang dihadapkan pada penatalaksanaan awal kasus luka bakar kritis, yaitu paramedik dan dokter umum yang bekerja di IGD, dokter spesialis bedah dan dokter spesialis bedah plastik, serta dokter spesialis anestesi yang bekerja di emergency memiliki kemampuan yang mumpuni dan terstandardisasi dalam tatalaksana dan pengelolaan yang tepat baik di pusat rujukan maupun di tempat asal rujukan dengan standar kompetensi internasional. Untuk mempermudah pengertian dan menghindari salah persepsi, kami berusaha menerjemahkan buku pegangan kursus ini ke dalam bahasa Indonesia yang dihadirkan mendampingi bahasa aslinya; tanpa mengurangi rasa hormat kami pada mereka yang fasih dalam berbahasa Inggris. Untuk kursus keenam ini kita menggunakan buku pedoman kursus terbaru edisi November 2016 berbahasa inggris yang berisi revisi beberapa hal dibandingkan buku edisi sebelumnya. Edisi bahasa Indonesia yang kita gunakan pada kursus di Bandung ini sudah mengadaptasi bab-bab penting dari edisi November 2016. Ucapan terima kasih kami sampaikan pada dr. Almahitta Cintami Putri, SpBP-RE (K), dr. Rani Septrina, SpBP-RE dan dr. Ita Nursita Kusmayadi yang telah membantu saya dalam proses penerjemahan buku pedoman yang baru ini Semoga hal ini dapat mendorong semangat para peserta kursus mengikuti kursus yang saat ini diselenggarakan dengan bilingual, berbahasa pengantar Indonesia dan Ingeris. ‘Selamat mengikuti kursus. Dr. Lisa Hasibuan, SpBP-RE(K) © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd wwwanzba.org.auBab1 Introduksi: Epidemiologi dan Etiologi Pendahuluan Luka bakar berat merupakan suatu tantangan bagi para tenaga kesehatan. Selain perjalanan penyakit suatu bentuk trauma dan ketidaknyamanan yang nyata, gangguan permanen pada penampilan dan fungsi diikuti oleh ketergantungan, kehilangan pekerjaan dan ketidakpastian masa depan. Masalah ini tidak hanya dihadapi oleh pasien, namun juga keluarga mereka dan orang sekitar. Pepatah menyatakan, pasien trauma yang nyata, ditolong dan dirawat lebih awal oleh personil yang terampil akan sembuh lebih cepat dibandingkan pasien yang perawatannya tertunda, Demikian pula halnya dengan pasien luka bakar maupun ‘trauma lainnya [1]. Karenanya, sangatlah penting untuk melakukan perawatan yang tepat dilakukan secara cepat. Hal ini tidak saja menyelamatkan nyawa seseorang, tetapi lebih jauh, demi masa depan mereka. Kursus ini didasari prinsip bahwa penilaian emergensi yang tepat waktu, resusitasi dan rujukan merupakan uti penyembuhan, Dengan mengikuti Kursus ini, pasien luka kunci keberhasilan tatalaksana yang akan di bakar berat akan memperoleh pelayanan yang sesuai dengan prinsip di atas. Kursus ini bertujuan menghadirkan informasi akurat mengenai diagnosis dan penanganan awal pada pasien dengan luka bakar berat, yang memungkinkan para praktis| medis dan keperawatan memiliki kompetensi ‘menangani masalah mendesak dan mengancam nyawa. Kursus ini disusun oleh para anggota dari Komite Pendidikan ANZBA dimana tiap bab ditulis berdasarkan pengalaman pribadi para anggota berbagai disiplin ilmu dalam penanganan luka bakar. Kuru memuat ‘materi orisinil yang belum pernah dipublikasikan sebelumnya, Kursus ini mengikuti_ protokol penanganan trauma seperti yang diajarkan oleh Royal Australasian College of Surgeons pada Emergency Management of Severe Trauma course (EMST) dan diterima sebagai suatu sistem pendidikan trauma bagi para praktisi medis di Australia dan Selandia Baru, Kursus Emergency Management of Severe urns (EMSB) memuat pedoman dan _prokol penanganan trauma yang spesifik untuk luka bakar; merupakan tambahan EMST. EMSB dirancang sebagai suatu—kursus— yang _—berdiri__—sendiri,— menghadirkan —informasi_— dalam. @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwww.anzba.org.auMmenentukan standar minimal perawatan Iuka bakar akut (dari ANZBA) dan dapat pada EMST dengan menghadirkan informasi yang lebih spesifik pada penanganan dari luka baker. EMSB mencakup prinsip-prinsip dari penanganan emergensi luka bakar berat di Australia dan Selandia Baru. Kursus ini sesual bagi praktisi medis dan keperawatan dimanapun yang melakukan pelayanan luka bakar; baik bagi mereka yang bekerja di unit luka bakar maupun staf medis dan keperawatan yang bekerja di daerah terpencil. Selain menyampaikan materi, kursus ini menekankan keuntungan memiliki pengetahuan yang sama mengenai protokol penanganan luka bakar darurat si penanganan utama serta rujukan yang sesual; pada semua petugas pelayanan, karena memfasi yang merupakan keutamaan pendekatan ini Informasi mengenai kursus dibagi dalam enam bagian terpisah di tambahbagian komplementer: 1. Buku Manual Kursus Buku pegangan berisisitabus lengkap kursus yang dikirim ke semua peserta Kursus sebelum kursus Peserta diharapkan membaca buku ini beberapa kali bila memungkinkan, sebelum menghadii kursus dimaksud. Gambar 'Struktur EMSB' (halaman 15) disertakan sebagai upaya membantu_pengenalan aspek penting dalam kursus. 2. Kuliah Formal Kuliah diselenggarakan di awal kursus. Dijelaskan aris besar kursus dan akan memperjelas hak-hal yang sudah dibaca pada buku pegangan. Kuliah tidak menggantikan buku pegangan, disampaikan secara bervariasi berdasarkan pengalaman klinis para pemberi kuliah. 3. Stasi Keterampilan Di stasi in diajarkan aspek praktis dari kursus dan memberikan kesempatan pada peserta kursus untuk menerapkan pengetahuan yang telah mereka peroleh dari buku pegangan maupun kuliah. 4, Kelompok Diskusi Interaktif Pada bagian ini diajarkan lingkup manajemen luka bakar dalam kelompok-kelompok kecil secara interaktif untuk memberikan kesempatan sebesar mungkin bagi peserta melkukan diskusi topik dan menerapkan pengalarman Klinis mereka _masing-masing sesuai tingkat _kompetensi masing-masing, dalam mengeksplorasi topik. 5. Simulasi Kasus Luka Bakar Pada bagian ini, dilakukan_simulasi_menggunakan model pasien tuka bakar oleh relawan, yang memberikan kesempatan bagi peserta untuk melaksanakan praktik dalam penanganan tka bakar berat. Bagian ini akan menggabungkan kursus dan membuatnya relevan secara klinis. © ANZBA 2026 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, woww.anzba.org.au6. Ujian Di akhir kursus, peserta menjawab pertanyaan dalam bentuk soal pilihan ganda, kasus lis, (menggunakan model pasien luka bakar simulasi), dalam menguji_ tingkat pengetahuan peserta dan efektivitas kursus. Peserta yang berhasil akan menerima sertifikat resmi dari Australian and New Zealand Bura Association (ANZBA). Konsep Kerja Tim dalam Penatalaksanaan Luka Bakar Sejak Perang Dunia kedua, dicapai kemajuan bermakna dalam penatalaksanaan luke bakar yang diikuti penurunan mortalitas dan morbiditas Iuka bakar berat secara bertahap [2]. Resusitasi cairan intravena, perbaikan gizi, penggunaan antimikroba topikal, dan peneragan protokol bedah yang menerapkan konsep penutupan luka lebih awal, kesemuanya memberi kontribusi untuk kemajuan yang luar biasa dalam hal ketahanan hidup (survival) (2). Unit Luka Bakar Dengan adanya perbaikan dalam penanganan luka bakar ini, terealisasi bagi seorang staf terlatih untuk melakukan bekerja secara lebih efektif di suatu fasilitas akut [2]. Pada fasilitas ini, penatalaksanaan berkualitas balk dimungkinkan terselenggara; bahkan untuk luka_bakar ringan sekalipun, divandingkan pelayanan yang tersedia di luar suatu unit luka bakar. Konsentrasi tim spesialis di satu fasilitas memiliki nilai tambah yang efektif dengan biaye yang relatif hemat, berbagi pengetahuan di antara anggota tim yang akan mengembangkan tingkat keahlian tinggi pada masing-masing anggota tim [2]. Hal ini memastikanbahwa pasien mendapatkan pelayanan_terbaik. Dukungan yang diberikan anggota tim satu sama lain mengahdapi stres akan member kontribusi bagi moral para staf dan memaksimalkan keterpaduan. Tim Luka Bakar Tim Luka Bakar terdiri dari kelompok multidisiplin di mana keterampilan masing-mesing individu saling melengkapi satu sama lain, Anggota tim menyadari keuntungan kerjasama tim interdisipliner dalam penyelenggaraan pelayanan luka bakar berkualitas [2, 3). © ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwnw.anzba.org.auTenaga Pra-rumah sakit Petugas ambulans dan layanan rujukan menyediakan pelayananan pra-rumah sakit yang penting bagi pasien luka bakar dengan pengadaan fasiliats resusitasi cairan, stabilises! jalan napas dan ‘ransportas! pasien. Penanganan wal pra-rumah sakit_memberl kesempatan pasien luka bakar Untuk bertahan hidup dan memperoleh hasil optimal. Unit Gawat Darurat Pasien luka bakar dinilal dan memperoleh tatalaksana awal di unit gawat darurat; baik di rumah sakit yang memiliki unit luka bakar, atau di rumah sakit tanpa unit luka bakar. Keterkaitan yang batik antara unit luka bakar dan unit gawat darurat sangat penting dalam pelayanan bekualitas. Ahli Bedah Bedah luka bakar telah berkembang menjadi suatu sub-spesialisasi dari bedah plastik, bedah umum, dan bedah anak. Ahi bedah luka bakar memiliki peminatan khusus dalam pengelolaan pasien luka bakar kritis, dalam penyembuhan Iuka, rehabilitasi, dan penelitian terkait (2). Perawat Perawat luka bakar merupakan anggota tim yang sangat penting dalam perawatan berkesinambungan, Perawat Juka bakar memiliki keahlian khusus dalam perawatan intensif luka bakar, perawatan luka, perawatan skin graft, perawatan psikiatrik dan perencanaan rawat jalan [2]. Anestesi Bedah luka bakar membutuhkan teknik anestesi khusus yang membantu para ahli bedah dalam menangani pasien kritis, mengelola perdarahan, dan memaksimalkan area operasi luka yang dapat ditangani dalam satu kesempatan [2]. Hal ini memberikan kontribusi dalam penutupan luka bakar dink. Perawatan Intensif Banyak pasien luka bakar berat memerlukan perawatan intensif, Hubungan kerja berkualitas antara unit erawatan intensif dan unit luka bakar merupakan hal yang sangat penting dalam pelayanan berkualitas. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.auFisioterapi, Terapi Okupasi Terapis sangat berperan dalam perawatan dan rehabilitasi pasien Iuka bakar [2]. Tindakan ini dimulal sejak masuk ke unit Iuka bakar dan berlanjut hingga rawat jalan. Terapi rehabilitatif pada luka bakar merupakan suatu sub-disiplin tersendiri yang umumnya tidak tersedia pada fasiitas pelayanan rawat jalan iainnya. Terapi wicara Para ahli terapi wicara memberikan pelayanan komprehensif dalam manajemen pasien Iuka bakar berat yang disertai gangguan menelan, gangguan bicara dan gangguan komunikasi akibat Iuka bakar ‘atau Komplikasi sekunder termasuk sepsis, kondisi debil, kontraktur wajah serta pasien-pasien dengan trakeostomi Ahli Gizi Nutrisi optimal diperlukan untuk mengatasi respon katabolik yang terjadi pada Iuka baker [2]. Untuk tujuan itu, para abli gizi ada di unit luka bakar. Psikososial Pekerja Sosial, Psikiater, Psikolog den rohaniawan merupakan bagian dari tim luka bekar; memberikan dukungan yang diperlukan dan penatalaksanaan berbagai masalah_psikososial yang dihadapi pasien luka bakar, Masalah-masalah sulit yang dihadapi tersebut memerlukan penanganan oleh pakar yang memiliki keahlian khusus [2]. Kapasitas pasien menjalankan fungsi di masyarakat jangka panjang. sangat bergantung pada penyesuaian psiko-sosial akibat kendala fisik yang dialaminya. Rehabilitasi Rehabilitasi pasien Iuka bakar dimulai sejak pasien dirawat [2]; pada luka bakar ringan biasanya dapat dilaksanakan rawat jalan. Pasien Iuka bakar berat kerap memerlukan rehabilitasi jauh lebih intensif untuk tercapainya fungsi maksimal, schingga dapat kembali ke aktivitas sehari- hari terutarna bekerja Hubungan yang dekat dengan petugas rehabilitasi dapat memfasiltasi. Tim luka bakar membuat protokol_manajemen optimal yang dapat diterapkan dalam. perawatan dan memberikan dukungan pada setiap anggota tim, optimalisasi pelayanan yang bersifat profesional, dan memberikan kualitas terbaik perawatan pasien Iuka bakar [2] @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. woww.anzba.org.auEpidemiologi and Etiologi Luka Bakar A. Epidemiologi Luka bakar adalah bentuk umum dari trauma [2, 4-6]. Sebagian luka bakar terjadi akibat kecelakaan murni, tetapi sebagian besar disebabkan oleh kelalaian atau kurangnya perhatian, kondisi medis yang sudah ada (kondisi yang menyebabkan pasien kolaps), atau penderita penyalahgunaan alkohol dan narkoba. (Lihat Tabel 1) Sekitar 1% dari penduduk Australia dan Selandia Baru (220. 000) menderita luka bakar dan membutuhkan perawatan medis setiap tahunnya. Dari mereka, 10% memerlukan rawat inap, dan 10% dari tergolong luka bakar berat yang mengancam jiwa. 50% pasien mengalami keterbatasan dalam kegiatan kehidupan sehari-hari. (Sumber 2001 Survei Kesehatan Nasional Australia) Luka bakar 70% mungkin menghabiskan biaya 700. 000 dolar untuk perawatan fase akut, belum termasuk biaya rehabilitasi, cuti kerja, dan hilangnya kesempatan mendapatkan penghasilan. Baik pada dewasa maupun anak-anak, umumnya kecelakaan terjadi di rumah (1, 7). Pada anak-anak, lebih dari 80% terjadi di rumah. Lokasi paling berbahaya adalah dapur dan kamar mandi, Selain itu, larutan pencuci yang mengandung bahan kimia berbahaya, dan garasi atau gudang berisi bahan kimia dan cairan berbahaya yang mudah terbakar. Tabel 1 Lokasi Anak Terbakar (%) Rumah 82% Luar Rumah 12% Jalan 3% Tempat Kerja 1% Lembaga / Sekolah 1% Lainnya 1% (ANZBA Laporan Tahunan Bi-NBR 2011 [8]) © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd woww.anzba.org au. 10Tabel 2 Lokasi Dewasa Terbakar (%) Rumah 56% Tempat Kerja 17% Jalan 11% Luar Rumah 11% Lembaga 3% Lainnya % (ANZBA Laporan Tahunan Bi-NBR 2011 (8]) Cedera yang terjadi di tempat kerja kerap terjadi akibat kecerobohan dan tidak memperhatikan faktor keamanan, terutama dalam penggunaan cairan yang mudah terbakar. Perhatian terhadap regulasi kesenatan dan keselamatan kerja sangat penting untuk mencegah terajdinya hal ini. Luka bakar Militer Lebih kurang dua per tiga luka bakar pada militer tidak berhubungan dengan pertempuran (2). Kejadiannya sama dengan kecelakaan pada kehidupan sipil. Luka bakar akibat pertempuran mencapai hanya 10%. Luka bakar akibat ledakan memiliki risiko tinggi mengyebabkan cedera inhalasi dan kerusakan kulit. Selain itu, trauma multipel kerap dijumpai Segala upaya harus dilakukan agar tentara yang cedera memperoleh pelayanan emergensi maupun definitif yang sama dengan masyarakat sipil. Persiapan dan pencegahan saat bertempur, rencana evakuasi dan pemegang kebijakan penanganan korban, bersamaan dengan logistik dan pemasokan, memerlukan penerapan protokol manajemen yang sangat berbeda dibandingkan dengan perawatan yang optimal di masa damai. B. Etiologi Pada tabel 3 dan 4 tercantum penyebab luka bakar pada anak-anak dan dewasa yang dirawat di unit luka bakar di Australia atau Selandia Baru 2009-2010. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au aTabel 3 Penyebab Luka Bakar Anak (%) Air panas 55% Kontak 21% Api 13% Gesekan 8% Listrik 1% Kimia 1% Lainnya 1% (ANZBA Laporan Tahunan BI-NBR 2011 (8]) Tabel 4 Penyebab Luka Bakar pada Dewasa (%) Api 44% Air panas 28% Kontak 13% Kimia 5% Gesekan 5% Liste 2% Lainnya 3% (ANZBA Laporan Tahunan Bi-NBR 2011 [8]) Penyebab luka bakar pada dewasa dan anak-anak berbeda. Penyebab umum pada dewasa adalah api sedangkan pada anak-anak umumnya air panas. Penyebab pada anak-anak yang berusia lebih besar, umumnya sama dengan pola dewasa ‘Semakin tua, pola cedera mereka juga berubah. Orang tua berisiko mengalami luka bakar karena air panas di rumah atau di rumah jompo (panti wreda). Pada semua kelompok usia kemungkinan cedera terjadi pada kondisi disharmoni sosial atau keretakan. Khususnya pada anak-anak, terutama bayi dan balita, yang tergantung padadewasa di sekitarya dalam hal perawatan dan keamanan. Kecelakaan karena kurang perhatian atau kelalaian, asuhan yang buruk dan sangat penyiksaan anak kerap terjadi; dan bila dicurigal, perlu penyidikan. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd woww.anzba.org.au 12Ringkasan ‘© Luka bakar yang membutuhkan perhatian medik, melibatkan 19 dari penduduk per tahun. © Luka bakar umumnya keracunan obat. babkan oleh kecerobohan dan kurangnya perhatian, serta pengaruh © Sebagian besar Iuka bakar untuk semua kelompok usia terjadi di rumah. © Luka bakar dapat merupakan akibat kejahatan pada dewasa dan penyiksaan anak. © Diagnosis yang tepat mengenai cedera ini memerlukan kewaspadaan dan pelaporan yang akurat dapat memastikan bahwa bantuan sesuai diberikan pada pasien maupun keluarga © ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wonwanzba.org.au 13Bab 2 Respon Lokal dan Sistemik pada Luka Bakar A. Respon Lokal Percobaan eksperimental yang dilakukan pada tahun 1950 oleh Jackson di Birmingham membentuk dasar untuk model Iuka bakar yang saat ini digunakan. Paradigma ini berguna untuk membantu memahami atofisiologi luka bakar (11-17). cooenis {7 Demis ‘suncurancous, earry Ts8ue) GAMBAR 2.1 ~ Model Luka Bakar Jackson Gambar 2.1 menggambarkan mode! luka ini. Di dekat sumber panas (atau agen berbahaya lainnya) di mana panas atau kerusakan tidak dapat diperbaiki dengan cukup cepat untuk mencegah pembekuan protein seluler, terjadi kematian sel yang cepat. Zona sentral dari kematian jaringan ini disebut Zona Nekrosis. Koagulatif, namun dapat juga disebut sebagai Zona Koagulasi (11, 14, 17-19). ‘Mengelilingi Zona Nekrosis Koagulatif adalah area dimana kerusakan jaringan yang terjadi tidak terlalu arah. Kematian sel yang segera tidak terjadi, namun sirkulasi di daerah kulit dan jaringan subkutan ini terganggu karena kerusakan mikrosirkulasi. Karena sirkulasi ke daerah ini lamban, maka daerah itu disebut Zona Stasis (11, 14, 17, 19]. Bila tidak diperbaiki, zona yang relatif sempit ini akan mengalami nekrosis seiring berlangsungnya reaksi inflamasi di bawah pengaruh mediator yang dihasilkan oleh respons jaringan tethadap cedera [14]. Secara klinis hal ini terlihat dari perkembangan kedalaman luka bakar. Hal Ini ‘menyebabkan adanya fenomena daerah Iuka bakar yang tampak viable pada awalnya tapi kemudian (3-5 hhari pasca bakar) menjadi nekrotik [17]. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. woww.anzba.org.au 14‘Area dimana vaskularisasinya terganggu ini dikelilingi oleh zona dimana kerusakan pada jaringan menyebabkan produksi mediator inflamasi yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah secara luas. Zoni disebut Zona Hiperemis [11, 14, 17, 19]. Setelah resolusi respons vaskular hiper-dinamis terjadi, jaringan pada daerah ini kembali normal {12, 20]. Pada luka bakar yang melibatkan lebih dari 10% pada anak-anak atau 20% pada orang dewasa dari total luas permukaan tubuh (TBSA), Zona Hiperemis dapat melibatkan ‘tubuh secara keseluruhan, menjadi serupa dengan pada respons inflamasisistemik Kontribusi dari masing-masing tiga zona ini (Koagulasi, Stasis dan Hiperemis) terhadap keseluruhan luka bakar tergantung pada keadaan luka bakar itu sendiri, Terkadang Zona Stasis pada awalnya terbatas hanya pada pertengahan dermis, namun terganggunya vaskular yang progresif dapat memperluas Zona Koagulasi sehingga menghasilkan luka bakar yang dalam. Hal ini sangat mungkin terjadi pada pasien lansia dan pada pasien yang tidak dilakukan penanganan syok pasca-luka bakar dan sepsis [21]. Dengan demikian, perawatan darurat yang tepat waktu dan efektif terhadap pasien luka bakar dapat meminimalisasi kerusakan jaringan dan memfasilitasi penyembuhan luka, B. Respon Umum Pertukaran Kapiler Normal (i) Substansi dapat melewati dinding kapiler dengan satu dari 3 cara: a) Difusi merupakan mekanisme perpindahan dari partikel yang sangat kecil seperti oksigen, karbon dioksida atau sodium. Hal ini menunjukkan bahwa partikel tersebut dapat melewati dinding kapiler (membran) dengan mudah dan bergerak menjauh dari arah yang ditentukan oleh konsentrasi gradien ("ke bawah” dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah) b) Fitrasi adalah mekanisme perpindahan air dan zat tertentu lainnya. Jumlah air yang tersaring melalui kapiler bergantung pada keseimbangan kekuatan yang mendorong masuk dan keluar air melintasi dinding kapiler, serta faktor-faktor lain pada dinding kapiler. Kekuatan yang menyebabkan pergerakan melintasi dinding kapiler ini dirangkum oleh Hipotesis Starling [2, 17] (lihat catatan kaki)*, ©) Transpor molekul besar kurang dipahami dengan baik. Kebanyakan molekul besar mungkin melintasi dinding kapiler dengan cara melewati ruang antara sel endotel. Kebanyakan kapiler cukup tahan terhadap molekul besar, maka dari itu disebut "semi permeabel" (mudah dilewati air dan partikel kecil seperti Na, Cl, namun relatif tidak dapat dilewati oleh molekul besar seperti albumin). Meski begitu, setiap hari sekitar 60% albumin dalam darah lolos ke ruang interstisial ekstravaskuler [22]. " ipotesis Starling menyatakan bahwa total pergerakan cairan adalsh perbedaan antara kekuatan yang menggerakan cairan keluar(tekanan hidrostatik di kapiler mendorong cairan keluar ditambah tekanian osmotik koloid di cairan interstitial menarik cairan keluar) dan kekuaran yang menggerakan cairan ke dalam (tekenan hidrostatix pada daerah itial mendorong cairan kembali masuk dan tekanan 0 sma kolloid menarik caran ke dalam, @ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaanzba.org.au 152. Variasi normal pada filtrasi terjadi karena faktor yang ada pada dinding kapiler (contoh: kapiler ginjal yang mengeluarkan lebih banyak air dibandingkan dengan kapiler otot) dan juga faktor yang disebutkan pada Hipotesis Starling. Tekanan hidrostatik kapiler bergantung pada tekanan pada darah yang mengalir masuk dan juga resistensi darah yang mengalir keluar (dikontrol oleh pre- dan post- spinkter kapiler secara berurutan). Normalnya kebanyakan kapiler melalui siklus aktf aliran darah, diselingi oleh periode aliran lambat yang lama dan tekanan yang rendah. Tekanan osmotik kolloid plasma hampir secara total bergantung pada konsentrasi serum albumin, Tekanan osmotik kolloid dari caitan interstisial disebabkan oleh jumiah albumin yang sedikit dan substansi dasar yang ada diantara sel. Pertukaran Kapiler Abnormal Perubahan inti disebabkan oleh mediator inflamasi yang dilepaskan oleh sel endotel, platelet dan kelukosit yang rusak. a) (ii) 3. \Vasodilatasi merupakan satu dari respon vaskular mayor terhadap inflamasi dan menyebabkan ta): a) Peningkatan tekanan hidrostatik kapller. b) Perekrutan seluruh kapiler (yang hanya ada beberapa pada keadaan normal). ©) Distensi dinding kapiler yang meningkatkan area permukaan dari membrane kapiler dan membuka ruang antara sel endotel. 4d) Berkumpulnya darah pada venules. Adanya peningkatan permeabilitas membran kapiler yang signifikan {10, 23). Hal ini menyebabkan peningkatan perpindahan zat oleh ketiga mekanisme, difusi,filtrasi dan transportasi molekul besar. Namun, transportasi molekul besarlah yang paling terpengaruh dan terdapat peningkatan dramatis dari pergerakan albumin melintasi membran kapiler. Hal ini menyebabkan pergerakan massal albumin keluar dari sirkulasi dan masuk ke ruang ipterstisial yang akhirnya menyebabkan edema. Kerusakan jaringan akibat pembakaran dapat menyebabkan pemecahan substansi dasar intraseluler. Hal ini betkontribusi tethadap peningkatan cepat tekanan osmotik koloid di ruang Interstisial yang telah diamati secara eksperimental. Efek lain dari cedera luka bakar pada substansi dasar interseluler adalah terurainya molekul panjang, yang diperkiraken menyebabkan ekspansi ruang yang kernudian menurunkan tekanan hidrostatiknya, Efek Cedera Luka Bakar terhadap Keseluruhan Tubuh Terdapat perubahan virtual pada setiap sistem organ tubuh setelah terjadi cedera Iuka bakar. Bila Iuka bakar melibatkon kurang dari 20% TBSA, efek tersebut mungkin tidak terlalu bermakna [19, 24]. Kebalikannya, luka bakar yang lebih besar menyebabkan perubahan sistemik yang lebih signifikan, © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 16Penyebab dari perubahan ini dikarenakan oleh pelepasan sistemik mediator inflamasi dan stimulasi neural Perubahan mayor pada kontrol fungsi tubuh dan juga reaksi langsung pada beberapa organ dihasilkan dari respon terhadap mediator yang bersirkulas! in ti) (ii) iv) w (vi) Efek yang jelas dan langsung terjadi pada sirkulasi. Hipovolemia merupakan hasil langsung yang paling penting, dikarenakan oleh hilangnya protein dan cairan ke ruang interstisial. Hilangnya albumin mengganggu pertukaran kapiler pada daerah yang jauh dari luka bakar. Apabila luka bakar melibatkan lebih dari 20% TBSA, keseluruhan tubuh akan terperngaruh olen mediator yang bersirkulasi sehingga permeabilitas kapiler pun secara umum meningkat. Koreksi hipovolemia seringnya menjadi tindakan yang menyelamatkan nyawa pada 1 jam pertama setelah cedera Panas mayor (12, 23, 25-31] Sebagai hasil dari cedera, keadaan hipermetabolik berlanngsung dkarenakan adanya sekresi hormon stress kortisol, katekolamin, dan glukagon. Sebagai tambahan, supresi (atau resistensi) terhadap hormone anabolik (hormone pertumbuhan, insulin, dan steroid anabolit) dan mekanisme neural dapat menyebabkan katabolisme sehingga terjadi pemecahan protein otot. [19]. Secara kiinis hal ini diekspresikan sebagai takikardia, hipertermia, dan protein wasting. Imunosupresi terjadi karena depresi dari berbagai pintu mekanisme imun, seluler maupun humoral [29]. Karena itulah, infeksi masih menjadi penyebab utama kematian pada pasien dengan luka bakar. Sebagai bagian dari reaksi terhadap hidrofluorik dan syok pada fungsi pertahanan usus, terjadi gangguan yang berujung pada peningkatan tranlokasi bakteri. Hal ini dapat diminmalisasi dengan ‘memulai pemberian nutrisi secara enteral pada waktu yang sangat awal. Respon inflamasi pasca-cedera luka bakar sering berujung pada cedera paru akut (Acute Respiratory Distress Syndrome {ARDS}) meski tanpa adanya cedera inhalasi (19, 32]. Pada suatu enelitian, hingga 53% dari pasien yang terintubasi mengalami ARDS (33). Perubahan pertumbuhan keseluruhan tubuh secara luas terjadi dan bertahan selema bulanan atau tahunan setelzh penyembuhan luka bakar. Terdapat peningkatan deposisi lemak sentral, penurunan pertumbuhan otot, penurunan mineralisasi tulang, dan penurunan pertumbuhan longitudinal dari tubuh. Pada anak-anak, kecepetan pertumbuhan dapat kembali normal setelah 1- 3 tahun. Tetapi, pertumbuhan tersebut tidak akan melebihi pertumbuhan normal sehingga anak tidak akan pernah mencapai potensi penuh pertumbuhannya. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Lid, www.anzba.org.au 17© ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwvianzba.org.a 18Bab 3 Pemeriksaan dan Penanganan Emergensi Pendahuluan Pemeriksaan dan penanganan yang cepat merupakan tindakan yang dapat menyelamatkan nyawa pada pasien luka bakar [34]. Meski kebanyakan pasien luka bakar ringan tidak disertai cidera penyerta lainnya, kebanyakan pasien dengan luka bakar berat disertai dengan cidera penyerta lainnya. Pasien dengan luka bakar dapat dibagi menjadi 3 kategori: ‘© Pasien luka bakar tanpa cidera penyerta lain (contoh: hanya luka bakar saja) ‘+ Pasien luka bakar dengan cedera penyerta lain yang nyata, dan; ‘© Pasien luka bakar dengan cedera penyerta lain yang tersembunyi Cera penyerta (non luka bakar) yang mengancam jiwa mungkin luput didiagnosis karena fokus pada cedera luka bakar yang tampak parah. [34]. Riwayat mekanisme trauma dan keadaan lingkungan seat Iuka ‘terjadinya trauma harus diperhatikan oleh petugas kesehatan yang menangani luka bakar untuk kemungkinan adanya cedera tambahan lain.