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  • Psicopato3 Neurosis Generalidades

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    24 Neurosis: generalidades J. VALLEJO INTRODUCCION El interés que puede tener el estudio de las neurosis es indudable y se debe a distintas cir- cunstancias, algunas de orden social. Por una parte, parece evidente que el contingente mas importante de pacientes que forman el campo de la psiquiatria es el representado por los trastornos neuréticos en alguna de sus diver- _sas expresiones (neurosis clésicas, problemas [© NASSON, SA Fotocopir sin autrzacén 08.un doit, psicosomiticos, depresiones neuroticas, etc.). Ni siquiera las estadisticas ms optimistas es- timan por debajo del 5 % de la poblacion ge- neral la totalidad de neurosis, cifra que au- menta cuando valoramos muestras més especificas, como determinadas especialida- des médicas muy impregnadas de factores psicosociolégicos (aparato locomotor y diges- tivo, ginecologia, etc.) (tabla 24-1). ‘Sin embargo, hay que distinguir entre.sin- tomas y.sindromes neuréticos. Estudios epi- ‘demiol6gicos muestran que los primeros son extraordinariamente frecuentes en la pobla- cién general (en el trabajo de Srole y cols., efectuado en Nueva York, 815 de cada 1.000 personas tenian algtin sintoma neurético). Concretamente la estimacién de trastornos neuréticos menores (ansiedad, depresién, irritabilidad, insomnio, fatiga) se ha situado en un amplio rango que flucttia de 18-79 %o para varones y 27-165 %o para mujeres (Gel- der y cols., 1989). Por supuesto que la preva- lencia de sindromes neuréticos especificos es menorf se trata en los capitulos correspon- © dientes. Por otra parte, Ja neurosis/desde un sentido amplio (terminolégico’y conceptual) ha cala- do en'la comunidad. Se va.aceptando cada vez mejor la asistencia psicolégica o psiquid- trica por problemas como el neurético e, in- cluso, en el lenguaje coloquial se emplean ac- tualmente expresiones como la de «estoy neura» que traducen esta asimilacién social de la neurosis, lo cual es beneficioso porque acerca la psiquiatria a la comunidad. El con- trapunto negativo es que la neurosis ha sufri- do cierta inflacién y se ha desdibujado su con- cepto, ya que ha integrado una amplia gama de trastornos, muchas veces puramente sinto- mas, algunos expresin de problemas psico- sociales (conflictos generacionales, crisis ma- trimoniales, marginacién social, etc.), cuya raiz trasciende las competencias de la psi- quiatria. Por otra parte, el término néurosis permanece, desde Freud, vinculado a una in- terpretacién excesivamente psicodinamica y psicoanalitica. Por esta razén, la psiquiatria americana prescindié en su DSM-III (1980) de este término, para rehuir su connotacion etiolégica y centrar la cuestin en los aspec- tos puramente clinicos y descriptivos. A pesar ‘Tabla 24-1. Prevalencia de trastornos mentales menores (Estudio ECA) segiin total y edades mayores de 65 afios Varones Mujeres Total Distimia >6Safos 1,0 23 18 Total 22 42 «(33 Fobias >65 aos 29 61 48 Total 38 84 82 TWastonode >65afios, «0,0 «0,2 Ot i panico ~ Tota «0,8 OT 08 Trastorno >65ahos 07 = 0.908 obsesivo Total Uh toes: Somatizacion >65afos 0,0 02 0,1 Total 00 02 Ot De Lindesay, 1995. 363 364 Introduccién a la psicopatologia y la psiquiatria de estas criticas y de las insuficiencias de la neurosis como categoria nosotaxica, la psi- quiatria europea ha mantenido acertadamen- te el término por cuanto tiene una representa- cién y sentido en la practica clinica colectiva, que resulta itil si no se desvirtia. Desde la perspectiva econémica los costes de los trastornos neuréticos, sobre la base de gastos directos e indirectos, son muy impor- tantes (Croft-Jeffreys y Wilkinson, 1989) y dan la medida de la importancia que los sistemas sanitarios debieran conceder al tema, que so- brepasa el interés de la psiquiatria y se con- vierte en un asunto de salud piiblica. ANTECEDENTES HISTORICOS El término neurosis fue empleado por vez primera por el médico escocés Cullen) en 1769, en su Synopsis nosologiae methodical, y posteriormente, en el First Lines of the Practi- ce of Physick (1777). En la definicién pionera de este autor se consideran {neurosis Jetodas las afecciones preter Le imiento, en las que la pirexia no cons- tituye de ningun modo parte de la enferme- dad primitiva, y todas las que no dependen de una afeccién local de los érganos, sino de una afeccién mds general del sistema nervioso y de las potencias de donde dependen mas es- pecialmente el sentido y el movimiento». Como vemos, esta definicién concibe las neu- rosis como afecciones nerviosas funcionales -fisiolégicas y generales sin fiebre ni lesion. Con la obra de Pinel (1789) se inicia la con- cepcién anatomoclinica de las neurosis, que dura hasta fineles del siglo x1x. En Alemania, Shdnlein encabeza esta opcién, pero, a dife- rencia de Pinel, que mantiene una concepcién negativa de las neurosis (diagnéstico por ex- clusién), acepta dos grupos: las neurosis psi- quicas y las sométicas. Como vemos, desde su comienzo el concepto de este trastorno en- frenta dos posiciones: la anatomopatol6gica, base de la medicina de la época, y la fisiolo- gista funcionalista que finaliza en Charcot, el cual atin sostiene una supuesta lesién dinami- ca. De alguna forma, sin embargo, ambas coinciden en la supuesta base biolégica de las neurosis. No obstante, a lo largo de su evolu- cién histérica varias enfermedades se desga- jan