(© MASSON, S.A Fotcconar sn autoizacion 6 un del, 4 Epidemiologia psiquiatrica M. BERNARDO. INTRODUCCION La epidemiologia, trabajando con datos acerca de las tasas de salud y de enfermedad, las variaciones en esas tasas y los factores que las influyen, genera nuevas ideas sobre etiolo- gia, patogénesis, tratamiento y prevencién, y puede ayudar a mejorar la practica clinica y la planificacién de la asistencia de las perso- nas con problemas psiquiatricos. Tradicionalmente, la epidemiologia ha sido definida como el area de conocimiento bio- médico que se ocupa de la distribucién de la patologfa en el espacio y en el tiempo dentro de una determinada poblacién, asi como de los tactores que influyen en esa distribucién (Lilienfeld y Lilienfeld, 1980). Como ciencia basica de la salud publica, requiere la co- laboracién de clinicos y de expertos en esta- distica y salud publica. En las dos tltimas décadas, su campo de actuacién se ha am- pliado notablemente con la incorporacién del estudio de los factores de riesgo y tam- bién de aquellos otros factores que de una u otra manera comportan salud o proteccién frente a la patologia (Ahlboom y Norell, 1987). En el campo concreto de la psiquiatria, la epidemiologia ha contribuido al desarrollo’ de una metodologia particular. Esta contribu- cién ha sido uno de los elementos que més ha colaborado en la solucién de algunos de los principales problemas con los que se encon- traba la psiquiatria en las pasadas décadas, especialmente la definicién de caso psiquié- trico o la baja fiabilidad del diagnéstico psi- quiatrico y la carencia de instrumentos de medida con una adecuada sensibilidad y es- pecificidad (Bernardo, 1989). EL METODO EPIDEMIOLOGICO EN PSIQUIATRIA Los estudios epidemiol6gicos han desarro- lado diversas estrategias, desde las propias de investigaciones descriptivas de las poblacio- nes hasta las experimentales. Los estudios longitudinales prospectivos han mostrado los aspectos etiopatogénicos y de curso de la pa- tologia, y han sido especialmente titiles en la evaluacién de la incidencia o nuevos casos de los trastornos psfquicos, mientras que las in- vestigaciones transversales que basan su utili- dad en la medicién de la prevalencia, o ntime- ro de casos existentes en la comunidad en un momento dado, han permitido conocer la di- mensién real de la morbilidad psiquica en la poblacién general Evidentemente, la medida de la prevalencia depende de los indices de curacién, de recidi- va y de mortalidad de una determinada pato- logia, en tanto que la medida de la incidencia es la resultante del equilibrio entre la resisten- cia de una poblacién y los factores determi- nantes de enfermedad mental. Hoy en dia, la metodologia analitico-experi- mental permite abordar el estudio de la ma- nera en que se producen variaciones en la in- cidencia de patologias especificas en relacién a factores ambientales, socioculturales o fa- miliares, como sucede en la investigacion sobre expresividad emocional familiar, acon- tecimientos vitales 0 soporte social (Dunner. 1987), Algunos aspectos de gran trascendencia metodolégica, como la eleccién de la muestra y los criterios que deben determinarla (alea- toriedad, estratificacién, ponderacién y so- bremuestreo de determinados subgrupos de 662 _Introduccién a la psicopatologia y la psiquiatria poblacién), o la definicion de caso psiquidtri- Co en estudios comunitarios, hoy son aborda- dos con un rigor incuestionable (Shepherd, 1984). Todo ello, junto con los avances en la clasificacién de los trastornos mentales pro- ducidos tras la legada de criterios diagnésti- cos operatives (RDC, DSM, ICD-10) y el desa- rrollo de instrumentos diagnésticos con una adecuada sensibilidad y especificidad en forma de entrevistas estructuradas (SADS, PSE, DIS, etc.) y cuestionarios de screening, ha dado lugar a un notable progreso de