ACOG Practice Bulletin No. 211 - Cuidados Críticos en El Embarazo - Obstetricia y Ginecología PDF

22/5/2020 ACOG Practice Bulletin No.
211: Cuidados críticos en el embarazo: obstetricia y ginecología
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May 2019 - Volume 133 - Issue 5

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Maternal early warning criteria from the national partnership for maternal safety
Maternal early warning criteria
Considerations in transfer
Common causes of maternal intensive care unit admission
Sepsis
Acute respiratory distress syndrome
Clinical considerations and recommendations
Transfer between hospitals
Transfer within the hospital
Role of the obstetrician–gynecologist when an obstetric patient is in the intensive care unit
Mechanical ventilation
Hemodynamic monitoring
https://journals.lww.com/greenjournal/FullText/2019/05000/ACOG_Practice_Bulletin_No__211__Critical_Care_in.39.aspx 1/24
22/5/2020 ACOG Practice Bulletin No. 211: Cuidados críticos en el embarazo: obstetricia y ginecología
Point-of-care ultrasonography
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ACOG Practice Bulletin No. 211: Cuidados

críticos en el embarazo
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care, and use of this information is voluntary. This information should not be considered as inclusive of all proper
treatments or methods of care or as a statement of the standard of care. It is not intended to substitute for the
independent professional judgment of the treating clinician. Variations in practice may be warranted when, in the
reasonable judgment of the treating clinician, such course of action is indicated by the condition of the patient,
limitations of available resources, or advances in knowledge or technology. The American College of Obstetricians
and Gynecologists reviews its publications regularly; however, its publications may not reflect the most recent
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those organizations. The American College of Obstetricians and Gynecologists has neither solicited nor accepted
any commercial involvement in the development of the content of this published product.
Number 211 (Replaces Practice Bulletin Number 170, October 2016)
Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. This Practice Bulletin was developed by the ACOG
Committee on Practice Bulletins—Obstetrics with the assistance of Lauren Plante, MD, MPH and Torri D. Metz,
MD.
Published online on April 23, 2019.
Copyright 2019 by the American College of Obstetricians and Gynecologists. All rights reserved. No part of this
publication may be reproduced, stored in a retrieval system, posted on the Internet, or transmitted, in any form or
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6920
Critical care in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 211. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Obstet Gynecol 2019;133:e303–19.
Obstetricia y ginecología: mayo de 2019 - Volumen 133 - Número 5 - p e303-e319

doi: 10.1097 / AOG.0000000000003241
Gratis
Métrica
Resumen
La atención crítica en el embarazo se basa principalmente en las recomendaciones de la atención crítica para
adultos no embarazadas con solo una investigación limitada disponible específicamente para la atención obstétrica
crítica. El propósito de este documento es revisar la evidencia disponible, proponer estrategias para la atención
crítica relacionada con la obstetricia y resaltar la necesidad de investigación adicional. Gran parte de la revisión se
centrará necesariamente en los principios generales de la atención crítica, extrapolando cuando sea posible a la
atención crítica en el embarazo y el puerperio. Este Boletín de prácticas se actualiza para incluir información sobre
problemas únicos del embarazo cuando se encuentran condiciones como sepsis o síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) y el papel del obstetra en el tratamiento de la mujer embarazada gravemente enferma.
que depende del entorno de atención y del modelo de unidad de cuidados intensivos (UCI) utilizado. También se
explora el papel de la unidad de cuidados intensivos telemáticos en la atención de mujeres embarazadas en estado
crítico.
Antecedentes
Las principales causas de ingreso en la UCI durante el embarazo o el posparto son los trastornos hipertensivos y la
hemorragia obstétrica ( 1 , 2 ). Los diagnósticos adicionales que resultan en la admisión a la UCI incluyen sepsis,
trauma, afecciones respiratorias, trastornos cardiovasculares, cetoacidosis diabética, trastornos gastrointestinales
(pancreatitis, apendicitis, obstrucción intestinal), sobredosis o intoxicación y trastornos neurológicos ( 2 ).
En los Estados Unidos y naciones similares, aproximadamente 1–10 pacientes obstétricas por cada 1,000 partos
son admitidos en la UCI ( 1 ). La mayoría de estos (63–92%) son ingresos postparto ( 1 –4 ). La mayoría de las
pacientes embarazadas y posparto en la UCI no requieren intervenciones importantes para salvar vidas, sino más
bien un monitoreo más intensivo que el que se puede proporcionar en las unidades anteparto o posparto ( 3 -5 ). En
una auditoría reciente de pacientes obstétricas ingresadas en la UCI en el Reino Unido, la mediana de la estadía fue
de 2.0 días para las mujeres ingresadas antes del parto y 1.1 días para las admitidas después del parto ( 2 ). La tasa de
mortalidad materna después del ingreso en la UCI difiere significativamente entre los países de ingresos altos y
bajos (mediana de 3.3% versus 14.0%, respectivamente, P= .002) ( 1 ).
Cuando los pacientes obstétricos son transferidos a la UCI, el papel del obstetra-ginecólogo dependerá del estado
del paciente (anteparto o posparto) y el modelo de la UCI (abierto o cerrado). En cualquier caso, las decisiones de
atención al paciente deben tomarse en colaboración entre el especialista en cuidados críticos, el obstetra-
ginecólogo, el neonatólogo y otras personas del equipo de atención multidisciplinaria. Las decisiones también
deben involucrar a la paciente, su familia o ambas. Los principios básicos son que los intereses de la mujer son
primordiales, y el estado fetal óptimo generalmente se basa en optimizar la condición materna tanto como sea
posible. Las intervenciones médicas y las imágenes diagnósticas pueden modificarse en cierta medida, pero cuando
se indique para la salud materna no deben retenerse únicamente por problemas fetales.
Although ICU admission can be used to identify cases for local review, the demand for ICU admission is often
driven by factors other than medical need, such as bed availability, staffing, or local practice (3 , 5 ). Further, using
only ICU admissions as a marker for critical care needs fails to capture patients who receive some type of critical
care service outside of the ICU. Therefore, ICU admission alone is not adequate as a quality or an epidemiologic
marker of maternal morbidity (6 ). However, it may be useful for local surveillance and quality assurance activities.
It is important not to discourage ICU admission; rather, health care providers should be encouraged to use critical
care services when appropriate.
Knowledge Base
La fuerza laboral del médico de cuidados críticos se ha basado tradicionalmente en cirugía, anestesiología, medicina
interna y, más recientemente, medicina de emergencia. Después del entrenamiento de residencia, los médicos
completan una beca de 1 a 3 años en medicina de cuidados críticos. Las becas de cuidados críticos aceptan
graduados de residencia en obstetricia y ginecología que finalmente se vuelven elegibles para formar parte de las
juntas de cuidados críticos. Algunos programas de medicina materno-fetal también ofrecen una beca combinada.
Sin comprometerse con un extenso programa de capacitación formal, los obstetras-ginecólogos interesados pueden
ampliar sus conocimientos sobre cuidados críticos a través de los cursos de la Sociedad de Medicina Materno-Fetal
o de la Sociedad de Medicina Crítica, que combinan sesiones didácticas y de simulación. (Ver www.acog.org/More-
Info/CriticalCareinPregnancyo la sección Para obtener más información para obtener recursos).
Admisión a Cuidados Intensivos