del tronco comiin de las neurosis por des- cubrirse su causa estrictamente orgénica, Nos referimos a la'pardlisis generat progresi demencias, la corea, la catalepsia, el tétanos, el asma, la epilepsia, la eclampsia y las neu- ralgias, entre otras: Lo cierto es que alfinales del siglo xix el cuerpo de las neurosis quedé reducido a la psicastenia o neurosis obsesiva, la histeria, la hipocondria y la neurastenia. Por esta época se producen las aportaciones m4s importan- tes y actuales al concepto de neurosis. Desde una nueva perspectiva, Janet considera estos trastornos como secundarios a un descenso de la tension psicoldgica, producida por ago- tamiento cerebral, lo cual altera la realidad psiquica del sujeto. Pertenece, sin embargo, a Freud el mérito de haber introducido el con- cepto mds revolucionario y sagaz en este tema: el conflicto. En efecto, desde 1893 se decanta por una interpretacién firmemente psicologista de algunas neurosis (psiconeuro- sis) al considerar que su causa se encuentra en traumas psicosexuales producidos en épo- cas tempranas de la vida. Como vemos, el concepto de neurosis ha ex- perimentado profundos cambios a lo largo de la historia y se ha desplazado de forma opues- del sentiday._. ta al de psicosis, desde su posicién original organica a la més psicologista que impera en el momento actual. CONCEPTO Tal como hace notar Ey (1975), la fisonomia clinica de las neurosis se establece por: Sintomas neuréticos Su diferente estructuracién dard lugar a las distintas formas clinicas de las neurosis (de angustia, fobica, histérica, obsesiva) Personalidad neurética Los rasgos de personalidad que definen los distintos tipos de neurosis serdn tratados par- ticularmente al describir cada una de ellas. Sin embargo, ‘existen unas caracteristicas consustanciales'a este tipo de sujetos, lo que nos permite plantear una serie de rasgos co- munes Es evidente que el cardcter neurdtico es ex- presion de una intensa.canflictiva.interna. El sujeto, por las razones que luego expondre- mos, tiene.un mal control de su vida instinti- va y afectiva, por lo que esta sometido a una lucha pulsional que le ocasiona constantes y penosas tensiones internas. No logra armoni- zar sus deseos (muchas veces reprimidos) con Jas normas dictadas por su conciencia y con -larrealidad externa. Para algunos (Ey), el.drama del neurético estriba en no ser capaz de identificarse.con el. ~personaje que todos intentamos representar por constituir el ideal de nuestro yo, bien por- que fracase la identificacién parental (imagen parental del mismo sexo) o por imposibilidad de llevarla a cabo, bien porque tal identifica- cién le ocasione una angustia intensa 0 tal vez porque solucione el problema a través de arti- lugios, como los mecanismos de defensa. De cualquier forma, el neurdtico/no tiene.ni puede tener una buena imagen de simismo, . por lo que frecuentemente no.seaceptayse rechaza como personaje. No es de extrafiar que toda esta conflictiva se manifieste en un sujeto,insegura.con nota- bles senti i idad (sobre los que Adler formul6 su concepto de neurosis) ¥ tendencia a las vivencias de(culpa'y autopuni- cin. La ansiedad se erige en el centro de su Vida, la cual reada por una profunda frustraci6n ygrar realizarse existencial- mente. La conflictiva neurdtica se manifiesta en dos plano’ e Ss ion del suicta(consiza-mismary el dela re- Jaciénlinterpersonal, Légicamente, si el indi- ido no llega a un equilibrio interno y a una aceptacién personal, su contacto con los otros tiene que ser inadecuado. En general son per sonas con:poca paturalidad, ya que su insegu- ridad les hace adoptar posturas defensivas.. que impiden una relacién fluida. ‘Acertadamente, Castilla del Pino (1978) ha sefialado la rigidificacién como un mecanis- made proteccién, empleado frecuentemente por estos individuas, en el que el sujeto repi- te, sin apenas variacién, las mismas pautas de conducta, eliminando asf la posibilidad de que nuevos estimulos perturben su precaria 5 seguridad, aunque a costa de un empobreci- 8 niento existencial, ya que permanece imper- 4 meable a toda experiencia que intuya como : desestabilizadora. Elempleo de mecanismos de defensa del yo (que seran descritos mas 3 adelante) es, por otra parte, abusivo y siste- | musica. En este sentido se puede afirmar que, 2 si bien el sujeto paco.neurético.emplea.even-. < tualmente estos artilugios defensivos,.el.n¢ 3 _rotico vive instalado en el i Ms, esté generalmente entarpecida por este modo Neurosis: generalidades 365 peculiar de existencia que es la neurética y rinde a menudo por debajo de sus auténticas posibilidades. Sin embargo, en ocasiones,.¢] neurético sobrecompensa sus problemas per- sonales a través de éxitos profesionales, y en este caso el trabajo pasa a ocupar la meta final de estos sujetos, convirtiéndose en obje- tivo de su existencia mas que en una actividad potencialmente enriquecedora, Un fracaso la-_ boral representa un descalabro psicoldgico en estos casos, ya que el eje existencial del indi- viduo gira en torno a la cuestién profesional. Desde un punto de vista objetivo, la perso- nalidad neurética también ha sido objeto de estudio. Los estudios psicométricos y bioldgi- cos completan el abordaje holistico de estos pacientes. Estudios psicolégicos A través de diversos cwestionario’) que de- tectan el nivel de neuroticismo y ansiedad (Cattell, Spielberger, Zung, Hamilton, Taylor, etc.) se observa que los neuréticos puntuan, légicamente, en