[34). Kecurigaan adanya cedera tambahan lain harus dipertimbangkan (atau disingkirkan) pada keadaan: ‘+ Kecelakaan lalu lintas, terutama yang dengan keadaan terlempar atau pada kecepatan tinggi © Ledakan * Luka bakar listrik, terutama pada listrk tegangan tinggi ‘+ Lompat atau jatuh dari ketinggian tertentu saat menyelamatkan dit Pasien yarg tidak dapat berkomunikasi, yaitu pasien yang tidak sadar, terintubasi, psikotik, atau dalam pengaruh obat, harus diperlakukan sebagai pasien yang berpotensi mempunyai cedera tambahan lain dan harus ditangani sesuai dengan kelainannya. Petugas kesehatan harus menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) seperti sarung tangan, kacamata, dan jubah pelindung sebelum menangani pasien. {2, 35] Pertolongan Pertama di Tempat Kejadian Pertolongen pertama terdiri dari: © Hentikan proses pembakaran, dilkuti oleh; © Pendinginan luka bakar Proses pendinginan efektif dilakukan pada 3 jam pertama dari saat terjadinya luka bakar (lihat Bab 7). @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaanzba.org.2u 19Structure of EMSB cy Survei Primer Pada survei primer, kondisi yang mengancam jiwa segera diidentifikasi dan dimulal penanganan emergensi [34, 36]. Jangan terdistraksi oleh luka bakar yang jelas. Survei primer terdiri dari: A. Airway maintenance dengan kontrol tulang belakang servikal Breathing and ventilation dengan pemberian oksigen Circulation dengan kontrol perdarahan dan pasang akses intravena D. Disability ~ status neurologis (AVPU) dan pupil Exposure dengan kontrol lingkungan dan estimasl TBSA/Iuas luka bakar © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anaba.org.au 20Airway Maintenance dengan Kontrol Tulang Belakang Servikal Cek patensi jalan napas © Hal ini paling mudah dilakukan dengan berbicara kepada pasien dan mendengarkan respon dari pasien ‘© Bila jalan napas tidak paten, maka bersihkan jalan napas dari benda asing dan buka jalan napas dengan manuver sederhana seperti chin lift/jaw thrust '* Pertahankan pergerakkan tulang belakang servikal seminimal mungkin dan jangan pernah melakukan hiperfleksi atau hiperekstensi kepala dan leher (2, 34] * Pertimbangkan pemasangan alat bantu seperti oropharyngeal atau nasopharyngeal airway. Bila alat bantu tersebut tidak berhasil maka pertimbangkan intubasi lebih awal dengan selang endotrakeal. Gangguan jalan napas sering kali berjalan progresif pada pasien luka bakar sehingga mempertahankan patensi jalan napas akan menjadi lebih sulit seiring waktu. Pertahankan kontrol tulang belakang servikal ‘© Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan collar servikal yang keras dan/atau bantalan pasir atau imobilisasi manual * Beberapa cedera sering disertal dengen cedera tulang belakang servikal; harus dilakukan kontrol tulang belakang servikal hingga cedera tulang belakang sevikal dapat disingkirkan = Pasien yang tidak sadarkan diri juga mempunyai resiko yang sama; kontrol tulang belakang servikal harus dilakukan dan dipertahankan hingga cedera tulang belakang sevikal dapat dieksklusi Breathing and Ventilation dengan Pemberian Oksigen Buka bagian dada Inspeksi, palpasi dan auskultasi dada Periksa cepat pernapasan, kedalaman, asimetri dan usaha pernapasan Pasang pulse oxymetry Eksklusi adanya pneumotoraks, hemotoraks, dan cedera tulang iga yang bermakna Selalu berikan suplemental oksigen — 100% aliran tinggi (15 L/menit) via sungkup non-re-breather (2,34) Bila diperlukan, berikan ventilasi_ via kantung dan sungkup pernapasan atau intubasi pasien bila perlu Perhatikan... = Frekuensi napas <10 atau >30 per menit pada orang dewasa = Luka bakar sirkumferensial pada dada ci orang dewasa atau pada dada dan perut pada anak kecil; mungkin membutuhkan eskaratomi - Keracunan karbon monoksida dapat membuat penampakan ‘ceri merah muda’ yang mungkin tidak dikenali sebagai hipoksia (oleh petugas kesehatan ataupun pulse oxymetry) Circulation dengan kontrol perdarahan Cari bukti adanya perdarahan secara spesifik (“adanya darah di lantal dan 4 tempat lainnya) = Eksternal.... tangani dengan penekanan langsung atau torniket - Dada. pertimbangkan drainase dada @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au au- Perut, pertimbangkan perlunya laparotomi segera - Pelvis. pelvic binder mungkin dapat dilakukan untuk menyelamatkan nyawa ~ TulangPanjang ——_reduksi dan splint © Cek pada sentral dan perifer = pulsasi + capillary refil... kembali normal dalam <2 di >2 detik menunjukkan adanya hipovolemi signifikan atau kebutuhan eskarotomi (atau fasciotomi) pada ekstremitas ~ temperatur - tentukan apakah hasil yang buruk pada pulsasi perifer/ capillary refill / temperatur disebabkan oleh kerusakan/gangguan lokal atau sistemik (yang mengancam jiwa) * Cek tekanan darah dan denyut jantung * Pasang 2 selang besar IV, apabila bisa lakukan di kulit yang tidak terbakar ‘* Ambil darah untuk pemeriksaan FBC / U&E / LET / faktor koagulasi / B-hCG / Coss Match / Karboksihemoglobin (bila dicurigai adanya keracunan karbon monoksida) [2, 34]. ‘+ Syok klinis membutuhkan resusitasi carian segera. Apabila syok dikarenakan oleh perdarahan yang. tidak terkontrol, maka pemberian produk darah dapat dimulai. Penampakan AWAL tanda syok klinis pada pasien Iuka bakar bukan merupakan hasil dari luka bakar ekstensif. Penyebab syok lain dari perdarahan ataupun non- perdarahan harus dieksklusi Meskipun pulsasi perifer secara teknis bukan merupakan tindakan ‘menyelamatkan nyawa’, hal tersebut dapat dilakukan secara cepat dan menambah informasi penting tentang status pasien, ekstremitasnya dan juga luka bakarnya DB. Disabilitas: Status Neurologis ‘+ Tentukan tingkat kesadaran menggunakan skala /VPU : + Alert (Sadar) Respon terhadap stimuli Vokal ~ Respon terhadap stimuli nyeri (Painful) + Unresponsive (Tidak Merespon) cuc> ‘© Periksa pupil untuk mencari tanda lokalisasi, Apakah salah satu pupil terdilatasi? Hal ini dapat ‘mengindikasikan kelainan intrakranial atau trauma mata, * Periksa respon pupil terhadap cahaya. Respon yang diharapkan adalah respon cepat dan sama antara satu mata dengan mata yang lain. ‘+ Perhatikan bahwa hipoksemia dan syok dapat menyebabkan kegelisahan dan penurunan tingkat kesadaran. [24] E Exposure with Environmental Control * Lepaskan semua pakaian dan perhiasan termasuk tindik dan jam tangan [2] * Log roll pasien untuk melihat permukaan posterior © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 22Pastikan pasien tetap hangat (10, 34] Estimasi area yang terbakar menggunakan metode “Rule of Nines” atau palmar “Rule of One's” Fluids, Analgesia, Tests and Tubes (FATT) ‘FATT’ berada di antara survei primer dan sekunder. Resusitasi Cairan (tihat Bab 6) Cairan inisial diberikan sesuai dengan formula Parkland Modifikasi (10, 21, 23, 26, 37-42} 3 mlx berat badan (kg) x % luas luka bakar + mcintenance untuk anak. kristaloid (contoh: cairan Hartmann) adalah cairan yang direkomendasikan. ~ Pertimbangkan pemberian produk darah lebih awal apabila syok perdarahan terlihat jelas. Cairan intravena harus dihangatkan terlebih dahulu bila memungkinkan Kecepatan pemberian cairan disesuaikan dengan perhitungan pemberian setengah dari jumlah yang dibutuhkan pada 8 jam pertama dari saat kejadian trauma luka bakar dan sisarya diberikan dalam 16 jam berikutnya. [3, 38, 40, 42).[10} Penilaian kecukupan resusitasi membutuhkan pengawasan hati-hati melalui beberapa parameter berikut [3, 10, 21, 23, 24, 37]: = Produksi urin per jam; hal ini memerlukan pemasangan kateter urin (kecuali bile ada trauma urologi seperti yang diindikasikan pada gross hematuria). Pengukuran produksi urin per jam ‘merupakan pemeriksaan klinis perfusi organ yang paling sensitf. EKG, kekuatan dan cepat nadi, tekanan darah, frekuensi napas, pulse oxymetry dan analisis gas darah dapat dilakukan. Penyesuaian cairan resusitasi dilakukan sesuai kebutuhan. Analgesik [34] Tes Luke bakar sering kali menimbulkan rasa nyeri ~ berikan analgesik intravena (contoh: morfin 0.05— 0.1 me/ke) Titrasi sesuai efek yang ditimbulkan (hindari over-sedasi pada pasien yang sadar; pemberian dosis kecil yang sering lebih aman diberikan dibandingkan dengan dosis besar sekali pemberian), Radologi Tulang belakang servikal lateral / CT (bila tersedia dan bila diindikasikan) = Dada Pelvis Sonografi @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaneba.org.au 23~ FAST scan (Focused Assessment with Sonography for Trauma) untuk memeriksa abdomen dan cardiac windows ~ _ eFAST scan (extended FAST) meliputi pemeriksaan lung windows untuk memeriksa adanya pneumothoraks © Imaging lain sesuatindlikast Tube + Kateter urin penting dipasang untuk mengawasi produksi urin dan memungkinkan titrasi resusitasi cairan yang akurat (lihat atas). * Selang Nasogastrik ~ _ Pasang selang nasogastrik pada pasien dengan luka bakar mayor (>10% pada anak; >20% pada dewasa) apabila ada cedera penyerta lain, atau untuk dekompresi perut untuk mengeluarkan udara. Gastroparesis umum terjadi. * Pertimbangkan intubasi dengan ETT bila terdapat indikasi Cek adekuat atau tidaknya pertolongan pertama + Apabila pertolongan pertama (bilas dengan air mengalir selama 20 menit) belum dilakukan (atou tidak dilakukan dengan adekuat), maka pertolongan pertama tersebut masih dapat dilakukan apabila masih dalam periode 3 jam pertam setelah luka bakar terjadi + Pastikan pasien tidak hipotermi Survei Sekunder ‘Survei sekunder mulai dilakukan apabila kondisi yang mengancam jiwa telah ditangani atau dieksklusi (2]. Survei sekunder meliputi 2 Komponen, yaitu : . ‘Anamnesis meliputi ‘AMPLE’ . Pemeriksaan kepala hingga ujung jari kaki (untuk mengidentifikasi adanya cedera lain) Anamnesis A = Allergies M ~ — Medications P - — Pastilinesses/penyakit dahulu L = Last meal/makan terakhir & — Events & circumstances related to injury/kejadian dan lingkungan yang berhubungan dengan trauma Mekanisme Cedera Kumpulkan informasi sebanyak mungkin tentang keadaan saat terjadinya cedera + Luka Bakar [34] © Durasi terpapar Ruangan tertutup? @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 24‘+ Jenis pakaian yang digunakan ~ apakah dapat memicu kebakaran? ‘+ Suhu dan sifat cairan bila luka bakar dikarenakan cairan panas ‘© Komposisi dan konsentrasi kimia pada luka bakar kimia ‘© Voltase dan arus listrik (AC atau DC) pada luka bakar listrik ‘+ Penilaian adekuat tidaknya pertolongan pertama © LukaTembus + Kecepatan misil (tinggi atau rendah) + Jarak - _Jalurtembus + Panjang pisau, kedalaman, dan arah + tukaTumpul ~ Xecepatan dan sudut benturan = Penggunaan tahanan dalam kecelakaan kendaraan bermotor = Jumlah dan lokasi kerusakan pada kecelakaan kendaraan bermotor = Heksi? + etinggian jatuh = _Jenis ledakan dan jauhnya pasien terlempar = Penggunaan alat pelindung dir (contoh: helm) 2. Pemeriksaan Kepala hingga Ujung Jari Kaki = Kepala = Mata cedera tembus biasanya luput ‘© cek ketajaman visual, cek adakah benda asing ~ — Kulit kepala... laserasi, boggy masses © Wajah + Tulang wajah. integritas orbital rim dan zigomatik © fraktur tulang nasal; eksklusi adanya septal hematom © stabilitas mid-face integritas mandibula, terutama rami = Cek untuk gigi yang hilang / maloklusi = Kebocoran Cairan Serebrospinal dari hidung, telinga dan mulut = Jelaga, lepuhan/bulla, edema pada lidah atau faring + Leher = Inspeksi, palpasi, x-ray. Selalu curigai adanya fraktur servikal = laserasl_ dengan kedalaman sampai platisma membutuhkan eksplorasi di ruang operasi dan/atau angiografi = Cek pulsasi (palpasi dan auskultas!) @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 25Dada + Pemeriksaan seluruh dada - depan, sisi kiri dan kanan, aksilla, dan punggung = Periksa tulang thoraks; iga, klavikula dan sternum + Cek bunyi napas dan bunyi jantung = Luka bakar sirkumferesial mungkin membutuhkan eskarotomi bila menghambat ventilasi + Batuk produktif yang mengandung jelaga = Suara yang berubah atau batuk menggonggong ‘Abdomen - Membutuhkan re-evaluasi yang sering terutama apabila ada nyeri tekan dan distensi yang semakin bertambah. Adanya cairan bebas di intra-abdomen (seringnya terdeteksi oleh pemeriksaan FAST scan) pada pasien yang tidak stabil menandakan perlunya operasi ekplorasi yang urgen. ~ Apabila terdapat jejas sabuk pengaman pada abdomen, curigal adanya kelainan intra- abdomen seperti ruptur viskus. + Apabila pemeriksaan abdomen tidak dapat dipercaya, pemeriksaan lanjut yang ekuivokal atau impraktikal (adanya luka bakar abdomen yang ekstensif, cedera kepala atau intoksikasi) dengan CT scan atau FAST scan sangat diindikasikan untuk pasien dengan cedera multipel. + Kehamilan harus selalu dicurigai pada wanita usia reproduktif; tanyakan langsung pada pasien dan/atau tes urin atau darah (BHcG). Perineum - Memar, perdarahan meatus; bila ada maka jangan lakukan pemasangan kateter urin hingga urethrogram dilakukan, Rektum, = Darah, laserasi, tonus spinkter, prostat melayang Vagina + Benda asing, laserasi Ekstremitas = Kontusi, deformitas, nyeri tekan, krepitus ~ Identifikasi dan pemasangan splint pada fraktur femur harus dilakukan pada survei primer (fraktur femur dapat berhubungan dengan perdarahan yang signifikan) ~ _ Pemeriksaan pulsasi pada seluruh ekstremitas secara regular. + Luka bakar sirkumferensial (atau hampir sirkumferensial) yang inelastik bersamaan dengan adanya edema akan menyebabkan iskemia progresif pada ekstremitas. Awalnya arus balik vena akan terobstruksi kemudian seiring dengan meningkatnya gangguan perfusi tekanan arteri maka akan terjadi iskemi jaringan. Hal ini dapat menyebabkan adanya tanda klasik pada erfusi ektremitas yang menurun yaitu nyeri (sering terasa sangat nyeri, tidak sesuai dengan luka bakernya), parestesia (atau mati rasa), tidak ada pulsasi dan paralisis, Pada keadaan ini eskarotomi diindikasikan untuk mengembalikan sirkulasi yang adekuat. (iihat Bab 7) © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaneba.org.au 26+ Pelvis = Akses yang cepat ke radiologi pada kebanyakan departemen emergensi/unit trauma dapat mencegah dilakukannya pemeriksaan stabilitas pelvis dengan cara menekan pelvis dengan kedua tangan pada simfisis pubis dan sayap pelvis anterior. + Identifikasi fraktur pelvis dan pemasangan pelvic binder harus dilakukan pada survei primer (bila belum dipasang oleh petugas pre-hospital) © Neurologis = Glasgow Coma Scale (lihat appendix) = Pemeriksaan motorik dan sensorik pada seluruh ekstremitas. ~ Paralisis atau paresis menandakan adanya cedera mayor dan imobilisasi dengan papan spinal dan semi-rigid collar diindikasikan. © Pesan: Pada pasien luka bakar, paresis pada ekstremitas dapat disebabkan oleh insufisiensi vaskular karena eskar yang kaku dimana eskarotomi penting untuk dilakukan. = Penurunan tingkat kesadaran dapat dikarenakan oleh: = Hipoksemia/hipercapnia; yang dapat disebabkan oleh obstruksi jalan napas atau masalah pernapasan. = Keracunan sianida atau karbon monoksida = Hipovolemia karena perdarahan yang tidak terdiagnosis atau resusitasi syok luka bakar yang tidak adekuat. ~ Cedera kepala. = Lesi pada ruang intrakranial = Intoksikast Dokumentasi + Catat dan dokumentasikan seluruh observasi, prosedur dan intervensi + Minta persetujuan pasien untuk pengambilan foto dan pelaksanaan prosedur Profilaksis Tetanus * Berikan tetanus profilaksis bila dibutubkan (lihat appendix) [43] Evaluasi Ulang © Evaluasi Ulang Survei Primer, terutama: = Gangguan pernapasan ~ _ Insufisiensi sirkulasi periferal - Perburukan neurologis = Resusitasi cairan yang adekuat = Tinjau ulang imaging = Perhatikan warna urin untuk hemokromogen @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, woww.anzba.org.au 27‘* Pemeriksaan Laboratorium: = hemoglobin / hematokrit > urea /kreatinin + elektrolt = mikroskopis urin = analisis gas darah arterial = karboksihemoglobin (bila tersedia) + kadar gula darah = skrining penggunaan obat (mungkin dibutuhkan oleh polisi) © Ethanol © BlteG © Radiologi: ~ Xray seri trauma; dada, tulang belakang servikal lateral, pelvis = X-ray yang lain + CT scan, bila tersedia ~ Angiografi + Elektrokardiogram Perawatan Emergensi Luka pada Luka Bakar (lihat Bab 7) Karena kebanyakan luka bakar steril pada saat kejadian terjadi, perawatan Iuka bakar inisial yang ekstensif menggunakan balutan yang rumit tidak diperlukan dan dapat menyebabkan keterlambatan dalam penanganan. Penanganan yang tepat untuk luka bakar adalah menutup lukanya dengan balutan plastik/cling-wrap yang tidak konstriktif atau dengan selimut bersih dan dikondisikan untuk evakuasi [44], Apabila rujukan pasien tertunda lebih dari 8 jam, atau bila lukanya terkontaminasi secara ekstensif maka antimikroba topikal dapat diberikan, Bersihkan Iuka dan hubungi unit luka bakar mengenai balutan apa yang dapat dipakal disesuaikan dengan tingkat kontaminasi, lama perjalanan, dan preferensi lokal, Jangan mengkonstriksi tungkai menggunakan balutan yang ketat, terutama pada ekstremitas yang dengan gangguan sirkulasi. Pengecekan balutan sebaiknya sering dilakukan untuk mengeksklusi konstriksi dan pemasangan yang dapat menyebabkan terjadinya edema (contoh: memanjang sepanjang tungkai dan bukan melingkar) Luka Bakar List: (lihat Bab 10) Konduksi arus listrik menembus dada dapat menyebabkan aritimia jantung transien atau henti jantung, Pasien dengan luka bakar listrik memerlukan monitor EKG 24 jam bila terkena listrik voltase tinggi, penurunan kesadaran atau dengan hasil EKG yang abnormal pada saat datang [45]. Disritmia lebih sering © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anaba.org.au 28terjadi pada pasien yang mempunyai kelainan miokardial sebelumnya dan dapat diperparah dengan kerusakan oleh arus listrik kecil Ingat bahwa luka tempat masuk atau keluarnya arus listrik dapat berhubungan dengan kerusakan jaringan yang berat dan ekstensif. Luka Bakar (lihat Bab 11) imia Bila residu kimia tetap berada pada kulit maka proses kerusakan jaringan akan terus terjadi. Karena itu, pakaian yang terkontaminasi harus dilepas dan Iuka bakar dibilas dengan air yang banyak dalam jangka waktu yang lama [46]. Untuk Australia dapat mencari informasi dari Poisons Information Australia (13 11 26) atau New Zealand Poisons Center (0800 764 766) Luka bakar kimia pada mata membutuhkan irigasi dengan air secara terus menerus. Bengkak pada kelopak mata dan spasme otot kelopak mata dikarenakan nyeri dapat mempersulitirigasi yang adekuat, Retraksi kelopak mata secara hati-hati dapat memfasilitast irigasi yang tepat. Pada kasus ini, penting untuk dilakukan. konsultasi opthalmologi lebih awal. Dukung dan Yakinkan Pasien, Keluarga, dan Staf Luka bakar dapat mempengaruhi kondisi emosi pasien, keluarga dan/atau teman (19). Perasaan sedih dan kehilangan umum terjadi. Perasaan menyalahkan diri sendiri, ketakutan, depresi, dan sering kali marah pada pasien dan keluarga perlu diperhatikan (47). Percobaan bunuh diri atau menyakiti diri dengan cara membakar diri sendiri relatif jarang terjadi di negara Barat yang maju. Meskipun efek fisik, psikologi dan sosial pada pasien, keluaga dan staf dapat berpengaruh, bila terdapat intervensi dini yang intens dari bagian psikiatri dan psikosoial, maka hasil jangka panjang pada popoulasi ini dapat berakhir baik (48). Keputusan untuk menangani pasien secara paliatif pada 24 jam pertama harus dibuat berdasarkan peluang kesembuhan yang minimal dan setelah dikonsultasikan dengan klinisi senior, pasien dan keluarga (apabila mungkin) menggunakan beberapa faktor termasuk kualitas hidup, komplikasi yang mungkin terjadi dan keinginan pasien [49], Pasien (atau keluarga) yang mabuk atau terganggu secara mental dapat membuat kerusuhan dan membahayakan staf pada saat penanganan emergensi, Bantuan dari personel rumah sakit lain mungkin dibutuhkan, Hal tersebut juga merupakan indikasi untuk dilakukannya konsultasi psikiatri segera Pada kasus dimana infomasi tentang mekanisme kejadian luka bakar tidak mencukupl, kemungkinan adanya cedera karena penganiayaan harus dipertimbangkan pada semua usia, terutama pada anak-anak, Dokumentasi yang akurat penting untuk dibuat dan dilaporkan ke pihak berwenang agar dapat dilakukan investigasi yang sesuai {10} @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. woww.anzba.org.au 29Perawatan Definitif Perawatan definitif Iuka bakar dijelaskan di bab tain pada buku ini, Rujukan ke unit luka bakar dimana terdapat layananan spesialisasi lain merupakan suatu indikasi berdasarkan kriteria rujukan ANZBA. (lihat Bab 8) Ringkasan Luka bakar dapat berhubungan dengan trauma multipel yang jelas ataupun yang tersembunyi dan dapat menjadi distraktor bagi masalah lain yang lebih mengancam jiwa, Pendekatan yang sistemik terhadap trauma dapat memprioritaskan identifikas! dan penanganan terhadap cedera yang mengancam jiwa (survel primer), Hal ini kemudian diikuti oleh evaluasi luka bakar dengan resusitasi cairan dan penunjang survei primer ("FATT"), survei sekunder untuk mengidentifikasi cedera lain (anamnesis “AMPLE” dan Pemeriksaan kepala hingga ujung jari kaki), penunjang untuk survei sekunder, dan terakhir adalah untuk penanganan definitif cedera (termasuk eskarotomi untuk melepaskan konstriksi eskar). Perawatan definitif pada pasien dengan luka bakar berat dan sulit seringnya perlu dirujuk ke unit Iuka bakar, seperti dikutip pada kriteria rujukan ANZBA, Proses rujukan memerlukan persiapan dan dokumentasi yang telit. Poin-poin yang ditekankan pada evaluasi ulang adalah sebagai berikut: Kelainan jalan napas dan pernapasan karena cedera inhalasi atau edema di bawah eskar yang konstriktif Perdarahan yang tersembun Perburukan neurologis Resusitasi cairan yang adekust, titrasi berdasarkan produksi dan penampakan urin F yang tidak cukup dikarenakan edema dan eskar atau balutan yang inelastik intra-rongga) @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. woww.anzba.org.au 30Bab 4 Cedera Inhalasi Cedera inhalasi, yang sebelumnya dikenal sebagai luka bakar saluran napas, biasanya berhubungan dengan luka bakar pada kepala dan leher. Empat puluh lima persen pasien dengan luka bakar pada wajah mengalami cedera inhalasi Cedera inhalasi dilaporkan sering meningkatkan mortalitas pada semua kasus luka bakar [32, 50-56]. Sebagai contoh, pada laki-laki paruh baya dengan luka bakar pada kulit, cedera inhalasi dapat meningkatkan mortalitas hingga 30% dan meningkatkan risiko pneumonia [56]. Pada anak-anak, telah dilaporkan bahwa pada luka bakar 50% TBSA dengan cedera inhalasi mempunyai angka mortalitas yang sama dengan pada pasien cedera luka bakar 73% TBSA tanpa cedera inhalasi [57]. Pada penelitian terbaru di Australia dan Selandia Baru, ditemukan bahwa cedera inhalasi tidak berkaitan dengan peningkatan mortalitas, hal ini ‘mungkin mencerminkan kemajuan dalam penanganan pasien dengan cedera inhalasi (58). Inhalasi udara panas dan produk pembakaran dapat mencederai berbagai bagian dari saluran napas dengan cera yang berbeda [2, 50]. Sebagai tambahan, absorpsi produk pembakaran dapat berujung ke efek toksik lokal atau sistemik yang serius. Klasifikasi Cedera Inhalasi Cedera inhalasi dapat dikiasifikasikan secara luas berdasarkan lokasi cedera [2] 1.Cedera jalan napas di atas Laring (edera/obstruksi) 2.Cedera jalan napas di bawah Laring (cedera saluran napas & parenkim paru) 3.Keracunan Sisterik (hipoksia sel) Pasien mungkin mempunyai satu tipe cedera atau kombinasi dari tipe cedera di atas. Penanganan jalan napas bertujuan untuk memastikan jalan napas yang paten dan terlindungi. Pada keadaan gegal napas, jalan napas mungkin perlu diamankan untuk memfasilitasi ventilasi secara invasif guna ‘memperbaiki oksigenasi dan ventilasi. Fektor patofisiologis yang berkontribusi terhadap pertukaran udara yang terganggu [52] © Obstruksi dikarenakan oleh: = bronkokonstriksi ~ — produksi mucus = cast formation (pembentukan gumpalan / bekuan lendir di jalan napas) @ ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www anzba.org.au 31‘+ Disfungsi dan shunting alveolar dikarenakan oleh : ~ _ Destruksi alveolar emphysematous = _atelektasis /kolaps alveolar © Gairan alveolar: = Edema paru non-kardiak / pneumonitis kimia ~ Pheumonta bakterial sekunder 1, Cedera jalan napas di atas Laring (edema/obstruksi) Cedera ini disebabkan luka bakar panas yang disebabkan inhalasi UDARA PANAS. Saluran napas atas mempunyai kemampuan yang cukup untuk mengkonduksi panas menjauh dari saluran sehingga hanya Paparan panas yang ekstrem yang dapat mengakibatkan kerusakan pada saluran napas bagian bawah, Karena itu, cedera panas jalan napas atas kemungkinan terjadi pada korban yang terperangkap di ruang tertutup dengan api yang memproduksi udara panas, dimana tidak ada alternatif lain selain menghirup uudara tersebut. Hal ini juga dapat terjadi di situasi yang mirip dimana pasien terperangkap di ruangan yang dipenuhi uap panas. Cedera panas pada jalan napas atas identikal dengan patofisiologi pada cedera panas di kulit, dimana kerusakan berbanding lurus dengan paparan. Mediator inflamasi dapat menyebabkan edema jaringan yang. berujung pada obstruksi awal, dan hilangnya fungsi proteksi mukosa di kemudian hari [50]. Obstruksi jalan napas dapat terjadi akibat edema jaringan lunak pada jalan napas dan/atau dari jaringan sekitar jalan napas di atas laring. Luka bakar pada kulit leher dapat mengeksaserbasi obstruksi karena edema di luar jalan napas dan paling mungkin terjadi pada anak-anak yang relatif mempunyai jalan napas yang sempit dan leher yang pendek dengan jaringan lunak yang dapat terdistorsi oleh edema {2]. Hal ini dapat tetap ada melebihi waktu maksimal edema luka (antara 12 dan 36 jam). Periu diingat bahwa luka bakar yang melibatkan lebih dari 20% TBSA dapat menyebabkan respon inflamasi sistemik, meski tidak ada cedera langsung pada jaringan jalan napas. Mukosa jalan napas dapat menjadi edema, terutama bila cairan dalam jumlah besar diperlukan untuk resusitasi, dan hal ini dapat membahayakan jalan napas. 2 Cedera jalan napas di bawah Laring (cedera jalan napas & parenkim paru) Luka bakar ini disebabkan oleh inhalasi produk-produk pembakaran. Api menyebabkan oksidasi dan reduksi dari senyawa-senyawa yang mengandung karbon, sulfur, fosfor dan nitrogen. Senyawa kimia yang dihasilkan adalah karbon monoksida dan dioksida, sianida, ester, dan senyawa organik kompleks, ammonia, fosgen, hidrogen klorida, hidrogen fluoride, hidrogen bromida, dan oksida dan aldehida pada sulfur, fosfor, dan nitrogen [50]. Polyvinyl chloride (PVC), sebagai contoh, potensial memproduksi minimal 75 senyawa toksik saat terbakar (59] ‘Asam dan alkasi diproduksi saat senyawa-senyawa di atas larut dalam air yang ada pada jalan napas dan aveoli, yang kemudian menyebabkan luka bakar kimia pada jaringan saluran napas bawah. Sebagei ‘tambahan, partikel jelaga dengan ukuran kurang dari 1um teraerosolisasi dan berjalan hingga dalam ke @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwnw.anzba.org.au 32paru-paru, Partikel ini mempunyat kimia iritan yang serupa dan dapat menyebabkan kerusakan pada alveolus [50]. Pada saat kontak dengan mukosa jalan napas distal dan parenkim paru, senyawa ini menginisiasi produksi mediator inflamasi dan spesies oksigen reaktif, menyebabkan edema, peluruhan mukosa trakea-bronkial. Gumpalan lendir yang mengeras (cast) dapat terbentuk dan menyebabkan obstruksi jalan napas distal. Kerusakan pada parenkim paru dapat mengganggu membrane alveolar-kapiler, mengurangi pembentukan dan efektivitas surfaktan, mengarah ke pembentukan eksudat inflamasi. Hal ini menyebabkan terjadinya atelektasis, pembengkakan interstisial dan edema paru, menyebabkan hipoksemia dan menurunkan kemampuan compliance paru [59, 60]. . __Keracunan Sistemik (hipoksia sel) Keracunan karbon monoksida dan sianida merupakan dua penyebab tersering dari keracunan sistemik yang berhubungan dengan cedera inhalasi (50). Karbon monoksida (CO) Karbon monoksida (CO) merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, yang diproduksi oleh oksidasi karbon yang inkomplit. CO terdifusi secara cepat ke aliran darah dan berikatan kuat dengan hemoglobin (Hb), mempunyai daya ikat dengan hemoglobin yang lebih kuat (240 kali dibandingkan dengan oksigen, membentuk karboksihemoglobin (COHb) dan menyebabkan penurunan bermakna dari kapasitas membawa-oksigen dalam darah. CO menyebabkan hipoksia jaringan dengan cara mengurangi penyaluran dan penggunaan oksigen pada level selular [SO]. Afinitas tinggi CO terkadap Hb dibandingkan dengan ‘oksigen menyebabkan pemindahan oksigen dari tempat pengikatan Hbnya untuk jangka waktu yang lama di bawah kondisi atmosfer normal [50]. Waktu paruh COHb adalah 250 menit pada pernapasan dengan udara dalam ruangan, Selain ikatannya yang kuat dengan hemoglobin, CO juga berikatan dengan afinitas tinggi pada senyawa lain yang mengandung-heme, yang terpenting pada sistem sitokrom intraselular. Disfungsi selular yang diakibatkan merupakan komponen utama dari toksisitas CO (64). CO juga mungkin mempunyai efek toksik langsung. Ensefalopati pasca-keracunan merupakan komplikasi keracunan CO yang potensial terjadi. Mekanisme pasti ‘mengenai bagaimana hal ini dapat terjadi tidak diketahui dan mungkin disebabkan oleh perioksidasi lemak serebral. Pada keracunan CO, Indikator hipoksia yang biasa terjadi adalaby © Deoksigenasi hemoglobin berwarna biru, menyebabkan sianosis. COHD tidak merubah warna menjadi biru sehingga memberikan ketenangan palsu dengan warna merch muda normal. Penampakan keracunan CO ‘merah ceri’ jarang ditemukan, ‘© Pulse oxymeter (probe saturasi oksigen) tidak dapat membedakan antara COHb dan oksihemoglobin, sehingga meski terdapat keracunan CO yang parah, saturasi oksigen akan tetap terbaca normal. © ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www anzba.org.au 33© Mesin analisis gas darah yang standar mengukur jumlah oksigen yang larut dalam darah, Pada keracunan CO, oksigen yang larut dalam plasma tetap tidak terpengaruh meski total oksigen darah rendah, sehingga PaO; dapat tetap normal. Blood gas analysers merupakan satu-satunya cara yang dapat dipercaya untuk mengukur level ‘oksihemoglobin dan karboksihemoglobin [9]. Hal ini harus diterapkan pada seluruh keadaan dimana terdapat kemungkinan keracunan CO. Pasien dengan keracunan CO sering mengalami kebingungan dan disorientasi, menunjukkan gejala yang mirip dengan kondisi hipoksia, trauma kepala, dan intoksikasi alkohol akut. Penting untuk mempertimbangkan kemungkinan keracunan CO pada keadaan klinis tersebut. TABEL 4.1 — Keracunan Karbon monoksida [34, 61]. Karboksihemoglobin (%) Gejala 0-15 Tidak ada - (Perokok, supir truk jarak jauh) 15-20 Nyeri kepala, Bingung 20-40 Halusinasi, Ataksia, Pingsan, Kejang, Koma >60 Kematian Pasien dengan penurunan kesadaran setelah cedera luka bakar dianggap mempunyai keracunan CO sampai dibuktikan sebaliknya. Keracunan Sianida (HCN) Hal ini dapat disebabkan oleh produksi hidrogen sianida dari plastik yang terbakar [2] atau lem yang digunakan pada furnitur. HCN diabsorbsi lewat paru, dan berikatan dengan sistem sitokrom, mencegahnya berfungsi sehingga menyebabkan terjadinya metabolisme anaerobik. Hal tersebut menyebabkan hilangnya kesadaran, neurotoksisitas dan kejang. Pembuangan HCN bergantung pada metabolisme bertahap oleh enzim hati rhodenase. Level sianida dalam darah tidak tersedia langsung dan kegunaannya masih diperdebatkan, Sebagai contoh, perokok mempunyai level sianida 0.1mg/I, dimana level sianida yang mematikan adalah 1.0 mg/| Pada praktiknya, keracunan HCN murni jarang tejadi. Kebanyakan pasien dengan keracunan inhalasi sistemik mempunyai kombinasi keracunan HCN dan CO. Diagnosis Cedera Inhalasi Cedera jalan napas harus dicurigai sejak saat anamnesis riwayat trauma. Bila terdapat kecurigaan, identifikasi atau eksklusi proaktif diindikasikan. Tanda dan gejala klinis dari cedera inhalasi dapat muncul di awal atau berkembang seiring dengan waktu; seperti pada semua pasien trauma, pasien dengan @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NE wwnw.anzba.org.au ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. 