Las camas de la unidad de cuidados intensivos son un recurso escaso, con una diferencia de ocho veces entre los
países de altos ingresos, que van desde tres camas de UCI por cada 100.000 habitantes en el Reino Unido hasta 25
camas de UCI por cada 100.000 en Alemania, y Estados Unidos tiene aproximadamente 20 camas de UCI por cada
100.000 habitantes . ( 7 ) En general, en los Estados Unidos, las UCI se distinguen por una relación enfermera-
paciente de 1: 2 o menos y la presencia de equipos especializados, ya sea para monitoreo o para soporte de órganos.
Pero no todos los pacientes que podrían beneficiarse de la enfermería o el equipo de alta agudeza serán admitidos
en una UCI. La admisión a la UCI debe tener en cuenta los parámetros clínicos objetivos que reflejan la
inestabilidad, el potencial para que el paciente se beneficie de las intervenciones de alta agudeza, los diagnósticos y
pronósticos subyacentes, la disponibilidad de experiencia clínica en el entorno actual y las camas de la UCI.
Los factores a nivel del centro pueden influir en la decisión de transferir a un paciente a un nivel superior de
atención. Estos factores incluyen la falta de personal adecuado para atender a un paciente gravemente enfermo, la
necesidad de evaluaciones frecuentes, equipos especiales o la administración de medicamentos que requieren un
control minucioso. Cuando se hace una solicitud para transferir a un paciente a un nivel más alto de atención por
factores a nivel del centro, una discusión entre el proveedor de atención médica transferido y los proveedores de
atención intensiva con respecto a las limitaciones actuales de atención en la unidad obstétrica puede ayudar a
facilitar la transferencia rápida, que en última instancia es lo mejor para el paciente.
La Society for Critical Care Medicine ( 8 ) presentó una guía para la asignación racional de camas de cuidados
críticos . Para este sistema de asignación, se prioriza a los pacientes según la gravedad de la enfermedad y la
probabilidad de recuperación con las terapias en la UCI ( 8 ).
No todas las mujeres que requieren un mayor nivel de atención necesitarán ingresar a una UCI. Algunos pacientes
pueden ser monitoreados con éxito en una unidad de cuidados intermedios, también conocida como unidad de baja
dependencia o alta dependencia. Una unidad de alta dependencia puede ser una unidad independiente, aunque en
las unidades obstétricas ocupadas, a menudo habrá una versión de una unidad de alta dependencia en el piso de
trabajo y parto. A veces se les denomina Unidades de atención obstétrica intermedia, pero no están equipadas
como UCI de servicio completo. Pueden manejar el monitoreo invasivo (líneas arteriales o centrales o, aunque
raramente ahora, catéteres de arteria pulmonar), pero generalmente no manejan ventilación mecánica ( 9 ).
En el cuidado de una mujer con un estado clínico deteriorado, la adopción de parámetros establecidos para la
evaluación junto a la cama por parte de un proveedor de atención médica puede ser beneficioso al tomar la decisión
de transferir a la mujer a la UCI u otra unidad que pueda proporcionar un mayor nivel de atención. La Asociación
Nacional para la Seguridad Materna propuso parámetros de signos vitales que pretendían desencadenar una
evaluación al lado de la cama por parte del médico tratante con escalada de atención según sea necesario (Cuadro
1). Para las mujeres embarazadas con sospecha de infección que están siendo evaluadas en el departamento de
emergencias, también existe un sistema de puntuación existente que predice la necesidad de ingreso en la UCI. Este
sistema de puntuación, la puntuación de sepsis en obstetricia, puede ser útil para identificar a las mujeres con
enfermedades más graves ( 1 0 , 1 1 ) Este sistema de puntuación se ha validado solo en una sola institución ( 1 1 ), por
lo que se necesita una evaluación adicional del rendimiento de este sistema de puntuación en otras poblaciones de
pacientes para determinar su utilidad. El juicio clínico siempre puede reemplazar los sistemas de puntuación y los
parámetros de signos vitales publicados al determinar quién requiere la admisión a la UCI.
Recuadro 1.
Criterios maternos de alerta temprana de la Asociación Nacional para la Seguridad Materna
Criterios m aternos de alerta tem prana
BP sistólica (mm Hg) <90 o> 160

PA diastólica (mm Hg)> 100
Frecuencia cardíaca (latidos por minuto) <50 o> 120
Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto) <10 o> 30
Saturación de oxígeno en el aire ambiente, a nivel del mar,% <95
Oliguria, ml / h durante ≥ 2 h <35
Agitación materna, confusión o falta de respuesta; Paciente con preeclampsia que informa un dolor de
cabeza no remitente o dificultad para respirar
Abreviatura: presión arterial, presión arterial
Reimpreso de Mhyre JM, D'Oria R, Hameed AB, Lappen JR, Holley SL, Hunter SK, et al. Los criterios maternos de
alerta temprana: una propuesta de la asociación nacional para la seguridad materna. Obstet Gynecol 2014; 124:
782–6.
La base de datos MEDLINE, la Biblioteca Cochrane y los propios recursos y documentos internos del Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos se utilizaron para realizar una búsqueda bibliográfica para localizar artículos
relevantes publicados entre enero de 1985 y agosto de 2018. La búsqueda se restringió a los artículos publicados en
el Idioma en Inglés. Se dio prioridad a los artículos que informaban los resultados de la investigación original,
aunque también se consultaron artículos de revisión y comentarios. Los resúmenes de investigación presentados en
simposios y conferencias científicas no se consideraron adecuados para su inclusión en este documento. Se
revisaron las pautas publicadas por organizaciones o instituciones como los Institutos Nacionales de Salud y el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, y se localizaron estudios adicionales al revisar las bibliografías de
los artículos identificados.
Los estudios fueron revisados y evaluados para determinar la calidad de acuerdo con el método descrito por el
Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU .:
I Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorio diseñado adecuadamente.

II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin aleatorización.
II-2 Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o casos y controles bien diseñados,
preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con o sin la intervención. Los resultados dramáticos en
experimentos no controlados también podrían considerarse como este tipo de evidencia.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes
de comités de expertos.
Con base en el nivel más alto de evidencia encontrado en los datos, las recomendaciones se proporcionan y
califican de acuerdo con las siguientes categorías:
Nivel A: las recomendaciones se basan en evidencia científica buena y consistente.
Nivel B: las recomendaciones se basan en evidencia científica limitada o inconsistente.
Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos.
Los pacientes que requieren ventilación mecánica o soporte hemodinámico o que tienen afecciones complejas y
potencialmente mortales o insuficiencia orgánica, requieren cuidados críticos en una UCI de servicio completo. La
Society for Critical Care Medicine publicó pautas para la admisión, el alta y el triaje en la UCI para servir como
marco para la atención clínica ( 8 ). El principio subyacente de estas recomendaciones es que las instituciones
individuales y sus líderes de UCI deben desarrollar políticas para satisfacer las necesidades de su población con la
consideración de los recursos disponibles.
Consideraciones en la transferencia
Si un embarazo se complica por una enfermedad o afección crítica, la mujer debe ser atendida en un hospital con
servicios obstétricos, una UCI para adultos, servicios avanzados de atención neonatal y servicios hospitalarios
apropiados, como un banco de sangre. De los casi 5,500 hospitales de cuidados agudos en los Estados Unidos ( 1 2 ),
aproximadamente la mitad ofrece servicios obstétricos y aproximadamente 1,500 tienen unidades de cuidados
intensivos neonatales ( 1 3 ).
Para los casos en que se requiere un centro de atención materna de nivel superior para mujeres en estado crítico, se
debe considerar el transporte tan pronto como se identifique la necesidad y la paciente esté estable para el
transporte ( 1 4 ). En algunos casos, la instalación receptora puede necesitar ayudar al equipo de referencia a
estabilizar al paciente para el transporte utilizando los recursos disponibles. La transferencia de regreso a niveles
más bajos de atención puede ser apropiada después de que la condición original se haya resuelto.
Causas comunes de ingreso a la unidad de cuidados intensivos