la epi- demiologia psiquidtrica, que Klerman (1986) ha calificado como de wera dorada». J.0s estudios epidemiolégicos han permiti- do la validacién de los conceptos clinicos y han contribuido no sélo con el aporte de sus datos a definir los cuadros psiquidtricos como entidades discretas, sino también a la evalua- cién del peso especifico que los factores bio- logicos y psicosociales tienen en la patologia psiquica, A'su vez, el interés que ha mostrado la psi- quiatria hacia la epidemiologia, mayor que en otras ramas de la medicina, donde la identifi- cacién de casos o el infratratamiento de las patologias no suelen constituir un problema, la ha dotado de contenido y de instrumentos. EPIDEMIOLOGiA Y CLINICA PSIQUIATRICAS, En a actualidad, la epidemiologia ha estre- chado sus vinculos con la clinica, de forma que la clasica concepcién de que el trabajo del epidemislogo acababa con la identificacion de los casos para dar paso al trabajo clinico propiamente dicho, cada vez més, es sustitui- da hoy por un modelo de intervencién con- junto, que parte de la base de que la practica clinica puede beneficiarse de la aportacién de las tacticas y estrategias que ha desarrollado la epidemiologia en el estudio de los grupos humanos. De esta manera, retos como la mejora del diagnéstico 0 la eleccién del tratamiento mas adecuado son abordados con una metodolo- gia mas s6lida, ensayada inicialmente en es- tudios comunitarios (Sackett, 1985). La epidemiologia clinica, nacida, pues, de esta simbiosis entre el método epidemiologi- co y la clinica psiquidtrica, centra sus objeti- vos a partir de los datos obtenidos en pobla- ciones hospitalarias o extrahospitalarias en disponer de una mejor informaci6n. Esta in- formacién es esencialmente util en las deci- siones clinicas cara al paciente en todas las etapas del trabajo clinico, desde el diagnésti- co hasta el pronéstico, pasando por el trata- miento, Su mayor desafio es, hoy por hoy, la investigacién de los factores etiolégicos y todos aquellos asociados con el curso natural de la patologia, EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA: LA ESTIMACION DE LA MORBILIDAD PSiQUICA Siguiendo a Dohrenwend y Dahrenwend (1982) podemos distinguir tres etapas en la investigaci6n epidemiolégica psiquidtrica. La primera etapa se caracterizé por la recogida de datos a partir de los registros existentes en la 6poca y las informaciones suministradas por personajes clave de la comunidad (key i formants). Fue una etapa definida en lo fun- damental por la elaboracién de «censos de en- fermos», que en sf mismos se encontraban limitados a la trascendencia social que provo- case la patologia. : En la segunda etapa, puesta en marcha a partir de la Segunda Guerra Mundial, se em: prendieron amplios estudios comunitarios como el Stirling County Study (Leighton y cols., 1963), el Midtown Manhattan Study (Srole y cols., 1962) 0 el Baltimore Study (Commission on Chronic Illness, 1957), reali zados sobre poblacién general y con el objeti- vo de hallar tasas de prevalencia. La dispari- dad y heterogeneidad de criterios y métodos empleados dieron lugar a la obtencién de pre- valencias altamente desiguales, desde el 10 al 60 % de la poblacién. Sin embargo, estos es- tudios aportaron a la epidemiologia una con- siderable experiencia. Fruto de esta experiencia previa y de los avances producidos en la psiquiatrfa durante los afios 60, especialmente en cuanto a crite- rios diagnésticos operativos, entrevistas es- tructuradas y disefio metodolégico, nacié la tercera generacién de estudios epidemiol6gi- cos. El pionero de esta nueva etapa fue el New Hawen Study, desarrollado en tres fases en los. afios 1967, 1969 y 1975, y que incorporé pro- gresivamente criterios diagnésticos estandari- zados como los RDC (Spitzer y cols., 1978) y entrevistas estructuradas como la SADS (En- dicot y