34berpotensi kecurigaan tau didiagnosis dengan cedera inhalasi harus direevaluasi berkala, Cedera it menjadi cedera fatal. (32, 50-52). Pasien dengan cedera inhalasi yang parah dapat datang dengan distress pernapasan awal dan/atau obtundasi pada tempat kebakaran. Kematian yang cepat dapat terjadi dan resusitasi penyelamatan nyawa pada pra-rumah sakit mungkin diperlukan [50]. Distress pernapasan yang terjadi pada tempat kebakaran mungkin disebabkan oleh anoksia, karena oksigen dikonsumsi oleh api itu sendiri. Meski begitu, keracunan CO tetap diduga sebagai penyebab kematian terbanyak pada tempat kebakaran, dengan skenario “being ‘overcome by the fumes”. Penampakan cedera inhalasl yang disebabkan oleh cedera panas di atas laring merupaken salah satu peningkatan obstruksi jalan napas, yang dapat terjadi dalam beberapa jam. Sebaliknya, peningkatan kelainan pada oksigenasi yang tampak sebagai peningkatan kegelisahan dan kebingungan mengacu pada cedera di bawah laring, Riwayat Riyawat terkena luka bakar pada ruang tertutup (contoh: rumah, kendaraan bermotor, pesawat atau kendaraan bersenjata), atau luka bakar yang berkaitan dengan ledakan (contoh: bensin atau gas api, granat atau bom), harus membuat petugas kesehatan yang menanganinya waspada terhadap kemungkinan cedera halasi (50) Pemeriksaan Tanda dan gejala perubahan atau perkembangan cedera inhalasi seiring waktu bergantung pada area tertentu dan tipe cederanya, Indikasi kerangka waktu ditunjukkan pada Tabel 4.3. Bronkoskopi mungkin ipertukan untuk mengkonfirmasi cedera inhalasi dibawah pita suara, Hal ini bukan merupakan prosedur kegawatan Setelah penilaian awal, alur klinis selanjutnya dapat berubah sesuai dengan waktu terjadinya kemplikasi dari cedera inhalasi. @ ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwwanzba.org.au 35TABEL 4,2 — Tanda Klinis Kecurigaan Adanya Cedera inhalasi [2, 46, 50, 62] Amati untuk, Dengarkan untuk... Luka bakar pada mulut, hidung, dan faring Batuk produktif Rambut hidung yang terbakar Batuk yang serak, brassy Sputum berjelaga Pernapasan Croup Kesulitan Bernapas Perubahan suara = Peningkatan respiration rate Stridor inspirasi = Peningkatan usaha napas . lubang hidung yang mengembang Tarikan trakea Indrawing Penggunaan otot-otot_—_napas, ‘tambahan ABEL 4.3 ~ Perubahan penampakan klinis cedera inhalasi s Tipe Inhatasi Waktu 1. Diatas laring 4 sampai 24 jam ‘KEMATIAN 2. Di bawah Laring. (i) Langsung Gelisah _ ‘Anoksia yang mengancam hidup bcos REMAIN i ciert (i) Onset bertahap Peningkatan Hipoksia_ 12 jam hingga 5 hari Edema Pulmonal / AROS Gagal Napas 3. Keracunan Sistemik Kematianditempat | _ - . Memburuk di awal ‘Obtundasi/Tidak Sadar ‘Sty ‘Kebingungan | Membaik seiring waktu Nyeri Kepala © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd www.anzba.org.au 36Diagnosis Cedera Inhalasi dengan Keracunan Sistemik Diagnosis keracunan sistemik awalnya dibuat berdasarkan kecurigaan klinis [51]. Pasien yang dengan keadaan bingung atau mempunyai gangguan kesadaran setelah terbakar atau menghirup produk pembakaran, dikatakan mengalami keracunan CO hingga dibuktican sebaliknya. Ingat bahwa keracunan sistemik dapat terjadi bersamaan dengan cedera jalan napas atau sebagai satu-satunya manifestasi dari cedera inhalasi Diagnosis dikonfirmasi dengan keberadaan COHb pada darah [51]. Level CO yang diestimasi pada saat tiba di rumah sakit mungkin tidak berkorelast jelas dengan keparahan gojala CNS karena keracunan CO. Hasilnya ‘mungkin terlihat sangat rendah. Hal ini dikarenakan pengeluaran CO dari darah di antara waktu paparan dengan waktu tiba di rumah sakit, dan meski level COHb terlihat sangat rendah, makna dari tes tersebut adalah bahwa tipe cedera inhalasi ini sudah dikonfirmasi terjadi Penanganan cedera inhalasi Penanganan cedera inhalasi difokuskan pada prioritas berikut: = Pastikan jalan napas paten = Oksigen aliran tinggi = Monitoring rutin dan berulang untuk menilai_ perburukan respirasi - _Diskusikan kecurigaan keracunan sistemik (CO, HCN) dengan ahli toksikologi dengan menelepon Pusat Informasi Racun (sebagai contoh; Australia ~ 13 11 26, Selandia Baru — 0800 764 766) Selama Survey Primer, penting untuk semua pasien luka bakar diberikan oksigen aliran tinggi dengan non- rebreather mask sebesar 15 L per menit [34]. Hal ini akan memfasiltasi oksigenasi jaringan selama assessmen dan penanganan gawat darurat berlangsung. Ingat, jalan napas yang paten dibutuhkan untuk menyalurkan oksigen ke paru-paru. 1, Penanganan cedera inhalasi di atas Laring ‘Semua pasien yang dicurigai mengalami cedera inhalasi harus diobservasi ketat. Obstruksi jalan napas dini dan progresif sangat mungkin terjadi pada pasien ini (terutama anak-anak). Karena itu, perlengkapan untuk intubasi dalam keadaan darurat harus siap sedia (62). Penilaian ulang kondisi Klinis pasien yang sering ‘merupakan hal yang sangat penting. Bila terdeteksi adanya peningkatan obstruksi jalan napas, jalan napas hharus diamankan dengan intubasi endotrakeal secepat mungkin. Proteksi tulang belakang servikal wajib dilakukan. Intubasi endotrakeal harus dilakukan secepat mungkin. Edema jalan napas akan meningkat seiring waktu dan dapat menyebabkan intubasi sulit untuk dilakukan. Stridor dan respiratory distress merupakan indikasi lutama untuk intubasi segera. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www anzba.org.au 37Indikasi untuk intubasi meliputi: + Perlu untuk menjaga / memproteksi patensi jalan napas - Penurunan kesadaran = Obstruksi jalan napas yang mengancam = __memfasilitasi pemindahan/transportasi pasien yang aman *Perlu untuk ventilasi > Oksigenasi yang memburuk Bila ragu, intubasi. 2. Penanganan cedera inhalasi di bawah Laring Penanganan pada kategori ini utamanya Penunjang Respirasi (i) Oksigen Aliran Tinggi Semua pasien luka bakar harus menerima oksigen aliran tinggi 15 L per menit via non-re-breather mask. Hal ini bahkan lebih penting pada cedera parenkim paru. (i) Intubasi (34, 62] Intubasi endotrakeal mungkin penting dilakukan agar dapat dilakukan bronchial toilet untuk membersihkan sekresi, atau agar dapat memfasilitas| pemberian oksigen konsentrasi yang lebih tinggi (iii) Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV) IPPV mungkin menjadi penting bila oksigenasi pasien tidak merespon terhadap pemberian oksigen via jalan napas yang sudah aman. Hal ini dapat dicapai dengan ventilasi manual dengan kantung yang terhubung dengan selang endotrakeal dan suplai oksigen, atau dengan ventilator mekanik Keterlambatan pemindahan pasien ke unit spesialis luka bakar dengan cedera inhalasi dapat meningkatkan mortalitas, terutama apabila waktu pemindahan melebihi 16 jam [63). 3. Penanganan Cedera Inhalasi dengan Keracunan Sistemi (i) Penunjang Respirasi / Terapi Oksigen Penanganan gawat darurat yang standar adalah pemberian oksigen 100% dengan sungkup [2, 34]. Hal ini hharus ditanjutkan hingga kadar COHb kembali normal. Intubasi mungkin penting pada pasien yang tidak sader, atau pada pasien dengan cedera inhalasi tipe lain selain keracunan sistemik. i) _Proteksi pada Pasien yang Tidak Sadarkan Di Sebagai hasil dari keracunan sistemik, pasien mungkin tidak sadarkan diri, Proteksi tulang belakang servikal harus selalu ditakukan. Jalan napas harus dibuka, awalnya dengan chin lift, kemudian dengan oropharyngeal airway, tapi pada kebanyakan kasus intubasi endotrakeal mungkin diperlukan, (iil) Efek Pembuangan Natural sei 1g Waktu © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.aneba.org.au 38Karbon Monoksida (CO) akan secara bertahap dikeluarkan dari darah dengan difusi ke alveoli dan kemudian ke udara yang diekspirasi. Waktu yang dibutuhkan agar disosiasi dari hemoglobin terjadi adalah dengan pernapasan udara ruangan yang paling lambat pada tekanan atmosfer tetapi dapat dikurangi dengan meningkatkan konsentrasi oksigen yang diberikan. Bila tersedia, pemberian hiperbarik ‘olsigen konsentrasi tinggi dapat juga meningkatkan kecepatan pembuangan karbon monoksida [2] meski bukti masih bertentangan terkait apakah hal ini menghasilkan hasil neurologis yang lebih baik. Logistik mungkin sult pada pasien yang sakt kritis dengan luka bakar mayor sehingga biasanya menghalangi penggunaannya. (iv) Keracunan Sianida Keracunan sianida biasanya fatal. Pengeluaran sianida dari darah melalui metabolisme di hati terjadi secara lambat dan tidak membaik dengan peningkatan tekanan parsial oksigen yang diinspirasi. Meski pemberian injeksi formula yang mengandung hidroksikobolamin telah dianjurkan [64], penanganan ini membutuhkan dosis yang besar dan tidak siap sedia di kebanyakan departemen emergensi Cari saran untuk substansi yang terinhalasi seperti sianida, asam hidrofluorat, dll. dari Poisons Information Australia (13 11 26) atau New Zealand National Poisons Centre (0800 764 766). Ringkasan ‘+ Cedera inhalasi dan keracunan sistemik yang berhubungan berpotensi menjadi fatal, + Diagnosis cedera inhalasi dan/atau keracunan sistemik bergantung pada kecurigaan dan penemuan Klinis dari anamnesis dan pemeriksaan. * Penanganan emergensi terdiri dari pemberian penunjang respirasi dengan oksigen dan pengamanan jalan napas, intubasi endotrakeal bila perlu. Proteksi tulang belakang servikal harus diobservasi.. ‘+ Pasien dengan cedera inhalasi atau dicurigai mengalami cedera inhalasi harus dirujuk ke unit luka bakar untuk penanganan berkelanjutan setelah stabilisasi emergensi awal. © ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www aneba.org.au 39Bab 5. Penilaian Luka Introduksi Terlepas dari mekanisme terjadinya luka bakar, kerusakan jaringan tergantung dari: + Suhu dan kekuatan agen penyebab (suhu di atas 50° C akan menyebabkan nekrosis jaringan, terutama bila kulttipis seperti pada anak-anak dan usia lanjut). + Lamanya kontak sumber panas dengan kulit [2, 36, 43, 65] Keparahan luka bakar tergantung dari * twas (96 luas permukaan tubuh) dari luka bakar ‘© Kedalaman luka bakar (sesuai dengan energi dan durasi) Akibat luka bakar pada pasien dipengaruhi oleh: © Keparahan Iuka bakar (luas dan kedalaman) * Cadangan fisiologis pasien (misal umur yang ekstrim, adanya penyakit sebelumnya) Resiko kematian pada penderita luka bakar tergantung pada keparahan luka bakar dan cadangan fisiologis pasien, 1, Estimasi Luas Luka Bakar Penilaian yang akurat dari persentase luas luka bakar memerlukan metode yang mudah untuk mengestimasi seberapa luas luka bakar dari seluruh permukaan tubuh. Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan perhitungan berdasarkan Rule Of Nines (Lihat gambar 5. 1) [19, 43]. Rule of Nines membagi permukaan tubuh ke area seluas 9 atau Kelipatan 9%, dengan pengecualian perineum yang berkontribusi 1% pada orang dewasa [12, 19, 43, 65-67]. Dengan menerapkan perhitungan berdasarkan metode ini, diperoleh estimasi luas dengan akurasi yang dapat dipertanggungjawabkan, NNamun, selain melakukan perhitungan luas luka bakar, perlu pula diperhitungkan area yang tidak ‘mengalami luka bakar, kemudian menggabungkan keduanya hingga mencapai 100%. Metode fain untuk mengestimasi luka bakar yang kecil adalah dengan menggunakan permukaan telapak tangan (didefinisikan dengan permukaan telapak tangan dari distal palmar crease sampai dengan ujung kelima jari-jari) dari tangan pasien, yang diperkirakan 1% dari luas permukaan tubuh (10, 43, 65-67]. Cara ini bermanfaat pada Iuka bakar yang tidak luas, luka tersebar, atau yang tidak sesual menggunakan metode estimasi menurut Rule of Nines (lihat Gambar 5. 2) Perhitungan menggunakan Rule of Nines relatif akurat pada dewasa, namun tanpa modifikasi tidak akurat pada anak-anak [43]. Hal ini disebabkan karena perbedaan proporsi luas permukaan tubuh dibandingkan © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 40‘dewasa. Anak-anak secara proporsional memiliki panggul dan tungkai lebih kecil, namun memiliki kepala dan bahu lebih besar dibandingkan dewasa. Penerapan Rule of Nines dewasa pada anak-anak akan menyebabkan kekurangan atau kelebihan estimasi luas luka, dan konsekuensinya adalah ketidaktepatan dalam pertitungan kebutuhan cairan resusitasi. Karena alas an inilah digunakan Pediatric Rule of Nines (lihat Gambar 5.3) Pada metode ini, perhitungan dimodifikasi pada berbagai kelompok usia untuk memperoleh akurasi perhitungan luas permukaan tubuh, terutama pada kepala dan ekstremitas bawah (lihat Bab 9) (2, 43]. Untuk setiap tambahan tahun usia kehidupan (dalam pembulatan tahun), 1% dikurangi dari kepala dan didistribusikan rata pada ekstremitas bawah; misal anak usia 1 tahun mempunyai luas permukaan tubuh 17% (18- 1) pada kepala dan 14,5% (14 + ¥6) pada masing-masing ekstremitas bawah, sedangkan anak usia 4 tahun mempunyai luas permukaan tubuh 14% (18 - 4) pada kepala dan 16% (14 + 4/2) pada masing-masing ekstremitas bawah (lihat Gambar 5.4). Mulaiusia 9 tahun, perhitungan dewasa mulai diterapkan, termasuk luas 1% untuk perineum. Gambar 5.1 Rule of Nines Gambar 5.2 Permukaan Telapak Tangan . ' oe A \ @ANZBA 2016 —_AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Lte, www.anzba.org.au 41Gambar 5.4 Penyesuaian Rule of Nines Pediatrik untuk umur 1 dan 4 tahun Y } 1 hl tein ¥ Frootta% Sack 18% t Usia 1 tahun Usia 4 tahun 2. Estimasi Kedalaman Luka Bakar Kedalaman luka bakar sebanding dengan besarnya panas yang mengenai dan durasi saat terkena dan berbanding terbalik dengan factor-faktor yang menghambat kerusakan jaringan. FAktor yang paling utama adalah ketebalan kulitnya. Struktur dan Fungsi Kulit Kulitterdiri dari dua lapisan, yaitu epidermis dan dermis [2, 66, 68-71]. Epidermis merupakan lapisan tipis superfisial yang berperan mengendalikan evaporasi cairan tubuh. Lapisan paling superfsial secara teratur terkelupas, diperbaharui oleh produksi sel-sel baru melalui mitosis pada lapisan basal epidermis. (72, 73]. (Lihat Gambar 5.5 — ditandai dengan warna hijau. Dermis merupakan lapisan lebih dalam, lebih tebal yang memberi kekuatan dan daya tahan kulit.{72]. Dermis mengandung pembuluh darah dan saraf sensorik kulit. Selain itu juga mengandung struktur adneksa epidermal: folikel rambut dan epidermal iningnya, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat dengan salurannya [17, 72, 73]. Tempat / reservoir sel-sel epithelial ini di bawah control growth factors yang akan mengalami mitosis dan dapat memproduksi lapisan epithelial yang dapat menyembuhkan Iuka pada epiderinis, superfisial dermis dan beberapa mid-dermis. Proses ini disebut epitelialisas Dibawah dermis terdapat lemak subkutis [72] dan fasia yang memisahkan kulit dari lapisan otot dalam dan struktur tulang. Lapisan ini memberi bantalan terhadap trauma dan kerusakan lapis ini karena Iuka bakar akan menyebabkan perlengketan kulit pada struktur yang lebih dalam. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au 42‘Anatomi kulit hidung dan telinga berbeda dengan kulit di bagian tubuh lainnye, karena kulit melekat dengan kartilago di bawahnya dan hanya memliki lapisan lemak subkutis yang tipis. Suplai darah pada kulit maupun kartilago berjalan di antara kedua lapisan tersebut. Luka bakar yang mengenal hidung dan telinga menyebabkan kerusakan pembuluh darah yang mensuplai kulit dan kartilago. Kehilangan kulit dan kartilago akan menimbulkan deformitas yang nyata; terutama apabila disertai infeksi chondritis bakterial. Kedalaman Luka Bakar Luka bakar diklasifikasikan menjadi epidermal, dermal superfisial, mid-dermal, dermal-dalam atau seluruh ketebalan [linat Gambar 5.5 dan Tabel 5.1]. Pada praktek dilapangan, umumnya dijumpai dalam bentuk gabungan (10, 34, 43). Gambar 5.5 Kedalaman Luka Bakar Sebaceous gland Hair follicle fat ‘Tabel 5. 1 Diagnosis kedalaman luka bakar [74] Kedalaman ‘Warna Bula_| Pengisian Kapiler | Sensasi__ | Penyembuhan Epidermal Merah Tidak | Cepat. Nyeri Ya Dermal-superfisial | Merah muda Pucat | Ada Cepat Nyeri Ya {dangkal) Mid-dermal Merah muda gelap _| Ada Lambat na Biasanya Dermal dalam Merah Berbintik 4/- Tidak ada Tidak ada_| Tidak Seluruh ketebalan__| Putih Tidak | Tidak ada Tidak ada_| Tidak © ANZBA 2016 _ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaanzba.org.2u 43Luka Bakar Epidermal Luka bakar ini hanya melibatkan lapis epidermis. Penyebab tersering adalah paparan sinar matahari atau Flash injury minor (percikan api). Lapis permukaan epidermis terbakar dan proses penyembuhan berlangsung melalui regenerasi epidermis yang berasal dari lamina basalis. Dengan adanya produksi mediator inflamasi, didapatkan hiperemia yang menyebabkan luka yang kemerahan dan nyeri(lihat Tabel 5. 1){74). Kulit berpigmen gelap merupakan tantangan dalam asesm Luka bakar epidermal dapat sembuh dengan cepat (dalam 7 hari), tanpa kecacatan estetik [68]. Rawat inap mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri (43). Luka bakar epidermal tidak diperhitungkan pada kalkulasi luas luka bakar [74]. Memang sulit untuk membedakan luka bakar epidermal dengan luka bakar superfisial dermal adalah sulit dalam beberapa jam pertama pasca luka bakar. Luka Bakar Dermal-Superfisial Luka bakar dermal-superfisial mengenai epidermis dan lapis dermis bagian superfisial, yaitu dermal papilare. Ciri khas luka bakar jenis ini yaitu lepub (blister, bula) (2). Lapis kulit di atas bula adalah non-vital dan terlepas dari dasarnya ( lapis dermis yang vital) oleh edema inflamasi . Edema mengangkat atap dermis yang nekrotik sehingga terbentuklah bula , proses eksudasi menyebabkan akumulasi cairan di dalam bula. Bula bisa pecah dan dermis di bawahnya terpapar, dermis yang terpapar akan terdesikasi (mongering) dan menyebabkan luka bertambah dalam . Dermal papilare yang terpapar tampak berwarna merah muda dan karena ujung-ujung saraf sensorik ‘terpapar, maka hal ini diikuti nyeri yang ekstrim [21]. Dengan suasana kondusif, epitel akan menyebar dari struktur adneksa kulit(folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat) dan menutupi dermis (proses epitelialisasi). Proses tersebut berlangsung dalam waktu maksimal 14 hari dengan bekas luka yang ‘menunjukkan perbedaan warna, Tidak ada skar yang dibentuk pada luka bakar dermal-superfsial ini. Bila proses epitelialisasi mengalami keterlambatan, hal ini menunjukkan bahwa kedalaman luka lebih dalam dibandingkan saat diagnosis ditegakkan. Baik luka bakar epidermal dan dermal-superfisial mempunyai kemampuan untuk sembuh dengan sendirinya secara spontan dengan epithelialisasi. Luka Bakar Mid—Dermal Luka bakar mid-dermal sebagaimana namanya, adalah luka bakar yang terdapat diantara luka bakar dermal superfisial (dijelaskan di atas) yang akan sembuh relatif cepat, dan luka bakar dermal-dalam (dijelaskan di bawah) yang tidak akan sembuh sendiri. Pada tingkat mid-dermal, jumlah sel epitel yang bertahan dan mempunyai kemampuan re-epithelialisasi lebih sedikit jumlahnya, karena luka bakar lebih dalam dan penyembuhan luka secara spontan yang cepat tidak selalu terjadi. Secara klinis, terlihat adanya variasi derajat kerusakan pleksus dermal. Keterlambatan pengisian kapiler isertai edema dan pembentukan bula dapat diamati. Jaringan di daerah yang terbakar berwarna merah © ANZBA2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwwanzba.orgau 44‘muda lebih gelap dibandingkan luka bakar superfsial, tetapi tidak segelap Luka bakar dermal-dalam yang merah berbercak [74]. Sensasi terhadap sentuhan ringan mungkin berkurang, tapi nyeri tetap ada, menggambarkan kerusakan pada nervus cutaneous pleksus dermal, Luka Bakar Dermal-Dalam Pada luka bakar dermal-dalam mungkin dapat dijumpai bula, namun dasar bula mevunjukkan karakteristik luka bakar dalam, retikulum dermis menunjukkan warna merah berbercak [2, 10}. Hal ini disebabkan karena ekstrapasasi hemoglobin sel-sel darah merah yang rusak yang keluar dari pembuluh darah. Pertanda khas pada luka bakar ini adalah suatu tampilan yang disebut fenomena hilangnya capillary refill. Ini menunjukkan kerusakan vascular pleksus dermal. Ujung-ujung saraf di lapis dermis juga mengalami nasib yang sama, karenanya akan diikuti hilangnya sensasi. Luka Bakar Seluruh Ketebalan Kulit (Full Thickness Burns) Pada full thickness burns kedua lapisan kulit (epidermis dan dermis) dapat terkena, Kerusakan dapat menembus lebih dalam sampai ke struktur di bawahnya [2]. Pada penampitan klinis dijumpai kulit berwarna keputihan, waxy, dan charred appearance (coklat terbakar). Ujung saraf sensorik di dermis rusak sehingga hilang sensasi pada pemeriksaan pinprick. [2,74]. Kulit yang mengalami koagulasi menunjukkan konsistensi seperti kulit keras ini disebut eskar. Baik pada luka bakar dermal-dalam maupun full thickness tidak akan sembuh secara spontan dengan epithelialisasi dari dalam luka, hanya dari perifernya. Tergantung dari ukuran luka, hal ini mungkin berhubungan dengan memanjangnya waktu penyembuhan dan pembentukan jaringan parut signifikan dapat mengganggu fungsi dan penampilan Kedalaman luka bakar dapat berubah selring waktu dan memerlukan re-asesmen kontinyu untuk memastikan manajemen yang sesusi. Secara klinis waktu yang paling akurat untuk menilai Iuka bakar adalah hari ke3 sampai 5 setelah trauma luka bakar. Hal ini memungkinkan waktu untuk memperjelas zona stasis apakah akan berkembang menjadi bagian dari zona koagulasi atau membaik. Luka bakar yang bertambah dalam dan bertambah luas memerlukan waktu untuk terdemarkasi penuh. Ringkasan © Tingkat keparahan luka bakar ditentukan oleh luas dan kedalaman luka bakar. © Mortalitas pada luka bakar berhubungan dengan tingkat keparahan Iuka bakar dan cadangan fisiologis pasien. © Rule of nine dewasa dan anak-anak dapat digunakan untuk penilaian menghitung luas luka bakar., + Kedalaman luka bakar dapat didiagnosa dengan pemeriksaaay klinis luka baker. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. woww.anzba.org.au 45Bab 6 Syok Luka Bakar dan Resusitasi Cairan Pada luka bakar, terjadi sekuestrasi cairan ke daerah cedera dan proses ini dapat menjadi sistemik ketika luas luka bakar lebih dari 2096 luas permukaan tubuh [17, 25. 75]. Formasi edema sisternik (misal pada ruang ketiga) menyebabkan berkurangnya volume plasma secara signifikan. Hilangnya volume sirkulasi ini ditambah adanya evaporative loss pada permukaan luka bakar yang lembab. Hal ini akan menyebabkan hipovolemia intravaskuler yang manakala tidak dikoreksI, akan memicu terjadinya kegagalan sistem organ, khususnya gagal ginjal [26, 75] Sementara luka bakar luas dapat menyebabkan syok hipovolemik, pasien trauma dengan tanda syok dini ‘tetap harus disingkirkan kemungkinan adanya perdarahan ataupun keadaan patologis non-perdarahan lainnya. Contoh yang baik adalah pasien dengan luas luka bakar 80% yang lompat dari gedung terbakar. Tanda syok dini kemungkinan besar disebabkan oleh fraktur pelvis, trauma tulang panjang atau trauma Internal. Pada kasus ini luka bakar luas merupakan penyerta untuk syok hipovolemik saat awal datang. Cedera termal menyebabkan perubahan nyata pada mikrosirkulasi balk di daerah kulit yang terbakar maupun di sistemik [26]. Seperti telah didiskusikan sebelumnya, luka bakar berkembang menjadi tiga zona dillhat dari tingkat keparahan traumanya (lihat Gambar 2. 1. Model Luka Bakar Jackson): 1) Zone sentral, nekrosis koagulatif. 2) Zona intermediate atau zonastasis, ditandai oleh stasis/ tidak ada aliran darah, 3) Zona perifer, yang paling luar, menunjukkan vasodilatasi, peningkatan aliran darah dan hiperemia. Mediator inflamasi yang dihasilkan & dilepaskan dari daerah cedera menyebabkan perubahan integritas dinding vaskular diikuti peningkatan permeabilitas membran [2, 75]. Mediator-mediator ini diantaranya adalah histamin, serotonin, prostaglandin, bradikinin dan vasokonstriktor poten seperti tromboksan dan angiotensin. Pada luka bakar luas (>20% luas permukaan tubuh), jumlah mediator yang diproduksi demikian banyaknya sehingga menyebabkan peningkatan permeabilitas yang berlangsung luas hingga dijumpai pembentukan edema yang masif dan sistemik [23, 75]. Hal ini menyebabkan terjadinya syok hipovolemia dalam waktu singkat. Hal ini ditunjang adanya kerusakan anatomik endothelial lining sistem mikrovaskulatur yang terdeteksi pada pemeriksaan mikroskop elektron. Dijumpai berbagai metode resusitasi cairan yang masing-masing menunjukkan hasil berbeda. (42, 76] Secara praktis, bagaimanapun, larutan kristaloid misalnya larutan Hartmann (Lactated Ringers) diakui secara Juas untuk digunakan sebagai inisiasi prosedur resusitasi [2, 66). Pada kasus anak, dijumpai keterbatasan sistem cadangan fisiologik dan besarnya rasio luas permukaan tubuh terhadap massa tubuh dibandingkan dengan dewasa. Dengan demikian, ambang kebutuhan cairan resusitasi pada anak lebih rendah dibandingkan dewasa (kurang lebih 10%) dan cenderung memerlukan © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Lid. wwwaneba.org.au 46volume yang lebih tinggi untuk tiap kilogram berat badannya (3, 23]. Pada kenyataannya, kebutuhan cairan yang lebih tinggi pada anak-anak ini sebanding dengan perhitungan volume dengan menggunakan formula resusitasi Modifikasi Parkland ditambah kebutuhan normal cairan maintenance. Pada cedera inhaiasi dibutuhkan lebih banyak cairan. Pembentukan edema semakin berkurang dalam 18-30 jam pasca luka bakar.Oleh karena itu, durasi resusitasi dapat bervariasi, tetapi dapat dikatakan cukup apabila jumlah cairan yang dibutuhkan untuk mempertahankan produksi urin yang adekuat sama dengan jumlah kebutuhan cairan maintenance. Estimasi Kebutuhan Cairan Luas luka bakar digambarkan pada burn body chart dan dihitung menggunakan rule of nines. Bila estimasi luas luka bakar >10% pada anak (<16 tahun) atau >20% pada dewasa, maka diperlukan resusitasi cairan intravena. Cairan diberikan melalui dua buah kanul berdiameter besar (pada dewasa 166) sedapat ‘mungkin di daerah non-luka bakar. Pertimbangkan akses intra-osseous (IO) bila diperlukan. Timbang berat badan pasien bila mungkin, atau peroleh informasi data tersebut pada anamnesis. Data ini beserta luas luka bakar diperlukan dalam memperhitungkan formula resusitasi (3, 23, 25, 38-41, 79, 80) untuk menghitung estimasi jumlah cairan resusitasi yang diperlukan dalam 24 jam pertama (38). Formula Parkland Modifikasi 3 ml kristaloid x kg berat badan x persentase (%) luka bakar Separuh kebutuhan berdasarkan kalkulasi volume diberikan dalam 8 jam pertama [3] dan separuh sisanya diberikan dalam jam berikutnya [38, 40, 42, 79]. Periode waktu ini mencerminkan perubahan kecepatan terbentuknya edema luka bakar yang paling besar segera setelah treuma, Kalkulasi kebutuhan cairan dimulai sejak saat terjadinya cedera, bukan terhitung sejak masuk rumah sakit [2]. Penurunan kecepatan resusitasi menjadi separuhnya setelah 8 jam berhubungan dengan terjadinya perbaikan permesbilitas vaskuler sekitar 8-10 jam setelah trauma luka bakar. Perubahan secara bertahap ini tidak sesuai dengan perubahan perhitungan pada formula, yang perlu ditekankan bahwa formula hanyalah panduan yang rremerlukan penyesuaian untuk kebutuhan individual [2, 40]. Tujyan dari pemberian resusitasi cairan adalah untuk memberi kebutuhan cairan minimal untuk mempertahankan perfusi jaringan di samping mempertahankan fungsi fisiologis vital Pada kenyataannya, cairan resusitasi lebih ditentukan oleh urine output optimal dan status hemodinamik yandingkan menerapkan secara ketat perhitungan formula Parkland Modifikasi. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au‘Anak-anak (<16 tahun) juga memperoleh perhitungan cairan maintenance secara terpisah, yang akan dibahas di bawah ini. Cairan Maintenance pada Anak (<16 Tahun) ‘Anak yang berpuasa beresiko untuk terjadi hipoglikemi karena terbatasnya cadangan glikogen. Untuk ‘mencegah hipoglikemi, anak (<16 tahun) yang memperoleh cairan resusitas! juga mendapat calran ‘maintenance intravena yang mengandung glukosa dengan kecepatan tetap tiap jam [3]. Calran maintenance untuk anak dihitung per ml/kg/jam menggunakan: “4:2:1" rule Rekomendasi terbaru pilihan cairan maintenance adalah NaCl 0,9% (normal) saline dengan dekstrose 5%. Pilihan ini bertujuan untuk menurunkan resiko hiponatremia iatrogenic karena pemberian cairan hipotonik dengan air bebas yang berlebihan [81]. Hal ini menggambarkan perubahan dari rekomendasi sebelumnya, dan merupakan respon terhadap perkembangan penelitian untuk mendukung penggunaan NaCl 0,9% {normal saline), atau kristaloid yang sama tonisitasnya untuk cairan maintenance pada anak yang sakit (82). Perhitungan cairan maintenance anak didiskusikan lebih lanjut di Bab 9. Pemantauan Kecukupan Resusitasi Cairan Metode terbaik dan termudah adalah melakukan pernantauan jumlah produksi urine [3, 10, 21, 23-25, 37}: Perfusi organ yang adekuat dapat dipertahankan bila produksi urin dipertahankan pada atau mendekati nilal tersebut [24]. Produksi urin yang rendah mengindikasikan perfusi jaringan yang buruk dan dapat terjadi @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 48kerusakan sel; produksi urin yang tinggi mengincikasikan cairan resusitasi yang berlebihan yang dapat menyebabkan terbentuknya edema yang ekstensif. Secara jelas, kateter urin merupakan hal penting untuk memonitor secara akurat dan harus dipasang pada pasien luka bakar + >10% luas Iuka bakar pada anak (<16 tahun) dan * 20% luas luka bakar pada dewasa Bila produksi urine tidak cukup, beri cairan tambahan: ‘© Bolus 5-10 ml/kg atau tingkatkan cairan per Jam menjadi 150% dari rencana volume sebelumnya Dalam 24 jam kedua post trauma, cairan koloid dapat digunakan untuk membantu mengembalikan volume sirkulasi menggunakan formula (77, 84} ‘© 0,5 ml dari 5% albumin x kg berat badan x 9 luka bakar Sebagai tambahan, cairan elektrolit dapat diberikan untuk mengganti kehilangan dari evaporasi dan kebutuhan maintenance normal, Bila terdapat muntah kehilangan elektrolit juga harus digantikan/ ditambahkan. Pemantauan hemodinamik invasif sentral diindikasikan pada luka bakar dengan kondisi tertentu. Hal ini berguna pada pasien dengan pre-morbid penyakit jantung atau cedera penyerta yang disertai kehilangan darah seperti adanya fraktur multipel. Asidosis yang nyata (pH<7. 35) pada analisis gas darah menunjukkan perfusi jaringan yang tidak tercukupi dan menyebabkan asidosis laktat, Pada konsisi demikian, penambatan cairan resusitasi merupakan indikasi Bila tindakan koreksi pH mengalami kegagalan dan dijumpzi adanya hemochromogen di urine, pertimbangkan pemberian bikarbonat setelah melakukan diskusi dengan Intensive Care Unit (ICU). Asidosis juga menunjukkan kebutuhan, atau ketidakcukupan (inadekuasi) prosedur eskarotomi. Pada luka bakar luas, tekanan darah yang diukur menggunakan sphygmomanometer kerap tidak akurat karena edema; pengukuran akurat hanya didapatkan pada pemeriksaan melalui jalur arterial Nadi kerap mengalami peningkatan karena nyeri dan faktor emosional; merupakan indikator yang buruk untuk digunakan pada pemantauan kecukupan resusitasi cairan, Elektrolit serum harus diukur pada kesempatan awal dan selanjutnya secara regular dalam interval waktu tertentu. Adanya hiponatremia ringan merupakan hal yang umum akibat dilusi karena pemberian cairan infus dan sangat tergantung pada konsentrasi natrium pada larutan kristaloid yang diberikan (larutan Hartmann hanya mengandung natrium 130 mEq/L). Hiperkalemia merupakan hal umum dijumpai terjadi karena kerusakan jaringan pada luka bakar listrik.Natrium bikarbonat dan glukosa ditambah insulin mungkin diperlukan untuk melakukan koreksi. Gelisah, perubahan mental dan ansietas merupakan indikator hipovolemia; dan harus diamati sebagai respon pertama dalam menilai kecukupan resusitasi cairan, © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd www.anzba.org.au 49Hemochromogenuria Kerusakan Jaringan khususnya jaringan otot akibat cedera termal yang berat dan luas, Iuka bakar listrik tegangan tinggi, trauma tumpul atau iskemia jaringan menyebabkan dilepaskannya mioglobin dan hemoglobin. Pertimbangan kuat untuk melakukan fasiotomi (eskarotomi tidak membebaskan fasia otot). Urine yang mengandung hemochromogen ini berwarna merah gelap. Penumpukan/ deposisi hemochromogen ini pada tubulus proksimal ginjal akan menyebabkan gagal ginjal akut. Gagal ginjal akut (GGA, Acute kidney injury, AKI) merupakan suatu kondisi yang sangat mungkin dijumpai dan memerlukan terapi yang segera [45]: ‘+ Tingkatkan produksi urin sampai 1-2 mi/kg/jam pada dewasa, atau >2 ml/ke/jam pada anak ‘+ Apabila tindakan ini tidak efektif, diskusikan dengan penanggung jawab unit luka bakar dan Pertimbangkan pemberian dosis tunggal Mannitol 12.5g per liter cairan resusitasi selama 1 jam dan observasi respon yang terjadi Pertimbangkan secara matang untuk tindakan fasiotomi (yang berbeda dengan eskarotomi dimana tidak membuka fasia otot dalam) Masalah yang Dijumpai pada Resusitasi Cairan Formula yang ada hanya merupakan estimasi kebutuhan, sementara kebutuhan tiap individu harus dipantau secara ketat. Kelebihan Cairan Bayi, pasien usia lanjut dan penderita dengan kelainan jantung harus dipantau ketat karena kelebihan cairan sangat mudah terjadi. Untungnya, edema paru merupakan hal yang jarang dijumpai karena peningkatan resistensi vaskular di pulmoner jauh lebih tinggi secara disproporsional dibandingkan resistensi vascular sistemik. Hal ini terjadi pada orang-orang dengan gangguan fungsi miokardial dan kerap memerlukan pemantauan invasif, pemberian inotropik, ventilasi dan manajemen cairan secara khusus. Cairan Tambahan Rendahnya jumlah produksi urin menunjukkan ketidakcukupan calran resusitasi. Dalam hal ini, tindakan pertama yang harus dilakukan adalah meningkatkan jumlah tetesan cairan infus. Diuretikum sangat jarang diperlukan dan jangan pernah dipertimbangkan untuk diberikan sebelum penderita sampai di unit luka bakar. Pasien-pasien dengan kondisi berikut ini memerlukan cairan resusitasi tambahan secara rutin: © Trauma inhalasi (42] © Luka bakar listrik * Kerterlambatan resusitasi * Dehidrasi ~ petugas pemadam kebakaran, penderita intoksikasi © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au 50Anak-anak ‘Anak-anak sangat rentan terhadap hipoglikemia, hiponatremia karena dilusi dan kelebihan atau kekurangan cairan resusitasi karena keterbatasan simpanan glikogen, rasio luas permukaan tubuh yang lebih besar terhadap berat badan dan volume cairan intravaskular. Mereka mempunyai ambang rendah untuk eror dan memerlukan titras cermat sesuai produksi urin, Kadar glukosa darah dan elektrolit harus dipantau secara reguler. Pemberian air harus dibatasi dan pemberian glukosa dilakukan sejak awal. Hal ini dapat dilakukan melalui pemberian enteral maupun penambahan dekstrosa ke dalam larutan elektro. Sindroma Kompartemen Abdominal Keadaan ini Jarang dijumpai namun merupakan suatu kondisi serius; merupakan komplikasi yang timbul pada luka bakar luas baik pada kasus dewasa maupun anak-anak, terutama bila kebutuhan cairan demikian besar untuk mencapai produksi urine yang cukup [26, 40, 86]. Adanya sindroma kompartemen abdominal (ACS) dapat diketahui dengan melakukan monitor pengukuran tekanan intra vesika urinaria Ringkasan '¢ Resusitasi cairan diperlukan agar penderita Iuka bakar dapat bertahan hidup. + Calran intravena untuk anak-anak dengan luas Iuka bakar>10% dan dewasa dengan luka bakar >20% Iuas permukaan tubuh ‘+ Pasanglah dua buah kanula perifer berdiameter besar. Pasang kateter urine ‘+ Perhitungan cairan resusitasi dengan menggunakan Formula Parkland Modifikasi = 3 ml/kg /% luas luka bakar = separuh jumlah dari perhitungan tersebut diberikan dalam & jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya ~ _ kalkulasicairan dihitung berdasarkan saat terjadinya trauma bukan saat datang ke RS = gunakan cairan kristaloid (misal, larutan Hartmann/ ringer laktat) selama 24 jam pertama, ‘© Cairan maintenance diberikan hanya pada anak (<16 tahun) = Perhitungan menggunakan rumus “4:2:1" = Gunakan NaCl 0,9% (normal saline) dengan dekstrose 5% untuk menghindari hipoglikemi * Bila ditemukan Haemochromogenuria: tingkatkan jumlah cairan_resusitasi_ untuk ‘meningkatkan produksi urine, @ANZBA 2016 —_AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www anzba.org.au $1Bab 7 Tatalaksana Luka Pendahuluan Dalam penatalaksanaan luka, pentinguntuk memahami mekanisme cedera dan dapat menilai luas-beratnya cedera. Hal ini merupakan titik awal tatalaksana, dimana tujuannya adalah hasil fungsi dan kosmetik yang paling baik yang dapat dicapai Luka adalah disrupsiarsitektur jaringan dan proses seluler. Pada luka bakar, denaturasi protein dan disrupsi struktur sel terjadi akibat kontak dengan sumber termal (balk suhu tinggi maupun suhu rendah), lstrik, kimiawi atau radiasi. Luka baker merupakan hal signifikan karena menyebabkan terganggunya ketujuh fungsi utama kulityaitu: = Regulasi suhu Pengaturan sendorik - _ Respon imun - Proteksi dari invasi bakteri = Pengendalian kehilangan (penguapan) cairan ~ Fungsi metabolic ~ Fungsi psikososiat ‘Tyjuan tatalaksana adalah untuk meminimalisasi terganggunya fungsi baik di tingkat local maupun sistemik. Penting untuk memahami bahwa luka bersifat dinamik dan heterogen [10, 34, 43]. JANGAN berasumsi bahwa luka di berbagai area mempunyai kedalaman yang sama atau akan tetap seperti pada saat awal dinilai. Luka bakar merupakan masalah Klinis yang menantang dan merupakan hal yang penting untuk ‘memaksimalisasi bentuk dan fungsinya dengan penanganan dini. Pertolongan Pertama Prinsip penanganan pertama adalah untuk. = Menghentikan proses pembakaran = Mendinginkan luka [44] = Mencega hipotermia Menghentikan proses pembakaran akan mengurangi kerusakan jaringan. Mendinginkan permukaan akan ‘mengurangi produksi mediator inflamasi (sitokin) dan mendukung pemeliharaan viabilitas di zona stasis. Oleh karena itu, hal ini sangat membantu pencegahan progresi kerusakan yang terjadi pada luka bakar yang tidak ditangani dalam 24 jam pertama setelah cedera [25] © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwnwanzba.org.au 52Hentikan Proses Pembakaran Pada luka bakar api, api dapat dipadamkan dengan cara penderita berguling di tanah secara aktif maupun pasif menerapkan Stop, Drop, Cover (face) & Roll technique [34, 46]. Bila tersedia, asisten dapat membantu menutup api dengan selimut yang tidak dapat terbakar. Pakaian yang terbakar harus segera dilepaskan secepat mungkin. Penting untuk mengingat keselamatan penolong agar jangan sampai penolong mengalami cedera juga. Pada luka bakar karena air panas, pakaian yang basah karena air panas akan berperan sebagai reservoir, karenanya melepaskan pakaian sesegera mungkin akan menghentikan proses pembakaran, Tujuannya adalah untuk melepaskan semua pakaian yang terlibat dan meminimalisasi perpindahan panas dari reservoir ini, memberikan akses untuk pertolongan pertama yang efektif dan asesmen luka, Sebagel ‘tambahan, semua perhiasan harus dilepasan [2] untuk menghindari konstriksi dan untuk meminimalisasi perpindahan panas. Mendinginkan Luka Rekomendasinya adalah diberikan air dingin mergalir secepatnya selama 20 menit. Mendinginkan permukaan Iuka akan menyebabkan penurunan reaksi inflamasi sehingga akan menghentikan progresi nekrosis pada zona stasis [87, 88] Suhu yang direkomendasikan adalah 15°C (91, 92]. Es atau air es tidak boleh digunakan. Dingin yang ekstrem menyebabkan vasokonstriksi dan pada percobaan telah menunjukkan dapat memperdalam ceder jaringan. Selain itu juga dapat menyebabkan risiko hipotermia yang lebih tinggi. Bila air dingin mengalir tidak tersedia, metode Iain seperti menyemprotkan air atau melekatkan busa basah atau handuk basah di atas luka dapat dilakukan. Metode ini tidak begitu efektif [87[. Handuk basah kurang efektif karena tidak seluruhnya melekat pada permukaan luka dan cepat menjadi panas akibat proksimitasnya terhadap tubuh [87]: karenanya, bila cigunakan, harus sering diganti Hydrogel sebaiknya tidak digunakan pada pertolongan pertama. Hydrogel dapat berperan sebagai transport dressing bila metode lain tidak tersedia. Meskipun hydrogel merupakan dressing analgetik yang efektif, risikio hipotermia besar pada cedera luka bakar dengan %TBSA yang besar atau pada pasien pediatrik (lihat ANZBA Consensus Statement di www.aneba.org.au). Cegah Hipotermia Meski semua pasien mempunya risiko hiptermia, anak kecil mempunyai risiko hipotermia yang lebih tinggi dikarenakan rasio permukaan tubuh berbanding dengan volume yang relatif lebih tinggi. Penting untuk mendinginkan cedera luka bakar tetapi tetap memastikan pasien pada keadaan hangat dan kering bila memungkinkan. @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au 53Mendinginkan permukaan luka bakar juga merupakan analgetik yang sangat efektif [44, 89, 91). Bila nyeri embali ada dalam hitungan menit setelah pemberian air dingin, dan tidak ada faktor lain yang menghalangi Pemberian air secara berkelanjutan, maka pemberiannya dapat dilanjutkan untuk efek analgetiknya. Mendinginkan Luka ‘Saat pertolongan pertama telah dilakukan, luka harus dibilas dengan sabun dan air, saline atau cairan ‘aqueous chlorhexidine 0.1%. Pada persiapan untuk perpindahan, pasien akan memerlukan dressing pada luka bakar. Bila pasien akan sampai pada unit yang dituju dalam 8 jam dari waktu pertama terbakar, maka Iuka bakar dapat ditutup dengan plastic wrap atau dressing bersih dan kering [2,46]. Plastic wrap terutama berguna karena siap sedia dengan ukuran yang besar, tidak menempel, lentur, transparan dan dapat membatasi penguapan sehingga mencegah hilangnya panas [44]. Pastikan plastic wrap tidak bersifat konstriktf. kan atau waktu perpindahan yang lama, antimikroba topical dapat Indikasi dan Prosedur Bila terdapat keterlambatan yang sig digunakan sesuai dengan konsultasi dari unit luka bakar yang dituju (lihat Bab Rujukan), Penting untuk memastikan tidak ada dressing primer yang diaplikasikan secara sirkumferensial. Dressing fharus diaplikasikan dengan mempertimbangkan kemungkinan edema seiring resu: Elevasi Edema meningkatkan jarak difusi antara kapiler dan sel. Dengan membatasi pembentukan edema, elevasi secara teoritis dapat memperbaiki nutrisi dan kelangsungan hidup jaringan Elevasi pada area yang cedera direkomendasikan selama penanganan dan perpindahan awal. Elevasi dari ‘tungkai yang terkena dapat mencegah atau memperlambat kebutuhan untuk eskarotomi pada tungkai tersebut dengan mengurangi edema dan gangguan sirkulasi. Hal ini dapat memperbaiki perfus! jaringan dan utrisi jaringan. Area Spesial Seperti yang disebutkan pada bagian luka bakar respirasi, luka bakar panas pada jalan napas atas dan leher anterior biasanya dihubungkan dengan akumulasi cairan edema yang cepat. Jalan napas perlu dinilsi, ditunjang dan diamankan, dan intubasi dini dapat dilakukan bila perlu (2] Luka bakar perineum membutuhkan kateterisasi_urin dini dalam rangka mencegah kontaminasi Keterlambatan kateterisasi dapat menyebabkan kesulitan insersi kateter yang cukup hebat bila pembengkakan sudah terjad Luka bakar pada kepala dan leher memerlukan elevasi kepala untuk membatasi pembengkakan jalan napas. Anak-anak dengan luka bakar yang ekstensif atau dengan luka bakar pada kepala dan leher dapat © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION itd, wwwanzba.org.au 54diuntungkan dari posisi head-up karena mereka mempunyai risiko edema serebral yang lebih tinggi pada resusitasi calran Luka bakar pada tangan dan kaki harus dielevasi untuk mengurangi pembengkakan dan risiko lain yang berhubungan dengan sirkulasi. Eskarotom Pada saat cedera luka bakar mempengaruhi keseluruhan dermis (dermis dalam atau full thickness), kulit kehilangan kemampuannya untuk ekspansi seiring progresi edema [93]. Untuk mengakomodas! edema progresif didalam kulit terbakar yang tidak elastis, mungkin menjadi penting untuk membebaskan Iuka bakar secara pembedahan dengan insisi kulit yang terbakar hingga ke lemak subkutan (10, 93, 94] untuk menghindari komolikasi yang diprediksi berhubungan dengan area yang terlibat (lihat bawah). Prosedur ini disebut eskarotomi. Hal ini harus dipertimbangkan pada setiap Iuka bakar dermis dalam atau full thickness dada atau tungkai yang sirkumferensial (atau hampir sirkumferensial). Eskarotomi berbeda dengan fasciotomi pada area maupun kedalaman insisinya, Hal ini didiskusikan lebih dalam pada Bab 10. Batang Tubuh Pada batang tubuh yang terbakar secara ekstensif, kekakuan dinding dada menyebabkan penurunan compliance dan dapat menurunkan ventilasi [2, 93], terutama bila diiringi dengan edema subkutan. Pada ‘orang dewasa, hal ini dapat dilihat pada luka bakar dada sirkumferensial dengan atau tanpa keterlibatan perut. Pada anak-anak pernapasannya difragmatik. Masalah dapat dilihat pada aspek anterior dada dan perut yang terbakar tanpa cedera yang ke arah aspek posterior karena kulit terbakar yang tidak elastis (95, 96), Insisi dibuat secara longitudinal sepanjang garis anterior axillary (dari kulit yang tidak terbekar) ke costal margin atau ke atas abdomen (hingga kulit yang tidak terbakar) [93]. Pada kasus berat, insisi dapat dlihubungkan dengan dua insisi menyilang yang mungkin konveks keatas melintasi ke dada bagian atas dlbawah klavikula dan melintasi bagian atas abdomen. (Gambar 7.1) © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd woww.anzba.org.au 55GAMBAR 7.1 Garis insisi untuk eskarotomi (berdasarkan Davis et al 1987 [97]) ‘Cophatc vein tong saphenous veln ‘Common poraneal nerve Posterior oil vests Shor! saphenous von Surai nerve Ekstremitas Pada saat tungkai terbakar secara sirkumferensial, peningkatan tekanan dikarenakan akumulasi edema dibawah kulit terbakar yang kaku dapat mengganggy sirkulasi dan menyebabkan iskemia distal dari luka bakar [43]. Waktu terjadinya iskemia dapat cepat atau lambat dan progresif, dan dapat luput bila tidak diperhatikan, Progresi iskemia dapat dideteksi dengan munculnya satu atau lebih tanda pada tungkal distal terhadap luka bakar seperti dibawah (93, 98): © Nyeri dalam saat istirahat ‘+ Nyeri pada pergerakan pasif sendi distal © Hilangnya sirkulasi distal Loss of distal circulation - Kulit yang pucat ~ Nadi yang terpalpasi lemah atau hilang > Copillary refill yang hilang atau berkurang (terutama pada bawah kuku) + Kult yang dingin ~ Penurunan tekanan pulsasi yang dideteksi dengan Doppler Ultrasound = Penurunan saturasi oksigen yang dideteksi dengan pulse oximetry © Mati rasa © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaneba.org.au 56Interpretasi tanda-tanda ini dapat menjadi sulit dengan adanya kulit yang terbakar (yang membuat palpasi pulsasi sult), adanya dingin (memberikan penampakan menurunnya capillary refil), dan hypovolemia. Salah satu metode untuk asesmen adalah dengan menggunakan Doppler ultrasound untuk mendeteksi pulsasi perifer, Eskarotomi haru dilakukan bila ada bukti penuruan sirkulasi dan sebelum pulsasi hilang. Insisi diuat di garis mid-axial antara permukaan flecsor dan ekstensor. Pada ekstremitas atas pastikan tungkai berada pada ‘posisi anatomis’. Hindari insisi melintasi lipatan fleksura sendi. Insisi harus full thickness menembus kulit yang terbakar, ke bawah hingga lemak, secara cukup untuk melihat pemisahan tepi luka dengan jelas. Meraba sepanjang insisi dengan jari tangan dapat mendeteksi area restriktf sisa yang mungkin memerlukan pembebasan lebih lanjut. Kembalinya pulsasi yang dapat dipalpasi dan kelembutan tungkai merupakan ukuran kesuksesannya. Bahanya eskarotomi berhubungan dengan struktur penting yang berada di bawah kulit, Syaraf ulna yang berada medial dari siku terutama beresiko terkena insisi. Pada tungkai bawah, di bawah lutut secara lateral, common peroneal nerve beresika terinsisi selring syaraf tersebut melintasi fibula. Terkadang jangkauan distal eskarotomi sulit untuk diperkirakan. Insisi harus memanjang beberapa milimeter ke kulit normal di atas dan di bawah kulit yang terbakar. Pada tungkal atas, insisi medial dapat diperpanjang mengikuti batas medial dari tangan ke dasar kelingking. Pada aspek lateral, insisi dapat diperpanjang hingga proximal phalanx dari ibu jari, Insisi tangan lebih jauh mungki diperlukan tetapi sebelum melakukannya, unit luka bakar harus dihubungi. Rencana Prosedur Tungkai / dada yang terkena harus dipersiapkan dan diberikan duk bolong secapa tepat. Langkah selanjutnya, garis insisi yang dilnginkan harus ditandsi dengan pulpen. Untuk itu, tungkai perlu diposisikan pada posisi anatomisnya. Lengan bawah dalam posisl istirahat normalnya berada pada posisi pronasi, terutama saat edema, sehingga lengan bawah harus cisupinasi sebelum penandaan dan insisi. Pada tungkai atas, insisi harus dilakukan di depan medial epicondyle untuk menghindari kerusakan pada syaraf ulnar. Pada tungkai bawah, insisi medial harus menghindari serabut neurovaskular posterior tibial yang berada di belakang malleolus medial. Pada bagian lateral, harus diperhatikan agar menghindari common peroneal nerve dimana syaraf tersebut melintasi leher fibula. Insisi dilakukan pada garis mid-lateral. Peralatan yang dibutuhkan adalah scalpel atau cutting diathermy dan beberapa hemostasis. Forsep arteri dan benang, diatermi atau topikal hemostatik seperti kasium alginate dapat digunakan, Pada pasien yang sadar, anestesi local penting diberikan pada kulit yang tidak terbakar pada bagian batas atas dan bawah dari insisi eskarotomi yang akan dilakukan. Bila pasien sadar maka prosedur harus dijelaskan pada pasie sebelum dilaksanakan, Setelah eskarotomi dilakukan, luka harus diberikan dressing yang sesuai seperti kalsium alginate atau kassa Vaselin multi-layer. @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd www.anzba.org.au 57© ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 58Bab 8 Indikasi dan Prosedur Rujukan Pendahuluan Pasien luka bakar memerlukan pemeriksaan dan stabilisasi segera di rumah sakit terdekat. Di Australia dan Selandia Baru tidak terdapat ‘ahli bedah luka bakar sementara’ dikarenakan selalu tersedia penanganan oleh para abli dari berbagal bidang keilmuan di rumah sakit pusat. Semua pasien memounyai hak untuk mengakses penanganan luka bakar yang berkualitas. Petugas kesehatan yang pertama menangani pasien harus melakukan pemeriksaan primer dan sekunder dan mengevaluasi apakah pasien ferlu dirujuk atau dipindahkan, Luka bakar dapat terjadi bersamaan dengan cedera traumatik lain dan pasier harus dievaluas!, diperiksa, dan ditangani. Seluruh prosedur dan penanganan yang diberikan harus didokumentasikan agar unit Iuka bakar yang menerima dapat mempunyai data yang mencakup lembar observasi, medikasi, dan penanganan. Kriteria Rujukan The Australian and New Zealand Burn Association telah mengidentifikasi cedera apa saja yang memerlukan rujukan ke unit luka bakar—Iihat tabel 8.1. Semua pasien dengan cedera ini harus dikonsultasikan lebih awal dengan unit luka bakar. Apabila ada sumber daya lokal yang sesuai, beberapa pasien mungkin tidak perlu dirujuk, tetapi pasien-pasien yang ‘memenuhi kriteria di bawah ini perlu dirujuk. TABEL 8.1 — Kriteria Rujukan ANZBA Ukuran Orang Area Mekanisme >10% TBSA Penyakit terdahulu Wajah / Tangan / Kaki / Kimia / yang diderita Perineum / Sendi-sendi Elektrik besar > 5% TBSA anak-anak Kehamilan Sirkumferensial Trauma mayor (ekstremitas atau dada) > 5% TBSA Usia Ekstrem Paru-paru (inhalasi) Non-ecelakaan full-thickness @ ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au 59Apabila pasien mempunyai penyakit terdahulu yang diderita yang dapat menyebabkan penangan lebih sulit atau meningkatkan resiko cedera, tim khusus diperlukan untuk memaksimalkan hasil yang batk. Pasien yang mempunyai trauma penyerta lain harus dirawat di unit luka bakar atau unit trauma tergantung dari keparahan trauma dan Iuka bakarnya. Keputusan tersebut didasarkan pada penemuan klinis saat pemeriksaan emergensi awal dan diskusi antara tim trauma lokal dan petugas unit luka bakar. Apabila trauma penyertanya menyebabkan resiko yang lebih berbahaya dan segera terhadap pasien maka pasien dapat ditangani di unit trauma hingga keadaannya stabil sebelum dikirim ke unit luka bakar. Penanganan luka bakar harus dilakukan bersamaan dan rujukan dilakukan setelah pasien pulih dari ancaman resiko trauma multipel. Apabila cedera luka bakar yang ada lebih mengancam mortalitas / kelangsungan hidup pasien dan morbiditas pasien maka rujukan primer ke unit luka bakar merupakan indikasi. Prioritas tersebut ditentukan oleh pertimbangan medis dan harus didiskusikan oleh dokter yang merujuk, dokter spesialis luka bakar, dan dokter speialis trauma atau perawatan intensi Pasien dengan usia ekstrem (usia sangat muda dan usia tua) memerlukan perhatian khusus. Respon patofisiologi pada golongan usia tersebut lebih tidak dapat diprediksi dan memerlukan pengalaman dan ekspertise dari tim khusus. Perlunya pendekatan tim luka bakar, yaitu menyatukan dokter, perawat, fisioterapis, terapis okupasional, Psikiater, psikolog, petugas sosial, pelatih bicara, dan ahli gizi pada tim penanganan luka bakar akan mempunyai efek signifikan dan menguntungkan terhadap hasil akhir cedera luka bakar mayor [2]. ISBAR Untuk membantu proses rujukan, direkomendasikan adanya kerangka komunikasi yang terstandarisasi. Terdapat berbagai variasi dari ISBAR (Identify, Situation, Background, Assessment, Recommendation) yang digunakan, tetapi secara keseluruhan mempunyai tujuan yang sama agar transfer informasi klinis yang penting dapat dilakukan dengan efisien dalam segi waktu. Kerangka /SBAR juga dapat digunakan untuk hampir segala bentuk serah terima informasi klinis. Sebagai contoh pengaplikasian kerangka tersebut pada rujukan luka bakar dapat dilihat pada Tabel 8.2 ~Kerangka ISBAR © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION It. vwoww.anzba.org.au 60‘Tabel 8.2 ~Kerangka ISBAR Perujuk, RS tujuan, Lokasi Pastikan identitas orang yang menerima informasi (Tujuan, Lokasi) Identify Informasi identitas pasien (Nama pasien, Identitas RS, Tanggal lahir (Umur)) Bukan hanya identitas pasien, sehingga apabila kontak hilang, instansi yang merujuk dapat memulihkan kontak kembali Jelaskan secara singkat permasalahannya S- Situation See " Buat daftar masalah / trauma 8 Background Latar belakang trauma / cedera ~ bagaimana mekanisme trauma luka bakar/ apa / dimana & kapan terjadinya trauma ~The 'E' in AMPLE Latar belakang pasien ~The '‘AMPL' of AMPLE -JUGA masalah sosial / perawatan dan pertimbangan perlindungan A- Assessment Ringkasan survel primer dan sekunder Ringkasan luas dan derajat Iuka bakar Tanda vital - HR, TD, RR, Saturasi, suhu dan urine output R- Recommendation Tentukan tempat rujukan terbaik - terutama tranfer ke burn unit Diskusikan prosedur transfer: - moda transportasi, waktu, siapa yang bertanggungjawab (perujuk atau penerima) pengantar, anggota keluarga dan penunjang lainnya Saran terapi - resusitasi, perawatan luka, eskarotomy (?sebelum transfer) Persiapan transfer + Sirkulasi. ‘Akses Intravena dan cairan - Kateter Urin = Nyeri.. narkotika intravena ~ Sistem Gastrointestinal... bilas lambung ~ Luka, cuci & tutup / tetanus Lakukan pencegahan hipotermia © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwwanzba.org.au 61Pengaruh Situasi Geografis 1. Daerah Perkotaan Untuk luka bakar yang terjadi di kota-kota yang memiliki unit luka bakar yang sudah berjalan dengan balk, pasien yang memerlukan perawatan di rumah sakit harus segera dibawa ke unit tersebut tanpa penundaan yang tidak perlu setelah survei primer dilakukan, sehingga resusitasi dan perawatan definitif dapat dimulai sesegera mungkin. Satu-satunya pengecualian terhadap ketetapan ini adalah pada kasus-kasus yang memerlukan intervensi segera untuk menyelamatkan nyawa pasien, seperti intubasi endotrakeal. Apabila rujukan ke unit luka bakar dapat dilakukan dalam waktu satu jam, penundaan karena dimulainya resusitasi cairan intravena mungkin dapat merugikan pasien. Namun demikian, bila dipertimbangkan dapat terjadi keterlambatan pada 'rujukan jarak dekat’ sehingga penting untuk tetap dilakukannya resusitasi cairan sebelum dilakukan rujukan agar menghindari terjadinya syok luka bakar. Hal ini harus lebih diperhatikan pada anak-anak dan orang tua, karena keterlambatan dalam memulal resusitasi cairan dapat ‘mengganggu perawatan dan hasil akhir pada pasien luka bakar. Saran dari ahli yang menerima dapat membantu dalam keputusan ini 2. Daerah Perdesaan dan Daerah yang Terpencil Di daerah terpencil dan pedesaan, Karena jarak dan fasilitas yang jarang dan juga karena kesulitan logistik, mungkin rujukan pasien tidak dapat dilakukan segera. Pasien mungkin perlu dirujuk metatui jalan darat, dengan pesawat terbang atau helikopter (atau kombinasi). Terkadang penting untuk dilakukan perawatan tethadap pasien selama 24 jam arau lebih . Dalam keadaan seperti ini, adalah tanggung jawab petugas kesehatan dan perawat lokal yang merawat pasien untuk bekerja sama dengan staf di unit luka bakar terkait penanganan yang tepat untuk memastikan pasien berada dalam kondisi terbaik saat rujukan dilakukan, Hanya dalam keadaan-keadaan tertentulah pasien terpaksa dilakukan perawatan di rumah sakit setempat atau rumah sakit kabupaten, Mengorbankan perawatan fisik yang terbaik begi pasien demi “menjaga keluarga tetap bersama-sama” sangat merugikan, terutama karena penanganan emosional pasien Iuka bakar itu sama pentingnya dengan perawatan fisik terhadap hasil akhir jangka panjang pasien tersebut. Seluruh unit khusus luka bakar perlu mengenali kebutuhan ini dan memiliki fasilitas agar sanak saudara dapat tetap tinggal, juga petugas yang terlatih dapat membantu pasien dan keluarga mencapai status ‘emasional yang optimal. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd wwow.anzba.org.au 62Persiapan untuk Rujukan Pasien yang secara fisiologis stabil dapat dirujuk dengan aman hingga jarak jauh, bahkan setelah mengalami luka parah. Oleh karena itu penting bagi pasien untuk mencapai keadaan stabil sebelum memulai perjalanan mereka, 1. Sistem Pernapasan © Semua pasien dengan luka berat harus segera diberikan oksigen aliran tinggi pada 15 L / menit © Karena obstruksi saluran napas bagian atas dapat berkembang dengan cepat dan efeknya dapat memuncak pada saat pasien dirujuk maka penting untuk mempertimbangkan dan memutuskan apakah pasien perlu dilakukan intubasi endotrakeal SEBELUM perjalanan dimulai © Cedera infraglotis cenderung jarang menjadi masalah selama proses rujukan. 2. Sistem Sirkulasi Prinsip penanganan yang dilakukan berdasarkan prediksi dari pergeseran cairan dan elektrolit yang diberikan sebelumnya dapat dilakukan untuk stabilisasi pasien sebelum dilakukar rujukan. © Jika pemasangan 2 kannula besar (16 gauge pada orang dewasa, 20 gauge pada anak-anak) tidak memungkinkan, jalur akses lain harus dipertimbangkan dan kelayakannya didiskusikan dengan unit rujukan. * — Metode akses vaskular yang dipilih sebagian besar akan ditentukan oleh pengalaman tim lokal atau pengalaman dar tim yang menerima + Rute yang tersedia meliputi jalur vena sentral perkutan (femoral, subklavian, atau jugular interna), jarum intra-osseus atau peripheral cutdown (biasanya pergelangan kaki atau siku) [3, 10, 34] Banyaknya carian yang diberikan dibahas di Bab 6. Ringkasnya, mulailah resusitasi dengan = 3 mllarutan Hartmann / kg /% TBSA dalam 24 jam, setengah dari jumlah yang dihitung diberikan dalam, 8 jam pertama setelah kejadian luka baker. = Tambahkan cairan maintenance untuk anak-anak [3, 38, 40, 41} = Kecukupan resusitasi ditentukan oleh pengamatan pada pasien, terutama produksi urin (melalui kateter urin), sasarannya adalah 0,5 ml / ke / jam pada orang dewasa, dan 1 ml / kg / jam pada anak- anak [3, 21, 24, 37). = Jika hemokromogenuria terjadi, seperti yang umum terjadi pada Iuka bakar listrik, produksi urin yang diharapkan adalah 1-2ml / kg / jam pada orang dewasa, atau > 2 ml/kg / jam pada anak-anak. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, woww.anzba.org.au 63. -Pereda Nyeri Cidera luka bakar itu sangat menyakitkan. Meskipun sensasi kulit bisa hilang secara lokal pada Iuka bakar dalam, daerah sekitarnya tetap mempunyai sensasi, sehingga semua pasien Iuka bakar membutuhkan pereda nyeri yang cukup [34]. Pada semua luka bakar kecuali luka bakar yang paling ringan, sangat penting selang 3-5 untuk memberikan analgesia narkotika secara intravena. Dosis diberikan dalam jumlah kei menit, membuat titrasi dosis hingga berefek Setiap penyakit yang sudah ada sebelumnya atau cedera terkait harus dipertimbangkan saat menghitung dos ;,namun dosis awal morfin yang disarankan adalah 0,05-0,1 mg / kg berat badan. Sistem Gastro-intestinal Sementara pemberian makanan enterik dini diperlukan (baik orogastrik atau nasogastrik) proses transfer biasanya lebih aman jika perut kosong untuk meminimalisasi risiko muntah dan aspirasi, Tabung nasogastrik, yang secara teratur diaspirasi dan dalam drainase bebas, diperlukan untuk orang dewasa dengan luas luka bakar> 20%, dan untuk anak-anak dengan luas luka bakar> 10%. Ambang batas ini mencerminkan perlunya resusitasi cairan dan pemasangan kateter urin Luka Bakar Luka bakar harus dicuci dengan larutan aqueous chlorhexidine 0,1 % atau normal saline dan ditutup dengan plastic wrap atau selimut kering bersih jika evakuasi terjadi dalam 8 jam. Plastic wrap dapur berguna sebagai penutup luka bakar karena dapat mengurangi evaporasi sehingga menyimpan panas dan mencegah desikasi [44]. Ini harus diaplikasikan dengan hati-hati dan dengan pertimbangan untuk memastikan balutan tidak menjadi konstri if saat edema terjadi, Hanya bila transfer harus ditunda lebih dari 8 jam, balutan yang lebih formal (seperti balutan slow-release silver, krim antibakteri atau kassa chlorhexidine impregnated Vaseline; dan lapisan luar penyerap) dilakukan, Pilihan produk luka harus didiskusikan dengan unit bakar yang menerima sebelum diaplikasikan, Cegah Hipothermia Pastikan pasien tetap hangat. Lepas selimut atau handuk yang basah dari pasien. Hangatkan pasien dan lingkungannya. Bila diperlukan berikan cairan intravena hangat. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. woww.anzba.org.au 647, Tetanus Profilaksis tetanus harus dipertimbangkan pada titik awal Kontak medis. Rincian terdapat di Appendix 1. Untuk memastikan penangenan optimal berlangsung kontinyu antara titik kontak pertama dengan pusat rujukan, dokumentasi harus dilengkapi dan mengandung semua aspek diatas. Mekanisme Transfer Kontak telepon awal dengan unit rujukan harus diinisiast saat pasien mungkin perlu untuk dirujuk. Saat keputusan untuk merujuk telah ditetapkan, unit luka bakar yang akan menerima bertanggungjawab untuk ‘mengurus tempat tidur dan unit yang merujuk bertanggungjawab untuk mengurus trasnportasi. Prosedur transfer yang dilakukan harus sesuai dengan protokol loka Metode penerimaan ditentukan oleh pusat yang merujuk dan saran dan penilaian dari pusat yang merujuk, yang menerima dengan mengandalkan Tanggung jawab dari pusat yang merujuk adalah untuk menstabilkan pasien dan mendokumentasikan temuan dari survey primer dan sekunder, dan perawatan yang diberikan, Waktu kejadian, tes, keseimbangan cairan dan pengobatan, termasuk dosis obat, merupakan hal yang penting. Pastikan salinan semua dokumentasi menyertai pasien saat ditransfer. Ringkasan © Pasien dengan cidera luka baker yang memenuhi Kriteria Rujukan ke Unit Luka Bakar ANZBA (Tabel 8.1) harus dinilai dan distabilisasi saat rujukan, si © Kontak awal dengan unit luka bakar yang akan menerima penting untuk persiapan dan Kesiapan yang adekuat. ‘= Penerimaan dan penempatan merupakan tanggung jawab dari unit yang merujuk. Tim yang menerima akan menyediakan bantuan dalam stabilisasi pasien. © Dokumentasi yang menyeluruh penting untuk kesuksesan transfer perawatan dari rumah sakit yang merujuk ke unit luka bakar, @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 65Bab9 Luka Bakar pada Anak-anak Introduksi Merupakan suatu kesepakatan bahwa penanganan pediatric spesifik dapat diaplikasikan kepada pasien usia kurang dari 16 tahun. Untuk alasan ini, kursus EMSB, dan kebanyakan dari unit Iuka bakar Australia dan Selandia Baru mengadopsi defisini anak ini, yaitu hingga ulang tahun yang ke-16, Banyak dari konsep dasar penanganan Iuka bakar dewasa dapat diaplikasikan pada anak-anak, Anak dengan luka bakar yang parah harus dinilai dan ditangani dengan cara yang sama menggunakan survey primer dan sekunder. Seperti pada orang dewasa, survey primer harus dapat mendeteksi dan mengkoreksi kondisl yang segera mengancan jiwa. Artinya memastikan pasien memiliki jalan napas yang aman, sirkulas! yang adekuat. Hal ini dicapai dengan cara memonitor secara terus menerus dan berulang-ulang input berdasarkan produksi urin. Perbedaan yang paling signifikan di antara anak-anak dan dewasa adalah: = Rasio yang lebih besar antara area permukaan tubuh dengan berat badan ~ _Ukuran dan proporsi tubuh yang berbeda pada anak-anak [2] - _ Ketebalan kulit - _Perbedaan perkembangan sosial dan emosional pada anak-anak = Perubahan epidemiologiluka bakar pada kelompok usia yang berbeda Epidemiologi Proporsi yang lebih tinggi pada populasi pediatric yang mengalami luka bakar dibandingkan dengan orang dewasa [3], dan penyebab luka bakar pediatric ditunjukkan pada Tabel 9.1 berbeda dengan orang dewasa. ‘Tabel 9.1 Penyebab Luka Bakar pada Anak-anak (%) [7] Ar Panas 55% Kontak 21% Api 13% Friksi 8% Kimia 2% Uistrik 1% @ ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 66Etiologi luka bakar juga berbeda antara kelompok usia pediatrik. Anak-anak yang usianya lebih muda ‘mempunyai proporsi Iuka bakar ait panas lebih tinggi sedangkan luka bakar api lebih umum terjadi pada anak-anak yang lebih tua Riwayat / Anamnesis Sebagaimana pada semua luka bakar, riwayat yang akurat merupakan hal yang penting [43]. Hal ini harus mencakup riwayat mekanisme cidera dan waktu dari kejadian. Perhatian khusus harus diberikan pada riwayat/anamnesis yang inkonsisten dengan penemuan fisik atau presentasi/kedatangan yang terlambat karena dapat mengindikasikan cidera yang non-kecelakaan. Gangguen jalan napas yang tersembunyi seperti apnea saat tidur (sleep apnoea) atau asthma harus diidentifikasi, dan riwayat social sangat penting dalam membentuk dasar penanganan psikologis pada anak dan keluarganya. Merupakan suatu hal yang berguna juga apabila dapat diketahui penanganan pertama apa yang telah diberikan, pakaian apa yang dipakai anak dan pada kasus luka bakar air panas, seberapa panas cairan tersebut saat kejadian terjadi. Hal ini dapat membantu memberikan indikasi kedalaman luka dan edukasi yang paling baik untuk pencegahan luka bakar untuk keluarga dan yang merawat. Ukuran dan Proporsi Tubuh ‘Anak-anak berbeda dengan orang dewasa pada rasio keseluruhan area permukaan tubuh terhadap berat badan, dan pada ukuran relatif berbagai bagian tubuh dibandingan dengan yang lain [10]. Semakin tinggi rasio luas area permukaan tubuh dengan berat badan berarti untuk tiap kilogram beret badan tersebut terdapat (43) = Tingkat metabolisme yang lebih tinggi ~ _Kehilangan air evaporatif yang lebih banyak ~ _ Kehilangan panas yang lebih banyak Semua faktor ini diartikan bahwa, dari sudut pandang praktikal, anak-anak dengan cidera luka bakar /olume cairan yang berbeda dibandingkan dengan orang dewasa, mungkin membutuhkan variasi kalkul Seperti didiskusikan pada Bab 5: Penilaian Luka, pada anak-anak kepala dan leher relatif lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa, dan kaki relatif lebih kecil (linat Gambar 5.2) [43]. Pada anak-anak hingga usia 1 tahun, kepala dan leher mencakup 18% dari total luas area permukaan tubuh sedangkan ‘masing-masing tungkai luasnya kira-kira 14% total luas area permukaan tubuh. @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwrw.anzba.org.au 67Untuk setiap tahun kehidupan (dieksprestkan sebagai angka bulat), Iuas area permukaan kepala relatif berkurang kira-kira 1% dan_masing-masing tungkai bertambah luasnya 0.5% dibandingkan total luas permukaan tubuh [3]. Konsep ini dilustrasikan pada Gambar 9.1. GAMBAR 9.1 ~ Perubahan proporsi tubuh dengan usia” RULE OF NINES Oye tyro 2yr Bye Ayr Sy Gyr Tyr yr SyrAdult Menggunakan modifikasi kasar “Rule of Nines” ini dapat dilihat bahwa secara praktis proporsi orang dewasa dicapai pada anak usia 9 tahun. Tentu saja dapat terjadi salah perhitungan yang serius atas ukuran luka bakar dan konsekuennya pada jumiah resusitasi cairan bila penyesuaian kebutuhan berdasarkan proporsi tethadap usia tidak dilakukan. Kedalaman Luka Kedalaman luka bakar sebanding dengan jumiah panas yang diterima dan durasi/ lamanya kontak dengan sumber panas , dan berbanding terbalik dengan faktor-faktor yang menahan kerusakan jaringan, yaitu yang, terpenting adalah ketebalan kulit. Pada anak-anak kulitnya jauh lebih tipis dibandingkan pada orang dewasa. Untuk alasan ini, sumber panas yang sama menyebabkan luka bakar yang lebih dalam pada anak daripada pada orang dewasa. Sebagai contoh dari hal ini adalah air pada suhu 60°C akan menyebabkan - Pada bayi , luka bakar full thickness dalam waktu kurang darl satu detik - Pada anak yang lebih tua, luka bakar full thickness akan terjadi setelah lima detik = Orang dewasa hanya akan mendapatkan luka bakar dengan kedalaman yang serupa setelah dua puluh detik. 2 Dimodifitas dengan persetyjuan da Mike Fuery, Ambulance Vitor © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd voww.aneba.org.au 68Reaksi Penghindaran Anak Reaksi anak-anak terhadap rangsangan nyeri tidak secepat atau sekonsisten orang dewasa. Seorang balita berdiri di air panas atau di bara panas mungkin akan berada dalam posisi "terdiam membeku", sehingga: meningkatkan waktu kontak dan akhinya menghasilkan luka bakar yang dalam. Penilaian Kedalaman Luka Bakar Penilaian kedalaman luka bakar pada anak seringkali lebih sulit daripada peda orang dewasa. Hal ini sebagian disebabkan oleh mekanisme predominant cidera disebabkan oleh air panas yang biasanya ‘menghasilkan luka bakar yang lebih heterogen dibandingkan dengan luka bakar karena api. Selain itu, kulit tipis anak membuat kedalaman luka bakar lebih sulit untuk dinilai [10]. Perubahan warna pada kulit yang terbakar pada anak tidak selalu sama dengan pada orang dewasa. Khususnya, kemerahan gelap seperti lobster merah yang sedikit berbintik pada anak-anak mengindikasikan adanya luka bakar dermis dalam atau full thickness, dan dalam beberapa hari biasanya akan menjadi luka bakar yang dalam berwarna opak bahkan kekuningan. Pertolongan Pertama dan Transport Awal Prinsip pertolongan pertama - jauhkan sumber panas dan dinginkan dengan air mengalir - sama pada anak- anak maupun pada orang dewasa. Hipotermia, bagaimanapun, merupakan risiko yang jauh lebih besar pada anak-anak daripada pada orang dewasa. Hipotermia pada anak-anak disebabkan oleh sejumlah faktor. Rasio yang lebih besar dari luas permukaan tubuh terhadap rasio massa (berat badan) sangat penting. Anak di bawah usia satu tahun tidak memiliki refleks menggigil. Anak yang lebih tua mungkin memiliki refleks menggigil tapi jumlah massa otot mereka relatif jauh lebih kecil dibandingkan dengan orang dewasa. Total massa tubuh dan kandungan panasnya jauh lebih kecil Risiko hipotermia harus diingat saat menerapkan pertolongan pertama dan selama transportasi darurat ‘wal. Bantuan pertolongan pertama sama pentingnya seperti pada orang dewasa tapi perawatan harus dilakukan dengan membatasi penggunaan air dingin hanya pada permukaan luka bakar dan menjaga bagian tubuh lainnya terbungkus dengan hangat. Jika ada luka bakar yang luas maka mungkin diperlukan untuk ‘mengurangi waktu pendinginan dengan air mengalir kurang dari waktu optimal dua puluh menit untuk mencegah hipotermia. €s tidak boleh digunakan. © ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaneba.org.au 69Selama stabilisasi awal dan transportasi, space blanket bisa sangat berguna untuk mengurangi kehilangan panas, Bagian tubuh yang terbuka pada saat itu harus ditutup, sebaiknya dengan lembaran tahan air seperti plastik, untuk mengurangi kehilangan panas dari penguapan dan konveksi Saluran Napas Obstruksi saluran napas bagian atas yang tersembunyi sering terjadi pada anak-anak. Pembesaran adenoid dan tonsil dan laringomalasia mungkin sudah ada sebelum cidera luka bakar terjadi [3] dan terdeteksi dari ‘anamnesis dengan adanya bukti riwayat sleep apnoea seperti mendengkur atau terbangun di malam harl, ‘mengantuk di siang hari, atau bernafas bising. Narcosis mungkin tidak hanya menekan respirasi tapi juga bisa melemaskan otot faring yang akhimnya meningkatkan obstruksl. Pembengkakan di atas obstruksi tersembunyi dapat menyebabkan masalah lebih dini. Saluran napas bagian bawah diameternya lebih sempit pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa [2,3]. Karena itu edema pada mukosa bronkial atau akumulasi sekret di dalam bronki menyebabkan reduksi yang relatif lebih besar pada area cross-sectional sehingga mengganggu pertukaran gas [2]. Penyakit saluran napas kecil reaktif (bronkiolitis dan mengi yang diinduksi oleh virus pada anak yang lebih muda, asma pada anak yang lebih tua) sangat umum terjadi pada anak-anak. Inhalasi asap akan sering ‘memicu penyakit saluran pernapasan kecil reaktif ini pada anak-anak. Secara tradisional, uncuffed endotracheal tube telah digunakan pada anak sampai usia 10 tahun. Hal ini dilakukan untuk menghindari tekanan pada mukosa di daerah subglotis yang dapat menyebabkan nekrosis dan akhirnya stenosis subglotis. Namun, selang endotrakeal pediatrik modern dan metode intubasi yang ‘modern dirancang untuk mencegah hal in terjadi dan dengan demikian penggunaan uncuffed endotracheal tube pada anak-anak mulai ditinggalkan Teknik intubasi endotrakeal sedikit berbeda pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa. Laring terletak lebih cephalad dibandingkan dengan orang dewasa. Karena yang digunakan adalah tabung endotrakeal yang sempit, suction lembut penting untuk sering dilakukan untuk membersihkan sekret dari lumen untuk mencegah oklusi. Stabilisasi selang lebih sulit dilakukan apabila wajah terbakar. Alih-alih menempelkan selang endotrakeal ke wajah (seperti pada praktik pediatrik umum) dua plaster kapas anyaman, satu di atas dan satu di bawah telinga, yang dapat diperpanjang bila pembengkakan bertambah, dapat digunakan (seperti yang biasa digunakan pada orang dewasa) Posisi ujung selang harus diperiksa dengan auskultasi sebelum memfiksasi selang endotrakeal pada posisinya dan kemudian ditkuti oleh rontgen thoraks untuk memastikan posisi yang pas dari ujung selang endotrakeal. Memeriksa kembali posisi selang endotrakeal setelah memindahkan anak ke tempat tidur lain © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwwaneba.org.au 70atau setelah dilakukannya manuver signifikan lainnya adalah praktik yang baik. Intubasi endotrakeal hanya boleh ditakukan oleh praktisi yang terlatih dan berpengalaman, Jika terjadi penyumbatan jalan nafas dan intubasi endotrakeal tidak memungkinkan, jalan napas darurat merupakan indikesi. Pada anak-anak di bawah usia 12 tahun, jarum besar (14 gauge) yang diinsersi lewat kulit melalui membran krikotirold dan insuflasi dengan oksigen harus digunakan sebagai pengganti krikotiroidotomi darurat. Ini hanya solusi sementara untuk memberikan oksigenasi. Trakeostomi bedah yang segera sering dibutuhkan. Penatalaksanaan Cairan 1. Perbedaan antara anak-anak dengan dewasa Dinamika cairan dan ukuran kompartemen tubuh berbeda pada anak-anak dan orang dewasa. Pada anak proporsi cairan tubuh lebih banyak di ekstra seluler. Volume darah pada anak-anak adalah 80 ml / kg. dibandingkan dengan 60-70 mi / kg pada orang dewasa [2]. Kapasitas konsentrasi tubular ginjal pada anak yang usianya sargat muda lebih kecil dibandingkan dengan orang dewasa. Oleh karena itu, proporsi kehilangan cairan yang dapat terjadi pada anak, lebth besar dan mungkin lebih cepat dibandingkan dengan pada orang dewasa [2, 3]. Akibatnya, resusitasi cairan sudah dimulai pada anak-anak dengan Iuas luka bakar 10% luas permukaan tubuh berbeda dengan pada orang dewasa yaitu padaluas Iuka bakar 20% luas permukaan tubuh. Depresi tersembunyi dari kardio-respirasi fungsional dan cadangan ginjal biasanya tidak terjadi pada anak- anak, tidak seperti pada orang dewasa. Karena itu, kecuali jika diketahui terdapat penyakit yang diderita sebelumnya, fisiolog anak dapat mengatasi beban pemberian cairan secara cepat, Meskipun demikian, kelebthan cairan yang banyak harus dihindari. Edema serebral lebih cenderung terjadi pada anak-anak cengan kelebihan cairan terutama yang disertai hiponatremia. Resiko ini dapat dikurangi dengan memantau secara hati-hati pemberian cairan dan posisi ‘head up’ dalam 24 jam pertama. Hiponatremia dan efeknya (kejang dan mielinosis pontine sentral) adalah risiko yang jauh lebih signifikan untuk anak-anak daripada orang dewasa. Menghindari larutan hipotonik dan pemantauan elektrolit darah diindikasikan pada keadaan ini 2. Penilaian Status Cairan Mekanisme kompensasi yang baik pada anak adalah bila sirkulasi tampak terjaga dengan baik meski terdapat defisitcziran yang besar. Dengan demikian, peringatan tentang kolapsnya sirkulasi dapat muncul terlambat pada progresi patofisiologi syok. Selanjutnya, tanda-tanda syok dan hipoksia pada orang dewasa, seperti agitasi dan takikardia, kurang berguna pada anak-anak karena keduanya dapat terjadi © ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND 8URN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.2u 71karena alasan lain. Karena itu pengamat yang tidak terlatih mungkin tidak mengetahui signifikansinya Sebagei contoh, takikardia mungkin disebabkan distres atau respons hipermetabolik dari luka bakar dini, ddan agitasi yang terlihat mungkin disebabkan oleh rasa sakit atau kegelisahan [10]. Hipotensi adalah tanda hipovolemia lanjut pada anak-anak dan mengindikesikan dekompensasi homeostasis: pada saat hal itu terjadi, anak tersebut dengan cepat memburuk dan berbahaya menuju syok ireversibel. Oleh karena itu perhatian yang lebih besar diberikan pada tanda-tanda alternatif penurunan sirkulasi Indikator kompromisasi berikut direkomendasikan oleh kursus Advanced Pediatric Life Support (APLS): + Takikardia (sesuai dengan usia) + Copillary refill>2 detik (sternum) + Perifer yang dingin pucat atau berbintik + Disfungsi organ: takipnea, perubahans status mental 3. Produksi Urin Parameter yang paling dapat diandalkan untuk resusitasi yang adekuat adalah produksi urin (3, 10, 21, 23- 25, 37]. Penting untuk menjaga agar produksi urin sebisa mungkin mendekati 1 ml / kg /jam [3, 10]. Bila cairan ekstra diperlukan, bolus 5-10 ml / kg kristaloid isotonik dapat dengan aman diberikan secara cepat. Cairan tambahan juga dapat diberikan dengan meningkatkan cairan pada jam berikutnya menjadi 150% dari volume yang dihitung. Kedua metode tersebut mungkin diperlukan jika status cairan pasien telah benar-benar berkurang. Penilaian ulang yang sering setiap 15 sampai 30 menit diperlukan untuk memutuskan apakah bolus tambahan perlu diberikan. Kanula Intravena Seperti pada orang dewasa, pilihan pertama rute pemberian cairan adalah kanulasi vena perkutan melalui kulit yang tidak terbakar [2]. Jika ahli tersedia, insersi kateter perkutan yang lebih besar ke pembuluh vena besar seperti femoralis dapat digunakan. Di bawah tangan yang tidak berpengalaman teknik ini berbahaya untuk anak-anak. Kanulasi vena perifer perkutan melalui kulit yang terbakar dapat diterima walaupun lebih sulit untuk dilakukan [2]. Pemberian cairan intra-osseous relatif aman [2, 3, 10, 34, 86] dan cepat ditakukan dan merupakan teknik yang sekarang lebih sering disukai untuk akses vaskular darurat. Pemotongan vena tidak lagi direkomendasikan dalam keadaan ini karena memerlukan keahlian yang signifikan, lambat, dan secara permanen menghilangkan vena, © ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www anzba.org.au 725, Cairan Rumatan /maintenance Penyimpanan glikogen hepatik yang terbatas membuat semua anak berisiko mengalami hipoglikemia, terutama berhubungan dengan hipotermia. Pada puasa yang berkepanjargan, anak remaja pun mungkin mendapatkan manfaat dari pemberian glukosa untuk mengurangi beban katabolik puasa dan karena luka bakar. Karena itu, cairan rumatan harus mengandung glukosa, mis. Dekstrosa 5% sebagai bagian dari larutan kristaloid isotonik. Estimasi glukosa darah harus dilakukan secara reguar selama stabilisasi awal dan transportasi. Pada anak, kebutuhan cairan rumatan penting sehubungan dengan jumlah cairan resusitasi (3]. Kebutuhan cairan rumatan per jam dapat dihitung dengan menggunakan rumus berikut: 4 mi/jam untuk 10 kg8B pertama + 2 mi/jam untuk setiap kg lebih dari 10kgBB dan kurang dari 20 kgBB + 1 mi/jam untuk setiap kg lebih dari 20 kgBB Setiap kgB8 pada 10 kg pertama memerlukan 4 ml/jam untuk ditambahkan pada total (hingga maksimal 40, mi/jam). Setiap kg8B antara 11-20 kg membutuhkan tambahan 2 mi/jam untuk ditambahkan pada 40 mi/jam yang dibutuhkan untuk 10 kg pertama (hingga maksimal penambahan 20 mi/jam). Setiap keB8 lebih dari 20 kg membutuhkan tambahan 1 ml/kg ditambahkan ke 60 mi/jam (40 ml/jam untuk 10 kg pertama + 20 mi/jam untuk 10 kg kedua) kebutuhan cairan per jam. Gambar 9.2 mengllustrasikan contoh dari penerapan “Rumus 4:2:1" dalam menghitung kebutuhan cairan rumatan per jam untuk anak dengan berat badan 7 kg, 17 kg dan 27 kg. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwwanzba.org.au 7BGAMBAR 9.2 - Perhitungan cairan rumatan untuk anak dengan berat badan 7 kg, 17 kg dan 27 kg. Teas 8 AK 4 A Oe Ae AO ows mus 2 Pe 25 we 2» wo mus 1 1 EVES asm 0. 