maternos
La hemorragia obstétrica masiva y los trastornos hipertensivos del embarazo son causas comunes de ingreso en la
UCI en el embarazo o inmediatamente después del parto. Por lo general, los ingresos por estas afecciones son
necesarios para el monitoreo invasivo o los protocolos de transfusión masiva en el contexto de hemorragia, o para
medicamentos antihipertensivos intravenosos en mujeres con preeclampsia e hipertensión severa refractaria. El
manejo de los trastornos hipertensivos y la hemorragia obstétrica se detallan en otros documentos del Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos ( 1 5 -1 7 ). (Consulte la sección Para más información). Dada la alta
prevalencia de sepsis y la complicación de SDRA en el embarazo, estos temas se revisan brevemente aquí.
Septicemia
La sepsis se entiende actualmente como una "disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta
desregulada del huésped a la infección" ( 1 8 ) y sigue siendo una de las principales causas de mortalidad materna (
1 9 ) . ) En las Definiciones del Tercer Consenso Internacional para Sepsis y Choque Séptico (Sepsis-3) de la Sociedad
de Medicina Crítica y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos, los términos síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica y sepsis severa se abandonaron a favor de simplemente usar las categorías de infección,
sepsis y shock séptico. En la declaración de consenso, los pacientes sin disfunción orgánica se clasifican como
infectados. La sepsis se define como infección con disfunción orgánica, y el shock séptico es un subconjunto de
sepsis en el que los pacientes requieren soporte vasopresor para mantener una presión arterial media mayor de 65
mm Hg y tienen un nivel de lactato sérico mayor de 2 mmol / L después de un líquido adecuado. resucitación.
También se propuso una prueba de detección, la Evaluación rápida de insuficiencia orgánica secuencial, como
parte de la declaración de consenso para ayudar a estratificar el riesgo en pacientes con infección. Para la
evaluación rápida de la insuficiencia orgánica secuencial, dos de los siguientes se consideran una prueba positiva e
indican la necesidad de una evaluación adicional: presión arterial sistólica (PA) 100 mm Hg o menos; frecuencia
respiratoria 22 respiraciones por minuto o más; o un estado mental alterado. Estos parámetros no se han ajustado
para la fisiología del embarazo y, en este momento, no hay estudios sobre sepsis en obstetricia que utilicen el
puntaje de la Evaluación de falla orgánica secuencial rápida o las nuevas definiciones de sepsis. En adultos no
embarazadas, cuando el puntaje de la Evaluación de falla orgánica secuencial rápida es 2 o 3,2 0 ) El clínico debe ser
consciente de que la fiebre puede estar ausente, los cultivos pueden ser negativos y una fuente no siempre es
identificable ( 2 1 , 2 2 ). La sepsis sigue siendo una condición clínica sin una prueba de diagnóstico.
El tratamiento para la sepsis se basa en la sospecha oportuna, la reanimación con líquidos y la terapia con
antibióticos dentro de la primera hora ( 2 3 ). Se recomienda la terapia antibiótica temprana para la sepsis para
reducir la mortalidad. Cada hora de retraso se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes con sepsis o
shock séptico ( 2 3 ). Las pautas para el manejo (no específicas de obstetricia) se pueden encontrar en
www.survivingsepsis.org (consulte la sección Para más información). Aunque un ensayo aleatorizado inicial
demostró el beneficio de mortalidad del tratamiento temprano dirigido a objetivos para la sepsis ( 2 4 ), los ensayos
más recientes no lo han hecho ( 2 5 –2 7 ) La tasa de supervivencia fue mayor en los ensayos más recientes que en el
ensayo inicial, lo que puede demostrar otras mejoras en la atención de pacientes con sepsis y shock séptico.
Síndrome de distrés respiratorio agudo

Acute respiratory distress syndrome is a nonspecific response of the lung to a variety of insults, characterized by
diffuse inflammation, increased fluid level in the lung due to increased vascular permeability, and loss of aerated
lung units (2 8 ). Pregnant women are at increased risk of developing ARDS and needing mechanical ventilation
compared with nonpregnant women (2 9 –3 1 ). In practice, ARDS is seen most commonly in the setting of sepsis with
infections such as influenza and pyelonephritis. Acute respiratory distress syndrome also can be seen as a
complication of obstetric diagnoses such as preeclampsia or amniotic fluid embolism. Clinical vigilance is
warranted for pregnant women with pulmonary symptoms because they can rapidly progress to respiratory failure.
The understanding of the epidemiology of ARDS in pregnancy is somewhat in flux, perhaps because of differences
in definitions and study design. Between 2008 and 2009, there were three cases of ARDS during postpartum
hospitalizations per 10,000 delivery hospitalizations (3 2 ). Mortality among obstetric patients with ARDS had been
reported as 22–44% in older case series (2 9 , 3 3 , 3 4 ), but these rates do not reflect contemporary understanding or
management of ARDS. In Canada, mortality from ARDS in an obstetric population was approximately 3% between
2003 and 2007 (3 5 ). When investigating severe maternal morbidity and mortality in the United States, one study
(2012) identified a diagnosis of respiratory distress syndrome in 33% of maternal deaths from 1998 to 2009 (3 2 ).
Acute respiratory distress syndrome was redefined in 2012 based on a combination of clinical and radiographic
findings (2 8 ). In order to meet criteria for ARDS, the onset of respiratory failure must be within 1 week of a known
clinical event with evidence of bilateral opacities on chest imaging, and no other identifiable etiology such as
cardiac failure or fluid overload. As defined by the ARDS Definition Task Force, the degree of ARDS severity (mild,
moderate, severe) is based on oxygenation as measured by the partial pressure of arterial oxygen to fraction of
inspired oxygen (PaO2 /FIO2 ) ratio (2 8 ).
With ARDS, the lungs are poorly compliant, which greatly increases the patient's work of breathing, and hypoxemia
is often profound. The most salient change in management of ARDS has been the move toward low-tidal-volume
ventilation. Although mechanical ventilation is life-saving, both high concentrations of oxygen and the physical
effects of positive pressure ventilation can damage the lungs. Low-tidal-volume ventilation, which aims to limit
inflation pressures rather than trying to normalize arterial blood gases, has been shown in a randomized controlled
trial to significantly decrease mortality in a nonpregnant adult population (3 6 ). No studies have evaluated the
efficacy of this strategy in pregnant and postpartum women.
Clinical Considerations and Recommendations

▸ ¿Qué factores contribuyen a la decisión de trasladar a una paciente embarazada a la unidad de
cuidados intensivos?
En general, se debe buscar un mayor nivel de atención cuando un paciente está clínicamente inestable (p. Ej.,
Hipotensor o hipoxémico), con alto riesgo de deterioro (p. Ej., Aumento del trabajo de respiración), o si necesita
atención especializada en la UCI, como ventilación mecánica. El trabajo de laboratorio, como la obtención de una
medición de gases en sangre arterial y lactato sérico, también puede ser útil para identificar a las mujeres con
deterioro clínico progresivo para las que se puede considerar el ingreso en la UCI ( 3 7 ). Existe un sistema de
puntuación obstétrica basado en signos vitales y parámetros de laboratorio para predecir la probabilidad de ingreso
en la UCI para las mujeres que tienen una infección ( 1 0 ) . ) Sin embargo, se desconoce si este sistema de puntuación
disminuye el tiempo de ingreso a la UCI o mejora los resultados. Además, este sistema de puntuación fue
desarrollado y validado ( 1 1 ) en un solo centro terciario y puede no ser tan útil en otros centros porque la
necesidad de transferencia a la UCI depende en gran medida de los recursos disponibles y las capacidades del
personal en el trabajo de parto y el parto y el posparto. unidades.
La evaluación rápida de la insuficiencia orgánica secuencial también se puede utilizar para estratificar el riesgo en
pacientes con infecciones. Sin embargo, los parámetros de esta prueba de detección no se han ajustado para la
fisiología del embarazo. En adultos no embarazadas, cuando el puntaje de la Evaluación rápida de insuficiencia
orgánica secuencial es 2 o 3, los proveedores de atención médica deben buscar signos de disfunción orgánica con
evaluación clínica y de laboratorio y considerar la infección como una posible causa ( 2 0 ).
La mayoría de los ingresos obstétricos a la UCI se producen después del parto, fuertemente ponderados por
hipertensión y hemorragia obstétrica mayor ( 1 , 2 ). La mayoría de estos pacientes requieren atención de nivel 2
(monitoreo e intervenciones simples) en lugar de atención de nivel 3 (soporte de órganos principales). Los umbrales
para el ingreso en la UCI parecen variar según la instalación, en particular según el tamaño de la instalación: los
hospitales con volúmenes de parto más bajos hacen un mayor uso de sus UCI para pacientes obstétricas en
comparación con los hospitales con servicios obstétricos más ocupados ( 3 8 ). Esto probablemente no refleja una
población obstétrica más enferma en hospitales más pequeños, sino una preferencia por la transferencia de UCI a
niveles más bajos de agudeza.
▸ ¿Cuál es el obstetra-ginecólogo ' papel s en el traslado de un paciente a una unidad de cuidados