Spitzer, 1978), dando lugar, de esta manera, a datos replicables. La tasa de preva- lencia aportada por el New Haven Study para(© MASSON, S.A. Fotocopiar sh autorizacién os un los mencionados criterios RDC fue del 15,1 % (Weissman y Klerman, 1978). En 1979 se puso en marcha el National Ins- titut Mental Health-Epidemiologic Catch- ment Area (Eaton y cols., 1984; Regier y cols., 1984; Klerman, 1986), sin duda uno de los més ambiciosos, amplios y rigurosos estudios epidemiol6gicos desarrollado en psiquiatria. Sus objetivos se dirigieron a la estimacién de las tasas de incidencia y de prevalencia en Es- tados Unidos de los trastornos mentales espe- cificos categorizados en el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980). Fueron defini- dos como objetivos adicionales el estudio de las causas y consecuencias de estos trastor- nos, y la determinacién del grado de utiliza- cién de los servicios de salud mental. E] disefio del NIMH-ECA corresponde a un estudio longitudinal en oleadas sucesivas que se realiza a partir de la administracion del DIS, entrevista diagnéstica elaborada por Ro- bins, en 1978, a una muestra seleccionada mediante un sistema estratificado aleatorio con coeficientes de ponderacién que eliminan posibles distorsiones, como la mayor posibili- dad de ser incluidos, para aquellos que viven solos. El programa NIMH-ECA se ha llevado a cabo mediante la colaboracin interactiva de cinco universidades: Yale, UCLA, Duke, Washington y John Hopkins. Existe una ver- sién espafiola con una concordancia excelen- te, para todos los diagnésticos, con la version inglesa, evaluada por retest en personas bilin- gites (Escobar y cols., 1986; Canino y cols., 1987). En la tabla 4-1 se muestra la prevalencia en los 6 meses anteriores al estudio, obtenida en el NIMH-ECA. Un 19,1 % de la poblacién pre- sentaba uno o més trastornos cubiertos por el DIS-DSM-III con un error estandar de la muestra de 0,4. Como puede observarse, la patologia con mayor prevalencia es la ansiosa (8,9 % de la poblacién), incluyendo, en primer lugar, los trastornos fobicos (7,7 %), a los que se suman los trastornos por angustia (0,8 %) y trasfor- nos obsesivo-compulsivos (1,5 %). En segun- do lugar se encuentran los trastornos por uso de sustancias (6 %), seguidos de'los trastor- nos afectivos (5,8 %). El total global de los trastornos de la serie esquizofrénica se situd en un 0,9 %, mientras que los trastornos de personalidad (sélo se contempla la categoria trastorno antisocial) afectan el 0,8 % de los entrevistados. El deterioro cognitivo grave, tal como es evaluado por el Mini Mental State Epidemiologia psiquistrica 63 Tabla 4-1. Prevalencia en los 6 meses previos al Epidemiologic Catchment Area Eror Trastoros % —_estandar Cualquier diagnéstico DIS 19,1 04 Cualquier trastomo 13,7 04 ‘Con excepcién de uso-abuso de sustancias y deterioro cognitive Trastomos por uso de sustancias 6,0 03 ‘Abuso-dependencia de alcohol 4,7 02 Abuso-dependencia de drogas 2,0 of Trastomos osquizofrénicos 0.9 ot Esquizofrenia 0.8 O4 Trastorno esquizofreniforme of 0.0 Trastornos afectivos 58 0.3 Episodio manfaco 05 1 Episodio de depresién mayor 3,0 02 Distimia 33 02 Trastornos por ansiedad 89 03 Fobia 77 0.8 Angustia 08 04 Trastorno obsesivo-compulsivo 1,5, on Trastorno por somatizacién 01 0.0 Trastorno de personalidad 08 O41 Deterioro cognitivo grave 13 ot De Klerman, 1986, Examination (Folstein y cols., 1975), se en- contré en el 1,3 % de la poblacién total, au- mentando hasta un 3 % en el subgrupo de edad comprendido entre los 65 y los 74 afios. De los datos obtenidos por el ECA se des- prende que en Estados Unidos, 1 de cada 5 personas ha sufrido un trastorno psiquidtrico en los 6 meses previos al estudio, y si se toma como perfodo toda la vida de una persona, la probabilidad asciende a 1 de cada 3 norte- americanos. Menos de un 20 % de