las cotas mas elevadas. Ey- senck (1970), después de estudiar de forma pormenorizada el tema con el cuestionario MPI (Maudsley Personality Inventory) y poste- riormente con el EPI (Eysenck Personality In- ventory) y el EPQ (Eysenck Personality Ques- tionnaire) ha distinguido, segdn el nivel de neuroticismo y extroversién, los histéricos (alto neuroticismo; extroversién media) de los distimicos, grupo formado por el resto de neuréticos (alto neuroticismo; extroversion baja o introversién). Este autor (Eysenck, 1971) aisla un factor general de neuroticismo que queda objetivado por: escasa perseveran- cia en los tests de resistencia, bajo rendimien- to en los tests de laberinto, escasa fluidez de asociaciones, sugestionabilidad en el test de oscilacién postural de Hull, escasa destreza manual, desorganizacién de la respuesta mo- triz, muchos errores en los tests motores y de atencién, pobre control postural, estética irre- gular, escasa visi6n a oscuras e irregular nivel de aspiraciones (alto en los distimicos y bajo en los histéricos). Otros autores (Cattell, 1975) han sefialado la poca confianza en sf mismos, el escaso con- trol de la voluntad, la tensién energética alta, la gran propensiép a la culpabilidad y 1a alta disconformidad, como rasgos pecull los sujetos ansiosos detectados_a través de cuestionarios de personalidad. En el Rors- chach se recogen respuestas que apuntan an- 366 —_Introducci6n a la psicopatologia y la psiquiatria siedad (elevadas formas animales y anatémi- cas), respuestas que indican un deseo de con- trolar defensivamente la prueba (gran pro- ductividad o pobreza de respuestas, rechazo de ldminas) y una mala organizacién de las respuestas (pocas respuestas globales, mu- chos detalles, cte.). Por nuestra parte (Vallejo, 1978), hemos comprobado la diferencia esta- disticamente significativa que existe al com- parar los rendimientos motores y perceptivo- visuales de sujetos.normales y otros afectos de neurosis de angustia. En efecto, los neuré- ticos muestran un claro déficit en percepcién taquistoscépica, en tiempos de reaccién com- plejos a estimulos visuales y auditivos y en el test psicomotor de McQuarrie. Parece evidente que toda esta desorganiza- cién conductal se explica a través del factor general de neuroticismo antes aludido, el cual desde la perspectiva psicofisiolégica se mani- fiesta en un elevado nivel de arousal. Esta hi- peractivacién neurofuncional (cuya traduc- cin bioldgica analizaremos més adelante) tiene su importancia en el momento de valo- rar los resultados de determinadas pruebas. Nos referimos concretamente a la relacién de estos datos con la llamada ley de Yerkes-Dod- son (fig. 24-1) o de «U invertida», en la que se correlaciona el drive o arousal (abscisas) y el rendimiento (ordenadas), de forma que segdn Ja tarea se requiere un arousal diferente (alto- bajo) para alcanzar el rendimiento dptimo. Esto explicarfa por qué los sujetos angustia- dos rinden satisfactoriamente en pruebas que Rendimiento Drive (ansiedad = arousal) + Fig. 24-1. Ley de Yerkes-Dodson, requieren un elevado umbral de activacién (tiempos de reaccién simples), mientras que son mucho menos eficaces que los grupos normales en otras que por su complejidad precisan un nivel de excitacién més bajo (tiempos de reaccién complejos) (Bond y cols., 1974; Vallejo, 1978). Desde la perspectiva etiolégica, Freud con- cluyé que la causa de las psiconeurosis se en- cuentra en los procesos que determinan el de- sarrollo de la personalidad, estableciendo asi una linea de continuidad entre los trastornos de personalidad y la clinica neurética. Tam- bién desde la clinica, algunos psiquiatras ale- manes (Jaspers, Schneider) consideraron las neurosis como reacciones al estrés que se pro- ducfan en sujetos con personalidades anor- males, lo que cristalizé en el término de reac- cién psiquica anormal como sustituto de neurosis. Sin embargo, no est4 totalmente aclarada esta relacién, ya que no siempre un determinado tipo de personalidad se asocia con su correspondiente sindrome clinico (per- sonalidades histéricas, obsesivas o ansiosas pueden tener cuadros depresivos) y no es in- frecuente que sintomas-neur6ticos aparézcan én sujetos sin especiales anomalfas de la per- sonalidad. — La cierto es que, probablemente, existe un determinado tipo general de personalidad neurética, descrito anteriormente, producto de variables biolégicas (herencia que condi- ciona una constitucién proclive a la vulne- rabilidad vegetativa) y psicosociales, cuya expresi6n clinica més frecuente son los tras- tornos de ansiedad. Hay igualmente datos que sustentan la relacién entre determinados tipos de personalidad y una clinica neurética concreta (personalidad y clinica histérica, personalidad y clinica obsesiva). Es un tema que requiere ulteriores investigaciones. En definitiva, existen suficientes datos como para defender que enla base de muchos cuadros neuréticos existe un elevado factor de neuroticismo que condiciona lo que se ha denominado personalidad neurética. Los acontecimientos de vida desfavorables pue- den explicar la amplia variabilidad de los sin- tomas neuréticos, pero no el neuroticismo, cuya carga genética-ambiental es notable (Wilkinson y Lawson. 