intensivos y el paciente ' no s gestión?
Transferencia entre hospitales

La atención de cualquier mujer embarazada que requiera servicios de UCI idealmente debe administrarse en un
centro con obstetricia, UCI de adultos y capacidad de UCI neonatal. El transporte materno facilita el acceso a un
mayor nivel de atención para la mujer y el recién nacido. Las pautas para la transferencia perinatal, incluido el
transporte materno, han sido publicadas por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Academia
Estadounidense de Pediatría ( 3 9 ) . ) Se debe realizar una evaluación previa al transporte de la mujer y su feto, y se
debe estabilizar el estado materno antes del transporte. En la mayoría de los casos, la estabilización materna para el
transporte se puede lograr con la asistencia del centro receptor. Sin embargo, en situaciones en que el transporte
materno es inseguro o imposible, o cuando se anticipa el parto inminente, se pueden hacer arreglos para el
transporte materno posparto en lugar del parto materno antes del parto.
El monitoreo de transporte necesario para una mujer embarazada gravemente enferma (o para una mujer durante
el período posparto) incluye el monitoreo continuo del ritmo cardíaco y la oximetría de pulso, y la evaluación
regular de los signos vitales. El acceso venoso debe establecerse antes del transporte, y todas las líneas existentes
deben estar aseguradas. El desplazamiento uterino izquierdo debe ser de rutina durante el transporte. Si existe una
alta probabilidad de que se necesite intubación y ventilación mecánica durante el transporte, debe realizarse antes
de la salida ( 4 0 ). El monitoreo fetal y la tocodinamometría durante el proceso de transporte pueden ser factibles,
pero se desconoce su utilidad, y las intervenciones rara vez son factibles en el camino debido a restricciones de
espacio. Por lo tanto, el uso de monitoreo fetal durante el transporte debe ser individualizado ( 3 9 ) El transporte no
debe retrasarse por la incapacidad de proporcionar monitoreo fetal en una mujer embarazada gravemente enferma.
La optimización del estado materno optimizará el estado fetal. Cuando es posible el monitoreo fetal, las
desaceleraciones de la frecuencia cardíaca pueden indicar la necesidad de medidas de reanimación materna o
alertar al equipo receptor de la necesidad de prepararse para el parto poco después de la llegada. El parto durante el
transporte médico aéreo es bastante infrecuente, incluso cuando el parto prematuro es el motivo de la
transferencia interhospitalaria ( 4 1 ). La estabilidad debe evaluarse antes del transporte junto con el médico
receptor.
Los equipos de transporte son de composición variable, pero pueden incluir técnicos médicos de emergencia,
paramédicos, terapeutas respiratorios o enfermeras. Es poco común que los médicos o proveedores de práctica
avanzada (por ejemplo, enfermeras practicantes y asistentes médicos) desempeñen un papel en el transporte físico
de pacientes en los Estados Unidos ( 4 2 ). Sin embargo, se puede recurrir a obstetras-ginecólogos en el hospital de
referencia o de recepción para ayudar a evaluar si una paciente embarazada en estado crítico es estable para el
traslado, dar una opinión sobre intervenciones médicas antes de la llegada o prepararse para las intervenciones en
el hospital de recepción.
Transferencia dentro del hospital

Si una paciente embarazada o una paciente que ha dado a luz debe ser transferida del departamento de obstetricia a
una UCI dentro del mismo hospital, la comunicación entre el obstetra-ginecólogo y los servicios de cuidados
críticos es crucial. En algunos casos (p. Ej., Histerectomía por cesárea planificada para placenta acreta), será
posible solicitar una cama de UCI con anticipación, pero la previsión no es posible en todos los casos. Dadas las
limitaciones en las camas y el personal de la UCI, es prudente involucrar al personal de cuidados críticos al inicio
del proceso cuando se contempla la transferencia de la UCI. Después de que la paciente es aceptada para la
transferencia a la UCI, el proceso físico requiere personal y equipo apropiados para acompañarla. Durante el
transporte, el equipo debe poder evaluar la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el estado de oxigenación. Por
transportar a un paciente crítico dentro del hospital, El equipo también debe tener un monitor cardíaco con
desfibrilador, equipo de manejo de las vías respiratorias, oxígeno y medicamentos básicos de reanimación. Al
menos dos profesionales de la salud deben acompañar al paciente durante el transporte para responder a
emergencias o inestabilidad durante el proceso. Consideraciones similares guían el transporte de una paciente
obstétrica gravemente enferma fuera de la UCI para transferirla a imágenes de diagnóstico, quirófano o de regreso
a la unidad de parto y parto. Las decisiones sobre la monitorización fetal durante el transporte deben
individualizarse en función de la edad gestacional, el estado hemodinámico materno y la viabilidad de la
intervención en respuesta a anomalías en el rastreo de la frecuencia cardíaca fetal. Al menos dos profesionales de la
salud deben acompañar al paciente durante el transporte para responder a emergencias o inestabilidad durante el
proceso. Consideraciones similares guían el transporte de una paciente obstétrica gravemente enferma fuera de la
UCI para transferirla a imágenes de diagnóstico, quirófano o de regreso a la unidad de parto y parto. Las decisiones
sobre la monitorización fetal durante el transporte deben individualizarse en función de la edad gestacional, el
estado hemodinámico materno y la viabilidad de la intervención en respuesta a anomalías en el rastreo de la
frecuencia cardíaca fetal. Al menos dos profesionales de la salud deben acompañar al paciente durante el transporte
para responder a emergencias o inestabilidad durante el proceso. Consideraciones similares guían el transporte de
una paciente obstétrica gravemente enferma fuera de la UCI para transferirla a imágenes de diagnóstico, quirófano
o de regreso a la unidad de parto y parto. Las decisiones sobre la monitorización fetal durante el transporte deben
individualizarse en función de la edad gestacional, el estado hemodinámico materno y la viabilidad de la
intervención en respuesta a anomalías en el rastreo de la frecuencia cardíaca fetal.
Papel del obstetra-ginecólogo cuando un paciente obstétrico está