los que han sufrido un trastorno reciente han buscado ayuda segtin los resultados mostrados por el ECA (Bourdon y cols., 1992) (fig. 4-1 y tablas 4-2,4-3y 4-4). Fn la Gran Bretafia, un reciente estudio en poblacién general, utilizando la Clinical Inter- view Schedule-Revised (CIS-R), el Psychosis Screening Questionnaire (PSQ) y la Schedule for Clinical Assesment in Neuropsychiatry (SCAN), ha situado la tasa de poblacién con64 _Introduccién a la psicopatologia y la psiquiatria 35 20 Porcentaje 15 10 1mes 6meses 1 afio Vida —e— Trastorno mental Prevalencia de trastomnos mentales —a— TM (no uso sustancia) Fig. 4-1. Prevalencia de trastornos DIS/DSM-III (Cuestionario de Entrevista Diagnéstica/Manual Diaanéstico y Estadistico de los Trastornos Mentales, 3."ed. APA, 1980) en adultos de mas de 18 afios, sobre una poblacion de 184,000,000 habitantes en Estados Unidos. Tabla 4-2. Prevalencia de trastornos segtin DIS/DSM-III en Estados Unidos. Nimero de adultos afectados, mayores de 18 afios de edad (en millones), con trastorno mental especifico 1 mes meses ato Vida Trastomos Ne % Ne % Ne % Ne % Algunos trastornos DIS cubiertosen 28,9 15,7 358 19,5 399 21,7 60.2 32,7 el estudio Algunos trastornos, excepto poruso 23,9 13,0 278 «15,1 «30,7 16,7414. 22,5 de sustancias Trastornos por uso de sustancias 70 38 112 61 138 75 307 167 Abuso-dependencia de alcohol 52 28 86 48 109 59 248 135 Abuso-dependencia de drogas 24 138 37 20 46 25 112 61 Trastornos esquizofrénicos/esquizo- 1,3 07) 061.7 09) 1R 108 freniformes Trastornos depresivos (afectivos) 96 52 107 58 116 63 153° 23 Bipolar (episodio maniaco) 7 04 11 06 11 06 15 08 Depresion mayor 42 23 55 30 64 35 109 59 Distimia 61 33 61 8933 661 06833 ata ‘Trastornos de ansiedad 134 7.3 164 89 186 10,1 269 146 Fobia 16 «463 142 «677 «41620 «8882126 Trastomnos de panico 09 05 15 O08 17 09 29 16 Trastorno obsesivo-compulsivo 24° 143 28 15 29 16 46 25 Trastorno por somatizacion — * 02 Of 02 Of 02 of 08 o,f Trastorno de personalidad antisocial 0,9 0,5 1508S 224.2 BOG Deterioro cognitivo grave at? 8d 8A El nmero de adultos afectados basado en la poblacién estimada del censo de 1990 es de 184 millones de personas mayo- res de 18 afios, poblacién residente, DIS/DSM:-Il: Guestionario de entrevista diagnéstica/Manual diagndstico y estadistico de los trastornos mentales, 9. ed. De Bourdon y cols., 1992.© MASSON, S.A Fotoconia Tabla 4-3. Porcentajes de adultos mayores de 18 afios con uno o mas trastornos segiin DIS/DSM-IIl Prevalencia por tomas 2omas 3omas Periodas (%) (6) (0%) ‘Al cabo de 1 mes 17861 Allos 6 meses 1954816 Alolargodelavida 32,711,347, DIS/DSM-Il: Cuestionario de entrevista diagnéstica/Ma- ‘nual diagnéstico y estadistico de los trastomos mentales, 869. De Bourdon y cols. 1982. problemas neurticus en un 14 %, siendo el trastorno mas prevalente el mixto de ansiedad y depresién (ICD-10), que afecta al 7,7 % de la poblacién (Mason y Wilkinson, 1996). En Espafia se han realizado laboriosas y es- clarecedoras investigaciones epidemiolégicas en la comunidad con el objeto de conocer la distribucién de la patologia psiquica en nues- tra poblacién. Estudios pioneros fueron reali- zadus eu Navarra (Munoz, 1979) y en Aragon (Seva, 1982). Mas tarde, y ya clasicos entre nosotros, destacan el Estudio Epidemiol6gico en Salud Mental del Baix Llobregat (Herrera y cols., 1987) y el Estudio de Salud Mental Comunitaria de Cantabria (Vazquez Barque- ro ycols., 1987), ambos siguiendo una técnica de doble fase, utilizando el Goldberg Health Questionnaire de 60 ftems en la fase de scree- ning y el Present Status Examination para la fase de entrevista. Ms reciente y todavia no publicado es el estudio Formentera de pobla- cin general, un estudio de doble fase que ha utilizado el GHO y el SCAN (Roca y Bernar- do, en prensa), En el Estudio del Baix Llobregat se encon- tr6 una prevalencia