1992). Estudios biolégicos En el plano somatico, ya se han sefialado al- gunas caracteristicas de los sujetos neuroti- (© MASSON, S.A Folocoplar sin autoracin os un delto, cos, como la rigidez perceptivo-motora, el es- caso control postural y la mediocre adapta- cién sensorial a la visién a oscuras. Podria-~ mos afiadir otras tales como los cambios metabélicos lentos en respuesta a los estimu- los, la elevada colinesterasa sanguinea, la sen- sibilidad al frfo, la mala resistencia al esfuer- 20 y facil fatigabilidad, los rasgos tetanoides por baja calcemia, etc. La actividad nerviosa vegetativa (Vallejo y Ballus, 1976; Lader, 1975) evidencia un ritmo cardfaco y respira- torio acelerado, conductancia cuténea eleva- a, flujo sanguineo del antebrazo incrementa- do, elevada y fluctuante tensién arterial, temblor, respuesta de orientacién disminuida y pobre capacidad de habituacién. El EEG manifiesta tinicamente una desincronizacion difusa, y los potenciales evocados (PE) y la variacién contingente negativa son inespe- cfficos, Sin embargo, Shagass y cols. (1981) encuentran una correlacién negativa entre el EEG y la amplitud de los PE en un grupo de neuréticos, lo cual interpretan como una reduccién de los mecanismos de regula- cién. Los parametros bioqu{micos sefialan un elevado nivel de cortisol, catecolaminas y 17-OHCS plasmaticos, aumento ligero de la actividad tiroidea, inhibicién del sistema hi- pofisogonadal, incremento de los lipidos séri- cos, participacién del ion lactato en el sindro- me de angustia, etc La interpretacién de todos estos datos bio- logicos debe ser prudente, por cuanto no co- rresponden a anomalias especificas de la per- sonalidad neurética. Por el contrario, sefialan una insuficiencia energética general y un es- tado de hiperactivacién 0 elevado arousal pro- pio del estrés, con el consiguiente desequili- brio neurovegetativo y neuroendocrino, pero en absoluto valorable en el momento de acla- rar la etiologia de estos trastornos. Su partici- pacién como factores patogénicos ya nos pa- rece més consistente y a ella nos referiremos més adelante. CLASIFICACIONES ACTUALES Desde el ambito de la psiquiatria americana el planteamiento de Ja clasificacion de estos trastornos cambia con el DSM-III (1980), ya, que se decide eliminar el término neurosis por considerarse excesivamente cargado de connotaciones psicoanaliticas. En los sucesi- vos DSM se mantiene este criterio y en el ac- . tual DSM-IV (1995) estos trastornos quedan. Neurosis: generalidades 367 recogidos en tres apartados (trastornos de an- siedad, somatomorfos y disociativos (ta- bla 24-2). En la ICD-10 (1992), por el contra- rio, estos trastornos sé mantienen agrupados bajo el epigrafe «trastornos neuréticos, secun- darios a situaciones estresantes y somatomor- fos», que recoge 7 categorias de trastornos (tabla 24-2). En el DSM-IV los trastornos obsesivos y trastornos por estrés se incluyen entre los trastornos de ansiedad, mientras que en la ICD-10 se clasifican separadamente. En ambas clasificaciones desaparece el viejo tér- mino de histeria, patologfa que queda desper- digada entre los trastornos somatomorfos y los trastornos disociativos. Finalmente, en la ICD-10 se mantiene el viejo término de neu- rastenia y se crea en el epfgrafe de otros tras- tornos de ansiedad, la categoria de «trastorno mixto ansioso-depresivo», que recoge, en cier- ta medida, las sugerencias hechas por Tyrer (1989), en el sindrome neurético general. Tyrer (1989) ha sefialado las deficiencias y dificultades que subyacen en los actuales sistemas (DSM-IILR e ICD-10) para clasi- ficar los trastornos neuréticos: elevada co- morbilidad de los s{ntomas y entre los di- ferentes trastornos neuréticos; escasa esta- bilidad del diagnéstico que cambia con fre- cuencia en el tiempo (excepto la fobia social, la fobia simple, el trastorno obsesivo y el es- trés postraumético); la necesidad de dura- cién de los sintomas para establecer el diag- néstico varia segiin la categoria (p. ej., horas para la reaccién de estrés agudo, dos afios para la distimia); la respuesta de tratamien- to es similar en varias de las categorias diag- nésticas (excepto los trastornos fébicos y obsesivos), y no siempre se diferencian cla- ramente las terapéuticas de los trastornos ansiosos y depresivos. Finalmente, subraya ‘Tyrer, con frecuencia se encuentran entre los sujetos que integran las categorfas neuréti- cas trastornos de personalidad, que, sin em- bargo, no se tienen en cuenta en el diagnés- tico. En funcién de estos hechos, Tyrer (1989) ha defendido Id-existencia de un sin- . drome neurético general, caracterizado por presentaci6n simultariea de sintomas depre- sivos y de ansiedad, que experimenta cam- bios sintomaticos a lo largo del tiempo, en ausencia frecuentemente de acontecimien- tos vitales relevantes, y se presenta con un trastorno subyacente de la personalidad (in- hibida, dependiente); Creemos que el sin- drome neurético general de Tyrer es un in- 368 _Introduccién a la psicopatologia y la psiquiatria Tabla 24-2. Distribucién de los trastornos neurdticos en los sistemas actuales de clasificacién DSM-IV 160-10 Trastomos de ansiedad Trastornos neursticos, secundarios a situaciones Trastorno de panico sin agorafobia estresantes y somatomorfos ‘Trastorno de panico con agorafobia Trastornos de ansiedad fobica ‘Agorafobia sin trastorno de pénico ‘Agorafobia Fobia especifica ‘Sin trastorno de pénico Fobia social Con trastorno de panico Trastorno obsesivo-compulsivo Fobias sociales ‘Trastorno por estrés postraumatico Fobias especificas Trastorno por estrés agudo Otros trastornos de ansiedad fobica Trastorno de ansiedad generalizada Otros trastornos de ansiedad ‘Trastorno de ansiedad