en la unidad de cuidados intensivos
Conocer el modelo y el tipo de UCI ayudará a definir el papel del obstetra en la atención al paciente, que puede ser
como médico primario o como consultor del equipo intensivista. En un modelo abierto, la paciente sigue siendo
responsabilidad de su equipo primario o de referencia. En un modelo cerrado, el paciente se transfiere al equipo de
la UCI, que asume la responsabilidad exclusiva del manejo del paciente, incluidas las órdenes por escrito. Un
modelo híbrido, de transición o semiabierto es aquel en el que el equipo primario aún admite en la UCI, pero se
incurre en una consulta automática de cuidados críticos ( 4 3 ) . ) Las unidades de cuidados intensivos pueden ser
médicas, quirúrgicas, combinadas médico-quirúrgicas o especializadas (p. Ej., Cardiotorácica, neurológica). En los
centros de atención terciaria, es común tener varias opciones para camas de cuidados críticos; Las pacientes
obstétricas pueden ser admitidas preferentemente en uno u otro, dependiendo de los patrones locales y de la
condición que requiere la transferencia de la UCI.
Independientemente del tipo de UCI, los obstetras pueden proporcionar experiencia al sopesar los riesgos y
beneficios de las intervenciones, como la administración de medicamentos y el diagnóstico por imágenes. Además,
los obstetras-ginecólogos pueden trabajar con el equipo de cuidados intensivos para interpretar los signos vitales y
los parámetros de laboratorio afectados por el embarazo ( Tabla 1) y hacer recomendaciones sobre el monitoreo
fetal y la planificación del parto cuando se indique. Las rondas diarias, la comunicación frecuente con el equipo de
la UCI y una respuesta rápida a las llamadas de consulta son importantes. Cuando los pacientes obstétricos se
transfieren a la UCI, las decisiones de atención del paciente, incluido el modo, la ubicación y el momento del parto,
idealmente deben tomarse en colaboración entre el intensivista, el obstetra-ginecólogo y el neonatólogo, y deben
involucrar al paciente y su familia cuando sea posible.
Tabla 1.:
Cambios fisiológicos del embarazo que afectan la reanimación
Tabla 1.-a:
Cambios fisiológicos del embarazo que afectan la reanimación
Se deben desarrollar planes de atención multidisciplinarios, con atención al estado materno y, cuando sea
relevante, al fetal. Se deben tomar decisiones sobre el monitoreo fetal en función de la edad gestacional del feto, los
deseos de la paciente y su familia, y la viabilidad de la intervención en función del estado materno. Idealmente, la
planificación del parto incluye una discusión sobre el modo preferido y la ubicación del parto, la necesidad de
analgesia o anestesia y la disponibilidad de pediatras para la reanimación neonatal. Debido a que las
consideraciones de riesgo-beneficio para el embarazo continuo versus el parto probablemente cambien a medida
que avanza el embarazo y la enfermedad crítica, el plan de atención debe reevaluarse regularmente. En situaciones
donde hay un deterioro agudo en la condición clínica del paciente,
El aporte de obstetras-ginecólogos en el cuidado de pacientes con UCI posparto puede incluir la evaluación del
sangrado del sitio vaginal o quirúrgico, las fuentes obstétricas de infección, las terapias (como el magnesio para la
profilaxis de la eclampsia) y la experiencia en lactancia. Puede haber problemas quirúrgicos, como la reexploración
del abdomen o el cierre de incisiones abdominales y perineales o vaginales. El obstetra-ginecólogo, junto con el
personal de neonatología, también debe abogar por reunir a la mujer gravemente enferma y su neonato cuando sea
posible.
▸ ¿Existen consideraciones especiales en el cuidado de una mujer embarazada en un entorno de