2) TOTAL aH an SONS Salen] HALT or) 7kg 17 kg 27 kg » &k Tipe cairan rumatan yang ideal untuk anak yang cedera masih tetap menjadi kontroversi. Terdapat konsensus yang menyatakan bahwa cairan hipotonik seperti 0,18% saline dengan dekstrosa 4% membuat anak-anak terpapar risiko hiponatremia iatrogenik berat, dan tidak boleh digunakan (81). Bukti terbaru mendukung peningkatan penggunaan cairan rumatan isotonik seperti 0,9% (normal) saline atau Plasmalyte untuk menghindari hiponatremia [82]. Oleh karena itu, EMSB saat ini merekomendasikan 0,9% (normal) saline dengan dekstrosa 5% untuk digunakan sebagai cairan rumatan pada anak-anak dengan luka bakar mayor. Beberapa Unit Luka bakar masih_ memakai 0,45% (setengah normal) saline pada anak-anak, namun diantisipasi praktik ini akan terhapus seiring bukti yang mendukung pemberian cairan isotonik berkembang Eskarotomi Eskarotomi pada ekstremitas diperlukan pada anak-anak sama seperti pada orang dewasa [2]. Eskarotomi pada batang tubuh /trunkus, bagaimanapun, mungkin lebih sering diperlukan pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini karena anak-anak bernafas dengan gerakan diafragma dan kekakuan dinding perut lebih cenderung membatasi volume tidal. Karena alasan tersebut, gangguan pada pergerakan udara bisa terjadi pada Iuka bakar tubuh yang tidak sirkumferensial. Oleh karena itu, Jika Iuka bakar melibatkan aspek anterior dan lateral dada dan bagian atas perut, eskarotomi batang tubuh dapat dipertimbangkan. Dalam situasi ini, selain prosedur yang diuralkan di Bab 7 tentang Eskarotomi, insisi juga harus dilakukan melewati perut bagian atas dan sejajar dengan batas bawah kosta, untuk memungkinkan gerakan dinding perut terpisah dari gerakan dinding dada (95, 96] © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwew.anzba.org.au 74Usus ‘Anak-anak lebih rentan terhadap dilatasi lambung dibandingkan dengan orang dewasa dan cenderung menelan udara saat menangis. Oleh karena itu, selang nasogastrik terbuka diperlukan pada tahap penilaian awal dan selama transport, terutama jika evakuasi melalui udara diperlukan. Namun, tingkat metabolisme anak-anak yang tinggi dan kebutuhan nutrisi mereka untuk pertumbuhan menandakan bahwa mereka ‘mempunyai toleransi yang rendah terhadap kekurangan gizi. Pemberian makanan dini melalui rute enteral harus segera dilakukan segera setelah mereka tiba di pusat perawatan definitif, karena hal tersebut dapat mencegah hilangrya fungsi usus dan mempertahankan nutrisi Penilaian Progresif Luka Bakar Penilaian kedalaman luka bakar dapat merupakan sesuatu yang sulit dilakukan pada anak-anak hingga tujuh sampai sepuluh hari setelah cidera. Tetapl, Iuka bakar yang tidak sembuh pada anak di hari kesepuluh perlu dipertimbangkan untuk skin grafting atau penanganan bekas luka /scar yang lanjut untuk meminimalisasi parut bekas luka yang berhubungan dengan penyembuhan sekunder yang berkepanjangan. Aspek Emosional Ketika seorang anak menderita luka bakar, dampaknya tethadap kesejahteraan psikologis, emosional, sosial dan finansial keluarga anak tersebut dapat menjadi sangat besar. Dampaknya akan ditentukan oleh berbagai faktor, tidak harus selaras dengan luas luka bakarnya. Intervensi ditujukan untuk meningkatkan kesejahteraan psikososial anggota keluarga sehingga sebagai pengasuh utama, mereka berada pada posisi optimal untuk memberikan dukungan yang efektif bagi anak mereka, Seiring cideranya sembuh, konseling dengan anak / anak muda mungkin bermanfaat. Selama anak dirawat, keluarga bisa mendapatkan manfaat dari konseling individu dan keluarga dan konsultast rutin dengan tim luka bakar. Fokus akan berubah sesuai tahapan proses penyembuhan. Cidera Non-Kecelakaan Faktor emosional yang sering berkontribusi terhadap penyebab Iuka bakar pada anak terdiri dari spektrum yang bervariasi mulai dari kurangnya pengawasan sejenak hingga pengabaian sampai ke bentuk yang lebih parah yaitu psikopatologi jangka panjang dan ke bentuk ekstrem dari penganiayaan yang disengaja (cbuse)[10]. Titik pada spektrum dimana "Cidera non-kecelakaan” dimulai seringkali sulit didefinisikan. Keputusan mengenai anak-anak mana yang "berisiko" di masa depan seringkali lebih mudah. Meski tenaga © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwwanzba.org.au 75kesehatan profesional memiliki kewajiban hukum (yang bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian Jainnya) untuk melaporkan cedera yang mencurigakan atau disengaja, laporan tersebut dapat dilakukan oleh unit rujukan (10). Kecurigaan terhadap penganiayaan anak megharuskan anak-anak tersebut untuk dipindahkan ke unit luka bakar yang khusus, dan selama proses transfer ini, kecurigaan tersebut herus diteruskan dan didokumentasikan dengan jelas. Setiap rumah sakit perlu memiliki protokol sendiri yang dapat dilaksanakan, dengan menitikberatkan pada komunikasi antardepartemen yang baik untuk melindungi anak yang membutuhkan. Kecurigaan Cidera non-kecelakaan muncul apabila terdapat (1, 74]: = Keterlambatan dalam presentasi/datang berobat = Riwayat yang tidak jelas atau inkonsisten dari pengamat yang berbeda ~ _ Riwayat tidak sesuai dengan pola cidera = Adanya tanda trauma yang lain - Pola cidera yang khusus (mis. Tanda sundutan rokok atau luka bakar air panas bilateral mengikuti pola “sepatu dan kaus kaki") ‘Tuduhan yang salah atas cidera non-kecelakaan bisa sangat merusak keluarga. Distribusi luka bakar yang tidak biasa dan aneh dapat disebabkan oleh cidera yang tidak disengaja dan tidak boleh secara otomatis dianggap sebagai trauma yang disengaja. Anak-anak tersebut harus dipindahkan ke Unit Luka Bakar pediatrik agar ahli dalam perlindungan anak dan luka bakar dapat menilai situasi dan bertindak dengan tepat. Dalam praktiknya, perbedaan antara kecelakaan dan non-kecelakaan tidak begitu penting secara medis dibandingkan secara sosial karena semua keluarga tersebut memerlukan bantuan dalam jangka waktu yang lama agar hasil fungsional jangka panjang pasien dapat dirath sebaik mungkin, Kriteria Rujukan Pada anak-anak, kriteria rujukan dan kebutuhan untuk transfer terjadi pada ambang yang lebih rendah dibandingkan dengan orang dewasa. Seorang anak dengan luas luka bakar dalam di atas 5% perlu dipertimbangkan untuk dirujuk. Beberapa anak mungkin perlu ditransfer hanya untuk menghilangkan rasa nyer' jika teknik seperti infus narkotik kontinyu tidak tersedia di daerah. Kriteria rujukan lain yang berlaku untuk orang dewasa, seperti Iuka bakar yang melibatkan area khusus (tangan, wajah, xaki, perineum), dan diketahul atau dicurigai mengalami cidera inhalasi, luka bakar disertai trauma mayor, atau luka bakar pada pasien dengan penyakit signifikan yang diderita sebelumnya, juga merupakan kriteria rujukan pada anak- anak. Pada akhimnya, kemungkinan adanya cidera non-kecelakaan mengharuskan adanya konsultasi dini dengan Unit Luka Bakar mengenai kebutuhan untuk transfer. @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwew.anzba.org.au 76@ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwnw.anzba.org.au 7Bab 10 Luka Bakar Listrik Pendahuluan Luka bakar akibat arus listrik sangat bervariasi. Cedera dapat timbul pada titik kontak atau meluas hingga melibatkan jaringan-jaringan yang lebih jauh. Jaringan tersebut dapat berada di bawah kulit intak dan ‘tampal normal. Saraf-saraf (termasuk otak) dan otot (termasuk jantung) merupakan jaringan ‘mudah terangsang’ dan arus listrik mampu mempengaruhi fungsinya secara dramatis. Cedera-cedera lain diantaranya cedera fisik akibat ‘terlempar’ atau jatuh dari ketinggian tertentu setelah kontak (atau bahkan kontak dekat). Pada akhimnya, arus listrik juga dapat menyebabkan kebakaran yang juga dapat menyebabkan cedera Faktor-faktor yang menentukan pada sebuah cedera listrik diantaranya tegangan, jumlah arus, dan jenis arus. Secara konseptual, aliran pada arus listrik dapat disamakan dengan aliran air. Tegangan dapat dianggap sebagai ‘ketinggian’ yang mana air mengalir jatuh dan arus adalah ‘jumlab’ air per detiknya, Istilah praktisnya, kedua nilai tersebut secara khusus meningkat bersamaan dan berkaitan dengan cedera yang lebih berat pada nilai yang lebih tinggi. Tipe arus merujuk pada arah aliran. Arus listrik dapat mengalir ‘mengelilingi sebuah sirkuit pada satu arah saja (direct current / DC) atau ke arah bolak-balik (alternating current / AC). Cedera listrik dibagi menjadi cedera tegangan rendah dan tinggi, dengan garis pembagi pada 1000 volt. Jumlah arus biasanya tidak dianggap terpisah sebagaimana pada umumnya, keduanya meningkat bersamaan. Hal tersebut memungkinkan untuk membagi cedera listrik menjadi empat tipe ~ cedera AC ‘tegangan rendah dan tinggi, cedera DC tegangan rendah dan tinggi (lihat table 10.1). Praktisnya, hanya tiga tipe cedera listrik yang terlihat; tegangan rendah (AC atau DC), AC tengangan tinggi, dan sambaran petir (DC tegangan sangat tinggi). Masing-masing grup memiliki ciri khas tersendiri yang layak dipertimbangkan secara terpisah. ‘TABEL 10.1 ~Tipe-tipe cedera listrik Alternating Current / AC _| Direct Current / DC ‘Tegangan rendah Sumber aya _listrik | Baterai mobil domestik Electroplating Diatermi Tegangan tinggi Saluran udara_ tegangan | Petir cekstra tinggi (SUTET) Gardu induk © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au 78‘TABEL 10.2 — Ikhtisar cedera listrik Tegangan | Kulit Jaringan dalam Aritmia jantung Tegangan | Lukamasukdan | Hanya pada lokasi luka | Kemungkinan henti rendah | keluar lokal ‘masuk dan keluar jantung segera, {«1000v) kemungkinan perubahan EKG sementara Tegangan | Loncatan api,luka | Cedera otot dengan _| Arus transthorasic dapat tinggi masuk dan keluar | rhabdomiolisis dan | menyebabkan cedera {>1000v) | full-thickness sindrom miokardium dan aritmia kompartemen tertunda Petir Luka bakar loncatan | Perforasi gendang Henti napas — api superfisial atau | telinga dan kerusakan_ | membutuhkan RIP demal, Luka bakar | kornea berkepanjangan keluar pada kaki Tegangan rendah dianggap semua hal yang dibawah 1000 volt. Hai ini termasuk sumber daya listrik standar rumahan fase-tunggal di Australia dan Selandia Baru yakni alternating current (AC) 240 volt pada 50 siklus per detik. Sumber daya listrik industry seringnya tiga fase dan pada umumnya 415 volt. Kecelakaan listrik tegangan rendah lainnya dapat tmbul pada direct current (DC) yang digunakan pada industry electroplating, pemurnian elektrolit, dan beberapa system transportasi. Baterai mobil umumnya mampu memproduksi sebuah arus dengan tegangan cukup pada hanya 12 volt untuk menyebabkan percikan panas yang signifikan ketika sirkuit pendek timbul melalui objek semacam arloji metalik, cincin pernikahan, dan perhiasan. Diatermi pembedahan merupakan direct current yang paling umum ditemui pada kamar operasi ‘Tegangan tinggi termasuk hal apapun diatas 1000 volt [36] namun seringnya 11000 atau 33000 volt yang. merupakan arus paling umum ditemui pada saluran udara tegangan ekstra tinggi. Bahkan tegangan lebih tinggi muncul pada pembangkit listrik dan gardu induk. Petir merupakan sebuah tegangan sangat tinggi, melepaskan arus listrik DC dengan durasi ultra pendek yang menimbulkan pola cedera ganjil tersendiri. Sebuah sambaran petir dapat menimbulkan cedera baik akibat sambaran langsung maupun efek area local tidak langsung. Patofisiologi Kerusakan jaringan akibat cedera listrik merupakan hasil dari pembentukan panas yang merupakan fungsi dari = resistensijaringan = durasi kontak = _kuadrat arus [201] _ © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, woww.anzba.org.2u 79Jaringan-jaringan berbeda menunjukkan karakteristik resistensi arus listrik menurut kandungan elektrolit masing-masing. Bedasarkan resistensi yang semakin rendah, bermacam jaringan dapat diurutkan sebagai berikut ~ tulang - kul - lemak - saraf = otot - darah dan cairan tubuh. Resistensi kulit bervariasi menurut apakah kulit tersebut tebal dan terdapat kapalan seperti telapak kaki atau kulit tipis. Hal tersebut juga tergantuk apakah kulitnya basah atau kering, kulit kering mem resistensi yang lebih tinggi daripada kulit lembab atau berkeringat. Meningkatnya suhu yang dihasilkan sebuah konduktor tergantung pada panas yang dihasilkan dan lajunya yang mana panas dapat hilang dari konduktor melalui konduksi, konveksi, dan radiasi. Arus listrik yang terkonduksi melalui tulang dapat menyebabkan peningkatan suhu secara substansial. Peningkatan suhu ‘tulang berlanjut bahkan setelah alira alus telah berhenti menyebabkan kerusakan akibat panas sekunder. Fenomena ini dikenal dengan Joule effect. Akibat kedalaman tulang, hilangnya panas menjadi lambat dan Jaringan menutupi tulang yang memanas (contoh: periosteum, otot, dan saraf-saraf) dapat menderita kerusakan yang patut dipertimbangkan, Tingginya konsentrasi arus pada titik kontak dan tingginya resistensi kulit menyebabkan timbulnya panas intens dan luka hangus. Ketika kulit telah ditembus maka arus yang meningkat dapat mudah mengalir. Pada cedera tegangan tinggi dapat timbul lompatan arus melewati sendi-sendi tertentu saat pergelangan dan siku menyebabkan luka hangus dan penetrasi. Luka hangus yang sama dan luka keluar timbul pada kaki dan tangan akibat ketebalan kulit dan resistensi saat mengalir menyebabkan panas intens dan cerdera tipe tedakan. Tipe-tipe luka bakar Arus tegangan rendah dapat menyebabkan kontak local signifikan, luka masuk dan keluar (36, 102} dan dapat menyebabkan henti jantung namun tidak ada kerusakan jaringan dalam. Arus bolak-balik rumahan 50 siklus per detik dapat menyebabkan spasme otot atau tetani dan mencegah korban melepaskan sumbernya (2, 45] ‘Arus tegangan tinggi menyebabkan cedera dalam dua cara: luka baker percikan dan transmisi arus. Luka bakar kutaneus tanpa kerusakan jaringan dalam merupakan hasil ketika pelepasan tegangan tinggi atau “percikan api” ~ arus tidak melewati tubuh korban. Pada beberapa kesempatan, percikan ini dapat membakar pakaian dan menyebabkan Iuka bakar dalam tanpa terbentuknya lokasi kontak atau luka masuk dan kelvar [36]. Transmisi arus tegangan tinggi secqara umum menghasilkan kerusakan jaringan kutaneus dan dalam dan area masuk, keluar dan kontak selalu berupa defek full-thickness [45]. Jarang terjadi cedera organ internal, © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 80meskipun hal tersebut lebih mungkin terjadi akibat hasil dari cedera yang berkaitan semisal jatuh dari sebuah tiang atau tower. Kerusakan otot dalam yang timbul dibawah kulit dan jaringan subkutan yang tampaknya normal mungkin dapat sangat luas dan melibatkan seluruh kompartemen anggota gerak [103]. Pembengkakan dalam anggota gerak sebagai akibat cedera otot dapat menghasilkan situasi yang mirip dengan sindrom “crush”. Anggota gerak menjadi sangat membengkak dan tegang bila dipalpasi. Gejalanya berupa nyeri dalam yang berat dan nyeri pada penekann. Tekanan dapat meningkat hingga mencapai titik yang mana menyebabkan berkurangnya sirkulasl perifer dan hilangnya nadi biasanya yang dapat dipalpasi. Tindakan fasciotomy diperlukan untuk meredakan tekanan akibat otot yang bengkak di dalam fascia dalam is. Prosedur terbuka ini membutuhkan anestesi umum dan dilakukan pada kamar operasi Cedera otot dan nekrosis menghasilkan pelepasan myoglobin dari sel-sel otot ke dalam sirkulasi. Pigmen ini bersama dengan haemoglobin dari hemolisis sel darah merah dapat menyebabkan ganggun ginjal. Pada konsentrasi tinggi kedua hemokromogen ini berpresipitasi pada tubulus renal dan menyebabkan timbulnya gagal ginjal akut dengan cepat [36] Cedera petir merupakan hasil dari pelepasan arus listrik DC durasi pendek tegangan ultra tinggi. Bentuk cedera ini jarang terjadi di Australia dan Selandia Baru. Lima hingga 10 warga Australia, 90 di Amerika Serikat, dan 10,000 orang di seluruh dunia meninggal akibat sambaran petir setiap tahunnya, Pola cederanya bervariasi [2]. Sambaran langsung adalah ketika petir timbul langsung melalui korban dan ini, sesuai pediksi, memiliki mortalitas sangat tinggi. Yang lebih sering timbul sebuah sambaran samping atau percikan, ketika petir menyabar sebah objek dengan resistensi tinggi seperti pojon dan arus terpantul melalui korban pada perjalanannya menuju ke tanah, Potensial langkah dapat timbul ketika arus mengalir melalui tanah melewati salah satu tungkai dan keluar di tungkai lainnya [104]. Arus tersebut mengalir secara khusus pada permukaan korban yang kehujanan menyebabkan luka bakar superfisial relative dalam. Mungkin terdapat luka bakar keluar signifikan pada kaki. Durasi sambaran petir yang pendek tidak berkaitan secara umum dengan kerusakan jaringan internal hamun henti napas umum terjadi dan diikuti dengan henti jantung [2]. Henti napas awal akibat arus mempengaruhi pusat napas medulla, secara efektif menyebabkan “lumpuh” berkepanjangan. Hal ini biasanya dapat kembali normal sehingga usaha berkelanjutan pada saat resusitasi dibenarkan. Membrane timpani dapat terperforasi akibat ledakan dan harus diperiksa kan saat tersambar [2]. Kerusakan kornea juga telah dicatat dan mungkin merupakan efek akut, atau jangka panjang akibat cedera (contohnya katarak). Petir juga mungkin bertanggung jawab terhadap kerusakan kulit yang tidak biasa yang tampak seperti dahan pohon atau percikan mirip dengan pola fractal. Dikenal dengan Lichtenberg flowers, dianggap sebagai tanda patognomonik sebuah sambaran petir [2]. © ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www .anzba.org. au 81Tata Laksana Pertolongan awal terhadap korban kecelakaan listrik dapat menempatkan penolong penolong berisiko ‘mengalah pada nasib yang sama [46]. Pertama matikan sumber listrik atau bebaskan kabel listrik hidup dari korban [46]. Bila tidak memungkinkan, pindahkan korban dari sumber listrik dengan non-konduktor. Ingat bahwa arus listrik tegangan tinggi dapat mengalir melalui udara; 1,000 volt hanya akan loncat beberapa milimeter, 5,000 volt dapat menjembatani satu sentimeter, dan 40,000 volt, 13 sentimeter. Setelah menjauhkan sumber listrik mulai nilai primary survey seperti luka bakar lainnya. Jalan napas mesti dibersihkan dan tulang leher diproteksi. Pernapasan dapat terhenti akibat arus ‘meinpengeruhi medulla dan henti jantung mungkin dapat timbul akibat efek arus terhadap miokardium. Resusitasi jantung paru (RIP) menjadi vital untuk korban cedera elektrik. Intubasi endotrakeal dapat diindikasikan untuk mempertahankan pantensi jalan napas dan mengurangi risiko aspirasl. Perlindungan tulang leher sangat penting karena trauma dapat berkaitan dengan cedera listrik [46]. Spasme otot yang berat dapat timbul dengan arus bolak balik rumahan, yang dapat menyebabkan fraktur. Teknisi listrik dapat menderita jatuh dari tiang, tower atau peralatan yang ditinggikan. Fraktur tulang leher harus dipisahkan menggunakan metode-metode pemeriksaan yang sesual dan/atau rontgen sebelum melepaskan imobilisasi dengan hard collar, kantung pasir atau sekedar menahan kepala agar terimobilisasi. Spine board atau kantung pasir harus digunakan untuk melindungi vertebra thoracal dan lumbal hingga fraktur pada area tersebut diapat disingkirkan. Riwayat Kejadian Setelah menyelesaikan primary survey, riwayat lengkap kejadian cedera listrik harus diperoleh baik dari pasien, pendamping, maupun paramedis. + Kapan saat kejadian terjadi? * Bagaimana kejadiannya dapat terjadi? ‘© Apakah terdapat percikan / nyala api dan kebakaran yang berkaitan? © Apakah sempat tidak sadarkan iri dan berapa lama? © Apakah anda lupa dengan kejadiannya? + Apakah ada trauma lain yang berkaitan? Apakah pasien jatuh dari ketinggian tertentu atau apakah pasien terlempar? + Apakah terjadi henti jantung atau apakah ditemukan adanya disritmia? Secondary Survey + Pastikan semua pakaian dan khususnya arlojl dan perhiasan telah dilepaskan (sebagai bagian exposure pada primary survey) © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd wwnw.anzba.org.au 82‘© Periksa lokasi luka masuk atau kontak dengan memperhatikan scalp, tangan dan taki, ‘© Perkirakan luas total luka bakar dan kedalamannya. ‘+ Lakukan pemeriksaan neurologis dengan memperhatikan saraf-saraf perifera dan spinal. © Catat dengan lengkap semua temuan klinis. Resusitasi Jika, pada saat melengkapi secondary survey, luas cedera mencukupi untuk dilakukan resusitasi cairan, gunakan dua kannula intravena berdiameter besar seperti pada luka bakar berat lainnya. Kebutuhan cairan pada cedera listrik akan membutuhkan volume lebih banyak daripada yang dapat diantisipasi pada luka bakar kutaneus murni, Cedera otot yang tertutupi pada anggota tubuh akan bertanggung jawab terhadap kehilangan cairan yang tidak dapat dihitung menggunakan formula standar yang hanya dapat dinilai untuk cedera kutaneus. ‘+ Pada pasien-pasien dengan dicurigai kerusakan jaringan dalam (misalnya cedera tegangan tinggi, hemokromogenuria harus diantisipasi [2, 45]. Sebuah kateter urin harus dipasang untuk mendeteksi tanda awal perubahan warna urin dan untuk memonitor output urin.Jika ditemukan pigmen pada urin, kecepatan tetesan cairan infus harus ditambah untuk mempertahankan output urin pada 1-2 mi/kg/jam pada dewasa, atau > 2 ml/kg/jam pada anak-anak (<16 tahun) ‘+ Pada kondisi yang mana output urin tidak dapat dipertahankan menggunaan infus IV yang sesuai harus segera menghubungi Unit Luka Bakar. Berdasarkan diskusi, penggunaan mannitol dapat dipertimbangkan untuk menghasilkan osmotic diuresis (pemberian dosis tunggal Marnitol 12.5 dalam satu liter cairan resusitasi dan observasi respon). Pada proses membersihkan hemokromogen dalam urin kecepatan cairan pengganti harus dikurangi menuju level yang dapat mempertahankan output urin pada 0.5 ml/kg/jam pada dewasa dan pada anak-anak (< 16 tahun), output urin of 1 mi/ke/jam. Disritmia Konduksi arus listrik melalui dada dapat menyebabkan aritmia jantung sementara atau henti jantung, meskipun ini jarang terjadi pada cedera tegangan rendah. Pasien-pasie yang mendapatkan cedera listrik memerlukan moitoring EKG 24 jam jika mereka menderita cedera tengan tinggi, hilang kesadaran, dan terdapat EKG abnormal ketika tiba [45]. Disritmia kemungkinan besar timbul jika pasien memiliki riwayat penyakit jantung sebelumnya yang dapat diperberat oleh kerusakan akibat jumlah arus yang kecil @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www anzba.org.au 83Pemeriksaan Sirkulasi Perifer Pemeriksaan setiap jam terhadap sirkulasi perifer harus memperhatikan: = Warna kulit = Edema = Pengisian ulang kapi - Nadi perifer = Sensasi kulit Bila didapatkan bukti adanya luka masuk atau keluar pada sebuah ekstremitas, kemungkinan adanya edema sub-fascial harus diantisipasi. Edema ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan kompartemen otot yang. cukup untuk mengobstruksi sirkulasi [2]. Peningkatan tekanan kompartemen otot ini menyebabkan rasa nyeri yang dalam. Anggota tubuh menjadi keras seperti batu saat dilakukan palpasi dan adanya kehilangan, ‘sensasi ferifer yang progresif dan kehilangan nadi. Kondisiinilah yang membutuhkan tindakan fasciotomi. Fasciotomi Fasciotomi merupakan prosedur pembedahan yang melibatkan fascia dalam di atas otot yang dibuka untuk memperkenankan otot yang membengkak membesar dengan bebas dan mengurangi tekanan kompartemen dalam dan mengembalikan perfusi otot. Fasciotomi akan sangat balk dilakukan dengan anastesi umum dan lingkunagan yang steril. Kehilangan darah dapat cukup banyak dan fasilitas untuk diatermi dan ligase hemostasis harus tersedia. Incise fasciotomi harus ditutup dengan dressing alginate hemostatik atau kasa Vaselin dan dressing luar sekunder secara longgar dipasang untuk mencegah konstriksi eksternal, Fasciotomi merupakan bagian dari pengobatan cedar listrik tegangan tinggi yang berkaitan dengan kerusakan otot. Adanya hemokromogenuria mengindikasikan adanya kerusakan otot dalam, dan setelah dilakukan fasciotomi, otot yang baru saja terperfusi akan melepaskan myoglobinlebih banyak dan produk enghancuran haemoglobin ke dalam afiran darah. Resusitasi cairan diperlukan untuk meningkatkan output urin menjadi 1-2 mi/kg/jam pada dewasa, atau >2 mi/kg/jam pada anak-anak untuk melindungi ginjal, 1, Anggota Gerak Atas Otot lengan bawah sangat rentan terhadap iskernia dan pembentukan sindrom kompartemen. Hal tersebut dikurangi dengan melakukan incise longitudinal pada tengah-tengah otot perut aspek volar dan dorsal dari bawah siku menuju pergelangan tangan. Tidak seperti eskarotomi, incise ini dilakukan menembus lapisan lemak dan kedalam fascia dalam yang akan diincist dan berada di tengah-tengah perut otot. Incise ini berada pada aspek mid-volar dan mid-dorsal pada lengan bawah. Sebaliknya eskarotomi hanya diakukan hingga laspisan lemah subkutan dan berada pada garis mid-aksial. Merilis carpal tunnel mungkin penting untuk luka bakar pada tangan. Sebelum melanjutkan tindakan ini, dianjurkan konsultasi dengan unit luka bakar yang akan dituju, @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 842. Anggota Gerak Bawah Terdapat empat kompartemen pada anggota gerak bawah yang dapat terkena edema sub-fascial akibat sindrom kompartemen [2]. Masing-masing dari keempat kompartemen otot tersebut harus dirilis, Empat rills dapat dibuat dengan dua insisi kutaneus. Incise lateral dibuat di atas fibula, sepanjang caput kebawah hingga tiga perempat panjangnya, hati-hati Untuk tidak merusak saraf peroneal yang melewati sekitar leher fibula. Septum intermuskular yang memisahkan kompartemen anterior dan lateral diincisi di sepanjang keseluruhan incisi kulit. Insisi medial berada kira-kira 2cm di belakang tepii subkutaneus medial tibia. Insisi dilakukan menembus kulit, lemak subkutan dan fascia yang melekat dengan hati-hati untuk tidak mencederai saraf dan vena saphena. Hati-hati saat menarik insisi ini agar kompartemen posterior dalam dapat teridentifikasi dan terdekompresi di sepanjang keseluruhan insisi Perawatan Luka Prinsip-prinsip umum perawatan luka bakar dapat diaplikasikan pada Iuka bakar listrik dan telah dideskripsikan sebelumnya. ‘Adanya otot mati dalam jumlah banyak mengharuskan tata laksana luka yang teliti dan wajib mencegah infeksi. Hal ini dicapai dengan penggunaan dressing antimikroba topikal. trik Pediat! Cedera Mayoritas cedera bakar listrik pada anak-anak adalah kecelakaan tegangan rendah yang terjadi di rumah [76, 101]. Arus dari insulasi peralatan listrik dan kabel yang rusak, atau menempatkan objek metal pada colokan listrik bertanggung jawab pada sebagian besar cedera pediatrik {76]. Anak yang masih sangat kecil yang cenderung mengambil dan mencolokkan kabel listrik mendapat luka bakar dalam disekitar mulut ketika saliva membasahi insulasi yang rusak atau terkelupas menyebabkan tersetrum [101, 105]. Cedera jari dan tangan dapat dijumpai pada anak yang lebih tua (dan tukang-tukang dan teknisilistrik) ketika bermain- main atau memperbaiki perangkat radio atau TV atau peralatan rumah tangga yang masih menyala. Banyak kecelakaan ini dapat dicegah dengan menggunakan pemutus sirkuit kebocoran bumi. Sebagian besar arus tegangan rendah dapat menyebabkan defek-deefek kecil full-thickness yang memerlukan eksisi dan penutupan, skin graft atau bahkan reparasi flap Kecil kecil dan harus dirujuk ke unit luka bakar untuk perawata definitive, Kecelakaan tegangan rendah di rumah biasanya tidak mengakibatkan kerusakan otot dalam pada anggota tubuh, bagaimanapun juga monitoring EKG 24 jam diperlukan jika mereka menderita cedera tegangan tinggi, hilang kesadaran, atau terdapat EKG abnormal ketika tiba, seperti yang dinyatakan sebelurnnya (45) @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.ore.au 85Ringkasan * Hindari cedera pada mereka yang memberikan bantuan. © Tangani henti jantun dan hent napas. * Nilai dan tangani trauma yang berkaitan. ‘* Monitoring EKG 24 jam diperlukan pada cedera tegangan tinggi, hilang kesadaran, atau terdapat EKG abnormal saat tiba. «Pola cedera spesifik pada tegangan rendah, tegangan tinggi, dan sambaran petir. © Formula resusitasi luka bakar standar dapat inadekuat. © Hemokromogenuria umm pada cedera tegangan tinggi dan membutuhkan rumatan agar ‘output urin 1-2 mi/kg/jam pada dewasa, atau >2 ml/kg/jam pada anak-anak, hingga urin jernih. ‘© Cedera tegangan tinggi yang melibatkan anggota gerak mengharuskan fasciotomi, * Bedasarkan kriteria rujukan ANZBA, semua luka bakar listrik harus dirujuk ke unit luka bakar untuk didiskusikan, ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. woww.anzba.org.au 86Bab 11 Luka Bakar Kimia Pendahuluan Lebih dari 25.000 produk yang dapat menyebabkan luka bakar kimia saat ini dipasarkan untuk keperluan. industri, agrikultur, militer dan rumah tangga. Statistik dari Burn Registry of Australia and New Zealand (BRANZ) (7] menunjukkan bahwa cedera akibat bahan kimia adalah penyebab luka bakar kelima terbanyak pada anak, yaitu sebanyak 2% dari jumiah pasien di unit luka bakar sejak tahun 2010 sampai 2015. Pada orang dewasa, cedera akibat bahan kimia adalah penyebab luka bakar keempat terbanyak, dan terhitung sebanyak 2% dari jumlah pasien dewasa di unit luka bakar. Bahan kimia merupakan penyebab Iuka bakar yang relatif jarang tetapi dapat menjadi suatu tantangan tersendiri bagi mereka yang merawat pasien dengan luka bakar kimia. Perbedaan utama antara luka bakar akibat suhu dan bahan kimia adalah perusakan yang terjadi secara terus-menerus akibat bahan kimia tersebut. Kerusakan jaringan dapat terus terjadi selama kulit tetap kontak dengan bahan kimia sampai bahan kimia tersebut diilangkan, dibuat tidak aktif, atau dicuci sampai bersih. Hal berikut sangat penting untuk semua yang Kontak dengan pasien luka bakar kimia. Petugas kesehatan yang menangani haruslah berhati-hati agar tidak mengalami cedera yang sama akibat bahan kimia tersebut. Walau peralatan proteksi biasa dapat melindungi diri dari kontaminasi biolcgis, perlindungan terhadap bahan kimia korosif dan berbahaya memerlukan peralatan yang khusus dan bahkan prosedur dekontaminasi. Untungnya, kebanyakan bahan kimia tidak sampai memerlukan tindakan-tindakan tersebut. Sebagai bagian tubuh terluar dan bagian yang biasanya memegang bahan-bahan berbahaya ini, Kult di tangan dan lengan merupakan bagian yang paling sering mengalami luka bakar kimia. Jumlah cedera di bagian tersebut sama banyaknya dengan cedera di bagian tubuh lain yang dijumlahkan, Klasifikasi Bahan kimia yang menyebabkan kerusakan jaringan digolongkan sebagai ‘bahan korosi?’