debido a... (indicar enferme~ dad médica) Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno de ansiedad no especificado Trastornos somatomorfos Trastorno de somatizacion Trastorno somatomorto indiferenciado Trastorno de conversién Trastorno por dolor Hipocondria Trastorno dismérfico corporal ‘Trastorno somatomorto no especificado Trastomos disociativos ‘Amnesia disociativa Fuga disociativa ‘Trastorno de identidad disociativo Trastorno de despersonalizacion Trastorno disociativo no especificado Trastorno de panico Trastomo de ansiedad generalizada Trastorno mixto ansioso depresivo Otros trastomos mixtos de ansiedad Otros trastomnos de ansiedad especificados Trastorno obsesivo-compulsivo Reacciones a estrés grave y trastornos de adapta- ion Reaccién a estrés agudo Trastomo de estrés postraumatico Trastomos de adaptacién Otras reacciones a estrés grave Trastornos disociativos ‘Amnesia disociativa Fuga disociativa Estupor disociativo Trastomos de trance y posesién Trastornos disociativos de la motilidad Convulsiones disociativas Anestesias y pérdidas sensoriales Trastornos disociativos mixtos Otros trastornos disociativos Trastornos somatomorfos Trastorno de somatizacién Trastorno somatomorto indiferenciado ‘Trastorno hipocondriaco Disfuncién vegetativa somatomorfa Trastorno de dolor persistente somatomorfo Otros trastornos somatomortos Otros trastornos neuréticos Neurasteni Trastorno de despersonalizacién-desrealizacién Otros trastornos neurdticos tento loable de rescatar la figura del neuréti- co como paciente genérico, lo cual no sélo tiene una importancia te6rica, sino una pre- sencia real en la clinica cotidiana. Seguin. el propio Tyrer, la validez de este sindrome.est4 demostrada en un tercio de pacientes con. distimia, panico y ansiedad generalizada, CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS NEUROSIS Las neurosis tienen unas taract sicas| que las diferencian claramente dé otros trastornos psiquicos (tabla 24-3). En sintesis, ‘son las siguientes: 1) no son enfermedades en planteandose si pudiera representar una did- __el sentido médico, ya que, a excepcién de las tesis de la personalidad que hace al sujeto mas vulnerable para padecer sintomas an- siosos 0 depresivos (Tyrer y cols., 1992). crisis de angustia y los trastornos obsesivos, su etiopatogenia es fundamentalmente-psico- Tégica; 2) su naturaleza es dimensional, ya © MASSON, S.A. Fotocopl sin autorizacion es un alto, Neurosis: generalidades 369 Tabla 24-3. Caracteristicas diferenciales entre diversos trastornos psiquicos Paicosis Psicosis endégenas exegenas Neurosis Reacciones neuréticas Naturaleza Categoria! Categorial Dimensional Dimensional Etiologia Biolégica Biolégica Psicoldgica Psicolégica Clinica Cualitativa Cualitativa Cuantitativa Cuantitativa Curso Grénico ‘Agudo Crénico Agudo Pronéstico Grave Bueno Variable Bueno Tratamiento _Biolégico/ Biolégico Psicolégico/ Psicolégico/ rehabilitacion farmacolégico farmacolégico que el neuroticismo es un factor de personali- dad-que se desplaza cuantitativamente de menos a més a lo largo de un continuum; 3) la clinica es, asimismo, cuantitativa, ya que los sintomas corresponden a fendmenos que todo sujeto puede sentiren situacin normal, aunque, una vez estructurado el sindrome neurético, adquieran naturaleza patolégica; 4) el.curso.es..en_general,crénico,can fluc- _tuaciones; 5) el pronéstico-es-variable segan pardmetros personales, sociales.y.terapéuti- cos; 6) el ixatamienta, excepto en las crisis de angustia y el trastorno obsesivo, se debe enfo- car psicoldgicamente, aunque se complemen- te con incidencias biol6gicas. A continuacién analizamos més detenidamente alguna de estas caracteristicas: Las neurosis no son enfermedades. El criterio médico de enfermedad es inde- fendible en este caso, ya que en los trastornos neurdticos no existe una causa orgénica sub- yacente que acttie como tal provocando el es- pectro clinico tipico de estos cuadros. Por el contrario, sin olvidar la implicacién de los fac- tores de orden somético en la comprension holistica de las neurosis, el peso etiolégico del trastorno recae sobre contingencias funda- mentalmente psicolégicas. En esta situacién no es raro que en las neurosis exista un predo- minio de los trastornos subjetivos y persona-- les, ya que, tal como hemos dicho,.los aspec: tos objetivos no son relevantes. Tan s6lo en las crisis de angustia (ataques de pénico) y sin- drome agorafébico secundario y en los tras- tornos obsesivos puede ser verosimil, con ma- tizaciones, la aplicacién del modelo médico. Las neurosis son trastornos menores. _Se quiere indicar con ello que en las neuxo- sis él sujeto .no_pierde el juicio de realidad, Zoncepto basico que distingue estos trastor- nos de las psicosis, en las cuales se produce una ruptura del enfermo con la realidad. De alguna forma puede aceptarse que en las neu- rosis se mantienen los mismos criterios de va~ lgracién que el sujeto normal emplea para aprehender y juzgar el entorno, y establecer relaciones con él, mientras que en las psicosis se pierden estos puntos de referencia basicos colectivos, y el paciente rompe con la realidad comin para situarse en un mundo personal donde tnicamente le sirven sus propias creen- cias. Sin embargo, al hablar en este caso de tras- torno menor no se pretende establecer ningiin criterio pronéstico. En efecto, no es raro que una neurosis siga un curso més crénico.e in- capacitante social y profesionalmente que al- gunos