cuidados críticos?
La estabilización materna es la primera prioridad cuando se atiende a mujeres embarazadas gravemente enfermas.
Si la mujer está estable, es importante determinar la edad gestacional del feto porque es probable que esto afecte el
plan de atención. Cuando sea posible, se deben obtener y revisar los registros de atención prenatal para determinar
la mejor fecha disponible. En el caso de que la edad gestacional siga siendo incierta, la evaluación con ultrasonido
de cabecera puede establecer una edad gestacional estimada para la toma de decisiones inmediata.
El embarazo a menudo modifica los efectos del fármaco o los niveles séricos. Las drogas que cruzan la placenta
pueden tener efectos fetales; por ejemplo, los sedantes y los fármacos parasimpaticolíticos alteran el rastreo de la
frecuencia cardíaca fetal. Los medicamentos que se usan comúnmente en entornos de cuidados críticos pueden
tener efectos adversos en el embarazo, como una disminución de la perfusión placentaria o un mayor riesgo de
malformaciones. Además, muchos medicamentos obstétricos comunes pueden presentar desafíos particulares para
la mujer. Los ejemplos de efectos adversos comunes relacionados con el fármaco incluyen taquicardia y
disminución de la presión arterial con agonistas beta, y efectos inotrópicos negativos sobre la función cardíaca con
magnesio. Los efectos adversos conocidos en la mujer y el feto deben controlarse cuidadosamente, deben
considerarse las posibles interacciones farmacológicas y deben evaluarse las relaciones riesgo-beneficio en cada
situación individual.4 4 ) y medicamentos teratogénicos cuando sea factible.
Se debe considerar la administración de esteroides para beneficio fetal en mujeres ingresadas en la UCI en el
período prematuro. Se recomienda un ciclo único de betametasona o dexametasona para mujeres embarazadas
entre 24 0/7 semanas de gestación y 33 6/7 semanas de gestación con riesgo de parto prematuro dentro de 1
semana para reducir la mortalidad neonatal y algunas complicaciones de la prematuridad ( 4 5 ) . Puede haber algún
beneficio neonatal ya a las 23 semanas de gestación y se pueden ofrecer esteroides a las 23 0/7 semanas de
gestación, según la decisión de la familia con respecto a la reanimación neonatal ( 4 6 ).
Según la prueba de esteroides prenatales tardíos tardíos de la red de unidades de medicina materno-fetal ( 4 7 ), los
esteroides administrados entre 34 0/7 semanas de gestación y 36 6/7 semanas de gestación reducen el riesgo de
morbilidad respiratoria neonatal. Sin embargo, los corticosteroides prenatales no se han probado en el contexto de
una enfermedad materna crítica, y los esteroides pueden causar hiperglucemia, hipocalemia, leucocitosis y
cicatrización de la herida. Por lo tanto, los riesgos y beneficios de la administración de esteroides (especialmente en
el período prematuro tardío) deben sopesarse con especial atención a la probabilidad percibida de parto en los
próximos 7 días. La administración indicada no debe retrasarse para la administración de esteroides en el período
prematuro tardío ( 4 5 ).
El monitoreo fetal a menudo se usa para mujeres embarazadas con enfermedades críticas. Las decisiones con
respecto al monitoreo fetal deben tomarse de manera proactiva y dependerán del escenario clínico específico, la
disponibilidad del personal para la interpretación del rastreo de la frecuencia cardíaca fetal y la estabilidad del
paciente para la intervención, si está indicado. Además de provocar el parto por el estado fetal relativo, los cambios
en el rastreo de la frecuencia cardíaca fetal pueden provocar intervenciones para optimizar aún más el estado
materno. Debido a que la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal refleja la perfusión
uteroplacentaria y el estado ácido-base del feto, los cambios en la variabilidad basal o el nuevo inicio de
desaceleraciones pueden reflejar un empeoramiento de la función del órgano terminal materno. Por lo tanto,
incluso en una situación en la que el parto puede no ser posible, la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal
puede ser útil. Los cambios en la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal deberían impulsar la reevaluación
de la presión arterial materna, la oxigenación, la ventilación, el equilibrio ácido-base o el gasto cardíaco. La
corrección de estos factores puede resultar en una mejoría del rastreo y permitir la reanimación fetal y materna sin
necesidad de parto. Si se persigue el monitoreo fetal para la optimización de la perfusión con el conocimiento de
que el paciente no es estable para el parto quirúrgico, se debe hacer un plan claro con todos los miembros del
equipo y la familia del paciente con el entendimiento de que el parto no es seguro, independientemente del
deterioro del feto. seguimiento de la frecuencia cardíaca La corrección de estos factores puede resultar en una
mejoría del rastreo y permitir la reanimación fetal y materna sin necesidad de parto. Si se persigue el monitoreo
fetal para la optimización de la perfusión con el conocimiento de que el paciente no es estable para el parto
quirúrgico, se debe hacer un plan claro con todos los miembros del equipo y la familia del paciente con el
entendimiento de que el parto no es seguro, independientemente del deterioro del feto. seguimiento de la
frecuencia cardíaca La corrección de estos factores puede resultar en una mejoría del rastreo y permitir la
reanimación fetal y materna sin necesidad de parto. Si se persigue el monitoreo fetal para la optimización de la
perfusión con el conocimiento de que el paciente no es estable para el parto quirúrgico, se debe hacer un plan claro
con todos los miembros del equipo y la familia del paciente con el entendimiento de que el parto no es seguro,
independientemente del deterioro del feto. seguimiento de la frecuencia cardíaca
En el período posparto, los obstetras deben seguir involucrados en la atención del paciente y pueden necesitar
hacer recomendaciones relacionadas con la seguridad de los medicamentos durante la lactancia. La provisión de
apoyo a la lactancia y un extractor de leche también pueden considerarse cuando sea factible.
▸ ¿Cómo debe organizarse la atención cuando un paciente que trabaja necesita cuidados
críticos?
Se debe convocar a un grupo multidisciplinario para tomar decisiones con respecto a la ubicación adecuada para
pacientes en estado crítico. El equipo convocado debe considerar no solo la ubicación física del paciente (unidad
obstétrica versus la UCI), sino también las circunstancias clínicas específicas y los recursos hospitalarios
disponibles. Si la edad gestacional del feto es anterior a la viabilidad, es poco probable que administrar a la mujer en
una unidad obstétrica sea la mejor opción. Sin embargo, si se puede proporcionar apoyo materno adecuado,
monitores y medicamentos, el trabajo de parto con un feto a una edad gestacional más allá de la viabilidad a
menudo se maneja mejor en una unidad obstétrica. Si la paciente permanece en la unidad obstétrica, una enfermera
con experiencia en cuidados críticos debe estar disponible al lado de la cama para implementar los componentes
pertinentes de su cuidado crítico. Alternativamente,
Al contemplar el parto en la UCI, las ventajas (p. Ej., La disponibilidad de personal de cuidados críticos e
intervenciones) deben sopesarse frente a las desventajas (p. Ej., La falta de espacio para realizar un parto vaginal y
acomodar al personal y el equipo neonatal, y la falta de familiaridad del personal de cuidados críticos con manejo e
intervenciones obstétricas). Los factores que afectarán esta decisión incluyen el grado de inestabilidad del paciente,
las intervenciones anticipadas, el personal y la experiencia disponibles, la duración esperada de la estadía en la UCI,
la edad gestacional y la probabilidad de parto vaginal versus cesárea.
Puede haber más necesidad de asistencia instrumental en el parto vaginal, ya sea porque es aconsejable evitar la
maniobra de Valsalva en muchas afecciones médicas maternas o porque las mujeres que están ventiladas
mecánicamente no pueden empujar. Una analgesia adecuada es apropiada para las mujeres que trabajan en la UCI
al igual que para cualquier otra mujer que trabaja, aunque una evaluación del dolor puede complicarse por un
estado mental alterado o dificultad en la comunicación. El dolor tratado de forma inadecuada puede provocar
cambios hemodinámicos que deben anticiparse y tratarse. Se prefiere la analgesia regional, pero puede ser
imposible debido a la coagulopatía, la inestabilidad hemodinámica o las limitaciones del posicionamiento o la
cooperación del paciente. Los analgésicos parenterales o inhalatorios se pueden utilizar como alternativa a las
técnicas neuroaxiales ( 4 8 ).
El parto por cesárea en la UCI es complejo y tiene desventajas significativas en comparación con el mismo
procedimiento realizado en una sala de operaciones tradicional. Estas desventajas incluyen espacio inadecuado
para el equipo anestésico, quirúrgico y neonatal, así como también personal auxiliar que no esté familiarizado con
la operación. Además, las UCI tienen las tasas más altas de infecciones asociadas a la atención médica en un
hospital, por lo que el riesgo de infección nosocomial con organismos resistentes a los medicamentos es mayor ( 4 9 )
El parto por cesárea en la UCI debe restringirse a los casos en que el transporte a la sala de operaciones no se puede
lograr de manera rápida y segura, o a un procedimiento perimortem. Si se anticipa un parto por cesárea en la UCI,
los obstetras-ginecólogos deben asegurarse de que el equipo necesario esté disponible, incluida una bandeja con los
instrumentos quirúrgicos y una abrazadera de cordón. El personal pediátrico también debe participar en la
planificación del parto para garantizar que todos los equipos de reanimación neonatal necesarios y un calentador
estén disponibles. Sin embargo, en el caso de un procedimiento emergente o perimortem, el caso puede iniciarse
solo con un bisturí mientras otros miembros del equipo reúnen equipos y recursos adicionales.
▸ ¿Qué herramientas y técnicas de cuidados críticos se emplean en el cuidado de pacientes