. Mayoritas adalah asam dan basa, Bahan kimia lain yang dapat membahayakan manusia antara lain oksidan dan unsur logam (khususnya logam alkali ~ litium, natrium dan kalium), Beberapa bahan kimia tertentu dapat menyebabkan reaksi yang berbahaya sehingga dianggap sebagai bahan kimia yang mematikan. Termasuk didalamnya yaitu fosfor yang dapat menyala dengan sendirinya di udara dan menyebar (contohnya moster (gas moster)) yang dapat menyebabkan cedera berat pada kul, ‘mata, dan mukosa (lepuhan). @ANZBA 2036 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 87Patofisiologi Kerusakan jaringan akibat terpapar bahan kimia bergantung pada: - Tipe bahan kimia ~ _ Kekuatan dan konsentrasi dari bahan kimia = Jumlah dari bahan kimia ~ Cara dan durasi kontak dari bahan kimia dengan kulit/mukosa - _Tingkat penetrasi ke jaringan - Mekanisme kejadian Kekuatan dari asam dan basa tergantung dari seberapa mudah bahan tersebut menyumbangkan proton (H") menjadikannya asam, atau menerima proton (OH’) menjadikannya basa. Tingkat pH diukur dari kekuatan sam atau basa dalam larutan yaitu dari 1 (asam kuat) sampai 14 (basa kuat) dan berhubungan dengan bagaimana bahan kimia tersebut larut dalam air. pH 7 dianggap ‘netral'. Secara umum, semakin jauh angka dari angka pH netral yaitu 7, semakin besar ‘kekuatan’ asam dan basanya serta semakin potensial untuk ‘merusak jaringan. Istilah ‘kuat’ atau ‘leah’ hanya berlaku pada tingkat fonisasi. Istilah Ini tidak berlaku pada konsentrasi dari asam atau basa. Hal ini karena adalah mungkin untuk mendapatkan asam lemah dengan larutan yang pekat, dan asam kuat dengan larutan yang encer. ‘Asam (pH<7) menyebabkan nekrosis koagulatif dengan cara denaturasi protein dan membentuk koagulum [36]. Hal ini dapat membatasi penetrasi asam ke jaringan yang lebih dalam, Basa (pH>7) menyebabkan nekrosis liquefaktif yang mendenaturasi protein dan saponifikasi (melunakkan) lemak. Basa cenderung kurang menyebabkan kerusakan yang segera dibandingkan dengan asam tapi ‘memiliki daya rusak jaringan yang panjang karena dapat melunakkan jaringan dan memiliki penetrasi jaringan yang lebih dalam [36). Tabel 11.1 berisi daftar asam dan basa yang sering ditemui di rumah. Selain interaksi langsung dengan jaringan, asam dan basa juga dapat menyebabkan kerusakan jaringan lewat dehidrasi jaringan dan reaksi eksotermik (panas). Terpapar dengan beberapa bahan kimia tertentu dapat menyebabkan keracunan sistemik, Beberapa efek sistemik dan bahan kimia yang menyebabkannya dapat dilthat di Tabel 11.2, © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au 88‘TABLE 11.1 ~asam dan basa yang sering ditemui di rumah Produk Keterangan Asam ‘Asam sulfur Pembersih tollet Asam sulfur yang Panceranmaararar terkonsentrasi bersifat cnbeath tegen higroskopis dan eee ‘menyebabkan dehidrasi Ai aki jaringan Pupuk pabrikan Mesiu Asam hidrikorik Pembersih toilet Pembersihlogam Pembersth kolam renang Pewarna pabrikan Bahan pemurni logam ‘Asam hidrofluorat Pembersih karat ‘Asam lemah dan jka Pembersih logam roda en ee iknn menyebabkan kerusakan Bahan ukirk kali yang siknifikan. Hipokalsemia dapat mengancam nyawa, Fenol cth. Asam karbol | Deodoran dan asam pikrat) Bahan antiseptik Bahan desinfektan Cresol Bahan pembersin lemak | Mengiritasi kulit dan dapat menyebabkan keracunan sister Produk Keterangan Basa Natrium hidroksida dan | Pembersih saluran alr Pada konsentrasi tinge! kalium hidroksida PaneEN Oren dapat sangat korosit Natrium dan alsium | Bahan desinfektan hipoklort Pemutih pakatan Cairan kor kolam renang Deodoran Kalsium hidroksida semen (sloked lime} @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 89TABLE 11.2 ~Efek sistemik dan bahan kimia yang berkait Efek sistemik/organ Bahan kimia Hipokalsemia ‘Asam oksalat ‘Asam hidrofluorik Fosfor Cedera pada hati dan/atau ginjal ‘Asam tanat ‘Asam formiat ‘Asam pikrat Fosfor Bensin Cedera inhalasi ‘Asam kuat Ammor Penanganan Secara Umum Dimanapun dan kapanpun sisa bahan kimia tetap kontak dengan jaringan maka kerusakan akan terus: berlanjut. Karena itu menghilangkan sisa bahan kimia tersebut merupakan pricritas pertolongan pertama (sama artinya dengan ‘menghentikan proses luka bakar kimia”). Pakaian yang terkontaminasi harus. ditanggalkan dan bahan kimia kering harus dibersihkan secara hati-hati [46] dan dibuang di wadah yang. khusus. Pertolongan pertama untuk kulit yang terpapar antara lain dengan mencuci sekaligus mengencerkan bahan tersebut. Luka akibat bahan kimia tersebut harus dicuci dengan air yang sangat banyak selama minimal 30 menit (2). Limbah sisa pencucian haruslah dialirkan ke tempat yang aman, jauh dari pasien dan orang lain di sekitar. Disebutkan bahwa irigasi limbah sisa pencucian bahan kimia tersebut harusiah dialirkan ‘ke lantai’ bukan dibiarkan tergenang di bawah pasien yang menyebabkan berlanjutnya proses kerusakan jaringan. Untuk membantu menilai efektifitas dari pencucian, kertas litmus dapat ditempelkan di kulit sehingga dapat dinilai kapan pH kulit menjadi netral. Pencucian sebaiknye dilanjutkan sampai 1 jam untuk beberapa basa, Beberapa pengecualian untuk dicuci dengan air yaitu elemen natrium, kalium atau litium. Basa logam ini dapat berbahaya jika bereaksi dengan air dan sebaiknya digunakan minyak mineral untuk mencuci. Fragmen ‘basa logam yang diambil haruslah ditaruh ke dalam minyak mineral Saran dari spesialis untuk bahan kimia yang sering dan jarang ditemui sudah tersedia. Silahkan menghubungi Poisons Information di Australia (13 11 26) atau New Zealand National Poisons Centre (0800 764 76). Sangatlah penting bagi para penolong untuk melindungi dirinya dari kontaminasi dengan cara memakai sarung tangan, apron, pelindung wajah dan sebagainya, Semua pakaian yang digunakan oleh staf dalam © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd www.aneba.org.au 90proses ini haruslah ditanggalkan dengan segera bila terdapat potensi atau bahkan sudah terkontaminasi dan kemudian disimpan di wadah khusus untuk nantinya dibuang. Perkiraan kedalaman Juka bakar kimia dengan pemeriksaan klinis sulit dilakukan selama beberapa hari pertama setelah kejadian. Penilaian kedalaman Iuka bakar kimia melalui penampakan luka, pengisian kembali kapiler dan sensasi kulit sama dengan penilaian pada luka bakar suhu. Resusitasi cairan dihitung dengan formula Parkland-modifikasi yang melibatkan seberapa besar permukaan kulit yang terkena dan berat badan pasien Bahan Kimia Khusus Asam Hidrofluorat © Sangat korosif, asam inorganik dari elemen fluorin. 2% dari luas permukaan tubuh yang terpapar dengan larutan terkonsentrasi dapat berakibat fatal ‘+ Mekanisme terjadinya luka = lon hidrogen menyebabkan cedera kulit akibat asam yang khas dimana dapat diminimalisir dengan irigasi dengan air. = Ion fluor bebas yang larut merusak kulit dan mengikat ion kalsium. Hal ini menyebabkan nekrosis jaringan lunak dan dapat menimbulkan hipokalsemia yang berat sehingga mobilisasi jon kalsium dari tulang tidak dapat membantu lagi. Kelangsungan cedera bergantung pada konsentrasi asam hidrofluorat dan lamanya kontak kulit dengan bahan tersebut [106] = Hipokalsemia dan hipomagnesemia dapat menimbulkan aritmia jantung ‘+ Penanganan [106] = Mencuci dengan air selama minimal 30 menit [36] = Memotong kuku (untuk meminimalisir adanya sisa bahan kimia) = Membuat ion fluor bebas yang berbahaya menjadi tidak aktif dan mengubah menjadi garam dengan cara: © Gel luka bakar kalsium glukonat topikal [36, 106] (mengandung 10% Dimetil sulfoxi {oMso)). (© Injekst lokal 10% kalsium glukonat (injeksi berulang 0.1-0.2 ml menggunakan jarum 306 ke Iuka bakar). Jumlah dan frekuens! injeksi dapat berdasarkan respon nyeri yang timbut © Infus kalsium glukonat intra-arteri Intravenous ischaemic retrograde infusion (Biers block) dengan kalsium glukonat. Eksisi yang awal pada area yang terkontaminasi kadang diperlukan. oo Luka Bakar Semen * Semen basah mengandung basa yang dapat melukai kulit dengan pH mencapai 12,9 © Efeknya tampak tersembunyi tapi berbahaya serta nyeri dan luka dapat timbul belakangan (setelah beberapa jam) ‘© Seperti basa yang lain, mencuci selama minimal 30 menit sangatlah penting untuk dilakukan. @ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd woww.anzba.org.au 91Bensin Bensin merupakan gabungan yang kompleks dari alkana, sikloalkana dan hidrokarbon. Senyawa hidrokarbon berpengaruh pada kerusakan endotelial sel yang merupakan jalur umum terjadinya cedera pada paru-parv, hati, limpa dan ginjal bila kullt terendam dalam bensin atau terjadi Kontak yang luas antara kulit dan bensin. Bensin melarutkan senyawa lemak dengan mudah, menyebabkan permeabilitas membran meningkat dan kehilangan cairan. ‘Ada dua tipe luka bakar bensin: = Pembakaran, pada luka bakar akibat bensin yang terbakar membutuhkan cairan yang lebih ‘tinggi dari luka bakar suhu lain. Luka bakar biasanya lebih Iuas, membutuhkan operasi yang. besar dan menyebabkan lama perawatan pasien yang lebih panjang. = Terendam atau kontak yang luas, dimana kontak yang berkepanjangan dengan cairan bensin dapat menimbulkan cedera kulit yang dalam, kadang disertai dengan gejala pernapasan dan sistemik akibat kerusakan pada paru-paru. Tangani Iuka bakar akibat bensin yang terbakar dengan menyiram dan mencuci dengan air mengalir selama 20 menit. ‘Tangani Iuka bakar akibat kontak dengan bensin dengan mencuci dengan air mengalir yang banyak selama minimal 30 menit untuk membersihkan bahan kimia tersebut dan menyejukkan luka. ‘Aspal merupakan hasil kilang minyak bur Aspal dapat bercampur dengan produk minyak bumi lain (kerosin, lin untuk pengobatan, lilin) dan minyak sayur. Aspal dibawa dan digunakan pada temperatur hingga 190°C (biasanya 150°C). Pada suhu 150°C aspal berbentuk cairan, tapi berubah menjadi agak padat pada temperatur atmosfer normal, Luka bakar aspal terjadi karena panas yang ditimbulkan, bukan karena efek toksik. Pada dasamya {uka bakar aspal lebih ke arah luka bakar suhu daripada luka bakar kimia. Tangani luka bakar aspal dengan mendinginkannya menggunakan air yang banyak ‘Tanggalkan pakaiannya tapi jangan mengupas aspal yang melekat di kulit. Bersihkan aspal dengan menggunakan minyak lilin (dapat ditambahkan kerosin sampai 1/3-nya) Ter merupakan produk sampingan dari industri gas batu bara, Jarang ditemukan di Australasia ‘Ter mengandung bahan kimia kompleks seperti fenol, hidrokarbon dsb., yang adalah berbahaya. Luka bakar terjadi akibat panas dan toksisitas dari fenol, Ter dapat larut hanya pada cairan aromatik kuat (seperti benzana, toluena, xilena) BUKAN bensin atau minyak sayur. Tangani dengan mendinginkan dan membersibkannya dengan toluena. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd www.anzba.org.au 92Luka Bakar Fosfor Fosfor lebih urium diternui di lingkungan militer Fosfor putih dapat terbakar secara spontan ketika terekspos dengan udara, bereaksi menjadi fosfor pentoksida. Fosfor yang terbakar dapat dipadamkan dengan air. Partikel fosfor yang melekat di kulit dapat terus terbakar. Penanganan = Cuci dengan air yang banyak = Semua partikel yang kelihatan harus i keluarkan secara manual = Pengaplikasian tembaga sulfat membentuk kuprum fosfida dan dapat mengeluarkan partikel fosfor tersebut. Kematian berkaitan dengan efek sistemik akibat hipotensi dan nekrosis tubuler akut Komplikasi Anatomis Khusus Gastrointestinal Tertelan bahan korosif secara tidak sengaja yang terjadi di lingkungan rumah biasanya menimpa anak-anak. Sepertiga dari semua pasien dengan luka bakar intra-oral juga menunjukkan adanya cedera esofageal, Gejala yang ditimbulkan tidak dapat menentukan endoskopik. Panendoskopi melewati lokasi cedera dibutuhkan untuk memastikan seberapa luas cedera yang terjadi X-ray dada dan perut dan/atau CT-scan dada/perut dapat menunjukkan cedera ekstra-luminal, Eksplorasi secara bedah dan debrideman jaringan nekrotik mungkin dibutuhkan. Steroid tidak memberikan perubahan berarti. Terjadinya striktur esofagus sering terjadi Penanganan striktur secara bedah dan endoskopi mungkin perlu dilakukan mengingat akibat dari bahan korosif yang berlanjut. gnosis pasti perlu dilakukan pemeriksaan Luka bakar kimia yang melibatkan mata berkaitan dengan insidensi yang tinggi dari penurunan penglihatan. ‘Tanda yang timbul antara lain blefarospasme, mata berair, konjungtivitis, dan gatal yang hebat. Pembengkakan yang cepat dari epitel kornea, bagian depan stroma yang keruh, dan terlihat adanya benda melayang di ruangan okuli anterior dapat ditemui, Penanganan dimulai dengan mencuci dengan air yang banyak. Dekontaminasi dengan produk Diphoterine® dapat membantu, Beberapa pasien memerlukan observasi (48 jam) di rumah sakit, Antibiotik topikal dapat mencegah infeksi sekunder. Ulserasi dan perforasi kornea, katarak, glaukoma sekunder, iridosiklitis dan simblefaron merupakan komplikasi yang dapat terjadi @ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anaba.org.au 93Traktus Trakeobronkial Cedera langsung pada trakea dan bronkus jarang ditemui, tapi dapat terjadi pada tertelannya bahan berbahaya atau terekspos dengan gas kimia (cth. amonia). Distres pernapasan atau hipoksia memerlukan investigasi cepat dengan menggunakan bronkoskoy fiber-optik. Bronkodilator dan sterold dapat mengurangi bronkospasme dan inflamasi Intubasi sementara dan ventitasi mekanik dapat diperlukan untuk merigamankan jalan napas. Bronkiektasis dapat terjadi akibat komplikasi Pemeriksaan berkala pada fungsi paru dan pemeriksaan x-ray dada perlu untuk dilakukan, Kesimpulan Bahan kimia yang menyebabkan luka bakar kimia dapat ditemukan di lingkungan Kita Kebanyakan luka bakar kimia memerlukan pencucian dengan air yang banyak. Luka bakar akibat asam hidrofluorat memerlukan penertralan menggunalan kalsium glukonat, Keracunan sistemik biasa terjadi setelah terpapar dengan asam hidrofluorat atau bensin, Luka bakar akibat aspal dan basa memerlukan pencucian dengan air dengan waktu yang lebih lama dibandingkan luka bakar kimia yang lain. Cedera kimia di mata juga memerlukan pencucian dengan air yang banyak, kemudian dirujuk. @ ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 94Bab 12 Tatalaksana Rawat Jalan untuk Pasien Luka Bakar Minor Introduksi Sekitar 1% orang Australia mencari pertolongan setelah mengalami luka bakar setiap tahunnya. Dari sekitar 286.000 orang yang terbakar pertahunnya, hanya sekitar 10% (28.600) yang dirawat di rumah sakit sementara sisanya dirawat jalan [8]. Banyak pasien Iuka bakar akut akan mendatangi IGD rumah sakit lokal, sementara yang lain akan berkonsultasi dengan dokter umum dan tenaga kesehatan lokal. Penilaian Luka Bakar 1, Riwayat Riwayat kejadian sangatlah penting [43]. Apa penyebab luka bakar, apakah ada pertolongan pertama yang diberikan menjadi indikasi lanjut bagi perkiraan kedataman Iuka bakar. Luka bakar karena air panas yang telah mendapat pertolongan pertama yang adekuat biasanya tidak sedalam luka bakar akibat api. Perkiraan seberapa panas dan kekentalan cairan panas harus ditanyakan. Pada anak-anak dan orang tua, luka bakar karena cairan panas seringnya kemudian lebih dalam dari hasil pemeriksaan awal. Luka bakar karena api biasanya dalam, terutama bila ada keterlibatan pelarut yang mudah terbakar, atau bila pakaian terbakar api, Kecurigaan akan cidera yang bukan kecelakaan (kesengajaan) atau penganiayaan pada anak-anak maupun dewasa dapat dilihat dari riwayat kejadian yang tidak konsisten dengan penampakan pada luka cideranya. Segala kecurigaan cidera yang bukan kecelakaan atau penganiayaan harus segera dirujuk ke unit Iuka bakar untuk investigasi lebih lanjut. 2. Pemeriksaan Luka bakar harus diperiksa dengan seksama kemudian dicatatkan [2] Perhatikan: = Warna luka @ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Utd. wwwanzba.org.au 95+ Ada atau tidaknya bulla = Ada tidaknya capillary refill setelah dilakukan penekanan dengan jari + Tingkat nyeri pada Iuka bakar (Iuka superfisial lebih nyeri dari luka dalam) ~ _ Eksudat dan karakteristiknya pada luka bakar (dapat menjadi indik: kasus yang datang terlambat) ~ Ada atau tidaknya peradangan di sekitar luka yang menjadi kecurigaan ke arah invasive sepsis cemungkinan infeksi pada Luka bakar kecil yang yang perlu dilakukan debridement dan grafting sebaiknya dirujuk ke dokter bedah dengan keahlian dalam eksisi dan tandur alih kulit bila pasien-pasien ini tidak memenuhi kriteria untuk dirujuk ke unit luka bakar (ihat kriteria rujukan pada Bab 8). Apabila terdapat keragu-raguan mengenai kedalaman Iuka atau perawatan yang diperlukan untuk luka bakar, mintalah saran dari unit Iuka bakar. Seperti dalam bahasan sebelumnya, pencitraan digital dapat berguna. 3. Pemeriksaan Luas Area Luka Bakar Penggunaan ‘Rule of Nines’ dari Wallace (seperti dibahas pada Bab 5) dapat digunakan untuk penentuan luas area luka bakar yang akurat [12, 19, 43, 65-67]. Sebagai alternatif, permukaan palmar tangan (dari Ujung jari hingga pergelangan tangan) kira-kira adalah 1% dari permukaan tubuh dan dapat digunakan sebagai panduan untuk mengukur luas area luka bakar kecil atau terpisah-pisah [43, 65-67]. Luka bakar superfisial sampai dengan luka bakar ketebalan mid-dermal kurang dari 10% T8SA untuk orang dewasa, 5% TBSA atau kurang pada anak-anak, merupakan indikasi rawat jalen. Dengan hadimya jenis balutan yang lebih baru dan secara biologis kompatibel, Juka-luka bakar ini dimungkinkan untuk dirawat dengan balutan yang melindungi luka dan memfasilitasi penyembuhan normal. Namun demikian, luka bakar superfisial yang mendekati 10% membutuhkan jumlah balutan yang lebih banyak dan dapat jatuh di luar cakupan pembalutan ulang yang sering pada setting dokter umum atau klinik rawat jalan atau rsud. Karena alasan ini, pasien-pasien tadi mungkin lebih baik dirawat di departemen rawat jalan dan semua unit luka bakar memiliki Klinik rawat jalan yang terkait di mana luka-luka ini dapat dirawat dengan segera dan sejalan dengan perawatan yang diberikan dokter umum. Meredakan Nyeri Luka bakar kecil bila dibalut dengan baik dapat pula diberikan parasetamo! dengan codein dalam berbagai konsentrasi secara oral. Analgesik peroral, intranasal atau yang diinhalasi dapat diberikan di Klinik rawat jalan dengan protokol yang sesuai. Apabila hal ini tidak cukup, atau tidak dapat menyediakan analgesik yang sesuai, pasien dapat dirawat secara interim sampai rasa nyeri berkurang. Setelah itu, dapat dilanjutkan kembali dengan rawat jalan. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Lt woww.anzba.org.au 96Pembalutan luka bakar dapat menjadi sulit dan menyebabkan rasa nyeri, terutama pada anak-anak. Obat sedatif peroral dan analgesia dapat diberikan 30-60 menit sebelum prosedur ganti balutan agar memungkinkan luka-luka ini dirawat jalan. Opioid intranasal memiliki onset yang lebih cepat dan durasi aksi yang cocok untuk pemberian di rawat jalan. Ditambah lagi, bila pemberian analgesia yang tepat tidak memungkinkan di rawat jalan atau faskes tingkat pertama, maka sebaiknya dipikirkan untuk rawat inap. Penatalaksanaan Luka Setelah pertolongan pertama (Bab 7), tatalaksana luka bakar sebaiknya didasarkan pada prinsip yang sama diterapkan untuk perawatan luka manapun. Teknik aseptic harus digunakan untuk meminimalisir risiko kontaminasi, dan harus berhati-hati agar tidak terjadi kerusakan jaringan lebih jauh. Pada stadium akut, luka bakar harus dicuci menggunakan larutan/ cairan antibakteri. Larutan chlorhexidine 0.1% atau 0.2% sering digunakan, namun apabila tidak tersedia dapat menggunakan saline atau sabun dan air [36]. Selama pembersihan, penting diperhatikan bahwa dasar Iuka bersih, maka praktisi harus mengambil kulit epas dengan gunting atau forsep steril Setelah area dibersihkan, pemeriksaan lebih lanjut akan membantu menentukan kedalaman luka bakar. Penatalaksanaan Bulla Dengan bukti klinis yang terbatas, terbatas pula konsensus mengenai penatalaksanaan bulla. Banyak artikel ‘mengangkat isu ini, termasuk beberapa review [107-111]. Terdapat 3 pilihan perawatan utama yang membentuk dasar penatalaksanaan: (1) biarkan bulla utuh, (2) bersihkan semua bulla, (3) keluarkan cairan dan biarkan kulit bulla intak [107]. Terdapat pro kontra dari tiap-tiap penatalaksanaan untuk bulla Iuka bakar ini [109-111]. Termasuk efek cairan bulla terhadap pasien balk di kulit maupun_sisterik; penatalaksanaan nyeri, penatalaksanaan luka, penilaian luka, dan infeksi. Ada banyak artikel yang ditulis mengemukakan beberapa, atau semua permasalahan tadi dalam diskusinya [107-112]. Penatalaksanaan bulla umumnya bergantung kepada preferensi masing-masing. Melihat dermis di bawah epitel yang menjadi bulla memungkinkan penilaian kedalaman luka bakar yang lebih akurat, terutama pada individu dengan kulit berpigmen. Umumnya bulla kecil (<2 cm) dapat dibiarkan intak, bulla besar (> 2 cm) atau tegang, terutama pada sendi harus dipecahkan dan dibalut setelah pemberian analgesik. Pada pasien anak, bulla yang lebih kecil mungkin perlu debridemen karena menutupi permukaan yang relatif lebih besar. Bila luka bakar terkontaminasi saat cidera atau saat pemberian pertolongan pertama, bulla juga harus dikelupas. Analgesia yang adekuat menjadi penting sebelum pengelupasan bulla @ANZBA 2016 —_AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wowwaneba.org.au 97Di awal pembentukannya, bulla dapat ditusuk dan dikeluarkan cairannya. Selring dengan berjalannya waktu, cairan di dalam menjadi lebih kental, bergelatin sehingga sulit dilakukan drainase, Luka Bakar Epidermis Luka bakar yang berwarna merah muda terang sampai merah dan sangat nyeri tanpa bulla kemungkinan besar hanya sedalam epidermis [2]. Contoh umum termasuk terbakar matahari atau terpapar cahaya ledakan minor atau petasan. Luka-luka ini tidak memerlukan perawatan spesifik, namun kemungkinan sangat nyeri dan memerlukan antinyeri. Krim pelembab bisa jadi satu-satunya yang diperlukan, tidak diperlukan pembalutan. Luka Bakar Dermis Seperti telah didiskusikan sebelumnya, bulla merupakan penanda luka bakar dermis (2). Bila Iuka bakar terjadi di dermis superfisial, dasar bulla biasanya memiliki capillary refill cepat dan terdapat sensasi. Luka ini dapat sembuh spontan [2]. Setelah bulla di dermis superfisial dan epidermis dikelupas, papila dermis akan ‘terpapar. Jika dibiarkan mengering atau menjadi terinfeksi, elemen epidermal yang seharusnya berperan dalam epitelialisas| penyembuhan luka bakar akan mati dan luka bakar menjadi lebih dalam Konsekuensinya, luka bakar mungkin tidak dapat sembuh secara spontan dan memerlukan skin grafting. Perawatan yang tepat untuk luka-luka ini adalah balutan yang kompatibel secara biologis seperti balutan silicon, atau balutan silver, atau balutan hydro-colloid, Untuk saran pilihan balutan dapat dilihat di lampiran 4, Balutan seperti balutan luka biosintetik, kulit babi, atau kulit kadaver manusia yang diawetkan juga mungkin dapat digunakan, meskipun secara umum tidak untuk luka bakar minor karena harganya mahal dan biasanya hanya digunakan untuk penatalaksanaan di unit luka bakar. Beberapa luka bakar minor dapat ditatalaksana dengan balutan ini di unit luka bakar dan dapat dipulangkan untuk kemudian dirawat jalan oleh dokter klinik unit Iuka baker. Luka bakar dermis superfisial akan terus menerus mengalami eksudasi serum akibat reaksi inflamasi Beberapa balutan mungkin menjadi jenuh oleh cairan luka dan harus lebih sering diganti. Seberapa seringnya penggantian balutan bergantung pada penatalaksanaan eksudat, pemilihan produk dan kapan rencana pemeriksaan ulang luka berikutnya. Balutan yang melekat ke kulit seperti balutan biosintetik atau berbagai bentuk kulit manusia yang diawetkan harus dikelupas perlahan-lahan pada ujung-ujung proses epiteliaisasi. Pada kebanyakan kasus Iuka bakar, disarankan untuk melakukan pemeriksaan ulang luka setelah 3 hari untuk memastikan bahwe penilaian kedalaman luka yang pertama sudah benar dan bahwa komplikasi luka © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wowwanzba.org.au 98bakar (terutama infeksi) tidak terjadi Dapat dilakukan perubahan penatalaksanaan bila dari penilaian ulang terdapat luka dermis dalam atau full thickness atau bila luka bakar terinfeksi Luka Bakar Terinfeksi Luka bakar harus dimonitor ketat untuk mencari tanda-tanda infeksi. Luka bakar yang nampak terinfeksi saat presentasi awal, atau dinilal memungkinkan untuk terkontaminasi saat kejadian, harus diberi antibiotik ‘topical sejak awal. Produk yang paling tepat untuk Australia dan Selandia Baru adalah balutan perak slow- release. Setelah balutan pertama dipasang, penting untuk diamankan dengan menempelkan plester atau balutan perekat. Silver sulphadiazine 1% dapat digunakan, namun preparat ini sering membuat luka bakar menjadi lembab dengan eksudat berwarna khaki, atau yang sering disebut dengan ‘pseudo-eschar’, yang menyulitkan inspeksi dasar luka. Bukti apapun ke arah inflamasi sekitar atau tanda sistemik dari infeksi menandakan sepsis invasif luka bakar. Pada tahap ini, hal yang sesuai untuk dilakukan adalah merujuk pasien, karena sepsis luka bakar invasif pada luka bakar dermis biasanya menyebabkan cidera dermis dalam atau cidera full-thickness. Karena paparan menyebabkan keringnya luka yang kemudian menyebabkan luka menjadi lebih dalam; erawatan terbuka pada luka bakar minor tidaklah tepat, kecuall pada luka bakar epidermis. Bila pada penilaian ulang Iuka bakar, diagnosis awal Iuka bakar superfisial ternyata salah, maka segeralah rujuk untuk pembedahan, Follow Up Follow up biasanya dilakukan dua atau tiga hari setelah pembalutan awal, tergantung pada balutan primernya, kemudian selanjutnya pada interval tiga atau tujuh hari, Penting bahwa pasien dan keluarganya diberikan informasi rencana siapa yang dapat dihubungi seandainya ada masalah yang muncul di antara saat penggantian balutan. Lembar informasi yang terstandardisasi dan instruksi yang ditulis khusus juga sangat bermanfaat. Bila di masa penilaian ulang ditemukan bahwa luka lebih dalam atau tidak ‘memungkinan sembuh dalam dua atau tiga minggu, sebaiknya pasien dirujuk ke unit luka bakar. ‘Amatlah penting untuk menentukan apakah lingkungan rumah pasien memungkinkan untuk kelanjutan Penatalaksanaan dengan rawat jalan. Pada situasi dimana pasien tidak sanggup, maka perawatan di rumah sakit mungkin diperlukan, seperti pada pasien lansia, pasien yang tinggal sendiri, atau anak dengan orangtua bekerja yang perawatan di rumahnya bisa terganggu Karena kurang dukungan_keluarga Komorbiditas yang ada pada pasien juga mempengarub penatalaksanaan rawat jalan © ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwnw.anzba.org.au 99Layanan perawatan ke rumah oleh perawat dapat membantu fungsi faskes primer dalam memberikan penatalaksanaan rawat jalan serta membantu kelanjutan perawatan ganti balutan berulang pada luka bakar minor, terutama bila pasien sult untuk datang ke Klinik. 1. Fisioterapi / Terapi Okupasi Luka bakar minor i tangan, ekstremitas, dan sekitar sendi yang tidak memenuhi kriteria rawat di unit luka bakar mungkin membutuhkan terapi. Pada luka bakar yang penyembuhannya lebih lama dari 2 minggu, atau yang membutuhkan pembedahan mungkin akan muncul bekas luka hipertropik. Fisioterapis dan therapist okupasi mungkin diperlukan untuk penatalaksanaan scar/bekas luka menggunakan garment dari bahan elastis, media kontak, atau adhesive tape (2]. Dokter umum atau tenaga kesehatan lokal dapat membantu dalam penatalaksanaan, dan unit luka bakar dapat memberikan saran ketersediaan tenaga fisioterapist dan therapist okupasi yang dapat membantu layanan in, 2. Edukasi Setelah Penyembuhan Sangatlah penting untuk melindungi luka bakar yang baru sembuh dan memberikan perlindungan yang fari sinar matahari dengan menggunakan tabir surya 30+ dan pakaian yang sesual. Luka bakar yang baru sembuh mungkin tidak tahan untuk kerja berat, dan butuh cukup waktu agar daerah yang terkena lukabakar ketebalan kulitnya kembali normal. Penggunaan krim pelembab yang sering dapat mengatasi ‘masalah kurangnya kelembaban kulit alamiah akibat kerusakan kelenjar sebasea. Gatal merupakan masalah yang dapat terjadi pada luka bakar minor yang baru sembuh, dapat dibantu diatasi dengan krim pelembab dan pemijatan. Tekanan juga membantu mengurangi. Antihistamin dan penggunaan kompres dingin juga membantu mengurangi rasa gatal. Rendaman dalam air suam-suam kuku ditambah produk larutan topical coal tar, oatmeal, atau lidah buaya juga bisa mengurangi gatal terutama di ccuaca panas 3. Gangguan Fungsional Pasca Luka Bakar Beberapa luka bakar kecil yang memerlukan waktu lebih dari 14 hari untuk sembuh dan menyebabkan terbentuknya jaringan parut hipertropik, dapat menyebabkan kulit menjadi memendek atau terjadi kontraktur. Bila ini terjadi di sekitar sendi, mungkin akan ada kehilangan fungsi sekunder. Luka bakar dengan hilangnya fungsi yang tidak berespons dengan penatalaksanaan scar dan fisioterapi mungkin perlu rujukan ke unit luka bakar agar dapat dilakukan rekonstruksi sekunder untuk mengatasi masalah fungsional ini, Namun demikian, banyak pernendekan kulit dan Kontraktur dengan berbagai derajat diatasi dengan baik oleh terapis dan kebanyakan pasien tidak membutuhkan pembedahan sekunder sebagai terapi. @ ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd wwnwanzba.org.au 1004. Disabilitas Kosmetik Pasca Luka Bakar Luka bakar kecil dapat menyebabkan disabilitas kosmetik karena perbedaan warna kulit yang mengikuti penyembuhan spontan Iuka bakar dermis, atau karena jeringan parut hipertropik pasca luka bakar. Beberapa pasien tidak memerdulikan hal ini, namun terkadang ada pasien yang terganggu dengan penampilannya, Gangguan citra tubuh (body image) sekunder yang dapat terjadi setelah luka bakar minor kadang tidak sesuai dengan proporsi bekas lukanya sendiri. Konseling pada fasilitas keseha:an primer, psikolog, atau psikiater yang memiliki keahlian mengatasi masalah gangguan citra tubuh dapat membantu dalam penatalaksanaan pada tahap ini. Penggunaan riasan/ make-up dapat menyamarkan ketimpangan warna kulit. Rujukan ke Klinik rawat jalan unit Iuka bakar juga dapat dilakukan untuk mendiskusikan alternative pilihan perawatan. Pasien dan keluarganya mungkin memiliki kemarahan atau rasa bersalah yang ticak terselesaikan berkaitan dengan situasi cidera luka bakar dan pemecahan masalah ini mungkin perlu dimasukkan dalam rencana perawatan. Ringkasan * Luka bakar minor pada umumnya dapat dirawat dengan memnuaskan di fasilitas kesehatan primer. Kebanyakan Iuka bakar di Australia dan Selandia Baru masuk ke kategori ini, penting. untuk praktisi local mengembangkan keahlian dalam penatalaksanaan luka bakar minor serta agar unit luka bakar dapat tetap terbuka untuk memberikan saran-saran atau perawatan sesuai kebutuhan, ‘© Penatalaksanaan pasien luka bakar termasuk kecermatan menilal luka bakar yang dapat difasilitasi untuk mengalami penyembuhan normal dan mencegah komplikasi * Rujukan sekunder luka bakar minor yang sudah sembuh dan mungkin memerlukan pembedahan rekonstruksi, penatalaksanaan jaringan parut / scar, fisioterapi, terapi okupasi atau psikoterapi, @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd voww.anzba.org.au 101Bab 13 Frostbite dan Hipotermia Introduksi Cidera dingin (frostbite) dapat dibagi menjadi dua kelompok: (1) cidera dingin perifer dan (2) hipotermia sistemik, Di Australia dan Selandia Baru, cidera dingin perifer yang terlokatisasi cenderung jarang. Ketika hal ini terjadi, pasien-pasien ini blasanya dirawat di unit luka bakar, terutama bila mengenai beberapa ekstremitas. Namun, hipotermia sistemik merupakan kasus yang sering terjadi dan seringkali merupakan penyerta trauma yang terlewat, terutama pada cidera luka bakar berat. Keberadaan hipotermia pada situasi ini dapat menyebabkan komplikasi serius, morbiditas dan peningkatan mortalitas [4, 113]. Cidera Dingin Perifer ‘Ada tiga tipe cidera dingin perifer: (1) frostnip, (2) tissue freezing injury (seringkali disebut frostbite), (3) non- tissue freezing injury, lihat Tabel 14,1. [2, 114-119] ‘Tabel 14.1 - Tiga tipe cedera dingin perifer Frostnip cidera dingin ringan, sepenuhnya reversibel, ditandai dengan kulit ucat dan mati rasa | Tissue freezing injury (‘frostbite’) | dibawah 0.5 “C pembekuan jaringan menyebabkan pembentukan kristal es intraseluler dan sumbatan mikrovaskuler ‘Non-tissue freezing injury terjadi akibat paparan kronis terhadap Kelembaban tinggi dan suhu rendah, tanpa adanya pembekuan jaringan (juga dikenal dengan istilah chilblains atau perniosis). Trench foot disebabkan oleh paparan kronis terhadap lingkungan lembab pada suhu 1-10 °C Frostbite Cidera frostbite telah banyak didokumentasikan selama 200 tahun terakhir, kebanyakan pada anggota militer. Belakangan ini, peningkatan jumlah kasus warga sipil juga telah ditemukan terutama pada populasi ‘yang terpapar musim dingin dan juga di antara para pendaki gunung. Frostbite seringkali terjadi pada orang dewasa sehat dan menyebabkan tantangan klinis yang signifikan, @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.2u 102Secara internasional cidera frostbite diklasifikasikan berdasarkan derajat, cidera derajat satu melibatkan epidermis, sedangkan cidera derajat dua dan tiga berkaltan dengan terbentuknya bulla (mengandung cairan yang bening pada derajat dua dan cairan hemoragis pada derajat tiga) serta derajat empat menembus struktur yang lebih dalam seperti otot, tendon, dan tulang yang menyebabkan kehilangan jaringan [120] Ekstremitas distal merupakan struktur yang paling sering terserang (pada 90% kasus), namun tulang kering, bipi, hidung, telinga, seria kornea juga dapat terkena cidera ini (116, 129]. Tingkat keparahan berkaitan dengan suhu lingkungan dan terutama durasi paparan. Frostbite jarang ditemukan sebagai akibat dari kondisi cuaca ekstrim saja. Faktor risiko lain termasuk lingkungan dan peritaku (gelandangan, atau aktivitas olahraga dan militer); penyalahgunaan zat, terutama alcohol; penyakit psikiatrik; penyakit vaskular perifer; obat-obatan (yang diresepkan maupun tidak); serta trauma, Paling sering ditemukan pada laki-laki dewasa (114-119, 121, 122} Rendahnya ttitik didih Liquefied Petroleum Gas (LPG) membuatnya disimpan dalam bentuk cairan bertekanan dan dingin, yang apabila terpapar pada kulit dapat menyebabkan luka bakar dingin yang menyerupai frostbite akibat penurunan suhu yang cepat. Cidera-cidera ini menjadi lebih sering dengan penggunaan mobil berbahan bakar LPG dan gas barbekyu dalam tabung silinder (123). Penatalaksanaan Awal untuk Frostbite Semua kasus frostbite yang berpotensi menjadi berat harus didiskusikan dengan spesialis di unit luka bakar. ‘Semua cidera lain yang mengancam jiwa atau dengan penyerta trauma harus dievaluasi dan diprioritaskan sesuai dengan survey primer. Hipotermia, bila ada, harus ditangani dengan sesuai. Penanganan akut standar untuk semua derajat frostbite terdiri dari penghangatan dengan cepat dalam air yang dihangatkan hingga 37-40°C dengan antibakteri ringan (povidone-jodine atau chlorhexidine) selama 30 menit hingga benar-benar mencair [124]. Hal ini hanya boleh difakukan apabila tidak ada risiko pembekuan kembali [116-120]. Opioid parenteral sebagai analgesik dapat diberikan sesuai kebutuhan mengurangi nyeri, Pemijatan area yang terimbas ‘merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan trauma mekanik [116]. Resusitasi cairan intravena tidak diperlukan kecuali pasien mengalami dehidrasi klinis. Tatalaksana Setelah Penghangatan Kembali [2, 116-120] * Debridemen bulla bening untuk mencegah cidera jaringan yang dimediasi thromboxane, Konsentrasi tinggi prostaglandin F2a dan thromboxane B2 (yang dapat menyebabkan agregasi trombosit, thrombosis, serta iskemi) ditemukan pada cairan dalam bulla frostbite. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd wow anzba.org.au 103* Bulla hemoragis menandakan cidera yang lebih dalam, beberapa menyarankan dibiarkan utuh untuk mengurangi risiko infeksi. ‘© Ekstremitas yang terimbas dielevasikan untuk mengurangi edema © Penisilin per oral untuk profilaksis direkomendasikan untuk mencegah infeksi Iuka akibat inaktivasi dari streptococcicidal normal kulit karena edema lokal jaringan. © Pasien disarankan berhenti merokok untuk mencegah reduksi per‘usi ke distal yang lebih Jauh. * Pengolesan aloe vera topikal (inhibitor thromboksan) pada bulla bening yang sudah didebridemen dan bulla hemoragis yang intak setiap 6 jam sekali. © Antiprostaglandin sistemik (ibuprofen 400mg per 12 jam|. Aspirin merupakan antiprostaglandin yang kurang selektif, dan tidak direkomendasikan. ‘+ Profilaksis tetanus toksoid bila ada indikasi sesuai dengan jadwal imunisasi standar. © Mobilisasi wal dari jari yang mengalami frostbite penting untuk mempertahankan fungsi. Tatalaksana Tambahan Berbagai terapi tambahan telah diajukan dalam beberapa tahun terakhir. Banyak dari saran ini terbatas pada laporan kasus atau penelitian pada hewan sehingga kurang meyakinkan. Terapi oksigen hiperbarik, simpatektomi secara pembedahan maupun kimiawi [118, 119], pentoksifilin sebuah inhibitor fosfodiesterase [116, 117, 119] termasuk ke dalam kategorinya. Namun demikian, beberapa penggunaan obat vasodilator, iloprost (analog prostasiklin sintetik) telah berhasil digunakan (115, 126, 127] Trombolisis Penggunaan awal agen trombolitik untuk mengurangi insidensi dan morbiditas yang dikaitkan dengan kehilangan jaringan pada ekstremitas distal baru ditemukan keuntungan terapetiknya dalam 10 tahun terakhir saja (2, 114, 115, 121, 122, 128]. Laporan-laporan terbaru menjelaskan keberhasilan penggunaan tissue plasminogen activator (tPA) pada kasus-kasus frostbite berat akut (<24 jam). Dilkuti laporan kira-kira 75% angka penyelamatan jari. Angiografi sebaiknya segera dilakukan pada kasus frostbite berat yang datang dalam 24 jam sejak cidera. Frostbite berat merujuk pada gejala klinis iskemia yang mengenai satu atau lebih jari pada (atau sebelah proksimal dari} sendi PIP/proximal interphalangeal (atau pada ibujari di level sendi interfalang). Penggunaan Doppler genggam dapat membantu diagnosis. Bila ada thrombosis dikonfirmasi dari angiografi, tPA harus diberikan secara intra-arterial. Hal ini akan menjadi tatalaksana standar pada kasus frostbite berat. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Lid. wwwanzba.org.au 104Komplikasi dari frostbite dan Komplikasi jangka pendek setelah penghangatan kembali di antaranya sindroma kompartemen, infek: iskemi dari ekstremitas distal, dengan kemungkinan nekrosis jaringan serta kehilangan jaringan yang menyertainya. Akibat jangka panjang diantaranya senstivitas terhadap dingin, hilangnya fungsi sensori, hyperhidrosis, nyeri kronik serta kehilangan fungsi yang berkaitan dengan amputasi distal [116, 118, 119]. Peranan bedah pada frostbite Pembedahan biasanya tidak diindikasikan pada fase akut dan sebaiknya ditunda hingga area yang terimbas dibatasi secara menyeluruh. Namun demikian, fasiotomi mungkin menjadi indikasi pada kasus-kasus sindroma kompartemen dan amputasi dini pada kasus sepsis. Hipotermia pada Pasien Luka Bakar Hipotermia sistemik sering menyertai Iuka bakar berat kecuali dilakukan tindakan-tindakan pencegahan, monitoring terus-menerus dan langkah-langkah proaktif. Terutama pada anak-anak karena memiliki rasio permukaan tubuh terhadap massa tubuh yang lebih tinggi, kulit lebih tipis dan termoregulasi yang kurang cfektif [129]. Hipotermia akan meningkatkan komplikasi seperti koagulopati, aritmia jantung, serta ketidakstabilan metabolism ang kemudian meningkatkan morbiditas dan mortalitas [4, 123]. Pada fase pre-hospital, pendinginan pasien sebagai pertolongan pertama harus dilakukan dengan bijaksana. Jika_memungkinkan, tempat-tempat dimana tubuh tidak memerlukan pendinginan sebaiknya tetap tertutup. Juga, ruangan tempat pasien diberikan pertolongan pertama harus tetap dijaga kehangatannya. Setelah pendinginan selesai, area yang terkena harus ditutup [35, 44}. Setelah pemaparan untuk survey primer, resusitasi untuk pasien luka bakar berat idealnya dilakukan di ruangan yang nyaman dan hangat. Menjaga pasien tertutupi selimut hangat dan alat penghangat luar harus dilakukan. Cairan resusitasi juga sebaiknya dihangatkan, Hipotermia Sistemik Pada beberapa kasus, hipotermia sistemik mungkin lebih jelas dan muncul sebagai masalah utama pada penatalaksanaan pasien Iluka bakar. Hal ini mungkin disebabkan factor lingkungan, pendinginan berlebihan pada luka bakar atau karena ketidakmampuan untuk menjaga pasien tetap hangat selama transportasi @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wowwaneba.org.au 105Hipotermia signifikan dapat dikelompokkan menjadi ringan, sedang dan berat (Lihat Tabel 14.2). Pada semua kasus, penghangatan kembali (pasif dan aktif) harus dilakukan. Metode penghangatan kembali ielaskan pada tabel di bawah ini [35, 44, 130, 131] ‘Tabel 14.2 ~ Klasifikasi hipotermia dan penanganannya Klasifikasi Rentang suhu | Tanda dan gejala Penanganan ipotermi eo Ringan 32-35 ‘* Takikardia ‘* Cegah kehilangan panas lebih '* Takipnea jauh (Iepaskan pakaian basah) = perubahan perilaku: ‘© ukur suhu INTI tubuh untuk gangguan penilaian menentukan tingkat + amnesia, bicara rero keparahan* + menggigil tak terkontrol ‘* penghangatan kembali dari * diuresis dingin Juar menggunakan selimut, alat penghangat udara, radiant heat, ruangan hangat Sedang 28-32 = Hypopnea * Alat penghangat udara, radiant bradikardia, aritmia(<30°C) | heat terdapat gelombang!pada__ |» Persiapan vasodilatasi dan syok EKG akibat penghangatan * Berkurangnya cardiac output | _permukaan tubuh * Depresi SSP + Cairan infus yang dihangatkan * Dilatasi pupil dan kehilangan | « Pertimbangkan refleks cohaya pupil penatalaksanaan hipotermia * Hiporefieksia berat bila penghangatan luar Berhenti menggigit tidak mencukupi Berat <2B ‘+ Apnea, edema paru ~~ [+ Intubasi dan ventilasi dengan Hipotensi, Ventrikular cksigen yang dihangatkan Fibrilas kehilangan pulsasi | _Defibrilasi dan Kardioversi + Depresi miokardial pada henti Ventrikular Koma, fiksasi pupil, arefleksia | Takikardi, pertimbangkan + Turun atau hilangnya aktivitas | _pemberian amiodarone eG Lavage (lambung, kandung kemih, peritoneum, pleura) * Direndam dalam mandi air hangat “*Rektal, esofageal, atau vesika urinaria. JANGAN gunakan thermometer timpanik. Hati-hati salah baca bila probe rektal masuk ke dalam feses @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 106Bila pasien mengalami henti jantung paru, pasien akan perlu dihangatkan ke suhu normal sebelum resusitast dianggap tidak berhasil (131]. Pada prakteknya, keberhasilan pada pasien yang mengalami hipotermia sedang hingga berat sangatlah jarang. Keadaan yang diperlukan bagi keberhasilan (pendinginan cepat dan dalam, biasanya dikaitkan dengan rendaman dalam air dingin) biasanya ticak ditemukan di sebagian besar presentasi di Australia dan Selandia Baru. Sebagal gantinya, kegagalan untuk menghangatkan pasien itu sendiri merupakan indikator bagi kegagalan resusitasi [130]. Pendapat ahli kegawatdaruratan atau erawatan intesif sebaiknya dimintakan pada kasus-kasus ekstrim. Ringkasan © Cidera dingin dapat dibagi menjadi cidera perifer dan hipotermia sistemik © Cidera dingin perifer dapat dibagi lagi menjadi tiga kelompok — frostnip, cidera tissue freezing (frostbite) dan cidera non-tissue freezing. Penatalaksanaan untuk frostbite termasuk penghangatan cepat dengan analgesik yang memadal. Trombolisis menjadi pilihan dalam perkembangan terakhir pada penatalaksanaan frostbite. Penatalaksanaan bedah ditunda untuk membiarkan demarkasi penuh dan untuk memungkinkan jaringan pulih secara maksimal ‘* Hipotermia sistemik dapat menjadi masalah serius pada pasien luka bakar. Penghangatan, baik aktif dan pasif perlu dilakukan. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au 107Bab 14 Tatalaksana Bencana Introduksi Bencana didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana kebutuhan klinis seorang pasien lebih banyak daripada sumber daya yang tersedia sehingga menyebabkan hasil yang buruk. Hal ini dapat terjadi berapapun jurlah pasien yang masuk secara bersamaan atau bila tambahan pasien baru masuk melebihi kapasistas pelayanan yang ada. EMSB memperbolehkan dokter untuk bersistematis menilai, triase, menstabilisasi, serta memindahkan pasien luka bakar. Hal itu memfasilitasi komunikasi diantara para dokter dengan komunikasi terstandar, klasifikasi, dan kerangka kerja untuk perawatan Iuka bakar pada keadaan akut yang sangat penting bagi kesiapan menghadapi bencana. Perencanaan dan Kesiapan Menghadapi Bencana The International Society of Burn injuries merekomendasikan masing-masing negara memilki sistem penanggulangan bencana sendiri untuk memenuhi kebutuhannya masing-masing [132]. “Memahami kerangka kerja dimana suatu rencana akan dioperasikan merupakan hal yang sangat penting sebelum menuliskan secara efektif rencana penanggulangan bencana di suatu pusat luka bakar” [133] Perencanaan perlu dibuat dengan konsultasi ke berbagai layanan Iain dalam rumah sakit, juga dengan tingkat lokal, regional, dan nasional untuk memastikan rencananya berkesinambungan satu sama lain. Perencanaan harus mencerminkan aturan dimana badan-badan pemerintahan dapat bekerja sama untuk merespon terhadap kejadian, Rencana juga harus kuat dan fleksibel di saat yang bersamaan, Tabletop exercises merupakan salah satu cara untuk menguji kelayakan dan detil dari rencana penanggulangan bencana. The Emergo Train System (ETS) merupakan contoh perangkat yang bermanfaat [134]. Perangkat yang dirancang di Swedia ini dapat digunakan untuk pendidikan, pelatihan dan simulasi berbagai bencana, yang juga memiliki kemampuan untuk mengevaluasi sistem dan kesiapan rumah sakit. Mengikutsertakan stakeholder kunci dalam latihan-latihan ini sangatlah penting. Identifikasi Bencana Luka Bakar: Esensial bagi suatu perencanaan untuk mencantumkan indikasi bahwa kapan rencana ini harus dilakukan. Sebuah bencana besar yang menyebabkan korban massal, misainya. Hal yang kurang jelas biasanya akibat dari pasien yang datang satu persatu namun terjadi secara terus-menerus (slow creep) dan akibat dari hal ini terhadap kemampuan unit luka bakar untuk menyediakan perawatan, © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, woww.anzba.org.au 108Karena sifat dari cidera luka bakar dan sumber daya khusus untuk perawatannya, unit luka bakar dengan mudah dapat menjadi kewalahan [135-137]. Beberapa poin perlu dipertimbangkan dalam merancang perencanaan untuk korban massal. Faktor seperti kapan harus menerapkan perencanaan, pendekatan yang terkoordinasi dalam triase, kemampuan untuk memperkirakan keperluan sumber daya (termasuk fase akut dan fase rehabilitasi), juga memperhitungkan bbeban kerja yang sudah ada sebelumnya harus diperhitungkan dalam proses pengembangan rencana [135, 1386}, Transportasi dan Alokasi Pasien Salah satu prioritas setelah bencana Iuka bakar mayor adalah transportasi pasien dalam waktu yang sempit dan memastikan distribusi yang memadai ke unit-unit Iuka bakar yang tersedia [138]. Pasien dapat didistribusikan ke beberapa wilayah berbeda tergantung pada jumlah pasien dan ketersediaan sumber daya lokal (138) Implikasi Berjalan Penatalaksanaan suatu insiden yang melibatkan banyak pasien luka bakar kompleks akan berdampak pada fasilitas yang ada, jauh setelah kejadian awal. Kemungkinan besar pasien akan memerlukan ventilasi untuk Jangka waktu yang lama, beberapa kali pembedahan dalam beberapa minggu atau bulan, layanan rehabilitasi selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun, dan berbagai penggunaan sumber daya yang intensif dan berkepanjangan [135]. Perencanaan k2 depan juga perlu mempertimbangkan implikasi- implikast ini. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wow anzba.org.au 109Referensi uL 2 13, 14 15. 16. 17. 48. 19. 20. 21. 22. 23. 24, 25. Peck, M., Epidemiology of burn injuries globally. 2011. Herndon, D.N., ed. Total Burn Care. 4th ed. 2012, Saunders: London. Holland, AJ., Pediatric burns: the forgotten trauma of childhood. Canadian Journal of Surgery, 2006. 49(4): p. 6. Singer, A.,, et al, The association between hypothermia, prehospital cooling, and mortality in burn victims. Acad Emerg Med, 2010. 17(4): p. 456-9. Gurfinkel, R., et al., Development of a novel animal burn model using radiant heat in rats and swine. Acad Emerg Med, 2010, 17(5): p. 514-20. Taira, B.R,, et al, Rates of compliance with first aid recommendations in burn patients. | Burn Care Res, 2010, 31(1): p. 121-4, ‘Australia & New Zealand Burn Association, Bums Registry of Australia & New Zealand: Annual Report. 2015, Australia & New Zealand Burn Association (ANZBA): Melbourne. ‘Australian Government, National Health Survey 2001, A.B.0. Statistics, Editor. 2002 ‘Ahn, C.S. and P.K, Maitz, The true cost of burn. Burns, 2012. 38(7): p. 967-74. Williams, C., Assessment and management of paediatric burn injuries. Nursing Standard, 2011. 25(25): p. 60-4, 66, 68. Jackson, D.M., [The diagnosis of the depth of burning]. Br J Surg, 1953, 40(164): p. 588-96, kagan, RJ. and S.C. Smith, Evaluation and treatment of thermal injuries. Dermatol Nurs, 2000. 12(5): p. 334-5, 338-44, 347-50. Devgan, L., et al, Modalities for the assessment of burn wound depth. J Burns Wounds, 2006. 5: p. 2. Singh, V., et al, The pathogenesis of burn wound conversion. Ann Plast Surg, 2007. 59(1): p. 109-15. Loos, M.S., B.G, Freeman, and A. Lorenzetti, Zone of injury: a critical review of the literature. Ann Plast Surg, 2010. 65(6): p. 573-7. Deming, R.H., The burn edema process: current concepts. J Burn Care Rehabil, 2005, 26(3): p. 207- 27. ‘Shupp, J.W., et al., A review of the local pathophysiologic bases of burn wound progression. J Burn Care Res, 2010. 31(6): p. 849-73. Jackson, D.M., Second thoughts on the burn wound. 4 Trauma, 1969. 9(10): p. 839-62. Evers, LH., D. Bhavsar, and P. Mailander, The biology of burn injury. Exp Dermatol, 2010. 19(9): p. 777-83, Merz, 1, etal., Wound care of the pediatric burn patient. AACN Clin Issues, 2003. 14(4): p. 429-41. Jaskille, A.D,, et al., Repetitive ischemia-reperfusion injury: a plausible mechanism for documented clinical burn-depth progression after thermal injury. Burn Care Res, 2007. 28(1): p. 13-20. Rozga, ., T. Piatek, and P. Malkowski, Human albumin: old, new, and emerging applications. Ann Transplant, 2013. 18: p. 205-17. Ansermino, LM., CA. Vandebeek, and D. Myers, An allometric model to estimate fluid requirements in children following burn injury. Paediatr Anaesth, 2010. 20(4): p. 305-12, Jeng, J.C., et al,, Improved markers for burn wound perfusion in the severely burned patient: the role for tissue and gastric Pco2. § Burn Care Res, 2008. 29(1): p. 49-55, Bak, Z,, et al., Hemodynamic changes during resuscitation after burns using the Parkland formula. 3 Trauma, 2009, 66(2): p. 329-36, © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd www.aneba.org.au 11026. 27. 28. 29. 30. 31 32, 33, 34, 35, 36. 37, 38, 39, 40. a. 42 43, 4a, 45, 46. 47. 48, 49. 50, 51 Ipaktchi, K. and S. Arbabi, Advances in burn critical care. Crit Care Med, 2006. 349 Suppl): p. $239- 44 Fodor, L. etal, Controversies in fluid resuscitation for burn management: literature review and our experience. Injury, 2006. 37(5): p. 374-9, Kramer, G., Lund, T. & Beckum, O., Pathophysiology of burn shock and burn edema, in Total Burn Care, D.N. Herndon, Editor. 2007, Saunders: London. p. 93-106. Latenser, B.A,, Critical care of the burn patient: the first 48 hours. Crit Care Med, 2009. 37(10): p. 2819-26. Pham, T.N,, L.C. Cancio, and N.S. Gibran, American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. } Burn Care Res, 2008. 29(1): p. 257-66. Sheridan, R.L., Burns. Crit Care Med, 2002. 30(11 Suppl): p. $500-14. Palmieri, T., Use of beta-agonists in inhalation injury. J Burn Care Res, 2009. 30(1): p. 156-9. Dancey, D.R,, et al,, ARDS in patients with thermal injury. Intensive Care Med, 1999. 25(11): p. 1231-6, Hettiaratchy, S. and R. Papini, initial management of a major burn: resuscitation. BM, 2004. 329(7457): p. 101-3, ‘American College of Surgeons Committee on Trauma, ATLS Student Course Manual: Advanced Trauma Life Support. 9th Edition ed. 2011, Chicago: American College of Surgeons, Benson, A. W.A. Dickson, and D.E. Boyce, ABC of wound healing: burns. British Medical Journal, 2006, 332: p. 649-652, , et al,, The Parkland formula under fire: is the criticism justified? } Bum Care Res, 2008. 29(1): p. 180-6. Kahn, SA, M. Schoemann, and C.W. Lentz, Burn resuscitation index: a simple method for calculating fluid resuscitation in the burn patient. J Burn Care Res, 2010. 31(4): p. 616-23. Greenhalgh, D.G., Burn resuscitation. 1 Burn Care Res, 2007. 28(4): p. 555-65. Saffle, J1., The phenomenon of "fluid creep” in acute burn resuscitation. J Burn Care Res, 2007, 28(3): p. 382-95. Freiburg, C,, et al., Effects of differences in percent total body surface area estimation on fluid resuscitation of transferred burn patients. J Burn Care Res, 2007. 28(1): p. 42-8. Maybauer, D.M., M.0. Maybauer, and D.L. Traber, Resuscitation with hypertonic saline in burn shock and sepsis. Crit Care Med, 2006. 34(6): p. 1849-50. Moss, LS., Treatment of the burn patient in primary care. Adv Skin Wound Care, 2010. 23(11): p. 517-24; quiz 525-6. Hudspith, J. and S, Rayatt, First aid and treatment of minor burns. BMJ, 2004. 328(7454): p. 1487-9. Maghsoudi, H., Y. Adyani, and N. Ahmadian, Electrical and lightning injuries. J Burn Care Res, 2007. 28(2): p. 255-61. LaskowskiJones, L,, First aid for burns. Nursing, 2006. 36(1): p. 41-3. ‘Smith, 1S.,K.R. Smith, and S.L. Rainey, The psychology of burn care. J Trauma Nurs, 2006. 13(3): p. 105-6 Hahn, AP,, et al, Self-inflicted burns: a systematic review of the literature, } Burn Care Res, 2014. 35(1): p. 102-19. Cleland, H., Death and the burn patient: who, how and when. Burns, 2014, 40(5): p. 786-7. Fidkowski, C.W., et al., Inhalation burn injury in children, Paediatr Anaesth, 2008. 19 Suppl 4: p. 147-54, Palmieri, TL, et al, Inhalation injury in children: a 10 year experience at Shriners Hospitals for Children, | Burn Care Res, 2009. 30(1): p. 206-8. Ieassessment and © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 11152 53. 54, 55, 56. 87, 58. 59, 60. 61. 62 63. 64, 65 66. 67. 68, 69, 70. 7. 2. 2. 74, 75. Finnerty, C.C,, D.N. Herndon, and M.G. Jeschke, inhalation injury in severely burned children does ‘not augment the systemic inflammatory response. Crit Care, 2007, 12(1): p. R22 Shirani, KZ., B.A. Pruitt, Jr., and A.D. Mason, Jr., The influence of inhalation injury and pneumonia on burn mortality. Ann Surg, 1987. 205(1}: p. 82-7. Maybauer, M.O., D.M. Maybauer, and D.N. Herndon, Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med, 2006. 354(4): p. 416-7; author reply 416-7. kimmel, £.C. and K.R. Still, Acute Jung injury, acute respiratory distress syndrome and inhalation injury: an overview. Drug Chem Toxicol, 1999. 22(1): p. 91-128. Smith, D.L, et al., Effect of inhalation injury, burn size, and age on mortality: a study of 1447 consecutive burn patients. J Trauma, 1994, 37(4): p. 655-9. Endorf, F.W. and R.L. Gamelli, Inhalation injury, pulmonary perturbations, and fluid resuscitation. 4 Burn Care Res, 2007, 28(1): p. 80-3. Moore, E.C,, et al, The Burns Evaluation and Mortality Study (BEAMS): predicting deaths in Australian and New Zealand burn patients admitted to intensive care with burns. J Trauma Acute Care Surg, 2013. 75(2): p. 298-303. Micak, R.P., 0.£, Suman, and D.N. Herndon, Respiratory management of Inhalation injury. Burns, 2007. 33(1):p. 2-13. Toon, M.H., et al, Management of acute smoke inhalation injury. Crit Care Resusc, 2010. 12(1): p. 53-61 Bartlett, D., Tricky toxic presentations at triage. J Emerg Nurs, 2005. 31(4): p. 403-4. Cochran, A, Inhalation injury and endotracheal intubation. 3 Burn Care Res, 2009. 30(2): p. 190-1. Cassidy, T., et al., Transfer time to a specialist burn service and influence on burn mortality in Australia and New Zealand: A multi-centre, hospital based retrospective cohort study. Burns, 2015. 4U(4): p. 735-41. Reade, M.C., et al, Review article: management of cyanide poisoning. Emerg Med Australas, 2012. 24(3): p. 225-38. Robb, B.W. and Ri. Kagan, Outpatient and emergency department management of thermal injuries. Problems in General Surgery, 2003. 20(1): p. 7-15. Reed, J.L. and W.J. Pomerantz, Emergency management of pediatric burns. Pediatr Emerg Care, 2005. 212): p. 118-29, Johnson, RM, and R. Richard, Partial-thickness burns: identification and management. Adv Skin Wound Care, 2003. 16(4): p. 178-87; quiz 188-9, Harris, P.N., S. & Vardaxis, N., ed. Mosby's Dictionary Of Medicine, Nursing & Health Professionals. 2nd ed. 2010, Elsevier: Sydney. Bensoullah, 1.8., P., Aromadermatology: Aromatherapy in the treatment and care of common skin conditions. 2006: Radcliffe Publishing. Brown, D.E,, H., Lewis's Medical Surgical Nursing. 2nd ed. 2008, Marrickville: Mosby. Copstead-Kirkhorn, L.C.B.1., Pathophysiology, 4th ed. 2009: WB Saunders. MacNeal, RJ. Structure and function: biology of the skin: Merck Manual Home Edition. Brannon, H., Skin anatomy, in About.com Dermatology. 2007. Zachariah, J.R., et al., Post burn pruritus~a review of current treatment cptions. Burns, 2012. 38(5): p. 621-9. luo, Q, et al,, Modeling Fluid Resuscitation by Formulating Infusion Rate and Urine Output in Severe Thermal Burn Adult Patients: A Retrospective Cohort Study. Biomed Res Int, 2015. 2015: p. 508083, @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaneba.org.au 1276. 7. 78, 79. 80. 81 82, 83. 84, a5. 26, 87. 88, 89, 90. 91. 92. 93. 94, 95. 96, 97, 98, 99, Chen, Ls., M.; Chen, P.; iy, W. & Hsu, C., Hypertonic saline enhances host defence and reduces apoptosis in burn mice by increasing tollsike receptors. Shock, 2010. 35(1):p. 59-66. Lawrence, A., et al,, Colloid administration normalizes resuscitation ratio and ameliorates “fluid creep". )Burn Care Res, 2010, 32(1): p. 40-7. Atiyeh, B.S. et al,, Acute burn resuscitation and fluid creep: it is time for colloid rehabilitation. Ann Burns Fire Disasters, 2012, 25(2):p. 59-65, Mitra, B. et al. Fluid resuscitation in major burns. ANZ J Surg, 2006. 76(1-2): p. 35-8. Foldi, V, et al, Effects of fluid resuscitation methods on burn trauma-induced oxidative stress. J Burn Care Res, 2009. 30(6): p. 957-66. Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland APA Consensus guideline on perioperative fluid management in children v 1.1. 2007. McNab, 5, et al,, 140 mmol/L of sodium versus 77 mmol/L of sodium in maintenance intravenous fluid therapy for children in hospital (PIMS): a randomised controlled double-blind trial. Lancet, 2015. 385(9974):p. 1190-7 Mosier, MiJ., et al., Early acute kidney injury predicts progressive renal dysfunction and higher mortality in severely burned adults. J Burn Care Res, 2010. 31(1}: p. 83-92. Cartotto, R. and A. Zhou, Fluid creep: the pendulum hasn't swung back yet! J Burn Care Res, 2010 31(4): p. 551-8. Kahn, SA., RJ. Beers, and CW. Lentz, Resuscitation after severe burn injury using high-dose ascorbic acid: a retrospective review. ! Burn Care Res, 2011. 32(1):p. 110-7. Marshall, W.B., Resuscitation of combat casualties. AACN Advanced Critical Care, 2010. 24(3): p. 279-287. Yuan, J, et al,, Assessment of cooling on an acute scald burn injury n a porcine model. | Burn Care Res, 2007, 28(3); p. 514-20, Cuttle, L, et al,, An audit of first-aid treatment of pediatric burns patients and their clinical outcome J Burn Care Res, 2009, 30(6):p. 1028-34, Bartlett, N,, et al,, Optimal duration of cooling for an acute scald contact burn injury in a porcine ‘model. } urn Care Res, 2008, 29(5): p. 828-34, Rajan, V, et al, Delayed cooling of an acute scald contact burn injury in a porcine model: i it worthwhile? Burn Care Res, 2009. 30(4): p. 729-34. Cuttle, L, et al, The optimal temperature of first aid treatment for partial thickness burn injuries. ‘Wound Repair Regen, 2008. 16(5): p. 626-34, Jandera, V,, et al, Cooling the burn wound: evaluation of different modalites. Burns, 2000. 263): p 265-70. Orgll, DP. and N. Piccolo, Escharotomy and decompressive therapies in burns. ) Burn Care Res, 2009. 3015): p. 759-68. Kupas, DF. and D.D, Miller, Out-of-hospital chest escharotomy: a case series and procedure review. Prehosp Emerg Care, 2010. 14(3):p. 349-54. Stone, C, Plastic surgery: facts (2nd ed). 2006, Cambridge: Cambridge University Press. Shields, L, ed. Perioperative Care of the Child: A Nursing Manual, 2010, Wiley-Blackwell Publishing: Oxford. Davis, et al, eds. Clinical surgery. 1987, CV Mosby: St. Louts, Feldmann, M.E, 1. Evans, and SJ. 0, Early management of the burned pediatric hand. J Craniofac Surg, 2008. 19(4): p. 942-50. Spallek, M,,et al, Scald prevention campaigns: do they work? J Burn Care Res, 2007. 28(2): p. 328- 33. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd woww.anzba.org.2u 113