cuadros psicéticos (psicosis ex6genas, PMD, etc.), cuya recuperacién es répida y ab- soluta (ad integrum), y su curso esta Salpica> do de largos perfodos de remisién, cuando no se trata de trastornos de un nico epis lo largo de la vida, como en muchas psi organicas. Las neurosis son trastornos dimensionales Seguin nuestro criterio, las neurosis no son. problemas categoriales, sino dimensionales. No hay neuréticos y normales, sino que, con propiedad, deberia hablarse de personas con alto nivel de neuroticismo y otras con un bajo. nivel. Las primeras constituyen el grupo de Jas llamadas neuréticas, en tanto que las se- _ gundas, el de las denominadas sanas. Tan slo diferencias cuantitativas separan unas de otras, lo que explica por qué un mismo sujeto puede pasar temporadas de su vida como cli- nicamente neurético y otras totalmente asin- tomatico y compensado, El desplazamiento de una situacién a otra depende muchas veces de factores coyunturales (circunstancias con- cretas de la vida) 0 artificiales (terapéuticos). 370 Atendiendo a esta concepcién dimensional de las neurosis, demostrada cientificamente por algunos autores (Eysenck), es defendible que todas las personas pueden llegar a tener clinica neurética si las circunstancias am- bientales constituyen un problema suficiente- mente importante para el sujeto como para romper sus mecanismos de equilibrio del yo. Lo que ocurre es que el individuo con un alto nivel de neuroticismo (personalidad neuréti- ca nuclear) se descompensa con facilidad ante situaciones que apenas entrafian conflic- to ni amenaza, mientras que los sujetos poco neuréticos s6lo legan a la clinica neurética en circunstancias altamente traumatizantes 0 estresantes (fig. 24-2). La clinica de las neurosis es comprensible Los sintomas que estructuran los cuadros neuréticos son comprensibles, en el sentido -de que pueden guardar relacién con las viven- cias que todo sujeto normal puede experimen- tar a lo largo de su vida. Ansiedad, tensién, apatia, irritabilidad, insomnio (caracterfsticas de los trastornos de ansiedad), temores, con- ductas de evitacién (caracteristicas de fobias), pensamientos repetitivos o supersticiosos (ca racterfsticos de los trastornos obsesivos) 0 conductas manipulativas (caracteristicas de la histeria) no son fenémenos extrafios, ya que todo ser humano los conoce por su pro- pia experiencia. Su naturaleza patolégica viene dada por: 1) la confluencia de varios sintomas y estructuracién sindrémica (tras- torno de ansiedad, fobias, histeria, trastorno obsesivo); 2) la presentacién en ausencia de Reacciones neuréticas Newrosis nucleases Personalidad neurética Fig. 24-2, Posibilidades de aparicién de clinica neu- rot Introduccién a la psicopatologia y la psiquiatria estimulos desencadenantes, y 3) la afectacion del rendimiento de forma duradera. Uno 0 va- rios de estos puntos justifican la adscripcién patolgica de estos fenémenos, que, como ‘vemos, no son extrafios al ser humano. Por el contrario, los delirios, las alucinaciones, la ca~ tatonia, el autismo y, en general, los sintomas caracteristicos de las psicosis no pueden ser experimentados por el sujeto normal si no es en circunstancias especiales (deprivacién sen- sorial, ingesta de toxicos, etc.). Este complejo sintomatico puede ser conse- cuencia de: 1) desequilibrios del sistema ner- vioso vegetativo (crisis de angustia, sindrome de despersonalizacién) o de los sistemas de activacién-inhibicién cortical (pensamientos obsesivos); 2) conflictos psicol6gicos subya- centes (ansiedad generalizada, histeria, fobias sociales), y 3) beneficios secundarios por re duccién de la ansiedad (conductas de evita- cién fobica, rituales obsesivos) o manipula- cién del medio (conductas histéricas). Por supuesto, la raiz de todos estos estados es mas compleja que esta simple referencia etiol6gi- cay se trataré en cada capitulo concreto. Por otra parte, ademds de las formas clinicas neu- réticas bien estructuradas se aprecian en la prdctica trastornos menores salpicados de sintomas aislados, que constituyen motivo de consulta frecuente en medicina general y rara vez llegan a las consultas psicoldgicas o psi- quidtricas. El estudio de Goldberg y cols. (1976), realizado con 88 pacientes proceden- tes de la practica general y con diagnéstico psiquidtrico, pone de manifiesto la importan- cia de estos trastornos menores por su fre- cuencia. Dentro de los 12 sintomas mas fre- cuentes (tabla 24-4), las quejas de ansiedad y preocupacién ocupan, junto al desénimo, la tristeza y la fatiga, los lugares preferentes. La mitad de los pacientes presentan sintomas so- miticos de tipo digestivo (molestias o algias gastricas, anorexia, néuseas, flatulencia), car- diovasculares (palpitaciones, molestias pre- cordiales, preocupaciones sobre el corazén) u otros, especialmente algias. De forma sucinta, podemos sintetizar la cli- nica de las neurosis en los problemas siguien- 1) trastornos de la afectividad, general- mente ansiedad-angustia; 2) trastornos de las conductas instintivas: agresividad mal contro- da o inhibida, anorexia y, més rara vez, bu- mia, trastornos del suefio y problemas fun- cionales de la conducta sexual (eyaculacién precoz, impotencia, frigidez); 3) sintomas fi- sicos, derivados de la hiperactivacién funcio- (© MASSON, S.A. Fotocopar sn autorzacion es un del. Tabla 24-4, Sintomas més frecuentes en pacientes psiquicos de préctica médica general (N= 88) Ansiedad y preocupacién 82 Desdnimo, tristeza 