embarazadas y posparto?
Ventilacion mecanica
La intubación y la ventilación mecánica se realizan cuando la hipoxemia es profunda y no puede corregirse por
medios no invasivos, o cuando la ventilación falla, lo que significa que la presión parcial de dióxido de carbono en la
sangre arterial (PaCO 2 ) está aumentando a un nivel inaceptable. Excepto en los casos de alteración central del
impulso respiratorio, un aumento de PaCO 2 implica que el trabajo de respiración es demasiado alto. Es importante
interpretar los gases en sangre arterial durante el embarazo teniendo en cuenta la fisiología del embarazo que da
como resultado una alcalosis respiratoria compensada ( 5 0 ). Por ejemplo, una PaCO 2 de 40 mm Hg en una
paciente embarazada es preocupante por insuficiencia respiratoria progresiva, aunque este es un valor normal para
un adulto no embarazado (Tabla 2 ).
Tabla 2.:
Cambios en los gases arteriales en el embarazo (nivel del mar)
El manejo de la vía aérea en el embarazo puede ser un desafío como resultado de los cambios en la fisiología y
anatomía respiratoria. El aumento de la ventilación minuto y la disminución de la capacidad residual funcional
característica del embarazo significan que la hipoxemia ocurre rápidamente después de la apnea. El aumento del
edema de las vías respiratorias y el aumento del tamaño de los senos dificultan la colocación y la visualización
laríngea directa. El riesgo de intubación fallida en obstetricia es tan alto como 1 en 224 intentos (IC 95%, 179–281),
una tasa ocho veces mayor que en la población general ( 5 1 ) Una vez que se toma la decisión de intubar, el paciente
debe estar preoxigenado y la succión debe estar disponible; la persona más calificada disponible debe intubar. Debe
elaborarse un plan para la intubación fallida con anticipación, y las herramientas de manejo de emergencia de la vía
aérea deben estar disponibles de inmediato.
La configuración del ventilador generalmente es administrada por el equipo de cuidados críticos. Los ventiladores
tienen diferentes modos que incluyen control, asistencia controlada e intermitente obligatorio. A diferencia de la
respiración espontánea, la inspiración de la máquina se administra mediante presión positiva. Las respiraciones
pueden ser activadas por el paciente o por el tiempo transcurrido desde la última respiración. El ventilador puede
alternar con la presión o el volumen: es decir, el gas puede fluir desde la máquina hasta que se alcanza una presión
predeterminada o se alcanza un volumen predeterminado. El efecto de los diferentes modos o configuraciones del
ventilador no se ha estudiado en el embarazo o el posparto.
Monitoreo hemodinámico
Los catéteres venosos centrales pueden usarse en la UCI para administrar líquidos o medicamentos, o para
controlar la presión venosa central como índice de precarga. Está sujeto a los mismos supuestos que la presión de
oclusión de la arteria pulmonar y, en lugar de suponer que el volumen diastólico final del ventrículo izquierdo
corresponde a una presión medida en la arteria pulmonar, se debe suponer que corresponde a la presión medida en
el sistema venoso central ( el catéter no avanza hacia la aurícula derecha). El cambio relativo en la presión venosa
central después de una intervención es más confiable que el valor absoluto. Los riesgos de la canulación venosa
central incluyen neumotórax, punción arterial, trombosis e infección relacionada con el catéter. La ecografía se usa
comúnmente para guiar la inserción vascular.5 2 )
La canulación arterial está indicada cuando se necesita una monitorización instantánea de la PA, como en estado de
shock o con medicamentos vasoactivos, o cuando se necesita un muestreo frecuente de gases en sangre arterial. Se
accede más comúnmente a la arteria radial, pero se puede usar cualquier arteria de fácil acceso que no sea la arteria
carótida. En una paciente embarazada, se debe evitar el sitio femoral. Existe el riesgo de isquemia distal al sitio
canulado; Otros riesgos son infección y trombosis ( 5 2 ).
El catéter de la arteria pulmonar (o catéter Swan-Ganz) es un monitor invasivo insertado a través de la circulación
venosa central, más allá de la aurícula derecha y el ventrículo derecho, y flota en la arteria pulmonar ( 5 2 ). Se
puede usar para medir directamente la presión en la aurícula derecha y la arteria pulmonar, e indirectamente medir
la presión más abajo (p. Ej., La presión de la cuña capilar pulmonar o la presión de oclusión de la arteria pulmonar).
Los riesgos conocidos del dispositivo incluyen arritmias cardíacas, hemorragia pulmonar, rotura o trombosis de la
arteria pulmonar, rotura de balón y embolización, anudamiento de catéter intracardíaco e infección vascular ( 5 3 )
Durante muchos años, el catéter de la arteria pulmonar fue ampliamente utilizado en medicina de cuidados críticos.
Sin embargo, su uso no se asoció con una disminución de la mortalidad ( 5 4 -5 9 ), y ha sido reemplazado en gran
medida por un monitoreo mínimamente invasivo ( 5 3 ).
Utilizando una monitorización mínimamente invasiva, el gasto cardíaco se puede determinar mediante el análisis
del contorno del pulso obtenido de un catéter arterial periférico. Dado que se conoce una relación (o se puede
calcular) entre la presión en la arteria periférica y la aorta, se puede calcular la presión aórtica. Algunos
dispositivos deducen el gasto cardíaco a partir de la frecuencia cardíaca, la presión arterial media, la edad, la altura
y el peso. Existen sistemas no invasivos que se han utilizado en obstetricia (en el parto por cesárea y el tratamiento
de la preeclampsia) y funcionan bien en comparación con las mediciones del gasto cardíaco derivadas del catéter de
la arteria pulmonar ( 6 0 , 6 1 ) Sin embargo, dado que las mediciones del gasto cardíaco se basan en algoritmos
patentados que incorporan variables biométricas de la paciente, será importante garantizar que los algoritmos y los
sistemas de monitoreo específicos continúen validados en el embarazo.
Ultrasonografía en el punto de atención

La ecografía en el punto de atención se ha vuelto cada vez más importante en la medicina de cuidados críticos ( 6 2 ,
6 3 ) Se utiliza para guiar procedimientos (p. Ej., Acceso vascular, paracentesis y toracocentesis); establecer,
confirmar o excluir diagnósticos (p. ej., ascitis, razones mecánicas de insuficiencia renal aguda y trombosis venosa
profunda de las extremidades inferiores); y terapias directas. Se puede usar para predecir la capacidad de respuesta
de los fluidos midiendo el diámetro o la colapsabilidad de la vena cava inferior (en lugar de usar la presión venosa
central), para evaluar la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo, determinar rápidamente las causas
de inestabilidad hemodinámica y shock para que el tratamiento correcto puede implementarse y como
complemento de la reanimación en condiciones como la actividad eléctrica sin pulso. Esta tecnología está
reemplazando rápidamente muchas de las herramientas más antiguas de la medicina de cuidados críticos. Cabe
señalar que existe información limitada sobre el uso de la ecografía en el punto de atención en la paciente
embarazada gravemente enferma; Se necesita más investigación.
▸ ¿Cuál es el papel de la histerotomía de reanimación en el contexto del paro cardiopulmonar

materno?
El paro cardíaco en el embarazo se trata con la misma proporción de compresiones torácicas a respiraciones,
soporte respiratorio, medicamentos y desfibrilación que para cualquier adulto en paro cardíaco. Es importante
lograr el desplazamiento uterino izquierdo durante la reanimación cardiopulmonar para aliviar la compresión
aortocava. La American Heart Association recomienda el desplazamiento uterino manual, en lugar de inclinar al
paciente, porque permite compresiones torácicas más efectivas y un mejor acceso para el manejo y la desfibrilación
de las vías respiratorias ( 6 4 ).
Si los esfuerzos para resucitar a una mujer embarazada en paro cardíaco no han tenido éxito, se recomienda la
histerotomía de reanimación (p. Ej., Parto por cesárea perimortem) para beneficio materno en mujeres con un
tamaño uterino en o por encima del ombligo (20 semanas de gestación o más) ( 6 4 ) . La histerotomía de
reanimación puede ayudar a permitir el retorno de la circulación espontánea al vaciar el útero y aliviar la
compresión aortocava y, por lo tanto, aumentar el gasto cardíaco, lo que puede mejorar la eficacia de la
reanimación cardiopulmonar. Además, puede ayudar a la supervivencia fetal a pesar de la muerte de la mujer. En
una revisión de 74 casos del tercer trimestre, el 45% de las mujeres murieron a pesar del parto por cesárea
perimortem, el 45% sobrevivió sin secuelas obvias y el 10% sobrevivió con una morbilidad significativa ( 6 5 ) De los
fetos involucrados, el 23% murió, el 57% sobrevivió sin secuelas obvias y el 19% sobrevivió con una morbilidad
significativa. Del mismo modo, los datos del Sistema de vigilancia obstétrica del Reino Unido respaldan una tasa de
supervivencia de hasta el 58% después de un paro cardíaco materno; el parto por cesárea perimortem se utilizó en
la mayoría de estos casos ( 6 6 ).
La consideración de la histerotomía de reanimación debe ocurrir tan pronto como haya un paro cardíaco materno y
los preparativos deben comenzar en caso de que no ocurra el retorno a la circulación espontánea dentro de los
primeros minutos de la reanimación materna. Una vez que se toma la decisión de realizar una histerotomía de
reanimación, no hay razón para trasladar a un paciente a una sala de operaciones o realizar preparativos extensos.
El área operativa se puede salpicar con un antiséptico si está disponible. El único instrumento esencial en este
entorno es un bisturí.
Aunque la enseñanza convencional es que la histerotomía de reanimación debe realizarse después de 4 a 5 minutos
de detención sin retorno de circulación espontánea ( 6 7 , 6 8 ), los obstetras deben ser conscientes de que no hay un
umbral obvio para la muerte o el daño a los 4 a 5 minutos; en cambio, hay una disminución progresiva en la
probabilidad de supervivencia libre de lesiones para mujeres y fetos con un tiempo de alargamiento desde el paro
cardíaco ( 6 5 ). Las curvas de supervivencia para mujeres y neonatos han mostrado tasas de supervivencia sin
lesiones del 50% con cesárea perimortem hasta 25 minutos después del paro cardíaco materno ( 6 5 ) . ), por lo que
incluso si el parto no se produce dentro de los 4 a 5 minutos, aún puede haber beneficio y se debe considerar la
histerotomía de reanimación. Sin embargo, una histerotomía de reanimación más rápida se ha asociado con una
mejor supervivencia ( 6 6 ), y el procedimiento debe considerarse tan pronto como las medidas de reanimación
iniciales no tengan éxito.
▸ ¿Cómo se pueden utilizar las unidades de cuidados intensivos telemáticos para ampliar el
acceso a la experiencia en cuidados críticos y, posteriormente, mejorar los resultados clínicos en
obstetricia?
La dotación de personal de la UCI de alta intensidad, que exige la participación intensivista para todos los pacientes
ingresados en la UCI a través del modelo cerrado o mediante un modelo de consulta obligatoria, se asocia con
mejores resultados de mortalidad y, por lo tanto, se recomienda sobre los enfoques de menor intensidad, como el
abierto unidad con consulta electiva ( 8 , 6 9 ). Sin embargo, la oferta de intensivistas no ha seguido el ritmo de la
demanda, lo que ha llevado a la búsqueda de soluciones. Se han hecho propuestas para aumentar la fuerza laboral
de cuidados críticos con asistentes médicos altamente capacitados y enfermeras practicantes que colaboran con
médicos que a menudo tienen que supervisar unidades desde la distancia ( 7 0 ). Esto conduce inevitablemente a la
consideración de la telemedicina, que ahora cubre al menos el 11% de las camas de la UCI para adultos en los
Estados Unidos (7 1 ).
Las unidades de cuidados teleintensivos permiten la consulta intensivista, la colaboración y la supervisión de la