general del 23,92 % (15,96 % en el caso de los varones y 30,80 % en las mujeres), mientras que en el Estudio de Salud Mental Comunitaria de Cantabria la prevalen- cia hallada fue del 14,7 % (8,1 % para los va- rones y 20,6 % para las mujeres) (tabla 4-5) Epidemiologia psiquidtrica 65 EPIDEMIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES, Trastornos depresivos Los trastornos depresivos se presentan en la actualidad como el cohjunto sindrémico de trastornos psiquicos més frecuente en el mundo occidental, tanto en poblacién general como en poblacién clinica. Las evidencias epidemiol6gi- cas sugieren que su incidencia se halla en au- mento, habiéndose sugerido un mayor riesgo en las cohortes de nacidos a partir de la Segunda Guerra Mundial (Jablenski, 1987) Se calcula que entre el 20 y el 25 % de los. pacientes que acuden a su médico de familia por problemas psiquicos corresponden a al- guna forma de trastorno depresivo. Tras los problemas adaptativos, la depresin es la causa mas frecuente de visitas consecutivas enel sistema de atenci6n primaria de la salud (Blacker y Clare, 1987) La prevalencia de sintomatologia depresiva inespecifica en la poblacién general se sittia entre el 9 y el 20 %. Para la depresién mayor Ja prevalencia en vida estimada es de un 3 a un 6 % en los varones y de un 5a un 10% en las mujeres. El riesgo de padecer un trastorno bipolar a lo largo de la vida es, para ambos sexos, ligeramente inferior al 1 % (Boyd y Weissman, 1981). Diversos tactores de tipo psicosocial y bio- l6gico estan claramente implicados como ele- mentos de riesgo en la presentacién y evolu- cién de los trastornos depresivos. Los mas evidentes tienen que ver con las variables so- ciodemograficas, la concurrencia de aconteci- mientos vitales y la personalidad premérbida. Por otra parte, diversos autores, reciente- mente, han sugerido que la depresi6n infantil puede ser un trastorno frecuente y no sufi- cientemente identificado en la actualidad (Angold,1988; Ezpeleta,1988; Doménech y Po- laino, 1990; Mirza y Michael, 1996). Tabla 4-4. Porcentajes de adultos mayores de 18 afios de edad que usaron los servicios externos u hospitalarios por motivos de salud mental, por nimero de trastornos Ningain | ‘Alain Un. Ras 0 mae Servicios trastomo (%6) __trastorno (9%) __—_trastorno (%6) __trastomnos (%4) Externos en salud mental o medicina 46 17.6 13,7 29,1 general al cabo de 6 meses Pacientes hospitalizados al cabo detano 0,4. 2.9 14 75 Algtin servicio externo u hospitalario 47 18,2 13,9 30,8 De Bourdon y cals, 199266 _Introduccién a la psicopatologia y la psiquiatria Tabla 4-5. Prevalencia en el estudio de Salud Mental Comunitaria de Cantabria Clases diagndsticas Prevalencia (%) - Equivalentes ESB sais oem Te DAIAN) Neurosis de ansiedad (330.09) 2,39 6.07 4,38 DA(PN) Neurosis fobica (300.2) 0.17 61 3,35 bB Neurosis obsesiva (300.3) a 0,16 0,09 DN Neurosis depresiva (300.4) 4,72 5,67 3,81 OM PMD, mania (296.1) 0.17 0 0,08 DR PMD, depresién (296.2) 2.57 2,08 2,30 Ds Esquizofrenia paranoide (295.3) 0.92 0,33 0,56 oP Psicosis reactiva (297.9) = 0,16 0,09 Do Psicosis inespecifica (319.9; 299.0) 0,17 0 0,08 Total att 20.58 14.74 DA = depresién ansiosa; DB = depresién bipolar; DN = depresion neurotica; DR = depresién reactiva; DS = DP = depresién psicética; DO = depresién organica. De Vazquez Barquero, 1987. Trastornos por ansiedad Los trastornos por ansiedad son frecuentes y heterogéneos. Fn la poblacién general, los diversos estudios existentes sittan la tasa de prevalencia global entre el 4 y el 8 % de la co- munidad, con un claro predominio en las mu- jeres y los j6venes Concretamente, las crisis de ansiedad y la agorafobia con crisis de angustia con niveles del 0,4 al 1,6 % son relativamente infrecuen- tes, mientras que las fobias no especificadas y el trastorno por ansiedad generalizada Hegan a afectar