7 Fatiga m1 Sintomas sométicos 52 Trastomos del suefio 50 Initabilidad 38 Preocupacién excesiva por|a salud corporal 27 Pensamientos depresivos, incapacidad Fa de concentracién Obsesiones y compulsiones 19 Fobias 4 Despersonalizacién 6 De Goldberg y cols., 1976. nal del SNC y del desequilibrio neurovegetati- vo y neuroendocrino. La astenia neurética es ‘un sintoma prominente por hiperexcitacién, que conviene distinguir de la fatiga del pa- ciente depresivo anclada en la claudicacién psicofisica, y 4) estigmas neuréticos (enure- sis, tartamudez, tics, enrojecimiento facial), que, organizados inicialmente sobre un con- flicto subyacente, pueden continuar gracias a procesos de condicionamiento, incluso una vez desaparecido el problema original. GENESIS Para entender la forma como se va elaboran- do una neurosis debemos hacer referencia a la estructuracién de la personalidad sana. En este sentido nos parece oportuno recordar el criterio mantenido por S. Montserrat-Esteve (1969) al respecto (fig. 24-3). La egostasis 0 equilibrio del yo personal esta en funci6n de la interaccién dinamica equilibrada de la senso- ‘Tia.o_perceptastasis (funcién.reguladora del equilibrio entre yo y el mundo exterior).y la homeostasis (funcién reguladora del equilibrio del medio interno) configurando las dos el yo psicolégico y el yo corporal, respectivamente. Ambas se regulan a partir de patrones que constituyen una representacién o modelo ideal de ambos mundos (externo = psicolégi- co-social; interno = biolégico). Asf como los patrones que mantienen la homeostasis estén Neurosis: generalidades 371 En la infancia el sujeto va configurando una idea del medio externo segtin las experiencias que en estos primeros afios tiene en su rela- cién con el ambiente familiar y escolar. Indu- dablemente, la concepcién, representacion 0 modelo (patron) que tenga del mundo depen- derdn de estas épocas tempranas de la vida. En la edad adulta, la conducta y el equili- brio personal dependen de la relacién que el _suj jene con el mundo, aunque no ‘con el mundo real, sino con la representacion _que cada uno tiene de él, Es evidente, en este sentido, que la misma circunstancia es vivida de forma diferente por distintos sujetos, los cuales, a su vez, adoptan variadas posturas ante ella. En esta coyuntura, la persona més estable y con menor problemitica seré la que tenga una representacién més adecuada de la realidad externa y, ademés, disponga de una estructura de personalidad capaz de afrontar- la, De cualquier forma, y en términos gene- rales, creemos que el hombre (yo personal) tiende a regular el equilibrio entre el yo psico- l6gico y el yo corporal. Pues bien, en este esquema dindmico situa- mos la problematica de la personalidad neu- rética. En general, el neurético elabora a tra- vés de su desarrollo infantil_un_modelo incierto y amenazante del mundo exteri su personalidad es, tal como hemo: débil e insegura. En consecuencia, tiene di cultades en su relaci6n interpersonal y en la resolucién de los problemas que se le van Medio extemo oe ee Representacién del medio externo ale Representacién de! medio interno marcados genéticamente. son. por tanto, natos, y su transgresi6n grave lleva a la muer- te, los patrones del mundo exterior pertene- cen_al.Ambito. de lo adquiride, son mucho més lébiles y su desajuste ocasiona el trastor- no psicolégico y la desadaptacién social. { Medio interno Fig. 24-3. Esquema de la personalidad. 372 planteando, pues le falta objetividad suficien- te para juzgar las situaciones y la energia ne- cesaria para afrontarlas. El trabajo de Hen- derson (1981) confirma que en la génesis de las neurosis no es tan significativa la falta de relaciones como la percepcién de éstas como inadecuadas, lo cual revaloriza los factores personales por encima de las condiciones del medio social. La génesis de esta problematica se encuen- tra, sin duda, en conflictos infantiles genera- dos especialmente en las relaciones parenta- les, sobre todo con el padre del mismo sexo que sirve como modelo de identificaci6n. Pro- blemas entre los padres, desacuerdo en el tipo de educacién y padres excesivamente rigidos y autoritarios 0, por el contrario, pusilénimes y con conflictos personales son situaciones que abonan la posibilidad de que el nifio es- tructure una personalidad neurética, porque impiden una adecuada visién del mundo y de Ia forma de afrontarlo, Sin embargo, al margen de esta secuencia de acontecimientos que permiten entender la génesis de la auténtica neurosis nuclear 0 ca- racterégena de Schultz, existen otras vias a partir de las cuales también se puede llegar a da neurosis. La primera incluye los casos en_ Jos que la personalidad no es particularmente patolégica y la representacién del mundo es correcta, pero los problemas reales que debe solventar el sujeto sobrepasan los limites de su propia capacidad resolutiva. En esta situa- cién, el sujeto adulto puede llegar a tener ma- nifestaciones neuréticas, frecuentemente de la serie angustiosa, pero no provocadas por su conflictividad interna, sino por su reaccién al problema exterior. De ahi que se hable en estos casos de reacciones neuréticas, las cua les, si no Hegan a solventarse, pueden derivar hacia un conflicto neurético permanente, de cualquier forma de mejor pronéstico. que cuando éste es esencial o nuclear. Otra via de acceso a la neurosis es la asen- tada en problemas de orden biol6gico, no por- que lo somatico per se pueda ser causa