atención en instalaciones que no cuentan con personal intensivista de alta intensidad. Los datos aún son limitados
con respecto a los resultados bajo este modelo, y la interpretación de los resultados se confunde con las diferentes
definiciones de la unidad de cuidados intensivos telemáticos y el diseño del estudio ( 7 2 ). Existen datos en la
literatura sobre cuidados neurológicos que respaldan la utilidad de un modelo de telemedicina para reducir las
transferencias innecesarias, disminuir el costo de la atención y un acceso más rápido a la interpretación
subespecialista de imágenes ( 7 3 ). De manera similar, en la literatura pediátrica, la telemedicina redujo los ingresos
a la UCI pediátrica y mejoró la precisión de la evaluación del paciente informada por el proveedor de atención
médica ( 7 4 ) . ) La extrapolación de estos hallazgos a la población obstétrica sugeriría que las instalaciones más
pequeñas pueden beneficiarse al establecer una relación de teleconsulta con un centro más grande con intensivistas
de tiempo completo y especialistas en medicina materno-fetal. Sin embargo, se necesitan datos para establecer el
efecto de la telemedicina en la atención obstétrica crítica antes de hacer recomendaciones más específicas.
Recomendaciones y conclusiones
La siguiente recomendación se basa en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):
▸ Se recomienda la terapia antibiótica temprana para la sepsis para reducir la mortalidad.
Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel

B):
Medications Ni los medicamentos necesarios ni las imágenes de diagnóstico se deben suspender de una mujer
embarazada debido a problemas fetales, aunque se deben hacer intentos para limitar la exposición fetal a la
radiación ionizante y a los medicamentos teratogénicos cuando sea posible.
▸ Si los esfuerzos para resucitar a una mujer embarazada en un paro cardíaco no han tenido éxito, se
recomienda la histerotomía de reanimación (p. Ej., Cesárea perimortem) para beneficio materno en mujeres
con un tamaño uterino en o por encima del ombligo (20 semanas de gestación o más).
▸ La consideración de la histerotomía de reanimación debe ocurrir tan pronto como haya un paro cardíaco
materno y los preparativos deben comenzar en caso de que no ocurra el retorno a la circulación espontánea
dentro de los primeros minutos de la reanimación materna.
▸ Las curvas de supervivencia para mujeres y neonatos han mostrado tasas de supervivencia sin lesiones del
50% con cesárea perimortem tan tarde como 25 minutos después del paro cardíaco materno, por lo que
incluso si el parto no ocurre dentro de 4 a 5 minutos, aún puede haber beneficios y reanimación Se debe
considerar la histerotomía.
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan principalmente en el consenso y la

opinión de expertos (Nivel C):
Admission La admisión a la unidad de cuidados intensivos por sí sola no es adecuada como un marcador
epidemiológico o de calidad de la morbilidad materna. Sin embargo, puede ser útil para actividades locales de
vigilancia y garantía de calidad.
▸ La admisión a la UCI debe tener en cuenta los parámetros clínicos objetivos que reflejan la inestabilidad, el
potencial para que el paciente se beneficie de las intervenciones de alta agudeza, los diagnósticos y
pronósticos subyacentes, la disponibilidad de experiencia clínica en el entorno actual y las camas de la UCI.
▸ Si un embarazo se complica por una enfermedad o afección crítica, la mujer debe ser atendida en un
hospital con servicios obstétricos, una UCI para adultos, servicios avanzados de atención neonatal y
servicios hospitalarios apropiados, como un banco de sangre.
▸ Para los casos en que se requiere un centro de atención materna de nivel superior para mujeres en estado
crítico, se debe considerar el transporte tan pronto como se identifique la necesidad y la paciente esté estable
para el transporte.
▸ Las decisiones sobre la monitorización fetal durante el transporte deben individualizarse en función de la
edad gestacional, el estado hemodinámico materno y la viabilidad de la intervención en respuesta a
anomalías en el rastreo de la frecuencia cardíaca fetal.
▸ Cuando los pacientes obstétricos se transfieren a la UCI, las decisiones de atención del paciente, incluido el
modo, la ubicación y el momento del parto, idealmente deben tomarse en colaboración entre el intensivista,
el obstetra-ginecólogo y el neonatólogo, y deben involucrar al paciente y su familia cuando sea posible.
▸ Debido a que es probable que las consideraciones de riesgo-beneficio para el embarazo continuo versus el
parto cambien a medida que avanza el embarazo y la enfermedad crítica, el plan de atención debe reevaluarse
regularmente.
Delivery El parto por cesárea en la UCI debe restringirse a los casos en que el transporte a la sala de
operaciones no se puede lograr de manera rápida y segura, o a un procedimiento perimortem.
Para más información

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha identificado recursos adicionales sobre temas relacionados
con este documento que pueden ser útiles para los obstetras, otros proveedores de atención médica y pacientes.
Puede ver estos recursos en www.acog.org/More-Info/CriticalCareinPregnancy .
Estos recursos son solo para información y no están destinados a ser exhaustivos. La referencia a estos recursos no
implica el respaldo del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos a la organización, el sitio web de la
organización o el contenido del recurso. Los recursos pueden cambiar sin previo aviso.
Referencias
1. Pollock W, Rose L, Dennis CL. Admisiones de embarazadas y posparto a la unidad de cuidados intensivos: una
revisión sistemática. Cuidados Intensivos Med 2010; 36: 1465–74. (Revisión sistemática)
Citado aquí
2. Centro Nacional de Auditoría e Investigación de Cuidados Intensivos. Admisiones de mujeres (de 16 a 50 años) a
unidades de cuidados críticos generales para adultos en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte informadas como
'actualmente embarazadas' o 'recientemente embarazadas'. Londres (Reino Unido): ICNARC; 2013. Disponible en:
https://www.oaa-
anaes.ac.uk/assets/_managed/cms/files/Obstetric%20admissions%20to%20critical%20care%202009-
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Citado aquí
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22/5/2020 ACOG Practice Bulletin No.

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Admisión a Cuidados Intensivos

BP sistólica (mm Hg) <90 o> 160

Abreviatura: presión arterial, presión arterial

I Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorio diseñado adecuadamente.

Nivel A: las recomendaciones se basan en evidencia científica buena y consistente.

Nivel B: las recomendaciones se basan en evidencia científica limitada o inconsistente.

Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos.

Causas comunes de ingreso a la unidad de cuidados intensivos

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