hasta al 19 % de la poblacién (Angst ycols., 1982; Merikangas y Weissman, 1985). La incidencia del trastorno obsesivo-com- pulsivo parece ser mucho més alta de lo que se suponfa. El ECA en sus dreas de control ob- tiene unos niveles de prevalencia en seis meses del 0,9 al 2,4 % (Regier y cols., 1984; Klerman, 1986). A menudo se da un cierto grado de solapa- miento de los trastornos por ansiedad con la depresién (Leckman y cols., 1983; Vallejo y cols., 1987). Por otra parte, en determinadas formas de trastornos por ansiedad, como‘en las crisis de angustia, se ha descrito una con- sistente involucracién de factores genéticos (Coryell, 1988). Solamente una parte de los afectados por problemas de ansiedad (alrededor de un 25 %) busca ayuda médica para su trastorno. Por otra parte, la investigaci6n transcultural ha demostrado que se encuentran amplia- mente distribuidos por toda la geografia mun- dial, no pudiendo ser considerado8, en pala- bras de Marks (1986), un privilegiado produc- to del estrés del oeste, dada su alta y uniforme distribucién por todo el planeta. Esquizofrenia Desde la década de los afios 50 se ha esta- blecido una tasa de prevalencia a lo largo de Ta vida de un 1 % para la enfermedad esquizo- frénica (OMS, 1960). Las prevalencias pun- tuales en los diversos estudios varian desde el 2,5 al 5,3 %o. Con criterios del DSM_III, en una muestra surgida del programa ECA, Von Korff y cols. (1985) han encontrado una tasa de prevalencia del 6,4 %o en adultos, inéluyen- do las formas activas de esquizofrenia, asi como aquellas que habian remitido en el mo- mento de la entrevista. Inferencias estadisticas han permitido cal- cular que en Espajia se producen anualmente 40.000 nuevos casos de esquizofrenia (Ber- nardo, 1984). Es sobradamente conocido que la esquizo- frenia es una enfermedad de jovenes y adoles- centes. El 70 % de los nuevos casos se da entre los 15 y los 30 afios de edad, dando el subgrupo de 15 a 24 aiios el 45 % del total de Ia incidencia. Sin embargo, las mujeres pare- cen tener una mayor tendencia a los inicios tardfos (entre los 25 y los 34 afios), aunque quizas esta circunstancia sea debida al hecho de que este tipo de psicopatologia sea durante més tiempo tolerada para el sexo femenino en el medio familiar antes de buscar ayuda mé- dica(© MASSON, S.A Fotecopiar in autorizacion es un dest, de sustancias Abuso-dependen psicoactivas Este aspecto de la investigacién epidemio- logica plantea importantes problemas meto- dolégicos. Los estudios comunitarios gcncra- les de salud mental, como los desarrollados sobre la base de una técnica de doble fase, se encuentran con limitaciones para la deteccién de esta problematica, debiendo recurrirse para su evaluacién a instrumentos especffi- cos, lo cual comporta una complejidad adicio- nal para la investigacién. Los datos obtenidos a pertir del programa ECA permiten estimar que alrededor del 6 % del total de la poblacién norteamericana cum- ple criterios de abuso-dependencia del alco- hol o de las otras drogas. En Espaiia, la dimensién del problema es enorme, calculéndose que existen cerca de un millon y medio de alcohélicos (A. Fernéndez, 1981) con unos costes econémicos y sanita- rios elevadisimos tanto por su morbilidad cli- nica gencral (Bach y cols., 1987; Cirera y cols., 1987) como por otros aspectos, entre ellos la accidentabilidad derivada del consu- mo del alcohol (Parés y cols., 1988). Por otra parte, las perspectivas en cuanto al consumo, abuso y dependencia de las drogas ilegales no son mas halagiiefias, habiendo datos que sugieren un incremento en el con- sumo de algunas drogas no institucionaliza- das (Camf y Rodriguez, 1988). BIBLIOGRAFIA Ahlboom, Y., y Norell, S.: Fundamentos de epide- miologia. Siglo XI de Espafia, Madrid, 1987. Alonso, F:: Alcoholdependencia. 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