de neurosis (hecho cuestionable tan sélo en algunas neurosis obsesivas y en las crisis de angustia), sino porque desde este nivel se pue- den poner en marcha mecanismos psicolégi- ,cos propios de la dinamica neurética. Al igual que partiendo de lo psicolégico se puede lle- gar al plano somatico (trastornos psicosomé- ticos 0 psicofisiolégicos), también se puede establecer una corriente inversa de influencia (neurosis somatégenas). En este ultimo caso, Introduccién a la psicopatologia y la psiquiatria el paciente reacciona emocionalmente ante su problema fisico y puede llegar a elaborar una neurosis propiamente dicha si no es capaz de reestructurar su equilibrio, La alta incidencia de trastornos afectivos (angustia, depresién) en enfermos orgénicos créonicos (diabetes, po- liartritis crénicas progresivas, etc.) corrobora estas _afirmaciones. Es apenas innecesario mencionar que la personalidad previa del su- jeto es un factor importante que interviene para facilitar o superar el establecimiento de un conflicto neurético, Algo distinta es la situacién creada por su- jetos que ya en la infancia presentan disfun- ciones o anomalias fisicas (diabetes infanti- les, epilepsias, cardiopatias, secuelas de enfermedades neurolégicas 0 infecciosas, etc.), ya que en cstas circunstancias el proble- ma fisico crea unas vivencias de insuficiencia ¢ inseguridad que propician la estructuracién de una personalidad neurética nuclear, en ocasiones al margen de las actitudes mas 0 menos adecuadas que pueda adoptar el am- biente. A lo largo de esta exposicién hemos visto que se puede llegar a engendrar un conflicto neurético: 1) nuclearmente; 2) por presiones de] mundo externo, y 3) por presiones del mundo interno. En cualquiera de estas variantes, lo eviden- te es que el sujeto pierde su egostasis por de- sequilibrio de las diversas fuerzas que operan sobre st yo personal. El resultado de este con- flicto es la ansiedad. La ansiedad y su correla- to fisiol6gico que es la angustia son fenéme- nos que sefialan la amenaza que el individuo (yo personal) siente a su integridad, sea ésta fisica 0 psiquica. En este sentido debemos aceptar que tales estados afectivos no son pri- vativos del neurético, ya que otras personas pueden sentirlas en situaciones de amenaza real a su mismidad. De cualquier forma, y por la autorregula- cién antes mencionada, existe una tendencia a yugular la angustia a través de actitudes existenciales positivas que intenten resolver el conflicto por medio de los llamados mecanis- mos de defensardel yo (a los cuales, por su im- portancia, nos réferiremos en un apartado es- pecifico). El deurético usa y abusa de estos artilugios defensivos que le permiten contro lar la ansiedad y no tener que afrontar la Siempre penosa experiencia de solucionar un Conflicto. En ocasiones, el sujeto neurético logra por este sistema yugular la angustia per- manentemente, apoyado por la rigidificacion | antes mencionada que le preserva de nuevas experiencias que pudieran resultarle desesta- bilizadoras. En estos casos no se aprecia pro- piamente clinica neurética y tan sélo puede detectarse el problema por el contacto inter- personal con el sujeto o por las dificultades de relaciGn que él expone. Pueden, sin embargo, pasar toda su existencia asintomaticos si las circunstancias no les llevan a situaciones ex- -cesivamente traumaticas, No obstante, es més frecuente que el neuré- tico a lo largo de su vida fracase, de forma transitoria o persistente, en el control de la si- tuacién y acabe teniendo sintomas-signos de la serie neurética, cuya descripcién més por- menorizada haremos al hablar de las formas clinicas de las neurosis. Tan s6lo en algunas. neurosis obsesivas, las crisis de angustia y ciertas fobias (monosintométicas) se puede cuestionar la validez de esta secuencia de he- chos, que creemos que concurren para llegar ala clinica neuréticay por razones que aclara- remos al tratar estos cuadros concretos. De manera general podemos decir que la “~élinica neurética deriva de la imposibilidad del sujeto de mantener controlada la angus- tia_a través de los mecanismos de defensa (fig. 24-4), excepto en algunos casos (sinto- mus de conversion histérica, somatizaciones) en que el propio mecanismo defensivo se constituye en sintoma. Consideraciones generales sobre la génesis de las neurosis 1, Lo descrito anteriormente corresponde a la constitucién de la personalidad neurética general y a las descompensaciones que el su- jeto puede sufrir segtin problemdticas de di- verso orden (conflictos, enfermedades, etc.), que en él plano clinico se manifiestan general- mente por ansiedad-angustia y los trastornos psiquicos menores antes mencionados. El sin- drome neurético general descrito reciente- mente por Tyrer (1985) recoge fielmente este tipo de problemas de personalidad y clinica neurdtica. Sin embargo, en las formas clinicas concre- tas existen matizaciones que conviene de forma sucinta valorar; a) si bien la ansiedad generalizada cncaja con cl modelo descrito, las crisis de angustia se generan por mecanis- mos fisiopatol6gicos en los que la psicogenia puede ocupar un lugar secundario; ) en el campo de las fobias, tan s6lo la fobia social se ajusta al modelo descrito, ya que la agorafo- (© MASSON, S.A Ftocoplar sin auteraacion es un del. Neurosis: generalidades 373 Egostasis | Conflicto ens Périda oe cease, 1 + ‘nsiodad- pi Mecanismea 3% ‘de detensa

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